UNIVERSIDAD DE ALCALÁ

DEPARTAMENTO DE ELECTRÓNICA

Ingeniería en Electrónica

Instrumentación Biomédica

Tema 5

Electroneurografía
Tema 5: Electroneurografía.

1.- INTRODUCCIÓN.

El término de Electroneurografía se refiere a la parte de la neurofisiología que tiene por objeto

el estudio de los potenciales de acción del nervio sometido a estimulación y el cálculo de la
velocidad de conducción de las fibras que constituyen los nervios periféricos.

La electroneurografía incluye una serie de técnicas que permiten determinar:

1.- La velocidad de conducción motora por medio del estudio del potencial evocado a nivel del
músculo (Potencial de acción Muscular).

2.– La velocidad de conducción en los nervios sensitivos, así como los parámetros de los
potenciales de acción sensitivos evocados a diferentes niveles del nervio peri férico.

3.- Registro de los potenciales de acción obtenidos por estímulos a nivel de un tronco nervioso
y el estudio de la velocidad de conducción mixta en un nervio completo.

4.– Registro de potenciales evocados somestésicos a nivel medular (potenciales evocados

espinales) y a nivel cortical (potenciales evocados somestésicos corticales).

El estudio de las conducciones motriz y sensitiva es una técnica muy útil, si se emplea
conjuntamente con la electromiografía para el reconocimiento y exacta 1ocalización de
patología en los nervios periféricas. El estudio de los potenciales reflejos constituye una ayuda
complementaria.

Breve reseña histórica.

La primera referencia bibliográfica que se tiene sobre el tema data de 1850 y su autor fue
Helmholtz, quien midió la velocidad de conducción de un nervio periférico de una rana, y
posteriormente, de un hombre, aunque no fue hasta mucho más tarde que Berry (1944),
trabajando con animales, le dio valor clínico a estas mediciones al darse cuenta de que la
velocidad de conducción de fibras nerviosas que se están regenerando, después de una
compresión o sutura, disminuye.

En 1948, Hodes confirmó estos resultados para el caso del hombre.

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2.- INSTRUMENTACIÓN TÉCNICA.

El equipo es esencialmente similar al descrito para el registro electromiográfico con varios

canales de amplificación, registro por osciloscopio y por papel y con un estimulador capaz de
entregar pulsos de estímulo de amplitud o intensidad, duración y frecuencia ajustables.

La intensidad del estímulo se mide en miliamperios (mA). La intensidad máxima de los equipos
actuales oscila entre 30 y 50 mA y viene determinada por la resistencia existente entre los
electrodos de estimulación y por la tensión de salida del estimulador, según la ley de Ohm. La
tensión máxima de salida es de unos 250-300 voltios y está limitada por razones de seguridad
del paciente.

La frecuencia del estímulo varía entre l y 2 Hz de forma rutinaria, pudiendo ser a demanda
(mediante un mando manual) o ajustada automáticamente.

La duración del estímulo oscila entre 0,05 ms y 1 ms consistiendo en un pulso cuadrado. Los
estímulos de mayor duración pueden inducir una despolarización de otros nervios a distancias
importantes del punto de estímulo, y falsear los resultados.

En muchos sistemas se ofrecen diferentes tipos de estímulos ya preprogramados.

Para el registro se utiliza un osciloscopio. El eje horizontal mide tiempos (s/div), el eje vertical
mide las amplitudes en voltios (V/div). En el momento de la estimulación se activa el barrido
del osciloscopio. El osciloscopio debe tener capacidad para almacenar al menos dos trazados y
para poder comparar el estímulo proximal y el distal. El momento del estímulo se capta en el
sistema de registro y el artefacto de estimulación sirve para disparar el barrido oscilográfico. El
tiempo transcurrido entre la aparición del artefacto y el potencial evocado es la latencia del
mismo.

Además de estas características, el sistema debe poder realizar el promediado de una serie de
registros sucesivos, ya que los potenciales registrados suelen ser de muy baja amplitud. Para
esto, en la pantalla se puede apreciar la respuesta actual en uno de los canales y en el otro la
respuesta ya promediada. Cuando ésta última alcanza a presentar unas características tales que
permiten la discriminación de sus componentes mas importantes, ya se ha alcanzado el
promediado de un número suficiente de casos. La medida de las latencias se hace desplazando
cursores sobre diferentes puntos del registro, tal como se indicó en el capítulo dedicado a la
electromiografía.

3.- TÉCNICAS DE MEDIDA DE CONDUCCIÓN NERVIOSA.

3.1.- VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN MOTORA (VCM).

Puede calcularse en todos los troncos nerviosos cuyas fibras motoras, al ser superficiales, sean
accesibles a la estimulación.

La VCM se calcula como el cociente entre la longitud del segmento nervioso estudiado y el
tiempo de conducción obtenido para este segmento. La longitud se calcula en milímetros por
medio de una cinta métrica. El tiempo se obtiene restando la latencia del potencial de acción
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muscular en el extremo proximal (latencia proximal = tiempo transcurrido entre el estímulo y el

potencial de acción proximal) de la misma latencia en el extremo distal del tronco nervioso
(latencia distal). Al restar estas dos latencias se consigue conocer exactamente el tiempo de
conducción, eliminandose el efecto del retardo sináptico en la sinapsis neuromuscular ya que
ésta no ha llegado a intervenir en el análisis. El tiempo de latencia se mide en milisegundos,
obteniéndose la VCM en metros/segundo (mm/ms = m/s).

Los puntos de registro y de estimulación, distales y proximales para los principales músculos se
presentan en la tabla T1.

El registro del potencial de acción muscular puede efectuarse con electrodos de superficie o
por electrodos de aguja. Los electrodos de superficie tienen la ventaja de ser indoloros y a
través de la amplitud del potencial de acción muscular permiten una estimación del grado de
pérdida de unidades motoras. Sin embargo, la deflexión negativa inicial del potencial de acción
muscular no es tan nítida como con los electrodos de aguja y por lo tanto la medida de las
latencias no es tan precisa. Sin embargo, cuando los electrodos de superficie se colocan sobre
la misma placa motora del músculo se mejora la medición. Por su parte, el electrodo de aguja
tiene como principal ventaja el que permite la realización de un estudio electromiográfico en la
misma sesión. Además, dada la precisión con que se puede medir la latencia de la deflexión
negativa inicial, se puede medir la VCM de unidades motoras individualizadas.

La técnica de la medida de la VCM permite reconocer las fibras motoras de conducción mas
rápida y también determina el tiempo de latencia distal que, como se verá, tiene valor
diagnóstico. Además, los parámetros del potencial de acción muscular pueden informar sobre
el grado de afectación de las unidades motoras no funcionales por lesión de sus axones: un
potencial de acción muscular de baja amplitud indicará pérdida de unidades motoras y su causa
será una lesión periférica si se acompaña de polifasia y si su duración es excesiva.

Sin embargo, en la aplicación de esta técnica cabe la ocurrencia de algunos errores que
conviene conocer. Pueden ocurrir fallos en las medidas de las latencias o en las de la longitud
del segmento; también pueden aparecer los errores si el estímulo aplicado es de intensidad
insuficiente (no supramáximo) o si su duración es excesiva. También hay que saber que le
VCM es fuertemente dependiente de la temperatura, ya que disminuye en 2.4 m/s por cada
grado ºC por debajo de los 37 ºC. Igualmente, con estímulos excesivamente altos la señal
puede dispersarse, y por último existe la posibilidad de variaciones anatómicas que pueden
determinar graves errores de apreciación.

La VCM es menor en la extremidades inferiores que en las superiores y también, en los nervios
periféricos es menor en los extremos distales que en los proximales.

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NERVIO REGISTRO ESTIMULACIÓN ESTIMULACIÓN

DISTAL PROXIMAL
Mediano Eminencia tenar Muñeca Flexura del codo
Cubital Eminencia hipotenar Muñeca Canal epitrocleo-
olecraneano
Radial Músculo extensor Canal de torsión Punto Erb
común de dedos
Peroneo Músculo extensor Garganta del pie Cabeza del peroné
común
Tibial Flexor dedos del pie Región maleolar interna Hueco poplíteo
Tabla 1.- Registro y estimulación distal y proximal en la determinación de la VCM.

Ejemplo: Determinación de la velocidad de conducción motora en el nervio ulnar.

La figura 1 representa un ejemplo de determinación de la velocidad de conducción motora en

el nervio ulnar.

Se conectan los electrodos al paciente que estará cómodo y relajado. Normalmente se utilizan
electrodos de superficie para la estimulación. El electrodo de tierra se sumergirá en agua y se
envolverá alrededor de la muñeca del paciente, entre los electrodos de estimulación y los
electrodos de registro. A continuación se conectará el cable de la conexión de tierra al punto
correspondiente de la caja de entradas.

La figura 2 representa un ejemplo de registro obtenido con el montaje de la figura 1.

La medida de la VCM se usa ampliamente como un método objetivo en el diagnóstico de los

desórdenes de nervios periféricos. La velocidad de conducción se calcula considerando la
latencia de los potenciales del nervio en relación con la distancia a los electrodos de registro.
Así la diferencia entre las dos latencias es el tiempo, en milisegundos, preciso para que la onda
de despolarización recorra el tracto nervioso S2-Sl (fig. 1). Dividiendo la distancia en
milímetros por el tiempo en milisegundos, se obtiene la velocidad de conducción motora en
metros por segundo. La tabla 2 presenta los valores normales de conducción motora.

NERVIO LATENCIA (ms) AMPLITUD (mV) VELOCIDAD (m/s)

Mediano 2.0-4.5 5-14 49-65

Ulnar 2.0-3.5 4-15 45-69
Ciático Poplíteo externo 3.5-6.5 5-9 45-55
Tibial posterior 3.0-5.0 5-9 45-65
Tabla 2.- Valores normales de Velocidad Conducción motora.

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Figura l.- Electrodo activo (-R): sobre el músculo abductor del dedo meñique. Electrodo de
referencia (+R): porción media de la falange proximal del dedo meñique. Tierra (E): en la muñeca.
Estimulación distal (S1): nervio ulnar (muñeca). Estimulación proximal (S2): nervio ulnar (codo).
Distancia: entre los electrodos de estimulación proximal (S1) y distal (S2).

Figura 2.- Ejemplo de registro de la de- terminación de la VCM. LD, latencia distal, corresponde a la
estimulación por los electrodos distales. LP, latencia proximal corresponde a la estimulación por los
electrodos proximales. AE, artefacto del estímulo.

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3.2.- VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN SENSITIVA (VCS).

La VCS se puede calcular tanto en el miembro superior como en el inferior. En éste último se
hace sobre el nervio safeno tibial (sural). Se obtiene estimulando fibras exclusivamente
sensitivas a partir de los tegumentos cutáneos distales. El potencial de acción sensitivo se
registra en dos o mas puntos (distales y proximales) del tronco nervioso.

La diferencia en latencias es el tiempo de conducción. El estímulo se aplica sobre el nervio

safeno tibial (sural) a nivel retromaleolar externo y el registro se hace en dos puntos diferentes
del recorrido del nervio.

A diferencia del la VCM, en el que esta implicada la placa motora, no existe ningún retardo
sináptico y por lo tanto no es imprescindible la determinación de dos latencias, salvo que se
sospeche una lesión a cierto nivel específico y se desee estudiar un segmento nervioso
concreto. De otra forma, en muchos casos basta con estudiar la latencia distal. La VCS se
calcula dividiendo la distancia en milímetros entre el punto de estimulación y el de registro, por
la latencia en milisegundos, obteniendose la VCS en metros. En la extremidad superior se
estimulan los ramos digitales sensitivos mediante electrodos metálicos anulares y se registra al
potencial de acción sensitivo distal y proximal en el codo y la muñeca, respectivamente, con
electrodos de aguja. Puede realizarse para el nervio mediano, para el cubital y para el radial.

En el registro de la VCS cabe la posibilidad de cometer los mismos errores que se explicaron
para la VCM, con la diferencia que en la VCS el efecto de la temperatura es aún mucho mayor.

La VCS es mayor en los extremos proximales del nervio que en los distales y la extremidad
superior conduce unos 10 m/s mas rápidamente que la inferior.

En el análisis de la VCS los factores de importancia para el diagnóstico son la amplitud, las
latencias, la morfología y la duración.

Ejemplo: Determinación de la velocidad de conducción sensitiva en el nervio mediano.

La figura 3 representa el procedimiento para medir la velocidad de conducción sensitiva del

nervio mediano.

Los electrodos de estimulación se colocarán rodeando un dedo mediante dos electrodos

anulares distantes entre sí dos o tres centímetros. La onda de despolarización (S) se recoge por
medio de dos electrodos dispuestos sobre el nervio mediano, espaciados unos tres centímetros.

La figura 4 representa un ejemplo de registro obtenido.

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Figura 3.- Localización de electrodos y esti- mulación. Electrodo activo (-R): nervio mediano
(periférico). Electrodo de referencia (+R): nervio mediano. Tierra (E): en la muñeca. Estimulación (S):
en el dedo índice. Distancia: entre R(-) y S(-).

Figura 4.- Registro de la determinación de la velocidad de conducción sensitiva del nervio mediano.

La VCNS se usa ampliamente como un método objetivo en la diagnosis de los desordenes de

nervios periféricos. La velocidad de conducción se calcula dividiendo la distancia en milimetros
entre los electrodos por la latencia en milisegundos. En la tabla 3 se presentan los valores
normales de la VCNS en distintos troncos nerviosos.

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NERVIO LATENCIA (ms) µ V)

AMPLITUD (µ VELOCIDAD (m/s)

Mediano 2.5-4.0 8-15 60-70

Ulnar 2.5-4.0 7-20 60-70
Tabla 3.- Valores normales de las neurografías sensitivas.

4.- VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE LA

CONDUCCIÓN NERVIOSA.

La patología del nervio periférico tiene diversas formas de expresión según el grado de
alteración.

En las enfermedades de las vías nerviosas periféricas (neuropatías) en las cuáles predomina la
desmielinización segmentaria (mielinopatías), la VCM está reducida en más del_ 40% de su
valor normal. En cambio, en aquellas en las que predomina la degeneración axonal se altera
mas la VCS, con valores de VCM reducida menos de un_ 30% del quote valor normal.
Además en las mielinopatías se afecta más la conducción, en cambio, en las axonopatías lo que
se afecta es la amplitud.

En las miopatías (enfermedades de la fibra muscular) ambas velocidades serán normales.

En las alteraciones de la transmisión neuromuscular las pruebas de estimulación repetitiva y el

«Jitter» son anormales, pero se conserva una VCM dentro de la normalidad.

En casos de degeneración de las motoneuronas del asta anterior medular, la VCM puede estar
algo disminuida; generalmente sin ser inferior a 40 m/s en extremidades superiores, debido a la
degeneración de los troncos nerviosos más mielinizados, que son los que conducen el estímulo
a mayor velocidad. En estos casos la VCS es normal.

La VCS estará alterada siempre que se afecte la porción distal del axón (porción
postganglionar) de la neurona sensitiva del ganglio raquídeo, e incluso cuando la lesión radique
en el soma de esta neurona. Se conservará normal cuando este axón distal y el cuerpo celular
de esta neurona sensitiva están indemnes (lesión preganglionar). Este estudio tiene particular
importancia en el diagnóstico de la patología del plexo braquial.

Respuestas tardías

La estimulación de las fibras nerviosas motoras periféricas produce impulsos que viajan tanto
proximalmente (antidrómicos) como distalmente (ortodrómicos) (fig. 5). Los impulsos
conducidos de forma ortodrómica excitan el músculo y producen la onda M, o respuesta
«directa», la cual se utiliza para llevar a cabo los cálculos de rutina ya descritos sobre la
amplitud y la velocidad de conducción.

Los impulsos conducidos de forma antidrómica viajan hacia las motoneuronas localizadas en el
asta anterior de la médula, despolarizando las dendritas. A partir de aquí, la despolarización
puede ser conducida nuevamente a lo largo del axón produciendo una nueva despolarización,
que se transmite otra vez hacia el músculo. Se obtiene así una respuesta tardía que representa
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una medición de la velocidad de conducción en las partes más proximales del nervio periférico.
Esta respuesta se conoce como onda F. Es de muy baja amplitud_ (5% de la onda de
respuesta directa), poliforma (la señal cruza varias veces la línea de base) y no siempre
reproducible en individuos normales. Su morfología es variable, dependiendo de los diversos
subgrupos de células, de diferente excitabilidad, activadas de forma antidrómica. Se observa
mejor mediante estímulos supramáximos. Su utilidad clínica reside en el estudio de
radiculopatías y poliradiculopatías (síndrome de Guillain Barre)quote . Su semiología estriba
en su ausencia unilateral o bilateral y en la asimetría de su latencia y/o amplitud.

La onda H es otro tipo de respuesta tardía. Se registra por estímulo submáximo del nervio
tibial posterior, concretamente en la fosa poplítea, recogiendose el potencial evocado motor,
en adultos en reposo, en el tríceps sural. También se puede registrar en los músculos flexores
del antebrazo, pero no en otros músculos. Es el equivalente electrofisiológico del reflejo de
estiramiento. Esta respuesta es debida a la estimulación de la terminaciones sensitivas que
existen en los músculos, sobre todo las que recogen el estado de estiramiento en el huso
muscular. Este estímulo entra en la médula por las raíces dorsales y conecta
monosinápticamente o polisinápticamente con la motoneurona del asta anterior que activa el
mismo músculo estimulado. La onda H se diferencia de la onda F en que posee una mayor
amplitud con estimulaciones mas débiles y que disminuye al aumentar la intensidad del
estímulo. La onda H del tríceps sural es una respuesta específica del arco simpático del
segmento espquote mal. Sl, lo que puede utilizarse en el diagnóstico de la radiculopatías Sl.

La respuesta H además es una medida del estado de actividad de las influencias

suprasegmentarias que regulan el arco reflejo miotáctico. La relación de amplitud entre la
respuesta directa (es decir la M) y la respuesta H es una medida de la actividad del sistema
gamma y por ende de la espasticidad (fig. 6).

Figura 5.- Estimulación de las fibras motoras periféricas que puede producir tanto impulsos
antidrómicos como impulsos ortodrómicos.

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Figura 6.- Obtención de respuesta directa, M, y tardías, H y F, con la aplicación de estímulos de

intensidad_1 creciente.

Reflejo de parpadeo.

El reflejo de parpadeo («blink reflex») es otro reflejo de respuesta tardía. Es utilizado para el
estudio de patologías de los pares craneales V (trigémino) y VII (facial) así como sus
conexiones. La técnica consiste en la colocación del electrodo activo en el músculo orbicular
del párpado de cada uno de los ojos, y el referencial en el nasion (fig. 7).

Figura 7.- Colocación de electrodos en el «blink reflex». Gl, electrodo de registro activo; G2, electrodo
referencial; El, estimulación del nervio facial; E2, estimulación del nervio supraorbitario; E, toma de
tierra. En el esquema se presentan los electrodos de un solo lado de la cara, aunque deben colocarse de
la misma forma en el otro lado.

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En el «blink reflex» se aplican estímulos de 0.1 ms (o aún mas cortos) sobre el nervio
supraorbitario mientras se efectúan registros simultáneos en ambos músculos orbiculares de los
ojos. Previo, por tanto, a la determinación del reflejo de parpadeo se obtiene una respuesta
directa que corresponde a la respuesta evocada del nervio facial sobre el orbicular de los
párpados con latencia igual a unos 3 ms, no excediendo de 4 ms. Posteriormente, estimulando
el nervio supraorbitario, se obtiene una respuesta ipsilateral precoz, Rl, seguida de una
respuesta posterior bilateral, R2 que forman parte ya del «Blink reflex». Las latencias se miden
desde el momento del estímulo hasta el inicio de la deflexión negativa. En condiciones
normales las latencias obtenidas son de 10 ms, no excediendo de 13,0 ms, en el caso de Rl, y
de unos 30ms, como máximo 40 ms, en el caso de R2 (fig. 8).

Figura 8. «Blink reflex»; registro normal. Rl, respuesta precoz; R2, respuesta tardía, con las latencias
respectivas.

Cuando existe una afectación del par craneal V (trigémino) tanto la respuesta ipsilateral como
la contralateral están prolongadas. Una prolongación de la respuesta ipsilateral únicamente
indica afectación del par craneal VII (facial). Ausencia de la respuesta Rl indica afectación del
núcleo sensorial primario del par craneal V. La ausencia de la respuesta tardía ipsilateral o
contralateral indican lesiones en las interneuronas no cruzadas o cruzadas respectivamente; la
ausencia de ambas respuestas a la vez indican afectación del tracto espinal (fig. 9).

La respuesta también puede ser anormal en las lesiones que interrumpen las conexiones
centrales del arco reflejo. Varios investigadores han informado que la respuesta R1 está
prolongada aproximadamente en el 50% de los pacientes con esclerosis múltiple sin signos
clínicos de enfermedad del tronco cerebral; también es frecuente que se prolongue cuando hay
neurinoma del nervio acústico.

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Figura 9.- Patrones normales y patológicos del «blink reflex». a) Respuestas ipsilaterales y
cotralaterales normales. b) Prolongación de todas las respuestas. c) Prolongación de las respuestas
ipsilaterales. d) Ausencia de Rl ipsilateral. e) Ausencia de ambas respuestas tardías. f) Ausencia de R2
ipsilateral. g) Ausencia de R2 contralateral. R1, respuesta precoz; R2, respuesta tardía.

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