SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD

SECCIÓN SALUD MENTAL

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Nacionalidad:_________________________ Sala o servicio:__________________________

En caso de realizar actividades en dos o más salas
anótelas con su respectivo porcentaje en tiempo.
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Sexo: M F Antigüedad en el área laboral:______________

Edad:_______________________________ Antigüedad en el Ejército:_________________

Grado Militar:_________________________ Estado civil:____________________________

Profesión: Médico Adscrito ( ) No de hijos:____________________________

Médico Residente ( ) Fuma: No ( ) Si ( )

Enfermero (a) Adscrito ( ) No. de cigarrillos al día:___________________

Enfermero (a) Residente ( ) Toma alcohol: No ( ) Si ( )

Cuantas veces por semana:________________

Cual de las siguientes formas o actividades realiza usted para disminuir el estrés del trabajo:

Sí No
Reír, tener buen humor ( ) ( )
Hablar con alguien ( ) ( )
Ver T.V. ( ) ( )
Ejercicio ( ) ( )
Rezar ( ) ( )
Meditar ( ) ( )
Tomar medicamentos (aspirina) ( ) ( )
Actividades de relajación ( ) ( )
Comer ( ) ( )
Tomar café ( ) ( )
Otras____________________________________________