Plan Nacional Acreditación 2013-2016 Cps

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CAJA PETROLERA DE SALUD
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ÁREA DE ACREDITACIÓN ACRE-01-2013
PLAN NACIONAL DE ACREDITACIÓN
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CAJA PETROLERA DE SALUD 2013-2016
I. INTRODUCCIÓN.
La calidad se ha convertido en el mundo globalizado de hoy, en una

necesidad inevitable para permanecer el logro de objetivos de cualquier
institución. Por ello los sistemas de gestión de la calidad basados en las Normas
ISO 9001, que reflejan el consenso internacional en este tema, han cobrado una
gran popularidad, y muchas organizaciones han decidido tomar el camino de
implantarlo.
Hasta hace unos años, la calidad era una orientación y luego una política
de salud, en la actualidad se constituye en una responsabilidad ineludible del
Estado.
En el marco de las reformas, los lineamientos de la Política de Salud

actuales, señalan como retos inmediatos incrementar progresivamente la
equidad en la provisión de los servicios de salud, la eficacia en el uso de los
recursos, la productividad y una mejora sustancial en la calidad de atención,
considerando al usuario como centro de las actividades del sector, con acceso a
la información y ejercicio de sus derechos.
En virtud a estos retos el Ministerio de Salud y Deportes viene

implementando un conjunto de estrategias, entre las cuales se hace
indispensable la definición e implementación de un programa de Gestión de
Calidad, lo cual significa procesos y esfuerzos participativos, es decir que
involucre a todo el personal de salud en todos los niveles así como un
Plan Nacional de Acreditación-Área de Acreditación

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permanente perfeccionamiento de los procedimientos establecidos para la

gestión de la calidad, este debe responder también a los aspectos humanos,
esencialmente éticos, implícitos en la prestación de un servicio. En el contexto
actual en el que se desenvuelven nuestros Establecimientos de Salud, que se
caracterizan por un desigual desarrollo tecnológico, incertidumbre por la
efectividad o costo beneficio del servicio recibido, es imprescindible garantizar al
usuario que las atenciones que reciben son seguras y efectivas.
El Plan Estratégico Institucional 2010-2014 de la Caja Petrolera de Salud,

define un conjunto de compromisos, decisiones y actos que necesita llevar a
cabo para alcanzar su rol estratégico; aportando al objetivo del Plan Sectorial de
Desarrollo del Sector Salud, mediante la implementación de la Salud Familiar
Comunitaria Intercultural, la Medicina Tradicional, los Programas de Promoción y
Prevención de la Salud y la Gestión de Calidad a través de la Acreditación de los
servicios y establecimientos de salud; orientados a mejorar la calidad de vida y
el vivir bien de la población protegida y grupos vulnerables.
Es obligación de la institución brindar las prestaciones de la mejor manera

posible y con el más alto grado de calidad para beneficio de la población
asegurada. La estrategia para corregir esta situación, es promover la
acreditación de los Establecimientos de Salud como instrumento de
aseguramiento de calidad.
En tal sentido se plantea el presente plan, el cual contiene el siguiente

alcance:
Primero, identificar el estado actual de los establecimientos de salud de
nuestro ente gestor, en relación al nivel de atención.
Segundo, priorizar los establecimientos de salud para el inicio del proceso
interno de acreditación.
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Tercero, establecer lineamientos a seguir en el proceso de acreditación

propiamente dicho.
II. ANTECEDENTES DE LA ACREDITACIÓN.
En India y China, los estándares que determinaban quién podía practicar la

medicina datan del primer siglo A.C. A partir de 1140, Italia emprende esfuerzos
para licenciar a todos los médicos, y esto dio lugar posteriormente, a estándares
educativos uniformes, exámenes estatales y licenciamiento en el siglo XIX. En
USA, el movimiento moderno de garantía de calidad en el campo de la salud se
inició en 1917, cuando el American College of Surgeons (Colegio
Estadounidense de Cirujanos) compiló el primer conjunto de estándares
mínimos para que los hospitales estadounidenses identificaran y prescindieran
de los servicios de salud deficientes. Esta estrategia sentó las bases para un
proceso de acreditación, actualmente administrado por la Joint Commission on
the Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de
Acreditación para las Organizaciones prestadoras de servicios de salud, 1951).
En Canadá el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud,
CCHSA, realiza este proceso desde 1959.
En la década de los 80, las fallas en el proceso de inspección, la

persistencia de la calidad deficiente y la creación de nuevas técnicas gerenciales
en la industria, así como el aumento en costos, llevó a los profesionales de salud
en los países desarrollados a reevaluar la garantía de calidad basada en
acreditación y estándares. Las organizaciones de salud en USA comenzaron a
poner a prueba las filosofías industriales del Proceso de Mejoramiento Continuo
de la Calidad (PMC) y de la Administración Total de la Calidad (TQM). A su vez,
el sistema de acreditación en hospitales amplió su enfoque desde inspecciones
hasta promover el mejoramiento de la calidad. En el Reino Unido, el Servicio
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Nacional de Salud asumió una política formal de calidad en 1991 y adoptó al

PMC para ponerla en práctica.
En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los

conceptos de estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el
paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud.
Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de salud.
Gracias al conocimiento que generó, ahora entendemos que la respuesta social
a los problemas de salud no es un conjunto de eventos sin relación, sino más
bien un proceso complejo guiado por principios generales.
En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte

de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La
mayoría de los primeros grupos han sido profundamente influenciados por
Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo ejecutivo de la
International Society for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986,
con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la
revista, la sociedad creció a través de su programa de la conferencia anual
internacional y sus publicaciones.
Después de un proceso internacional en el que se presentaron varias

ofertas, en 1995 se decidió establecer la secretaría de la International Society for
Quality in Health Care Inc. (ISQua) en Australia. Esta sociedad es una
organización sin ánimo de lucro, administrada por un Consejo Ejecutivo, que se
elige cada dos años. Los miembros regulares del Consejo son de Norteamérica,
Europa y de la región de Asia y el Pacífico.

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Hoy en día, países como Nueza Zelandia, Japón, Francia, Sudáfrica,

Finlandia, Malasia y Argentina, entre otros, han estructurado e implementado
sistemas de evaluación y acreditación en salud.
El Programa de Acreditación más avanzado es sin lugar a dudas el de los

Estados Unidos de América. Este programa ha respondido a todos los desafíos
que se le han planteado. A lo largo de los años, esos desafíos han provenido de
los gobiernos y de la estructura interna de la Comisión Mixta de Acreditación de
ese país. Los diversos gobiernos han canalizado sus amenazas externas
mediante la competencia de varios organismos de acreditación. Sin embargo,
debemos hacer notar que la fuerza de la Comisión Mixta le ha permitido
combatir esas confrontaciones y ha podido ganarse un lugar de respeto a nivel
nacional. Igualmente ha habido presiones desde la profesión médica organizada
con respecto a algunas de las nuevas medidas tomadas por la comisión. En
relación a la Administración del Programa de Acreditación de Hospitales,
también se ha expresado descontento en la Asociación Americana de
Hospitales, y en otras organizaciones de Juntas de Hospitales. Sin embrago, en
la actualidad vemos que la Comisión Mixta sigue siendo la organización por
excelencia en el campo de la acreditación de hospitales a pesar de que ésta con
el tiempo ha sufrido transformaciones en su énfasis y métodos. Como todas las
grandes organizaciones, la Comisión Mixta ha recibido la influencia de su
entorno social. Una de las presiones proviene de los consumidores
norteamericanos.
En la actualidad existen diferentes niveles de desarrollo en el proceso de

acreditación de hospitales, tenemos por ejemplo que ya se viene ejecutando en
Colombia, parte de Brasil, Cuba, Chile, Santo Domingo. En otros países, el
proceso se encuentra en la fase de implementación o de elaboración de los
instrumentos para la acreditación.
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Cabe señalar, que lo importante de este escenario, es que la totalidad de

los países de la región vienen desplegando esfuerzos para mejorar la calidad de
atención que se brinda en los diferentes establecimientos de salud.
a. Joint Commission.-
Fundada en 1951, la Comisión Mixta tiene por objeto mejorar

continuamente la atención de la salud para el público, en colaboración con otras
partes interesadas, mediante la evaluación delas organizaciones de cuidado de
la salud y la inspiración para sobresalir en la prestación de una atención se gura
y eficaz dela más alta calidad y valor. The Joint Commission International
Accreditation, es la nación más grande y antigua de establecimiento de normas y
la acreditación del cuerpo en el cuidado dela salud. Para ganar y mantener el
sello de la Comisión Conjunta de Oro de Aprobación, una organización debe
someterse a un estudio in situ por un equipo de la Comisión encuesta conjunta
por lo menos cada tres años. (Los laboratorios deben ser examinados cada dos
años).
The Joint Commission es una organización independiente, sin fines de
lucro, acredita y certifica a más de 19,000organizacionesy programas de salud
en los Estados Unidos. Comisión Mixta de acreditación y certificación es
reconocida a nivel nacional como un símbolo de calidad que refleja el
compromiso de una organización para cumplir conciertos estándares de
desempeño.
Tiene como Misión: mejorar continuamente la atención de la salud para el

público, en colaboración con otras partes interesadas, mediante la evaluación
delas organizaciones de cuidado de la salud y la inspiración para sobresalir en la
prestación de una atención segura y eficaz dela más alta calidad y valor.
Actividad que lleva a cabo elaborando estándares de calidad en colaboración
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con profesionales de la salud y estimulando a los organismos para el cuidado de

la salud a cumplir o exceder los estándares a través de la acreditación y la
enseñanza del concepto de mejoramiento de la calidad.
Y como declaración de la visión: Todas las personas experimentamos
siempre la más segura, la más alta calidad, el mejor valor de atención de la
salud en todos los ámbitos.
b. Acreditación en Bolivia.
Históricamente, el proceso de Acreditación de hospitales como política de

la calidad en Bolivia se inicia en julio de 1992 siguiendo la corriente establecida
por la OMS/OPS y la Federación Latinoamericana de hospitales mediante
reuniones de reflexión sobre la necesidad de incorporar mecanismos y
estrategias de garantía de calidad en la atención de la salud ofrecida por los
hospitales, así como definir las bases del modelo de acreditación, para la
evaluación de los establecimientos hospitalarios, independientemente del sector
al que pertenezca.
En el periodo de 1993 – 1994, dos reuniones nacionales de directores de

hospitales de diferentes sectores revisan, adecuan y adaptan a las condiciones y
realidades nacionales el Manual de Acreditación de Hospitales propuesto por la
OMS/OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales de América Latina y el
Caribe.
En abril de 1994, por Resolución Nro. 0329 de la Secretaría Nacional de

Salud se aprueba la conformación de la Comisión Nacional de Acreditación de
Hospitales de Bolivia, otorgándole la dirección magna para la normatización,
ejecución y evaluación del proceso de acreditación de los hospitales en el país.

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El año 2000, el Instituto Nacional de Seguros de Salud, implementa los

instrumentos de Control Médico en los servicios de salud de la Seguridad Social
Boliviana, el año 2005 a requerimiento de los entes gestores, reglamenta los
Comités de Infecciones Intrahospitalarias, Comité de Expediente Clínico, Comité
Medico-Administrativo, Comité de Farmacia y Terapéutica, Comité de Auditoría
Medica y el Reglamento para la elaboración, manejo y archivo del Expediente
Clínico.
El 8 de agosto de 2005 se promulgada la Ley N° 3131, del Ejercicio

Profesional Médico que constituye un hito histórico importante de la salud en
Bolivia porque establece el marco jurídico que institucionaliza la Auditoria
Médica en los ámbitos del acto médico y gestión de la calidad de los
establecimientos de salud como un hecho inexcusable en el ejercicio médico.
En el marco de la búsqueda de la calidad la Acreditación se constituye en

un componente del sistema de garantía de la calidad que se pone a disposición
de los prestadores de servicios de salud para mostrar voluntariamente el
cumplimiento de altos niveles de calidad. La importancia de este sistema radica,
por una parte, en que constituye una oportunidad para que sean competitivas en
el plano internacional y por otra genera competencia entre las entidades por
ofrecer mejores servicios, lo cual redundará directamente en beneficio de los
usuarios que tendrán la opción de escoger entre aquellas instituciones que
presenten más altos estándares de calidad.
La Caja Petrolera de Salud se encuentra en este momento en un punto de

transición de un servicio tradicional a un modelo con garantía de la calidad que
satisfaga plenamente a los usuarios, por ello entre las grandes líneas
estratégicas de su plan, plantea a la acreditación como una herramienta de
mejoramiento continuo a través de la regulación de la normativa adecuada a los
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Establecimientos de Salud de nuestra institución, con el objetivo de lograr la

excelencia en el otorgamiento de los servicios, a través de una gestión
innovadora y de calidad, fortaleciendo las competencias de los funcionarios, la
infraestructura y el equipamiento que conlleva a una meta claramente definida
que es la Acreditación de sus Establecimientos de Salud.
Actualmente en Bolivia bajo la premisa de “Movilizados por el derecho a la

salud y la vida para vivir bien” acción que viene desarrollando el Ministerio de
Salud y Deportes con la finalidad de lograr que la calidad de atención en los
servicios de salud deje de ser un enunciado y se convierta en realidad verificable
y medible, para lo cual es importante definir y sistematizar la forma de
evaluación de la calidad, siendo los Manuales y Guías de Evaluación y
Acreditación de Establecimientos de Salud, documentos que presentan
instrumentos metodológicos fundamentales que a más de orientar la evaluación
externa periódica y permanente, impulsará el cumplimiento de estándares de
calidad, la autoevaluación interna en los propios establecimientos de salud y el
cumplimiento de la normativa única y general para todo el Sistema Nacional de
Salud.
En fecha 26 de febrero de 2008 con Resolución Ministerial Nº 090, se

resuelve en el Artículo Primero; Aprobar y poner en vigencia los siguientes
documentos:
 Bases para la organización y funcionamiento del Proyecto Nacional
de Calidad en Salud (PRONACS)
 Manual de Auditoria y Norma técnica
 Norma Técnica del Expediente Clínico
 Guía Básica de Conducta Medico-Sanitaria
 Obtención del Consentimiento Informado
 Reglamento General de Establecimientos de Salud
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 Manual de Evaluación y Acreditación de Establecimientos de Salud,

Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel
 Guía de Evaluación y Acreditación de Establecimientos de Salud de
Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel.
Documentos elaborados por la unidad de Servicios de Salud y Calidad del

Ministerio referente al ejercicio profesional, organización hospitalaria e
instrumentos de control médico e instaurados bajo los preceptos de derechos y
obligaciones que rige en la actividad del profesional médico, para un adecuado
y correcto proceder y la mejora de la calidad.
III. MARCO CONCEPTUAL.
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD, CALIDAD Y ACREDITACION.
a. Doctrina de Calidad.-
Calidad es en esencia la condición o conjunto de condiciones que permiten
hacer bien hechas las cosas, sean estas acciones, servicios o productos,
causando satisfacción en quieres los realizan y en quienes los reciben.
En salud, la calidad refleja el grado de satisfacción que causa en los
usuarios la recepción de servicios, lo cual hace verificable y medible si estos
son buenos, mediocres o definitivamente malos.
La calidad no solo es gestión, como se entiende por la tan conocida

expresión “gestión de calidad”, sino el resultado de una acción que se
realiza, de un servicio que se presta, o de un producto que se entrega. En
ese entendido la calidad debe ser comprendida como gestión y resultado,
siendo este último el que evalúa el usuario, más allá de analizar situaciones

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o procesos gestionarios que seguramente no conoce o no son de su interés

específico, sin la calidad de atención o servicio que se le presta.
Por otra parte;si el servicio es la razón de ser de toda institución que
pretende servir a quienes lo solicitan, el no ofrecer calidad es un
contrasentido a su propia existencia, concluyéndose que la calidad es la
condición esencial o intrínseca de cualquier servicio, más aún si nos
referimos a la salud, la vida y el bienestar de las personas.
b. Calidad en Salud.-
Es la condición de la organización sanitaria que de acuerdo a
caracterización y normativa bien definidas dentro de un sistema, permite
cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfactoriamente las
expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con recursos
optimizados y equitativamente distribuidos. Comisión Nacional de Calidad en
Salud y Auditoria. MSD.
c. Sistema de Gestión de Calidad.-

El sistema de gestión de la calidad es aquella parte del sistema de gestión
de la organización enfocada en el logro de resultados, en relación con los
objetivos de la calidad para satisfacer las necesidades, expectativas y
requisitos de las partes interesadas, según corresponda. Norma Boliviana
ISO 9000. Sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con
respecto a la calidad.Norma Boliviana ISO 9000.
d. Gestión de Calidad.-
Es el proceso mediante el cual una institución logra ofertar permanente
calidad en sus servicios, asumiendo su responsabilidad y en observancia de
normas y estándares, previamente establecidos y acordados. Comisión
Nacional de Calidad en Salud y Auditoria. MSD.
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Cumplimiento efectivo de la legislación, técnicas y procedimientos vigentes

en todo acto médico. Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional Médico.
La gestión de calidad de los servicios de salud es inexcusable para los

médicos en los establecimientos de todos los sectores del Sistema Nacional
de Salud. Decreto Supremo Nº 28562.
e. Proyecto Nacional de Calidad en Salud.-

Programa con alcance nacional para el establecimiento, sustento e
incremento de la calidad en los distintos niveles, sectores e instituciones que
configuran el Sistema Nacional de Salud, bajo autoridad y rol rector del
Ministerio de Salud y Deportes.
f. Definición de Acreditación-.-
La acreditación es el resultado de un proceso continuo, dinámico,
obligatorio confidencial, que en base a estándares establecidos evalúa
estructura, procesos y resultados de la atención a los pacientes y de la
gestión de los establecimientos de salud, con el fin de promover la calidad
en la oferta de servicios en condiciones de confiabilidad. Al mismo tiempo,
determina la situación real del establecimiento, proponiendo medidas de
corrección y ajuste a toda la situación de necesidades y expectativas de los
usuarios internos y externos.
La Acreditación lleva implícito un proceso de evaluación de la

estructura, proceso y resultado, de cada uno de los servicios que integran el
Establecimiento de Salud.

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Evaluar la estructura del sistema hospitalario en la producción de

actividades, se fundamenta en que la existencia de buenas
condicionesestructurales previas, incrementa las probabilidades de que se
obtenga un proceso apropiado y un resultado favorable. Es decir la calidad
puede verse afectada por la disponibilidad.
La evaluación del proceso, comprende el reconocimiento de

problemas en la aplicación de métodos de diagnóstico, tratamiento,manejo
clínico y/o quirúrgico, etc. Si el personal de salud realiza lo correcto en el
proceso de producción de actividades, es más probable que el resultado de
la atención prestada tenga mayor efecto.
La evaluación del resultado, se orienta a identificar y medir los

cambios en el estado de salud individual y colectiva, que puedan atribuirse a
la atención recibida, considerando la satisfacción del usuario.
Los resultados obtenidos de ésta evaluación, son comparados con

estándares o indicadores previamente definidos, para posteriormente, emitir
un juicio final: si el establecimiento acredita o no.
Los estándares e indicadores identificados para la acreditación, deben

considerar: la verificación de los datos más representativos de la calidad
existente, sin que esto signifique una búsqueda documentaria exhaustiva; la
constatación de ciertos eventos e información que permitan suponer
condiciones de calidad. Los estándares deben evaluar aspectos de
estructura proceso y resultado, así como prever distintos grados de
satisfacción, con el fin de abarcar el amplio espectro de la oferta de servicios
existentes.

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La Acreditación, así mismo nos otorga otros beneficios como son la

promoción y desarrollo de la administración hospitalaria, mayor
preocupación e interés por la satisfacción del usuario, optimización del uso y
rendimiento de los recursos, así como el fortalecimiento de los procesos de
autoevaluación institucional.
La Acreditación no garantiza por sí misma la calidad de los servicios,

ya que ésta se limita constatar si las condiciones de estructura, proceso y
resultados son compatibles con niveles aceptables de calidad.
Por otro lado la Acreditación no tiene por función clausurar

establecimientos, ni otorgar licencias para su apertura (habilitación), ni la
categorización de éstas funciones que competen a la autoridad de salud del
nivel nacional o regional.
Asimismo la Acreditación, no reemplaza otras modalidades

empleadas para garantizar la calidad de atención como son los círculos de
calidad, la auditoría médica, los comités de apoyo médico, entre otros.
g. Proceso previo de Acreditación.-

El proceso previo de acreditación para el presente Plan Nacional de
Acreditación, se conceptualiza como el conjunto de tareas relacionadas a la
preparación de documentación y otros aspectos relacionados a la
acreditación previa al inicio del Proceso de Acreditación propiamente dicho.
h. Niveles de Atención.-
Los niveles de los establecimientos de salud son tres, de diferentes
característicasde acuerdo a la capacidad resolutiva que ofrecen; están
clasificados enestablecimientos de primer, segundo y tercer nivel, detallados
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y caracterizados enla Norma Nacional de Caracterización de

Establecimientos.
 I Nivel de Atención.- Se constituye en la puerta de entrada al
Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Su
misión principal es la de solucionar los problemas de salud de la
personas, familias y la comunidad mediante la atención integral
ambulatoria; la atención de internación de tránsito (no mayor a 48
horas); provisión de servicios básicos complementarios de
diagnóstico; la ejecución y desarrollo de procesos de promoción de
la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y la
rehabilitación de la salud, orientadas a mejorar la calidad de vida de
la población de su jurisdicción, constituyéndose en la base de la
gestión participativa y del control social en salud.
 II Nivel de Atención.- Corresponde a las modalidades que
requieren atención ambulatoria de mayor complejidad y la
internación hospitalaria en las especialidades básicas de Medicina
Interna, Cirugía, Pediatría y Ginecología y Obstetricia,
Anestesiología, con servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento, opcionalmente Traumatología. La unidad operativa de
este nivel es el Hospital Básico de Apoyo.
 III Nivel de Atención.- Corresponde a la consulta Ambulatoria de
especialidad, internación hospitalaria de especialidades y
subespecialidades, servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento de alta tecnología y complejidad. Las unidades
operativas de este nivel son los Hospitales Generales, Institutos u
Hospitales especializados.

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i. Caracterización de los Establecimientos de Salud.-

La caracterización de los establecimientos de salud debe constituirse en el
cimientosobre el que se gestiona la calidad de los servicios de salud, está
determinada en el Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos
de Salud.
Caracterización de Establecimientos de Salud de I Nivel de atención:
 Centro/Puesto SAFCI (público y privado con o sin fines de lucro)
 Centro SAFCI con camas (público y privado con o sin fines de lucro)
 Policlínico SAFCI (Cajas de Salud-Entes de la Seguridad Social de
corto plazo)
 Policonsultorios SAFCI (privado con o sin fines de lucro)
j. Sistema de Acreditación.-
El Sistema de Acreditación tiene como objetivo desarrollar una
estructura organizacional que garantice la implementación y sostenibilidad
del nuevo sistema de acreditación.
k. Estructura organizacional de Acreditación.-

La estructura organizacional está conformada de la siguiente manera:
 Comisión Nacional de Acreditación;
Conformada por representantes del Ministerio de Salud y Deportes,
INASES, Sector Profesional de Salud, Organización Social en
Salud. Regulado por su Reglamento interno.
 Comité Departamental de Acreditación;
Es la instancia de coordinación interinstitucional conformada por
representantes del Servicio Departamental de Salud, INASES,
Sector Privado, Gobierno Municipal, Colegios Profesionales del área
de salud y Organización Social en Salud del nivel Departamental, y
tiene atribuciones específicas.
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 Equipos técnicos de evaluación;

Equipos multidisciplinario de salud, con formación reconocida en
Acreditación de Servicios de Salud, cuando exista solicitud de
acreditación de un establecimiento de salud, o para efectuar
seguimiento a un establecimiento acreditado.
 Comité de Acreditación del Establecimiento de Salud;
Es un órgano asesor, evaluador y de vigilancia del desarrollo de
procesos de mejoramiento de la calidad que emite
recomendaciones dirigidas a cumplir con los estándares de
acreditación definidos, instaurado en los Establecimientos de salud.
Contribuye a mejorar la calidad de atención de los servicios. Tiene
como objetivo principal consolidar la acreditación de los
Establecimientos de Salud.
l. Evaluación en general.-
De manera general la evaluación tiene como propósito valorar:
 La satisfacción de los involucrados en la atención de salud.
 El cumplimiento de requisitos técnicos como garantía de
calidad en la atención.
 La reducción de los principales riesgos.
 Apego a la norma en la estandarización de los procesos de
gestión y atención.
 El cumplimiento de la meta de hacer gestión y vigilancia de la
calidad.
 Aplicación de instrumentos de mejora continua de la calidad.

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IV. CAJA PETROLERA DE SALUD EN EL ENFOQUE DE CALIDAD Y

ACREDITACIÓN.
La Caja Petrolera de Salud es una institución pública descentralizada con
autonomía de gestión técnica y administrativa, encargada de los seguros de
enfermedad, maternidad, riesgos profesionales y los establecidos por el Supremo
Gobierno del Estado Plurinacional. Tiene como ente rector al Ministerio de Salud y
Deportes.
a. Prestaciones de salud otorgadas.-
Las Prestaciones que se otorgan a los asegurados y beneficiarios de la Caja
Petrolera de Salud, están amparadas bajo el Código de Seguridad Social.
La Seguridad Social protege a sus afiliados en los regímenes de Enfermedad,

Maternidad y Riesgos Profesionales a corto plazo.
La Caja Petrolera de Salud otorga las siguientes prestaciones:
 Medicina preventiva.
 Asistencia médica general.
 Asistencia médica especializada.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Servicios odontológicos.
 Fisioterapia y rehabilitación.
 Servicios auxiliares de diagnóstico.
 Suministro de medicamentos.
 Calificación de bajas médicas.
 Subsidios por incapacidad temporal (enfermedad, maternidad y riesgos
profesionales a corto plazo)
 Atención prenatal, parto y puerperio.
 Atención de riesgos profesionales a corto plazo.
 Medicina Tradicional en algunos de nuestros establecimientos.
 SAFCI en algunos de nuestros establecimientos.
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b. Misión.-
Otorgar a la población protegida y grupos vulnerables, servicios integrales de

salud eficientes y con permanente innovación, respetando los principios de la
Seguridad Social a Corto Plazo: universalidad, integralidad,
equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad,
interculturalidad y eficacia.
c. Visión.-
Ser la Institución pionera en la calidad de atención de servicios integrales de
salud en la Seguridad Social a Corto Plazo, a través de la aplicación del Modelo
de Salud Familiar Comunitario Intercultural basados en la extensión de
cobertura, Medicina Tradicional, la gestión de calidad y acreditación de los
establecimientos de salud, contribuyendo al vivir bien de la población protegida y
los grupos vulnerables.
d. Valores Institucionales.-
 Excelencia en el servicio.
 Trabajo en equipo.
 Respeto a las personas.
 Calidad.
 Responsabilidad Social.
 Eficiencia.
 Compromiso.
e. Objetivos de gestión.
 Incrementar los niveles de satisfacción de la población usuaria,
mediante la extensión de la cobertura y la innovación de los servicios de
salud con énfasis en los grupos vulnerables.
 Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de Salud, con el diseño
y aplicación de procesos internos dinámicos y optimizados mediante la
sistematización o el uso de tecnologías de información.
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 Lograr la excelencia en el otorgamiento de los servicios, a través de una

gestión innovadora y de calidad, fortaleciendo las competencias de los
funcionarios, mediante la capacitación e investigación; infraestructura,
equipamiento y tecnología.
 Consolidar la eficiencia financiera bajo una buena administración de los
recursos económicos, en el marco de los servicios de salud.
f. Población protegida.-
La Caja Petrolera de Salud cuenta con una población protegida de
218046, a junio de 2012 según datos del Departamento Nacional de
Seguros-Sección Nacional de Afiliaciones, de acuerdo al siguiente
cuadro:
Cuadro. Nro. 1. Población protegida por administración.
NR DISTRITO TOTAL POBLACION ACTIVA POBLACION PASIVA BENEFI ASEGURADOS SSPAM TOTAL
O Nº CIARIO VOLUNTARIOS POBLACION
EMPRES TITULA BENEFI RENTISTAS BENEFICIA DERECHOH S 19-25 TITULA BENEFI PROTEGIDA
AS RES CIARIO TITULARES RIOS ABIENTES AÑOS RES CIARIO
S S
1 LA PAZ 1.131 21.746 20.470 2.166 1.555 411 178 113 124 1.582 48.345
2 COCHABAMBA 570 12.354 12.787 2.859 2.410 - 70 73 39 - 30.592
3 SANTA CRUZ 1.627 45.409 47.278 5.290 5.138 1.552 616 919 1.410 2.517 110.129
4 CAMIRI 80 1.344 1.266 615 595 364 19 19 32 1.400 5.654
5 SUCRE 220 2.195 2.248 347 290 105 31 4 4 1.311 6.535
6 POTOSI 120 993 1.519 - - - - - - - 2.512
7 TARIJA 139 1.542 1.725 212 188 34 24 2 1 - 3.728
8 BERMEJO 11 91 158 35 25 40 - - - - 349
9 ORURO* 131 2.575 3.506 101 87 52 86 - 6.407
10 TRINIDAD 86 728 1.047 45 39 12 10 7 8 - 1.896
11 COBIJA 30 139 214 4 4 8 - - - - 369
12 RIBERALTA 32 163 225 6 5 3 1 2 - - 405
13 GUAYARAMERIN 12 54 134 7 3 - - 10 34 - 242
14 YACUIBA 83 3.084 792 107 95 94 4 - - 397 4.573

15 VILLAMONTES 58 3.131 1.807 34 47 17 4 16 16 - 5.072
TOTALES 4.330 95.548 95.176 11.828 10.481 2692 1043 1165 1668 7.207 226.808
*Incluye Tupiza y Uyuni

Fuente: Sección Nacional de Afiliaciones, a junio 2012.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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Gráfico. Nro. 2. Población protegida por administración. Distribución porcentual de la

población protegida:
0%
POBLACION PROTEGIDA
0% A NIVEL NACIONAL
0% 0%
3% LA PAZ
1% 2%
2% 1% 2% COCHABAMBA
3% 3%
21%
SANTA CRUZ
CAMIRI
13%
SUCRE
49% POTOSI
TARIJA
BERMEJO
Fuente: Cuadro Nro.1
g. Recursos humanos.-
Cuadro. Nro. 2. Estimación de Recursos Humanos por administración.
AUXILIAR AUXILIAR
LIC. DIETISTA
ADMINISTR ODONTOL TRABAJO DE DE BIOQUIMIC TECNICOS
MEDICINA FARMACIA ENFERME NUTRICION
ACION OGIA SOCIAL ENFERME CONSULT A Y SERVICIO
RIA ISTA
NRO ADMINISTRACION RIA ORIO
TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT TC MT
1 LA PAZ 57 0 88 16 6 6 11 1 43 0 3 0 96 0 32 0 7 0 1 2 53 1
2 COCHABAMBA 59 0 38 38 0 6 5 0 33 0 2 0 38 0 14 0 4 0 1 0 21 0
3 SANTA CRUZ 255 0 193 30 10 10 15 0 133 0 5 1 188 0 43 0 25 2 3 0 54 1
4 CAMIRI 21 0 7 7 0 1 1 0 7 0 1 0 7 0 1 0 0 1 0 0 3 1
5 SUCRE 15 0 5 8 0 2 1 0 7 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0
6 ORURO 7 0 4 13 0 2 1 0 2 0 0 0 6 0 1 0 0 2 0 0 0 0
7 POTOSI 5 0 1 3 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TARIJA 8 0 2 7 0 2 1 0 1 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 YACUIBA 8 0 0 7 0 1 1 0 5 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 BERMEJO 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
11 VILLAMONTES 10 0 1 2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TRINIDAD 3 0 1 3 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
13 RIBERALTA 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
14 GUAYARAMERIN 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 COBIJA 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
16 ION 9 1 4 4 0 0 1 0 2 0 0 0 3 4 3 4 0 0 0 0 5 0
Fuente: Departamento Nacional de Recursos Humanos. 2011.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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h. Establecimientos de Salud.-
La Caja Petrolera de Salud cuenta con 25 Establecimientos de Salud a
nivel nacional, de acuerdo al siguiente gráfico y cuadro:
Establecimientos de Primer Nivel
Establecimientos de Segundo Nivel
Establecimientos de Tercer Nivel
Gráfico. Nro. 3. Establecimientos de Salud graficados en el mapa político.
Fuente: Elaboración propia.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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Cuadro. Nro. 3. Establecimientos de Salud de la Caja Petrolera de Salud por

Administración desconcentrada.
ADMINISTRACION DESCONCENTRADA ESTABLECIMIENTO DE NRO. DE

SALUD ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD
ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL Clínica Caja Petrolera de Salud 1
LA PAZ Policonsultorio C.P.S. 20 de 1
Octubre
Policonsultorio C.P.S. El Alto 1
ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL Policonsultorio C.P.S. 1
COCHABAMBA Cochabamba
Hospital Elizabeth Seton 1
OFICINA NACIONAL Instituto Nacional Oncológico 1
ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL Hospital Santa Cruz 1
SANTA CRUZ Hospital Guaracachi 1
San José de Chiquitos 1
El Carmen Rivero Torrez 1
Roboré 1
Puerto Quijarro 1
ADMINISTRACION REGIONAL CAMIRI Hospital Petrolero Camiri 1
ADMINISTRACION REGIONAL TARIJA Policonsultorio C.P.S. Tarija 1
ADMINISTRACION REGIONAL SUCRE Centro Médico Sucre 1
ADMINISTRACION ZONAL ORURO Policonsultorio C.P.S. Oruro 1
*C.P.S. Uyuni 1
ADMINISTRACION ZONAL TRINIDAD Policonsultorio C.P.S. Trinidad 1
ADMINISTRACION SUBZONAL POTOSI Policonsultorio C.P.S. Potosí 1
ADMINISTRACION SUBZONAL Centro Médico Villamontes 1
VILLAMONTES
ADMINISTRACION SUBZONAL Hospital C.P.S. Yacuiba 1
YACUIBA
ADMINISTRACION SUBZONAL C.P.S. Bermejo 1
BERMEJO
ADMINISTRACION SUBZONAL Policonsultorio C.P.S. Riberalta 1
RIBERALTA
ADMINISTRACION SUBZONAL Policonsultorio C.P.S. 1
GUAYARAMERIN Guayaramerín
ADMINISTRACION SUBZONAL COBIJA *Policonsultorio C.P.S. Cobija 1
TOTAL 25
*Establecimientos de salud en alquiler

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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i. Caracterización de los Establecimientos de Salud C.P.S, conforme

denominación actual.-
La caracterización de los establecimientos de Primer Nivel de atención se

realizó en el marco de la Norma Nacional de Caracterización de
Establecimientos de Primer Nivel.
 I Nivel.- Corresponden a este nivel los siguientes:
 Establecimiento de Salud tipo Ia; son aquellos que se caracterizan
por contar con servicios de consulta externa: medicina general,
opcionalmente odontología y servicios complementarios
(Laboratorio, Rayos X, Ecografía). Conformado por:
1. Policonsultorio Villamontes
2. Policonsultorio Guayaramerin
3. Policonsultorio Riberalta
4. Policonsultorio Cobija
5. CPS Uyuni.
 Establecimiento de Salud tipo Ib; son aquellos que se caracterizan
especialidades y odontología, opcionalmente servicios
complementarios (Laboratorio, Rayos X, Ecografía).Conformado
por:
1. Policonsultorio 20 de Octubre (La Paz)
2. Policonsultorio El Alto (La Paz)
3. Policonsultorio (Cochabamba)
4. Policonsultorio (Tarija)
5. Policonsultorio (Trinidad)
6. Policonsultorio (Potosí)
 Establecimiento de Salud tipo I c; son aquellos que se caracterizan
especialidades, odontología y Hospitalización transitoria,
FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 25 de 41
opcionalmente servicios complementarios (Laboratorio, Rayos X,

Ecografía). Conformado por:
1. Hospital Yacuiba
2. Hospital Bermejo
3. Hospital Provincial: San José de Chiquitos
4. Hospital Provincial: El Carmen Rivero Torrez
5. Hospital Provincial: Roboré.
 II Nivel.-Conformado por:
1. Hospital Guaracachi (Santa Cruz)
2. Policonsultorio Oruro
3. Centro Médico Sucre
4. Hospital Petrolero Camiri
5. Hospital Provincial: Puerto Quijarro
 III Nivel.-Conformado por:
1. Clínica CPS (La Paz)
2. Hospital Central (Santa Cruz)
3. Hospital Seton
4. Instituto Oncológico Nacional
j. Establecimientos de Salud en Proceso de Acreditación.-

La aplicación del Manual de Acreditación de Establecimientos de Salud
emitido por el Ministerio de Salud y Deportes, promoverá el cumplimiento de la
normativa vigente en general, generando la incorporación de herramientas e
instrumentos que coadyuven al desarrollo de un sistema gerencial moderno,
eficiente y efectivo con base científica. Este Manual plantea un proceso
participativo donde se involucra a todos los actores responsables de la gestión
de salud y a los que se constituyen en prestadores de servicios de salud.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 26 de 41
Los estándares formulados dirigidos a otorgar una atención de calidad,

establecidos en el mencionado Manual deben ser de cumplimiento obligatorio en
todos los establecimientos del sistema nacional de salud.
En ese marco los establecimientos de salud de la Caja Petrolera de Salud,
vienen llevando adelante el Proceso de Acreditación, teniendo actualmente
establecimientos de salud con mayor avance:
 Hospital Elizabeth Seton
 Hospital Guaracachi
 Centro Médico Sucre
 Policonsultorio El Alto
Cuadro. Nro. 4. Establecimientos de Salud de la Caja Petrolera de Salud por nivel de

complejidad.
DEPARTAMENTO ADMINISTRACION UBICACIÓN GEOGRÁFICA ESTABLECIMIENTO NIVEL DE
DESCONCENTRADA ATENCION
LA PAZ ADMINISTRACION La Paz Área Urbana Clínica Caja Petrolera de III
DEPARTAMENTAL LA Salud
PAZ Policonsultorio C.P.S. 20 Ib
de Octubre
El Alto Área Urbana Policonsultorio C.P.S. El Ib
Alto
COCHABAMBA ADMINISTRACION Cochabamba Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ib
DEPARTAMENTAL Cochabamba
COCHABAMBA
Área Urbana Hospital Elizabeth Seton III
OFICINA NACIONAL Tiquipaya Área Peri- Instituto Nacional III

urbana Oncológico
SANTA CRUZ ADMINISTRACION Santa Cruz Área Urbana Hospital Santa Cruz III
DEPARTAMENTAL
SANTA CRUZ Área Urbana Hospital Guaracachi II
Área Rural- San José de Chiquitos Ic
Provincias de
El Carmen Rivero Torrez Ic
Santa Cruz
Roboré Ic
Puerto Quijarro II
ADMINISTRACION Camiri Área Urbana Hospital Petrolero Camiri II
REGIONAL CAMIRI
TARIJA ADMINISTRACION Tarija Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ib
REGIONAL TARIJA Tarija
ADMINISTRACION Villamontes Área Urbana Centro Médico Villamontes Ia
SUBZONAL
VILLAMONTES
ADMINISTRACION Yacuiba Área Urbana Hospital C.P.S. Yacuiba Ic
SUBZONAL YACUIBA

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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ADMINISTRACION Bermejo Área Urbana C.P.S. Bermejo Ic

SUBZONAL BERMEJO
BENI ADMINISTRACION Trinidad Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ib
ZONAL TRINIDAD Trinidad
ADMINISTRACION Riberalta Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ia
SUBZONAL RIBERALTA Riberalta
ADMINISTRACION Guayaramerín Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ia
SUBZONAL Guayaramerín
GUAYARAMERIN
PANDO ADMINISTRACION Cobija Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ia
SUBZONAL COBIJA Cobija
SUCRE ADMINISTRACION Sucre Área Urbana Centro Médico Sucre II
REGIONAL SUCRE
ORURO ADMINISTRACION Oruro Área Urbana Policonsultorio C.P.S. II
ZONAL ORURO Oruro
POTOSI Uyuni Área Urbana C.P.S. Uyuni Ia
ADMINISTRACION Potosí Área Urbana Policonsultorio C.P.S. Ib
SUBZONAL POTOSI Potosí
* Dentro de la caracterización de Establecimientos de Primer Nivel se caracterizaron tres categorías.
Fuente: Elaboración Propia
V. OBJETIVOS.
a. General.-
Implementar el Programa de acreditación, optimizando y fortaleciendo el

Proceso de Acreditación en los Establecimientos de Salud de la Caja Petrolera
de Salud, con mejora continua y en busca del logro de la calidad de atención,
con la consiguiente satisfacción de los usuarios.
b. Específicos.-
 Conformación y funcionamiento de los Comités de Acreditación de los
 Aplicar de manera adecuada y correcta los Manuales y Guías de
Evaluación y Acreditación de Establecimientos de Salud por niveles de
atención.
 Constituir la autoevaluación periódica, sistemática y obligatoria en los
establecimientos de salud como mecanismo de diagnóstico y sustento
de acreditación.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 28 de 41
 Capacitar in situ permanentemente a todo el personal que conforman los

Comités de Acreditación.
 Acreditar los Establecimientos de Salud en el marco de normativas
vigentes.
 Establecer mecanismos de mejora progresiva de la calidad con el
propósito de acreditar y/o sostener la acreditación de los
 Establecer acciones correctivas destinadas a restablecer el proceso de
acreditación en caso de desviaciones.
 Realizar acciones de supervisión, seguimiento continuo y periódico.
VI. METODOLOGIA DEL SISTEMA DE ACREDITACION.

La evaluación y acreditación de Establecimientos de Salud y la que seguirá la
Caja Petrolera de Salud en el marco de la normativa vigente, contempla:
 Requisitos Básicos
 Estándares de acreditación: propósito, parámetros de evaluación y
medios de verificación.
a. Requisitos básicos.-
Son las condiciones mínimas referidas a accesibilidad, infraestructura y
servicios básicos que deben estar presentes en forma obligatoria antes de
iniciar el proceso de acreditación.
 El establecimiento debe tener por lo menos un año de
funcionamientos continuo.
 Señalización Externa e Interna.
 La infraestructura del establecimiento debe estar en buenas
condiciones de presentación: paredes pintadas y limpias, no
descascaradas o con revoque, sin humedad ni goteras.
 Superficies lisas en áreas de circulación restringida.
 Ausencia de polvo, basura, animales domésticos y vectores.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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 Ausencia de escombros, muebles y equipos dados de baja en

dependencias y terrenos aledaños al establecimiento.
 Disponibilidad de servicios básicos (energía eléctrica, agua
potable y medio de comunicación).
 En establecimientos de segundo y tercer nivel de atención
cumplir con el reglamento general de hospitales.
 Personal con identificación, uniforme pulcro y limpio.
 Instalaciones para circulación vertical de camillas y sillas de
rueda (rampas, ascensores) en establecimientos de más de
una planta.
b. Estándares de acreditación.-
Son patrones referenciales de calidad, utilizados para evaluar las
condiciones que deben cumplir los establecimientos de salud. Son la base
del Programa de Acreditación. Se clasifican en:
 Estándares obligatorios; protegen los derechos fundamentales
del paciente y su familia, apoyan un entorno seguro de atención
y reducen los riesgos en el proceso de atención al paciente.
 Estándares opcionales; miden servicios procesos y actividades
que no son comunes a todos los establecimientos.
c. Criterios e indicadores de supervisión
Los criterios e indicadores básicos para el proceso e acreditación están
centrados en:
i. Estándares centrados en la atención del paciente.
ii. Estándares de gestión del establecimiento de salud.
i. Estándares centrados en la atención del paciente
 Accesibilidad y continuidad de la atención (ACA)
 Evaluación del paciente (atención inicial) (EDP)
 Atención al paciente (AAP)
 Derechos del paciente y su familia (DPF)
 Educación y comunicación al paciente y su familia (EPF)
FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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ii. Estándares de gestión del establecimiento de salud

 Gobierno, liderazgo y dirección del establecimiento (GLD)
 Formación y calificación del personal (FCP)
 Gestión y mejora de la calidad (GMC)
 Sistema de vigilancia epidemiológica en establecimientos de
salud (SVE)
o Prevención y control de las infecciones relacionadas
con establecimientos de salud (CIES)
o Manejo de residuos generados en establecimientos de
salud (MRES)
o Bioseguridad e higiene laboral (BIOS)
 Gestión de la información (GIN)
 Gestión y seguridad de las instalaciones (GSI
d. Proceso de Acreditación.
Es el conjunto de actividades, eventos, e intervenciones (coordinadas y
organizadas) que se realizan con el fin de lograr la acreditación.
El Proceso de Acreditación contempla:
1. Cumplimiento de requisitos básicos
2. Proceso previo de Acreditación
3. Autoevaluación
4. Solicitud de Acreditación
5. Preparación para la Acreditación
6. Procedimiento de Evaluación
7. Dictamen de Acreditación
7.1. Establecimiento Acreditado
7.2. Establecimiento Acreditado con Excelencia
7.3. Establecimiento Acreditado Condicionado
7.4 Establecimiento no Acreditado
8. Control y Seguimiento

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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e. Ruta Crítica del Proceso de Acreditación.-

Gráfico. Nro. 4. Ruta crítica de Acreditación
CONTROL Y
SEGUIMIENTO HABILITACION
INTERNO Y
EXTERNO
PLAN DE AUTOEVALUACION
SEGUIMIENTO
SISTEMA DE PLAN DE ACCION E

ACREDITACIÓN IMPLEMENTACION
DE MEDIDAS
ACREDITACION CORRECTIVAS
EVALUACION SOLICITUD DE
EXTERNA ACREDITACION
Fuente: Plan Nacional de Acreditación de 2011.
VII. ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA ACREDITACION EN LA CPS.
La misma se encuentra conformada en las siguientes instancias:

a. Comisión Nacional de Acreditación.-
La Comisión Nacional de Acreditación, tiene como objetivo principal,
garantizar la implementación y sostenibilidad del Plan Nacional de
Acreditación de la Caja Petrolera de Salud, coadyuvando y fiscalizando las
actividades inherentes con las instancias respectivas para la Acreditación de
la Caja Petrolera de Salud, fortaleciendo así la acreditación de los
Establecimientos de Salud. Se constituye en una instancia de toma de
decisiones.
Teniendo como funciones primordiales:

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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 Gestionar la aprobación de políticas, estrategias y directrices en materia

de acreditación para la Caja Petrolera de Salud.
 Implementación del Plan Nacional de Acreditación.
 Coordinar con instancias e instituciones Certificadoras de Calidad.
 Designar a los miembros de la Comisión Técnica Institucional para la
Acreditación mediante memorándums.
 Coordinar con la Comisión Técnica Institucional para la Acreditación, en
aspectos operativos relacionados a la Acreditación de Establecimientos
de Salud.
 Monitorear y dar seguimiento al Plan Nacional de Acreditación de la
Caja Petrolera.
 Analizar los informes de Autoevaluación y Plan de Medidas correctivas
de los Establecimientos de Salud de la Caja Petrolera y viabilizar su
implementación.
b. Comisión Técnica Institucional para la Acreditación.-
La Comisión TécnicaInstitucional tiene como objetivo principal, implementar
técnicamente, el Plan Nacional de Acreditación de la Caja Petrolera de
Salud, coadyuvando y fiscalizando las actividades inherentes al Proceso de
Acreditación, conforme a instructivas y requerimiento emitidos desde la
Presidencia de la Comisión Nacional de Acreditación. Se constituye en un
órgano técnico, asesor y evaluador.
La Comisión tiene como funciones principales:
 Ejecutar el Plan Nacional de Acreditación, aprobado por la Comisión
Nacional de Acreditación.
 Coordinar institucionalmente y con instancias interinstitucionales en
materia de acreditación.
 Coordinar con la Comisión Nacional de Acreditación Caja Petrolera de
Salud, en aspectos operativos relacionados a la Acreditación de

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 33 de 41
 La Comisión realizará seguimientos a fin de evaluar el avance del

Proceso de Acreditación, para informar y recomendar medidas
correctivas y de mejora continua a la Comisión Nacional de Acreditación
de la Caja Petrolera de Salud a requerimiento y necesidad.
 Evaluar técnicamente, asesorar y recomendar a los Administradores y
Directoresde los Establecimientos de Salud y en aspectos relacionados
a la acreditación.
 Establecer correctivos pertinentes de acuerdo a los estándares de
acreditación.
 Realizar seguimiento al cumplimiento de recomendaciones.
 Remitir informes de ejecución y seguimiento del Plan Nacional de
Acreditación de la Caja Petrolera de Salud.
 Asesorar al personal técnico - administrativo de la Caja Petrolera de
Salud, en materia acreditación.
 Desarrollar actividades de capacitación e información al Comité de
Acreditación y personal de Salud, en aspectos relacionados a los
estándares de acreditación.
 Requerir el apoyo administrativo ante el Presidente de la Comisión
Nacional de Acreditación, para el buen desarrollo del proceso de
acreditación.
c. Comité de Acreditación.-
Como precedentemente se ha señalado, el Comité de Acreditación es parte
de la estructura organizacional de la Acreditación del Sistema Nacional de
Salud.
Tiene establecido las siguientes funciones principales:
 Convocar al personal del establecimiento de salud para informar sobre
resultados de las evaluaciones.
 Establece los correctivos pertinentes de acuerdo a los estándares de
Acreditación.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 34 de 41
 Asesorar al personal técnico-administrativo en materia de Calidad para

la Acreditación.
 Elaborar e implementar los programas de mejoramiento continuo de la
calidad.
 Vigilar el apego a los protocolos de atención, normas, procesos y
procedimientos establecidos.
 Coordinar con los Comités de asesoramiento, el cumplimiento de las
Normas de Acreditación.
 Capacitar a los miembros del comité de asesoramiento y al personal del
establecimiento de salud en aspectos relacionados a los estándares de
acreditación.
 Informar por escrito al Director de todo lo concerniente al proceso de
Acreditación.
 Como asumir funciones y atribuciones establecidas en norma expresa.
VIII. LINEAS OPERATIVAS.
a. POA Y Presupuesto.-
Para la operativización del Plan Nacional de Acreditación, se debe
establecer el POA respectivo, así como el presupuesto, en base a
planificación anual respectiva.
b. Clasificación por Nivel de Atención.-
 Ordenamiento de los Establecimientos de Salud por Niveles de
Atención en base a normativa establecida:
 I Nivel:
 II Nivel:
 III Nivel:
c. Caracterización de los Establecimientos de Salud por Nivel de
Atención.-

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 35 de 41
 Caracterización de los Establecimientos de Primer Nivel de

atención, sujeto a normativa vigente.
 Caracterización de los Establecimientos de Segundo Nivel de
atención, sujeto a normativa vigente.
 Caracterización de los Establecimientos de Tercer Nivel de
atención, sujeto a normativa pre establecida por el MSyD.
d. Habilitación.-
 Codificación de los Establecimientos de Salud y registro en el
SNIS-VE del MSD.
e. Aplicación de la normativa en función al avance en Oficina Nacional y
en cada Establecimiento de Salud.
 Regular el funcionamiento de la Comisión Nacional de
Acreditación.
 Establecer el funcionamiento de la Comisión Técnica Institucional
para la Acreditación.
 Conformación de los Comités de Acreditación en los
 Aplicación del Manual y Guía de Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud de acuerdo al avance.
f. Proceso Previo de Acreditación.
 Determinación de actividades previas de diagnóstico situacional
orientadas a la autoevaluación.
 Elaboración y/o adecuación de Manuales de procesos y
procedimientos y otros manuales del área de salud y el área
administrativa, dirigidos al cumplimiento de los estándares de
acreditación.
 Elaboración y/o adecuaciónde Reglamentos del área de salud y el
área administrativa, dirigidos al cumplimiento de los estándares de
acreditación.

FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
Página 36 de 41
 Revisión continúa de procesos y procedimientos administrativos y

de salud.
g. Cumplimiento de requisitos básicos.
 Cumplimiento de requisitos básicos por nivel de complejidad del
Establecimiento de Salud de la Caja Petrolera de Salud,
dependientes de las administraciones desconcentradas.
h. Autoevaluación de los establecimientos de salud.
 El Comité de Acreditación procederá a la autoevaluación de los
establecimientos de salud en base a la normativa vigente.
 El Comité de Acreditación, bajo la supervisión y monitoreo del
Departamento Nacional de Control de Calidad y Acreditación a
través de la Unidad Nacional de Control de Calidad y Acreditación,
cumplirá las funciones inherentes al proceso de autoevaluación de
los establecimientos de salud.
 Desarrollar la autoevaluación por pares entre los establecimientos
de salud en proceso de acreditación.
 Emisión de recomendaciones y retroalimentación sobre el proceso
de acreditación desarrollado en los Establecimientos de Salud por
el Departamento Nacional de Control de Calidad y Acreditación y la
Unidad de Control de Calidad y Acreditación.
i. Ejecución de Medidas Correctivas que garantice el cumplimiento de la
normativa vigente.
 Definición de estrategia de ejecución de medidas correctivas por el
Comité de Acreditación.
 Establecer un cronograma de ejecución de medidas correctivas.
 Establecer un sistema de seguimiento y control de la aplicación de
las medidas correctivas en los establecimientos.
j. Solicitud de Acreditación-Preparación para la Acreditación.-
 Efectivizar solicitud de acreditación una vez cumplidos con todos
los estándares.
FECHA EMISIÓN:
04-04-2013
VERSIÓN:
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 Verificación del cumplimiento de los estándares con carácter previo

a la evaluación externa.
k. Acreditación de Establecimientos de Salud.-
 Acreditación propiamente dicha.
l. Control y Seguimiento sistemático.-
 Plan de seguimiento de establecimientos y/o servicios acreditados
a fin de mantener su condición, de maneracontinua.
m. Capacitación y Actualización continua en materia de Calidad y
Acreditación, al recurso humano involucrado.
 Brindar apoyo técnico institucional y extra
institucionalprincipalmente a los comités de acreditación y personal
involucrado a diferentes niveles.
 Actividades de socialización y actualización a los Comités de
Acreditación de los Establecimientos de Salud.
n. Difusión de los resultados obtenidos en el proceso.
 Elaboración de informes periódicos sobre resultados de la
evaluación y avances logrados.
 Difusión de los logros y avances por distintos medios.
IX. CRONOGRAMA.
AÑO AÑO AÑO AÑO

ACTIVIDADES RESPONSABLES RESULTADOS ESPERADOS
1 2 3 4
DGE
DNAF
DNGC
Se cuenta con POA y
a. POA Y Presupuesto.- DNS presupuesto para la
Administraciones operativización del Plan
desconcentradas
CA
b. Clasificación por Nivel de Atención.-

Ordenamiento de los DNGC Se establecido los
Establecimientos de Salud por DNS niveles de los
Niveles de Atención en base a DNCCA Establecimientos de
normativa establecida UNCCA Salud

FECHA EMISIÓN:
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RA
Administraciones
desconcentradas
c. Caracterización de los Establecimientos de Salud por Nivel de Atención.-
Caracterización de los
Establecimientos de Primer Nivel
de atención, sujeto a normativa
vigente
DNGC
Caracterización de los DNCCA Se ha caracterizado
Establecimientos de Segundo UNCCA los Establecimientos
Nivel de atención, sujeto a RA de Salud por niveles
normativa vigente Administraciones de complejidad
desconcentradas
Caracterización de los
Establecimientos de Tercer Nivel
de atención, sujeto a normativa
preestablecida por el MSyD.
d. Habilitación.-
DNGC
DNCCA Los
Codificación de los UNCCA Establecimientos de
Establecimientos de Salud y RA Salud se encuentran
registro en el SNIS-VE del MSD. Administraciones registrados en el
desconcentradas SNIS-VE
e. Aplicación de la normativa en función al avance en Oficina Central y en cada Establecimiento de Salud.
Regular el funcionamiento de la
Comisión Nacional de
Acreditación.
DNE
DNGC
Establecer el funcionamiento de
DNCCA Se encamina los
la Comisión Técnica Institucional
UNCCA Establecimientos de
para la Acreditación.
RA Salud hacia la
Conformación de los Comités de Administraciones acreditación
Acreditación en los desconcentradas.
Establecimientos de Salud. CA
Aplicación del Manual y Guía de
Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud de
acuerdo al avance.
f. Proceso previo de Acreditación.
DNGC Los
Determinación de actividades
DNCCA Establecimientos de
previas de diagnóstico orientadas
UNCCA Salud se encuentran
a la autoevaluación.
RA en Proceso Interno

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Administraciones de Acreditación
Elaboración y/o adecuación de desconcentradas
Manuales de Procesos y CA
Procedimientos y otros manuales
del área de salud y el área
administrativa, dirigidos al
cumplimiento de los estándares
de acreditación.
Elaboración y/o adecuación de

Reglamentos del área de salud y
el área administrativa, dirigidos al
cumplimiento de los estándares
de acreditación.
Revisión continúa de procesos y
procedimientos administrativos y
de salud.
g. Cumplimiento de requisitos básicos.
DNGC
DNAF
Los
Cumplimiento de requisitos
DNCCA Establecimientos
básicos por nivel de complejidad
cuentan con lo
del Establecimiento de Salud, UNCCA establecido en la
dependientes de las
normativa, durante
administraciones RA
el Proceso de
desconcentradas. Administraciones Acreditación
desconcentradas
CA
h. Autoevaluación.
El Comité de Acreditación DNGC
procederá a la autoevaluación de
los establecimientos de salud en DNCCA
base a la normativa vigente.
Comité de Acreditación, bajo la
supervisión y monitoreo de la
Unidad Nacional de Control de
Calidad y Acreditación, cumplirá UNCCA
las funciones inherentes al
proceso de autoevaluación de los
establecimientos de salud. Los
Establecimientos de
Salud se encuentran
Desarrollar la evaluación por dentro de la ruta
pares entre los establecimientos crítica del Proceso
RA
de salud en proceso de de Acreditación
acreditación.
Seguimiento y evaluación
repetida a los resultados de la
autoevaluación a los de
Establecimientos de Salud
Administraciones
priorización y los
desconcentradas
Establecimientos de Salud no
priorizados. Siguiendo la ruta
crítica del Proceso e
Acreditación.

FECHA EMISIÓN:
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Página 40 de 41
Emisión de recomendaciones y
retroalimentación sobre el
proceso de acreditación a los
CA
Establecimientos de Salud por la
Unidad de Control de Calidad y
Acreditación.
i. Ejecución de Medidas Correctivas que garanticen el cumplimiento de la normativa vigente.
Definición de estrategia de
ejecución de medidas correctivas
por el Comité de Acreditación. Los
DNGC
Establecimientos de
Establecer un cronograma de DNCCA
Salud se encuentran
ejecución de medidas UNCCA
dentro de la ruta
correctivas. RA
crítica del Proceso
Administraciones
Establecer un sistema de de Acreditación y
desconcentradas
seguimiento y control de la muestran mejoras
CA
aplicación de las medidas en cada etapa.
correctivas en los
establecimientos.
j. Solicitud de Acreditación-Preparación para la Acreditación.-
DNGC
Efectivizar solicitud de
DNCCA Dos
acreditación una vez cumplido
UNCCA Establecimientos se
con todos los estándares.
RA encuentran
Administraciones preparados para la
desconcentradas Evaluación Externa
Verificación del cumplimiento de CA
los estándares con carácter
previo a la evaluación externa.
k. Acreditación de Establecimientos de Salud.-
DNGC
DNCCA
Se han acreditado
UNCCA
dos
Acreditación propiamente dicha. RA
Establecimientos de
Administraciones
Salud
desconcentradas
CA
l. Control y Seguimiento sistemático.-
DNGC
DNCCA Los
Plan de seguimiento de UNCCA Establecimientos de
establecimientos y/o servicios RA Salud mantienen su
acreditados a fin de mantener su Administraciones categoría de
condición de manera continua desconcentradas acreditado
CA
m. Capacitación y Actualización continua en materia de Calidad y Acreditación, al recurso humano involucrado.

DNGC El personal
Brindar apoyo técnico
DNCCA involucrado en el
institucional y extra institucional
UNCCA proceso, es
principalmente a los comités de
RA capacitado,
acreditación y personal
Administraciones actualizado y
involucrado a diferentes niveles.
desconcentradas conoce a cabalidad

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CA todo lo relacionada
a la acreditación
Actividades de socialización y
actualización a los Comités de
Acreditación de los
n. Difusión de los resultados obtenidos en el proceso.
Elaboración de informes
periódicos sobre resultados de la DNGC El nivel ejecutivo y
evaluación y avances logrados. DNCCA operativo conocen
UNCCA los avances del
RA proceso
Difusión de los logros y avances CA oportunamente
por distintos medios.
X. BIBLIGRAFIA.
1. Constitución Política del Estado Plurinacional.
2. Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico.
3. Decreto Supremo 28562.
4. Resolución Ministerial Nro. 0090 MSD.
5. Resolución Administrativa Nro. 301 INASES.
6. Reglamento General de Hospitales.
7. Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de I Nivel.
8. Bases para la organización y funcionamiento del Proyecto Nacional de
Calidad en Salud. PRONACS.
9. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial
Fund Q, 1966;44:166-206.
10. Norma Boliviana ISO 9000.
11. Manual de Auditoria en Salud y Norma Técnica.
12. Manuales y Guías de Acreditación de acuerdo al nivel de atención.
13. Reglamento del Comité de Acreditación. INASES.
14. Estatuto Orgánico de la Caja Petrolera de Salud.
15. Plan Estratégico Institucional PEI 2010-2014.
16. Plan Nacional de Acreditación 2009.

Plan Nacional Acreditación 2013-2016 Cps

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FECHA EMISIÓN:

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III. MARCO CONCEPTUAL.

SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD, CALIDAD Y ACREDITACION.

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Plan Nacional de Acreditación-Área de Acreditación

o procesos gestionarios que seguramente no conoce o no son de su interés

c. Sistema de Gestión de Calidad.-

Cumplimiento efectivo de la legislación, técnicas y procedimientos vigentes

La gestión de calidad de los servicios de salud es inexcusable para los

e. Proyecto Nacional de Calidad en Salud.-

La Acreditación lleva implícito un proceso de evaluación de la

Plan Nacional de Acreditación-Área de Acreditación

Evaluar la estructura del sistema hospitalario en la producción de

La evaluación del proceso, comprende el reconocimiento de

La evaluación del resultado, se orienta a identificar y medir los

Los resultados obtenidos de ésta evaluación, son comparados con

Los estándares e indicadores identificados para la acreditación, deben

Plan Nacional de Acreditación-Área de Acreditación

La Acreditación, así mismo nos otorga otros beneficios como son la

La Acreditación no garantiza por sí misma la calidad de los servicios,

Por otro lado la Acreditación no tiene por función clausurar

Asimismo la Acreditación, no reemplaza otras modalidades

g. Proceso previo de Acreditación.-

y caracterizados enla Norma Nacional de Caracterización de

Plan Nacional de Acreditación-Área de Acreditación

i. Caracterización de los Establecimientos de Salud.-