Está en la página 1de 1

Santo Domingo de los Tsáchilas, 09 de Septiembre de 2022

Yo, LOOR MOREIRA HERMOGENES MANUEL con CI 1306561935 , tras haber tenido
una luxación del 5to carpo de mano derecha acompañado de fractura fuera del horario laboral y
luego de haber acudido al Hospital IESS Santo Domingo donde el médico tratante indica que la
resolución debe ser quirúrgica, ante ello debo manifestar que no me quiero acoger a dicho
tratamiento, por lo cual soy responsable de toda acción u omisión en mi horario laboral que
perjudique tanto a mi integridad física como a las actividades que vengo desempeñando en mi
área de trabajo en perjuicio de la empresa EPACEM SA.

Firma de Responsabilidad libre y voluntaria;

________________________________
LOOR MOREIRA HERMOGENES MANUEL
CI 1306561935
Trabajador de la Empresa EPACEM SA.

También podría gustarte