Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial.

Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR

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Otolicuorrea:
La otolicuorrea es la salida de LCR a través del conducto auditivo externo. Este hecho requiere
una comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y las áreas neumatizadas del hueso
temporal. Además, debería existir una perforación de la membrana timpánica o un defecto de la
pared del conducto auditivo externo; de otra manera el drenaje del LCR se produciría a través de
la trompa de Eustaquio hacia la nasofaringe. Si la fístula de LCR es pequeña y si drena poca
cantidad o de forma intermitente, el goteo nasal o postnatal de LCR puede ser imperceptible, y
acumularse en el oído medio no siendo detectado hasta que una meningitis levantara las
sospechas de su existencia o hasta que una miringotomía seguida de salida de este líquido se
llevase a cabo.
TRAUMÁTICA
Fracturas y heridas penetrantes asociadas a fístulas de LCR pasan a través del hueso del
laberinto del oído interno, cóclea o techo del oído medio o mastoide. Las heridas penetrantes
normalmente ocurren cuando objetos punzantes son empujados de forma accidental hacia el
interior del oído y perforan la membrana timpánica.
NO TRAUMÁTICA
La fisiopatología de las fístulas de LCR del oído medio no está totalmente aclarada. Existen dos
teorías que explican los defectos no traumáticos en el tegmen del hueso temporal: la teoría del
defecto congénito y la teoría de las evaginaciones de la aracnoides. La teoría que mantiene que
el origen del defecto es congénito postula la presencia de minúsculas aperturas en el tegmen
como resultado de un desarrollo embriológico aberrante y se basa en la observación de pacientes
con defectos “espontáneos” del tegmen, típicamente sin historia de infección otológica y co
defectos normalmente bilaterales. Los autores que apoyan la teoría del origen congénito
sugieren que su teoría es sustentada por el conocimiento de las vías de crecimiento y las uniones
que el hueso presenta al nacimiento, tanto un evidente ensanchamiento del acueducto coclear,
una fisura timpanomeníngea, o una comunicación del canal auditivo interno con el vestíbulo,
pueden persistir tras el nacimiento y convertirse en una entrada para patógenos hacia el espacio
subaracnoideo, causando meningitis en niños. La teoría de las evaginaciones aracnoideas,
postulada por Richard Gacek, sugiere que las evaginaciones aracnoideas que no encuentran una
terminación venosa durante el desarrollo embriológico terminan formando un saco ciego sobre
la superficie interna del hueso de la base de cráneo. La porción central de una evaginación
aracnoidea contiene LCR, que es cubierto por células de la aracnoides que pierden la adhesión a
la cápsula fibrosa, cubierta por endotelio. En pacientes con fístulas espontáneas de LCR, se
piensa que las evaginaciones aracnoideas terminan en localizaciones aberrantes próximas a la
dura del hueso temporal y son cubiertas sólo por una fina cápsula fibrosa. Con el tiempo, la
presión del LCR desde el espacio subaracnoideo supuestamente causaría erosión a través de su
cubierta fibrosa. Las pulsaciones de LCR desde el espacio subaracnoideo provocan más erosión
a través del suelo de la fosa craneal anterior, media o posterior, lo que terminará provocando
una fístula de LCR.

Diagnóstico
Clínica:
RINOLICUORREA
El principal síntoma presente en pacientes con rinolicuorrea es el goteo a través de la nariz,
suele ser un flujo profuso y continuo de líquido claro, acuoso e incoloro, que en raras ocasiones
puede ser confundido con una rinitis vasomotora o alérgica, pues habría que recordar que la
rinolicuorrea es exclusivamente unilateral. Hiposmia o anosmia, especialmente cuando es
unilateral, es un síntoma asociado hasta en un 60% u 80% de los pacientes provocada por el
daño del nervio olfatorio que sucede en ocasiones en las fracturas de la cribosa. Interferencias
con la función del nervio óptico localiza el defecto en la región del tuberculum sellae, seno
esfenoidal o seno etmoidal posterior. Además, la cefalea ha sido descrita hasta en un 20% de los
pacientes con fístulas de LCR de origen traumático. Aproximadamente en un 20% de los
pacientes la meningitis debuta como primera manifestación. Debe sospecharse el cuadro en caso
de meningitis purulentas de repetición (aun sin un traumatismo reciente).