Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

CONSENSO IBEROLATINOAMERICANO EN EL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A
LA PROTEINA DE LECHE DE VACA

2012

1
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
AUTORES
Coordinación Científica:
Dr. Toca Maria del Carmen
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica del Hospital Nacional A
Posadas. Universidad de Buenos Aires. Buenos
Aires, Argentina
Dr. Sosa Patricia Carmen
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica del Hospital Nacional A
Posadas, Buenos Aires, Argentina
Dr. Raquel Furnes
Servicio de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica del Hospital Privado de Córdoba.
Escuela de Ciencias Médicas, Departamento de
Nutrición de la Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
Dr. Silvia Cruchet
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. INTA.
Universidad de Chile, Santiago, Chile
Asesor científico:
Prof. Dr. Aderbal Sabra
Profesor de Pediatria, Gastroenterologia y
Alergia Alimentaria, Escuela de Medicina,
UNIGRANRIO, Rio de Janeiro, Brasil
Cientista Visitante del Servicio de Imunologia de la
Universidad de Georgetown, Washington,DC,USA
Miembro Titular de la Academia Nacional de
Medicina de Brasil, Rio de Janeiro, Brasil
Colaboración científica:
Prof. Dr. Carlos Lifschitz
Consultor, Servicio de Gastroenterología,
Hepatología y Transplante Infantil, Hospital
Italiano de Bs Aires, Argentina
2
Representantes de cada país:
Expertos de Opinion
Argentina:
Dr. Marina Orsi
Servicio de Gastroenterolgía, Hepatología y
Trasplante hepatointestinal Pediátrico del Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Bolivia:
Dr. Indhira Wara Alparo Herrera
Unidad de Gastroenterología Hospital del Niño
“Dr. Ovidio Aliaga Uria” La Paz, Bolivia
Brasil:
Dr. Vera Lucia Sdepanian
Division de Gastroenterología Pediátrica da
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo,
Brasil
Dr. Mauro Batista de Morais
Disciplina de gastroenterologia pediátrica
Escola Paulista de Medicina da Univesidade
Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
Chile:
Dr. Francisco Moraga
Unidad de Nutrición Infantil, Hospital Clínico San
Borja Arriarán y Sociedad Chilena de Pediatría.
Chile
Dr. María Luisa Aguirre Calvo
Servicio de Pediatía. Hospital L. Calvo Mackenna.
Santiago, Chile
Departamento de Pediatría. Campus Oriente
Facultad de Medicina. Universidad de Chile
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

Colombia: Paraguay:

Dr. Wilson Daza Dr. Lourdes Rosalia Ortíz Paranza

Director Posgrado de Gastroenterología Cátedra de Pediatría. Centro Materno Infantil
Pediátrica - Universidad El Bosque Director de (CMI). Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay
Gastronutriped. Bogotá, Colombia Peru:

Dr. Juan Francisco Rivera Medina

Costa Rica: Servicio de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición UNMSM- UPCH. Jefe de la Unidad de
Dr. Celina Guzmán Desarrollo de Investigaciones- OEAIDE- Instituto
Hospital Nacional de niños Dr. Carlos Sáenz de Salud del Niño, Lima, Peru
Herrera en San José  , San José, Costa Rica
Portugal:
El Salvador: Dr. Jorge Amil Días.
Departamento de Pediatría, Hospital S. João,
Dr. Roberto Zablah Porto, Portugal
Servicio de Gastroenterología. Hospital  de Niños
Benjamin  Bloom
San Salvador. El Salvador República Dominicana:
Dr. Juan Jorge
Centro Gastrodiagnóstico y Especialidades, en
Santo Domingo
España: Santo Domingo, Republica Dominicana.

Prof. Dr. Isabel Polanco

Catedrática de Pediatría Jefe de Servicio de Uruguay:
Gastroenterología y Nutrición Hospital Infantil
Universitario La Paz, España Dr. Carola López.
Unidad de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira
Dr. Lucrecia Suarez Rossell, Montevideo, Uruguay
Gastroenterología Pediátrica. Unidad de Fibrosis
Quística. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Universidad Alcalá de Henares. Madrid. España Venezuela:

Dr. Magaly Rodríguez

Servicio de Gastroenterología Pediátrica del
Guatemala: Hospital de Niños JM de los Rìos y de la Unidad
de Fibrosis Quística, Caracas, Venezuela. 
Dr Jorge Palacios.
Profesor Afiliado de Pediatría. Facultad de Dr. Reinaldo Pierre A
Medicina. Universidad de San Carlos de Gastroenterología Pediátrica de la Clínica Razetti 
Guatemala de  Barquisimeto, Venezuela

3
 Journal of Food Allergy, Vol. 01 (3): xxx-xxx, April-June - 2012

Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

de la alergia a la proteina de leche de vaca

Resumen

La proteína de la leche de vaca (LV) puede causar alergia alimentaria, con manifestación clínica muy diversa. Dado que
no existe un método de diagnóstico objetivo y preciso y hay gran diversidad de opiniones sobre su manejo, el objetivo
de este consenso fue acordar recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de niños con alergia a las proteínas de
leche de vaca (APLV) en Latinoamérica. El método de Delphi permitió unir la evidencia científica con la experiencia
clínica de los expertos invitados.
La APLV puede presentarse en niños que se alimentan con fórmulas con PLV o con leche humana (LH). El diagnóstico
de APLV se sospecha a través de una minuciosa historia clínica y examen físico. El enfrentamiento con PLV es la mejor
herramienta diagnóstica aunque no está indicado en todos los pacientes con APLV. Debe tenerse en cuenta que su real-
ización incluye riesgos.
El tratamiento de niños con APLV se basa en la suspensión de PLV de la dieta materna en niños alimentados con LH,
el reemplazo de fórmulas con PLV por proteínas extensamente hidrolizadas, y la suspensión de PLV en dietas de niños
mayores de 6 meses de edad. Ante la no respuesta al tratamiento o ante cuadros severos de enfermedad se recomienda la
utilización de fórmula a base de aminoácidos.
La suspensión de PLV se mantendrá no menos de 6 meses y/o hasta el año de edad. El tiempo de tratamiento dependerá
de la tolerancia lograda por el paciente.

PALABRAS CLAVES: Alergia a las proteínas de leche de vaca. Diagnóstico. Tratamiento. Fórmulas hipoalergénicas

J Food Allergy. 2012; 1: (3) XXX-X

INTRODUCCIÓN de unificar criterios, se realizó una revisión exhaustiva de

Las alergias alimentarias incluyen un amplio
espectro de trastornos que resultan de respuestas inmunes
adversas a antígenos alimentarios. La proteína de leche de
vaca es la primera proteína alimentaria ingerida por niños.
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es la
forma de alergia alimentaria mas frecuente en los primeros
meses de la vida. La prevalencia descripta varía entre 2
a 5 %. Este fenómeno parecería estar incrementándose
según se describe en múltiples publicaciones en distintas
poblaciones del mundo, y aunque se desconoce el
verdadero impacto en Latinoamérica (LA), impresiona
seguir el mismo comportamiento. Dado que existen
claras dificultades para el diagnóstico y tratamiento, y
observándose gran diversidad de opiniones en el manejo
de la alergia a las proteínas de leche de vaca, y con el objeto
la literatura científica publicada y se sumó la experiencia
de líderes de opinión de Latinoamérica. De esta manera
se buscó unir la evidencia científica con la experiencia y
prácticas clínicas habituales.
OBJETIVO
El objetivo fue elaborar un consenso sobre el
diagnóstico y el tratamiento de APLV a través de una revisión
y evaluación de la literatura y de un consenso de expertos con
el método Delphi.
El consenso está dirigido a médicos pediatras y
gastroenterólogos en LA, con el objeto de contribuir a
disminuir la variabilidad en el manejo de esta enfermedad y a
mejorar la calidad de atención médica del paciente con APLV.

4
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
MÉTODO
Los coordinadores científicos realizaron
una búsqueda bibliográfica de revisiones y Guías de
Práctica Clínica de APLV, publicadas por las principales
Sociedades de Gastroenterología Pediátrica en los últimos
4 años. (NASPGHAN; ESPGHAN; SAP; etc.)
Se analizó la información científica y se difundió entre los
especialistas participantes.
Los temas a consensuar se desglosaron en
consignas dirigidas a los expertos para obtener su opinión,
utilizando la metodología de consenso Delphi, con las
rondas que fueron necesarias hasta llegar a conclusiones
que permiten elaborar pautas de diagnóstico y tratamiento
de APLV para LA.
Para su mejor evaluación las 47 consignas
elaboradas fueron divididas en 6 áreas temáticas:
a) Como se realiza el diagnóstico
b) Como se realiza el enfrentamiento
diagnóstico
c) Cual es el rol de los test diagnósticos
d) Manejo de APLV en niños con
alimentación materna exclusiva
e) Manejo de niños con APLV alimentados
con fórmula láctea
f) Utilidad de fórmula de soja en el
tratamiento de APLV
Expertos de opinión
Contamos con la participación de especialistas
gastroenterólogos/nutricionistas pediatras representantes
de los países de la Sociedad Latinoamericana de
Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica,
reunidos en noviembre del año 2009 en el Congreso
Latinoamericano de Gastroenterología Hepatología y
Nutrición Pediátrica en Puerto Varas, Chile. Luego de
este primer encuentro presencial la comunicación con los
expertos se continuó por vía email.
5
En representación de los países intervinientes
se nombraron expertos de opinión que oficiaron de
monitores en su país, y fueron quienes realizaron las
rondas de opinión de acuerdo al método Delphi.
Primera ronda: Cada experto recibió planillas
en las que debía dejar plasmada su opinión respecto de una
serie de consignas acerca del diagnóstico y tratamiento de
la APLV.
Las consignas fueron evaluadas de acuerdo a la
evidencia científica, la experiencia clínica y criterio de
cada experto y se calificaron según el grado de acuerdo.
Las calificaciones fueron de 1 a 9 puntos, considerando
que 1 significa que la consigna es muy inadecuada y 9 que
es muy adecuada.
El consenso se determinó “a priori” con un
80% de grado de concordancia en las respuestas de los
expertos, considerado criterio de aceptación.
La coordinación científica recibió las respuestas
de la primera ronda y organizó la información.
El resultado fue presentado por teleconferencia.
Esto permitió una discusión abierta de las consignas con
bajos puntajes de 3 o menos, y generó nuevos acuerdos.
Luego de este encuentro y tomando en cuenta
los acuerdos logrados, se modificaron las consignas y
se enviaron nuevamente a los expertos para su nueva
evaluación.
Segunda ronda: Cada experto recibió las
planillas con las modificaciones realizadas en la
teleconferencia llegando a un acuerdo mayor del 80% de
todas las consignas.
El consenso se presentó nuevamente antes
de su publicación en el Congreso Latinoamericano de
Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica,
Punta Cana, República Dominicana, noviembre 2011.
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
RESULTADOS
Revisión de literatura
En la revisión bibliográfica se observó que la
mayoría de los trabajos publicados presentan bajo grado
de evidencia, la mayoría de las guías están basadas en
opinión de expertos
Rondas de discusión
Primera ronda
Participaron 16 expertos de 15 países.
Se enviaron 47 consignas.
Fueron acordadas como respuestas “adecuadas”
con una mediana de calificación mayor de 7 puntos y
ninguna discrepancia: 25 consignas
Se consideró discrepancia cuando al menos una
respuesta fue calificada con puntaje de 3 o menos: 22
consignas.
Teleconferencia
Participaron 10 expertos de 10 países, 4
coordinadores y 2 asesores científicos.
Se discutieron 22 consignas.
Se modificaron 20, se excluyeron 2 y se
agregaron 2 consignas.
Segunda ronda
Participaron 18 expertos de 13 países
Se enviaron 47 consignas, con 24 consignas
modificadas para evaluar.
Fueron acordadas como respuestas “adecuadas”
con una mediana de calificación mayor de 7 puntos y
ninguna discrepancia: 40 consignas.
6
Se logró el 80% del acuerdo en las 47 consignas.
Se consideró discrepancia cuando al menos una respuesta
fue calificada con puntaje de 3 o menos: 7 consignas.
Se procedió posteriormente a la modificación
de 2 consignas a fin de aumentar la claridad de su
información.
Temas específicos y Comentarios en relación a las
consignas
Alergia a las proteínas de la leche de vaca.
Cuadro clínico:
El cuadro clínico de presentación en la alergia
a las proteínas de leche de vaca es muy variable y el
diagnóstico de esta enfermedad se basa fundamentalmente
en el conocimiento de su expresión clínica.
Puede incluir manifestaciones en más de un
sistema: gastrointestinal (80 a 90%), piel (15 a 30%), y
aparato respiratorio (10 a 20 %).
Las manifestaciones clínicas pueden
clasificarse
1) Por la temporalidad en la aparición de la
sintomatología (inmediatas, intermedias o
retardadas). Las reacciones alérgicas a alimentos
están caracterizadas por una relación temporal
entre la reacción y la previa exposición al
alimento.
2) Por el órgano o sistema que afecta, por lo que
la alergia se presenta como síndromes.
3) Por el mecanismo inmune involucrado:
Mediadas por Inmunoglobulina E (IgE) o No
mediadas por IgE.
Además, de acuerdo al tipo de síntomas puede ser leve,
moderada o grave, pudiendo poner en peligro la vida del
paciente.
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

Síndromes asociados a APLV (1)

Reacciones mediadas por IgE Reacciones No mediadas por IgE Reacciones mixtas

Inmediatas Retardadas Inmediata

Sistémicas: Anafilaxia Reacciones gastrointestinales: Dermatitis atópica
Reflujo gastroesofágico
Reacciones gastrointestinales Espasmo cricofaringeo Retardada
Síndrome alergia oral: Esofagitis, Gastroenteritis y Dermatitis atópica
Vómitos proctocolitis eosinofílica.
Enteropatía inducida por PLV
Reacciones respiratorias Constipación
Asma Cólicos
Rinitis
Severa irritabilidad
Reacciones dermatológicas Proctocolitis inducida por PLV
Urticaria
Angioedema Intermedia
Reacciones gastrointestinales:
Retardada Sindrome de enterocolitis
Reacciones dermatológicas:
Dermatitis atópica

Formas graves de manifestación de APLV (2,3)

Anafilaxia
Síndrome de enterocolitis
Enteropatía con desnutrición, hipoalbuminemia, anemia y esteatorrea.
Colitis hemorrágica severa con sangrado importante.
Dermatitis atópica severa, con desnutrición, hipoalbuminemia y anemia.

proteínas de la leche de vaca (PLV) genera

A) Como realiza el diagnóstico de alergia a las
reacción adversa eleva la sospecha de alergia, y
proteínas de leche de vaca (APLV)?
si se produce a los pocos minutos se sospechará
formas inmediatas. Es así que la historia clínica
El conocimiento de la presentación clínica
será de mayor utilidad diagnóstica en las formas
de la APLV nos permitirá sospechar el diagnóstico.
inmediatas (5).
En la introducción hemos desarrollado los
En el examen físico no hay hallazgos
distintos síndromes con que puede manifestarse
patognomónicos. Sólo pueden ser orientadores
esta enfermedad, que puede involucrar desde la
un desorden atópico como urticaria y dermatitis
boca al ano todo el aparato digestivo.
atópica o signos de enfermedad crónica como
La historia clínica con un interrogatorio
pérdida de peso, retraso de crecimiento, déficit de
dirigido a la historia alimentaria, con la
vitaminas.
introducción detallada de los distintos alimentos
La confirmación requerirá de estudios
en relación a la aparición de los síntomas permitirá
apropiados de laboratorio o pruebas orales de
identificar el potencial alérgeno, y detectar el
enfrentamiento, ya que la historia clínica tiene
mecanismo fisiopatológico (4).
insuficiente sensibilidad y especificidad (5).
Cuando más de una exposición a las

7
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
La suspensión de las PLV es el paso inicial
hacia el diagnóstico de alergia. La eliminación
debe ser estricta. La mejoría clínica con la
resolución de los síntomas, junto a una fuerte
sospecha por historia clínica, y la recaida de la
enfermedad con el enfrentamiento proveen una
fuerte evidencia diagnóstica (5).
El tiempo que se debe suspender las PLV
con el fin de observar la respuesta clínica, depende
de la forma clínica de presentación (1,2).
Los expertos mostraron controversias
en cuanto al tiempo de supresión, el acuerdo se
logró en la teleconferencia: dos semanas en las
formas inmediatas y cuatro semanas en las formas
retardadas.
B) Como se realiza enfrentamiento diagnóstico?
Los beneficios de una prueba de
enfrentamiento oral abierto incluyen la confirmación
diagnóstica de APLV y la demostración de la
necesidad estricta de eliminar la PLV de la dieta,
ante la aparición de síntomas. Además permite la
adecuada prescripción de eliminación de un solo
alérgeno agresor (PLV) y aumenta los cuidados
familiares, reduciendo el riesgo de inadvertidas
exposiciones. El enfrentamiento abierto es
recomendado para evaluar APLV de forma
inmediata más frecuentemente mediada por IgE
(1).
El primer paso para el enfrentamiento es
considerar si la prueba puede ser realizada en el
hogar o necesita ser realizada bajo supervisión
medica. Si existe alguna posibilidad potencial en
la historia clínica, de reacción aguda, y/o severa, y
test IgE positivos, el control médico es mandatorio
(1).
El tiempo y la dosis se determinan según
historia clínica. La dosis inicial debe ser baja
y se aumenta hasta llegar a la mínima necesaria
para demostrar la reacción adversa, mientras se
monitorean los síntomas.
El enfrentamiento cerrado, doble ciego con
placebo es mandatoria para niños con síntomas
8
subjetivos con una prueba de enfrentamiento oral
abierta dudosa. Es el método de elección para
reacciones retardadas con síntomas crónicos (1).
Además es la utilizada como prueba de
oro para ensayos clínicos, en la evaluación de
sensibilidad y especificidad de otros métodos
diagnósticos (1).
El enfrentamiento para la confirmación
diagnóstica de APLV, es necesario en niños
cuya única manifestación clínica sea cólicos,o
constipación o reflujo gastroesofágico. Estas tres
formas de presentación , constituyen cuadros
subjetivos, de frecuente presentación en lactantes
y que pueden corresponder a diversas etiología,
con alto riesgo de sobrediagnóstico (6).
Las formas severas de presentación de
APLV son poco frecuentes, pero muy riesgosas
para el paciente. Se recomienda no realizar la
prueba de enfrentamiento en aquellos niños
con posibilidad de reacciones severas surgidas
de antecedentes previos (1,2). Durante la
teleconferencia los expertos sugieren agregar
en la consigna “con sangrado grave” indicando
la gravedad de hemorragia a fin de justificar esta
recomendación.
Los niños cuya presentación inicial
de APLV es enteropatía, definida como forma
grave por los expertos de opinión, con síntomas
de malabsorción de nutrientes, manifestada
por diarrea crónica, esteatorrea y fallo en el
crecimiento, y la mejoría clínica es demostrada
claramente al suspender la PLV, no requieren
prueba de enfrentamiento para la confirmación
diagnóstica. La normalización de estudios de
absorción con la eliminación de alergeno puede
ser suficiente evidencia diagnóstica.
C) Cuál es el rol de los test diagnósticos en la
APLV ?
Los test que evalúan la APLV deben
solicitarse en aquellos pacientes con síntomas de
sospecha para esta enfermedad. No tendrán valor
para estudios en niños asintomáticos (screening),
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
ya que su valor positivo indica sensibilización, no
necesariamente enfermedad. La verificación de
reactividad clínica que se hace en el enfrentamiento
oral es confirmatoria de enfermedad (4).
Los test se recomiendan para identificar
que alimento puede potencialmente generar una
reacción alergénica mediada por IgE Son útiles
solamente para pacientes con sospecha de APLV
mediada por IgE (4).
La falta de estandarización en los métodos
generan resultados muy variables de sensibilidad
y especificidad, poco comparables.
Los valores de sensibilidad y especificidad
de los test expresados en las consignas son datos
publicados en la guía WAO and DRACMA (1),
según lo acordado entre todos los expertos de
opinión en teleconferencia.
La utilidad de estos test, más que en el
algoritmo diagnóstico, es en el seguimiento de los
pacientes, como marcador de pronóstico. Bajos
niveles IgEs y test cutáneo negativo predicen
tolerancia más temprana. El valor elevado de
IgE específica al momento del diagnóstico y su
normalización luego de cumplido el tiempo de
tratamiento, nos permite, en las formas inmediatas
de alergia, realizar el enfrentamiento con PLV
para valorar tolerancia, con mayor tranquilidad,
disminuyendo el riesgo de severas reacciones.
De todas formas la relación entre niveles
de IgE específica y la severidad de la reacción
causada por la ingestión de la PLV permanece
controversial (7).
Los expertos han modificado la consigna
C.9, por que en su opinion los valores negativos
de los test cutáneos y/o dosaje de IgE negativos no
reducen totalmente los riesgos del enfrentamiento
con PLV, en niños con APLV mediada por IgE. Por
lo que ellos recomiendan que el enfrentamiento
con PLV en APLV mediada por IgE, para la
suspensión del tratamiento y el alta, debe hacerse
bajo supervisión médica.
9
D) Manejo de niños con leche materna exclusiva
Una mención especial lo constituye la
APLV en niños alimentados exclusivamente con
leche humana.
Su incidencia es baja, de aproximadamente
del 0,5%. Con una presentación en general más
leve a moderada, dado que la concentración de
la proteína de leche de vaca en leche humana
es 100.000 veces menor que en leche de vaca y
por que además la leche materna cuenta con la
presencia de inmunomoduladores, que junto a
una adecuada flora bacteriana por ella generada,
estimulan los mecanismos de tolerancia proteica
(2,8).
Se puede presentar con los siguientes
síntomas (2).
Gastrointestinales:
Regurgitaciones, vómitos, diarrea,
proctocolitis (deposiciones con moco y sangre)
constipación (con rash perianal) y anemia.
Distress y/o cólicos.
Dermatológico:
Dermatitis atópica
Las estrías de sangre en materia fecal
en un niño con aspecto saludable, que crece
adecuadamente, en las primeras semanas de vida
es la forma de presentación más frecuente.
El tratamiento se basa en la supresión del
alergeno (PLV) de la dieta materna.
Los expertos acuerdan que ante la
presentación de formas graves, se suspenderá
la lactancia materna transitoriamente, por una
a dos semanas y se indicará una fórmula a base
hidrolizado extenso de proteína( HE) o a base de
aminoácidos (AA), sólo durante ese período, para
luego continuar con lactancia materna. A la madre
se le indicara eliminacion completa de productos
lacteos
Si a pesar de la estricta supresión de
lácteos maternos la sintomatología continua,
el consenso de expertos recomienda suspender
aquellos alimentos potencialmente alergénicos,
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
que se consuman en mayor proporción en la dieta
de la madre a tratar, según las características
típicas de la alimentación regional, considerando
no adecuado un listado general de alimentos
común para toda Latinoamérica.
Los expertos destacan la importancia de dar
indicaciones claras en la dieta de exclusión, ya que
la incorporación de derivados lácteos encubiertos
o no reconocidos es uno de los factores de fallo
de tratamiento más observados. Con las siguientes
recomendaciones:
Suprimir alimentos que contengan
leche y derivados de leche de vaca. Lectura
correcta de etiquetas y contraindicar la presencia
de aromatizantes, caldo deshidratado, grasas
animales, proteínas, caseinatos, lactoalbumina,
lactoglobulina, suero lácteo, lactosa. Reconocer
los alimentos que pueden tener leche “oculta”
entre sus ingredientes (8). En cada región los
médicos deben asesorar según los alimentos
típicos disponibles, que puedan ser de riesgo.
A los seis meses de edad, cuando el niño
inicie la alimentación complementaria, la dieta
instaurada debe ser nutricionalmente segura,
particularmente en los nutrientes protectores
como ser proteínas de alto valor biológico y
calcio. La misma debe ser monitorizada muy de
cerca, durante todo el tratamiento, garantizando un
adecuado crecimiento (9).
Tener en cuenta que el aspirado o contacto
de la piel con el alergeno puede desencadenar el
cuadro clínico (1,6).
E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea
En los niños que no son amamantados, se
propone la sustitución por fórmulas .
Las fórmulas llamadas hipoalergénicas,
con proteínas hidrolizadas existentes son:
Hidrolizados parciales (HP) que contiene
oligopéptidos con un peso molecular generalmente
menor a 5000 daltons. Hidrolizados extensos (HE)
que contienen péptidos con un peso molecular
inferior a 3000 daltons. Fórmulas basadas en
10
aminoácidos (AA) son fórmula libre de péptidos
que contiene mezcla de aminoácidos esenciales y
no esenciales.
Los métodos de hidrólisis empleados
son calor, hidrólisis enzimática y ultrafiltrado. A
mayor hidrólisis, menor peso molecular y menor
alerginicidad.
El conjunto de guías define como fórmula
para tratamiento de APLV, a aquella que es tolerada
en un 90 % de los niños con APLV (IC 95% ) (1,8).
Este criterio se cumple con fórmulas a base
de hidrolizado extenso de proteínas del suero o
caseína o a base de aminoácidos. En estas ultimas
la eficacia en el tratamiento es del 99% (9).
Del consenso surge que en los niños con
APLV con formas moderadas o leves se iniciará
tratamiento con fórmula a base de hidrolizado
extensivo de proteínas.
Para el tratamiento de pacientes con APLV
y enteropatía estas fórmulas deben ser libres de
lactosa y contener triglicéridos de cadena media,
permitiendo ser adaptadas a la lesión intestinal.
En los que se presentan con formas clínicas
graves se sugiere el reemplazo por fórmula a base
de AA. Si bien son pocos los trabajos que permitan
evaluar el verdadero riesgo de utilizar hidrolizados
extensos, los expertos acuerdan en forma unanime
esta recomendación por el riesgo que podrían tener
estas formas graves de presentación, con el fin de
asegurar con esta formula el 99% de respuesta al
tratamiento.
En la esofagitis, grastroenterocolitisitis
eosinofílica, considerada como una forma
clínica grave, se sugiere de todas maneras iniciar
tratamiento con fórmula a base de hidrolizado
extenso de proteína (HE) y se indicará fórmula a
base de aminoácidos (AA) en aquellos pacientes
que no presenten buena respuesta.(1,4,6,7,10,11).
En relación a fórmulas que no tienen
tratamiento sobre la proteína se desaconseja su uso
en APLV.
Las fórmulas de otros mamíferos no están
indicadas en el tratamiento de APLV, debido a que
poseen proteínas enteras, heterólogas y por lo tanto
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
con alto riesgo de alergia cruzada y además por ser
carenciadas en distintos micronutrientes esenciales
fundamentales en esta etapa de crecimiento de los
niños (1,2).
Se aconseja el tratamiento de exclusión de
la PLV hasta los 12 meses de edad o hasta 6 meses
de iniciada la exclusión de PLV (o lo que ocurra
primero) (8).
F) Utilización de fórmula con proteína de soja
Las fórmulas a base de proteínas de soja
han estado disponibles desde hace casi 100 años
Desde el primer uso de la fórmula de soja como
sustituto de la leche para un bebé que no puede
tolerar proteína de la leche de vaca, la fórmula
ha cambiado en su composición. El aislado de
proteína de soja, esta adicionada con metionina,
carnitina y taurina para proporcionar un contenido
de proteína que asegure los requerimientos de AA
esenciales, permitiendo el crecimiento adecuado
de niños que no pueden ser amamantados.
El contenido de grasa deriva principalmente
de los aceites vegetales. Los aceites usados son
la soja, palma, girasol, oleína, cártamo, coco
y adicionada con docosahexaenoico y el ácido
araquidónico, lo que la hace una fórmula completa
para lactantes.
Todas fortificadas con hierro, vitaminas,
minerales, electrolitos (AAP y FDA), para evitar
los efectos adversos en la absorción por su alto
contenido en Fitatos.
Son fórmulas libres de proteína de la leche
vaca y lactosa.
Si bien los fitoestrógenos se encuentran
en concentraciones muy superiores a los de la
leche humana, no hay trabajos que sustenten
efectos negativos sobre el desarrollo sexual y la
reproducción, neurocomportamiento, la función
inmune y la función tiroidea.
Actualmente son limitadas las indicaciones y
contraindicaciones.
El contenido de aluminio en leche soja es
elevado, lo que la contraindica en prematuros por
el riesgo de incrementar la enfermedad ósea del
prematuro, pero no compromete la salud ósea en
lactantes a término.
11
Los expertos concuerdan en el consenso
en poder optar por utilizar una fórmula de soja en
niños mayores de 6 meses que presenten formas
clínicas leves o moderadas, mediadas por IgE, en
aquellas situaciones que por palatabilidad o costo
no se pueda usar un hidrolizado extenso (HE)
(5,12).
CONCLUSIONES
El consenso por el método Delphi nos
permitió adecuar las pautas de diagnostico y
tratamiento de APLV, a la practica diaria de
pediatras, nutricionistas y gastroenterólogos de
LA. Nuestros principales objetivos son evitar
el sobrediagnostico a través de la utilización
de herramientas que nos permitan confirmar el
diagnostico de APLV, la supresión de la PLV
y de otros nutrientes inecesariamente, y las
restricciones dietarias en forma prolongada, por
el riesgo de compromiso nutricional en esta etapa
de la vida, con las consecuencia que ello genera a
largo plazo.
RECONOCIMIENTO
CONFLICTO DE INTERES
El panel de expertos hace un
reconocimiento especial por el soporte recibido
por Nutricia Bago para la realización de reuniones
de expertos asi como también para el encuentro por
teleconferencia. Asi mismo por su colaboracion en
la búsqueda bibliográfica y en la traducción de la
totalidad del texto del español al ingles sin ejercer
ningun control con respecto al resultado final.
Ningun experto ha recibido remuneración alguna
por su participación.
CONSIGNAS ACORDADAS
A) Como realiza el diagnóstico de APLV?
1) La evaluación a través del interrogatorio y
el examen físico que llevan a la sospecha clínica
de APLV, es el primer paso en el algoritmo
diagnóstico.
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
2) Los signos y síntomas que presentan los niños
con diagnostico de APLV, no son patognomónicos
de la enfermedad.
3) El patrón oro del diagnóstico de APLV es la
mejoría con la suspensión del alergeno (proteína
leche de vaca) y la reaparición de los síntomas con
el enfrentamiento, cerrado, doble ciego.
4) La suspensión del alergeno debe hacerse por
dos semanas en los niños que presenten formas
clínicas de reacción inmediata, para evaluar la
respuesta clínica.
5) La suspensión del alergeno debe hacerse por
cuatro semanas en los niños que presenten formas
clínicas de reacción retardada, para evaluar la
respuesta clínica.
B) Como se realiza enfrentamiento diagnóstico?
1) En la práctica clínica cotidiana, si los
síntomas mejoran sustancialmente o desaparecen
después de la eliminación de la proteína de leche
de vaca (PLV), se realiza después de la cuarta
semana el enfrentamiento abierto donde el médico
y la familia conocen la introducción del alergeno.
2) El enfrentamiento cerrado, doble ciego con
placebo, debe realizarse cuando la respuesta al
enfrentamiento abierto es dudosa, y en ensayos
clínicos.
3) El enfrentamiento para la confirmación
diagnóstica de APLV, es necesario en niños
cuya única manifestación clínica sea cólicos, o
constipación o reflujo gastroesofágico.
4) El enfrentamiento para la confirmación
diagnóstica de APLV esta contraindicado en niños
cuya manifestación clínica es: anafilaxia o urticaria
grave; desnutrición severa con hipoalbuminemia
y anemia; dermatitis atópica con hipoalbuminemia
y anemia; y enterorragia y/o proctorragia con
sangrado grave.
5) El enfrentamiento para la confirmación
diagnóstica no es necesario en pacientes con
formas graves de enteropatías, con esteatorrea y
retraso crecimiento, que mejoran francamente con
la suspensión del alergeno.
12
6) En pacientes con manifestaciones clínicas
compatibles con reacción inmediata mediada
por IgE, el enfrentamiento debe realizarse en
instituciones de salud y bajo supervisión medica.
C) ¿Cuál es el rol de los test diagnósticos en la
APLV?
1) La medición de anticuerpos específicos
contra la PLV IgE a través de el test percutáneo
(Prick Skin Test) y la concentración en suero de
IgE específica, son útiles en el diagnóstico de
APLV mediada por IgE.
2) El test percutáneo (Prick Skin Test) y
la concentración en suero de IgE específica
presentan gran variabilidad, influenciada por
el tipo de paciente según edad y cuadro clínico,
calidad y característica del alergeno utilizado
(estracto comercial o alimento fresco) y técnica de
realización.
3) La determinación de IgE específica para
PLV en niños con sospecha de APLV mediada
por IgE presenta 77% de sensibilidad y una
especificidad de 52% en menores de 12 meses de
edad, y una sensibilidad de 52% y especificidad
de 71% en mayores de 12 meses de edad. (WAO
and DRACMA Guidlelines 2010).
4) Skin Prick Test o Test cutáneo (positivo > 3
mm) realizado en niños con sospecha de APLV
mediada por IgE tiene una sensibilidad de 55% y
una especificidad de 75% en menores de 12 meses
de edad, y una sensibilidad de 81% y especificidad
de 72% en mayores de 12 meses de edad (WAO
and DRACMA Guidlelines 2010).
5) Los test de parches utilizados para evaluar
las respuestas mediadas por células mostraron
gran variabilidad en los resultados obtenidos en el
diagnóstico de APLV.
6) Los test de parches utilizados para evaluar
las respuestas mediada por células mostraron una
sensibilidad entre el 40 al 63% y una especificidad
entre el 71 al 87% en el diagnostico de APLV
(WAO and DRACMA Guidlelines 2010).
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
7) El monitoreo de los valores de IgE
específica son útiles en el momento de realizar
enfrentamiento para el alta del tratamiento, luego
de los 12 meses de edad o con más de 6 meses de
exclusión de PLV.
8) Altas concentraciones de anticuerpos IgE
específicos predicen baja probabilidad de generar
tolerancia tempranamente en niños con APLV
mediada por IgE.
9) La determinación de IgE especifica o Test
cutáneos no pueden predecir el riesgo de generar
una severa reacción alergénica en el enfrentamiento
en niños con APLV mediada por IgE. En todos los
casos deberá realizarse bajo supervisión médica.
D)¿Cuál es su opinión en el manejo de la APLV
en niños que son amamantados exclusivamente?
1) En un niño amamantado exclusivamente,
ante el diagnóstico presuntivo de APLV, se debe
indicar dieta de exclusión de lácteos a la madre
durante cuatro semanas. Y se evalúa respuesta
clínica.
2) Si al reintroducir PLV a la dieta materna,
reaparecen los síntomas (confirmación
diagnóstica), se deberá suprimir la PLV a la madre
durante toda la lactancia.
3) Se suplementará con calcio a la madre
durante el tiempo de exclusión de lácteos.
4) A los 6 meses de vida se indicará alimentación
complementaria con exclusión de todos los
derivados lácteos.
5) Ante la presentación de formas graves:
eczema severo, anemia grave secundaria a
colitis, hipoalbuminemia o fallo de crecimiento,
se suspenderá la lactancia materna por una a dos
semanas y se indicará fórmula con hidrolizado
extenso de proteína (HE) o a base de aminoácidos
(AA) sino hay remisión de síntomas con HE,sólo
durante ese período, para luego continuar con
lactancia materna.
6) En las formas severas que no respondan a la
estricta suspensión de PLV, se suspenderán otros
alergenos que prevalezcan en la dieta materna,
13
que puedan causar reacciones alérgicas en niños
ya sensibilizados.
7) El enfrentamiento para el alta se inicia a los
12 meses de edad o 6 meses del diagnóstico.
8) En los niños con formas graves, el
enfrentamiento para el alta se realizará bajo
supervisión médica.
E)¿Cuál es su opinión en el manejo de la APLV
en niños que se alimentan con fórmula?
1) En los niños con alergia APLV el tratamiento
de primera elección es fórmula a base de
hidrolizado extensivo de proteínas.
2) En segunda instancia, si no hay tolerancia o
no hay mejoría de los síntomas con el hidrolizado
extenso, se indicara fórmula a base de aminoácidos
( AA ).
3) En niños que presentan formas graves:
anafilaxia, anemia grave secundaria a colitis
y fallo del crecimiento e hipoalbuminemia; se
iniciará tratamiento con fórmula de aminoácidos
(AA).
4) En niños con APLV con formas moderadas o
leves se iniciará tratamiento con fórmula a base de
hidrolizado extensivo de proteínas
5) Los niños con diagnóstico de esofagitis
eosinofílica comenzarán tratamiento con fórmula
con hidrolizado extenso de proteína (HE), y se
indicara formula a base de aminoácidos (AA) en
aquellos pacientes que no toleren el HE.
6) Los niños con diagnóstico de APLV con
formas leves a moderadas realizarán tratamiento
de exclusión durante dos semanas en alergias de
reacción inmediata y cuatro semanas en alergias
de reacción retardada, si mejoran los síntomas se
realizará provocación abierta, para confirmación
diagnóstica.
7) En los niños que presentan formas graves, no
se realizará enfrentamiento diagnóstico.
8) En todos los casos de diagnóstico confirmado
de APLV, el tratamiento de exclusión de la proteína
de leche de vaca se realizará hasta los 12 meses de
edad o hasta cumplir 6 meses de la exclusión de
PLV.
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento
9) A los 6 meses de edad en los niños con
diagnóstico confirmado de APLV, se indicará
alimentación complementaria sin derivados
lácteos de PLV hasta los 12 meses de edad o 6
meses de iniciado el tratamiento.
10) No se recomienda el uso, como tratamiento
de APLV, de los hidrolizados parciales (fórmulas
llamadas hipoalergénicas).
11) No se recomienda el uso, como tratamiento
de APLV, de fórmulas libres de lactosa.
12) No se recomienda el uso, como tratamiento
de APLV, de fórmulas antirreflujo.
13) No se recomienda el uso, como tratamiento
de APLV, de leches de otros mamíferos (Ej.: cabra,
burra, etc.)
F) Cuál es su opinión con respecto al uso de
las formulas a base de proteína de soja en el
manejo de la APLV en niños menores de tres
años?
1) Los niños con diagnóstico de APLV, pueden
presentar entre el 10 al 14% alergia a la proteína
de soja (12).
2) Se recomienda no usar fórmulas a base de
soja en niños menores de 6 meses, con diagnóstico
de APLV
3) En los niños con diagnóstico de
APLV, en la forma clínica de síndrome de
Enteropatía – enterocolitis- colitis (con síntomas
gastrointestinales), no mediada por Ig E, no se
recomienda el uso de formula a base soja.
4) Los niños mayores de 6 meses de edad con
manifestación de APLV inmediata, mediada por Ig
E, por mayor aceptabilidad y menor costo pueden
beneficiarse con formulas a base de soja, en
reemplazo de formulas con hidrolizado proteico
5) Si se decide utilizar formulas a base de soja,
la prueba de tolerancia a la misma deberá hacerse
a través de un enfrentamiento abierto con proteína
de soja, previamente a su utilización.
14
CONFLICT OF INTEREST
None declared.
REFERENCIAS
1. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna S, von
Berg A et al. World Allergy Organization (WAO) Di-
agnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk
Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Im-
munol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125
2. Yvan Vandenplas, et al. Guidelines for the diagnosis
and management of cows milk protein allergy in in-
fants. Arch Dis child 2007; 92: 902 – 908.
3. Carlo Caffarelliet al. Cow’s milk protein allergy in
children: a practical guide. Italian J Pediatr 2010,
36:5- 12
4. Jean A Chapman et al. Food Allergy. A practice pa-
rameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 86: S1
– S68.
5. Boyce J. A. et al. Guidelines for the diagnosis and
management of food Allergy in the Unites States: Re-
port of the NIADI- Sponsored. J Allergy CLin Immu-
nol 2010 ;117 :367-377
6. Katrina J Allen et al. Management of cows milk pro-
tein allergy in infants and young children: An expert
panel perspective. . J paediatr Child Health2009; 45:
481 – 486.
7. Garcia BE, Gamboa PM, Asturias JA et al. Guide-
lines on the Clinical Usefulness of determination of
specific immunoglobulin E to foods. J Investig Aller-
gol Clin Immunol 2009; 19 : 423 – 432.
8. Orsi M y colab. Alergia a la proteina de leche de vaca.
Propuesta de guia para el manejo de los niños con
alergia a la proteina de leche de vaca. Arch Argent
Pediatr 2009; 107: 459 – 473.
9. Herbert Brill et al. Clinical Review. Approach to milk
protein allergy in infants. Can Fam Physician 2008;
54: 1258 – 64
10. Andrew S Kemp et al. Australian Pharmaceutical
Benefits Advisory Committee (PBAC). Guidelines
for the use of infant formulas to treat cows milk pro-
tein allergy: An Australian consensus panel opinion.
M J A 2008; 188 109 – 112
11. American Academy of pediatrics, Committee on Nu-
trition. Hypoallergenic infant formulae. Pediatrics
2000; 106: 346- 349.
 Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

12. ESPGHAN: Soy protein infant formulae and follow

on formulae: A commentary by ESPGHAN commit-
tee on nutrition. J pediatr gastroenterol nutr. April
2006; 42:352 - 361.
13. American Gastroenterological Association position
statement: guidelines for the evaluation of food aller-
gies. Gastroenterology 2001; 120: 1023 – 1025.
14. Academia Americana Pediatria: Clinicals aspects of
gastrointestinal food allergy in childhood. Scott H Si-
cherer Pediatrics 2003; 111: 1609 - 1616.

_______________________
Submitted for publication:
September 10, 2012

_______________________
Accepted:
October 20, 2012

____________________
Correspondence address
Dr. Aderbal Sabra
Rua Visconde Pirajá, 330 sala 310
Ipanema, 22410-001, Rio de Janeiro, RJ
Fax: + 55 11 2267-0645
E-mail: aderbalsabra@globo.com

15
Consenso Iberolatinoamericano en el diagnostico y tratamiento

16