Principales Trastornos del Equilibrio Hidromineral y Ácido-básico

PRINCIPIOS DE LABOMRATORIO DE LA GASOMETRÍA Y EL IONOGRAMA

En el interior del organismo se lleva a cabo muchos procesos relacionados con el agua, los
electrólitos y los ácidos que su producen tras otros procesos metabólicos. Durante todos estos
procesos, el organismo posee mecanismos para mantenerse en constante equilibrio, dentro de
estrechos límites de variación:
 El riñón, ADH y la aldosterona ➡ mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.
 El mecanismo excretor respiratorio y renal ➡ mantenimiento del pH sanguíneo (-log [H+]).

Equilibrio ácido-básico: El balance entre la producción y la eliminación de compuestos, con el

objetivo de mantener el pH del medio interno dentro de límites muy estrechos
log [HC03 − ]
𝑝𝐻 = 𝑝𝐾 +
𝐻2 𝑂 − 𝐶𝑂2

Este equilibrio mantiene una estrecha relación con el de los iones; el aumento o disminución de la
concentración de un ion, debe ir acompañado de cambios correspondientes en las concentraciones
de otros iones.

Principales aniones en la sangre

Principales cationes en la sangre
(incluye ácidos orgánicos y proteínas)
+ -
Na : 135-145 mmol/L Cl : 95-105 mmol/L
K+: 3.5-5 mmol/L HCO3-: 21-25 mmol/L
Ca2+: 2-2.6mmol/L HPO4-
Mg+: 1.6-2.25mmol/L SO4-

Los sistemas tampón incluyen el sistema tampón:

 bicarbonato/ácido carbónico (principal regulador del pH)
 de las proteínas del plasma  de fosfato
 de la hemoglobina (solo en eritrocito)
Los mecanismos de regulación incluyen el mecanismo:
 de regulación respiratoria - mantiene la constancia del medio interno, mediante la retención
o ⬆ de eliminación del CO2. (cambios del equilibrio por factores metabólicos >> respuesta
inmediata del centro respiratorio)
 de regulación renal - modificación de la eliminación de H+ por la orina (⬆ o ⬇ reabsorción
tubular)
La gasometría: prueba fundamental de laboratorio para estudiar las alteraciones de los parámetros
del equilibrio ácido-básico. Se emplea en medicina para:
 el estudio de alteraciones del equilibrio ácido-básico (respiratorias o no)
 establecer el estado de la ventilación y oxigenación del paciente (sobre todo del enfermo
crítico, durante las intervenciones quirúrgicas mayores y en el período posoperatorio)

La medición de gases en sangre se efectúa en muestras de sangre arterial o de sangre capilar

arterializada; la sangre arterial constituye una muestra representativa de distintos lugares del
organismo y brinda una información más adecuada y fidedigna del estado de oxigenación de la
sangre por el pulmón y del grado de compensación.

Para la medición del pH y de los gases en la sangre, se emplean equipos de inducción eléctrica muy
sensibles, dotados de electrodos que ofrecen mediciones directas del pH, la pCO2 y la pO2.

El ionograma suele ser de interés cuando el paciente tenga alguna condición física que causa
desajustes electrolíticos. En la actualidad, la mayor parte de los gasómetros tienen incluidos
electrodos ion-selectivos (ISE), para la medición de Na+ y K+, Cl- y Ca2+.

PARÁMETROS QUE MIDE LA GASOMETRÍA Y SUS RELACIONES CON LA CLÍNICA

Parámetro Valor de referencia Relación con la clínica
Parámetro más importante para determinar el
estado del balance entre ácidos y bases en el
pH 7,35 - 7,45
organismo. ⬆[H+] = acidosis y ⬇[H+] =alcalosis
límites extremos compatibles con la vida: 6,9 y 7,8
Representa la cantidad de iones HCO3- en sangre
Bicarbonato estándar
21 - 25 mmol/L (con pCO2 = 40mmHg, saturación de hemoglobina de
(BS)
100% y una temperatura de 37°C)
Diferencia entre BB y NBB. Índice del equilibrio
Bases en exceso (EB) ±2,5 mmol/L ácido-base en cuanto al exceso o déficit de
bicarbonato
Suma de las concentraciones reales de los cuatro
Bases buffer (BB) 36 - 42 mmol/L tampones anicónicos principales en la sangre total,
con una saturación de hemoglobina del 100 %.
valores prefijados Parámetro metabólico. ⬆/⬇ de bases buffer
Bases buffer normales
para: pCO2=40mmHg acompañan a ⬆/⬇ del bicarbonato y obedecen a las
(NBB)
y pH = 7,40 mismas causas.
 Saturación de la Indica, unida a la de la pCO2, la capacidad de la
hemoglobina con O2 ≥95% sangre para oxigenar los tejidos.
(HbO2)
Medida de la presión ejercida por el oxígeno disuelto
Presión parcial de en el plasma (a 37°C y pH=7,40)
95 - 100 mmHg
oxigeno (pO2) <95 mmHg ➡ hipoxia
<60 mmHg o 8 kPa = valor critico
Parámetro respiratorio por excelencia. Medida de la
presión ejercida por el CO2, dentro de la mezcla de
Presión parcial de
35 - 45 mmHg gases existentes en el plasma. (a 37°C y corregido
dióxido carbono
para la presión atmosférica). Expresa la eficiencia
(pCO2)
del intercambio de gases entre la sangre y el alveolo
pulmonar.

PRINCIPALES ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO: ACIDOSIS Y ALCALOSIS

ACIDOSIS METABÓLICA:
La acidosis metabólica se origina por
 pérdida excesiva del ion bicarbonato.  ⬇excreción de ácidos orgánicos no
 ⬆producción de ácidos orgánicos no volátiles
volátiles
Disminuye la relación bicarbonato-ácido carbónico, a expensas del numerador >> disminuye el pH
sanguíneo. Provoca el centro respiratorio incrementar la frecuencia y la profundidad de la
respiración (disnea del tipo Kussmaul) para restablecer el equilibrio >> ⬇pCO2. Si la causa de la
acidosis no es una falla renal, el mecanismo renal interviene por retiene HCO3- y elimina H+ en forma
de NH4+o mediante el sistema de los fosfatos.

Causas de la acidosis metabólica:

 Aumento de ácidos << insuficiencia renal, incremento en la producción de ácido láctico y la
cetoacidosis diabética.
 Pérdidas de bases << diarreas profusas, las fístulas del intestino delgado, biliares o
pancreáticas, la acidosis renal tubular.

Si el paciente respira de forma espontánea, trata de compensarla de forma parcial con una
hiperventilación >> pCO2 normal al inicio ➡ pCO2 baja
 ALCALOSIS METABÓLICA
La alcalosis metabólica puede deberse a:
 ⬆ingreso de bases (bicarbonato)  la pérdida aumentada de ácidos
 ⬇excreción de bases (bicarbonato)
Se altera la relación bicarbonato-ácido carbónico, a expensas de un aumento del numerador >>
eleva el pH. Provoca el centro respiratorio disminuir la frecuencia y la profundidad de las
inspiraciones >> hipercapnia. Esta respuesta es más bien errática y el aumento de la pCO2 es muy
variable. El mecanismo renal responde por disminuir la formación de ion amonio y la reabsorción
de bicarbonato.

Causas de la alcalosis metabólica:

 La pérdida de H+ por vómitos o por lavado gástrico
 La administración excesiva de bicarbonato o lactato de sodio
 El envenenamiento por citratos (transfusiones múltiples con riñón insuficiente) y diuréticos
(furosemida)

Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es
limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto, la compensación que consigue es muy escasa.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
La causa primaria de la acidosis respiratoria es una ventilación alveolar disminuida con retención
de CO2. Provoca un desbalance de la relación bicarbonato-ácido carbónico, con aumento del
denominador >> ⬇pH. El mecanismo renal responde con un incremento del intercambio de sodio por
hidrógeno y retención de bicarbonato. El ácido carbónico acumulado en sangre, es amortiguado por
la hemoglobina y las proteínas >> ⬆ligero del bicarbonato.

Causas de la acidosis respiratoria:

 Depresión del centro respiratorio por drogas o por traumas craneoencefálicos
 Obstrucción de las vías respiratorias: asma, bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, fibrosis pulmonar, compresión extrínseca
 Lesiones graves de tórax: fracturas costales múltiples, fractura de esternón
 Trastornos circulatorios: shock, insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar agudo

Si las condiciones patológicas persisten, la reabsorción y producción de bicarbonato por los riñones
aumentará, y la acidosis será parcial/totalmente compensada por un ⬆[HCO3-] en sangre.
La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH
ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un HCO3- alto.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Alteración del balance ácido-básico de más frecuente observación en las salas de atención a
pacientes críticos. La alcalosis respiratoria tiene su origen en una hipocapnia por hiperventilación,
con depleción de ácido carbónico, lo cual altera el equilibrio de la ecuación de Henderson-
Hasselbach >> eleva el pH. En una primera etapa, los eritrocitos y los tejidos liberan H+ que se une
al HCO3-. Luego, el mecanismo de compensación renal disminuye la reabsorción de bicarbonato e
incrementa la retención de hidrogeniones.

Causas de la alcalosis respiratoria

Hiperventilación << trastornos psiquiátricos, intoxicación por salicilatos, fiebre sostenida y
hemorragia cerebral. La causa más frecuente es la aplicación de ventilación asistida en pacientes
críticos, seguida de cerca por la insuficiencia pulmonar progresiva (distrés respiratorio del adulto).

El cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan
hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.

Resumen de los parámetros al laboratorio

Alteración Causas Fórmula de pH pH pCO2 HCO3- Ionograma

Acidosis Asma, bronquitis, Bajo Alta Alto* Cl: ⬇
respiratoria EPOC K: ⬆
Na: ⬆
Alcalosis Hiperventilación Alto Baja Bajo* Cl: ⬆
respiratoria [HCO3 − ] K: ⬇
Acidosis Cetoacidosis pCO2 Bajo Baja* Bajo Cl: ⬆ o Normal
metabólica diabética, IR, K: ⬆
diarreas Na: ⬇
Alcalosis Vómitos, adm. Alto Alto* Alto Cl: ⬇
metabólica excesiva de HCO3- K: ⬇
Na: ⬆
 PARÁMETROS QUE MIDE LA IONOGRAMA Y SUS RELACIONES CON LA CLÍNICA
1. Sodio: principal catión del líquido extracelular y factor determinante de la osmolaridad plasmática.
 Hiponatremia: (la osmolaridad plasmática siempre está disminuida)
 Pérdida aumentada del catión:
o por vía renal: tratamiento con diuréticos, la nefropatía perdedora de sal, la
insuficiencia renal, la enfermedad de Addison, la bicarbonaturia y la cetonuria
o por vía extrarrenal: sobrehidratación con soluciones hipotónicas en caso de vómitos,
diarreas o sudación profusa y quemaduras.
 Exceso de agua corporal: síndrome nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardíaca, insuficiencia
renal aguda e insuficiencia renal crónica en fase terminal.
 Hiponatremia con euvolemia: hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides y secreción
inapropiada de la hormona antidiurética.
 Hipernatremia (poco común): aldosteronismo primario, enfermedad de Cushing, la diabetes
insípida y la reposición de volumen con soluciones hipertónicas de cloruro de sodio, es la
causa más frecuente.

2. Potasio: es el principal catión intracelular y su metabolismo mantiene estrecha relación con la

función de la célula.
 Hipopotasemia: vómitos y diarreas, tratamientos con diuréticos, alcalosis metabólicas,
acidosis renal tubular, hiperaldosteronismo, tratamiento prolongado con glucocorticoides,
desnutrición y el síndrome de malabsorción intestinal son causas importantes.
 Hiperpotasemia: acidosis, hemorragia interna y en el daño celular (hemólisis, rabdomiólisis,
quemaduras, en la fiebre mantenida y en la quimioterapia con drogas antineoplásicas),
insuficiencia renal aguda/crónica y en la deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de
Addison).
Falsos positivos se obtienen cuando existe un aumento considerable en el número de plaquetas y
leucocitos circulantes; además por el empleo por un tiempo prolongado, del torniquete al realizar
la toma de la muestra y, sobre todo, la hemólisis de esta.
Tanto los Na+ como los K+, son importantes en la regulación del balance ácido-básico, pues los H+
son intercambiados por ellos en el túbulo renal. El bicarbonato de potasio es el tampón intracelular
primario.
3. Cloruro: es el principal anión extracelular y representa la mayor fracción del anión inorgánico total
plasmático.
 Hipocloremia: vómitos, nefritis perdedoras de sales/exceso de mineralocorticoides, acidosis
metabólicas
 Hipercloremia: contracciones del volumen extracelular, la insuficiencia renal aguda, la
acidosis renal tubular, la acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato, la diabetes
insípida y la intoxicación por salicilatos.

Otros valores de referencia:

 Osmolaridad plasmática: 280-300 mOsmol/kg
 P: 0.8-1.6mmol/L