Tiendas Tres B, S.A. de C.V.

INFORMACION INDISPENSABLE PARA RIESGOS DE TRABAJO

Fecha Llenado: Fecha Entrega a RH:

Departamento /
Región:
Tienda:

INFORMACION DEL COLABORADOR ACCIDENTADO

Núm.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Empleado

Edad Puesto Actual Fecha de Ingreso Nombre del Jefe Inmediato (GD/GZ)

Calle Número Exterior e interior Colonia

Ciudad / Delegación Código Postal Entidad Federativa

Teléfono del Colaborador Celular Teléfono de Recados

Hora de Entrada y Salida el día del Accidente Día de descanso previo al accidente (dd/mm/aaaa) Horas Laboradas

INFORMACION DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente (dd/mm/aaaa) Hora del Accidente Fecha y Hora en que deja de laborar

Nombre completo de la persona a la que se notificó el accidente Puesto de a quien notificó Fecha y Hora en que notificó

Actividad que realizaba el colaborador al momento del accidente y si alguien lo acompañaba.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE (detallar que estaba haciendo, que herramientas utilizaba en el momento,
cómo y con que se lesionó, que parte del cuerpo se lesionó):

Nombre completo y Firma del Trabajador Nombre y Firma de quien recibe en RH