HOJA MEMBRETADA DE LA EMPRESAS, EN CASO DE NO DISPONER HOJA MEMBRETADA

COLOCAR NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPRESA CON LETRAS MAYÚSCULAS Y FORMATO DE

NEGRITA

INFORME AMPLIATORIO BÁSICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha de Investigación: (dd/mm/año)

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

Razón Social:
RUC:
Actividad principal de la
empresa:
Representante Legal:
N° de Trabajadores: Administrativos: Operativos:
Provincia: Cantón:
Ciudad: Sector:
Dirección:
Email:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:

2. DATOS DEL ACCIDENTADO O FALLECIDO

Nombres y Apellidos:
Dirección del Domicilio:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Género:
Instrucción:
Planilla: SI ( ) NO ( )
Cargo:
Experiencia laboral
(meses)
Horario Laboral del día Desde: Hasta:
del accidente

Rotativo SI ( ) NO ( )

Descripción de funciones:
 Describa las actividades laborales designadas al trabajador
HOJA MEMBRETADA DE LA EMPRESAS, EN CASO DE NO DISPONER HOJA MEMBRETADA
COLOCAR NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPRESA CON LETRAS MAYÚSCULAS Y FORMATO DE
NEGRITA

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Sitio en la empresa o lugar del accidente

Fecha del Accidente
Hora del Accidente (formato de 24 horas):
Actividad que se encontraba realizando a
momento del accidente.
¿La actividad laboral realizada al momento
SI ( ) NO ( )
del accidente era habitual?
Nombre del o los testigos presenciales/referenciales

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

 Escriba de manera clara y precisa un relato del accidente de trabajo. (Antes, durante y
después)

Firma
(Nombre del Representante de la empresa/responsable SSO)
(Cargo en la empresa)
(C.C.)
(Email:)
(Teléfono)

NOTA:

 El tamaño de las celdas pueden ser ampliadas de acuerdo a la extensión del texto.