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$ tÉ+B^ff^PH,3 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

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SURCO: Av. El polo 785. Central; 610 - 3333 Anexo 1343 / 1185 TRUJILLO:Av.HúsaresdeJunfnS90-Urb.LaMerced Centrall(044J485-244 An€xo7109
sAN MIGU€L Av. La Mar¡na 2955. Central: 614 - 2200 Anexo 160g / f772 AREQUIPA: Av.Metropolltana esquina con calle 7 - Urb. Teresa de Jesús - Cerro Colorado
INDEPENDEilCIA: Av.Carls lzagu¡rre 153 . Central:613 - 4444 Anexo 2812 / 2027 Central: (054) 410 - 100 Anexo 5718 / 5866
SAN JUAf{ DE MIRAFLORES: Av.Bel¡sar¡o Suárez 998 - Zona C Central: 615 - 6767 Anexo 3026 IIUARA:Z:Jr.Huaylazl72-Urb.lndependencia Central;10431428-811 Anexo4430
SAÍI JUAN DE LURIGA¡ICHO: Av.Próceres de la lndependencia 17il - Zona C Central; 610 - 4545 Anexo 2305
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Cr¡riil.¡¡illa: ASISTET'iC¡A I'ÍEDICÁ disponibl*
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Fecha de Emisión: 07ta4n022 Solicitud vátida hasm ozn'l2}zz
TT{FORHACTON DEL COII|TC¡ITIiITE
fino. deConhh Fotograña del Paciente
Nombre/Raz&r Social:
HUERTAS SPJCEÑO,{TEI.I,4S Y.,\I4EUN

INFORI¡|ACION DEt PAC¡ENTE

Ap€llido Paterno: HUERTAS Apell¡do Mabemo: BRICEÑO
Nombres: ATENAS YAMELIN
l,l¡0. de Carmt: 000002871 9?9040583T2 16637
Feúa de Nac¡m¡entoi 3l,l0ut996 Edad: 26
Sexo: FEMENIf'¡ó
Parentesco: TTTUIAR

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Hflcubierto
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esrá por la póti:a de salud.
Las cond¡ciones de cobertÜra: deduclbQ coase!¡uro y líqrltes
de gob,ertur4 están si¡jetas. a v.ariadón por renovaciúr, me1ora
póliza. Esbs variaclones pr.¡eden cqrs¡st¡r o a,uste de fa
en iuiientl Olsmtnuc¡ón, á¡mrñao¿ñ'á-dreac¡ón de deducibhs ylo
coberh¡ra. Para toda ater}cion aplican las.cond¡dorres de coasegurc y/o límites de
co¡su.¡ra v¡geni;;; h fu.h" de atencion.
tA CARTA TIENE UNA vAu0cz oE 30 oiAs SIEMPRE Y cuANDo
Ea AsccuRArii-¡emm¡¡c¿ zu EsrADo vrGENrE
qrE APUQITEN AL cAso-Ñci iiAYÑñiRññ'fAiIAcIon EN r¡ polr¿A y r..As
ffi|¿f^Tf -H-Hf^f*RA enrne ü i-eer¡ be eu¡sré¡r oe n c¡nin v
FÜrül fádl, afitÉs dÉ ffia' h aüü¡iciÚn de salud es indisrefisable vaiidar en el sfltDS Giente, que
v¡gr€¡-rt€ y ki ei eüado del aseg*.do se nranterga
cot-diciorres de cobe¡-ii¡a s€an l¿s n-risfi¡¿s gi.¡e figurarr
en ia iaita ue-carar,tiu. Err ei raso rje evide¡-rci¿¡¡e variación

tr*1ffrffi#fffJ:#,:Jlucrbre v/o coasesuró v/o-rÍmrt") ;;iür.ü ou¡ .'*guod"6;.ü";';;*dido o anúrado)

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5i ef asegurado se mandene vigente se deberá sol¡citar uná nueva
carb ach¡al¡zada con las nuevas condicions. El cambio de cafia
nuevas condlc,ones ae cooertr¡ü áéü ser informado de
T::19y !s ar asegurado anre6 de brindar ta arenc¡ón.

San Borja, 07 de Abril de ?0i?

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DE ALTA COIIPLEJIDAD
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Paciente : Edad: 26 años

HUERTAS BRICEÑO ATENAS Médico Dr.: Fernando Estela Díaz

YAMELIN
Estudio N" : 104956 Fecha : Trujillo, 12 de Abril del2022

TAC DE CRANEO CON CONTRASTE

C de cráneo con cortes de 5 mm de espesor con

y corte, en dos series sin y con contraste EY

impresiona isodenso, sin imágenes indicativas de

rma, tamaño y topografia normal parala edad del

relación a los elementos constitutivos de la línea

cerebelo-pontinas y el sistema cistemal basal central.

se encuentran en posición habitual.
eloso es densitométricamente homogéneo, con el IV
normales, con permeabilidad conservada.
V en la serie contrastada.

lrlnos

15

la lectura e interpretación de este estudio.

Telf.: (O44) eO7Oag /

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CLIENTE VARIOS VARIOS VARIOS

DNI: 99999999
TRUJILLO-15------
Fecha de Emisión:
12-ABR-2022

Canf. Descripción Valor U. ValorV.

1 TAC CEREBRAL C/C 42.370000 42.37

Observaciones: PACIENTE: HUERTAS BRICENO ATENAS

YAMELIN

OP. GRAVADA s|42.37

OP. INAFECTA s/ 0.00
OP. EXONERADA s/ 0.00
TOTAL OP. GRATUITAS s/ 0.00
DSCTOS. TOTALES s/ 0.00
SUB TOTAL st42.37
IGV s/ 7.63
IMPORTE TOTAL s/ 50.00
SON: CINCUENTA Y 00i100 SOLES

Resumen DEFIL2U3yJRCDZX|T/wK

Autorizado mediante la Resolución de intendencia N"

03400500041 77lSUNAT

Representación impresa del comprobante de venta

electronica, este puede ser consultada en

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- GRACIAS POR SU VISITA

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üudad: 123456

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Fsüha de Emisión:
23-aú-2022
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1

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Condición de Pago:
Crdito 45
Orden d€ Compra: Fecha de Venc¡miento:

J _::*:::: I

]TAC CEREBRAL C/C 15e.4S j

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1

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OBSERVACIONES
HUERTAS 8ii€ÉÑo AÍEI']AS YAMELIN

SON: DOSCIÉNÍOS Y 00/lC0 SoLFS

üreraior ce Ser,,icrcs f:iecllóri.os

seEúr ltesoluciórr l',j' 0.j4-il05-al3Cü7 /S
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Represelrtación impresa de la factura electrónica, ccnsulté en w.¡¡#.efacl.pe

Autor¡zado medianie la Resolución ce intendencia N" 0340050C04177/SUNA-I

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