DATOS PERSONALES

NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
PROFESION:
NIVEL EDUCATIVO:
DIRECCION:
TELEFONO:
POBLACION Y CODIGO POSTAL:
DATOS CLINICOS
-DESCRIBA CON SUS PROPIAS PALABRAS CUAL ES SU PROBLEMA PRINCIPAL
-CUANDO Y COMO EMPEZO
-HA HABIDO MEJORIA O EMPEORAMIENTO
-POR QUE CREE QUE LE OCURRE
1
-CON QUE FRECUENCIA: SIEMPRE . CASI SIEMPRE. A VECES. CASI NUNCIA.
NUNCA.
-QUE MALESTAR LE PRODUCE DE 1 A 10
-EN QUE LUGARES, MOMENTOS O CON QUE PERSONAS DESCRIB A
SITUACIONES CONCRETAS!
-"HA CONSULTADO ALGUNA VEZ CON ALGUIEN#
-"Q$% TRATAMIENTO HA LLEVADO#
-"QUE HACE CUANDO SE LE PRESENTA EL PROBLEMA#
-"QUE HACE PARA RESOLVERLO#
-"QUE PIENSA SOBRE SU PROBLEMA#
-HASTA QUE PUNTO LE INTERESA A USTED SEGUIR UN TRATAMIENTO
PSICOLOGICO O HIPNOLOGICO PARA RESOLVER SU PROBLEMA#
-QUE SINTOMAS DE LOS SIGUIENTES PODRIAN APLICARSELE A USTED:
DOLORES DE CABEZA MAREOS DESMAYOS
DOLORES DE ESTOMAG
FALTA DE APETITO DISTURBIOS EN EVACUACION FATIGA
INSOMNIO
&
PESADILLAS INGESTA DE SEDANTES ALCOHOLISMO
TENSION PANICO
TEMBLORES DEPRESION IDEAS DE SUICIDIO DROGAS
DIFICULTAD RELAJARSE
PROBLEMAS SEXUALES FALTA CONCENTRACION SENTIMIENTOS
INFERIORIDAD
MALAS CONDICIONES HOGARE'AS PROBLEMAS ECONOMICOS
DATOS FAMILIARES
-PROFESION DEL PADRE
EDAD
-PROFESION DE LA MADRE
EDAD
-NUMERO DE HERMANOS
EDADES
-DESCRIBA LOS RASGOS DE SU PADRE Y SU ACTITUD HACIA USTED
-DESCRIBA A SU MADRE Y SU ACTITUD HACIA USTED
-COMO FUE EL AMBIENTE FAMILAR DURANTE LA INFANCIA
(
-QUE TIPO DE CASTIGO USARON SUS PADRE CON USTED
-CUANDO EMPEZO SU ESCOLARIZACION Y
TERMINO
-CONSERVA AMIGOS DE LA ESCUELA
DATOS OCUPACIONALES
-EN QUE TRABAJA
-QUE GRADO DE SATISFACCION ENCUENTRA
-COMO SON LAS RELACIONES CON SUS COMPA'EROS DE TRABAJO O
ESTUDIOS
-TIENE PROBLEMAS LABORALES O ACADEMICOS
-QUE ASPIRACIONES SOCIALES TIENE
-ENUMERO LOS ANTERIORES TRABAJOS)ESTUDIOS CRONOLOGICAMENTE
*
-CUALES CON SUS INGRESOS
Y SU PRESUPUESTO
-TIENE PROB LEMAS ECONOMICOS
-HAN SURGIDO OPERACIONES Y
ACCIDENTES#
-DE QUE TIPO
TOPOGRAFIA SOCIAL
-"PASA MUCHO TIEMPO CON LOS AMIGOS#
-COMO SELECCIONA A SUS AMISTADES
-CUANTOS AMIGOS TIENE CUANTOS BUENOS AMIGOS
TIENE
-CONSERVA AMIGOS DE LA ESCUELA
-LE ES FACIL HACER NUEVAS AMISTADES Y CONSERVARLAS
-TIENE DIFICULTADES EN CONOCER GENTE NUEVA
-EN QUE OCUPA EL TIEMPO LIBRE
-ACTUALMENTE LE PREOCUPA ALGUNA PERSONA#
-"HAY ALGUIEN QUE LE ESTA AYUDANDO O PUEDA HACERLO#
-DESCRIBA A SU MEJOR AMIGO
-DESCRIBA A SU PEOR AMIGO
+
-DESCRIBASE A SI MISMO
SEXUALIDAD Y PAREJA
-CUALES ERAN LAS ACTITUDES DE SUS PADRES HACIA EL SEXO. HUBO
DISCUSIONES SOBRE EL TEMA EN SU HOGAR.
-CUANDO Y COMO TUVO USTED CONOCIMIENTO SOBRE EL SEXO
-TUVO USTED SENTIMIENTOS DE CULPA RESPECTO AL SEXO O LA
MASTURBACION
-CONSIDERA SATISFACTORIA SU VIDA SEXUAL
-ALGUNA VEZ HA TENIDO REACCIONES IMPORTANTES EN SUS RELACIONES
HETEROSEXUALES Y HOMOSEXUALES
,
-ESTA CASAD-
-TIENE PAREJA
-DESCRIBALA
-LAS RELACIONES SEXUALES SON SATISFACTORIAS
-EN QUE AREAS ES COMPATIBLE CON SU PAREJA
-Y NO COMPATIBLE
-COMO SERIA EL COMPA'ER- IDEAL
.
-QUE PIENSA SU PAREJA DE SU PROBLEMA
-HA TENIDO EXPERIENCIAS SEXUALES ANTERIORES
-Y EXTRAMATRIMONIALES, CON QUE GRADO DE SATISFACCION
-TIENE HIJOS
-NOMBRE Y EDAD
-HA TENIDO PROBLEMAS CON ELLOS
PROBLEMAS Y OBSESIONES
-TIENE IDEAS QUE NO ES CAPAZ DE QUITARSE DE LA CABEZA
/
-SE LE PRESENTAN IDEAS ABSURDAS O DESAGRADABLES
-EXISTEN COSAS QUE SE VE OBLIGADO A HACER PARA NO PONERSE
NERVIOSO
-ES SUPERSTICIOSO
-HAY PENSAMIENTOS QUE TRATA DE EVITAR A TODA COSTA
INTERESES Y MOTIVACIONES
-EN QUE OCUPA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO
-QUE SUELE HACER EN SUS DIAS LIBRES
0
-COMO LE GUSTA DIVERTIRSE
-EN QUE LUGAR SE ENCUENTRA MAS A GUSTO
-HA INTERFERIDO ALGUNA PERSONA EN SU OCUAPCION, MATRIMONIO,
ETC1
-CUALES SON SUS PREOCUPACIONES MAS IMPORTANTES
-QUE DESEARIA QUE CAMBIARA EN SU VIDA
10
-HAY ALGUIEN EN SU FAMILIA QUE SUFRA ALCOHOLISMO, EPILEPSIA O
ALGUNA OTRA ENFERMEDAD
-HA PERDIDO USTED ALGUNA VEZ EL CONTROL DE SI MISMO EN FORMA
DE LLANTO, AGRESION, PANICO, ETC!
-DESCRIBA OTRAS EXPERIENCIAS QUE LE HAYAN PERTURBADO O
ATEMORIZADO Y QUE NO HAYA USTED MENCIONADO ANTES
-CUALES SON LAS SITUACIONES QUE LE DAN TRANQUILIDAD O LO CALMAN
11
111111111111111111111..
-CONDUCTA OBSERVADA DURANTE EL PROCESO DE EVALUACION:
VERBAL
NO VERBAL
-RECOMENDACI2N TERAPEUTICA
1&