Caso #4

Qué fallas identifica en el caso - Mencionarlas e identificar su origen (Error humano,

infraestructura, equipos, protocolos, insumos)

 Dejar sin supervisión a personas con poca experiencia en el área: se sentía

feliz de trabajar en el laboratorio de aquella empresa de perfumes, aunque
fuera de “becario” como ella.
 No hacer los procedimientos según los protocolos establecidos: Gonzalo
coloca un “balón” de gran tamaño lleno de etanol sobre la “manta” de
calentar, pero se olvida de poner en el interior del recipiente unos pequeños
trozos de porcelana que facilitan la ebullición homogénea del líquido.
 No usar los implementos de bioseguridad como las monogafas: Julia se
acerca para mirar lo que sucede, los tapones del “balón” salen disparados
por el aire y todo su contenido se derrama sobre la cara y el cuerpo de Júlia.
 No socializar los protocolos de la empresa para emergencias: nunca les
habían hablado de los recursos que tenía la empresa para situaciones como
aquella.
 No tener los implementos físicos necesarios para úsalos en casos de
emergencia: no había ninguna fuente lavaojos en el laboratorio.
 Los elementos que habían para uso en caso para alguna eventualidad, no
estaban dentro del servicio: la ducha de emergencia cerca de los servicios, a
unos 20 metros de donde se encontraban.
 Poner cosas las cuales obstruyan el paso o el acceso para el uso de cualquier
implemento: la plataforma de la ducha está llena de cajas.
 No tener en completo funcionamiento los implementos que se requieran para
una emergencia: comprueba que no cae ni una gota de agua, ve al lado de la
ducha una llave de paso y, por probar, la gira.
 No cumplimiento del protocolo en caso de accidente laboral: no hacer el
reporte del evento

2. Qué barreras o acciones de mejora se podrían haber implementado o se deberían

implementar para evitar la ocurrencia del evento.

 Tener personal encargado de la supervisión de los practicantes.

 Crear mejores protocolos para ser usados en casos de emergencias
 Socializar dichos protocolos con todos los empleados
 Verificación constante de que se cumplan todos los protocolos implementados por la
empresa
 Dotación y uso adecuado de los implementos de bioseguridad
 Tener sitios disponible, asequibles y en correcto funcionamiento para ser usados en casos
de emergencia.
 Tener una mejor organización en las áreas de trabajo y en los sitios usados en caso de
emergencia.
Integrantes:

Manuel Steven López López

Breyner Styven Vergara Lasso

Keidy Michelle Mosquera Rodríguez

Diana Marcela Montenegro Ferrin