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N° NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA FECHA DEL ACCIDENTE TIPO VINCULACION CARGO

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CIUDAD DE LA EMPRESA DIÁ EN N° DIA DE LA SEMANA MES HORA DEL ACCIDENTE
JORNADA EN LA QUE SUCEDE
REALIZABA SU LABOR HABITUAL (SI O NO)
(NORMAL O EXTRA)
TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE FACTOR DE RIESGO CLASIFICACION DEL FACTOR DE RIESGO
 TIPO DE ACCIDENTE (PROPIOS DEL AREA DONDE
CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (LEVE, ZONA ACCIDENTE
TRABAJO, TRANSITO, VIOLENCIA, OCURRE EL
GRAVE, MORTAL) (URBANA O RURAL)
RECREATIVO O CULTURAL, DEPORTIVO) ACCIDENTE
 CARACTERIZACION DE LA ACCIDEN
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL OCURRIÓ DENTRO DE LA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE
TIPO DE LESIÓN
ACCIDENTE (EN EL FURAT) EMPRESA (SI O NO) AFECTADA
A ACCIDENTALIDAD
MECANISMO DEL AGENTE DEL
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DIAS DE INCAPACIDAD DIAS PERDIDOS
ACCIDENTE ACCIDENTE
 ACCIDENTE INVESTIGACION ENVIADA A LA ARL,
EPS IPS QUE ATIENDE ACTO INSEGURO
INVESTIGADO EPS, MINISTERIO DEL TRABAJO
CONDICION INSEGURA FACTOR PERSONAL FACTOR LABORAL OCUPACION HABITUAL AÑOS OFICIO
 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL JORNADA (DIURNA, NOCTURNA, MIXTA,
MESES OFICIO PLAN DE ACCION
MOMENTO DE AT TURNOS)
FECHA DE EJECUCION ESPERADA RESPONSABLE FECHA DE SEGUIMIENTO PLAN DE ACCION EJECUTADO
Codigo: SG-SST MT
Version: 1
Fecha:

OBSERVACIONES