ASAM Guia Abstinencia Alcohol ESPAÑIOL

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
La guía de práctica clínica de la ASAM sobre el alcohol
Gestión de retiros
Miembros del Comité de Directrices (orden alfabético): Tabla de contenido
Anika Alvanzo, MD, MS, DFASAM, FACP
Kurt Kleinschmidt, MD, FASAM Glosario de Términos 2
Abreviaturas y Acrónimos Resumen 3
Julie A. Kmiec, DO, FASAM
Ejecutivo Introducción I. 3
Dr. George Kolodner, DLFAPA, FASAM Propósito II. 15
Gerald E. Martí, MD, PhD Antecedentes 15
William F. Murphy, DO, MS, DFASAM III. Alcance de la 15
Dr. Charles F. Tirado, FASAM Directriz IV. Público objetivo dieciséis
V. Declaración de dieciséis
Corey Waller, MD, MS, DFASAM, FACEP
calificación VI. Términos dieciséis
Lewis S. Nelson, MD, FASAM, FACEP, FACMT (Presidente) especiales Enfoque y dieciséis
metodología I. Descripción general 17
del enfoque II. Desarrollar el 17
Campeones clínicos (orden alfa): 18
alcance y las preguntas clave III. Realizar una
Stephen Holt, MD, MS, FACP revisión de la literatura IV. Desarrollar 18
Darius Rastegar, MD, FASAM borradores de declaraciones de lineamientos V. 19
Calificaciones del panel de 19
Richard Saitz, MD, MPH, FACP, DFASAM
conducta VI. Redacción del Documento de Directrices 20
Michael F. Weaver, MD, DFASAM
Recomendaciones 20
I. Identificación y diagnóstico de la abstinencia de alcohol A. 20
Consejo de mejora de la calidad de ASAM (orden alfa): Identificación 20
B. Diagnóstico 21
John Femino, MD, DFASAM
C. Diagnóstico diferencial 21
Kenneth Freedman, MD, DFASAM (Presidente) II. Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol 23
R. Jeffrey Goldsmith, MD, DLFAPA, DFASAM A. Enfoque general B. 23
Barbara Herbert, MD, DFASAM (Expresidenta) Factores de riesgo de abstinencia grave o complicada C. 24
Herramientas de evaluación de riesgos 25
Margaret Jarvis, MD, DFASAM
D. Escalas de Evaluación de Síntomas 26
Margaret M. Kotz, DO, DFASAM 27
E. Identificar Condiciones Concurrentes
P. Stephen Novack, DO tercero Determinación del nivel de 28
Dr. David R. Pating atención A. Enfoque 28
general B. Herramientas de determinación del 28
Sandrine Pirard, MD, PhD, MPH, FAPA, FASAM
nivel de atención C. Consideraciones para el manejo ambulatorio versus hospitalario29
IV. Manejo ambulatorio de la abstinencia de alcohol A. Monitoreo 33
Personal de ASAM: 33
B. Atención de
Maureen Boyle, PhD, directora de calidad y ciencia apoyo C. Inicio y 35
participación en el tratamiento de AUD D. Farmacoterapia 36
Leah White, MPH, directora de mejora de la calidad
V. Manejo de la 36
Taleen Safarian, Gerente de Ciencia y Difusión 43
abstinencia de alcohol en pacientes hospitalizados A.
Monitoreo B. 43
Atención de apoyo C. 44
Instituto para la Investigación, la Educación y la Formación en Adicciones
Inicio y participación en el tratamiento de AUD D. 45
(IRETA) Integrantes del equipo:
Farmacoterapia VI. 45
Dawn Lindsay, doctora, directora de proyectos Abordaje de la abstinencia de alcohol complicada A. 50
Jessica Williams, MPH, subdirectora de proyectos Convulsiones por abstinencia de 50
alcohol B. Delirio por abstinencia de 51
Piper Lincoln, MS, investigador asociado principal
alcohol C. Trastorno psicótico inducido por el 53
Jackie Jones, MS, Investigador Asociado
alcohol D. Abstinencia de alcohol resistente 53
Rachael Vargo, BA, investigadora asociada VIII. Poblaciones y entornos específicos A. 54
Peter F. Luongo, PhD, Director Ejecutivo Atención primaria 54
B. Departamentos de emergencia 55
C. Pacientes hospitalizados 56
ASAM tiene el honor de que esta guía de práctica clínica haya D. Pacientes con afecciones médicas E. 58
sido respaldado por: Pacientes que toman opioides F. 58
Colegio Americano de Medicina Preventiva Pacientes embarazadas Áreas 58
para investigación adicional 59
Academia Osteopática Estadounidense de Medicina de la Adicción
Apéndices I. 61
Federación de Programas Estatales de Salud Médica Referencias citadas II. 61
Asociación Nacional de Proveedores de Tratamiento de Adicciones Métodos de búsqueda de literatura 66
Asociación Nacional de Especialistas en Enfermería Clínica A. Términos de búsqueda de literatura 66
Comisión Nacional de Atención de la Salud Correccional empírica B. Búsqueda de literatura gris 66
Adoptado por la Junta Directiva de ASAM el 23 de enero de 2020 1
Copyright © 2020 Sociedad Americana de Medicina de la Adicción. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
GPC de la ASAM sobre el manejo de la abstinencia de alcohol Adoptado por la Junta Directiva de ASAM el 23 de enero de 2020
C. Diagrama de Flujo PRISMA 67 CIWAAr: La escala de evaluación de abstinencia de alcohol del Instituto

D. Razones para la Exclusión 68
III. Escalas de abstinencia de alcohol Tabla Clínico, revisada, es una gravedad confiable, válida y reproducible de la abstinencia
68
IV. Diagramas de flujo (contenido digital 70 de alcohol en pacientes comunicativos una vez que se ha realizado un
complementario, http://links.lww.com/JAM/A192) diagnóstico.2 Abstinencia de alcohol complicada: Consulte
V. Ejemplos de regímenes de medicamentos 70
los Términos especiales en la página 16 .
VI. Tabla de clasificación de declaraciones (Contenido digital complementario, 70
http://links.lww.com/JAM/A193)
VIII. Divulgaciones y conflictos de intereses A. 70 Médicos (Proveedores de atención médica): Usado a lo largo de la guía,
Relaciones de los miembros del Comité de Directrices de 2019 con 70 este término es intencionalmente amplio. Abarca a cualquier persona que participe
la industria y otras entidades B. Relaciones en la prestación de atención a pacientes con trastornos por uso de sustancias,
de la Junta Directiva de ASAM de 2019 71
incluido el personal de los centros de tratamiento de adicciones especializados u
con la Industria y Otras Entidades (Contenido Digital Suplementario,
http://links.lww.com/JAM/A194)
otros entornos de atención médica que brinden tratamiento para trastornos por
71 uso de sustancias.3 Dosis fija : Consulte los
C. Consejo de mejora de la calidad de la ASAM de 2019
(Comité de Supervisión) Relaciones con la Industria y Otras Términos especiales en la página 16.
Entidades (Contenido Digital Suplementario, http://links.lww.com/
Carga frontal: Consulte los Términos especiales en la página 16.
JAM/A194)
D. Relaciones de los campeones clínicos de 2019 con la industria 72 Agentes GABAérgicos: Medicamentos que afectan al neurotransmisor
y Otras Entidades GABA o sus receptores. Estos incluyen agonistas, antagonistas, moduladores,
E. Relaciones de los revisores externos de 2020 con la industria 72
inhibidores de la recaptación y enzimas.
y otras entidades (Contenido digital
complementario, http://links.lww.com/JAM/A194) Los ejemplos incluyen benzodiazepinas, fenobarbital y carbamazepina.
Gestión de retiros de pacientes hospitalizados: Consulte los Términos
especiales en la página 16.
Encendido: La relación entre episodios repetidos de abstinencia de alcohol
GLOSARIO DE TÉRMINOS
que se vuelven progresivamente más severos se conoce como el efecto o proceso
A continuación se encuentran los términos que se utilizan a lo largo de la guía.
de encendido.4 El
Tenga en cuenta que algunos términos enumerados a continuación se utilizan
Se teoriza que el efecto es el resultado de una mayor excitabilidad y sensibilidad
para transmitir un significado específico a los efectos de esta guía (p. ej.,
neuronal con episodios repetidos de abstinencia y se ha demostrado que da
"médicos").
como resultado un aumento del ansia por el alcohol y una disminución de la
Abstinencia: Restricción intencional y consistente de la búsqueda
capacidad de respuesta al tratamiento con benzodiazepinas.5–7 Nivel de atención:
patológica de recompensa y/o alivio que involucra el uso de sustancias y otros
comportamientos. Estos comportamientos pueden incluir, entre otros, el uso de Consulte los Términos especiales
en la página dieciséis.
sustancias, los juegos de azar, los videojuegos o los comportamientos sexuales
Monoterapia (ver también terapia adjunta): El uso de un solo fármaco para
compulsivos. El uso de medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento
tratar un trastorno o enfermedad.
del trastorno por uso de sustancias es consistente con la abstinencia.
Pacientes: Usado a lo largo de la guía, este término es intencionalmente
Médico especialista en adicciones: los médicos especialistas en adicciones amplio. Abarca a cualquier persona que recibe atención por un Trastorno por Uso
incluyen médicos de medicina de adicciones y psiquiatras de adicciones que de Sustancias (SUD) en un centro de tratamiento especializado en SUD u otro
tienen una certificación de la junta de subespecialidad en medicina de adicciones entorno de atención médica.3 Farmacoterapia: Terapia
de la Junta Estadounidense de Medicina Preventiva, una certificación de la junta (tratamiento médico) que usa medicamentos farmacéuticos.
en medicina de adicciones de la Junta Estadounidense de Medicina de certificación
de la junta en psiquiatría de adicciones de la Junta Estadounidense de Psiquiatría Capital de recuperación: La amplitud y profundidad de los recursos
y Neurología, una certificación de la junta de subespecialidad en medicina de internos y externos que se pueden utilizar para iniciar y sostener la recuperación
adicciones de la Asociación Estadounidense de Osteopatía o certificación en de los problemas de alcohol y otras drogas. Se puede encontrar a nivel personal,
medicina de adicciones de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones. social, comunitario y cultural. Los ejemplos de capital de recuperación incluyen la
salud física, los activos financieros, las relaciones sociales de apoyo, los modelos
a seguir de recuperación locales visibles y los recursos comunitarios accesibles/
asequibles . Este término se refiere al uso de sustancias psicotrópicas, que
pueden incluir
Terapia adyuvante (ver también monoterapia): Un fármaco utilizado junto
con un fármaco primario cuyo propósito es ayudar al tratamiento primario.1 drogas ilegales, medicamentos o alcohol. Esto no se refiere a la nicotina.3
Alucinosis alcohólica/Trastorno psicótico inducido por el alcohol: Consulte
los Términos especiales en la página 16.
Dimensiones de los Criterios ASAM: Los Criterios ASAM utilizan seis Trastorno por consumo de sustancias (SUD): El trastorno por consumo
dimensiones para definir una evaluación biopsicosocial holística de un individuo de sustancias se caracteriza por un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales
que se utilizará para la planificación de servicios y tratamientos, incluida la y fisiológicos que indican que la persona continúa consumiendo alcohol, nicotina
intoxicación aguda o el potencial de abstinencia; condiciones y complicaciones y/u otras drogas a pesar de los problemas significativos relacionados. Los criterios
biomédicas; condiciones o complicaciones emocionales, conductuales o de diagnóstico se dan en el DSM5. El trastorno por consumo de sustancias es la
cognitivas; disposición para el cambio; uso continuado o potencial problemático nueva nomenclatura de lo que se incluyó como dependencia y abuso de sustancias
continuo; y recuperación/entorno de vida. en el DSM4.
2 2020 Sociedad Americana de Medicina de Adicciones
Adoptado por la Junta Directiva de ASAM el 23 de enero de 2020 GPC de la ASAM sobre el manejo de la abstinencia de alcohol
Atención de apoyo: tratamiento que se administra para prevenir, controlar, GABA Ácido gammaaminobutírico o ácido gaminobutírico
Prueba de trastorno de ansiedad generalizada GAD7 – 7
o aliviar complicaciones y efectos secundarios y mejorar la GGT Gammaglutamil transferasa
comodidad, calidad de vida y seguridad del paciente. Esto puede incluir UCI Unidad de Cuidados Intensivos
tranquilidad, orientación, cuidados generales de enfermería y adherencia EN EL intramuscular

IPRAS Rango interpercentil ajustado por simetría
a las medidas y protocolos de seguridad (p. ej., riesgo de caída/síncope).
IV Intravenoso
Dosificación desencadenada por síntomas: Consulte los Términos especiales en
LARS Escala de riesgo de abstinencia de alcohol de Luebeck
página 16. VCM volumen corpuscular medio
Ventana terapéutica: rango de cantidad de dosis del fármaco PAWSS Predicción de la escala de gravedad de la abstinencia de alcohol
necesarios para mantener el efecto terapéutico y evitar efectos adversos. PHQ9 Cuestionario de Salud del Paciente – 9
eventos. Un medicamento con una ventana terapéutica más estrecha requiere
DESPUÉS
Por os, por la boca
RAM Método de Idoneidad RAND/UCLA
mayor precisión para dosificarse de forma correcta y segura en comparación con SAMHSA Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias
un fármaco con una ventana terapéutica más amplia. La ventana terapéutica Administración
de un fármaco se tiene en cuenta a la hora de modificar la dosis Escala corta de abstinencia de alcohol SAWS
SUR Trastorno por uso de sustancias
cantidad debido a la variabilidad del paciente y la exposición a otros
OMS Organización Mundial de la Salud
substances including adjunt medications.9
Gestión de retiros de WM
Plan de tratamiento: una estrategia terapéutica que puede incorporar
la educación del paciente, la terapia con medicamentos y la participación de
profesionales de la salud. Los planes de tratamiento son especialmente importantes
en el manejo óptimo de enfermedades complejas o crónicas RESUMEN EJECUTIVO
como SUD.3
Consumo no saludable de alcohol: incluye los siguientes patrones
de consumo de alcohol: 1) Consumo excesivo de alcohol (definido como consumir 4 o
Objetivo
La Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM)
más bebidas alcohólicas por ocasión para las mujeres o 5 o desarrolló esta Guía sobre el manejo de la abstinencia de alcohol para
más tragos por ocasión para los hombres); 2) Consumo excesivo de alcohol proporcionar información actualizada sobre estrategias basadas en evidencia
(definido como consumir 8 o más bebidas alcohólicas por (en lo sucesivo, la Guía de práctica) y
semana para mujeres o 15 o más bebidas alcohólicas por semana estándares de atención para el manejo de la abstinencia de alcohol en ambos
para los hombres); 3) Todo consumo de alcohol por parte de mujeres embarazadas o aquellas
entornos ambulatorios y de hospitalización.
menor de 21,10 años
Gestión de Retiros: Este término ha reemplazado al
anteriormente utilizado como "desintoxicación". Manejo de la abstinencia
Fondo
En junio de 2017, la Sociedad Estadounidense de Adicción
se refiere a la atención médica y psicológica de los pacientes Consejo de mejora de la calidad (QIC) de Medicine (ASAM)
que están experimentando síntomas de abstinencia como resultado de elegido para actualizar las guías clínicas de la ASAM sobre el alcohol
cesar o reducir su consumo de sustancias.11 El proceso de Gestión de retiros basada en varios factores. Primero,
La gestión de la abstinencia incluye no sólo la atenuación de la ASAM realizó una Evaluación de Necesidades Educativas en
características fisiológicas y psicológicas de la abstinencia, pero 2016 que mostró un fuerte interés y necesidad de educación
interrumpiendo también el ímpetu del uso compulsivo habitual en sobre la gestión de retiros. Segundo, políticas QIC actualizadas
personas con SUD.12 Recomendar que se actualicen todas las directrices de la ASAM.
cada cinco años. Directrices anteriores de ASAM sobre el tema
ABREVIACIONES Y ACRONIMOS de gestión de la abstinencia de alcohol se publicaron en 1997
y 2004. La primera guía, ''Manejo Farmacológico
de Abstinencia de Alcohol''13 fue publicado en JAMA, seguido
Agonistas alfa2 adrenérgicos A2AA
TODO Alanina aminotransferasa cinco años más tarde con la directriz más reciente titulada
Prueba de identificación de trastornos por uso de alcohol AUDITPC(Piccinelli) ''Manejo del delirio por abstinencia de alcohol''14 en JAMA
Consumo Medicina Interna, anteriormente Archivos de Medicina Interna.
ASAM Sociedad Americana de Medicina de Adicciones Directrices posteriores no se han escrito desde el 2004
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias ASSIST
AST
directrices, por lo que se debía actualizar. En tercer lugar, el estadounidense
Aspartato aminotransferasa
AUD Trastorno por consumo de alcohol La Asociación Psiquiátrica (APA) publicó una guía práctica
BAC Concentración de alcohol en sangre (o contenido) en 2018 sobre el uso adecuado de medicamentos en el tratamiento
Escala breve de abstinencia de alcohol BAWS del trastorno por consumo de alcohol que no incluye el alcohol
UCC Unidad de cuidados cardíacos (o coronarios)
manejo de la abstinencia.15 Una guía de la ASAM sobre el alcohol
Evaluación de abstinencia de alcohol del CIWAAr Clinical Institute, revisada
SNC retiro debe complementar la directriz de APA para proporcionar
Sistema nervioso central
DSM5 Manual diagnóstico y estadístico, 5.ª edición médicos con orientación sobre el tratamiento y la gestión
disfunción eréctil
Departamento de Emergencia enfoques a través de un continuo de atención. Cuarto, llegar a
EEG Electroencefalograma otras organizaciones indicaron que otras organizaciones no están
FAS Síndrome de alcoholismo fetal
TEAF
planeando crear una guía sobre la abstinencia de alcohol
Trastornos del espectro alcohólico fetal
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos
gestión.
2020 Sociedad Americana de Medicina de Adicciones 3
La guía clínica actualizada tiene como objetivo abordar las El proceso de revisión externa fue informado por el método VA/DoD.
preocupaciones de la práctica actual y proporcionar una guía clara que
conducirá a prácticas de tratamiento más consistentes en el campo.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Alcance de la guía Si bien la I. Identificación y diagnóstico de la abstinencia
guía clínica actual se enfoca principalmente en el manejo de la de alcohol
abstinencia de alcohol, es importante subrayar que el manejo de la
abstinencia de alcohol por sí solo no es un tratamiento eficaz para el A. Identificación
trastorno por consumo de alcohol. El manejo de la abstinencia no debe Recomendación I.1: Incorporar la detección universal del consumo
conceptualizarse como un servicio clínico discreto, sino como un no saludable de alcohol en entornos médicos utilizando una escala
componente del proceso de iniciar e involucrar a los pacientes en el validada para ayudar a identificar a los pacientes con o en riesgo de
tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. trastorno por consumo de alcohol y abstinencia de alcohol.
Recomendación I.2: Para los pacientes que se sabe que consumen
alcohol recientemente, con regularidad y en gran medida, evalúe su
Público objetivo El público riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol incluso en ausencia de
objetivo de esta guía son los médicos, principalmente médicos, signos y síntomas (ver II. Evaluación inicial de factores de riesgo y escala
enfermeras practicantes, asistentes médicos y farmacéuticos que brindan de evaluación de riesgo).
manejo de abstinencia de alcohol en entornos de tratamiento de Recomendación I.3: Para los pacientes que tienen signos y
adicciones especializados y no especializados (incluidas las unidades síntomas que sugieren abstinencia de alcohol, evalúe la cantidad, la
de atención primaria y de cuidados intensivos y cirugía en hospitales). ). frecuencia y la hora del día en que se consumió alcohol por última vez
La directriz también tendrá utilidad para administradores, aseguradores para determinar si el paciente está experimentando o está en riesgo de
y formuladores de políticas. desarrollar abstinencia de alcohol. Para esta evaluación, puede ser útil:
Usar una escala que evalúe el uso no
Declaración de calificación Esta saludable de alcohol (p. ej., Prueba de identificación de trastornos por
línea de la Guía de manejo de la abstinencia de alcohol de la uso de alcoholConsumo de Piccinelli [AUDITPC])
ASAM está destinada a ayudar a los médicos en la toma de decisiones
clínicas y el manejo del paciente. La Guía se esfuerza por identificar y Usar información de fuentes colaterales (es decir, familiares y amigos)
definir los momentos de toma de decisiones clínicas que satisfagan las
necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Realizar una prueba de laboratorio que proporcione alguna medida
La toma de decisiones clínicas debe incluir la consideración de la calidad de la función
y disponibilidad de experiencia y servicios en la comunidad en la que se hepática Recomendación I.4: Una prueba biológica (sangre,
brinda la atención. En circunstancias en las que la Guía se utilice como aliento u orina) para el consumo de alcohol puede ser útil para identificar
base para decisiones regulatorias o del pagador, el objetivo debe ser la el consumo reciente de alcohol, particularmente en pacientes incapaces
mejora en la calidad de la atención. Finalmente, los cursos de tratamiento de comunicarse o de otra manera administrar alcohol. usa la historia. Al
contenidos en las recomendaciones de esta Guía son efectivos solo si realizar una prueba biológica, considere el intervalo de tiempo (ventana
se siguen las recomendaciones, tal como se describen. Debido a que la de detección) en el que la prueba puede detectar el consumo de alcohol.
falta de comprensión y cumplimiento por parte del paciente puede afectar No descartar el riesgo de desarrollar abstinencia alcohólica si el resultado
negativamente los resultados, los médicos deben hacer todo lo posible de una prueba es negativo.
para promover la comprensión y el cumplimiento por parte del paciente
de los tratamientos recomendados. B. Diagnóstico
Los pacientes deben ser informados de los riesgos, beneficios y Recomendación I.5: Para diagnosticar la abstinencia de alcohol y
alternativas a un tratamiento en particular, y deben ser parte activa en la el delirio por abstinencia de alcohol, utilice criterios de diagnóstico como
toma de decisiones compartida siempre que sea factible. Las los proporcionados por el Manual diagnóstico y estadístico 5 (DSM5).
recomendaciones de esta Guía práctica no reemplazan ninguna Para diagnosticar el trastorno por consumo de alcohol, utilice criterios de
regulación federal o estatal. diagnóstico como los proporcionados por el DSM5.
Recomendación I.6: Las escalas de evaluación de la gravedad de
Descripción general de la metodología la abstinencia de alcohol (incluido el Instrumento clínico con evaluación
Para desarrollar una guía de práctica integral centrada en el de abstinencia para el alcohol, revisada [CIWAAr]) no deben usarse
manejo de la abstinencia de alcohol, utilizamos un híbrido de metodologías como herramienta de diagnóstico porque las puntuaciones pueden verse
establecidas. Para desarrollar el alcance de la directriz y redactar las influenciadas por condiciones distintas a la abstinencia de alcohol.
declaraciones de la directriz, seguimos la Directriz para Directrices de la Recomendación I.7: No descartar ni descartar la presencia de
Administración de Salud de Veteranos y el Departamento de Defensa abstinencia alcohólica en pacientes con alcoholemia positiva.
(VA/DoD). Para calificar y refinar el borrador de las guías, utilizamos el
Método de Idoneidad (RAM) de RAND/UCLA, que es un proceso
específico para combinar la evidencia científica disponible con el juicio C. Diagnóstico diferencial
clínico de expertos. La calidad de la literatura revisada se calificó Recomendación I.8: Como parte del diagnóstico diferencial,
utilizando escalas de calificación y metodología estandarizadas. El evalúe los signos, síntomas y antecedentes del paciente. Descartar otras
enfermedades graves que puedan imitar los signos y síntomas
de abstinencia alcohólica. Determinar si los pacientes toman medicamentos Recomendación II.3: Información adicional sobre
que pueden enmascarar los signos y síntomas del alcohol. Los factores de riesgo se pueden obtener entrevistando a familiares, amigos,
retiro. y cuidadores sobre el historial de abstinencia de alcohol de un paciente,
Recomendación I.9: No descartar ni descartar una convulsiones y delirio, según corresponda. Siempre que sea posible en
enfermedad concurrente, trastorno de salud mental concurrente, situaciones que no sean de emergencia, obtener consentimiento por escrito o verbal
trastorno por consumo de sustancias concurrente o abstinencia simultánea del paciente antes de hablar o consultar con
de otras sustancias incluso en presencia de abstinencia de alcohol. fuentes colaterales.
Recomendación I.10: Realizar un examen neurológico Recomendación II.4: Los médicos deben buscar información sobre
en pacientes que presentan una convulsión para determinar la etiología. A el tiempo transcurrido desde que el paciente dejó de
La convulsión sólo debe atribuirse a la abstinencia de alcohol si (o reducción en) el consumo de alcohol. La cronología del inicio de los síntomas
hubo un cese reciente de (o reducción) de alcohol y la gravedad ayuda a determinar la ventana de riesgo para desarrollar
consumo. Para pacientes que experimentan convulsiones de inicio reciente abstinencia severa o complicada.
o para pacientes con antecedentes conocidos de abstinencia de alcohol
convulsiones que muestran un nuevo patrón, un electroencefalograma y/o
o se recomiendan neuroimágenes. Para los pacientes con un conocido B. Factores de riesgo de enfermedad grave o complicada
antecedentes de convulsiones por abstinencia que presentan una convulsión que Retiro
puede atribuirse a la abstinencia de alcohol, es posible que no sea necesario Recomendación II.5: Evaluar los siguientes factores
realizar pruebas neurológicas adicionales ni una consulta con neurología. Este asociado con un mayor riesgo del paciente de tener abstinencia complicada
incluye si la convulsión fue generalizada y sin focal o complicaciones de la abstinencia:
elementos, si un examen neurológico cuidadoso no revela
evidencia de déficits focales, y si no hay sospecha de Antecedentes de delirio por abstinencia de alcohol o alcohol con
convulsión por abstinencia
meningitis u otra etiología.
Recomendación I.11: Para pacientes que presentan Numerosos episodios previos de abstinencia en la vida del paciente.
delirio, realice un examen médico y neurológico detallado con las pruebas Enfermedad médica o quirúrgica comórbida (especialmente traumática)
adecuadas para descartar otros daño cerebral)
causas del delirio independientemente de la etiología aparente. Mayor edad (>65)
Intentar distinguir entre las alucinaciones asociadas con Larga duración del consumo excesivo y regular de alcohol.
delirio por abstinencia alcohólica y alucinosis alcohólica/trastorno psicótico Convulsiones durante el episodio de abstinencia actual
inducido por el alcohol. Marcada hiperactividad autonómica en la presentación
Dependencia fisiológica de agentes GABAérgicos como
II. Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol benzodiazepinas o barbitúricos
Recomendación II.6: Los siguientes factores individuales pueden
aumentar el riesgo de un paciente de abstinencia complicada
A. Enfoque general
Recomendación II.1: Primero, determinar si un o complicaciones de la abstinencia:
el paciente está en riesgo de desarrollar graves y/o complicados
Uso concomitante de otras sustancias adictivas
abstinencia de alcohol o complicaciones de la abstinencia de alcohol.
Además de los signos y síntomas actuales, un Concentración de alcohol en sangre positiva en presencia de
escala de evaluación de riesgos y una evaluación del riesgo individual signos y síntomas de abstinencia
factores de abstinencia deben ser utilizados (Ver Tabla 1. Abstinencia de alcohol Signos o síntomas de un trastorno psiquiátrico concurrente
Gravedad). son activos y reflejan un nivel moderado de severidad
Recomendación II.2: Debe incluirse una historia clínica y un examen Recomendación II.7: Riesgo de los pacientes de complicaciones
físico como parte de la la abstinencia o las complicaciones de la abstinencia aumentan con la
proceso de evaluacion. Los médicos deben realizar este examen ellos presencia de múltiples factores de riesgo.
mismos o asegurarse de que se realice un examen físico actual. Recomendación II.8: En general, los médicos pueden considerar a
se encuentra en la historia clínica del paciente. los pacientes con riesgo de abstinencia grave o complicada si
TABLA 1. Severidad de la abstinencia de alcohol.
Categoría de gravedad Gama CIWAAr asociada Síntoma Descripción
Leve CIWAAr < 10 Ansiedad leve o moderada, sudoración e insomnio, pero sin temblor

Moderado CIWAAr 1018 Ansiedad moderada, sudoración, insomnio y temblor leve
Severo CIWAAr 19 Ansiedad severa y temblor de moderado a severo, pero no confusión, alucinaciones o convulsiones
Complicado CIWAAr 19 Convulsiones o signos y síntomas indicativos de delirio, como la incapacidad para
comprender instrucciones, nubosidad del sensorio o confusión, o nueva aparición de
alucinaciones
A lo largo de este documento, brindamos ejemplos de la gravedad de la abstinencia usando CIWAAr, aunque se pueden usar otras escalas. Independientemente del instrumento utilizado, existe una amplia
variedad en la literatura y en la práctica en cuanto a qué puntajes delinean mejor la abstinencia leve, moderada y severa. La clasificación de la gravedad de la abstinencia depende en última instancia del juicio de
los médicos y la elección del rango de referencia pueden basarse en su población de pacientes o capacidades particulares.
están experimentando abstinencia de alcohol al menos moderada en la Recomendación II.17: Evaluar a los pacientes para el uso de múltiples
presentación (p. ej., puntaje CIWAAr 10). sustancias y estar preparados para tratar otros posibles síndromes de
abstinencia. Para evaluar el uso de otras sustancias de un paciente, puede
C. Herramientas de evaluación de riesgos
ser útil:
Recomendación II.9: Los médicos pueden considerar el uso de una
herramienta como The ASAM Criteria Risk Assessment Matrix para evaluar el
Use una escala validada que aborde el uso de otras sustancias, como la
riesgo de un paciente de abstinencia grave o complicada de alcohol, así como Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)
las posibles complicaciones de la abstinencia.
Realizar una prueba de orina u otra prueba toxicológica para detectar el
Recomendación II.10: Las siguientes escalas pueden ser útiles para uso de otras
evaluar el riesgo de abstinencia grave de alcohol: sustancias Utilizar información de fuentes colaterales cuando sea posible
(es decir, familiares y amigos)
Predicción de la escala de gravedad de la abstinencia de alcohol (PAWSS)
Recomendación II.18: No retrasar el inicio del tratamiento si se
Escala de riesgo de abstinencia de alcohol de Luebeck (LARS)
sospecha abstinencia de alcohol pero los resultados de las pruebas de
laboratorio no están disponibles en el entorno de tratamiento o los resultados
están pendientes.
D. Escalas de Evaluación de Síntomas Recomendación II.19: Evaluar a los pacientes por condiciones de salud
Recomendación II.11: Una escala validada debe ser
mental concurrentes, incluida una revisión de su historial de salud mental, para
utilizado para evaluar la gravedad de la abstinencia de alcohol.
determinar sus necesidades de tratamiento de salud mental. Consulte con
Recomendación II.12: Evaluar el riesgo de que las puntuaciones en
cualquier profesional de la salud mental que atienda a estos pacientes.
una escala de evaluación de la gravedad de la abstinencia de alcohol se
Obtenga el consentimiento escrito o verbal antes de la consulta siempre que
confundan por causas distintas a la abstinencia de alcohol. Si hay factores de
sea posible en situaciones que no sean de emergencia.
riesgo, interprete los resultados de las escalas con precaución.
Las escalas del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ9) y el Trastorno
Utilice una escala que se base más en signos objetivos de abstinencia
de Ansiedad Generalizada (GAD7) pueden ser útiles para detectar trastornos
(actividad autónoma) si un paciente tiene dificultades para comunicar sus
de salud mental. Tenga cuidado al diagnosticar un nuevo trastorno primario
síntomas. Consulte el Apéndice III para conocer las características de las
de salud mental durante la abstinencia aguda, ya que puede ser difícil
diferentes escalas.
diferenciar entre los signos y síntomas inducidos por sustancias y los trastornos
Recomendación II.13: Se puede utilizar una escala validada de
psiquiátricos primarios.
evaluación de la gravedad de la abstinencia como parte de la evaluación de
riesgos. Una puntuación inicial alta puede indicar riesgo de desarrollar Recomendación II.20: Evaluar el riesgo de suicidio activo como
abstinencia grave o complicada, aunque las puntuaciones no deben ser la
parte de la evaluación inicial del paciente.
única información utilizada para predecir el riesgo del paciente.
tercero Determinación del nivel de atención
E. Identificar condiciones concurrentes
Recomendación II.14: Al evaluar las condiciones médicas concurrentes, A. Enfoque general
evaluar a los pacientes en busca de condiciones médicas que puedan afectar Recomendación III.1: La determinación del nivel de atención debe
el curso de la abstinencia de alcohol o el tratamiento de la abstinencia de basarse en los signos y síntomas actuales del paciente; nivel de riesgo de
alcohol, así como las condiciones crónicas comunes asociadas con el consumo desarrollar abstinencia grave o complicada o complicaciones de la abstinencia;
de alcohol. trastornos y otras dimensiones como la recuperación de capital y medio ambiente. La
abstinencia de alcohol generalmente se puede manejar de manera segura en
Recomendación II.15: Se debe obtener una prueba de embarazo para un entorno ambulatorio para aquellos pacientes con factores de riesgo limitados
las mujeres en edad fértil. Para el manejo de pacientes embarazadas, consulte o mitigados. Los pacientes con bajos niveles de apoyo psicosocial o un entorno
VII.F: Pacientes embarazadas. inseguro pueden beneficiarse de un nivel de atención más intensivo que el
Recomendación II.16: En entornos con acceso a pruebas de laboratorio, indicado.
los médicos deben realizar y/o coordinar un perfil metabólico completo (CMP)
o un perfil metabólico básico (BMP), un panel hepático y un hemograma Recomendación III.2: Los pacientes con riesgo activo de suicidio deben
completo con diferencial para evaluar los electrolitos, el funcionamiento recibir tratamiento en un entorno equipado para manejar pacientes con riesgo
hepático, el funcionamiento renal y el funcionamiento inmunitario de un de suicidio, lo que a menudo requiere la admisión a un entorno psiquiátrico
paciente. En un entorno con acceso limitado a pruebas de laboratorio, los para pacientes hospitalizados que también brinde servicios de manejo de
médicos deben obtener resultados cuando sea práctico para ayudar con las abstinencia.
decisiones de planificación del tratamiento. Abordar las deficiencias
nutricionales detectadas. B. Herramientas de determinación del nivel de atención
Recomendación III.3: La Matriz de evaluación de riesgos de los criterios
La evaluación inicial también puede incluir pruebas de laboratorio para: de la ASAM y las escalas de gravedad de la abstinencia pueden ser útiles para
determinar el nivel adecuado de atención para el manejo de pacientes con
Hepatitis abstinencia de alcohol. La mayoría de las escalas de gravedad de la abstinencia
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (con consentimiento) reflejan los signos y síntomas actuales y no deben usarse solas para determinar
Tuberculosis el nivel de atención.
C. Consideraciones para el manejo ambulatorio versus durante el transcurso de la abstinencia, incluidos los signos y síntomas
hospitalario comunes y cómo se tratarán.
Recomendación III.4: Consulte la Tabla 2. Consideraciones sobre Recomendación IV.7: Al tratar a los pacientes en entornos
la colocación de pacientes ambulatorios (nivel 1WM y nivel 2WM) y ambulatorios, los proveedores deben asegurarse de que los pacientes/
hospitalización en la pág. 30 cuidadores estén informados sobre el control del desarrollo de síntomas
de abstinencia más severos y se les debe instruir para crear un ambiente
IV. Manejo ambulatorio de la abstinencia de alcohol tranquilo y de baja estimulación en el hogar para promover un resultado
efectivo.
Las recomendaciones que son apropiadas tanto para el manejo Recomendación IV.8: Se debe aconsejar a los pacientes que
ambulatorio como para pacientes hospitalizados se repiten en ambas beban líquidos sin cafeína y que un multivitamínico diario puede ser
secciones. beneficioso.
Recomendación IV.9: A los pacientes se les puede ofrecer tiamina
A. Seguimiento oral. La dosis típica es de 100 mg PO por día durante 3 a 5 días.
Recomendación IV.1: En entornos ambulatorios, haga arreglos Recomendación IV.10: Los médicos deben explicar la importancia
para que los pacientes se registren con un proveedor de salud calificado de tomar los medicamentos según lo prescrito y confirmar la comprensión
(p. ej., asistente médico, enfermera) diariamente hasta cinco días después del paciente.
del cese (o reducción) del consumo de alcohol. Para algunos pacientes Recomendación IV.11: Comunicar que el manejo seguro de la
que no pueden asistir a los controles diarios en persona, alternar las abstinencia de alcohol puede requerir una transferencia a un nivel de
visitas en persona con controles remotos por teléfono o videollamada es atención más intensivo, incluso a un entorno hospitalario, y obtener el
una alternativa adecuada. consentimiento del paciente para transferir si hay indicaciones de que el
Recomendación IV.2: Las reevaluaciones deben centrarse en la manejo en el entorno ambulatorio no es seguro o efectivo. . Consulte la
salud del paciente desde el último control. Los médicos deben evaluar el recomendación IV.5 para obtener indicaciones.
estado físico general, los signos vitales, la hidratación, la orientación, el para la transferencia a un nivel más intensivo de cuidados.
sueño y el estado emocional, incluidos los pensamientos suicidas, en
cada visita. Pregunte sobre el uso de alcohol y otras sustancias y, si está C. Iniciación y participación en el tratamiento AUD
disponible, mida el contenido de alcohol en la sangre (BAC) con un Recomendación IV.12: Cuando sea posible, el tratamiento del
alcoholímetro para detectar el uso reciente de alcohol. trastorno por consumo de alcohol (AUD) debe iniciarse al mismo tiempo
Recomendación IV.3: La gravedad de la abstinencia de alcohol que el tratamiento de la abstinencia de alcohol, según lo permita el estado
debe monitorearse con un instrumento validado (consulte el Apéndice III cognitivo. Si corresponde, los médicos deben ofrecer iniciar la
para obtener un resumen de las escalas y sus características asociadas). farmacoterapia para AUD según lo permita el estado cognitivo. Si no
Los pacientes que pueden controlar sus propios signos y síntomas inician el tratamiento del AUD ellos mismos, los médicos deben explicar
pueden utilizar un instrumento diseñado para la autoadministración, como la gama de servicios de tratamiento basados en evidencia disponibles
la Escala breve de abstinencia de alcohol (SAWS). en la comunidad e involucrar a los pacientes con estas opciones.
Recomendación IV.4: En entornos ambulatorios, los pacientes con Además, los médicos pueden ofrecer información sobre grupos locales
un trastorno actual o pasado por consumo de benzodiazepinas necesitan de apoyo para la recuperación, incluidos los grupos de 12 pasos.
un control adicional.
Recomendación IV.5: Para los pacientes manejados en un entorno D. Farmacoterapia (1)
ambulatorio, las siguientes indicaciones requerirían la transferencia a un Profilaxis
nivel de atención más intensivo, como el Nivel 2WM (si se encuentra en Recomendación IV.13: Los pacientes en riesgo de desarrollar
un entorno de Nivel 1WM) o un entorno de hospitalización: abstinencia alcohólica grave o complicada o complicaciones de la
abstinencia alcohólica pueden ser tratados en entornos ambulatorios
La agitación o el temblor intenso no se han resuelto a pesar de haber a discreción de proveedores con amplia experiencia en el manejo de
recibido múltiples dosis de medicación, y el paciente no será la abstinencia alcohólica. Estos pacientes deben recibir farmacoterapia
monitoreado continuamente (p. ej., el entorno de tratamiento se está preventiva. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea
cerrando) debido a su eficacia bien documentada para reducir los signos y
Se desarrollan signos o síntomas más graves, como vómitos síntomas de abstinencia, incluida la incidencia de convulsiones y
persistentes, agitación marcada, alucinaciones, confusión o delirio.
El fenobarbital es una alternativa adecuada en un entorno de Nivel 2WM
convulsiones. Empeoramiento de la afección médica o para proveedores con experiencia en su uso. Para los pacientes con una
psiquiátrica existente. El paciente contraindicación para el uso de benzodiacepinas, el fenobarbital (en
parece estar demasiado sedado. El entornos de Nivel 2WM por proveedores con experiencia en su uso) o la
paciente vuelve a consumir alcohol. frecuencia cardíaca alta) transferencia a un nivel de atención más intensivo son opciones apropiadas.
Recomendación IV.14: Se recomienda un régimen de carga frontal
B. Atención de apoyo para pacientes con alto riesgo de síndrome de abstinencia grave.
Recomendación IV.6: La atención de apoyo es un componente Proporcionar al menos una dosis única de medicación preventiva es
crítico del manejo de la abstinencia de alcohol. Los proveedores apropiado para pacientes con niveles de riesgo más bajos que tienen:
deben asegurarse de que los pacientes estén informados sobre qué esperar
Antecedentes de abstinencia grave o complicada. Considere cambiar de medicamento
Una enfermedad médica, psiquiátrica o quirúrgica aguda Si usa benzodiazepinas, considere agregar un medicamento adjunto
Enfermedad arterial coronaria grave
Mostrar signos o síntomas de abstinencia concurrentes (3) Uso de benzodiacepinas
con un contenido de alcohol en sangre positivo Recomendación IV.20: Si bien ningún agente de benzodiazepina en
Recomendación IV.15: Pacientes con riesgo de desarrollar particular es más efectivo que otro de acción prolongada
signos o síntomas nuevos o que empeoran de la abstinencia mientras Las benzodiazepinas son los agentes preferidos debido a la clínica
lejos del entorno de tratamiento ambulatorio debe recibir farmacoterapia. beneficios de su mayor duración de acción.
Algunas indicaciones de riesgo incluyen Recomendación IV.21: Si espera los resultados de las pruebas de laboratorio
un historial de episodios de abstinencia de al menos una gravedad moderada o si las pruebas no están disponibles, si un paciente tiene signos de
y estar dentro de la ventana para el desarrollo de síntomas en el transcurso del enfermedad hepática significativa, use una benzodiazepina con menos
tiempo de abstinencia. Benzodiazepinas, metabolización hepática.
carbamazepina o gabapentina son todas opciones apropiadas Recomendación IV.22: Los médicos deben monitorear
para monoterapia. Proporcionar al menos una dosis única de benzodiazepina pacientes que toman benzodiazepinas por signos de exceso de sedación
seguida de un tratamiento continuo de acuerdo con los síntomas. y depresión respiratoria.
la severidad también es apropiada. Si el riesgo de desarrollar peor Recomendación IV.23: Debe suspenderse la prescripción de
se desconoce la abstinencia, los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia benzodiacepinas para tratar la abstinencia de alcohol
durante las próximas 24 horas para monitorear su necesidad de después del tratamiento.
medicación de abstinencia. Recomendación IV.24: Los médicos pueden manejar el uso indebido o
(2) Síntomas de abstinencia el riesgo de desviación de ben zodiazepina en entornos ambulatorios al
Recomendación IV.16: Pacientes que experimentan dispensar o prescribir la cantidad mínima necesaria
abstinencia de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr < 10) que están en dado el nivel de estabilidad de los pacientes y el momento de su siguiente
riesgo mínimo de desarrollar alcohol grave o complicado visita a la clínica en persona. Los medicamentos alternativos también pueden ser
la abstinencia o las complicaciones de la abstinencia de alcohol pueden ser considerados como la carbamazepina o la gabapentina.
proporcionaron farmacoterapia o cuidados de apoyo solos. Si se proporciona Recomendación IV.25: En entornos ambulatorios, no se deben prescribir
medicación, la carbamazepina o la gabapentina son opciones adecuadas. Para benzodiazepinas a pacientes con
los pacientes que están en riesgo de desarrollar nuevos antecedentes de eventos adversos incluso leves con benzodiacepinas
o empeoramiento de la abstinencia mientras está lejos del tratamiento porque la intervención rápida no suele estar disponible.
entorno, las benzodiazepinas, la carbamazepina o la gabapentina son Las benzodiacepinas se pueden utilizar con precaución en pacientes con
adecuado. un alto riesgo de desviación de benzodiazepinas, incluidos los pacientes
Recomendación IV.17: Pacientes que experimentan abstinencia con un trastorno actual o pasado por consumo de benzodiazepinas para el
moderada de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 1018) corto período de abstinencia alcohólica aguda. El riesgo puede controlarse
debe recibir farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera dispensando o prescribiendo un pequeño número de dosis.
línea. La carbamazepina o la gabapentina son apropiadas Recomendación IV.26: Se debe educar a los pacientes que toman
alternativas. Para pacientes con una contraindicación para el uso de benzodiazepinas y a sus cuidadores sobre:
benzodiazepinas, carbamazepina, gabapentina o fenobarbital (en
Configuración de nivel 2WM para proveedores con experiencia en su uso)
son apropiados. Carbamazepina, gabapentina o ácido valproico El peligro de las interacciones farmacológicas entre las benzodiazepinas y
(si no hay enfermedad hepática o posibilidad de procrear) se puede utilizar como otros depresores del SNC (deterioro y depresión respiratoria)
un complemento de las benzodiazepinas.
Recomendación IV.18: Pacientes que experimentan graves, Los riesgos asociados con la combinación de alcohol y benzodiazepinas y
pero no complicada, la abstinencia de alcohol (p. ej., CIWAAr 19) puede la importancia de la abstinencia del alcohol
tratarse en entornos ambulatorios de Nivel 2WM en el Los riesgos asociados con la conducción o el uso de maquinaria pesada
discreción de los proveedores con amplia experiencia en el manejo de la durante los primeros días de la administración de benzodiacepinas
abstinencia de alcohol. Dichos pacientes deben recibir Instrucciones para reducir su dosis de benzodiacepinas si está somnoliento
farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea. ocurre
El fenobarbital es una alternativa adecuada para los proveedores (4) Regímenes de dosificación de benzodiacepinas
experimentado con su uso. Para pacientes con una contraindicación Recomendación IV.27: Observación a corto plazo
para el uso de benzodiacepinas, fenobarbital, carbamazepina o configuraciones con monitoreo continuo (por ejemplo, Nivel 2WM),
gabapentina son apropiados. El uso de medicamentos complementarios. el tratamiento desencadenado por los síntomas realizado por personal capacitado es
también es apropiado. el método de dosificación de benzodiazepina preferido. Carga frontal
Recomendación IV.19: Si un paciente está tomando la medicación mientras que bajo supervisión clínica o dosis fijas con medicación adicional
según lo prescrito y los síntomas no se controlan como según sea necesario también son apropiados.
esperado: Recomendación IV.28: En entornos sin extensión
monitoreo en el sitio (Nivel 1WM), dosificación desencadenada por síntomas
Primero, considere aumentar la dosis es apropiado si los pacientes o un cuidador pueden monitorear de manera confiable
Si le preocupa la sedación excesiva o el control inadecuado: signos y síntomas con una escala de gravedad de abstinencia y
Reevaluar para el nivel apropiado de cuidado siga las instrucciones de dosificación. De lo contrario, la carga frontal mientras está bajo
es apropiada la supervisión clínica o la dosificación fija con medicación y ansiedad cuando los síntomas no se controlan solo con benzodiazepinas.
adicional según sea necesario. No deben usarse solos para prevenir o tratar las convulsiones o el delirio
Recomendación IV.29: Se recomienda la carga frontal para relacionados con la abstinencia.
pacientes que experimentan abstinencia grave de alcohol (p. ej., CIWAAr Recomendación IV.41: Los antagonistas betaadrenérgicos
19). El diazepam y el clordiazepóxido son los agentes preferidos para la (betabloqueantes) se pueden usar como complemento de las
carga frontal. benzodiazepinas en pacientes seleccionados para el control de la
Recomendación IV.30: Cuando se utiliza un esquema de dosis fija, hipertensión persistente o la taquicardia cuando estos signos no se
los signos y síntomas de los pacientes deben seguir siendo monitoreados. controlan con las benzodiazepinas solas. No deben usarse para prevenir o
Se pueden proporcionar algunas dosis adicionales para llevar a casa para tratar las convulsiones por abstinencia de alcohol.
tomar según sea necesario. Al iniciar un régimen de dosis fija, programe un (8) Medicamentos inapropiados
seguimiento del paciente al día siguiente para modificar la dosis si es Recomendación IV.42: No se debe usar alcohol por vía oral o
necesario. intravenosa para la prevención o el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
Recomendación IV.31: Si se prescribe una benzodiazepina de
acción más corta, puede ser apropiado usar un régimen de dosis fija con Recomendación IV.43: No hay pruebas suficientes para apoyar el
una disminución gradual para reducir la probabilidad de que se presenten uso de baclofeno para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
signos y síntomas de rebote y ruptura.
(5) Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico Recomendación IV.44: Proporcionar magnesio como profilaxis o
Recomendación IV.32: La gabapentina es una opción favorable para tratamiento para el manejo de la abstinencia de alcohol no tiene evidencia
tratar la abstinencia de alcohol cuando un médico también planea usarla que lo respalde.
para el tratamiento continuo del trastorno por consumo de alcohol de un
paciente. V. Manejo de la abstinencia de alcohol en pacientes
Recomendación IV.33: Si las benzodiazepinas están contraindicadas, hospitalizados
la carbamazepina o la gabapentina son alternativas adecuadas. Las recomendaciones que son apropiadas tanto para el manejo
ambulatorio como para pacientes hospitalizados se repiten en ambas
Recomendación IV.34: La carbamazepina, la gabapentina o el ácido secciones.
valproico se pueden usar como complemento de la terapia con
benzodiazepinas para ayudar a controlar la abstinencia de alcohol. Antes A. Seguimiento
de usar como complemento, los médicos deben asegurarse de que se haya Recomendación V.1: El siguiente cronograma de monitoreo es
administrado una dosis adecuada de benzodiazepina. apropiado:
Recomendación IV.35: El ácido valproico no debe utilizarse en
pacientes con enfermedad hepática o mujeres en edad fértil. En pacientes con abstinencia de moderada a severa o aquellos que
requieren farmacoterapia, reevaluar cada 1 a 4 horas durante 24 horas,
Recomendación IV.36: No hay evidencia suficiente para apoyar el según esté clínicamente indicado. Una vez estabilizado (p. ej., puntuación
uso de ácido valproico como monoterapia para el tratamiento de la CIWAAr < 10 durante 24 horas), la monitorización puede extenderse a
abstinencia de alcohol. cada 4 a 8 horas durante 24 horas, según esté clínicamente indicado.
(6) Fenobarbital
Recomendación IV.37: el fenobarbital se puede usar para algunos Los pacientes con abstinencia leve y bajo riesgo de abstinencia
pacientes en entornos ambulatorios de Nivel 2WM; sin embargo, solo debe complicada pueden observarse hasta 36 horas, después de lo cual es
ser utilizado por médicos con experiencia en su uso dada su estrecha poco probable que se desarrolle una abstinencia más grave.
ventana terapéutica y sus efectos secundarios. Recomendación V.2: Monitorear los signos vitales, la hidratación, la
Recomendación IV.38: En un entorno ambulatorio de nivel 2WM (p. orientación, el sueño y el estado emocional de los pacientes, incluidos los
ej., con un control exhaustivo), la monoterapia con fenobarbital (a cargo pensamientos suicidas.
de un médico con experiencia en su uso) es una alternativa adecuada a las Recomendación V.3: Supervisar a los pacientes que reciben
benzodiazepinas para pacientes que experimentan abstinencia grave de farmacoterapia para la abstinencia de alcohol en busca de signos de
alcohol o que están en riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol grave o sobresedación y depresión respiratoria.
complicada o complicación de la abstinencia de alcohol. Recomendación V.4: Los signos y síntomas de la abstinencia de
alcohol deben monitorearse durante el manejo de la abstinencia con una
Recomendación IV.39: En un entorno ambulatorio de nivel 2WM (p. escala de evaluación validada (consulte el Apéndice III para obtener un
ej., con un control extenso), la monoterapia con fenobarbital (administrada resumen de las escalas y sus características asociadas).
por un médico con experiencia en su uso) es apropiada para pacientes con
una contraindicación para el uso de benzodiazepinas que están B. Atención de apoyo
experimentando abstinencia alcohólica grave o que corren el riesgo de Recomendación V.5: La atención de apoyo es un componente crítico
desarrollar abstinencia alcohólica grave o complicada o complicaciones de del manejo de la abstinencia de alcohol. El consuelo frecuente, la
la abstinencia alcohólica. reorientación de tiempo y lugar y los cuidados de enfermería son
intervenciones no farmacológicas recomendadas.
(7) A2AA y betabloqueantes Los proveedores deben asegurarse de que los pacientes estén informados
Recomendación IV.40: Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA), sobre qué esperar durante el curso de la abstinencia, incluidos los signos y
como la clonidina, pueden utilizarse como complemento del tratamiento con síntomas comunes y cómo serán tratados. Los pacientes con abstinencia
benzodiazepinas para controlar la hiperactividad autonómica. grave de alcohol deben ser atendidos en un
habitación silenciosa y uniformemente iluminada. A los pacientes se les debe ofrecer usar. En entornos con vigilancia estrecha, también es apropiado el fenobarbital
esperanza y la expectativa de recuperación. como complemento de las benzodiazepinas.
Recomendación V.6: La atención de apoyo para los pacientes con Recomendación V.14: Se recomienda un régimen de carga frontal para
abstinencia de alcohol incluye el cumplimiento de las medidas y protocolos de pacientes con alto riesgo de síndrome de abstinencia grave. Proporcionar al
seguridad (p. ej., evaluar el riesgo de caída/síncope). Si están disponibles y menos una dosis única de medicación preventiva es apropiado para pacientes
son aplicables, los protocolos de delirio asociados a instituciones/hospitales con niveles de riesgo más bajos que no experimentan signos o síntomas
existentes se pueden utilizar para la atención de apoyo de los pacientes con significativos pero que tienen:
abstinencia grave de alcohol.
Recomendación V.7: Se debe proporcionar tiamina para prevenir la Un historial de abstinencia severa o complicada Una
encefalopatía de Wernicke. enfermedad médica, psiquiátrica o quirúrgica aguda Enfermedad
arterial coronaria grave Mostrar signos
Se prefiere la administración intravenosa (IV) o intramuscular (IM) de o síntomas de abstinencia junto con un contenido positivo de alcohol en
tiamina, en particular para pacientes con un estado nutricional deficiente, sangre (2) Síntomas de abstinencia
malabsorción o que se sabe que tienen complicaciones graves por la Recomendación V.15: Para
abstinencia de alcohol. pacientes que experimentan abstinencia leve de alcohol ( p. ej., puntaje
La dosis típica es de 100 mg IV/IM por día durante 3 a 5 días. También se CIWAAr <10) que tienen un riesgo mínimo de desarrollar abstinencia de
puede ofrecer tiamina oral. alcohol grave o complicada o complicaciones de la abstinencia de alcohol, se
A los pacientes que también reciben glucosa se les puede administrar puede proporcionar farmacoterapia o cuidados de apoyo solos. Si se
tiamina y glucosa en cualquier orden o simultáneamente. proporciona medicación, son apropiadas las benzodiazepinas, la carbamazepina
Recomendación V.8: Los médicos deben administrar tiamina a los o la gabapentina. Para pacientes con una contraindicación para el uso de
pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para tratar la benzodiacepinas, son apropiados carbamazepina, gabapentina o fenobarbital
abstinencia de alcohol. (para proveedores con experiencia en su uso). La carbamazepina, la
Recomendación V.9: Para pacientes con hipomagnesemia, arritmias gabapentina o el ácido valproico (si no hay enfermedad hepática o posibilidad
cardíacas, alteraciones electrolíticas o antecedentes de convulsiones por de procrear) se pueden usar como complemento de las benzodiazepinas.
abstinencia de alcohol, se debe administrar magnesio.
Recomendación V.10: Si el fósforo es < 1 mg/dL, se debe proporcionar Recomendación V.16: Los pacientes que experimenten abstinencia
la suplementación. En caso contrario, en caso de hipofosfatemia moderada moderada de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr de 10 a 18) deben recibir
(12 mg/dL), se recomienda su corrección mediante una nutrición adecuada. farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea. La
carbamazepina o la gabapentina son alternativas adecuadas.
Recomendación V.11: En pacientes críticamente enfermos, se puede Para pacientes con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas, son
considerar la suplementación con folato, ya que el consumo crónico de alcohol apropiados carbamazepina, gabapentina o fenobarbital (para proveedores con
se asocia con hiperhomocisteinemia. experiencia en su uso). La carbamazepina, la pentina de gaba o el ácido
valproico (si no hay enfermedad hepática o posibilidad de procrear) se pueden
C. Iniciación y participación en el tratamiento AUD usar como complemento de las benzodiazepinas.
Recomendación V.12: El período de alcohol con manejo de abstinencia Recomendación V.17: Los pacientes que experimentan abstinencia
debe usarse para involucrar a los pacientes con un trastorno por consumo de grave de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 19) deben recibir farmacoterapia.
alcohol (AUD) con un tratamiento integral. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea. Para pacientes con
Cuando sea factible, el tratamiento AUD debe iniciarse simultáneamente con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas, el fenobarbital es
el manejo de la abstinencia de alcohol según lo permita el estado cognitivo. Si apropiado para proveedores con experiencia en su uso. Si se dispone de una
corresponde, los médicos también deben ofrecer iniciar la farmacoterapia para estrecha vigilancia, se puede utilizar fenobarbital como complemento de las
AUD según lo permita el estado cognitivo. benzodiazepinas. Se pueden considerar otros medicamentos complementarios
Los médicos deben explicar la gama de servicios de tratamiento basados en después de que un médico se asegure de que se haya administrado una dosis
evidencia disponibles en el sitio actual y en la comunidad. Por último, los adecuada de benzodiazepinas.
médicos deben conectar de manera proactiva a los pacientes con los servicios Recomendación V.18: Si los síntomas de un paciente no se controlan
de tratamiento de la manera más fluida posible, incluido el inicio de una como se esperaba:
transferencia cordial a los proveedores de tratamiento.
Primero considere aumentar la dosis
D. Farmacoterapia (1) Profilaxis Si le preocupa la sedación excesiva o el control inadecuado:
Recomendación Vuelva a evaluar el nivel de atención apropiado
V.13: Para los pacientes con riesgo de desarrollar abstinencia Considere cambiar de medicamento Si
alcohólica grave o complicada o complicaciones de la abstinencia alcohólica, usa benzodiazepinas, considere agregar un medicamento adjunto (3) Uso
se debe proporcionar farmacoterapia preventiva. Las benzodiazepinas son el de
tratamiento de primera línea debido a su eficacia bien documentada para benzodiazepinas Recomendación
reducir los signos y síntomas de abstinencia, incluida la incidencia de V.19: Si bien ningún agente de benzodiazepina en particular es más
convulsiones y delirio. Para los pacientes con una contraindicación para el uso efectivo que otro, las benzodiazepinas de acción más prolongada son los
de benzodiazepinas, el fenobarbital puede ser utilizado por proveedores con agentes preferidos debido a los beneficios clínicos de su mayor duración de
experiencia en su uso. acción.
Recomendación V.20: Si espera los resultados de las pruebas de médico experimentado con su uso) como complemento de las benzodiazepinas
laboratorio o si las pruebas no están disponibles, si un paciente tiene signos de es una opción para los pacientes que experimentan abstinencia grave de alcohol
enfermedad hepática significativa, use una benzodiazepina con menos o que están en riesgo de desarrollar abstinencia grave o complicada de alcohol
metabolización hepática. o complicaciones de la abstinencia de alcohol.
Recomendación V.21: Los médicos deben controlar a los pacientes que
toman benzodiazepinas para detectar signos de exceso de sedación y depresión Recomendación V.35: el fenobarbital parenteral solo debe usarse en
respiratoria. entornos altamente supervisados (p. ej., UCI, CCU) debido al riesgo de exceso
Recomendación V.22: Una prescripción de benzodiacepinas para tratar de sedación y depresión respiratoria.
la abstinencia de alcohol debe suspenderse después del tratamiento.
(7) A2AA y betabloqueantes
(4) Regímenes de dosificación de benzodiazepinas Recomendación V.36: Los agonistas alfa2adrenérgicos (AA2 s) como la
Recomendación V.23: El tratamiento desencadenado por síntomas es el clonidina y la dexmedetomidina se pueden usar como complemento de la terapia
método de dosificación de benzodiazepinas preferido. La dosificación fija de con benzodiazepinas para controlar la hiperactividad autonómica y la ansiedad
acuerdo con una disminución programada puede ser adecuada si no se puede cuando estos signos no se controlan solo con benzodiazepinas. . No deben
utilizar el tratamiento desencadenado por los síntomas. usarse solos para prevenir o tratar las convulsiones o el delirio relacionados con
Recomendación V.24: Se recomienda la carga frontal para pacientes que la abstinencia.
experimentan abstinencia grave de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 19). El Recomendación V.37: Los antagonistas betaadrenérgicos
diazepam o el clordiazepóxido son los agentes preferidos para la carga frontal. (betabloqueantes) se pueden usar como complemento de las benzodiazepinas
en pacientes seleccionados para controlar la hipertensión persistente o la
Recomendación V.25: Cuando se utiliza un programa de dosis fija, los taquicardia cuando estos signos no se controlan con las benzodiazepinas solas.
signos y síntomas de los pacientes aún deben monitorearse y administrarse No deben usarse para prevenir o tratar las convulsiones por abstinencia de
dosis adicionales de medicación según sea necesario. alcohol.
Recomendación V.26: si se receta una benzodiazepina de acción más (8) Medicamentos inapropiados
corta, puede ser apropiado usar un régimen de dosis fija con una reducción Recomendación V.38: No se debe utilizar alcohol por vía oral o
gradual para reducir la probabilidad de que se presenten signos y síntomas de intravenosa para la prevención o el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
rebote y ruptura.
(5) Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico Recomendación V.39: No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de
Recomendación V.27: La gabapentina es una opción favorable para baclofeno para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
tratar la abstinencia de alcohol cuando un médico también planea usarla para el
tratamiento continuo del trastorno por consumo de alcohol de un paciente. Recomendación V.40: Proporcionar magnesio como profilaxis o
tratamiento para el manejo de la abstinencia de alcohol no tiene evidencia que lo
Recomendación V.28: Si las benzodiazepinas están contraindicadas, la respalde.
carbamazepina o la gabapentina son alternativas apropiadas para pacientes
con abstinencia leve o moderada. VI. Abordar la abstinencia de alcohol
Recomendación V.29: la carbamazepina, la gabapentina o el ácido complicada
valproico se pueden usar como complemento de la terapia con benzodiacepinas
para ayudar a controlar la abstinencia de alcohol. Antes de usar como A. Convulsiones por abstinencia de alcohol (1)
complemento, los médicos deben asegurarse de que se haya administrado una Monitoreo
dosis adecuada de benzodiazepina. Recomendación VI.1: Los pacientes deben ser monitoreados para
Recomendación V.30: El ácido valproico no debe utilizarse en pacientes detectar convulsiones por abstinencia de alcohol incluso en ausencia de otros
con enfermedad hepática o mujeres en edad fértil. signos o síntomas de abstinencia de alcohol clínicamente prominentes.
Recomendación VI.2: Después de una convulsión por abstinencia de
Recomendación V.31: No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de alcohol, los pacientes deben ser admitidos en un entorno con monitoreo cercano
ácido valproico como monoterapia para el tratamiento de la abstinencia de disponible y deben ser reevaluados cada 1 a 2 horas durante 6 a 24 horas. Los
alcohol. pacientes deben ser monitoreados de cerca por delirio y la necesidad de recibir
(6) Fenobarbital líquidos por vía intravenosa (IV), debido a posibles desequilibrios electrolíticos.
Recomendación V.32: el fenobarbital se puede usar para algunos
pacientes en entornos hospitalarios; sin embargo, solo debe ser utilizado por (2) Atención de apoyo
médicos con experiencia en su uso dada su estrecha ventana terapéutica y sus Recomendación VI.3: Si están disponibles y son aplicables, los protocolos
efectos secundarios. de delirio asociados a hospitales/institucionales existentes se pueden utilizar
Recomendación V.32: En un entorno hospitalario, la monoterapia con para la atención de apoyo de los pacientes con una convulsión por abstinencia
fenobarbital (administrada por un médico con experiencia en su uso) es apropiada de alcohol.
para pacientes con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas que (3) Farmacoterapia
experimentan abstinencia de alcohol leve, moderada o grave o que corren el Recomendación VI.4: Después de una convulsión por abstinencia, los
riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol severa o complicada o complicaciones pacientes deben ser tratados inmediatamente con un medicamento eficaz para
de la abstinencia de alcohol. prevenir otra convulsión. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera
línea y se prefiere un agente de acción rápida como loraze pam o diazepam. El
Recomendación V.34: En un entorno de hospitalización, si se dispone fenobarbital también es una opción, pero se prefiere menos que las
de un seguimiento estrecho, fenobarbital (manejado por un benzodiazepinas.
Recomendación VI.5: Después de una convulsión por abstinencia, se Recomendación VI.15: Pacientes que reciben repetidas
prefiere la administración parenteral de medicamentos. Si altas dosis intravenosas de lorazepam o diazepam deben ser
disponible, se prefiere la administración IV a la intramuscular vigilado de cerca para detectar signos de hiponatremia y trastornos metabólicos.
(IM), pero la administración de IM también es efectiva. parenteral acidosis.
el fenobarbital solo debe usarse en entornos altamente supervisados (p. ej., Recomendación VI.16: Cuando se trate el delirio por abstinencia de
Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], CCU) debido al riesgo de alcohol, utilice un protocolo de dosificación establecido como guía,
exceso de sedación y depresión respiratoria. pero individualizar los regímenes de dosificación en función de los signos del paciente y
Recomendación VI.6: No se recomienda el uso síntomas. Es apropiado que los pacientes alcohólicos con delirio por abstinencia
agonistas alfa2adrenérgicos o antagonistas betaadrenérgicos para reciban tratamiento intravenoso desencadenado por los síntomas o
prevenir o tratar las convulsiones por abstinencia de alcohol porque son carga frontal de dosis fija. Una vez lograda la somnolencia leve
ineficaz para este fin. Los antagonistas betaadrenérgicos también y los pacientes están tranquilos y cooperan, si reciben medicación intravenosa,
puede reducir el umbral de convulsiones. No se debe usar fenitoína Se recomienda cambiar a un tratamiento oral desencadenado por los síntomas.
a menos que se trate de un trastorno convulsivo subyacente concomitante. Recomendación VI.17: Pueden ser necesarias dosis muy altas de
benzodiazepinas para controlar la agitación en el alcohol
B. Delirio por abstinencia de alcohol delirio de abstinencia, incluidas dosis que son mucho más altas
(1) Monitoreo de lo que normalmente se observa en otras poblaciones de pacientes. Clínicos
Recomendación VI.7: Los pacientes alcohólicos con delirio por no debe dudar en proporcionar dosis tan grandes a los pacientes para
abstinencia deben recibir una estrecha observación de enfermería controlar la agitación, pero debe tener en cuenta el posible riesgo de
y atención de apoyo, que a menudo requiere la admisión a un exceso de sedación y depresión respiratoria. Además, cuando
unidad de cuidados intensivos o críticos. Agitado y desorientado grandes dosis, existe el riesgo de acumulación de metabolitos de benzodiacepinas
los pacientes deben tener una observación continua, uno a uno de acción prolongada, especialmente en pacientes con
y monitoreando. insuficiencia hepática o ancianos, y los pacientes deben
Recomendación VI.8: Los pacientes alcohólicos con delirio por ser monitoreado de cerca.
abstinencia deben tener sus signos vitales, oximetría y Recomendación VI.18: Para pacientes que han sido
el estado cardíaco monitoreado con la frecuencia necesaria. El equipo de delirante durante más de 72 horas, evaluar el delirio inducido por fármacos y la
reanimación debe estar fácilmente disponible cuando los pacientes abstinencia de otro agente GABAérgico (como
requieren altas dosis de benzodiazepinas, cuando continua gabapentina o carisoprodol). Cuando sea necesario, ajuste el
se utiliza la infusión de medicación, o cuando los pacientes tienen condiciones dosis de benzodiacepinas.
médicas significativas concurrentes. Recomendación VI.19: Los barbitúricos pueden considerarse una opción
Recomendación VI.9: Para monitorear los signos y síntomas del delirio alternativa a las benzodiazepinas para el tratamiento
por abstinencia de alcohol, use una escala de evaluación estructurada como el del delirio por abstinencia de alcohol, pero no se prefieren a
Método de evaluación de confusión para la UCI benzodiazepinas. El fenobarbital se puede utilizar como complemento de
Pacientes (CAMICU), Puntaje de Detección de Delirio (DDS), Escala de benzodiazepinas en entornos con estrecha vigilancia cuando
AgitaciónSedación de Richmond (RASS) o Escala de Desintoxicación de el delirio por abstinencia de alcohol no se controla adecuadamente
Minnesota (MINDS). No se recomienda utilizar el por la terapia con benzodiazepinas solas.
CIWAAr en pacientes con delirio porque se basa en Recomendación VI.20: Los agentes antipsicóticos pueden ser
síntomas informados por el paciente. se utiliza como complemento de las benzodiazepinas cuando el alcohol con
(2) Atención de apoyo delirio por abstinencia y alucinaciones no se controlan adecuadamente con el
Recomendación VI.10: Proporcionar acceso intravenoso inmediato para tratamiento con benzodiazepinas solas. Ellos no son
la administración de medicamentos y líquidos a los pacientes recomendado como monoterapia para el delirio por abstinencia de alcohol.
experimentar delirio de abstinencia alcohólica.
Recomendación VI.11: Si está disponible y aplica, Recomendación VI.21: Agonistas alfa2adrenérgicos,
protocolos existentes de delirio institucional/asociado al hospital antagonistas betaadrenérgicos y paraldehído no deben ser
se puede utilizar para el cuidado de apoyo de pacientes con alcohol se utiliza para tratar el delirio por abstinencia de alcohol.
delirio de abstinencia.
Recomendación VI.12: Las sujeciones solo deben ser C. Trastorno psicótico inducido por el alcohol
cuando sea necesario para prevenir lesiones debidas a la agitación o Recomendación VI.22: Si está disponible y aplica,
violencia y de conformidad con las leyes estatales. protocolos existentes de delirio institucional/asociado al hospital
(3) Farmacoterapia se puede utilizar para la atención de apoyo de pacientes con un trastorno
Recomendación VI.13: Los pacientes alcohólicos con delirio por psicótico inducido por el alcohol.
abstinencia deben ser sedados para lograr y mantener un Recomendación VI.23: El tratamiento del trastorno psicótico inducido
ligera somnolencia. Las benzodiazepinas se recomiendan como por el alcohol puede requerir la consulta con
agentes de primera línea para el manejo del delirio por abstinencia alcohólica. un psiquiatra.
Recomendación VI.14: Cuando esté disponible, medicación Recomendación VI.24: El tratamiento del trastorno psicótico inducido
debe administrarse por vía intravenosa. El uso intermitente por el alcohol puede requerir la adición
La administración IV de medicamentos de acción prolongada y corta es de antipsicóticos.
aceptable y eficaz. La infusión IV continua es considerablemente más costosa y Recomendación VI.25: Para pacientes que experimentan
no hay evidencia de utilidad terapéutica. alucinaciones, el diazepam puede considerarse un tratamiento
superioridad. opción.
D. Abstinencia de alcohol resistente entorno de gestión de abstinencia del Departamento de Emergencias:
Recomendación VI.26: Si están disponibles y son aplicables,
los protocolos de delirio asociados a instituciones/hospitales existentes
se pueden utilizar para la atención de apoyo de los pacientes con Abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10).
abstinencia de alcohol resistente. Abstinencia moderada de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr de 10 a 18)
Recomendación VI.27: El fenobarbital se puede utilizar como sin otros factores de complicación Actualmente
complemento de las benzodiazepinas para controlar el síndrome de no intoxicado (incluido el alcohol u otras drogas)
abstinencia alcohólica resistente en entornos con estrecha vigilancia. Sin antecedentes de abstinencia alcohólica complicada (convulsiones,
Recomendación VI.28: Propofol se puede utilizar con pacientes en delirio)
la UCI que experimentan abstinencia de alcohol resistente que ya requieren Sin comorbilidades médicas o psiquiátricas significativas que
ventilación mecánica. complicarían el manejo de la abstinencia Capaz de
Recomendación VI.29: La dexmedetomidina se puede usar con cumplir con las visitas ambulatorias y la terapia
pacientes en la UCI que experimentan abstinencia resistente al alcohol.
Recomendación VII.9: A los pacientes con síndrome de abstinencia
controlado que son dados de alta del Departamento de Emergencias se les
VIII. Entornos y poblaciones específicos puede ofrecer una receta a corto plazo (p. ej., 12 días) para un medicamento
apropiado para la abstinencia de alcohol que dure hasta el seguimiento con
A. Recomendación de su proveedor de atención médica.
Atención Primaria VII.1: Si los pacientes experimentan
abstinencia grave (p. ej., puntajes CIWAAr de 19), remítalos C. Pacientes hospitalizados (1)
directamente al Departamento de Emergencias más cercano. Identificación
Recomendación VII.2: Si la abstinencia es leve (p. ej., CIWAAr Recomendación VII.10: Todos los pacientes ingresados en el
<10), a los pacientes que acuden a atención primaria se les pueden recetar hospital deben ser examinados para detectar el riesgo de abstinencia de alcohol.
algunas dosis de benzodiacepinas. Siempre que sea posible, la medicación Entre los pacientes hospitalizados, la Prueba de Identificación de Trastornos
puede ser supervisada por un cuidador en el hogar o por el personal de un por Uso de Alcohol (AUDIT) y la Prueba de Identificación de Trastornos por
centro de gestión de abstinencia no médico. No prescribir medicación a Uso de AlcoholConsumo de Piccinelli (AUDITPC) pueden indicar riesgo
pacientes para el manejo ambulatorio de la abstinencia alcohólica sin de desarrollar abstinencia de alcohol.
realizar una evaluación adecuada o a pacientes sin el apoyo adecuado. Recomendación VII.11: Los pacientes sometidos a cirugía electiva
deben ser evaluados por uso no saludable de alcohol y la necesidad de
Recomendación VII.3: Si la abstinencia no se resuelve (p. ej., cae someterse a un manejo de abstinencia de alcohol antes de proceder a la
por debajo de un puntaje CIWAAr de 10) después de una dosis adecuada cirugía. Los pacientes que se someten a una cirugía electiva que corren el
de medicación (p. ej., 80 mg de diazepam), o el paciente parece estar riesgo de abstinencia de alcohol deben someterse a una abstinencia
sedado, transfiéralo a un Departamento de Emergencia u otro entorno de controlada médicamente antes de proceder con la cirugía (2) Evaluación
gestión de abstinencia de pacientes hospitalizados. Recomendación
Recomendación VII.4: Para los pacientes tratados en entornos de VII.12: Entre los pacientes hospitalizados, la escala de predicción
atención primaria, las visitas regulares de seguimiento, al menos una vez de la gravedad de la abstinencia de alcohol (PAWSS) se puede utilizar para
al mes durante un año, podrían aumentar la probabilidad de una predecir el riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol grave o complicada
recuperación sostenida. en los enfermos médicos.
Recomendación VII.13: Pacientes en quienes se sospecha
B. Departamentos de emergencia abstinencia de alcohol y para quienes no se dispone de un historial médico
Recomendación VII.5: Si los pacientes experimentan abstinencia completo (es decir, ingresados desde el Departamento de Emergencia o
grave de alcohol (p. ej., CIWAAr 19) o corren el riesgo de sufrir unidad de trauma, están en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]), o que
abstinencia complicada, administre medicamentos de inmediato para se sabe para estar en alto riesgo de abstinencia alcohólica complicada, las
tratar la abstinencia y reducir el riesgo de convulsiones y delirio. decisiones médicas deben orientarse hacia un tratamiento más agresivo de
la abstinencia alcohólica, independientemente de los signos y síntomas que
Recomendación VII.6: Los pacientes que se presenten con se presenten.
síndrome de abstinencia alcohólica en el Departamento de Emergencias Recomendación VII.14: Para los pacientes que requieren cantidades
deben ser evaluados por delirio, así como otras condiciones que simulan y/ de medicación superiores a las estándar para controlar la abstinencia de
o acompañan a la abstinencia. Los pacientes que presentan delirio deben alcohol, se recomienda una evaluación individualizada por parte de
ser evaluados para todas las posibles etiologías, incluida la abstinencia de médicos con experiencia en el control de la abstinencia.
alcohol. Es posible que sea necesario modificar la medicación y el protocolo
Recomendación VII.7: Los pacientes en el Departamento de utilizados para tratar otras afecciones y/o el síndrome de abstinencia
Emergencia deben recibir un hemograma completo y un panel metabólico alcohólica.
completo que incluya pruebas de enzimas hepáticas y magnesio; el (3) Monitoreo
tratamiento de abstinencia de alcohol no debe retrasarse mientras se Recomendación VII.15: En pacientes hospitalizados, monitorear
esperan los resultados. sus signos vitales. Se debe controlar la ingesta y eliminación de líquidos y
Recomendación VII.8: Los siguientes indicadores deben estar los electrolitos séricos según esté clínicamente indicado.
presentes para el alta a un alcohol ambulatorio
Recomendación VII.16: Los signos y síntomas de abstinencia de alcohol Se prescriben benzodiazepinas, debido al mayor riesgo de depresión
deben monitorearse durante el curso de la abstinencia con una escala de respiratoria. De manera similar, los pacientes que toman medicamentos
evaluación de síntomas validada. hipnóticos sedantes muestran tolerancia a las benzodiazepinas y deben ser
Evalúe el riesgo de que las puntuaciones en una escala de evaluación de monitoreados de cerca para determinar la dosis adecuada.
síntomas se confundan por el uso de ciertos medicamentos, la presencia de Recomendación VII.26: Para los pacientes con abstinencia alcohólica
ciertas afecciones médicas (p. ej., fiebre por infección) o la dificultad de y trastorno por consumo de opioides concomitantes, estabilizar el trastorno por
comunicación del paciente. Entre los pacientes médicos/quirúrgicos generales, consumo de opioides (p. ej., con metadona o buprenorfina) junto con el
las puntuaciones bajas de abstinencia normalmente se pueden interpretar con tratamiento de la abstinencia de alcohol.
confianza, mientras que las puntuaciones altas se deben interpretar con
precaución. Es adecuado el uso de escalas alternativas con pacientes con F. Pacientes que están embarazadas
dificultad de comunicación. (1) Nivel de atención y seguimiento
Recomendación VII.17: Los pacientes con un nivel de conciencia Recomendación VII.27: Se debe considerar el tratamiento hospitalario
reducido que están en riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol deben ser para todas las pacientes embarazadas con trastorno por consumo de alcohol
monitoreados por la aparición de signos de abstinencia de alcohol. Si una que requieran tratamiento de abstinencia. Se debe ofrecer tratamiento
condición clínica concurrente empeora, no asuma que está relacionada con la hospitalario a pacientes embarazadas con al menos abstinencia moderada de
abstinencia de alcohol entre los pacientes con abstinencia de alcohol. Sin alcohol (es decir, puntajes CIWAAr 10).
embargo, se requiere tratamiento inmediato si se desarrolla abstinencia de Recomendación VII.28: La CIWAAr es una escala de evaluación de
alcohol después de una cirugía o trauma. síntomas apropiada para usar con pacientes embarazadas. Los médicos deben
considerar que los signos y síntomas como náuseas, dolor de cabeza, ansiedad
(4) Atención de apoyo e insomnio están relacionados con la abstinencia de alcohol en lugar de con el
Recomendación VII.18: Los médicos deben administrar tiamina a los embarazo, que disminuirá una vez que la abstinencia de alcohol se haya
pacientes de la UCI con signos o síntomas que simulan o enmascaran la tratado de manera efectiva.
encefalopatía de Wernicke. Recomendación VII.29: Durante la retirada gestionar
(5) Farmacoterapia ment, consulte con un obstetra.
Recomendación VII.19: El tratamiento profiláctico de la abstinencia de (2) Inicio del tratamiento y participación en AUD
alcohol debe proporcionarse en la UCI a los pacientes con sospecha de Recomendación VII.30: La participación en el tratamiento para AUD es
dependencia fisiológica del alcohol. particularmente importante para las pacientes embarazadas con abstinencia
Recomendación VII.20: Es adecuado implementar un protocolo de de alcohol dado el riesgo de trastorno del espectro alcohólico fetal (FASD, por
manejo de la abstinencia de alcohol en la UCI. sus siglas en inglés), incluido el síndrome de alcoholismo fetal (FAS, por sus siglas en inglés
Cuando utilice un protocolo de dosificación desencadenado por síntomas, (3) Farmacoterapia
utilice una escala validada para controlar los signos y síntomas. Para los Recomendación VII.31: Antes de administrar cualquier medicamento
pacientes que reciben tratamiento en entornos de UCI por abstinencia de a pacientes embarazadas, asegúrese de que las pacientes comprendan los
alcohol, las escalas existentes que son apropiadas para monitorear la riesgos y beneficios del medicamento, tanto para la paciente como para el feto
abstinencia incluyen la Escala de SedaciónAgitación de Richmond (RASS). en desarrollo.
Se prefiere la administración de medicamentos por vía intravenosa debido al Recomendación VII.32: Las benzodiazepinas y los barbitúricos son los
rápido inicio de acción y la biodisponibilidad más predecible. medicamentos de elección en el tratamiento de las pacientes embarazadas con
abstinencia alcohólica. Si bien existe un riesgo de teratogenicidad durante el
primer trimestre, los riesgos parecen pequeños y están equilibrados en vista
D. Pacientes con condiciones médicas Recomendación del riesgo de trastorno del espectro alcohólico fetal y las consecuencias para la
VII.21: Para pacientes con comorbilidades médicas, modificar la madre y el feto en caso de que se desarrolle una abstinencia grave de alcohol
medicación y/o protocolo utilizado para tratar el síndrome de abstinencia en la madre.
alcohólica según sea necesario en consulta con otros especialistas. Recomendación VII.33: Debido al alto riesgo teratogénico, el ácido
valproico no se recomienda para pacientes embarazadas.
Recomendación VII.22: Para pacientes con condiciones médicas que Recomendación VII.34: Para pacientes con riesgo de parto prematuro
impiden el uso de medicamentos orales, proporcionar medicamentos o en el tercer trimestre, se recomienda el uso de una benzodiazepina de acción
intravenosos o intramusculares según sea necesario. corta. Esto minimiza el riesgo de intoxicación neonatal por benzodiacepinas
Recomendación VII.23: El tratamiento de abstinencia agresivo está dado que el inicio y la duración de la acción son más breves.
indicado para pacientes con trastornos cardiovasculares debido al riesgo de
daño asociado con la hiperactividad autonómica. (4) Consideraciones sobre el recién
nacido Recomendación VII.35: En los casos de abstinencia alcohólica
Recomendación VII.24: Para pacientes con una condición médica tratados cerca del parto, evaluar al recién nacido para detectar intoxicación
asociada con función hepática alterada, ajustar la dosis de medicación o utilizar por benzodiacepinas, abstinencia de sedantes y trastorno del espectro (FASD),
medicamentos con menor dependencia del metabolismo hepático. incluido el síndrome alcohólico fetal (FAS).
Recomendación VII.36: Informar a las pacientes embarazadas sobre
todos los servicios integrales que las ayudarán a abordar las necesidades del
E. Pacientes que toman opioides recién nacido, incluidos alimentos, albergue, clínicas pediátricas para vacunas,
Recomendación VII.25: Los pacientes que reciben medicación crónica así como programas que ayudarán con problemas de desarrollo o físicos que
con opioides (terapia con agonistas de opioides para el dolor o el trastorno por el recién nacido pueda experimentar como como resultado de la exposición a
uso de opioides) deben ser monitoreados de cerca cuando sustancias en el útero.
Recomendación VII.37: El personal clínico matriculado tiene la han surgido acerca de qué pacientes son apropiados para el tratamiento
obligación de comprender y seguir las leyes estatales con respecto a las ambulatorio de la abstinencia de alcohol y cómo adaptar las intervenciones
definiciones de abuso y negligencia infantil, los requisitos de notificación y de tratamiento a contextos específicos.
los planes de atención segura para los recién nacidos expuestos al alcohol
en el útero. A. Necesidad de una nueva directriz
En junio de 2017, el Consejo de mejora de la calidad (QIC) de la
INTRODUCCIÓN Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) eligió actualizar
las pautas clínicas de la ASAM sobre el manejo de la abstinencia de alcohol
I. Propósito La en función de varios factores. Primero, ASAM realizó una Evaluación de
Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus necesidades educativas en 2016 que mostró un gran interés y necesidad de
siglas en inglés) desarrolló esta Guía sobre el manejo de la abstinencia de educación sobre el manejo de la abstinencia. En segundo lugar, las políticas
alcohol para proporcionar información actualizada sobre estrategias basadas actualizadas de QIC recomiendan que todas las pautas de ASAM se
en evidencia y estándares de atención para el manejo de la abstinencia de actualicen cada cinco años. Las guías anteriores de ASAM sobre el tema del
alcohol tanto en entornos ambulatorios como de pacientes hospitalizados. manejo de la abstinencia de alcohol se publicaron en 1997 y 2004. La primera
guía, ''Manejo farmacológico de la abstinencia de alcohol''13, se publicó en
II. Antecedentes El JAMA, seguida cinco años más tarde con la guía más reciente titulada
alcohol es responsable de una multitud de condiciones de salud, ''Gestión de la abstinencia de alcohol''. of Alcohol Withdrawal Delirium''14 en
incluido el trastorno por consumo de alcohol (AUD) y la abstinencia de JAMA, para Archives of Internal Medicine. No se han escrito directrices
alcohol. Las personas físicamente dependientes del alcohol pueden posteriores desde las directrices de 2004, por lo que se debía actualizar. En
experimentar signos y síntomas de abstinencia de alcohol al cesar (o reducir) tercer lugar, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas
el consumo de alcohol, debido a la reversión repentina de los efectos en inglés) publicó una guía sobre medicamentos para tratar el trastorno por
depresivos sobre la función cerebral. Los signos y síntomas de abstinencia consumo de alcohol que no cubre el manejo de la abstinencia.15 Una guía
de alcohol incluyen ansiedad, trastornos del sueño, dolor de cabeza, de la ASAM sobre la abstinencia de alcohol debería complementar la guía de
náuseas, alucinaciones, delirio y convulsiones. Los signos clínicos incluyen la APA. En cuarto lugar, el contacto con otras organizaciones indicó que otras
sudoración, presión arterial elevada, taquicardia, hipertermia y reflejos organizaciones no planean crear una guía sobre la abstinencia de alcohol.
hiperactivos.
Las alucinaciones pueden variar desde distorsiones perceptivas leves hasta
alucinaciones francas con falta de percepción. Las consecuencias más graves
de la abstinencia de alcohol incluyen convulsiones, delirio y muerte. Aunque la abstinencia de alcohol ha sido reconocida durante siglos y
se han investigado estrategias de tratamiento efectivas durante décadas,
Los pacientes con abstinencia de alcohol se presentan con frecuencia quedan dudas sobre los enfoques efectivos de tratamiento en entornos
en entornos especializados de tratamiento de adicciones y entornos médicos especializados y no especializados. Al comienzo del proceso de desarrollo
generales. Los pacientes que experimentan o están en riesgo de desarrollar de la guía, la ASAM identificó varias preocupaciones prácticas relacionadas
abstinencia de alcohol también están presentes en hospitales, departamentos con el tratamiento de abstinencia de alcohol:
de emergencia y entornos de atención primaria. Se estima que entre el 2% y
el 7% de los pacientes con consumo excesivo de alcohol ingresados en el
hospital desarrollarán abstinencia de alcohol de moderada a grave.16 1. Incertidumbre sobre el CIWAAr, que es el instrumento de monitoreo de
Además, se estima que el 32% de las visitas al departamento de emergencias síntomas más difundido, pero puede que no se ajuste a todas las
están relacionadas con el alcohol.17 Muchos de estos pacientes desarrollarán poblaciones y entornos de pacientes
abstinencia de alcohol durante su estancia en urgencias. 2. Precaución excesiva sobre el uso de benzodiazepinas para tratar la
Existe un amplio cuerpo de investigación sobre el manejo de la abstinencia de alcohol, que se ha demostrado que previene las
abstinencia de alcohol, gran parte del cual se ha centrado en la farmacoterapia. convulsiones y el delirio.
Sin embargo, debido a la evolución de la evidencia de la investigación y la 3. El uso de barbitúricos, que tienen una ventana terapéutica mucho más
práctica clínica, continúan surgiendo preguntas sobre el manejo adecuado de estrecha que las benzodiazepinas. 4. Prácticas de
los pacientes con abstinencia alcohólica. Por ejemplo, aunque las tratamiento inconsistentes en entornos no especializados.
benzodiazepinas se han considerado durante mucho tiempo el pilar del
tratamiento de abstinencia de alcohol, la investigación sobre otros agentes, La nueva guía clínica pretende abordar algunas de estas
como los anticonvulsivos, ha planteado preguntas clínicas sobre alternativas preocupaciones de la práctica actual y proporcionar una guía clara que
o complementos de las benzodiazepinas. De manera similar, aunque la conducirá a prácticas de tratamiento más consistentes en el campo.
Evaluación de abstinencia de alcohol por instrumentos clínicos, revisada
(CIWAAr) se ha considerado durante mucho tiempo la escala de evaluación
estándar para pacientes con abstinencia de alcohol, se han desarrollado B. Pautas anteriores de la ASAM Esta guía
varios otros instrumentos, lo que genera dudas sobre el valor de un de práctica clínica reemplazará las dos pautas anteriores de la ASAM
instrumento dado en comparación con los demás. Finalmente, aunque los relacionadas con el manejo de la abstinencia de alcohol, ''Manejo
investigadores se han centrado principalmente en el manejo de la abstinencia farmacológico de la abstinencia de alcohol''13 en 1997 y ''Manejo del delirio
de alcohol en entornos hospitalarios, la práctica clínica ha evolucionado y el por abstinencia de alcohol''14 en 2004.
tratamiento en entornos ambulatorios se ha vuelto cada vez más común. Por
lo tanto, numerosas preguntas clínicas La guía de 1997 se basó en una revisión de la literatura realizada en
1995 y se centró principalmente en la farmacoterapia,
con mínima atención al tratamiento psicosocial y consideraciones para varios elaboración y manejo del paciente. La Guía se esfuerza por identificar y definir
entornos y niveles de atención. La guía de 2004 se centra específicamente en el los momentos de toma de decisiones clínicas que satisfagan las necesidades de
delirio por abstinencia de alcohol. Esto incluyó una revisión y metanálisis de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias.
nueve ensayos prospectivos controlados publicados hasta 2001. La toma de decisiones clínicas debe incluir la consideración de la calidad y
disponibilidad de experiencia y servicios en la comunidad en la que se brinda la
atención. En circunstancias en las que la Guía se utilice como base para
C. Pautas y estándares adicionales de ASAM decisiones regulatorias o del pagador, el objetivo debe ser la mejora en la calidad
ASAM ha producido varios otros documentos que brindan orientación de la atención. Finalmente, los cursos de tratamiento contenidos en las
sobre el manejo de la abstinencia de alcohol, los más relevantes de los cuales recomendaciones de esta Guía son efectivos solo si se siguen las
12
son The ASAM Criteria, recomendaciones, tal como se describen. Debido a que la falta de comprensión
18
Principios de Medicina de la Adicción y los Estándares de ASAM de y cumplimiento por parte del paciente puede afectar negativamente los
Cuidado. 19 resultados, los médicos deben hacer todo lo posible para promover la
Los Criterios de la ASAM brindan una guía integral sobre el manejo de comprensión y el cumplimiento por parte del paciente de los tratamientos
la abstinencia, abordando específicamente la abstinencia de alcohol, incluidas prescritos y recomendados. Los pacientes deben ser informados de los riesgos,
instrucciones claras para evaluar y determinar el nivel de riesgo del paciente, beneficios y alternativas a un tratamiento en particular, y deben ser parte activa
relacionar a los pacientes con el nivel de atención adecuado y las características en la toma de decisiones compartida siempre que sea factible. Las
del servicio que debe estar presente en cada nivel de atención para gestión de recomendaciones de esta Guía práctica no reemplazan ninguna regulación
retiros. federal o estatal.
Principios de Medicina de la Adicción contiene un capítulo titulado
''Manejo de la intoxicación por alcohol y la abstinencia'', que revisa la VI. Terminos especiales
presentación clínica y el manejo de la intoxicación por alcohol y la abstinencia. Se han utilizado diferentes términos para describir varios
Aspectos y métodos de manejo de la abstinencia de alcohol.
Los estándares de atención de la ASAM proporcionan una lista de A continuación, se encuentran los términos que se utilizan a lo largo de la guía
principios que deben seguir los médicos especialistas en adicciones para para transmitir un significado específico a los fines de esta guía.
respaldar las actividades de mejora de la calidad y mejorar los resultados de los
pacientes. Los Estándares "esbozan un estándar mínimo de desempeño médico Alucinosis alcohólica/trastorno psicótico inducido por el alcohol:
y no deben interpretarse como una descripción de la totalidad de la atención que Alucinaciones que no están asociadas con el delirio por abstinencia de alcohol y
una persona con adicción podría necesitar".19 (pág. 5) Los Estándares ayudan que pueden ocurrir en ausencia de otros signos y síntomas de abstinencia
a los médicos a identificar sus funciones clínicas y administrativas para mejorar clínicamente prominentes.
el funcionamiento y el bienestar de los pacientes, al tiempo que integra el La alucinosis se caracteriza principalmente por alucinaciones auditivas,
tratamiento de adicciones en el sistema de salud más amplio. Los estándares síntomas paranoides y miedo. Las alucinaciones ocurren con la conciencia clara,
están organizados por seis dominios de medición del desempeño. Uno de los generalmente son alucinaciones auditivas en tercera persona y, a menudo,
seis dominios incluye gestión de retiros. despectivas. Puede haber delirios secundarios o perseveración también.20 No
está claro si la alucinosis alcohólica es parte de la abstinencia de alcohol o si las
alucinaciones son una complicación del consumo crónico de alcohol no
tercero Alcance de la guía Si bien la relacionado con la abstinencia. Actualmente, la alucinosis alcohólica se
guía clínica actual se enfoca principalmente en el manejo de la diagnostica como trastorno psicótico inducido por el alcohol en el Manual
abstinencia de alcohol, es importante subrayar que el manejo de la abstinencia diagnóstico y estadístico 5 (DSM5).
de alcohol por sí solo no es un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo
de alcohol. El manejo de la abstinencia no debe conceptualizarse como un Manejo de abstinencia ambulatoria: Manejo de abstinencia que ocurre
servicio clínico discreto, sino como un componente en el proceso de iniciar e en entornos ambulatorios, incluidos los entornos de atención primaria y
involucrar a los pacientes en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. ambulatorios intensivos/hospitales de día.
El nivel de experiencia clínica y la frecuencia de monitoreo varían ampliamente
dentro de varios entornos de manejo ambulatorio de abstinencia.
IV. Público objetivo El público objetivo Delirio y convulsiones: a menos que se especifique lo contrario, en este
de esta guía son los médicos, principalmente médicos, enfermeras documento se refieren a convulsiones relacionadas con la abstinencia de
practicantes y asistentes médicos, que brindan manejo de la abstinencia de alcohol o delirio por abstinencia de alcohol. El delirio por abstinencia de alcohol
alcohol en entornos de tratamiento de adicciones especializados y no ha reemplazado al anteriormente utilizado ''delirium tremens''. Regímenes de
especializados (incluidos los departamentos de atención primaria y de dosificación: Se han usado diferentes términos para describir las muchas
emergencia, cuidados intensivos y cirugía). unidades en hospitales). La directriz variaciones en los regímenes de dosificación utilizados en el manejo de la
también tendrá utilidad para administradores, aseguradores y hacedores de abstinencia de alcohol. Este documento se centra en los siguientes tipos de
políticas. regímenes (consulte el Apéndice V para obtener ejemplos específicos):
V. Declaración de calificación Esta línea Dosificación desencadenada por síntomas: un enfoque mediante el cual los
de la Guía de manejo de la abstinencia de alcohol de la ASAM está pacientes son monitoreados mediante el uso de una escala de evaluación
destinada a ayudar a los médicos en su decisión clínica. estructurada y se les administra medicación solo cuando los síntomas cruzan un
dieciséis
2020 Sociedad Americana de Medicina de Adicciones
umbral de gravedad (p. ej., 25 a 100 mg de clordiazepóxido si CIWAAr los médicos deben tener en cuenta al aplicar esta guía a su entorno de
tiene una puntuación de 10). La dosificación desencadenada por tratamiento específico.
síntomas se puede refinar aún más administrando una cantidad de Abstinencia de alcohol resistente (RAW): se utiliza en esta guía para
dosis diferente dependiendo de la puntuación del individuo (p. ej., 15 describir a los pacientes que experimentan signos y síntomas de
mg de oxazepam para puntuaciones CIWAAr de 8 a 15, 30 mg de abstinencia de alcohol graves o complicados a pesar de haber recibido
oxazepam para CIWAAr >15). La puntuación también puede determinar altas dosis de benzodiazepinas. Todavía no hay acuerdo en el campo con
la frecuencia de la reevaluación y la dosificación adicional. respecto a la cantidad precisa de benzodiazepinas necesarias antes de
Dosis fija: en un régimen de dosis fija, se administra una dosis considerar que un paciente esté en RAW, pero varios estudios han utilizado
predeterminada a intervalos fijos de acuerdo con un programa. Las el punto de corte de 200 mg de diazepam en 4 horas, 22 40 mg de
dosis generalmente disminuyen gradualmente durante varios días. Un diazepam intravenoso en 1 hora, 22 o 50 mg de diazepam intravenoso en
programa de dosis fija se puede refinar eligiendo una dosis inicial de 1 hora.23 Este fenómeno también se conoce como abstinencia de alcohol
acuerdo con la gravedad de la abstinencia evaluada por una escala de refractario, abstinencia de alcohol resistente a las benzodiazepinas y
gravedad de los síntomas de abstinencia. para controlar los síntomas. abstinencia de alcohol resistente al tratamiento en otras fuentes.
Abstinencia alcohólica grave o complicada o complicaciones de la
abstinencia alcohólica: estos términos se utilizan de forma independiente
Carga frontal: un enfoque de dosificación en el que se administran con o conjunta en esta guía para describir ciertos signos y síntomas y/o riesgos
frecuencia dosis moderadas a altas de un agente de acción prolongada asociados con la abstinencia alcohólica que son más perjudiciales para
(p. ej., 20 mg de diaze pam) al comienzo del tratamiento para lograr un los pacientes. Se definen como:
control rápido de los signos y síntomas de abstinencia.
Se permite que el nivel de medicación disminuya a través del Abstinencia de alcohol complicada: el desarrollo de convulsiones
metabolismo. La carga frontal puede basarse en una escala de relacionadas con la abstinencia de alcohol o abstinencia de alcohol
evaluación de síntomas (p. ej., 20 mg de diazepam cada hora hasta que delirio
la puntuación de CIWAAr sea <10) o un programa de dosificación fija Abstinencia severa de alcohol: Signos y síntomas severos pero no
(p. ej., 20 mg de diazepam cada hora durante 1 o 2 horas o hasta que complicados de alcohol
el paciente está sedado). Complicaciones de la abstinencia de alcohol: Signos y síntomas de
Manejo de abstinencia de pacientes hospitalizados: alcohol con manejo de abstinencia de alcohol, exacerbación de condiciones médicas o
abstinencia que ocurre en entornos de pacientes hospitalizados, incluidos los hospitales. psiquiátricas existentes que pueden poner en peligro la vida.
La característica definitoria de los entornos de hospitalización para los fines de este Severidad de la abstinencia: en esta guía, la gravedad de la
documento es que los pacientes están en el sitio las 24 horas del día, los 7 días de la semana. abstinencia se clasifica en la Tabla 1.
El nivel de experiencia clínica y la frecuencia de la monitorización varían
ampliamente dentro de los distintos entornos de gestión de abstinencia de ENFOQUE Y METODOLOGÍA
pacientes hospitalizados. A los efectos de este documento, las instalaciones
residenciales sin supervisión médica continua se consideran entornos de I. Descripción general del enfoque
hospitalización. Para desarrollar una guía de práctica integral centrada en el manejo
Nivel de atención (LOC): se utiliza en esta guía para describir de la abstinencia de alcohol, utilizamos un híbrido de metodologías
diferentes entornos para el manejo de la abstinencia de alcohol, según las establecidas. Para desarrollar el alcance de la directriz y redactar las
definiciones establecidas en los Criterios de la ASAM.12 Los Criterios de la declaraciones de la directriz, seguimos la Directriz para Directrices de la
ASAM definen los niveles específicos de atención para el manejo de la Administración de Salud de Veteranos y el Departamento de Defensa (VA/
abstinencia de alcohol de la siguiente manera: DoD). Para calificar y refinar el borrador de las guías, utilizamos el Método
de Idoneidad (RAM) de RAND/UCLA, que es un proceso específico para
Nivel 1WM: Manejo de la abstinencia ambulatoria sin monitoreo in situ combinar la evidencia científica disponible con el juicio clínico de expertos.
extendido Nivel 2WM: Manejo de La calidad de la literatura revisada se calificó utilizando escalas de
la abstinencia ambulatoria con monitoreo in situ extendido Nivel 3.2 calificación y metodología estandarizadas.
WM: Manejo de la abstinencia
residencial manejado clínicamente Nivel 3.7WM: Manejo de la El proceso de revisión externa fue informado por el método VA/DoD.
abstinencia
hospitalaria monitoreada médicamente Nivel 4 WM: Manejo intensivo El Consejo de mejora de la calidad (QIC) de la ASAM fue el comité
de abstinencia de supervisión durante el desarrollo de la guía de gestión de la abstinencia
de pacientes hospitalizados manejado médicamente de alcohol. El QIC eligió originalmente a dos campeones clínicos para
desempeñar un papel clave de acuerdo con el modelo VA/DoD de desarrollo
Sin embargo, esta guía también utiliza dos categorías amplias para de guías de práctica clínica. Se agregaron dos campeones clínicos
describir los entornos en los que puede tener lugar el manejo del alcohol adicionales al proyecto para representar entornos ambulatorios. Los
con abstinencia. El primero es un nivel de atención ambulatoria, que abarca campeones clínicos tienen un profundo conocimiento del manejo de la
el Nivel 1WM y el Nivel 2WM. El segundo es un nivel de atención para abstinencia de alcohol y están familiarizados con el lenguaje clínico y los
pacientes hospitalizados, que abarca el Nivel 3WM y el Nivel 4WM. La procesos de toma de decisiones involucrados en este procedimiento.
atención hospitalaria también incluye entornos hospitalarios. Existe una Además, el QIC eligió un Comité de Pautas de nueve miembros para
variación considerable en la disponibilidad de personal y recursos dentro calificar las declaraciones de las pautas. Los miembros del panel fueron
de estas dos amplias categorías, que seleccionados para
representan un espectro diverso de médicos clínicos que manejan la declaraciones. Esto se debió en gran parte a la escasez de literatura
abstinencia de alcohol. El QIC también contrató a un Moderador del Comité específica de entornos ambulatorios y al enfoque de nuestros campeones
de Directrices para actuar como enlace entre los miembros del Comité de clínicos en el extremo más moderadograve del espectro de abstinencia de
Directrices y el equipo del proyecto y para dirigir la discusión durante una alcohol. Por lo tanto, después de la reunión inicial del Comité de Directrices,
reunión en persona del Comité de Directrices. el proyecto se amplió para poner un enfoque adicional en las consideraciones
específicas del alcohol con el manejo de la abstinencia en entornos
Al seleccionar a los miembros del panel, el QIC hizo todo lo posible para ambulatorios. A continuación se describen la revisión ampliada de la literatura
evitar conflictos de intereses reales, potenciales o percibidos que pudieran surgir y la redacción de declaraciones adicionales específicas para entornos
como resultado de las relaciones con la industria y otras entidades entre los ambulatorios.
miembros del personal del proyecto. Todos los miembros de QIC, los miembros del
Comité de Directrices y los revisores externos del documento debían divulgar todas tercero Realizar una revisión de la literatura Se
las relaciones relacionadas actuales, que se resumen en el Apéndice VII, http:// realizó una revisión sistemática de la literatura que incluye los
links.lww.com/JAM/A194. indicadores identificados por Clinical Champions. La revisión de la literatura
incluyó todos los niveles de literatura de investigación publicada, incluidos
estudios con asignación no aleatoria y estudios de casos. También se realizó
II. Desarrollar el alcance y las preguntas clave una búsqueda específica en Internet de literatura gris, incluidas guías clínicas
El QIC fue responsable de identificar el alcance de la guía y la publicadas y no publicadas sobre el manejo de la abstinencia de alcohol.
audiencia prevista. Los campeones clínicos refinaron el alcance al identificar
las preguntas clínicas clave de mayor importancia para el manejo de la Procedimientos para la revisión de la literatura académica fol
abstinencia de alcohol. Las preguntas clave siguieron el marco de Población, Se establecieron las pautas PRISMA para las revisiones sistemáticas.25 Los
Intervención, Comparación, Resultado, Tiempo y Entorno (PICOTS) artículos se identificaron a través de búsquedas realizadas en cuatro bases
establecido por la AHRQ.24 Indicadores de interés en PICOTS de datos bibliográficas utilizando términos de búsqueda y criterios de
selección predefinidos. Se identificaron artículos adicionales a través de
modelo se enumeran a continuación:
búsquedas de citas directas e inversas de artículos clave. Se realizaron
búsquedas en todas las bases de datos de forma única.
Población – La población objetivo fueron adultos de 18 años o más con Las búsquedas se realizaron para el período de tiempo de enero de
diagnóstico de abstinencia de alcohol con o sin otras condiciones de 2012 a octubre de 2017 utilizando los siguientes términos clave: "abstinencia
salud. No se incluyó el manejo de estas otras condiciones, fuera de la de alcohol" o "delirium tremens" o "alucinosis inducida por alcohol" o
identificación y la profilaxis de rutina en el contexto de la abstinencia de "trastorno psicótico inducido por alcohol". Estos términos también incluyeron
alcohol, como la enfermedad hepática alcohólica y la encefalopatía de estudios sobre el delirio por abstinencia de alcohol y las convulsiones por
Wernicke. abstinencia de alcohol. Debido a que la gestión clínica abarca temas desde
Intervención: se incluyeron intervenciones farmacológicas y no el diagnóstico hasta el tratamiento, no incluimos términos de búsqueda para
farmacológicas. Se excluyeron las farmacoterapias que no están la gestión y, en su lugar, confiamos en el proceso de selección para analizar
ampliamente disponibles en los Estados Unidos (p. ej., oxibato de sodio fuentes periféricas útiles. Las bases de datos buscadas fueron EBSCOhost
[GHB], cannabinoides, clometiazol). Medline, Embase, Web of Science Core Collection y Cumulative Index to
Se incluyeron medicamentos no aprobados para el tratamiento de la Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).
abstinencia de alcohol. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron
atención de apoyo, corrección nutricional y seguimiento de los síntomas Las búsquedas se dirigieron a todos los campos de texto y se restringieron
y frecuencia de evaluación. a la disponibilidad en inglés y a participantes humanos donde estuvieran
Comparación: se incluyeron todas las intervenciones comparativas si disponibles (Medline y Embase). Si un artículo contenía un análisis secundario
cumplían los criterios para una intervención incluida. de datos de un estudio relevante, se incluyó la fuente primaria. Se encontraron
Resultado: los resultados de interés fueron los resultados clínicos más
2.038 registros únicos. Los resultados de la búsqueda de términos clave se
importantes e inmediatos a la abstinencia, incluida la gravedad del documentan en el Apéndice II.
síndrome de abstinencia; finalización del tratamiento; transferencia a un Además de la búsqueda sistemática, se realizaron búsquedas
nivel de cuidados más intensivo; incidencia de convulsiones, delirio, específicas de títulos y resúmenes sin límite de período de tiempo sobre
muerte y eventos adversos; y vinculación con el tratamiento a largo plazo preguntas clínicas clave identificadas por Clinical Champions. Estos temas
del AUD. incluyeron: escalas de calificación de la gravedad de los síntomas de
Tiempo: la duración del tiempo de interés fue de 5 días desde el inicio del abstinencia, comparación de regímenes de dosis de benzodiazepinas,
retiro. No se incluyeron la abstinencia prolongada posaguda o la comparaciones entre benzodiazepinas, comparación de benzodiazepinas con
abstinencia prolongada. Los campeones clínicos identificaron la abstinencia anticonvulsivos y barbitúricos. Se identificaron 70 registros adicionales. Este
prolongada y la abstinencia resistente a las benzodiazepinas como un método también se usó para realizar una búsqueda dirigida del manejo
área que debería incluirse en el futuro. ambulatorio de la abstinencia de alcohol.
Ámbito: se incluyeron todos los ámbitos clínicos, excepto el tratamiento Además de la búsqueda de literatura científica, realizamos una
domiciliario de la abstinencia, a menos que tuviera lugar en los Estados búsqueda en Internet de guías clínicas publicadas o declaraciones de
Unidos.
idoneidad sobre el manejo de la abstinencia de alcohol en todos los entornos
Después de una reunión presencial del Comité de Directrices, los siguiendo el proceso del IOM para buscar literatura gris. Se realizaron
comentarios indicaron que los entornos y los niveles de atención no se habían búsquedas en los siguientes sitios web utilizando los motores de búsqueda
delineado adecuadamente en el conjunto inicial de borradores. en el sitio con los términos de búsqueda ''alcohol''
y ''abuso de sustancias'': SAMHSA, VA, OMS, AHRQ, Michigan Quality Declaraciones: una declaración se considera apropiada si la calificación
Improvement Consortium. Esta búsqueda no tuvo un límite de tiempo, pero media está en el rango de 7 a 9, y no más de un tercio de los expertos
cuando los organismos de recomendación publicaron actualizaciones de las califican la declaración fuera de ese rango. Una declaración se considera
guías, solo se incluyeron las más recientes. La búsqueda arrojó 115 inapropiada si la calificación media está en el rango de 1 a 3 y no más de
registros, 11 de los cuales fueron examinados para su inclusión. El un tercio de la calificación del comité está fuera de este rango. Todas las
procedimiento completo de búsqueda está documentado en el Apéndice II. demás declaraciones (aquellas con una calificación media de 4 a 6 o con al
menos un tercio de los expertos calificando la declaración fuera del rango
Dos revisores independientes revisaron los resúmenes de los de la mediana) se etiquetan como inciertas.
artículos y el texto completo de los artículos para su inclusión. Se incluyeron Se llevó a cabo una reunión presencial del Comité de Directrices de
artículos si trataban sobre el manejo clínico de pacientes con o en riesgo dos días en el área de DC. Antes de esta reunión, los miembros del comité
inmediato de desarrollar síndrome de abstinencia alcohólica. Las razones recibieron la lista de declaraciones de la guía con los resultados de
de la exclusión se documentan en el Apéndice II. calificación de la Ronda 1 indicados para cada declaración; su propia
calificación, la calificación media del grupo y la frecuencia de cada respuesta
La calidad de la evidencia representada por cada artículo de de calificación. La discusión fue dirigida por el Moderador del Comité de
investigación fue calificada por dos revisores independientes; Las revisiones Directrices y se centró en declaraciones etiquetadas como inciertas. La
sistemáticas y otros artículos cualitativos fueron calificados por un revisor. discusión tuvo como objetivo identificar si los resultados de la calificación
Los ensayos comparativos se evaluaron mediante la herramienta Cochrane reflejaban verdadera incertidumbre o desacuerdo en el campo versus
Risk of Bias. Las revisiones sistemáticas se calificaron utilizando el confusión sobre el significado de la declaración. Los comentarios cualitativos
AMSTAR2. Otros artículos cualitativos fueron evaluados usando la Lista de las calificaciones de la Ronda 1 y los comentarios individuales de los
de Verificación para Literatura Gris de AACODS. Dos revisores contactos personales de IRETA también informaron la discusión de la
independientes extrajeron los métodos y los resultados del estudio. Se reunión del Comité de Directrices, de acuerdo con el RAM.
preparó un documento que resume los hallazgos de la revisión de la literatura Las declaraciones podrían reescribirse si se determina que la incertidumbre
y la calidad de las fuentes utilizadas para que los miembros del Comité de se debe a la confusión. También podrían redactarse nuevas declaraciones si
Directrices lo consulten durante el proceso de calificación de la declaración. El Comité de Directrices encontró que faltaba cualquier aspecto clínico
Las fuentes se incluyeron en el documento de resumen si eran ensayos importante.
controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas de ECA o guías La segunda ronda de calificaciones se realizó de forma remota poco
basadas en revisiones sistemáticas. En ausencia de tal evidencia, se después de la reunión. La lista de declaraciones inciertas, con la adición de
incluyeron fuentes de evidencia de menor calidad. nuevas declaraciones sugeridas durante la reunión, se entregó en formato
electrónico a los miembros del comité.
Los miembros del comité calificaron las declaraciones de la guía utilizando
IV. Desarrollar declaraciones preliminares de las pautas los mismos criterios que en la primera ronda, considerando la idoneidad de
Para desarrollar los borradores de las declaraciones, se llevó a cabo cada declaración. Esta segunda ronda de calificaciones luego fue agregada
una reunión con el equipo del proyecto, Clinical Champions y representantes y analizada por el personal de IRETA.
de ASAM/QIC. La lista de afirmaciones identificó las diferentes combinaciones Un miembro del Comité de Directrices dejó de participar después de
de indicadores clínicos en diversas situaciones clínicas observadas en el la reunión del Comité de Directrices. Esto requirió encontrar un nuevo
manejo de la abstinencia de alcohol. También se elaboró una lista de método para identificar el acuerdo que no dependa de tamaños de grupo
definiciones de los términos utilizados en las declaraciones. que sean múltiplos de tres.
El manual de RAM recomienda alternativas, y se utilizó el método de Rango
Interpercentil Ajustado por Simetría (IPRAS) para el resto del proyecto.
V. Calificaciones del Panel de Conducta
El método RAM involucra múltiples rondas de calificación y una En este punto, se llevó a cabo la expansión del proyecto. Las otras
reunión cara a cara entre el equipo del proyecto y el Comité de Directrices. partes del proyecto se detuvieron, mientras el equipo del proyecto realizaba
La primera ronda de calificaciones se realizó de forma remota. Los una revisión amplia de la literatura centrada en las consideraciones
miembros del comité recibieron instrucciones de calificación, material de ambulatorias en el manejo de la abstinencia de alcohol. Se reclutaron dos
referencia y la lista de declaraciones de pautas potenciales en formato campeones clínicos adicionales que representaban entornos ambulatorios y
electrónico. Se pidió a los miembros del comité que consideraran la se redactaron y calificaron nuevas declaraciones en dos rondas. Una
idoneidad de cada declaración individualmente en una escala del 1 al 9 segunda reunión del Comité de Directrices se llevó a cabo de forma remota
utilizando la revisión de la literatura y las tablas de evidencia, así como su a través de un seminario web. La expansión del proyecto comenzó en
mejor juicio clínico. agosto de 2018 y, en mayo de 2019, pudimos volver a la línea de tiempo
Poco después de que los miembros del Comité de Directrices original (aunque modificada).
recibieran los materiales de calificación, el Moderador del Comité de En una tercera ronda de calificaciones, los miembros del comité
Directrices se puso en contacto con cada miembro individualmente para calificaron las declaraciones apropiadas acordadas de las Rondas 1 y 2 en
recopilar comentarios sobre la directriz que no se pudieron capturar bien en una escala del 1 al 9 utilizando el criterio más estricto de necesidad.
el formulario de calificación. Esta oportunidad fue para buscar comentarios La idoneidad se refiere a los procedimientos en los que los beneficios para
sobre la estructura general y la organización de la guía, así como las la salud superan lo suficiente los daños potenciales como para que valga
modificaciones sugeridas. la pena realizarlos. La necesidad se refiere a los procedimientos que deben
Las calificaciones devueltas por el Comité de Directrices fueron ofrecerse a los pacientes que se ajustan a una descripción clínica particular,
agregadas y analizadas por el personal de IRETA. El RAM ofrece una guía donde sería impropio no ofrecer el procedimiento dada la magnitud y la
específica para el análisis y la clasificación de la guía. probabilidad del beneficio esperado para ellos.
el paciente. Se considera necesaria una declaración si la calificación Realizar una prueba de laboratorio que proporcione alguna medida de
mediana está en el rango de 7 a 9 con acuerdo según IPRAS. Las la función hepática
declaraciones que no cumplen con estos criterios se consideran apropiadas Recomendación I.4: Una prueba biológica (sangre, aliento u orina)
pero no necesarias. La tabla de clasificación de declaraciones completa se para el consumo de alcohol puede ser útil para identificar el consumo
puede encontrar en el Apéndice VI, http://links.lww.com/JAM/ A193. reciente de alcohol, particularmente en pacientes incapaces de comunicarse
o de otra manera administrar alcohol. usa la historia. Al realizar una prueba
biológica, considere el intervalo de tiempo (ventana de detección) en el
VI. Redacción del Documento de la Guía Las que la prueba puede detectar el consumo de alcohol. No descartar el riesgo
recomendaciones fueron redactadas por el equipo del proyecto de desarrollar abstinencia alcohólica si el resultado de una prueba es
combinando las declaraciones identificadas como clínicamente apropiadas negativo.
por el Comité de la Guía. Las recomendaciones van acompañadas de una
breve discusión de la evidencia o justificación de la declaración. Las dos Discusión. La identificación de la presencia o el riesgo de abstinencia de
guías anteriores de abstinencia de alcohol de ASAM se utilizaron como alcohol puede comenzar con el descubrimiento de que un paciente ha
marco inicial para la guía. Este primer borrador de la guía fue revisado por estado consumiendo alcohol recientemente, en exceso y con regularidad.
los campeones clínicos, el moderador del comité de la guía y los miembros Este reconocimiento puede verse favorecido mediante la implementación
del comité de la guía para garantizar la claridad del contenido y el flujo de pruebas de detección universales para el consumo no saludable de
lógico de la guía. Se elaboró un segundo borrador basado en estos alcohol. La detección universal del consumo no saludable de alcohol es una
comentarios. práctica recomendada de prevención primaria que identifica a los pacientes
con un consumo no saludable de alcohol y aumenta la intervención
Durante un proceso de revisión externo, ASAM solicitó comentarios temprana en el desarrollo de afecciones y complicaciones de salud
sobre el segundo borrador de la guía por correo electrónico al servidor de relacionadas con el alcohol, incluida la abstinencia de alcohol. Esta práctica ha sido resp
listas de ASAM y también publicó el borrador para comentarios públicos en Preventive Services Task Force (USPSTF) y cuenta con el respaldo de una
el sitio web de ASAM. Al final del período de revisión, ASAM agregó los amplia base de pruebas.4,26–29 Desafortunadamente, la detección
comentarios, identificó los problemas clave planteados y realizó un universal del consumo nocivo de alcohol no se ha implementado
seguimiento de los cambios propuestos. Se llevó a cabo una reunión en ampliamente en entornos médicos. A partir de la publicación de la
persona de dos días que incluyó al personal de ASAM, representantes de declaración de recomendación del USPSTF en 2018, se estimó que solo 1
QIC, el presidente del Comité de Directrices IRETA en Pittsburgh, de cada 6 pacientes alguna vez habló sobre el consumo de alcohol con su
Pensilvania, para discutir todos los comentarios de la revisión externa y las médico.30 La evaluación
ediciones propuestas. La retroalimentación se incorporó según corresponda comienza con la administración de una breve evaluación estándar
en la discusión con los asistentes y de acuerdo con la evidencia. IRETA para identificar el consumo de alcohol no saludable de los pacientes,
luego produjo el Documento Final de Directrices. evaluando la cantidad y la frecuencia de su consumo reciente. Con base
en los resultados, los pacientes pueden ser identificados como en riesgo
de desarrollar síndrome de abstinencia de alcohol si recientemente (o
RECOMENDACIONES planean) dejar de consumir alcohol o reducirlo significativamente. Las
evaluaciones estándar para el uso no saludable de alcohol que se han
utilizado como una pantalla inicial para identificar a los pacientes con riesgo
I. Identificación y diagnóstico de la abstinencia
de alcohol de abstinencia de alcohol incluyen la prueba de identificación de trastornos
por uso de alcohol (AUDIT),31 CAGE,32 y la prueba de identificación de
A. Identificación trastornos por uso de alcoholPic cinelli Consumo ( AUDIT PC).29,33 Por
Recomendación I.1: Incorporar la detección universal del consumo ejemplo, en un estudio retrospectivo de casos y controles de más de 400
no saludable de alcohol en entornos médicos utilizando una escala validada pacientes hospitalizados, una puntuación AUDITPC inicial de 4 identificó a
para ayudar a identificar a los pacientes con o en riesgo de trastorno por los pacientes que desarrollaron abstinencia de alcohol durante su estancia
consumo de alcohol y abstinencia de alcohol. con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 90 %.29 Para los
Recomendación I.2: Para los pacientes que se sabe que consumen pacientes que presentan signos y
alcohol recientemente, con regularidad y en gran medida, evalúe su riesgo síntomas que sugieren abstinencia de alcohol, estos instrumentos
de desarrollar abstinencia de alcohol incluso en ausencia de signos y de detección también pueden ser útiles para evaluar la cantidad y la
síntomas (ver II. Evaluación inicial para factores de riesgo y escalas de frecuencia del consumo reciente de alcohol. La detección del consumo no
evaluación de riesgo). saludable de alcohol también es relevante para la identificación y la
Recomendación I.3: Para los pacientes que tienen signos y síntomas planificación del tratamiento del AUD. Los médicos también pueden
que sugieren abstinencia de alcohol, evalúe la cantidad, la frecuencia y la obtener información adicional sobre el consumo reciente de alcohol de un
hora del día en que se consumió alcohol por última vez para determinar si paciente de otras fuentes, incluidos amigos y familiares.4 Las pruebas de
el paciente está experimentando o está en riesgo de desarrollar abstinencia laboratorio que miden el deterioro del
de alcohol. Para esta evaluación, puede ser útil: Usar una escala que funcionamiento hepático, como las enzimas hepáticas gamma
evalúe el uso no saludable de alcohol (p. glutamil transferasa (GGT) y la alanina aminotransferasa (ALT), pueden
ej., Prueba de identificación de trastornos por uso de alcohol(Piccinelli) identifique el consumo reciente de alcohol y, por lo tanto, el riesgo de
Consumo [AUDITPC]) abstinencia de alcohol. Cuando se utiliza una prueba de orina, se
recomienda la GGT como marcador del consumo excesivo de alcohol.34
Usar información de fuentes colaterales (es decir, familiares y amigos) Los médicos deben ser conscientes de que las pruebas de laboratorio solo
proporcionan resultados parciales.
información relevante para el riesgo de abstinencia de alcohol. Por síndrome de abstinencia alcohólica, delirio por abstinencia de alcohol y
ejemplo, si una prueba con una ventana estrecha de detección es trastorno por consumo de alcohol), deben utilizar los criterios de
negativa, la sensibilidad de la prueba para detectar el riesgo de abstinencia diagnóstico estándar, como el Manual diagnóstico y estadístico5 (DSM5;
de alcohol se verá comprometida. Sin embargo, se ha encontrado que la consulte los recuadros 2, 3 y 4). Si bien las escalas de evaluación de la
inclusión de ciertas medidas de la función hepática es beneficiosa en la gravedad de la abstinencia, como Clinical Instrument Withdrawal
determinación del riesgo.4 Por ejemplo, la capacidad predictiva del AUDIT Assessment for Alco hol, Revised (CIWAAr), califican muchos de los
para reconocer a los pacientes con probabilidad de desarrollar abstinencia signos y síntomas enumerados en los Criterios del DSM5, estas escalas
alcohólica aumenta cuando se combina con marcadores biológicos para no son específicas con respecto a la etiología de los signos y síntomas. y
el consumo no saludable de alcohol. incluyendo ALT, GGT, volumen las puntuaciones altas pueden ser el resultado de la presencia de otras
corpuscular medio (MCV) y aspartato aminotransferasa (AST).35 Una condiciones (p. ej., deshidratación, fiebre por infección, enfermedad de
prueba biológica para el consumo de alcohol (sangre, aliento u Graves).2,13,36 Las escalas de evaluación de la gravedad de la
orina) puede identificar si un paciente consumió alcohol recientemente, y abstinencia de alcohol están diseñadas para evaluar los signos y síntomas
puede ser particularmente útil para aquellos que no pueden comunicarse de la abstinencia solo una vez al año. se ha establecido el diagnóstico.37
o proporcionar un historial de consumo de alcohol. A veces, los pacientes Como criterio principal para el diagnóstico de abstinencia de
pueden no estar seguros de la respuesta o pueden sentirse avergonzados alcohol, es esencial preguntar a los pacientes sobre el momento en que
de decir que bebieron hace muy poco tiempo. Al realizar una prueba cesaron (o redujeron) el consumo de alcohol recientemente. Algunas
biológica, considere el intervalo de tiempo (ventana de detección) en el veces, los pacientes pueden no estar seguros de la respuesta o pueden
que la prueba puede detectar el consumo de alcohol. Por ejemplo, un sentirse avergonzados de decir que bebieron hace muy poco tiempo. Una
alcoholímetro puede detectar el consumo de alcohol a una tasa aproximada prueba biológica para el consumo de alcohol puede ser útil en este caso.
de 1 bebida estándar por hora. Además, la alta tolerancia al consumo Aunque la abstinencia de alcohol está asociada con la ausencia repentina
excesivo puede conducir a un aumento de las tasas de metabolismo del alcohol y taasas
de de
een
lcohol liminación fuera
el sistema,
se debe tener en cuenta que se pueden observar
de rangos esperados. Esto significa que los pacientes pueden tener un resultado signos y síntomas menores después de una reducción significativa en la
negativo en la prueba del alcoholímetro y estar en riesgo de abstinencia de alcohol. ingesta de alcohol si la reducción cambia el equilibrio de la señalización
La concentración de alcohol en sangre (BAC) combinada con neuroquímica excitatoria frente a la inhibitoria (ver Cuadro 1). ) alcanzada
signos clínicos puede indicar riesgo de abstinencia. Los pacientes con durante un período de consumo intenso, constante y prolongado de
BAC elevado que no están clínicamente intoxicados deben ser alcohol.38 Esto significa que los pacientes pueden tener una concentración
considerados en riesgo de abstinencia de alcohol, ya que esto sugiere de alcohol en sangre positiva y experimentar signos y síntomas de
tolerancia al consumo regular de alcohol. las estimaciones incluyen 100 abstinencia de alcohol.
mg/DL,2 150 mg/DL,36 y 200 mg/DL.7 Según el DSM5, el delirio por abstinencia de alcohol debe
diagnosticarse cuando los síntomas primarios del delirio predominan
sobre otros síntomas de abstinencia.
Está indicada una evaluación diagnóstica para la abstinencia de Dado que la abstinencia de alcohol es en sí misma un criterio de
alcohol o una evaluación del riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol diagnóstico para el trastorno por consumo de alcohol, es casi seguro que
después de cesar (o reducir) el consumo de alcohol si el médico es los pacientes que presentan síntomas de abstinencia de alcohol también
consciente de que los patrones de consumo de alcohol del paciente tienen un trastorno por consumo de alcohol. Todavía se recomienda que
constituyen un riesgo de abstinencia de alcohol o si muestra signos o se utilicen criterios de diagnóstico como el DSM5 para establecer dicho
síntomas de abstinencia de alcohol. Consulte el Apéndice IV.A., http:// diagnóstico.
links.lww.com/JAM/A192 para obtener un diagrama de flujo del protocolo
completo para la identificación, el diagnóstico, la evaluación inicial, la C. Diagnóstico diferencial
determinación del nivel de atención y el manejo de la escala de abstinencia Recomendación I.8: Como parte del diagnóstico diferencial,
de alcohol. evaluar los signos, síntomas y antecedentes del paciente. Descarte otras
enfermedades graves que puedan imitar los signos y síntomas de la
B. Diagnóstico abstinencia de alcohol. Determine si los pacientes toman medicamentos
Recomendación I.5: Para diagnosticar la abstinencia de alcohol y que pueden enmascarar los signos y síntomas de la abstinencia de alcohol.
el delirio por abstinencia de alcohol, utilice criterios de diagnóstico como Recomendación I.9: No descartar ni descartar una enfermedad
los proporcionados por el Manual diagnóstico y estadístico, 5.ª edición concurrente, un trastorno de salud mental concurrente, un trastorno por
(DSM5). Para diagnosticar el trastorno por consumo de alcohol, utilice uso de sustancias concurrente o abstinencia simultánea de otras
criterios de diagnóstico como los proporcionados por el DSM5. sustancias, incluso en presencia de alcohol con abstinencia.
Recomendación I.6: Las escalas de evaluación de la gravedad de
la abstinencia de alcohol (incluido el Instrumento clínico con evaluación Recomendación I.10: Realizar un examen neurológico en pacientes
de abstinencia para el alcohol, revisada [CIWAAr]) no deben usarse que presenten una convulsión para determinar la etiología. Una convulsión
como herramienta de diagnóstico porque las puntuaciones pueden verse solo debe atribuirse a la abstinencia de alcohol si hubo un cese reciente
influenciadas por condiciones distintas a la abstinencia de alcohol. (o una reducción) del consumo de alcohol del paciente. Para pacientes
Recomendación I.7: No descartar ni descartar la presencia de que experimentan convulsiones de inicio reciente o para pacientes con
abstinencia alcohólica en pacientes con alcoholemia positiva. antecedentes conocidos de convulsiones por abstinencia de alcohol que
muestran un nuevo patrón, se recomienda un electroencefalograma y/o
neuroimagen. Para los pacientes con antecedentes conocidos de
Discusión. Cada vez que un médico esté haciendo un diagnóstico como convulsiones por abstinencia que presentan una convulsión que puede
los relevantes para esta guía (Abstinencia de alcohol atribuirse a la abstinencia de alcohol,
las pruebas neurológicas y una consulta de neurología pueden no ser examen identifica déficits neurológicos focales, meningitis, fiebre, estado
necesarias. Esto incluye si la convulsión fue generalizada y sin elementos epiléptico, traumatismo craneoencefálico reciente u otras posibles
focales, si un examen neurológico cuidadoso no revela evidencia de causas de convulsiones, se deben realizar más pruebas para determinar
déficits focales y si no hay sospecha de meningitis u otra etiología. la etiología.
A los pacientes que presentan delirio se les debe realizar un
Recomendación I.11: Para los pacientes que presentan delirio, examen neurológico y una evaluación médica para determinar la
realizar un examen neurológico y médico detallado con las pruebas etiología. La historia clínica y el examen deben proporcionar una
adecuadas para descartar otras causas comunes de delirio comprensión clara de la relación entre el cese o la reducción de la
independientemente de la etiología aparente. ingesta de alcohol y la aparición de signos y síntomas de abstinencia
Intente distinguir entre las alucinaciones asociadas con el delirio por para eliminar otras razones del delirio . de (o reducción en) el consumo
abstinencia de alcohol y la alucinosis alcohólica/trastorno psicótico de alcohol, pero puede desarrollarse hasta 35 días después. Si el
inducido por el alcohol. historial de consumo de alcohol de un paciente y el curso temporal del
delirio son inconsistentes con el delirio por abstinencia de alcohol o si
Discusión. Como con cualquier diagnóstico, es esencial descartar otras no hay sospecha de trastorno psicótico inducido por sustancias,
posibles explicaciones para la constelación de signos y síntomas hipoglucemia, cetoacidosis diabética u otras posibles causas de delirio,
presentados. Debido a que el síndrome puede progresar rápidamente se deben realizar más pruebas para determinar la etiología. .43 Los
en gravedad, los médicos que sospechan abstinencia de alcohol deben pacientes pueden presentar alucinosis, que son alucinaciones que se
recopilar información sobre el historial reciente de consumo de alcohol, producen en ausencia de otros signos y síntomas de
especialmente el cese reciente (o reducción) del consumo de alcohol. abstinencia clínicamente destacados, como un claro delirio.
Por ejemplo, el DSM5 señala que las condiciones médicas, incluidas la
hipoglucemia y la cetoacidosis diabética, pueden simular la abstinencia
de alcohol, y un temblor esencial puede simular los temblores asociados Las alucinosis consisten principalmente en alucinaciones auditivas, pero
con la abstinencia de alcohol. Suma pueden incluir alucinaciones visuales y delirios.44 No está claro si la
Además, los signos y síntomas de la abstinencia de sedantes, hipnóticos alucinosis alcohólica es parte del síndrome de abstinencia alcohólica o
o ansiolíticos son similares a los de la abstinencia de alcohol, lo que si las alucinaciones son una complicación del consumo crónico de
subraya la importancia de evaluar el consumo reciente de alcohol y alcohol no relacionado con la abstinencia. La alucinosis alcohólica se
otras sustancias. Si el consumo reciente de alcohol y el cese/reducción diagnostica actualmente como trastorno psicótico inducido por el alcohol
sugieren una posible abstinencia, pero el paciente no muestra ningún en el DSM5. Los médicos deben intentar
signo o síntoma de abstinencia, los médicos deben considerar si el
paciente está tomando algún medicamento que pueda enmascarar
Recuadro 1: Neurociencia de la abstinencia de alcohol
estos síntomas, como los antagonistas beta adrenérgicos (beta
adrenérgicos). bloqueadores). La ingestión de etanol hace varias cosas al cuerpo humano. Pero lo más
Si bien es fundamental realizar un diagnóstico diferencial importante en relación con el desarrollo de la abstinencia alcohólica
apropiado, debe tenerse en cuenta que la abstinencia de alcohol a es el efecto de su unión al receptor A del ácido Uaminobutírico (GABA
menudo se observa junto con otras afecciones de salud, incluidos los A). A niveles bajos de etanol, vemos los efectos predecibles de
GABAA de disminución de la ansiedad, disminución de la inhibición
trastornos de salud mental, los trastornos relacionados con sustancias
y alteración de los centros motores. Sin embargo, si el etanol se usa durante
o la abstinencia simultánea de otras sustancias además del alcohol. Por un tiempo prolongado y en niveles más altos, comenzamos a ver
lo tanto, los médicos no deben descartar la posibilidad de condiciones alteraciones en la señalización de la amígdala extendida. En particular, el
concurrentes una vez que se ha realizado el diagnóstico de abstinencia consumo prolongado de alcohol provoca una regulación positiva de
de alcohol. los receptores de aspartato NmetilD (NMDAr) y una regulación negativa de GABAA.
El resultado final es que si el etanol se detiene abruptamente, hay un
A los pacientes que presenten convulsiones se les debe realizar desequilibrio entre las señales de excitación y las de inhibición. Con
un examen neurológico y una evaluación médica para determinar la un estado glutaminérgico (excitador) alto y un estado GABAérgico
etiología de las convulsiones.2,36,41 El examen y la evaluación deben (inhibitorio) bajo, vemos los signos típicos de abstinencia de alcohol;
incluir el historial de cese marcado (o reducción) del consumo de alcohol temblor, convulsiones, náuseas y delirio. La principal señal de excitación
del paciente. Una convulsión relacionada con la abstinencia de alcohol causada por el exceso de glutamato y norepinefrina y la menor
señalización de GABAA resulta tanto de una disminución en el ácido
solo debe diagnosticarse si ha habido un historial claro de cese marcado gammaaminobutírico como de un cambio en las características de unión del receptor GABAA.
(o reducción) del consumo de alcohol en las 24 a 48 horas previas a la Si bien lo anterior explica (en forma muy resumida) las razones de las
convulsión.2 Se debe características clínicas de la abstinencia de alcohol, también podemos
deducir por qué ciertas intervenciones pueden ser útiles para disminuir los
proporcionar a los pacientes que presentan una convulsión de
síntomas. Por ejemplo, el uso de benzodiazepinas y ciertos
nueva aparición un examen neurológico completo que incluya imágenes medicamentos anticonvulsivos con actividad GABAérgica (carbamazepina
cerebrales con posible punción lumbar y electroencefalograma (EEG). y ácido valproico) pueden usarse para disminuir los síntomas de abstinencia
También se debe realizar un examen neurológico completo y un EEG a de alcohol al revertir la deficiencia de GABAA. Cuando estos no son
los pacientes con un nuevo patrón de convulsiones relacionadas con la suficientes, podemos utilizar adyuvantes (agonistas alfa2adrenérgicos
[A2AAs]) que pueden disminuir la sobreactividad de la molécula excitadora
abstinencia de alcohol.2,42 Sin embargo, si un paciente tiene un historial
glutamato o uno con ambos mecanismos de acción (fenobarbital). Dada
conocido de convulsiones relacionadas con la abstinencia de alcohol la complejidad de la genética, la epigenética y los patrones de uso de un
que se atribuyen claramente a la abstinencia de alcohol, No será individuo, nos quedamos con una respuesta variable a cualquier medicamento en particular.
necesario realizar pruebas neurológicas adicionales. Si el historial de Es por eso que hemos discutido muchas opciones basadas en evidencia para
el tratamiento de un síndrome tan complejo.
consumo de alcohol de un paciente y el curso temporal de la convulsión
son inconsistentes con una convulsión por abstinencia de alcohol o si el estado neurológico
Recuadro 2: Criterios del DSM5 para la abstinencia de alcohol Recuadro 4: Criterios del DSM5 para el trastorno por consumo de alcohol
A. Cese (o reducción) del consumo de alcohol que ha sido intenso y prolongado. A. Un patrón problemático de consumo de alcohol que conduce a clínicamente
deterioro o angustia significativos, manifestados por al menos dos de los siguientes,
B. Dos (o más) de los siguientes, que se desarrollan dentro de varias horas a unos que ocurren dentro de un período de 12 meses: 1. El alcohol a
pocos días después del cese (o reducción) del consumo de alcohol descrito en el menudo se toma en cantidades mayores o durante un período más largo de
Criterio A: 1. Hiperactividad lo que se pretendía.
autónoma (p. ej., sudoración o pulso superior a 100 lpm). ) 2. Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para reducir
o controlar el consumo de alcohol.
2. Aumento del temblor de 3. Se dedica una gran cantidad de tiempo a las actividades necesarias para
manos 3. Insomnio obtener alcohol, consumir alcohol o recuperarse de sus
4. Náuseas o vómitos 5. efectos 4. Antojo, o un fuerte deseo o impulso de consumir alcohol
Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas transitorias 6. Agitación 5. Consumo recurrente de alcohol que resulta en una falta de cumplimiento del rol
psicomotora 7. Ansiedad 8. principal obligaciones en el trabajo, la escuela
Convulsiones o el hogar 6. Consumo continuo de alcohol a pesar de tener problemas sociales
tónicoclónicas generalizadas o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por los
C. Los signos o síntomas del Criterio B causan malestar clínicamente significativo o efectos del alcohol
deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 7. Se abandonan o reducen actividades sociales, ocupaciones o recreativas
importantes debido al consumo de alcohol. 8. Consumo
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican recurrente de alcohol en situaciones en las que es físicamente peligroso.
mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o la abstinencia de
otra sustancia. 9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se tiene un
problema físico o psicológico persistente o recurrente que
probablemente haya sido causado o exacerbado por el alcohol 10. Tolerancia,
definida por
cualquiera de los siguientes:
i. Una necesidad de cantidades marcadamente mayores de alcohol para lograr la
intoxicación o el efecto deseado.
distinguir entre alucinosis y delirio por abstinencia de alcohol al
ii. Un efecto marcadamente disminuido con el uso continuado de la misma
hacer un diagnóstico, aunque esto puede no ser siempre posible cantidad de alcohol 11.
durante las primeras etapas de la abstinencia.2 Si las alucinaciones Abstinencia, manifestada por cualquiera de los siguientes: i. El síndrome
persisten más allá de las 72 horas del inicio, el diagnóstico más de abstinencia característico del alcohol ii. Se toma alcohol (o una
probable es trastorno psicótico relacionado con el alcohol. Si bien sustancia estrechamente relacionada, como una benzodiazepina)
para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
los trastornos inducidos por el alcohol no son un tema central de
esta Guía, se ofrece una orientación general en la sección VI.C:
Trastorno psicótico inducido por el alcohol.
II. Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol
Recuadro 3: Criterios del DSM5 para el delirio por abstinencia de alcohol (criterios genéricos para el delirio en
presencia de un consumo intenso y prolongado de alcohol)
A. Enfoque general
Recomendación II.1: Primero, determinar si un paciente está
A. Una alteración en la atención (es decir, capacidad reducida para enfocar, mantener en riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol severa y/o
y cambiar la atención) y la conciencia (orientación reducida hacia el entorno). complicada o complicaciones de la abstinencia de alcohol con
abstinencia. Además de los signos y síntomas actuales, se debe
B. La alteración se desarrolla en un período corto de tiempo (generalmente de horas a
utilizar una escala de evaluación de riesgos validada y una
unos pocos días), representa un cambio de la atención y la conciencia de
referencia, y tiende a fluctuar en severidad durante el transcurso de un día. evaluación de los factores de riesgo individuales. (Consulte la Tabla
1. Severidad de la abstinencia de alcohol).
C. Una alteración adicional en la cognición (p. ej., memoria Recomendación II.2: Debe incluirse una historia clínica y un
déficit, desorientación, lenguaje, capacidad visuoespacial o percepción).
examen físico como parte del proceso de evaluación integral. Los
D. Las alteraciones en los Criterios A y C no se explican mejor por otro trastorno médicos deben realizar este examen ellos mismos o asegurarse
neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución y no ocurren en el de que el historial médico del paciente contenga un examen físico
contexto de un nivel de excitación gravemente reducido, como el coma. actualizado.
Recomendación II.3: Se puede obtener información adicional
E. Hay evidencia de la historia, examen físico o
hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica
sobre los factores de riesgo entrevistando a familiares, amigos y
directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (es cuidadores sobre el historial de abstinencia de alcohol, convulsiones
decir, debido al abuso de drogas oa un medicamento), o exposición a una toxina, y delirio del paciente, según corresponda. Siempre que sea posible
o se debe a múltiples etiologías. en situaciones que no sean de emergencia, obtenga el
Especificar:
delirio por abstinencia de sustancias
consentimiento escrito o verbal del paciente antes de hablar o
consultar con fuentes colaterales.
a. Este diagnóstico debe hacerse en lugar de la abstinencia de
sustancias cuando los síntomas de los Criterios A y C predominan en el cuadro Recomendación II.4: Los médicos deben buscar información
clínico y cuando son lo suficientemente graves como para justificar la atención sobre el tiempo transcurrido desde que el paciente dejó (o redujo)
clínica.
el consumo de alcohol. La cronología del inicio de los síntomas
y la gravedad ayuda a determinar la ventana de riesgo para desarrollar signos y síntomas de abstinencia.38 Véase el Apéndice IV.A.,
abstinencia severa o complicada. http://links.lww.com/JAM/A192 para un diagrama de flujo completo
protocolo de identificación, diagnóstico, valoración inicial, nivel
Discusión. Es común que las recomendaciones sobre el de la determinación de la atención y el manejo de la escala de alcohol con
evaluación inicial para el manejo de la abstinencia de alcohol para enfocar abstinencia.
en evaluar los signos y síntomas actuales en lugar del riesgo
de desarrollar formas graves del síndrome. Sin embargo, signos B. Factores de riesgo de enfermedad grave o complicada
y los síntomas pueden escalar rápidamente y la trayectoria de Retiro
la abstinencia de alcohol puede variar considerablemente entre los pacientes. Recomendación II.5: Evaluar los siguientes factores
Dado que las presentaciones más graves de la abstinencia de alcohol son asociado con un mayor riesgo del paciente de tener abstinencia complicada o
en peligro la vida, se recomienda orientar la evaluación inicial hacia la complicaciones de la abstinencia:
evaluación del riesgo en contraposición a la presentación actual. Al considerar
el riesgo del paciente, los médicos deben Antecedentes de delirio por abstinencia de alcohol o alcohol con convulsión
evaluar su riesgo de abstinencia severa, abstinencia complicada por abstinencia
(utilizado en esta guía para describir las convulsiones relacionadas con la abstinencia) Numerosos episodios previos de abstinencia en la vida del paciente.
o delirio por abstinencia de alcohol), o complicaciones de la abstinencia, que
se refiere a una exacerbación potencialmente mortal de condiciones médicas Enfermedad médica o quirúrgica comórbida (especialmente traumática)
o psiquiátricas existentes. daño cerebral)
Se debe realizar una historia detallada y un examen físico como parte Mayor edad (>65)
de la evaluación inicial de la abstinencia de alcohol. Larga duración del consumo excesivo y regular de alcohol.
y puede ser una extensión del proceso de diagnóstico diferencial. La historia Convulsiones durante el episodio de abstinencia actual
clínica y el examen físico deben identificar Marcada hiperactividad autonómica en la presentación
severidad de la abstinencia, factores de riesgo para desarrollar síntomas Dependencia fisiológica de agentes GABAérgicos como
potencialmente mortales y condiciones potencialmente complicadas. En el benzodiazepinas o barbitúricos
caso de que un paciente no pueda proporcionar un historial claro, entrevistar Recomendación II.6: Los siguientes factores individuales pueden
familiares, amigos y cuidadores acerca de los factores de riesgo es apropiado. aumentar el riesgo de un paciente de abstinencia complicada
Los proveedores deben seguir las reglas de su entorno/estado para obtener o complicaciones de la abstinencia:
el consentimiento por escrito o verbal o la divulgación de información antes de la
consultar con fuentes colaterales. Los factores de riesgo individuales son Uso concomitante de otras sustancias adictivas
descrito en la siguiente sección. También discutido en el Concentración de alcohol en sangre positiva en presencia de
siguiente sección son el uso de cuestionarios desarrollados signos y síntomas de abstinencia
para evaluar el riesgo de abstinencia grave o complicada y para Signos o síntomas de un trastorno psiquiátrico concurrente
evaluar los signos y síntomas actuales de abstinencia. son activos y reflejan un nivel moderado de severidad
Al evaluar el riesgo, los médicos deben considerar la Recomendación II.7: Riesgo de los pacientes de complicaciones
tiempo transcurrido desde que el paciente cesó (o redujo) la abstinencia o las complicaciones de la abstinencia aumentan con la
consumo de alcohol.45 Signos y síntomas de abstinencia de alcohol presencia de múltiples factores de riesgo.
generalmente comienza de 6 a 24 horas después del cese (o reducción) Recomendación II.8: En general, los médicos pueden considerar a los
consumo de alcohol.2 La identificación temprana y el manejo de medicamentos pacientes con riesgo de abstinencia grave o complicada si
pueden reducir el riesgo de progresión a síndromes de abstinencia de alcohol están experimentando abstinencia de alcohol al menos moderada en
graves o complicados.46 Retiro temprano presentación (p. ej., puntaje CIWAAr 10).
Los signos y síntomas pueden incluir ansiedad, trastornos del sueño,
anorexia, sueños vívidos, dolor de cabeza, náuseas, taquicardia, reflejos Discusión. Se consideraron varios factores de riesgo individuales
hiperactivos, sudoración, presión arterial elevada e hipertermia.2 Las significativo por el Comité de Directrices basado en un análisis
convulsiones pueden comenzar tan pronto como 8 horas después de la literatura empírica existente combinada con su experiencia clínica. Existe
cese (o reducción) del consumo de alcohol y puede continuar un fuerte apoyo empírico y clínico.
hasta 48 horas con actividad máxima que ocurre alrededor para un historial de convulsiones relacionadas con el alcohol o delirio como
24 horas.2 Las alucinaciones se desarrollan dentro de las 12 a 24 horas predictivo de futuras incidencias de abstinencia severa.28,47 A
siguientes al cese (o reducción) del consumo de alcohol y típicamente revisión sistemática y metanálisis de 15 estudios de predictores de abstinencia
se resuelve dentro de las 24 a 48 horas si no surgen otros signos indicativos grave de alcohol concluyó que el alcohol anterior
de delirio por abstinencia. El inicio del delirio por abstinencia alcohólica delirio por abstinencia, convulsiones previas relacionadas con la abstinencia,
aparece entre 72 y 96 horas después de una abstinencia grave de alcohol, menor recuento de plaquetas y mayor
último trago del paciente y puede durar tan solo unas pocas horas, pero la alanina aminotransferasa (ALT) se asoció con una incidencia
por lo general durante 2 a 3 días.2 significativamente mayor de síntomas relacionados con la abstinencia de alcohol.
No todos los pacientes progresan secuencialmente a través de estas convulsiones o delirio por abstinencia de alcohol.48
etapas. Por ejemplo, una convulsión puede ocurrir en ausencia de En consonancia con los resultados de la encuesta sistemática de 2014
otros signos o síntomas de abstinencia de alcohol clínicamente prominentes. revisión, la idea de que las incidencias previas de abstinencia de alcohol
En particular, los pacientes de edad avanzada pueden tener una diferente el delirio y las convulsiones deben considerarse un riesgo importante
línea de tiempo de desarrollo.2 El uso concomitante de alcohol y factores para la abstinencia grave de alcohol se ha repetido en
otros hipnóticos sedantes también pueden cambiar la presentación de numerosas guías clínicas y artículos de revisión.12,36,49–51
Los episodios repetidos del síndrome de abstinencia alcohólica también se complicaciones de la abstinencia de alcohol, el Comité de Directrices enfatizó
vuelven progresivamente más severos como resultado de una mayor que el riesgo varía significativamente según el tipo de sustancia utilizada, así
excitabilidad y sensibilidad neuronal, un fenómeno conocido como efecto como los patrones de uso. Sin embargo, el uso concomitante de sustancias
kindling.4 puede desempeñar un papel en el desarrollo de presentaciones potencialmente
Hay una falta de consenso sobre los factores de riesgo individuales mortales del síndrome.7,51
adicionales que contribuyen a la abstinencia grave de alcohol. Una indicación de riesgo de abstinencia de alcohol grave o complicada
Aunque la revisión sistemática mencionada anteriormente no logró encontrar es la presencia de signos y síntomas de abstinencia de alcohol mientras se
una asociación entre otros factores de riesgo individuales y el riesgo de tiene una concentración de alcohol en sangre (BAC) positiva.4 Aunque la
abstinencia grave de alcohol, el hallazgo principal de la revisión fue que "la abstinencia de alcohol se asocia con la ausencia repentina de alcohol en el
predicción de la abstinencia grave de alcohol es muy variable, y que pocos sistema, los signos y síntomas menores Los síntomas se pueden ver después
datos demográficos, clínicos o bioquímicos los parámetros son de una reducción significativa en el consumo de alcohol si la reducción altera
consistentemente predictivos''.48 (p2674) el equilibrio de la señalización neuroquímica excitadora frente a la inhibidora
Se ha informado que la presencia de una enfermedad médica grave (ver Cuadro 1) alcanzado durante un período de consumo de alcohol intenso,
precipita la abstinencia grave de alcohol y aumenta el riesgo de convulsiones constante y prolongado.38 Cuando se usa un alcoholímetro, los médicos
por abstinencia y delirio.4,7 Las guías,2,7,36 recomiendan que la enfermedad pueden desean repetir su medición en serie para seguir el nivel y el curso de
médica o quirúrgica comórbida se considere un factor de riesgo significativo la intoxicación.39,40 La abstinencia puede complicar el tratamiento de un
para la abstinencia complicada o las complicaciones de la abstinencia trastorno de
alcohólica. salud mental subyacente. Un paciente cuyos síntomas de trastorno
psiquiátrico concurrente están activos puede necesitar un especialista.
tratamiento.
La edad avanzada puede aumentar el riesgo de abstinencia grave de La abstinencia de moderada a grave al inicio del estudio (p. ej., CIWA
alcohol de un paciente, aunque la edad avanzada puede estar simplemente Ar 10) se ha identificado como un factor de riesgo para desarrollar una
correlacionada con la presencia de condiciones de salud comórbidas abstinencia más grave en entornos de pacientes hospitalizados.54 están
complejas.4,7 El presentes.
valor de evaluar el patrón o la cantidad de consumo de alcohol de un
paciente ha sido cuestionado en la literatura. Algunos señalan que la duración
del consumo excesivo de alcohol no ha sido útil para clasificar a los pacientes,2
otros han argumentado lo contrario.36,44,49 Al igual que con la edad C. Herramientas de evaluación de riesgos
avanzada, una mayor duración del consumo de alcohol puede simplemente Recomendación II.9: Los médicos pueden considerar el uso de una
estar correlacionada con problemas de salud comórbidos más significativos, herramienta como The ASAM Criteria Risk Assessment Matrix para evaluar el
que puede conducir a complicaciones de la abstinencia de alcohol. riesgo de un paciente de abstinencia grave o complicada de alcohol, así como
Los pacientes que hayan experimentado una convulsión como parte las posibles complicaciones de la abstinencia.
del episodio de abstinencia actual, pero antes de la evaluación clínica, deben Recomendación II.10: Las siguientes escalas pueden ser útiles para
considerarse de alto riesgo de abstinencia complicada. Después de una evaluar el riesgo de abstinencia grave de alcohol:
convulsión por abstinencia de alcohol, el paciente tiene un mayor riesgo de
sufrir otra convulsión y progresión al delirio por abstinencia de alcohol. Predicción de la escala de gravedad de la abstinencia de alcohol (PAWSS)
2,4,51,52 valor de la frecuencia cardíaca para Escala de riesgo de abstinencia de alcohol de Luebeck (LARS)
identificar el riesgo de abstinencia. Parte de la literatura sugiere que
los médicos consideran una hiperactividad autonómica marcada (medida por
la frecuencia cardíaca) como una indicación de abstinencia grave,2 mientras Discusión. La matriz de evaluación de riesgos se describe en los criterios de
que otros argumentan que una frecuencia cardíaca elevada no identifica el la ASAM12 y ofrece una evaluación de riesgos multidimensional para
riesgo de abstinencia grave.42 Dependencia fisiológica concomitante del pacientes con o en riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol. Clasifica el
sistema nervioso central También se ha sugerido que los depresores del riesgo del paciente en una escala de 0 a 4 en seis dimensiones y proporciona
sistema, como las benzodiazepinas y los barbitúricos, son un factor de riesgo reglas de decisión para recomendar intervenciones de tratamiento adecuadas
para la abstinencia para los pacientes en cada nivel.
alcohólica complicada . dosis apropiada si se prescriben Se han desarrollado escalas para identificar a los pacientes en riesgo
benzodiazepinas para la abstinencia (ver IV.A: Monitoreo).53 de desarrollar abstinencia de alcohol grave o complicada, incluida la Escala
de riesgo de abstinencia de alcohol de Luebeck (LARS)55 y la Escala de
predicción de la gravedad de la abstinencia de alcohol (PAWSS)28. La LARS
se diseñó específicamente para predecir el alcoholismo grave. abstinencia
entre pacientes sin enfermedades médicas comórbidas significativas. Un
estudio prospectivo de 100 pacientes en una sala psiquiátrica de un hospital
mostró que una puntuación LARS 17 diferenciaba significativamente a los
El Comité de la Guía consideró factores de riesgo individuales pacientes con abstinencia grave de los pacientes con abstinencia leve a
adicionales potencialmente significativos en base a un análisis de la literatura moderada con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 88 %.55 El
empírica existente combinada con su experiencia clínica. En términos del valor PAWSS es una escala de gravedad diseñado específicamente para predecir
del uso concomitante de sustancias como predictor de abstinencia complicada el riesgo de desarrollar abstinencia alcohólica complicada (definida como una
o
puntaje CIWAAr 15) en pacientes médicamente enfermos, validado por experiencia clínica de los autores y no datos empíricos.37 Numerosas
estudios prospectivos que comparan el PAWSS con la revisión retrospectiva guías y artículos de revisión ofrecen orientación sobre la intervención
de expedientes y con el CIWAAr.28,47 El PAWSS incluye una pregunta adecuada para diferentes rangos de puntajes CIWAAr.4,41,58 A lo largo
de evaluación inicial ("¿Ha consumido alguna cantidad de alcohol dentro de este
de los últimos 30 días'' o ''el paciente tuvo un BAL positivo al ingreso'') y documento, brindamos ejemplos de la gravedad de la abstinencia
puede usarse con pacientes que actualmente no muestran signos de utilizando el CIWA Ar, aunque se pueden utilizar otras escalas.
abstinencia. Los autores identificaron una puntuación de umbral que Independientemente del instrumento utilizado, existe una amplia variedad
identificó a los pacientes que luego obtuvieron una puntuación de 15 en el en la literatura y en la práctica en cuanto a qué puntajes delinean mejor la
CIWAAr durante su estancia hospitalaria con una sensibilidad del 93,1 % abstinencia leve, moderada y severa. La clasificación de la gravedad de
y una especificidad del 99,5 %.47 la abstinencia depende en última instancia del juicio de los médicos y los
programas clínicos pueden elegir rangos de referencia en función de su
Estas escalas y sus características asociadas y base de evidencia población de pacientes o capacidades particulares.
se resumen en el Apéndice III.
Consulte la Tabla 1. Severidad de la abstinencia de alcohol para la
D. Escalas de Evaluación de Síntomas categorización de la gravedad de la abstinencia utilizada en esta guía.
Recomendación II.11: Debe utilizarse un instrumento validado para A pesar de su uso generalizado, los médicos deben ser conscientes
evaluar la gravedad de la abstinencia de alcohol. de las limitaciones del CIWAAr. Requiere capacitación del médico para
Recomendación II.12: Evaluar el riesgo de que las puntuaciones una administración confiable y es criticado por el tiempo que toma
en una escala de evaluación de la gravedad de la abstinencia se confundan administrarlo.57,59 También requiere que los pacientes informen sobre
con causas distintas a la abstinencia de alcohol. Si hay factores de riesgo, síntomas que incluyen náuseas/vómitos, ansiedad, alteraciones táctiles y
interprete los resultados de las escalas con precaución. Utilice una escala auditivas y dolor de cabeza y puede ser difícil, si no imposible, para
que se base más en signos objetivos de abstinencia (actividad autónoma) administrar a pacientes que experimentan abstinencia severa o complicada
si un paciente tiene dificultades para comunicar sus síntomas. Consulte el o aquellos que están gravemente enfermos.
Apéndice III para conocer las características de las diferentes escalas.
Si bien el CIWAAr es el más conocido y
Recomendación II.13: Se puede utilizar un instrumento validado escala de severidad de abstinencia de alcohol ampliamente adoptada,
de evaluación de la gravedad de la abstinencia como parte de la se han desarrollado modificaciones y escalas alternativas y está surgiendo
evaluación de riesgos. Una puntuación inicial alta puede indicar riesgo de evidencia de su validez y confiabilidad. La Escala de abstinencia de
desarrollar abstinencia grave o complicada, aunque las puntuaciones no alcohol de Newcastle es una versión modificada de CIWAAr que se basa
deben ser la única información utilizada para predecir el riesgo del paciente. más en signos objetivos de abstinencia.60 La Escala breve de abstinencia
de alcohol (BAWS) se desarrolló como un método más corto y objetivo
Discusión. La gravedad actual de los síntomas de abstinencia de un para evaluar los signos y síntomas de abstinencia de alcohol y la evidencia
paciente debe evaluarse utilizando una escala estructurada de evaluación ha demostrado una sensibilidad y especificidad favorables en comparación
de la abstinencia. Las puntuaciones en una escala de evaluación de con CIWAAr.59 La Escala breve de abstinencia de alcohol (SAWS), un
síntomas pueden confundirse con causas distintas a la abstinencia de instrumento de 10 ítems diseñado para ser autoadministrado por los
alcohol. Por ejemplo, las puntuaciones pueden elevarse falsamente debido pacientes, ha sido validada en entornos ambulatorios.61 Ar y escalas
a condiciones comórbidas (p. ej., fiebre por infección, abstinencia similares no están diseñadas para evaluar el riesgo de desarrollar una
concurrente de otra sustancia) y suprimirse falsamente debido al uso de abstinencia severa, pero
ciertos medicamentos (p. ej., bloqueadores beta y otros fármacos comúnmente se les solicita para esta tarea. El Comité de Directrices
simpaticolíticos).2 Si existe riesgo factores están presentes, interprete los señaló que las escalas de evaluación de abstinencia pueden proporcionar
resultados de las escalas de evaluación de síntomas con precaución. alguna indicación de riesgo en el sentido de que los signos y síntomas
Algunas escalas requieren el autoinforme de los pacientes sobre sus actuales de un paciente pueden proporcionar información valiosa (aunque
síntomas y no se pueden administrar a pacientes con dificultades de parcial) sobre su riesgo de abstinencia grave o complicada. Sin embargo,
comunicación, aquellos que experimentan síntomas de delirio o aquellos se debe enfatizar que las escalas de evaluación de síntomas no pueden
que están gravemente enfermos. En estos casos, utilice una escala de indicar el riesgo de abstinencia de alcohol si el paciente no experimenta
evaluación de síntomas de abstinencia que se base más en signos actualmente signos o síntomas de abstinencia . al inicio tenían un mayor
objetivos de abstinencia (actividad autonómica). Estas escalas y sus riesgo de abstinencia grave si no recibían medicación.60 Aunque en
características asociadas y base de evidencia se resumen en el Apéndice general no se ha encontrado que estas escalas sean superiores a la CIWA
III. Ar para identificar el riesgo potencial de desarrollar abstinencia grave o
Actualmente, no hay suficiente evidencia para preferir una escala complicada, pueden ser más factible de administrar que el CIWAAr en
a otra; en cambio, la elección depende de la preferencia del médico. La algunos entornos de pacientes hospitalizados. El Comité de la Guía
escala más discutida y utilizada es la CIWAAr.12,38,56,57 La CIWAAr consideró que cada escala era una opción aceptable
fue diseñada para medir la severidad de la abstinencia de alcohol para para evaluar pacientes hospitalizados después del diagnóstico de
estudios de investigación.37 Es una escala estandarizada de 10 ítems con abstinencia de alcohol.
validez demostrada y fiabilidad entre. El CIWAAr en sí mismo no ofrece
rangos de puntuación que categoricen la gravedad de los síntomas. Los
desarrolladores de CIWAAr sugirieron diferentes intervenciones para
puntajes de <10, 10–20 y > 20, pero estos se basaron en el
E. Identificar condiciones concurrentes complicar el curso de la abstinencia de alcohol y/o b) necesitar sus propias
Recomendación II.14: Al evaluar las condiciones médicas intervenciones de tratamiento. No existe un proceso de evaluación médica
concurrentes, evaluar a los pacientes en busca de condiciones estándar para pacientes con abstinencia de alcohol o en riesgo de abstinencia
médicas que puedan afectar el curso de la abstinencia de alcohol de alcohol, pero debe incluir un historial y un examen físico y una evaluación
o el tratamiento de la abstinencia de alcohol, así como las de las condiciones de salud mental concurrentes. El Comité de Directrices
condiciones crónicas comunes asociadas con el consumo de alcohol trastornos
recomienda que los médicos conozcan las condiciones crónicas comunes
Recomendación II.15: Se debe obtener una prueba de embarazo para asociadas con los trastornos por consumo de alcohol para detectar posibles
las mujeres en edad fértil. Para obtener información sobre el manejo de condiciones médicas concurrentes. Las condiciones crónicas comunes
pacientes embarazadas, consulte la sección VII.F: Pacientes embarazadas. asociadas con los trastornos por consumo de alcohol incluyen presión arterial
alta, enfermedades cardíacas, enfermedades hepáticas y problemas digestivos.
Recomendación II.16: En entornos con acceso a pruebas de
laboratorio, los médicos deben realizar y/o coordinar un perfil metabólico
completo (CMP) o un perfil metabólico básico (BMP), un panel hepático y un Las condiciones que pueden exacerbarse por el aumento de la
hemograma completo con diferencial para evaluar los electrolitos, el hiperactividad autonómica asociada con la abstinencia, como la enfermedad
funcionamiento hepático, el funcionamiento renal y el funcionamiento cardíaca, deben identificarse temprano para la prevención agresiva de los
inmunitario de un paciente. En un entorno con acceso limitado a pruebas de síntomas autonómicos. También se debe identificar si los pacientes toman
laboratorio, los médicos deben obtener resultados cuando sea práctico para medicamentos que pueden suprimir los síntomas autonómicos y, por lo tanto,
ayudar con las decisiones de planificación del tratamiento. enmascarar la gravedad de la abstinencia, como los antagonistas beta
Abordar las deficiencias nutricionales detectadas. adrenérgicos. También deben identificarse las condiciones asociadas con el
La evaluación inicial también puede incluir pruebas de laboratorio para: funcionamiento hepático deteriorado, ya que pueden influir en la elección del
medicamento y/o las cantidades de dosificación.
Hepatitis También se deben identificar las condiciones médicas que impiden el uso de
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (con consentimiento) medicamentos orales, ya que la administración parenteral de medicamentos
Tuberculosis no está disponible en todos los entornos de tratamiento.
Debido a que el embarazo influye en las decisiones de manejo de la
Recomendación II.17: Evaluar a los pacientes para el uso de múltiples abstinencia de alcohol y las pruebas de embarazo generalmente están
sustancias y estar preparados para tratar otros posibles síndromes de disponibles en la mayoría de los entornos con resultados rápidos, el Comité
abstinencia. Para evaluar el uso de otras sustancias de un paciente, puede de Directrices recomendó que los médicos realicen una prueba de embarazo
ser útil: para pacientes en edad fértil con sospecha de abstinencia de alcohol. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que si una paciente presenta signos y
Use una escala validada que aborde el uso de otras sustancias, como la síntomas de abstinencia de alcohol y se desconoce el estado de embarazo y
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) no hay una prueba disponible de inmediato, no se debe retrasar el manejo de
la abstinencia de alcohol.
Realizar una prueba de orina u otra prueba toxicológica para detectar el
uso de otras Para ayudar en la identificación de condiciones médicas concurrentes,
sustancias Utilizar información de fuentes colaterales cuando sea posible las pruebas de laboratorio pueden ser útiles. La decisión de realizar pruebas
(es decir, familiares y amigos) de laboratorio de rutina y qué pruebas debe basarse en los signos y síntomas
Recomendación II.18: No retrasar el inicio del tratamiento si se del paciente, las condiciones médicas concurrentes conocidas y la
sospecha abstinencia de alcohol pero los resultados de las pruebas de disponibilidad. Como mínimo, el Comité de Directrices recomendó a los
laboratorio no están disponibles en el entorno de tratamiento o los resultados médicos realizar y/o coordinar un perfil metabólico completo (CMP) o un perfil
están pendientes. metabólico básico (BMP), un panel hepático y un hemograma completo con
Recomendación II.19: Evaluar a los pacientes por condiciones de salud diferencial para evaluar los electrolitos del paciente, el funcionamiento
mental concurrentes, incluida una revisión de su historial de salud mental, para hepático , funcionamiento renal y funcionamiento inmunológico. Además, se
determinar sus necesidades de tratamiento de salud mental. pueden considerar pruebas de laboratorio para hepatitis, virus de
Consulte con cualquier profesional de la salud mental que atienda a estos inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis, si están indicadas. Además
pacientes. Obtenga el consentimiento escrito o verbal antes de la consulta de identificar condiciones médicas con una alta tasa de coocurrencia con la
siempre que sea posible en situaciones que no sean de emergencia. Las abstinencia de alcohol, los resultados de algunas pruebas, principalmente para
escalas del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ9) y el Trastorno de el funcionamiento hepático, pueden guiar la elección de medicamentos para la
Ansiedad Generalizada (GAD7) pueden ser útiles para detectar trastornos de abstinencia de alcohol, como se analiza en secciones posteriores sobre
salud mental. Tenga cuidado al diagnosticar un nuevo trastorno de salud farmacoterapia.
mental primario durante la abstinencia aguda, ya que puede ser difícil
diferenciar entre los signos y síntomas inducidos por sustancias y los trastornos Los pacientes hospitalizados son una población única porque los
psiquiátricos primarios. médicos tienen mayor acceso a pruebas de laboratorio y resultados rápidos.
Recomendación II.20: Evaluar el riesgo de suicidio activo como En un entorno ambulatorio, los médicos pueden tener menos acceso a las
parte de la evaluación inicial del paciente. pruebas de laboratorio y ser menos capaces de obtener resultados rápidos.62
Por lo tanto, en entornos ambulatorios, el Comité de Directrices recomienda
Discusión. Los médicos deben evaluar minuciosamente a los pacientes en que, en general, las pruebas de laboratorio se realicen cuando sea práctico.
busca de condiciones de salud física y mental concurrentes que puedan a) Sin embargo, los médicos no deben
retrasar el tratamiento si las pruebas no están disponibles o si los resultados de las pruebas a un entorno psiquiátrico para pacientes internados que también brinda
están pendientes. servicios de manejo de abstinencia.
Como se discutió anteriormente, el uso concomitante de sustancias
puede desempeñar un papel en el desarrollo de presentaciones Discusión. Los criterios de la ASAM brindan una guía completa para
potencialmente mortales del síndrome de abstinencia alcohólica . se usa determinar el nivel de atención adecuado para los pacientes que necesitan
comúnmente con medicamentos para la abstinencia. Los médicos pueden un tratamiento de abstinencia. Las determinaciones del nivel de atención
utilizar un cuestionario de detección para comenzar el proceso de se basan en una evaluación de los riesgos y beneficios esperados del
identificación. Numerosas escalas validadas están disponibles para tratamiento dentro de cada entorno. Un principio central de los criterios
evaluar los patrones de uso de sustancias de un paciente. Una opción de la ASAM es que los pacientes deben recibir el nivel de atención menos
recomendada es la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco intensivo en el que puedan recibir un tratamiento seguro y eficaz. A falta
y sustancias ( ASSIST, por sus siglas en inglés ), desarrollada por la de indicaciones para el tratamiento hospitalario, que se describirá en las
Organización Mundial de la Salud.63,64 mientras que muchas otras secciones siguientes, la mayoría de los pacientes con abstinencia
escalas se enfocan en el uso de una sustancia en general. alcohólica pueden tratarse de forma segura y eficaz en entornos
ambulatorios.65–67 Una estimación de 1995 encontró que
aproximadamente el 10 % de los pacientes con síndrome de abstinencia
alcohólica requieren tratamiento hospitalario.68 En general, los pacientes
se benefician de ser tratados en entornos menos restrictivos que
minimizan las interrupciones en la vida familiar, la vivienda y el empleo,
También se discutieron anteriormente las complicaciones que y reducen los costos. Un ECA encontró que los pacientes con abstinencia
puede causar la abstinencia de alcohol para controlar el problema de de alcohol de leve a moderada asignados a tratamiento ambulatorio
salud mental subyacente de un paciente y viceversa. No se cree que una tenían una resolución más rápida de la abstinencia en comparación con
afección de salud mental aumente el riesgo de complicaciones graves, el tratamiento hospitalario.66 Se debe preferir el manejo ambulatorio de
complicadas o de abstinencia. Sin embargo, dada la sintomatología la abstinencia en ausencia de indicaciones para el tratamiento
compartida incluso de formas leves de abstinencia, como ansiedad, hospitalario.51 Está
agitación y problemas para dormir, con trastornos de salud mental indicado el manejo hospitalario. para algunos pacientes.
comunes, puede ser complicado determinar la etiología de los síntomas La falta de monitoreo las 24 horas y la distancia a la intervención médica
y juzgar la respuesta adecuada a la medicación para la abstinencia de que salva vidas significa que algunos pacientes con o en riesgo de
alcohol.4 Una revisión del historial médico del paciente puede revelar desarrollar abstinencia severa o complicada o complicaciones de la
diagnósticos primarios y si el paciente está actualmente bajo el cuidado abstinencia de alcohol podrían experimentar un gran daño si son tratados
de un profesional de la salud mental, se debe consultar a esa persona. en un entorno ambulatorio. El tratamiento ambulatorio es más apropiado
Los proveedores deben seguir las reglas de su entorno/estado para para pacientes que tienen un bajo riesgo de desarrollar abstinencia
obtener el consentimiento por escrito o verbal o la divulgación de grave o complicada,69,70 que pueden incluir pacientes con síndrome de
información antes de la consulta. abstinencia leve o moderado.71 Algunos pacientes de bajo riesgo
Los médicos también pueden considerar el uso de un instrumento pueden beneficiarse del tratamiento en un entorno hospitalario. Por
de detección estandarizado para la depresión y la ansiedad, pero no ejemplo, los pacientes con una red de apoyo inexistente o poco confiable
deben diagnosticar un nuevo trastorno primario de salud mental durante pueden beneficiarse de un nivel de atención más intensivo.21,49 Consulte
el período de retiro agudo.46,47 Tanto el Cuestionario de Salud del el Apéndice IV.A., http://link s.lww.com/JAM/A192 para ver un el
Paciente (PHQ9) como el Cuestionario de Ansiedad Generalizada Los protocolo completo para la identificación, el diagnóstico, la evaluación
cuestionarios de trastorno (GAD7) le piden al paciente que evalúe sus inicial, la determinación del nivel de atención y el manejo de la escala de
síntomas durante las dos semanas anteriores y el recuerdo puede verse abstinencia de alcohol.
afectado por el estado actual de los síntomas. Los médicos también
deben evaluar el riesgo de suicidio activo como parte de la evaluación inicial del paciente.
B. Herramientas de determinación del nivel de
tercero Determinación del nivel de atención atención Recomendación III.3: La Matriz de evaluación de riesgos
de los criterios de la ASAM y las escalas de gravedad de la abstinencia
A. Enfoque general pueden ser útiles para determinar el nivel adecuado de atención para el
Recomendación III.1: La determinación del nivel de atención debe manejo de pacientes con abstinencia de alcohol. La mayoría de las
basarse en los signos y síntomas actuales del paciente; nivel de riesgo escalas de gravedad de la abstinencia reflejan los signos y síntomas
de desarrollar abstinencia grave o complicada o complicaciones de la actuales y no deben usarse solas para determinar el nivel de atención.
abstinencia; y otras dimensiones como la recuperación de capital y medio
ambiente. La abstinencia de alcohol generalmente se puede manejar de Discusión. Los criterios de ASAM proporcionan una guía para los médicos
manera segura en un entorno ambulatorio para aquellos pacientes con que tratan a pacientes que experimentan abstinencia de alcohol o buscan
factores de riesgo limitados o mitigados. Los pacientes con bajos niveles servicios de manejo de abstinencia de alcohol. Da cuenta de los signos
de apoyo psicosocial o un entorno inseguro pueden beneficiarse de un y síntomas actuales e identifica los riesgos potenciales de abstinencia
nivel de atención más intensivo que el indicado. complicada. Este marco permite a los médicos la capacidad de tomar
decisiones sobre el nivel de atención en función de las necesidades más
Recomendación III.2: Los pacientes con riesgo activo de suicidio adecuadas para cada paciente. Los Criterios ASAM fomentan el uso de
deben ser tratados en un entorno equipado para manejar pacientes con escalas de evaluación de síntomas como la puntuación CIWAAr en el
riesgo de suicidio, lo que a menudo requiere ingreso. proceso de toma de decisiones; De todos modos, eso
también enfatiza que la gravedad de los síntomas no se debe usar sola diferencia en los niveles de monitoreo proporcionados por los dos
para hacer determinaciones del nivel de atención. entornos ambulatorios y, a pedido del Comité de la Guía, la Guía
Los Criterios ASAM miden el riesgo de un paciente de desarrollar distinguirá entre las consideraciones para los entornos de Nivel 1WM y
abstinencia severa o complicada o complicaciones de la abstinencia de Nivel 2WM en esta sección.
alcohol utilizando una evaluación multidimensional que determina los El nivel 1WM es el manejo ambulatorio de la abstinencia sin
riesgos y fortalezas de un paciente en base a seis dimensiones. Estas monitoreo prolongado en el sitio. Puede llevarse a cabo en el consultorio
dimensiones incluyen: (1) intoxicación aguda y/o potencial de abstinencia, de un médico, en una agencia de atención médica domiciliaria o en un
(2) condiciones y complicaciones biomédicas, (3) condiciones y centro de tratamiento de adicciones. El nivel 2WM es el manejo
complicaciones emocionales, conductuales o cognitivas, (4) preparación ambulatorio de abstinencia con monitoreo extendido en el sitio. Puede
para el cambio, (5) recaída, continuación uso, o problema potencial llevarse a cabo en entornos estructurados para pacientes ambulatorios,
continuo, y (6) recuperación/entorno de vida. Usando la evaluación como un hospital de día, un centro de atención médica general o de
multidimensional, los médicos proporcionan una calificación de riesgo salud mental, o un centro de tratamiento de adicciones. El nivel 2WM
para cada dimensión y una calificación general que les permite identificar es un servicio organizado con capacidad para realizar evaluaciones
las necesidades de tratamiento del paciente y el nivel de atención más médicas periódicas y controlar la evolución del síndrome de abstinencia alcohólica.
adecuado para satisfacer esas necesidades. También pueden tener acceso a tratamiento psicológico o psiquiátrico
Los criterios de ASAM proporcionan un conjunto completo de (consulte Los criterios de la ASAM para obtener detalles adicionales).
criterios para la ubicación adecuada en uno de los cinco niveles de atención: La determinación del nivel de atención se organiza en torno a
los principios de riesgobeneficio, donde un nivel de atención apropiado
Nivel 1WM: Manejo de la abstinencia ambulatoria sin monitoreo in es aquel en el que los beneficios esperados de tratar a un paciente en
situ extendido Nivel 2WM: Manejo de un nivel de atención particular son superados por los riesgos. Los niveles
la abstinencia ambulatoria con monitoreo in situ extendido Nivel 3.2 de atención más intensivos son apropiados para pacientes con mayor
WM: Manejo de la abstinencia riesgo de daño. Esto significa que si el Nivel 1WM no es apropiado para
residencial manejado clínicamente Nivel 3.7WM: Manejo de la un paciente en particular, el Nivel 2WM aún puede ser apropiado.
abstinencia Sin embargo, si el Nivel 2WM no es apropiado, entonces el Nivel 1WM
hospitalaria monitoreada médicamente Nivel 4WM: Manejo intensivo tampoco lo es. Este paciente debe ser tratado en un entorno hospitalario.
de abstinencia Actualmente, la guía no hace recomendaciones con respecto a la
de pacientes hospitalizados manejado médicamente Consulte los ubicación dentro de los tres niveles de entornos para pacientes
Criterios de ASAM para hospitalizados: Nivel 3.2WM, Nivel 3.7WM y Nivel 4WM.
obtener una descripción detallada de los servicios disponibles en
cada nivel de atención. Cabe señalar que la negativa o la imposibilidad de un paciente
de asistir a un nivel de atención recomendado no debe retrasar ni impedir
C. Consideraciones para el manejo ambulatorio el tratamiento en el nivel de atención al que puede asistir.12
versus hospitalario Recomendación III.4:
Si bien existen cinco niveles distintos de atención para el manejo
de la abstinencia definidos por los criterios de la ASAM, gran parte de la Discusión
investigación sobre la colocación de pacientes evalúa los factores que Gravedad de la
indican (o contraindican) la colocación en un entorno de tratamiento abstinencia Los pacientes que experimentan signos y síntomas
ambulatorio o hospitalario. Estos entornos se alinean con los siguientes de abstinencia leve de alcohol, como ansiedad leve o moderada,
niveles de atención de la ASAM: sudoración e insomnio, pero sin temblor (generalmente asociado con un
CIWAAr <10) pueden manejarse en el Nivel 1WM o el Nivel 2 entornos
Nivel de WM.2,39,62,72 Si bien el manejo de la abstinencia está dentro del
ambulatorio 1WM: Manejo de la abstinencia ambulatoria sin alcance de la práctica de muchos médicos, incluidos los médicos de
monitoreo in situ extendido Nivel 2WM: atención primaria, se puede consultar a un especialista en adicciones, si
Manejo de la abstinencia ambulatoria con monitoreo in situ es necesario.72
extendido. Los pacientes que experimentan signos y síntomas de abstinencia
Paciente moderada de alcohol, como ansiedad moderada, sudoración, insomnio
hospitalizado Nivel 3.2WM: Residencial manejado clínicamente y temblores leves (generalmente asociados con CIWAAr 10–18) pueden
con manejo de manejarse en entornos de Nivel 2WM.
abstinencia Nivel 3.7WM: Paciente internado monitoreado La abstinencia moderada no es una razón para excluir a los pacientes
médicamente con de los entornos de Nivel 1WM, pero se debe considerar cuidadosamente
manejo de abstinencia Nivel 4WM: Manejo intensivo de abstinencia el riesgo para dichos pacientes. Sólo debe ser realizado por médicos
para pacientes hospitalizados experimentados.
manejado médicamente Para no duplicar los Criterios ASAM y Los pacientes que experimentan signos y síntomas de abstinencia
con el interés de identificar consenso y la fuerza de la evidencia donde severa, como ansiedad severa y temblor de moderado a severo, pero no
exista, esta Guía se centrará en gran medida en la determinación de los confusión, alucinaciones o convulsiones (generalmente asociados con
criterios de ubicación apropiados en estas dos categorías de entorno CIWAAr 19) no deben ser tratados en entornos de Nivel 1 WM.58 el
con retiro: ambulatorio y hospitalario. Sin embargo, debido al creciente retiro no es una razón para excluir a los pacientes de los entornos de
interés en el manejo de la abstinencia de alcohol en el consultorio por Nivel 2WM.
parte de médicos especializados y no especializados, la significativa El riesgo para tales pacientes debe ser cuidadosamente considerado.
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2020 Sociedad Americana de Medicina de Adicciones
Algunas configuraciones de nivel 2WM tienen capacidades de monitoreo intensivo más de 8 tragos estándar de EE. UU. por día no es un factor de exclusión para
y los médicos experimentados pueden manejar a los pacientes de manera segura ninguno de los entornos de manejo ambulatorio de la abstinencia.
en abstinencia severa, siempre y cuando no estén experimentando Historial de abstinencia de alcohol
síntomas complicados. Un historial de abstinencia grave y/o complicada de alcohol es un factor
Pacientes que experimentan un síndrome de abstinencia complicado de riesgo de convulsiones por abstinencia de alcohol y
que incluye convulsiones o signos indicativos de delirio: delirio48 (ver sección II.B: Factores de riesgo de enfermedad grave o
como la incapacidad de comprender completamente las instrucciones, nublar abstinencia complicada) y se cita con frecuencia como una indicación para el
del sensorio o confusión, o nueva aparición de alucinaciones, o ha experimentado tratamiento en un entorno de pacientes hospitalizados.21,51,58,65
una convulsión durante el episodio actual el número y la actualidad de los episodios de abstinencia anteriores también pueden
(generalmente asociado con un CIWAAr 19) debe manejarse en entornos ser un factor a la hora de determinar el nivel adecuado de atención.49 Un
hospitalarios.4,21,51,62,65 número creciente de episodios de abstinencia está asociado con
Abstinencia simultánea y/o dependencia fisiológica aumentando la severidad a través del proceso de encendido.
Con una excepción, el Comité de Directrices determinó que un historial
La abstinencia simultánea o la dependencia fisiológica de otra sustancia de abstinencia severa o complicada de alcohol no excluye a los pacientes del
es un factor de riesgo para desarrollar manejo en
abstinencia alcohólica complicada.21,58,62 La literatura apoya el manejo de ajustes ambulatorios. Sin embargo, los pacientes con una reciente (dentro de
estos pacientes en un nivel de atención el año anterior) episodio de abstinencia complicada de alcohol
entorno con mayor control y tratamiento agresivo.62 no debe administrarse en la configuración de Nivel 1WM. Además, los pacientes
La abstinencia simultánea de otra(s) sustancia(s) no es un con un episodio previo de abstinencia grave de alcohol que
factor de exclusión para cualquiera de los niveles de atención ambulatoria. El ocurrió hace más de un año se puede gestionar en Level
el riesgo para tales pacientes debe ser cuidadosamente considerado. Manejo Configuración de 2WM.
de la abstinencia de alcohol y la abstinencia de otro sedante Historial de tratamiento
hipnótico58 es clínicamente más complicado que la abstinencia Si bien varios intentos fallidos anteriores de completar el consumo de alcohol
de una sustancia con diferentes efectos farmacológicos, como El tratamiento de abstinencia ha sido citado como una contraindicación para
un estimulante Los pacientes deben ser colocados en el nivel de atención atención ambulatoria ,56,58,65 intentos previos fallidos de
apropiado para su problema más agudo, que puede ser el manejo ambulatorio de la abstinencia no excluye
abstinencia de la otra sustancia.12 Abstinencia de pacientes de la gestión en entornos ambulatorios. El riesgo
las benzodiazepinas producen más sistema nervioso autónomo para tales pacientes debe ser cuidadosamente considerado. Circunstancias que
signos que la abstinencia del alcohol.73 llevaron al fracaso del tratamiento o al regreso a
Los pacientes con una dependencia fisiológica de las benzodiazepinas El consumo problemático de alcohol en el pasado puede haber cambiado y debería
o un trastorno concomitante por consumo de benzodiazepinas deben ser evaluado por el médico al hacer una determinación de la
no ser tratados en una configuración de Nivel 1WM, pero no están excluidos nivel de atención adecuado.
de la gerencia en un entorno de Nivel 2WM. El riesgo de tal Otras necesidades de hospitalización
los pacientes deben ser considerados cuidadosamente. Si se considera Los pacientes con condiciones médicas o psiquiátricas pueden
apropiado, los pacientes pueden ser tratados con el uso cauteloso de recibir manejo de abstinencia de alcohol en todos los niveles de atención;
benzodiazepinas (ver IV.D(3): Uso de benzodiazepinas) o una alternativa. sin embargo, si los pacientes tienen una condición comórbida que
medicación dependiendo del juicio del médico y con requiere tratamiento hospitalario u hospitalización, los pacientes deben
monitoreo cuidadoso ser tratados en un entorno ambulatorio.12,56 La ASAM
Pacientes con dependencia fisiológica a opioides o Los criterios establecen que "para la gestión proporcionada en conjunto
un trastorno por uso simultáneo de opioides se puede manejar en un Nivel con tratamiento para condiciones concurrentes identificadas en el
configuración 2WM y no están excluidos de la gestión en un evaluación integral de tamizaje biopsicosocial, The
Ajuste de nivel 1WM. El riesgo para estos pacientes debe ser Criterios ASAM pide que el paciente sea colocado en el nivel
cuidadosamente considerado. Los médicos deben tener experiencia de atención adecuada al problema más agudo.''12 (p131) Por lo tanto, los
con el manejo conjunto del trastorno por uso de opioides y/o pacientes con una condición psiquiátrica o médica que
dependencia, incluido el inicio de medicamentos basados en evidencia para el requiere servicios que se brindan exclusivamente en un hospital
trastorno por uso de opioides74 y con la identificación de no debe manejarse en entornos ambulatorios.
síndrome de abstinencia de opiáceos además de alcohol con abstinencia. Condiciones y complicaciones biomédicas
Enfermedad comórbida
Altos niveles de consumo recientes La enfermedad comórbida es un factor de riesgo de complicaciones/
Los altos niveles recientes de consumo de alcohol se han complicaciones de la abstinencia de alcohol (ver II.B: Factores de riesgo para
citado como una consideración para la determinación del nivel de atención.38,44 abstinencia grave o complicada), pero la gravedad de la enfermedad
Si bien la mayoría de las fuentes no proporcionaron un umbral específico y su probabilidad de complicar el manejo de la abstinencia de alcohol es un
cantidades, la guía NICE21 sugirió que se considere el manejo hospitalario para factor para la determinación del nivel de atención.4,58 Pacientes
pacientes que consumen más de 30 con un moderado a severo activo y potencialmente desestabilizador
Unidades estándar de alcohol del Reino Unido por día, lo que equivale a problema médico debe ser manejado en entornos de pacientes hospitalizados.
17 bebidas estándar de EE. UU. por día. El tratamiento hospitalario fue Esto incluye condiciones crónicas severas e inestables tales como
recomendado para pacientes que consumen más de 7 US estándar enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, EPOC o enfermedad renal
bebidas por día.36 El Comité de Directrices consideró un 21,65 Los pacientes con un problema médico moderado, activo y potencialmente
corte de 8 bebidas estándar de EE. UU. por día. Consumo de desestabilizador no deben ser tratados en
una configuración de nivel 1WM. Dichos pacientes no están excluidos del Mientras que la presencia de una condición psiquiátrica concurrente
manejo en un entorno de Nivel 2WM. Algunos médicos o programas se cita con frecuencia como una contraindicación para la atención
pueden tener mayor experiencia o acceso a recursos que les permitan ambulatoria,4,62 el tipo/gravedad y estabilidad de los trastornos
manejar enfermedades comórbidas menos graves en un entorno psiquiátricos es una distinción importante para determinar el nivel apropiado
ambulatorio. de atención. Los problemas de salud mental de algunos pacientes están
Valores de laboratorio clínicamente significativos bien controlados y algunos programas ambulatorios cuentan con personal
Los valores de laboratorio anormales clínicamente significativos psicológico o psiquiátrico en el lugar. A medida que la abstinencia progresa
indican la presencia de un problema médico potencialmente en severidad, es menos probable que la clínica ambulatoria promedio
desestabilizador. Los resultados de laboratorio anormales no son un factor tenga los recursos necesarios para manejar a los pacientes de manera
de exclusión para el manejo de pacientes en niveles de atención segura y efectiva, y el manejo de pacientes hospitalizados con recursos
ambulatorios. Algunos valores anormales pueden corregirse en un entorno psiquiátricos especializados puede ser más apropiado.
ambulatorio, mientras que otros pueden indicar la presencia de afecciones Los pacientes cuyos signos y síntomas de trastornos psiquiátricos
médicas que deben tratarse en entornos concurrentes son leves, lo que refleja un bajo nivel de gravedad o
hospitalarios.62 Sospecha estabilidad como resultado del tratamiento, pueden ser manejados en
de lesión en la cabeza Los pacientes con sospecha de lesión en la entornos de Nivel 1WM o Nivel 2WM. Los signos y síntomas de un
cabeza no deben tratarse en entornos de Nivel 1WM. Una sospecha de trastorno psiquiátrico activo, que reflejan un nivel de gravedad que puede
lesión en la cabeza no excluye el tratamiento en entornos de Nivel 2WM, complicar el manejo de la abstinencia, no son una razón para excluir a los
pero se debe considerar cuidadosamente el riesgo para tales pacientes. pacientes de la atención ambulatoria, pero se debe considerar
Algunos entornos de nivel 2WM tienen la capacidad de monitorear de cuidadosamente el riesgo para dichos pacientes. El manejo puede ser
forma intensiva a los pacientes para detectar complicaciones que puedan desarrollarse.
apropiado si se accede a los recursos de tratamiento psiquiátrico
Antecedentes de epilepsia y convulsiones generalizadas apropiados. Los pacientes cuyos signos y síntomas de trastornos
Se ha citado un historial de epilepsia y convulsiones generalizadas psiquiátricos sean moderados no deben ser tratados en el Nivel 1WM.
como indicación para el tratamiento hospitalario . exclusión de la configuración, pero no están excluidos de la gestión en la configuración
configuración de nivel 1WM. Un historial de convulsiones no relacionadas de Nivel 2WM. Los pacientes cuyos signos y síntomas de trastornos
con la abstinencia de alcohol no es un factor de exclusión para entornos psiquiátricos concurrentes son graves o inestables deben tratarse en
ambulatorios. La incertidumbre sobre el riesgo puede ser el resultado de entornos hospitalarios.21,44,58,65
investigaciones y pruebas científicas limitadas con respecto al impacto El deterioro cognitivo también se cita como una contraindicación
de las convulsiones por abstinencia no alcohólicas y el manejo actual de para la atención ambulatoria.58,62,65 tener acceso a servicios de apoyo
la abstinencia. Utilizar la experiencia clínica en la determinación del nivel estables y las clínicas ambulatorias pueden tener el personal o los recursos
de atención. necesarios para manejar la abstinencia de un paciente de manera segura
y efectiva. El deterioro cognitivo leve no es un factor de exclusión para la
atención ambulatoria. Los pacientes con un deterioro cognitivo moderado
Edad no deben ser tratados en entornos de Nivel 1WM, pero el deterioro
avanzada La edad avanzada se ha identificado como un factor de cognitivo moderado no es motivo para excluir a los pacientes de los
riesgo de complicaciones/complicaciones de la abstinencia de alcohol (ver entornos de Nivel 2WM.
II.B: Factores de riesgo de abstinencia grave o complicada), posiblemente Los pacientes con deterioro cognitivo grave deben tratarse en entornos
al aumentar la gravedad de los signos o síntomas de la abstinencia o hospitalarios.21,58 La idoneidad del tratamiento de pacientes con deterioro
debido a la correlación con otros problemas de salud. cognitivo moderado o leve en cualquier entorno depende de la disponibilidad
La "edad mayor" no se definió en otras guías4,21 , pero el Comité de de servicios de apoyo y la experiencia de los médicos tratantes.
Guías la designó como 65 años o más. Es apropiado manejar pacientes
mayores en un entorno de Nivel 2WM. La edad avanzada no es una razón Monitoreo de síntomas
para excluir a los pacientes mayores de los entornos de Nivel 1WM, pero Incluso si no se utiliza una escala de gravedad de síntomas
se debe considerar cuidadosamente el riesgo para dichos pacientes. Por validada, la capacidad de un paciente para comunicarse con los médicos
lo demás, algunos pacientes mayores pueden estar relativamente sanos. o un cuidador acerca de sus síntomas es fundamental para el manejo
seguro y eficaz de la abstinencia de alcohol, particularmente en las
Tolerancia a los medicamentos orales primeras etapas cuando los síntomas continúan desarrollándose. Una
Pacientes que no pueden tolerar los medicamentos orales dificultad de comunicación debida a una barrera del idioma, una dificultad
no debe tratarse en un entorno ambulatorio.58,62 Se requiere la auditiva o del habla u otra causa relacionada con síntomas que no sean
administración parenteral de medicamentos en pacientes que no pueden de abstinencia no es motivo para excluir a los pacientes de entornos
tomar medicamentos por vía oral, que no siempre está disponible en el ambulatorios. La idoneidad de tratar a los pacientes con estas dificultades
entorno ambulatorio promedio. dependerá de la capacidad del personal y de los servicios de alojamiento
Embarazo El disponibles.
embarazo se ha descrito como una de las "condiciones médicas Debido a que los pacientes no están en el sitio durante todo el día,
que podrían hacer que el manejo ambulatorio de la abstinencia sea la ausencia de un cuidador confiable, como familiares o amigos dispuestos
problemático",58 (p57) y otras pautas han citado el embarazo como una a monitorear los signos y síntomas en el hogar, se ha citado como una
indicación para el tratamiento hospitalario.62,65 Ver VII.F: Pacientes que contraindicación para el manejo ambulatorio de la abstinencia.65,73 Sin
están embarazadas para obtener más información. embargo, la ausencia de un cuidador confiable para monitorear la
Afecciones y complicaciones emocionales, conductuales o cognitivas abstinencia en el hogar no es una razón para excluir a los pacientes del
manejo ambulatorio. La idoneidad será
dependen de la necesidad de monitorear signos y síntomas y otros factores excluidos del manejo en entornos de nivel 2WM, pero su riesgo debe
que influyen en la adherencia y mantenimiento del tratamiento. considerarse cuidadosamente. Los ajustes de nivel 2WM pueden
Recuperación/entorno de vida La proporcionar un entorno estructurado y supervisado para estos pacientes.
recuperación de un paciente y el entorno de vida es una
consideración al determinar el nivel de atención. Estas consideraciones se
dividen en tres categorías: la presencia de apoyo social, el acceso a una IV. Manejo ambulatorio de la abstinencia de
vivienda y transporte seguros, y la capacidad de visitar la clínica con alcohol
frecuencia durante el manejo de la abstinencia (que puede complicarse por Esta guía divide las recomendaciones sobre el manejo de la
el transporte disponible, pero también por el empleo, el cuidado de los niños, abstinencia de alcohol en dos categorías amplias en las que se brindan
etc.). La ausencia de una red de apoyo social se cita comúnmente como una servicios de manejo de la abstinencia: entornos ambulatorios y de
indicación para el tratamiento hospitalario.62 Sin embargo, la ausencia de hospitalización. Si bien hay muchas diferencias en los servicios provistos
una red de apoyo social confiable no es una razón para excluir a los pacientes dentro de estas categorías, y los servicios idealmente no deberían vincularse
del manejo ambulatorio, y la idoneidad dependerá del acceso del paciente a a un entorno específico, esta organización sigue una estructura razonable
otros recursos. . Los pacientes con familiares o amigos que no apoyan o se que parece coincidir con la forma en que los proveedores piensan
oponen al proceso de manejo de abstinencia no deben ser manejados en un actualmente sobre su contexto de práctica. El objetivo es que los profesionales
entorno de Nivel 1WM. La suposición es que los pacientes tienen contacto puedan hacer referencia a una sección de gestión u otra. Sin embargo, hay
con esos familiares o amigos y su oposición será perjudicial para el proceso muchas prácticas de servicios compartidos en todas las categorías, lo que
de retiro. Tener familiares o amigos que no apoyen o se opongan al proceso crea una gran cantidad de repeticiones en todas las secciones. Esta
de manejo de abstinencia no es una razón para excluir a los pacientes de organización fue intencional.
los entornos de Nivel 2WM. Como la mayoría de los lectores no leen una guía completa, el objetivo era
garantizar que cada sección se sostuviera por sí misma.
Dentro de cada sección, se destacan las diferencias entre los niveles
El aumento de las horas de asistencia a la clínica reducirá el contacto con de atención. En entornos ambulatorios, el Nivel 1WM es el manejo
familiares y amigos opositores. Los pacientes en entornos de Nivel 2WM ambulatorio de la abstinencia sin monitoreo prolongado en el lugar. Este
también tienen un mayor acceso a los servicios de tratamiento de AUD, que servicio se puede realizar en el consultorio de un médico, en una agencia de
pueden ayudar a los pacientes a abordar problemas interpersonales y atención médica domiciliaria o en un centro de tratamiento de adicciones. El
enseñarles mecanismos de afrontamiento. nivel 2WM es el manejo ambulatorio de abstinencia con monitoreo extendido
No es apropiado manejar la abstinencia de alcohol en un entorno en el sitio. Puede llevarse a cabo en entornos estructurados para pacientes
ambulatorio si los pacientes no pueden acceder a un alojamiento seguro o ambulatorios, como un hospital de día, un centro de atención médica general
hacer arreglos para este.21,58,65 Tampoco es apropiado manejar la o de salud mental, o un centro de tratamiento de adicciones. El Nivel 2WM
abstinencia de alcohol en un entorno ambulatorio si los pacientes no pueden es un servicio organizado con la capacidad de proporcionar evaluaciones
acceder o hacer arreglos para para el transporte al lugar de tratamiento. La médicas periódicas y monitorear la progresión de la abstinencia de alcohol.
imposibilidad de acudir diariamente al entorno de tratamiento no es motivo Los entornos de nivel 2WM también pueden brindar acceso a tratamiento
para excluir a los pacientes de los entornos ambulatorios. Una alternativa a psicológico o psiquiátrico (consulte Los criterios de ASAM para obtener
las visitas diarias para estos pacientes puede implicar alternar visitas clínicas detalles adicionales). (Consulte el Apéndice IV.C., http://links.lww.com/JAM/
en persona con consultas con un médico calificado cada dos días por A192 para obtener un resumen de los protocolos de manejo ambulatorio).
teléfono o videoconferencia (ver IV.A: Monitoreo).
Las siguientes recomendaciones se aplican a las configuraciones de
Riesgo de daño y uso La Nivel 1WM y Nivel 2WM a menos que se especifique lo contrario.
probabilidad de que un paciente complete el tratamiento ambulatorio En la sección VII.A: Atención primaria se incluyen recomendaciones
con abstinencia y de abstenerse de consumir alcohol se ha citado como un adicionales específicas para los entornos de atención primaria.
factor para determinar el nivel de atención en guías anteriores.12,58,62 Los
pacientes que reciben tratamiento en entornos ambulatorios tienen un mayor A. Seguimiento
acceso y tienen un mayor riesgo de consumir alcohol y otras drogas durante Recomendación IV.1: En entornos ambulatorios, haga arreglos para
el tratamiento de la abstinencia de alcohol en comparación con los pacientes que los pacientes se registren con un proveedor de salud calificado (p. ej.,
en un entorno de tratamiento de abstinencia para pacientes hospitalizados. asistente médico, enfermera) diariamente hasta cinco días después del cese
Cuando el alcohol se combina con medicamentos como el benzodiaze (o reducción) del consumo de alcohol. Para algunos pacientes que no pueden
Pines, que se utilizan para tratar los síntomas de abstinencia del alcohol, asistir a los controles diarios en persona, alternar las visitas en persona con
puede ser particularmente peligroso para los pacientes. Los Criterios controles remotos por teléfono o videollamada es una alternativa adecuada.
ASAM12 utilizan el concepto de peligro inminente (gravedad de las
consecuencias para uno mismo/otros) para categorizar la proximidad y la Recomendación IV.2: Las reevaluaciones deben centrarse en la
probabilidad de las consecuencias y la necesidad de servicios estructurados salud del paciente desde el último control. Los médicos deben evaluar el
y monitoreo continuo. El manejo ambulatorio de abstinencia no es apropiado estado físico general, los signos vitales, la hidratación, la orientación, el
para pacientes que no cooperan o no son confiables y que están en riesgo sueño y el estado emocional, incluidos los pensamientos suicidas, en cada
inminente de daño. Los pacientes con un nivel incierto de cooperación o visita. Pregunte sobre el uso de alcohol y otras sustancias y, si está
confiabilidad, con un bajo nivel de compromiso con el proceso de abstinencia, disponible, mida el contenido de alcohol en sangre (BAC) con un alcoholímetro
o que corren un riesgo significativo de retorno inminente al consumo de para detectar el uso reciente de alcohol.
alcohol, no deben ser manejados en entornos de Nivel 1WM. Tales pacientes Recomendación IV.3: La gravedad de la abstinencia de alcohol debe
no son monitorearse con un instrumento validado (ver
Apéndice III para un resumen de escalas y sus características asociadas). Se debe usar un alcoholímetro para verificar que el paciente no haya
Los pacientes que pueden controlar sus propios signos y síntomas consumido alcohol recientemente.71 Una prueba de alcohol en aliento
pueden utilizar un instrumento diseñado para la autoadministración, puede detectar el uso durante aproximadamente 1 hora por unidad
como la Escala breve de abstinencia de alcohol (SAWS). estándar de alcohol consumida, por lo que un resultado negativo no
Recomendación IV.4: En entornos ambulatorios, los pacientes con garantiza que el paciente no haya consumido alcohol desde su última
un trastorno actual o pasado por consumo de benzodiazepinas necesitan cita.3 Un resultado positivo, si la prueba se administra correctamente,
un control adicional. indica que el paciente tiene alcohol en su sistema. Es particularmente
Recomendación IV.5: Para los pacientes manejados en un entorno importante saber esto si se recetan medicamentos que son peligrosos de
ambulatorio, las siguientes indicaciones requerirían la transferencia a un usar en combinación con alcohol (es decir, benzodiazepinas o
nivel de atención más intensivo, como el Nivel 2WM (si se encuentra en fenobarbital). El consumo de alcohol puede indicar que el paciente no
un entorno de Nivel 1WM) o un entorno de hospitalización: está recibiendo una dosis adecuada de medicación para aliviar la
incomodidad de la abstinencia y/o reducir los antojos. También indica
La agitación o el temblor intenso no se han resuelto a pesar de haber que un médico debe elegir un medicamento para la abstinencia con un
recibido múltiples dosis de medicación, y el paciente no será perfil de seguridad tolerable cuando se usa en combinación con alcohol.
monitoreado continuamente (p. ej., el entorno de tratamiento se está También puede indicar que existen circunstancias en el entorno del
cerrando) paciente que hacen que sea difícil evitar el alcohol y que es más probable
Se desarrollan signos o síntomas más graves, como vómitos que un entorno hospitalario conduzca a un manejo exitoso de la
persistentes, agitación marcada, alucinaciones, confusión o abstinencia. En este caso, es importante que el consumo de alcohol no
convulsiones. provoque la expulsión del tratamiento, sino la transferencia a un nivel de
Empeora la afección médica o psiquiátrica existente. El atención más intensivo.
paciente parece estar demasiado El Comité de Directrices agregó que los pacientes con un trastorno por
sedado. El paciente vuelve a consumir alcohol. uso de benzodiazepinas actual o pasado necesitarán un control más
Síncope, signos vitales inestables (presión arterial baja/alta, frecuencia intensivo durante el manejo de la abstinencia de alcohol.
cardíaca baja/alta) La gravedad de la abstinencia de alcohol debe controlarse
utilizando una escala de abstinencia validada.37,38,56,57,62 Idealmente,
Discusión. Una de las diferencias clave entre los niveles de atención de se debe usar el mismo instrumento para rastrear los signos y síntomas a
Nivel 1WM y Nivel 2WM es la frecuencia y la intensidad de la supervisión lo largo del curso de la abstinencia.71 Los médicos deben asegurarse de
que brindan. La frecuencia de monitorización óptima es un equilibrio entre que los signos y síntomas sean que no empeore, que los pacientes
la necesidad clínica y la viabilidad. respondan como se esperaba a la medicación, si se les proporciona, y
Si bien se encontraron amplios rangos de frecuencia de monitoreo óptima que los signos y síntomas no persistan más allá del tiempo esperado de
recomendada en la literatura, la recomendación modal parecía ser retiro. Cualquiera de estos indica la necesidad de reevaluar el plan de
diaria.62,75,76 Se prefieren los controles cara a cara con un proveedor tratamiento y/o el nivel de atención de un paciente.
de atención médica calificado. Los pacientes que no pueden acudir al Como se discutió en la sección II.D: Escalas de evaluación de
entorno de tratamiento a diario pueden ser evaluados en días alternos síntomas, se han desarrollado varias escalas de evaluación y monitoreo
por teléfono o videoconferencia si la evaluación con ese método no de síntomas para abordar circunstancias tales como una enfermedad de
aumenta el riesgo de abstinencia insegura.62 Esta práctica podría confusión o barreras de autoinforme de síntomas (consulte el Apéndice
reservarse para pacientes con abstinencia leve . o que están a punto de III Aleatorio I, un resumen de las escalas y sus características asociadas) .
completar la abstinencia y para pacientes que han demostrado De mayor relevancia para la elección de la escala en entornos
compromiso con el proceso de gestión de la abstinencia. La decisión de ambulatorios es la autoadministración por parte del médico versus la autoadministrac
monitorear el progreso de un paciente de forma remota queda a discreción Si bien el CIWAAr fue diseñado para ser administrado por un médico,
del médico. puede ser utilizado por pacientes o cuidadores si se les dan las
instrucciones adecuadas. El SAWS, un instrumento de 10 ítems diseñado
El seguimiento de un paciente con abstinencia de alcohol debe para ser autoadministrado, se puede utilizar como complemento mientras
incluir múltiples indicadores del progreso de la abstinencia y la salud del el paciente está fuera del entorno de tratamiento. Se ha utilizado y
paciente. Esto incluye la salud física y mental general del paciente, validado en entornos ambulatorios.61,77,78 A diferencia del CIWAAr,
incluidos los signos vitales, el estado emocional y la calidad del sueño.76 que está diseñado para medir signos y síntomas en el momento, el SAWS
Los médicos deben asegurarse de que el paciente siga las instrucciones es una medida actualizada de los síntomas en las horas previas.
sobre hidratación y nutrición (consulte IV.B: Atención de apoyo para Originalmente se escribió para medir los síntomas durante las 24 horas
obtener instrucciones). El empeoramiento de las condiciones o previas a que los pacientes regresaran para una cita clínica diaria, aunque
circunstancias médicas o de salud mental que interfieren con la capacidad los desarrolladores afirman que el período de evaluación se puede ajustar
del paciente para corregir las deficiencias de líquidos, electrolitos o a lo que sea necesario, por ejemplo, rastrear los síntomas nocturnos
nutricionales indica la necesidad de reforzar las instrucciones de mientras se está lejos del más extenso monitoreo de un entorno de Nivel
autocuidado y reevaluar el plan de tratamiento y/o el nivel de atención del paciente.
2WM.61 Si bien la mayoría de los pacientes con abstinencia de alcohol
Si no se incluye en la escala de seguimiento de los síntomas de pueden manejarse con
abstinencia, la orientación debe evaluarse como una indicación de la éxito en un entorno ambulatorio, es importante reconocer los
gravedad de la abstinencia, el posible uso de alcohol u otras sustancias signos de que se necesita un nivel de atención más intensivo. Se debe
y la sedación excesiva por la medicación prescrita para la abstinencia. informar a los pacientes y cuidadores sobre las señales de advertencia
Se debe preguntar al paciente sobre el consumo de alcohol y otras que deben buscar mientras se encuentran lejos del entorno de
drogas en cada cita de seguimiento. Si es factible, un tratamiento.
y que el manejo seguro de la abstinencia de alcohol puede requerir la Discusión. La atención no farmacológica de apoyo es un componente crítico
transferencia a un nivel de atención más intensivo si surgen ciertas indicaciones del manejo de la abstinencia de alcohol. Informar a los pacientes sobre qué
(consulte la siguiente sección, IV.B: Atención de apoyo para obtener esperar durante el curso del tratamiento, ofrecer tranquilidad, proporcionar un
instrucciones para el paciente y el cuidador). En entornos con un seguimiento entorno tranquilo y garantizar una hidratación y nutrición adecuadas son
menos frecuente, como la atención primaria, el umbral para la transferencia a aspectos importantes de la atención de apoyo en todos los entornos. La
un nivel de atención más intensivo es más bajo que en entornos con un importancia de los miembros de la familia que brindan apoyo y/u otros
seguimiento más frecuente. Si se desarrollan signos o síntomas como vómitos cuidadores es más relevante para la discusión sobre el manejo ambulatorio de
persistentes, agitación, alucinaciones o confusión, los pacientes deben ser la abstinencia de alcohol, ya que los pacientes pasarán una parte de su tiempo
trasladados a un entorno hospitalario, ya que pueden presagiar la aparición de en casa. Varias revisiones del manejo ambulatorio de la abstinencia destacan
alteraciones electrolíticas, convulsiones por abstinencia, delirio por abstinencia el papel de estos individuos no solo como monitores de signos y síntomas y
alcohólica o encefalopatía de Wernicke.79, 80 Si una afección médica o la ingesta de medicamentos, sino también como ofrecimiento de estímulo y
psiquiátrica existente empeora a pesar del control adecuado de los síntomas tranquilidad.
de abstinencia, los pacientes deben ser trasladados a un entorno con los
recursos para manejar la afección.73,80 Si hay signos o síntomas significativos, Se debe instruir a los pacientes y cuidadores sobre cómo controlar el
como agitación, a pesar de haber recibido múltiples dosis de medicamento o si empeoramiento de los signos y síntomas, incluido el empeoramiento de la
el paciente parece estar demasiado sedado al final del día, se justifica la ansiedad, el insomnio y los pensamientos suicidas. Si se utiliza una escala de
transferencia a un lugar donde el paciente pueda continuar bajo observación, gravedad de abstinencia, se debe instruir a los pacientes y cuidadores sobre
como el Departamento de Emergencias (ED) o un lugar especializado en el cómo se debe completar.81,82 La información importante que se debe
manejo de la abstinencia.72 Signos de sedación excesiva incluyen depresión transmitir es el significado preciso de los términos clínicos o de otro tipo que se
respiratoria, ataxia, confusión, deterioro de la memoria y delirio. Si el paciente usan en la escala, por ejemplo, qué constituye un trastorno del sueño. También
experimenta una pérdida del conocimiento o tiene signos vitales inestables debe quedar claro cómo calificar la gravedad de los elementos, por ejemplo,
que no pueden atribuirse ni controlarse con el régimen de tratamiento prescrito, cuál es la diferencia significativa entre obtener un 1 (Leve) y un 2 (Moderado)
los pacientes deben ser transferidos a un nivel de atención capaz de brindarle en el elemento de inquietud de la SAWS. El período de instrucción también es
al paciente una evaluación exhaustiva para identificar adecuadamente la una oportunidad para evaluar las circunstancias que pueden interferir con la
etiología de la enfermedad. signos y síntomas, así como proporcionar autoadministración de la escala, por ejemplo, a través de problemas de
observación y cuidados continuos. alfabetización o confusión sobre los puntajes de gravedad de los ítems.61 Se
debe instruir a los pacientes y cuidadores para que creen un ambiente
tranquilizador y de baja estimulación, ya un componente crítico del
éxito en el manejo de la abstinencia de alcohol y, en última instancia, la
recuperación.83 Dado que la depleción de volumen es una condición común
para los pacientes con abstinencia de alcohol y no se administran líquidos por
B. Atención de apoyo vía intravenosa en entornos ambulatorios, es importante fomentar el consumo
Recomendación IV.6: La atención de apoyo es un componente crítico de líquidos sin cafeína.36 , 65,76 El apoyo nutricional también es una
del manejo de la abstinencia de alcohol. Los proveedores deben asegurarse consideración en el manejo ambulatorio de la abstinencia de alcohol. Algunos
de que los pacientes estén informados sobre qué esperar durante el curso de pacientes pueden beneficiarse de un suplemento diario de multivitaminas y
la abstinencia, incluidos los signos y síntomas comunes y cómo serán tratados. tiamina. La dosis típica de tiamina oral es de 100 mg PO al día durante tres a
cinco días.65 Sin embargo, la tiamina oral no se absorbe bien y las deficiencias
Recomendación IV.7: Al tratar a los pacientes en entornos ambulatorios, de tiamina generalmente se pueden corregir con la dieta. Si se sospecha
los proveedores deben asegurarse de que los pacientes/cuidadores estén encefalopatía de Wernicke, el paciente debe ser trasladado a un entorno
informados sobre el control del desarrollo de síntomas de abstinencia más hospitalario y recibir administración parenteral inmediata de tiamina.
severos y recibir instrucciones para crear un ambiente tranquilizador y de baja
estimulación en el hogar para promover un resultado efectivo.
Recomendación IV.8: Se debe aconsejar a los pacientes que beban Consulte el Cuadro 5 para obtener más información sobre la encefalopatía de
líquidos sin cafeína y que un multivitamínico diario puede ser beneficioso. Wernicke y el síndrome de WernickeKorsakoff.
En una revisión anterior del manejo ambulatorio de la abstinencia de
Recomendación IV.9: A los pacientes se les puede ofrecer tiamina oral. alcohol, se recomendó explícitamente que los medicamentos se administraran
La dosis típica es de 100 mg PO por día durante 3 a 5 días. en el entorno de tratamiento en lugar de en el hogar cuando fuera posible.39
Recomendación IV.10: Los médicos deben explicar la importancia de Sin embargo, esta recomendación no se ha repetido en trabajos más recientes,
tomar los medicamentos según lo prescrito y confirmar la comprensión del y las preocupaciones pueden abordarse proporcionando solo unas pocas dosis
paciente. para llevar a casa a la vez y asegurando que los pacientes entiendan cómo
Recomendación IV.11: Comunicar que el manejo seguro de la autoadministrarse los medicamentos correctamente. Las instrucciones sobre
abstinencia de alcohol puede requerir una transferencia a un nivel de atención advertencias para medicamentos específicos se abordarán en una sección
más intensivo, incluido un entorno para pacientes hospitalizados, y obtener el posterior. Lo que es más importante, se debe advertir a los pacientes sobre el
consentimiento del paciente para transferir si hay indicaciones de que el manejo riesgo de deterioro o sobredosis si ciertos medicamentos se combinan con
en el entorno ambulatorio no es seguro o efectivo. Consulte la Recomendación alcohol u otras sustancias.7,36 Finalmente, es importante explicar a los
IV.5 para conocer las indicaciones para la transferencia a un nivel más pacientes y cuidadores las
intensivo de circunstancias bajo las cuales una transferencia a un
cuidado.
Cuadro 5: Encefalopatía de Wernicke y Síndrome de WernickeKorsakoff84,85
se considera parte del proceso de gestión de retiradas y no debe
retrasarse hasta que se complete la gestión de retiradas. Actualmente
La encefalopatía de Wernicke es una complicación grave que resulta de la no existen prácticas basadas en evidencia para abordar AUD como parte
insuficiencia de tiamina en el cuerpo. Se caracteriza por un estado del manejo de la abstinencia de alcohol.
confusional agudo a menudo reversible. Los pacientes que consumen grandes En las primeras discusiones sobre el manejo ambulatorio de la
volúmenes de alcohol tienen un mayor riesgo de desarrollar
abstinencia de alcohol, se reconoció que el alcance y el manejo de casos
encefalopatía de Wernicke debido a una nutrición inadecuada, así como
a las interacciones biológicas entre el funcionamiento celular y el alcohol. La
de AUD son importantes para los pacientes . en el mismo centro
tiamina es necesaria para el metabolismo de los carbohidratos y juega ambulatorio en el que completan el tratamiento de la abstinencia de
un papel clave en el funcionamiento normal del cuerpo. La deficiencia alcohol.86 Dado que los pacientes en entornos ambulatorios suelen tener
de tiamina puede conducir a un aumento del ácido pirúvico, alteración síndromes de abstinencia menos graves, el inicio del tratamiento y el
de la captación de oxígeno y daño del tejido cerebral. Debido a que el cuerpo
compromiso pueden comenzar más cerca del inicio del tratamiento de la
no sintetiza tiamina, se requiere la ingestión diaria a través de alimentos
o suplementos para mantener un funcionamiento metabólico adecuado. abstinencia. Cuando hable sobre AUD, enfatice la participación del
La tiamina debe convertirse en diferentes formas para funcionar paciente y ofrezca una variedad de opciones de tratamiento y apoyo,
correctamente, y el alcohol también puede afectar esta conversión al inhibir incluso si el objetivo actual no es la abstinencia de alcohol. Los pacientes
enzimas clave. Los pacientes con deficiencia de tiamina a menudo
que se someten a tratamiento ambulatorio de abstinencia de alcohol en
presentan signos y síntomas como confusión, patrones de mirada
anormales o nistagmo, ataxia y posiblemente delirio. Los pacientes que
un ámbito como la atención primaria representan un público menos
experimentan síndrome de abstinencia de alcohol corren el riesgo de "cautivo" y, por lo tanto, puede ser necesario un mayor compromiso por
desarrollar encefalopatía de Wernicke. Por lo tanto, la práctica parte de los médicos para involucrar a los pacientes en la continuación
habitual incluye proporcionar a los pacientes suplementos de tiamina como del tratamiento. Se ha demostrado que las entrevistas motivacionales o
medida preventiva. Si no se trata, la encefalopatía de Wernicke puede progresar al síndrome de Korsakoff crónico.
la mejora, brindadas en entornos de atención primaria, reducen el
Si bien la encefalopatía de Wernicke es un estado de confusión reversible, si
no se trata puede progresar a un síndrome irreversible que incluye consumo de alcohol y otras drogas y ayudan a involucrar a los pacientes
demencia y alteraciones de la marcha. La prevalencia de este síndrome en el tratamiento del AUD.87,88 Visitas de seguimiento periódicas al
oscila entre el 0 y el 2 % en todo el mundo y no está relacionada con el menos una vez al mes durante un año en el Nivel 1WM pueden aumentar
consumo de alcohol per cápita. Los efectos de la deficiencia de tiamina se
las posibilidades de recuperación continua, aunque el Comité de
pueden encontrar en todo el cerebro. El daño asociado con el síndrome
de WernickeKorsakoff parece ocurrir en una combinación de áreas que
Directrices reconoció que esto no siempre puede ser realista.
incluyen los cuerpos mamilares, el cerebelo, el lóbulo frontal, la sustancia
gris periacueductal, el tálamo, las paredes del tercer ventrículo y el piso del
cuarto ventrículo. El daño a estas estructuras produce las características
definitorias que se encuentran en el examen clínico que consisten en D. Farmacoterapia (1)
alteraciones oculares, cambios en el estado mental, anomalías en la
Profilaxis
marcha, agitación y confabulaciones. Desafortunadamente, una vez que
ocurre el síndrome de WernickeKorsakoff, los efectos no son reversibles y, a Recomendación IV.13: Los pacientes en riesgo de desarrollar
menudo, son progresivos. abstinencia alcohólica grave o complicada o complicaciones de la
abstinencia alcohólica pueden ser tratados en entornos ambulatorios a
discreción de proveedores con amplia experiencia en el manejo de la
abstinencia alcohólica. Estos pacientes deben recibir farmacoterapia
Puede ser necesario un nivel intensivo de atención, por ejemplo, si los preventiva. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea
signos y síntomas continúan aumentando en gravedad a pesar de tomar debido a su eficacia bien documentada para reducir los signos y síntomas
la medicación según lo prescrito. Consulte la Recomendación IV.5 para de abstinencia, incluida la incidencia de convulsiones y delirio.
conocer las indicaciones de transferencia a un nivel de atención más intensivo.
Explicar esto al comienzo del proceso de gestión de retiros es óptimo El fenobarbital es una alternativa adecuada en el entorno de Nivel 2WM
para garantizar una transición sin problemas si es necesario. para proveedores con experiencia en su uso. Para los pacientes con una
contraindicación para el uso de benzodiacepinas, el fenobarbital (en
entornos de Nivel 2WM por proveedores con experiencia en su uso) o la
C. Iniciación y participación en el tratamiento AUD transferencia a un nivel de atención más intensivo son opciones apropiadas.
Recomendación IV.12: Cuando sea posible, el tratamiento del
trastorno por consumo de alcohol (AUD) debe iniciarse al mismo tiempo Recomendación IV.14: Se recomienda un régimen de carga frontal
que el tratamiento de la abstinencia de alcohol, según lo permita el estado para pacientes con alto riesgo de síndrome de abstinencia grave.
cognitivo. Si corresponde, los médicos deben ofrecer iniciar la Proporcionar al menos una dosis única de medicación preventiva es
farmacoterapia para AUD según lo permita el estado cognitivo. Si no apropiado para pacientes con niveles de riesgo más bajos que tienen:
inician el tratamiento del AUD ellos mismos, los médicos deben explicar
la gama de servicios de tratamiento basados en evidencia disponibles
en la comunidad e involucrar a los pacientes con estas opciones. Antecedentes de abstinencia grave o complicada.
Además, los médicos pueden ofrecer información sobre grupos locales Una enfermedad médica, psiquiátrica o quirúrgica aguda
de apoyo para la recuperación, incluidos los grupos de 12 pasos. Enfermedad arterial coronaria grave
Mostrar signos o síntomas de abstinencia junto con un contenido de
Discusión. En la mayor medida posible, los pacientes que se someten a alcohol en sangre positivo
un tratamiento de abstinencia de alcohol deben iniciar, si no iniciar, un Recomendación IV.15: Los pacientes en riesgo de desarrollar
tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol (AUD) tan pronto signos o síntomas de abstinencia nuevos o que empeoren mientras están
como lo permita el estado cognitivo. Este compromiso debe ser fuera del entorno de tratamiento ambulatorio deben ser
provisto de farmacoterapia. Algunas indicaciones de riesgo incluyen un mostrar signos o síntomas de abstinencia junto con un contenido de
historial de episodios de abstinencia de al menos una gravedad moderada alcohol en sangre positivo (una indicación de riesgo de desarrollar
y estar dentro de la ventana para el desarrollo de síntomas en el síndrome de abstinencia grave).
transcurso del tiempo de abstinencia. Las benzodiazepinas, la Una preocupación en el manejo ambulatorio de la abstinencia es
carbamazepina o la gabapentina son opciones apropiadas para la la falta de observación continua de los pacientes para identificar el
monoterapia. También es apropiado proporcionar al menos una dosis empeoramiento del síndrome de abstinencia y proporcionar medicación
única de benzodiacepina seguida de un tratamiento continuo de acuerdo para tratar los síntomas si es necesario. Los pacientes que experimentan
con la gravedad de los síntomas. Si se desconoce el riesgo de desarrollar abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10) que tienen un
una abstinencia peor, los pacientes deben ser reevaluados con riesgo bajo de desarrollar complicaciones graves, complicadas o de
frecuencia durante las próximas 24 horas para monitorear su necesidad abstinencia pueden tratarse con terapia de apoyo no farmacológica
de medicación para la abstinencia. tanto en entornos ambulatorios como hospitalarios (consulte las
Recomendaciones IV. 16 y V.15). En el entorno ambulatorio, los médicos
Discusión. La determinación del riesgo de desarrollar abstinencia grave pueden querer usar medicamentos para prevenir la aparición de
o complicada o complicaciones de la abstinencia se aborda en la sección síntomas de abstinencia leves o que empeoran a moderados mientras
II: Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol. Como se discutió en la los pacientes están fuera de la clínica, lo que significa que el umbral de
sección III: Determinación del nivel de atención, si existe el riesgo de que gravedad para prescribir medicamentos es más bajo en entornos
los pacientes desarrollen abstinencia grave o complicada o complicaciones ambulatorios que en entornos hospitalarios, particularmente si hay es
de la abstinencia, primero se debe determinar si la atención ambulatoria una indicación del riesgo de desarrollo de síntomas. La recomendación
es el nivel de atención adecuado. de que a los pacientes con síntomas de abstinencia incluso muy leves
Algunos proveedores con amplia experiencia en el manejo de la que no pueden controlarse se les administre medicación ha sido
abstinencia de alcohol pueden decidir tratar a los pacientes en riesgo en respaldada en guías anteriores .
entornos ambulatorios. momento (dentro de la ventana de 6 a 36 horas) de aparición,
Los pacientes con riesgo de desarrollar abstinencia grave o pico y resolución de los signos y síntomas de abstinencia después de
complicada o complicaciones de la abstinencia deben recibir cesar (o reducir) el consumo de alcohol.2 Si bien la abstinencia tiende a
farmacoterapia lo antes posible para prevenir estos signos y empeorar con cada episodio, los pacientes con episodios repetidos de
síntomas.4,13,89 retiro. Existe evidencia clara de que las benzodiazepinas abstinencia alcohol leve con abstinencia han informado signos y
reducen la incidencia de convulsiones por abstinencia de alcohol y delirio síntomas similares para cada episodio.46 A veces se desconoce el
por abstinencia de alcohol.2,13,44,51,90 El fenobarbital se puede usar riesgo de progresión de la abstinencia, por ejemplo, si los pacientes no
como una alternativa en entornos de Nivel 2WM, particularmente para han tenido episodios previos de abstinencia o no saben el momento
pacientes con una contraindicación para las benzodiazepinas. usar. Sin exacto de
embargo, dada su ventana terapéutica estrecha y su vida media su último trago. Es apropiado administrar medicación o reevaluar
extendida, solo debe ser utilizado por médicos con experiencia en su al paciente con frecuencia durante las próximas 24 horas, después de
uso, particularmente en entornos ambulatorios donde los pacientes lo cual es poco probable que se desarrolle una abstinencia más grave.62
tienen un mayor acceso al alcohol. La reevaluación se puede realizar en persona, por teléfono o por
videoconferencia.
Para los pacientes con alto riesgo de abstinencia severa, se Las benzodiazepinas, la carbamazepina o la gabapentina son
recomienda la carga frontal con una benzodiazepina para alcanzar opciones apropiadas para el manejo de pacientes con riesgo de
rápidamente los niveles terapéuticos de la medicación. Se ha demostrado desarrollar abstinencia leve o moderada. Estos medicamentos también
que la carga frontal reduce la duración del tratamiento y la incidencia de son apropiados para pacientes que ya experimentan abstinencia leve y
convulsiones por abstinencia y la duración del delirio.2,13,91 Se debe moderada, como se verá en la siguiente sección. Como en el caso de
observar de cerca a los pacientes por si presentan un exceso de sedación riesgo de desarrollar complicaciones graves, complicadas o de
y depresión respiratoria después de la administración de una dosis de carga frontal.
abstinencia, también es apropiada una dosis o dosis de una
Para los pacientes con niveles de riesgo más bajos, es apropiado benzodiazepina seguidas de un tratamiento continuo de acuerdo con la
proporcionar al menos una o varias dosis de benzodiazepina y puede ir gravedad de los síntomas. (Consulte el Apéndice IV.B., http://
seguida de un medicamento elegido de acuerdo con la gravedad de los links.lww.com/ JAM/A192 para obtener un diagrama de flujo sobre
síntomas (ver IV.D(2): Síntomas de abstinencia). Si un médico determina consideraciones de farmacoterapia).
que un paciente ya no está en riesgo, por ejemplo, porque el riesgo se (2) Síntomas de abstinencia
ha mitigado lo suficiente mediante la administración de medicamentos o Recomendación IV.16: Los pacientes que experimentan
porque el curso de la abstinencia ha superado el período de riesgo abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10) que tienen un
agudo, la farmacoterapia en curso para la abstinencia de alcohol se riesgo mínimo de desarrollar abstinencia alcohólica grave o complicada
puede determinar de acuerdo con la gravedad de la abstinencia de un o complicaciones de la abstinencia alcohólica pueden recibir
paciente en ese momento. Algunas situaciones que se han señalado farmacoterapia o cuidados de apoyo solos . Si se proporciona
como apropiadas para administrar al menos una dosis única de medicación, la carbamazepina o la gabapentina son opciones
benzodiazepinas incluyen: antecedentes de abstinencia grave o adecuadas. Para los pacientes que corren el riesgo de desarrollar
complicada; riesgo de complicaciones de enfermedades médicas, abstinencia nueva o empeorar mientras están fuera del entorno de
quirúrgicas o psiquiátricas significativas (en particular, enfermedades tratamiento, las benzodiazepinas, la carbamazepina o la gabapentina
cardiovasculares, incluida la enfermedad de las arterias coronarias);4 y son apropiadas.
Recomendación IV.17: Pacientes que experimentan abstinencia Se prefiere la efectividad en la prevención de la incidencia de abstinencia severa
moderada de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 1018) y complicada.54 Las benzodiazepinas son
debe recibir farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera agentes de primera línea para el tratamiento de la abstinencia de alcohol
línea. La carbamazepina o la gabapentina son apropiadas moderada58,65,81 y grave13,58 debido a su conocida eficacia en la prevención
alternativas. Para pacientes con una contraindicación para el uso de de convulsiones y delirio.13,90,94 Carbamazepina,
benzodiazepinas, carbamazepina, gabapentina o fenobarbital (en La gabapentina y el fenobarbital se pueden usar para pacientes con
Configuración de nivel 2WM para proveedores con experiencia en su uso) una contraindicación para el uso de benzodiazepinas.58,65,81,92 Sin embargo,
son apropiados. Carbamazepina, gabapentina o ácido valproico dada su estrecha ventana terapéutica y su vida media prolongada,
(si no hay enfermedad hepática o posibilidad de procrear) se puede utilizar como el fenobarbital solo debe usarse en entornos de Nivel 2WM por
un complemento de las benzodiazepinas. médicos con experiencia en su uso, particularmente en pacientes ambulatorios
Recomendación IV.18: Pacientes que experimentan graves, entornos donde los pacientes tienen una mayor probabilidad de exposición
pero no complicada, la abstinencia de alcohol (p. ej., CIWAAr 19), puede al alcohol
tratarse en entornos ambulatorios de Nivel 2WM en el Como se discutió en la sección III: Determinación del nivel de atención,
discreción de los proveedores con amplia experiencia en el manejo de la si los pacientes experimentan abstinencia grave (p. ej.,
abstinencia de alcohol. Dichos pacientes deben recibir CIWAAr 19), primero se debe determinar si es ambulatorio
farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea. el tratamiento es el nivel apropiado de atención. algunos ambulatorios
El fenobarbital es una alternativa adecuada para los proveedores proveedores con amplia experiencia en el manejo del alcohol
experimentado con su uso. Para pacientes con una contraindicación abstinencia puede decidir tratar a los pacientes que experimentan
para el uso de benzodiacepinas, fenobarbital, carbamazepina o abstinencia en ausencia de confusión o alucinaciones
gabapentina son apropiados. El uso de medicamentos complementarios. indicativo de delirio o convulsiones durante la abstinencia actual
también es apropiado. episodio en un entorno ambulatorio de nivel 2WM. Las benzodiazepinas son el
Recomendación IV.19: Si un paciente está tomando la medicación tratamiento de primera línea, pero el fenobarbital es una alternativa adecuada
según lo prescrito y los síntomas no se controlan como para los proveedores con experiencia en su uso, incluso
esperado: si el uso de benzodiacepinas no está contraindicado.
Primero, considere aumentar la dosis Los pacientes que reciben farmacoterapia deben ser monitoreados para
Si le preocupa la sedación excesiva o el control inadecuado: detectar signos de respuesta a la medicación. Si los pacientes no
Reevaluar para el nivel apropiado de cuidado responder como se esperaba, se pueden considerar una serie de acciones.
Considere cambiar de medicamento Primero, considere aumentar la dosis. La cantidad de medicamento
Si usa benzodiazepinas, considere agregar un medicamento adjunto necesarios para controlar los síntomas es variable y, en última instancia,
determinada por el juicio clínico. Los pacientes con más graves
la abstinencia puede requerir dosis mayores que las que normalmente se observan en
Discusión. La farmacoterapia adecuada para la abstinencia de alcohol manejada otras poblaciones de pacientes, particularmente durante las primeras etapas de
en un entorno ambulatorio es un equilibrio de la abstinencia. Proporcionar grandes dosis de benzodiacepinas puede provocar
aliviar los síntomas lo suficiente como para minimizar la probabilidad de que a la sedación excesiva y la depresión respiratoria y los pacientes
los pacientes volverán a consumir alcohol y la posibilidad de que debe ser monitoreado de cerca.
experimentar efectos secundarios negativos u otros resultados negativos En segundo lugar, los pacientes deben ser reevaluados para
debido al uso de medicamentos. Pacientes que experimentan abstinencia leve nivel de atención. La falta de respuesta puede reflejar la presencia de
(p. ej., puntuación CIWAAr <10) pueden tratarse con farmacoterapia o terapia abstinencia más severa de lo esperado y riesgo significativo de
de apoyo sola si no corren el riesgo de complicaciones mayores.13 Un nivel más intensivo de cuidado puede ser
progresión de los síntomas. Los pacientes que experimentan moderada o necesaria para monitorear y manejar las complicaciones mayores si
abstinencia grave (p. ej., puntajes CIWAAr 10) debe ocurrir.82
recibir farmacoterapia. Tercero, considere cambiar a un medicamento diferente.
La carbamazepina o la gabapentina son apropiadas para el manejo de La falta de respuesta a las benzodiazepinas puede reflejar resistencia a las
la abstinencia alcohólica leve y moderada en pacientes que benzodiazepinas debido al encendido (ver VI.D: Resistencia al alcohol).
tienen un riesgo mínimo de desarrollar alcohol grave o complicado Retiro). Números más altos de abstinencia de alcohol anterior
abstinencia. 9294 Hay evidencia de que la carbamazepina y episodios se asocia con una menor capacidad de respuesta a las
la gabapentina es tan eficaz como las benzodiazepinas como monoterapia benzodiazepinas.4 La falta de respuesta también puede deberse a la abstinencia
para pacientes de bajo riesgo44,94–96 y tienen características que de otro agente GABAérgico como la gabapentina. En
aumentar su favorabilidad en comparación con las benzodiazepinas y estos casos, el cambio a un medicamento alternativo debe
fenobarbital en entornos ambulatorios. Tienen menor riesgo de ser considerado.
toxicidad por drogas y alcohol y son menos sedantes.58,62,73,92 Se ha Cuarto, si usa benzodiazepinas, considere agregar un
demostrado que la carbamaz epina y la gabapentina reducen el deseo medicación adjunta. Algunos pacientes se benefician de la adición
alcohol y reducir el consumo de alcohol después de la abstinencia de un medicamento complementario para controlar los signos y síntomas de
período.92 Esto puede hacerlos particularmente beneficiosos para retiro y su uso pueden ser considerados como parte de la
pacientes tratados en entornos ambulatorios donde la oportunidad plan de tratamiento. El uso de carbamazepina, gabapentina o
porque la exposición al alcohol es mayor. El ácido valproico como medicamento adjunto a las benzodiazepinas es
Según la gravedad de los síntomas o el riesgo de desarrollar también apropiado para pacientes que experimentan moderado o severo
los síntomas aumentan, medicamentos con eficacia bien establecida retiro. El ácido valproico no debe utilizarse en pacientes que
tiene enfermedad hepática, con mujeres en edad fértil, o como monoterapia para la convulsiones de abstinencia y delirio.90,98 Por esta razón, los pacientes a los que
abstinencia. Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA) y los antagonistas beta se les recetó un agente de acción más corta deben tener una disminución más
adrenérgicos (betabloqueantes) se pueden usar junto con las benzodiazepinas para gradual y ser reevaluados con más frecuencia (ver IV.D(4): Regímenes de
controlar la hipertensión persistente o la taquicardia.44,97 ( 3) Uso de dosificación de benzodiacepinas).
benzodiazepinas Recomendación IV.20: Si bien no existe Los agentes de acción más prolongada pueden acumularse y provocar
es más efectivo que otro, las una sedación excesiva y depresión respiratoria, especialmente en pacientes
benzodiazepinas de acción más prolongada son los agentes preferidos mayores o con problemas de salud. Otros signos de sedación excesiva incluyen
debido a los beneficios clínicos de su acción de mayor duración. ataxia, confusión, deterioro de la memoria y delirio, que puede ser difícil de
diferenciar del delirio relacionado con la abstinencia de alcohol . , pero este protocolo
no fue revisado por el Comité de Directrices.99 Se puede considerar una reducción
Recomendación IV.21: Si espera los resultados de las pruebas de laboratorio en la dosis de benzodiazepina y la adición de un agente neuroléptico para controlar
o si las pruebas no están disponibles, si un paciente tiene signos de enfermedad la agitación y/o la confusión si los pacientes no tienen un riesgo elevado de
hepática significativa, use una benzodiazepina con menos metabolización hepática. convulsiones (es decir, , están fuera de la ventana de riesgo agudo).2 Se ha
demostrado que algunos agentes neurolépticos reducen el umbral de convulsiones.
Recomendación IV.22: Los médicos deben controlar a los pacientes que
toman benzodiazepinas para detectar signos de exceso de sedación y depresión
respiratoria.
Recomendación IV.23: Una prescripción de benzodiacepinas para tratar la
abstinencia de alcohol debe suspenderse después del tratamiento. La acumulación de benzodiacepinas es más probable en pacientes con
insuficiencia hepática. Se puede reducir la dosis del medicamento o se puede usar
Recomendación IV.24: Los médicos pueden manejar el uso indebido o el una benzodiazepina con menor dependencia del metabolismo hepático (ver sección
riesgo de desvío de ben zodiazepina en entornos ambulatorios dispensando o VII.D: Pacientes con condiciones médicas). Las pruebas de laboratorio recomendadas
recetando la cantidad mínima necesaria dado el nivel de estabilidad del paciente y en la sección II.E: Identificar condiciones concurrentes pueden indicar la necesidad
el momento de su próxima visita clínica en persona. También se pueden considerar de ajustar el plan de tratamiento, pero como el tratamiento no debe retrasarse
medicamentos alternativos como la carbamazepina o la gabapentina. mientras se esperan los resultados de las pruebas de laboratorio o si las pruebas
no están disponibles en el lugar de tratamiento Si un paciente tiene signos de
Recomendación IV.25: En entornos ambulatorios, las benzodiazepinas no enfermedad hepática significativa, reduzca la dosis o use una benzodiazepina con
deben recetarse a pacientes con antecedentes de eventos adversos leves con el menos metabolización hepática.
uso de benzodiazepinas porque, por lo general, no se dispone de una intervención
rápida. Los signos de enfermedad hepática significativa incluyen:
Las benzodiazepinas se pueden usar con precaución en pacientes con un alto
riesgo de desviación de benzodiazepinas, incluidos pacientes con un trastorno Piel y ojos que se ven amarillentos (ictericia)
actual o pasado por consumo de benzodiazepinas durante el breve período de Hinchazón en las piernas y los tobillos (edema)
abstinencia aguda de alcohol. El riesgo puede controlarse dispensando o Picazón en la piel
prescribiendo un pequeño número de dosis. color oscuro de la orina
Recomendación IV.26: Se debe educar a los pacientes que toman Heces de color pálido o heces con sangre o de color alquitrán
benzodiazepinas y a sus cuidadores sobre: Confusión
Fatiga cronica
Náuseas o vómitos
El peligro de las interacciones farmacológicas entre las benzodiazepinas y
otros depresores del SNC (deterioro y depresión respiratoria) Las benzodiazepinas prescritas para la abstinencia de alcohol deben
suspenderse una vez que se complete la abstinencia. Los pacientes corren el riesgo
Los riesgos asociados con la combinación de alcohol y benzodiazepinas y la de desarrollar una dependencia fisiológica de las benzodiazepinas, desarrollar un
importancia de la abstinencia del alcohol trastorno por consumo de benzodiazepinas o experimentar abstinencia de
Los riesgos asociados con la conducción o el uso de maquinaria pesada benzodiazepinas. El proceso de decisión para determinar la duración adecuada del
durante los primeros días de la administración de benzodiacepinas tratamiento se ve afectado por la cantidad de benzodiazepina utilizada durante el
Instrucciones para reducir su dosis de benzodiacepinas si se produce somnolencia período de abstinencia agudo, particularmente cuando se han producido convulsiones
o delirio, y cualquier dependencia fisiológica asociada que pueda haberse
desarrollado.51 Manejo del fenómeno de abstinencia prolongada , donde los
Discusión. Las benzodiazepinas se recomiendan comúnmente como agentes de síntomas subagudos de irritabilidad, ansiedad y trastornos del sueño pueden
primera línea para controlar la mayoría de las formas de abstinencia de persistir durante semanas, está más allá del alcance de la guía actual.
alcohol.13,90 El diazepam, el lorazepam y el clordiazepóxido son los más utilizados
para tratar la abstinencia de alcohol.
Si bien no hay evidencia que demuestre la superioridad de la eficacia entre los En entornos ambulatorios, el uso de benzodiazepinas tiene responsabilidades
agentes de benzodiacepinas,13,90 muchos médicos prefieren los agentes de acción que no están presentes en entornos de pacientes hospitalizados. El riesgo se puede
más prolongada.2,51,81 Una duración prolongada de manejar dispensando o recetando una cantidad muy pequeña de dosis, y algunos
La acción contribuye a un curso más suave de la abstinencia y un mayor control de sugieren proporcionar solo la medicación suficiente para un día.38,39,72,100,101
los signos o síntomas de avance y rebote. Esto proporciona una mayor cobertura Los campeones clínicos determinaron que recomendar recetas diarias podría ser
para la prevención del alcohol. demasiado restrictivo y
es razonable administrar suficiente medicamento hasta la próxima cita del Recomendación IV.31: Si se prescribe una benzodiazepina de acción
paciente (p. ej., 1–3 tres días). Señalaron que estas consideraciones son más corta, puede ser apropiado usar un régimen de dosis fija con una
relevantes principalmente para las prescripciones de benzodiacepinas disminución gradual para reducir la probabilidad de que se presenten
debido al riesgo involucrado y que se sentirían cómodos administrando signos y síntomas de rebote y ruptura.
carbamazepina o gabapentina para varios días debido al menor riesgo de
desviación y/o interacciones farmacológicas. Discusión. En el Apéndice V se pueden encontrar ejemplos de estos
regímenes de dosificación.
Hay algunas situaciones en las que los riesgos del uso de Se han utilizado estrategias de dosificación múltiple para administrar
benzodiazepina superan los beneficios en un entorno de tratamiento benzodiazepinas durante la abstinencia de alcohol. En general, el tratamiento
ambulatorio. En estos casos, a los pacientes se les puede ofrecer un desencadenado por los síntomas es el método de dosificación preferido,4,36
medicamento alternativo en lugar de transferirlos a un tratamiento pero existe desacuerdo con respecto a su idoneidad para entornos
hospitalario. A los pacientes con antecedentes de eventos adversos incluso ambulatorios. En este régimen, la medicación se administra solo cuando los
leves con el uso de benzodiazepinas no se les debe recetar benzodiazepinas pacientes experimentan síntomas de abstinencia significativos según una
para la abstinencia ambulatoria debido a la falta de monitoreo continuo. escala de gravedad. Esto permite individualizar la dosificación según la
Las benzodiazepinas deben prescribirse con especial precaución a gravedad de los síntomas y reduce el riesgo de tratamiento insuficiente o
algunos pacientes si se administran o prescriben un número muy pequeño excesivo al evaluar y dosificar según la gravedad de los síntomas en tiempo
de dosis y un control más frecuente. real.
A los pacientes con un alto riesgo de uso indebido o desviación de Es posible que se necesiten rápidamente dosis muy grandes de medicación
benzodiazepinas (antecedentes de uso indebido o desviación anteriores u y que se reduzcan a medida que los síntomas desaparezcan.2,13 Se ha
otro miembro del hogar con antecedentes de uso indebido o desviación de demostrado que la dosificación desencadenada por los síntomas reduce la
benzodiazepinas) y a los pacientes con un trastorno actual o pasado por duración del tratamiento y la estancia hospitalaria en comparación con un
consumo de benzodiazepinas se les pueden recetar benzodiazepinas si se programa de dosis fija.2
manejan con precaución. . El potencial de uso indebido es limitado durante ,21,44,51 El desacuerdo con respecto a su idoneidad para entornos
el breve período de abstinencia alcohólica supervisada.62 Es fundamental ambulatorios generalmente depende de cómo y quién evaluará los signos
que los pacientes a los que se recetan benzodiazepinas y sus y síntomas. El tratamiento desencadenado por síntomas es apropiado
cuidadores entiendan el peligro de las interacciones farmacológicas con cuando lo llevan a cabo profesionales de la salud en entornos de Nivel 2
este medicamento.71,100 Como la depresión respiratoria y la muerte pueden WM.2,13,21 En entornos de Nivel 1WM, donde los síntomas serían
resultar de la combinación de alcohol u opioides con benzodiazepinas, los evaluados por los cuidadores o los propios pacientes, la mayoría de las
médicos deben enfatizar la importancia de no usar alcohol u otras drogas pautas anteriores solo han considerado la uso del CIWAAr, que requiere
durante el manejo de la abstinencia.71,100 Los pacientes también deben entrenamiento para puntuar de forma fiable. Otros instrumentos de
ser evaluación de síntomas, como la Escala breve de abstinencia de alcohol
advertido sobre el riesgo de somnolencia y aconsejado no conducir o utilizar (SAWS, por sus siglas en inglés), están diseñados para ser autoadministrados
maquinaria pesada durante los primeros días de tomar benzodiazepinas.75 y utilizados en entornos ambulatorios.81
Se debe recomendar a los pacientes que reduzcan la dosis si se produce
somnolencia.41 los entornos de ha demostrado ser tan seguro y eficaz como una dosis fija
observación a corto plazo con monitoreo reducción programada en un ECA abierto de pacientes ambulatorios.78
continuo (p. ej., Nivel 2WM), el tratamiento desencadenado por los Otras fuentes, incluido el Comité de Directrices, argumentan que los
síntomas realizado por personal capacitado es el método de dosificación de pacientes o cuidadores pueden administrar el CIWAAr para el tratamiento
benzodiacepinas preferido. También son apropiados la carga frontal bajo desencadenado por síntomas si se les da suficiente instrucción.82 Si los
supervisión clínica o la dosificación fija con medicación adicional según sea pacientes cumplen con los criterios para el tratamiento en un entorno de
necesario. Nivel 1WM y ellos o un cuidador pueden evaluar de manera confiable los
signos y síntomas y seguir las instrucciones para determinar si se necesita
Recomendación IV.28: En entornos sin monitoreo prolongado en el una dosis, el tratamiento desencadenado por los síntomas es una opción adecuada.
lugar (Nivel 1WM), la dosificación desencadenada por síntomas es La dosificación fija también es apropiada en entornos ambulatorios.
adecuada si los pacientes o un cuidador pueden monitorear de manera En un régimen de dosis fija, se administran cantidades fijas de medicamento
confiable los signos y síntomas con una escala de gravedad de abstinencia a intervalos regulares, y la cantidad de dosis, la frecuencia de dosificación o
y seguir la guía de dosificación. De lo contrario, es adecuada la carga frontal ambas se reducen gradualmente de acuerdo con un programa establecido.
bajo supervisión clínica o la dosificación fija con medicación adicional según Si bien la dosis fija es fácil de administrar, sobreestimar o subestimar la
sea necesario. cantidad de benzodiazepina necesaria puede provocar un control insuficiente
Recomendación IV.29: Se recomienda la carga frontal para de los síntomas y una sedación excesiva.26 Con la dosis fija, se deben
pacientes que experimentan abstinencia grave de alcohol (p. ej., CIWAAr proporcionar dosis adicionales para llevar a casa en caso de que los
19). El diazepam y el clordiazepóxido son los agentes preferidos para la síntomas no se controlen adecuadamente. 58 Los regímenes de dosis fija
carga frontal. no eliminan la necesidad de controles frecuentes y ajustes de dosis.7,42 Al
Recomendación IV.30: Cuando se utiliza un esquema de dosis fija, iniciar un régimen de dosis fija en un entorno ambulatorio, se debe volver
los signos y síntomas de los pacientes deben seguir siendo monitoreados. a evaluar a los pacientes al día siguiente para modificar la dosis, si es
Se pueden proporcionar algunas dosis adicionales para llevar a casa para necesario.
tomar según sea necesario. Al iniciar un régimen de dosis fija, haga arreglos
para que los pacientes sean seguidos al día siguiente para modificar la dosis La carga frontal realizada por personal capacitado también es
si es necesario. apropiada en entornos ambulatorios y se prefiere para pacientes en
riesgo de sufrir abstinencia grave de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr Recomendación IV.36: No hay evidencia suficiente para apoyar el
19).45,70 La carga frontal describe cuando se administra una dosis moderada uso de ácido valproico como monoterapia para el tratamiento de la abstinencia
a alta de una benzodiazepina de acción prolongada para lograr un control de alcohol.
rápido de los signos y síntomas de abstinencia y se permite que disminuir a
través del metabolismo. Discusión. La evidencia sugiere que los anticonvulsivos, en particular la
El diazepam y el clordiazepóxido son los agentes preferidos para la carga carbamazepina, son efectivos para prevenir la abstinencia de alcohol, las
frontal. Este régimen generalmente se usa cuando se requiere la convulsiones y el delirio.4 En este momento, no hay evidencia suficiente para
administración rápida de una benzodiazepina, ya sea porque el paciente está respaldar su uso sobre las benzodiazepinas para pacientes con mayor
experimentando síntomas significativos o corre el riesgo de desarrollarlos. riesgo de abstinencia grave, convulsiones o delirio.
2,13,38,92,107
Se ha demostrado que la carga frontal reduce la duración del tratamiento, la Dado que la eficacia de las
incidencia de convulsiones por abstinencia y la duración del delirio.102 Este benzodiazepinas está bien establecida, ha habido preocupaciones éticas
efecto generalmente se atribuye a la administración rápida de grandes con la realización de estudios controlados con placebo o con el tratamiento
cantidades de benzodiacepinas al principio del período de abstinencia.2,13 habitual (es decir, en comparación con las benzodiazepinas) en poblaciones
el régimen puede basarse en una escala de gravedad de la abstinencia (p. de riesgo.2,92 La
ej., 10 mg de diazepam por vía oral cada hora si la puntuación de CIWAAr carbamazepina o la gabapentina son apropiadas medicamentos
es de 10) o de acuerdo con un programa fijo (p. ej., 20 mg de diazepam por para el tratamiento de pacientes de bajo riesgo. También son alternativas
vía oral cada 2 horas durante 3 dosis). Se ha demostrado que la carga frontal apropiadas para pacientes con contraindicación de benzodiacepinas. La
desencadenada por los síntomas reduce la duración de los síntomas y la gabapentina puede proporcionar una terapia puente eficaz entre el tratamiento
cantidad de benzodiazepina utilizada,70,103– de abstinencia de alcohol y el tratamiento a largo plazo del trastorno por
consumo de alcohol.92,93 Se ha descubierto que mejora las tasas de
106
la incidencia de convulsiones por abstinencia y la duración del delirio en abstinencia y reduce los días de consumo excesivo de alcohol en comparación
pacientes tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).102 La carga con el placebo durante la fase de mantenimiento del tratamiento del trastorno
frontal de dosis fija se puede usar con pacientes por consumo de alcohol. 62 Consulte el Cuadro 6 para obtener precauciones con respecto
para quienes sería difícil obtener una puntuación precisa en una escala de mal uso y desvío.
gravedad de abstinencia. Algunos pacientes se benefician con la adición de un medicamento
Los médicos deben monitorear de cerca a los pacientes antes y complementario para controlar los signos y síntomas de abstinencia. Puede
después de administrar una dosis de carga frontal para detectar signos de ser apropiado el uso de carbamazepina, gabapentina o ácido valproico como
sedación excesiva y depresión respiratoria, ya que las dosis son más complemento de las benzodiazepinas. Para los pacientes con abstinencia
frecuentes con este régimen.7,42 La necesidad de observar a los pacientes severa, se pueden usar otros medicamentos para controlar los signos y
no excluye necesariamente la carga frontal en un Nivel 1 Configuración de síntomas si ya se están administrando benzodiazepinas . necesarios para
WM, ya que los síntomas a menudo pueden resolverse en tan solo 23 dosis. controlar la abstinencia.
Debido a su duración de acción más breve, las concentraciones de
benzodiazepinas de acción breve pueden disminuir rápidamente, lo que
aumenta la posibilidad de que se produzcan síntomas y signos de rebote y
avance, incluidas las convulsiones. Por esta razón, un programa de dosis fija Si bien se ha encontrado que el ácido valproico es prometedor para
con una reducción gradual prolongada puede ser más factible que un el tratamiento de la abstinencia de alcohol, se necesita más evidencia antes
régimen de dosificación desencadenado por los síntomas que requiere una de que pueda recomendarse como monoterapia.62,109 Su uso como
reevaluación muy frecuente. Las benzodiazepinas de acción más corta
deben reducirse con cuidado incluso después de que se resuelva la
Recuadro 6: Mal uso, abuso y desviación de gabapentina108
abstinencia para evitar el desarrollo de signos y síntomas de rebote o
avance. Si el CIWAAr se usa junto con benzodiazepinas de acción corta, las La FDA aprobó el uso de gabapentina para el tratamiento de la epilepsia
evaluaciones deben realizarse de inmediato para evitar convulsiones debido y la neuralgia posherpética. Sin embargo, la gabapentina se ha usado
a errores de protocolo.98 comúnmente de forma no autorizada para el tratamiento de varias otras
afecciones, incluido el trastorno por consumo de alcohol o el dolor crónico.
(5) Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico
Cuando comenzó el proceso de desarrollo de esta guía, la gabapentina se
Recomendación IV.32: La gabapentina es una opción favorable para
percibía en gran medida como segura y con un potencial limitado de uso indebido
tratar la abstinencia de alcohol cuando un médico también planea usarla para o abuso y no estaba clasificada como sustancia controlada en la mayor parte
el tratamiento continuo del trastorno por consumo de alcohol de un paciente. del país. Sin embargo, con el aumento del uso de gabapentina en el tratamiento
de otras afecciones, algunos estados han identificado el riesgo potencial
de mal uso, abuso y desviación y han reclasificado la gabapentina como un
Recomendación IV.33: Si las benzodiazepinas están contraindicadas,
medicamento de la Lista V. Una revisión sistemática que examinó el uso
la carbamazepina o la gabapentina son alternativas adecuadas. indebido, el abuso y el potencial de desviación de la gabapentina encontró
evidencia que respalda el riesgo asociado con la prescripción de
Recomendación IV.34: La carbamazepina, la gabapentina o el ácido gabapentina. Aunque la gabapentina solo fue mal utilizada por el 1% de la
población general, entre el 40% y el 65% de las personas a las que se les
valproico se pueden usar como complemento de la terapia con
recetó gabapentina han hecho mal uso o abusado del medicamento. De manera
benzodiazepinas para ayudar a controlar la abstinencia de alcohol. Antes de
similar, los pacientes con un trastorno por uso de sustancias tenían más probabilidades de abusar de
usar como complemento, los médicos deben asegurarse de que se haya Dada esta evidencia reciente, las recomendaciones hechas en esta guía
administrado una dosis adecuada de benzodiazepina. relacionadas con el riesgo de uso indebido, abuso o desviación de la
Recomendación IV.35: El ácido valproico no debe utilizarse en gabapentina deben interpretarse con cautela.
pacientes con enfermedad hepática o mujeres en edad fértil.
se recomienda un complemento de las benzodiazepinas.2,13,44,58 Sin
Recuadro 7: Historia del uso de fenobarbital en el tratamiento de la abstinencia
embargo, el ácido valproico no debe usarse en pacientes con trastornos de alcohol128–130
hematológicos o hepáticos, incluida la insuficiencia hepática aguda44 o
en mujeres en edad fértil debido al riesgo teratogénico.110 (6) Fenobarbital El fenobarbital es el primer medicamento que se utiliza con éxito para tratar la
abstinencia de alcohol de forma predecible. Se ha utilizado para este
propósito desde la década de 1920 después de que se introdujo por primera
Recomendación IV.37: el
vez en 1912 para el tratamiento de las convulsiones. Ejerce sus efectos sobre el
fenobarbital se puede usar para algunos pacientes en entornos
receptor GABAA al aumentar la duración de la apertura del canal cuando se
ambulatorios de nivel 2WM; sin embargo, solo debe ser utilizado por une al GABA, lo que aumenta la hiperpolarización de la neurona, lo que
médicos con experiencia en su uso dada su estrecha ventana terapéutica aumenta indirectamente los efectos sedantes del "sistema GABA". También
tiene bloqueo directo. Efectos sobre la señalización de glutamato excitatorio.
y sus efectos secundarios.
Teniendo en cuenta estos dos mecanismos, parece encajar perfectamente
Recomendación IV.38: En un entorno ambulatorio de Nivel 2WM, en el tratamiento de la abstinencia de alcohol, que crea un desequilibrio en estos dos sistemas.
la monoterapia con fenobarbital, administrada por un médico con Y, en manos experimentadas, puede ser muy efectivo.
experiencia en su uso, es una alternativa adecuada a las benzodiazepinas Sin embargo, el fenobarbital tiene una serie de efectos secundarios que
para pacientes que experimentan abstinencia grave de alcohol o que incluyen bradicardia, bradipnea, hipotermia, hipotensión, edema pulmonar,
insuficiencia renal aguda y síndrome de StevenJohnson. Tiene una vida
corren el riesgo de desarrollar abstinencia grave o complicada. abstinencia
media de hasta siete días, se metaboliza principalmente en el hígado e induce
de alcohol o complicaciones de la abstinencia de alcohol. muchas isoenzimas del sistema P450. Esto, junto con una ventana
terapéutica relativamente estrecha, hizo que cayera en desgracia en la década
Recomendación IV.39: En un entorno ambulatorio de nivel 2WM, de 1960, ya que se demostró que el clordiazepóxido y el oxazepam eran tan
efectivos, pero conllevaban un riesgo mucho menor. Ahora tenemos datos
la monoterapia con fenobarbital, administrada por un médico con
sólidos que respaldan el uso de medicamentos antiepileptiformes
experiencia en su uso, es apropiada para pacientes con una sensibles a GABA que son tan efectivos, requieren menos entrenamiento y
contraindicación para el uso de benzodiazepinas que experimentan tienen un perfil de efectos secundarios mucho más bajo que
abstinencia moderada o grave de alcohol o que corren el riesgo de el fenobarbital o las benzodiazepinas. Si bien actualmente hay un resurgimiento
desarrollar abstinencia de alcohol grave o complicada o complicación de del interés en el fenobarbital como terapia independiente para la abstinencia
de alcohol, estas pautas han tenido en cuenta la historia y la seguridad
la abstinencia de alcohol.
comparativa al desarrollar las recomendaciones basadas en la evidencia para
su uso en la población en general.
Discusión. Existe desacuerdo en la literatura con respecto a la idoneidad
del fenobarbital en entornos ambulatorios, debido al riesgo de toxicidad
cuando se usa en combinación con alcohol o en dosis altas.13,97,111 En
general, el fenobarbital solo debe ser utilizado por médicos con experiencia taquicardia cuando estos signos no se controlan con benzodiazepinas
en su uso en configuraciones que ofrecen una estrecha vigilancia. El solas. No deben usarse para prevenir o tratar las convulsiones por
fenobarbital puede causar depresión respiratoria y sedación excesiva, y abstinencia de alcohol.
su ventana terapéutica estrecha dificulta la dosificación correcta en
comparación con otros medicamentos utilizados para tratar la abstinencia Discusión. No se encontró ninguna guía o evidencia existente con
de alcohol. respecto al uso de agonistas adrenérgicos alfa2 (A2AA) y antagonistas
Al igual que con las benzodiazepinas, los efectos sobre el sistema adrenérgicos beta (bloqueadores beta) en entornos ambulatorios.
nervioso central se exacerban cuando también se usan otros depresores
del SNC, como el alcohol. Muchos pacientes con abstinencia alcohólica experimentan
El fenobarbital puede ser apropiado en entornos ambulatorios de síntomas cardíacos o adrenérgicos como hipertensión y taquicardia.
nivel 2WM (p. ej., entornos ambulatorios con monitoreo in situ prolongado) Estos síntomas pueden abordarse mediante el tratamiento de problemas
como una alternativa a las benzodiazepinas cuando el uso de médicos que se observan comúnmente en pacientes con síndrome de
benzodiazepinas está contraindicado. El fenobarbital es apropiado para abstinencia alcohólica, como la deshidratación y los desequilibrios
los pacientes que experimentan abstinencia moderada o grave o que electrolíticos, o mediante el uso de benzodiazepinas. Los A2AA y los
corren el riesgo de desarrollar abstinencia alcohólica grave o complicada bloqueadores beta se pueden usar junto con las benzodiazepinas para
o complicaciones de la abstinencia alcohólica. El fenobarbital también es controlar la hipertensión persistente o la taquicardia.44,97 Si bien estos
una alternativa apropiada a las benzodiazepinas para los pacientes que medicamentos reducen los signos de activación simpática, no tratan la
experimentan o corren el riesgo de desarrollar alcohol grave o complicado fisiopatología subyacente, que puede enmascarar el estado
con abstinencia o complicaciones de la abstinencia de alcohol. hiperadrenérgico y conducir a una falsa percepción de que estos signos
son tratados adecuadamente. Tampoco previenen las convulsiones o el
Consulte el Cuadro 7 para obtener más información sobre el fenobarbital.
delirio relacionados con la abstinencia y no deben usarse solos en el
(7) A2AA y betabloqueantes tratamiento de la abstinencia de alcohol.
Consulte el Cuadro 8 para obtener más información sobre los A2AA y los
Recomendación IV.40: Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA),
bloqueadores beta.
como la clonidina, se pueden utilizar como complemento del tratamiento
con benzodiazepinas para controlar la hiperactividad autonómica y la (8) Medicamentos inapropiados
ansiedad cuando los síntomas no se controlan solo con benzodiazepinas. Recomendación IV.42: No se debe usar alcohol por vía oral o
No deben usarse solos para prevenir o tratar las convulsiones o el delirio intravenosa para la prevención o el tratamiento de la abstinencia de
relacionados con la abstinencia. alcohol.
Recomendación IV.41: Los antagonistas betaadrenérgicos Recomendación IV.43: No hay pruebas suficientes para apoyar el
(betabloqueantes) se pueden usar como complemento de las uso de baclofeno para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
benzodiazepinas en pacientes seleccionados para el control de la hipertensión persistente o
repetición entre secciones. Esta organización fue intencional.
Recuadro 8: Agonistas alfa2adrenérgicos y antagonistas betaadrenérgicos
Como la mayoría de los lectores no leen una guía completa, el objetivo era
Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA) y los antagonistas betaadrenérgicos garantizar que cada sección se sostuviera por sí misma.
(betabloqueantes) se pueden usar junto con las benzodiazepinas para controlar La sección se aplica a entornos de pacientes hospitalizados donde se
la hipertensión persistente o la taquicardia. Los A2AA se unen a los receptores proporciona gestión de retiros. Esto incluye dos configuraciones de Nivel 3 y una
que inhiben la liberación de norepinefrina de la neurona presináptica. La
configuración de Nivel 4 como se define en los Criterios de ASAM. Estos niveles
liberación de norepinefrina provocaría un aumento de la actividad de la vía
de atención se diferencian principalmente por la intensidad de los servicios
simpática que conduciría a un aumento de la frecuencia cardíaca y de
la presión arterial. Por lo tanto, los A2AA reducen el gasto cardíaco y reducen la clínicos y la formación médica del personal.
taquicardia y la hipertensión. Nivel 3.2WM La gestión de la abstinencia residencial gestionada clínicamente es
Los betabloqueantes tienen un mecanismo de acción diferente. Normalmente un servicio residencial que proporciona estructura y apoyo las 24 horas del día
la noradrenalina liberada por los nervios simpáticos se une a los adrenoceptores
por parte de personal capacitado que no es médico. Pueden tener servicios
beta, lo que activa la vía simpática y provoca un aumento de la frecuencia
cardíaca y la presión arterial. Sin embargo, los bloqueadores beta compiten médicos concurrentes equivalentes a la atención primaria, pero la atención
con la norepinefrina y la epinefrina por el mismo sitio de unión. Por lo tanto, la médica no se brinda las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En algunos
norepinefrina no puede unirse al sitio, lo que reduce los signos de actividad programas, el personal supervisa a los pacientes mientras se autoadministran los
simpática, incluida la frecuencia cardíaca y la presión arterial. A diferencia de los
medicamentos. El nivel 3.7WM de gestión de abstinencia de pacientes
A2AA, los bloqueadores beta no reducen la actividad simpática, sino que
internados supervisado médicamente es un servicio residencial que proporciona
enmascaran los signos y síntomas asociados con la activación simpática,
como la taquicardia y la hipertensión. estructura y apoyo las 24 horas del día por parte del personal médico y de
enfermería. Pueden estar ubicados en un tratamiento especializado de adicciones
Estos medicamentos no tratan la fisiopatología subyacente, pero o en un entorno de salud mental con servicios de tratamiento de adicciones. Nivel
reducir los signos, lo que puede enmascarar el estado hiperadrenérgico y dar
4WM El manejo intensivo de la abstinencia para pacientes hospitalizados
lugar a una falsa percepción de que estos signos se tratan adecuadamente.
Aunque el Comité de Directrices no las evaluó explícitamente, la administrado médicamente es un servicio hospitalario médico o psiquiátrico con
hipertensión persistente o la taquicardia pueden ser razones para trasladar a los un médico especialista en adicciones (consulte los Criterios de la ASAM para
pacientes a un entorno hospitalario. obtener detalles adicionales). (Consulte el Apéndice IV.D., http://links.lww.com/
JAM/A192 para obtener un resumen del protocolo de manejo de pacientes hospitalizados).
Esta sección se basa principalmente en el extenso cuerpo de investigación
Recomendación IV.44: Proporcionar magnesio como profilaxis o realizado en entornos hospitalarios. Sin embargo, deben aplicarse a todos los
tratamiento para el manejo de la abstinencia de alcohol no tiene evidencia que lo entornos de pacientes hospitalizados a menos que se especifique lo contrario
respalde. (p. ej., tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] o en la Unidad de
Cuidados Cardíacos/Coronarios [UCC]). Las recomendaciones adicionales
Discusión. Si bien se ha utilizado la administración de alcohol etílico para controlar específicas para pacientes hospitalizados o pacientes hospitalizados
la abstinencia, no se recomienda.2,13,58 La administración de alcohol por vía principalmente por una razón distinta a la abstinencia de alcohol se incluyen en
oral o intravenosa no tiene eficacia comprobada, protocolos aceptados y toxicidad la sección VII: Poblaciones y entornos específicos.
conocida.13
Una revisión Cochrane reciente de tres ECA sobre el uso de A. Seguimiento
baclofeno para el tratamiento de abstinencia de alcohol no extrajo conclusiones Recomendación V.1: El siguiente cronograma de monitoreo es apropiado:
sobre la eficacia o la seguridad del baclofeno debido a evidencia insuficiente y de
baja calidad . delirio de tirantez. Sin
embargo, una revisión Cochrane114 reciente concluyó que no hay En pacientes con abstinencia de moderada a severa o aquellos que requieren
suficiente evidencia para determinar el beneficio del magnesio en la prevención farmacoterapia, reevaluar cada 1 a 4 horas durante 24 horas, según esté
o el manejo de la abstinencia de alcohol, lo cual está de acuerdo con la guía de clínicamente indicado. Una vez estabilizado (p. ej., puntaje CIWAAr <10
1997 de la ASAM sobre el manejo de la abstinencia de alcohol.13 durante 24 horas), el monitoreo puede extenderse a cada 4 a 8 horas durante
24 horas, según esté clínicamente indicado.
Los pacientes con abstinencia leve y bajo riesgo de abstinencia complicada
pueden observarse hasta 36 horas, después de lo cual es poco probable que
se desarrolle una abstinencia más grave.
Recomendación V.2: Monitorear los signos vitales, la hidratación, la
V. Manejo de la abstinencia de alcohol en pacientes orientación, el sueño y el estado emocional de los pacientes, incluidos los
hospitalizados pensamientos suicidas.
Esta guía divide las recomendaciones sobre el manejo de la abstinencia Recomendación V.3: Supervisar a los pacientes que reciben
de alcohol en dos categorías amplias en las que se brindan servicios de manejo farmacoterapia para la abstinencia de alcohol en busca de signos de
de la abstinencia: entornos ambulatorios y de hospitalización. Si bien hay sobresedación y depresión respiratoria.
muchas diferencias en los servicios provistos dentro de estas categorías, y los Recomendación V.4: Los signos y síntomas de la abstinencia de alcohol
servicios idealmente no deberían vincularse a un entorno específico, esta deben monitorearse durante el manejo de la abstinencia con una escala de
organización sigue una estructura razonable que parece coincidir con la forma evaluación validada (consulte el Apéndice III para obtener un resumen de las
en que los proveedores piensan actualmente sobre su contexto de práctica. El escalas y sus características asociadas).
objetivo es que los profesionales puedan hacer referencia a una sección de
gestión u otra. Sin embargo, hay muchas prácticas de servicios compartidos en Discusión. La frecuencia de monitorización óptima es un equilibrio entre la
todas las categorías, lo que crea una gran cantidad de necesidad clínica y la viabilidad. Muchas fuentes, incluidos los criterios ASAM,
designan umbrales apropiados para
frecuencia de monitoreo. En una revisión de estudios que compararon el Recomendación V.6: La atención de apoyo para los pacientes con
manejo de la abstinencia de alcohol en pacientes hospitalizados con abstinencia de alcohol incluye el cumplimiento de las medidas y protocolos
pacientes ambulatorios, los intervalos de monitoreo variaron de 30 minutos de seguridad (p. ej., evaluar el riesgo de caída/síncope). Si están
a 8 horas . o las complicaciones de la abstinencia deben realizarse disponibles y son aplicables, los protocolos de delirio asociados a
inicialmente cada 1 a 4 horas o según lo indicado clínicamente . Puntuación instituciones/hospitales existentes se pueden utilizar para la atención de
de Ar < 10) durante 24 horas.45 Los pacientes que experimentan una apoyo de los pacientes con abstinencia grave de alcohol.
abstinencia leve que tienen un riesgo mínimo de desarrollar complicaciones Recomendación V.7: Se debe proporcionar tiamina para prevenir
graves, complicadas o complicaciones de la abstinencia pueden la encefalopatía de Wernicke.
observarse durante un período más corto de hasta 36 horas, después de
lo cual es poco probable que la abstinencia sea más grave. para Se prefiere la administración intravenosa (IV) o intramuscular (IM) de
desarrollar.41 La frecuencia óptima de monitoreo para pacientes con tiamina, en particular para pacientes con un estado nutricional deficiente,
abstinencia malabsorción o que se sabe que tienen complicaciones graves por la
leve no fue establecida por el Comité de Directrices, y determinaron abstinencia de alcohol.
que la frecuencia sería impulsada más por los factores de complicación La dosis típica es de 100 mg IV/IM por día durante 3 a 5 días. También
que llevaron a un paciente con abstinencia leve a ser tratado en un entorno se puede ofrecer tiamina oral.
de hospitalización. A los pacientes que también reciben glucosa se les puede administrar
tiamina y glucosa en cualquier orden o simultáneamente.
Recomendación V.8: Los médicos deben administrar tiamina a los
pacientes ingresados en la UCI para tratar la abstinencia de alcohol.
Recomendación V.9: Para pacientes con hipomagnesemia,
Los signos y síntomas de abstinencia de alcohol deben monitorearse arritmias cardíacas, alteraciones electrolíticas o antecedentes de
utilizando una escala de gravedad de abstinencia validada.13,45 Como se convulsiones por abstinencia de alcohol, se debe administrar magnesio.
discutió en la sección II.D: Escalas de evaluación de síntomas, se han
desarrollado varias escalas de evaluación de síntomas para abordar Recomendación V.10: Si el fósforo es <1 mg/dL, se debe
circunstancias tales como una enfermedad o síntoma de confusión. proporcionar la suplementación. En caso contrario, en caso de
Barreras de autoinforme (consulte el Apéndice III para obtener un resumen hipofosfatemia moderada (12 mg/dl), se recomienda su corrección
de las escalas y sus características asociadas). Los médicos deben mediante una nutrición adecuada.
asegurarse de que los signos y síntomas no empeoren, que los pacientes Recomendación V.11: En pacientes críticamente enfermos, se
respondan como se esperaba a la medicación, si se les administró, y que puede considerar la suplementación con folato, ya que el consumo crónico
los signos y síntomas no persistan más allá del tiempo previsto de retirada. de alcohol se asocia con hiperhomocisteinemia.
Cualquiera de estos indica la necesidad de reevaluar el plan de tratamiento
y/o el nivel de atención de un paciente. Discusión. La atención no farmacológica de apoyo es un componente
El monitoreo debe consistir en evaluar los signos vitales, la crítico del manejo de la abstinencia de alcohol. Si bien no se dispone de
hidratación, la orientación, el sueño y el estado emocional del paciente, investigaciones empíricas sobre muchos de los componentes de la
incluidos los pensamientos suicidas.36,115 La ingesta y la eliminación de atención de apoyo, las revisiones y las guías existentes respaldan
líquidos se pueden rastrear en entornos hospitalarios, pero se pueden intervenciones tales como informar a los pacientes sobre qué esperar
monitorear mediante el informe del paciente y la observación de signos de durante el curso del tratamiento y brindar consuelo frecuente,4 orientación
deshidratación en otros entornos de hospitalización.36 Se debe controlar de la realidad y atención general de enfermería durante el tratamiento .
la orientación, la calidad del sueño y el estado emocional, incluidas las tratamiento.2,7,36,70,115 También se hizo hincapié en brindar atención
tendencias suicidas. La orientación y la ansiedad se incluyen en muchas en una habitación tranquila y uniformemente iluminada.2,7,14,36,70,116
escalas de gravedad de la abstinencia. La mala orientación también puede La atención de apoyo no farmacológica también incluye seguir los
indicar un exceso de sedación por la medicación prescrita para la protocolos de atención estándar y los protocolos de seguridad. Las
abstinencia. Los pacientes que reciben farmacoterapia para la abstinencia medidas de seguridad, como las precauciones contra caídas y los controles
de alcohol deben ser monitoreados para detectar otros signos de exceso de enfermería de rutina y la asistencia con las actividades de la vida diaria
de sedación y depresión respiratoria, incluidos ataxia, confusión, deterioro (AVD), garantizan la seguridad del paciente y brindan autonomía. Para las
de la memoria y delirio. instalaciones con un protocolo de delirio asociado al hospital, los médicos
deben implementar el protocolo para prevenir y reducir la incidencia y la
B. Atención de apoyo duración del delirio agudo entre los pacientes con abstinencia grave de
Recomendación V.5: La atención de apoyo es un componente alcohol. Los estudios han demostrado que los protocolos estandarizados
crítico del manejo de la abstinencia de alcohol. El consuelo frecuente, la son efectivos para reducir la incidencia, la duración y la frecuencia del
reorientación de tiempo y lugar y los cuidados de enfermería son delirio entre los pacientes hospitalizados.117
intervenciones no farmacológicas recomendadas. La determinación del riesgo de Wernicke no está estandarizada.
Los proveedores deben asegurarse de que los pacientes estén informados Por ejemplo, la guía NICE recomienda la administración parenteral de
sobre qué esperar durante el curso de la abstinencia, incluidos los signos tiamina a cualquier paciente hospitalizado que sea un bebedor dañino o
y síntomas comunes y cómo serán tratados. Los pacientes con abstinencia dependiente.21 Se ha desarrollado al menos una escala de evaluación de
grave de alcohol deben ser atendidos en una habitación silenciosa y riesgo de encefalopatía de Wernicke para pacientes con abstinencia de
uniformemente iluminada. A los pacientes se les debe ofrecer esperanza alcohol.118 Encefalopatía de Wernicke (desnutrición o mala
y la expectativa de recuperación.
dieta, pérdida de peso, vómitos, confusión u otros síntomas neurológicos Varias guías clínicas líderes concluyen que la
síntomas) se puntúa según la gravedad y los resultados indican si se debe el éxito de un episodio de manejo de abstinencia de alcohol es
administrar tiamina enteral o parenteral. definida no sólo por el manejo agudo de la abstinencia
signos y síntomas, sino por la participación en continua
Directrices anteriores, incluido el ASAM anterior tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol por parte de los pacientes.4,12,80 Siempre que
guía de manejo de abstinencia de alcohol, han recomendado que la tiamina IV posible, el tratamiento AUD debe iniciarse junto con
se administre antes de la administración intravenosa manejo de la abstinencia de alcohol según lo permita el estado cognitivo.12
glucosa.14,36,44,115 El razonamiento fue que la tiamina es necesaria para el Como mínimo, los médicos deben conectar de manera proactiva a los pacientes
metabolismo de los carbohidratos y la deficiencia de tiamina a los servicios de tratamiento de AUD y la transición de los pacientes de la
puede conducir a una disminución de la absorción de glucosa, quizás manera más fluida posible a través de una cálida transferencia al tratamiento
precipitando una encefalopatía aguda de Wernicke. Sin embargo, hay un proveedores
falta de evidencia clínica para apoyar esta teoría y es A pesar de la importancia clara y frecuentemente declarada de
importante que la entrega de glucosa no se retrase en pacientes la transición entre la gestión de retiradas y la gestión a largo plazo
que están nutricionalmente comprometidos. El Comité de Directrices concluyó tratamiento AUD, la investigación sobre estrategias óptimas es extremadamente
que no es necesario administrar tiamina escaso. Más recientemente, los estudios incluyen medidas de seguimiento,
antes de la glucosa, que estos podrían ser proporcionados en cualquier orden o como el ingreso al tratamiento AUD después de la suspensión.
al mismo tiempo para no retrasar el tratamiento. finalización, pero esto rara vez es un resultado primario de interés.
Otras deficiencias comunes observadas en pacientes con alcohol Un ECA realizado en los Estados Unidos119 encontró que
abstinencia incluyen bajos niveles de folato, magnesio, fósforo y participantes que recibieron tres entrevistas motivacionales
potasio. Si bien los primeros trabajos recomendaban una agresiva sesiones durante el tratamiento de abstinencia de pacientes hospitalizados fueron más
enfoque para corregir las deficiencias nutricionales, más reciente probable que asista a grupos de autoayuda dos meses después del alta
La idea es que los niveles se corrigen a sí mismos rápidamente con una dieta mejorada. en comparación con los participantes de control, pero no eran más propensos a
El Comité de Directrices apoyó una postura conservadora de ser abstinente o participar en un tratamiento AUD formal.
corregir selectivamente la hipomagnesemia, la hipopotasemia y la Otro método para mejorar el inicio del tratamiento AUD
hipofosfatemia grave (fosfato sérico < 1 mg/dL) cuando puede resultar de cambios en las integraciones del sistema de atención médica
se detectan a través de pruebas de laboratorio.115 El magnesio puede y estructuras de pago. Transición exitosa de pacientes
también debe complementarse de forma rutinaria en pacientes con arritmias desde el manejo de la abstinencia de alcohol hasta el trastorno por consumo de alcohol
cardíacas o antecedentes de convulsiones por abstinencia de alcohol.7 el tratamiento resultará en menos abstinencia de alcohol repetida
También se puede considerar la suplementación con 1 mg diario para episodios de manejo, y por lo tanto mejores resultados y
pacientes que están gravemente enfermos porque el folato no está incluido en el costo más bajo. Inicio del tratamiento AUD después de la abstinencia de alcohol
pruebas de laboratorio de rutina recomendadas y el uso crónico de alcohol es puede usarse como una medida de rendimiento o integrarse en
asociado con hiperhomocisteinemia resultante de folato contratos de reembolso como ''para no incluir la facilitación de
deficiencia.26,45,115 el ingreso al tratamiento se consideraría un tratamiento inadecuado e
incompleto”.4 (p7) Los niveles de atención que forman parte de “sistemas
C. Iniciación y participación en el tratamiento AUD integrados de atención que son responsables (financiera y económicamente)
Recomendación V.12: El período de alcohol con manejo de abstinencia de lo contrario) para los resultados de salud estarán muy motivados para utilizar
debe usarse para involucrar a los pacientes con un el encuentro de gestión de retiros como una oportunidad para
trastorno por consumo de alcohol (AUD) con tratamiento integral. identificar casos de adicción que necesitan ser tratados y que de otro modo
Cuando sea factible, el tratamiento AUD debe iniciarse al mismo tiempo que el pueden haber escapado a la identificación.''12 (p129
manejo de la abstinencia de alcohol como medida cognitiva.
permisos de estado. Si corresponde, los médicos también deben ofrecer a D. Farmacoterapia
iniciar la farmacoterapia para AUD según lo permita el estado cognitivo. (1) profilaxis
Los médicos deben explicar la gama de servicios de tratamiento basados en Recomendación V.13: Para pacientes con riesgo de desarrollar
evidencia disponibles en el sitio actual y en la comunidad. Finalmente, los abstinencia alcohólica grave o complicada o complicaciones de la abstinencia
médicos deben conectar de manera proactiva a los pacientes con alcohólica, farmacoterapia preventiva
los servicios de tratamiento de la manera más fluida posible, incluido el inicio debería ser provisto. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea
de una transferencia cálida a los proveedores de tratamiento. debido a su eficacia bien documentada en la reducción
los signos y síntomas de abstinencia, incluida la incidencia
Discusión. Una función importante de la atención de apoyo es de convulsiones y delirios. Para pacientes con una contraindicación
conectarse con los pacientes para ayudar a facilitar la continuación del tratamiento.2 para el uso de benzodiacepinas, el fenobarbital puede ser utilizado por
Es ampliamente reconocido que el manejo de la abstinencia de alcohol proveedores con experiencia en su uso. En entornos con vigilancia estrecha,
por sí solo no es un tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol. el fenobarbital adyuvante de las benzodiazepinas es
(USD). La necesidad de servicios de manejo de abstinencia de alcohol significa también apropiado.
casi universalmente la presencia de un alcohol Recomendación V.14: Un régimen de carga frontal es
trastorno por consumo y necesidad de tratamiento. El Comité de Directrices recomendado para pacientes con alto riesgo de abstinencia grave
acordó que debería comunicarse explícitamente a síndrome. Proporcionar al menos una dosis única de prevención
pacientes con abstinencia de alcohol si tienen un consumo de alcohol el medicamento es apropiado para pacientes con niveles más bajos de riesgo
trastorno y comprometido con el tratamiento para ese trastorno. quien tiene:
Antecedentes de abstinencia grave o complicada. sin enfermedad hepática o capacidad fértil) se puede usar como
Una enfermedad médica, psiquiátrica o quirúrgica aguda complemento de las benzodiazepinas.
Enfermedad arterial coronaria grave Recomendación V.16: Los pacientes que experimenten abstinencia
Mostrar signos o síntomas de abstinencia junto con un contenido de moderada de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr de 10 a 18) deben recibir
alcohol en sangre positivo farmacoterapia. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera
línea. La carbamazepina o la gabapentina son alternativas apropiadas.
Discusión. La determinación del riesgo de desarrollar abstinencia grave Para pacientes con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas,
o complicada o complicaciones de la abstinencia se aborda en la sección son apropiados carbamazepina, gabapentina o fenobarbital (para
II: Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol. proveedores con experiencia en su uso). El pino carbamaze, la
Los pacientes con riesgo de desarrollar abstinencia alcohólica grave o gabapentina o el ácido valproico (si no hay enfermedad hepática o
complicada o complicaciones por la abstinencia alcohólica deben recibir posibilidad de procrear) se pueden usar como complemento de las
farmacoterapia lo antes posible para prevenir estos signos y benzodiazepinas.
síntomas.4,13,89 Las benzodiazepinas se recomiendan como medicación Recomendación V.17: Los pacientes que experimentan abstinencia
primaria para prevenir el desarrollo de o complicaciones de la abstinencia. grave de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 19) deben recibir farmacoterapia.
Hay evidencia clara de que las benzodiazepinas reducen la incidencia de Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea. Para pacientes
convulsiones por abstinencia de alcohol y delirio por abstinencia de alcohol. con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas, el fenobarbital
es apropiado para proveedores con experiencia en su uso. Si se dispone
El fenobarbital se puede usar en pacientes con una contraindicación para de una estrecha vigilancia, se puede utilizar fenobarbital como
el uso de benzodiazepinas. Sin embargo, dada su estrecha ventana complemento de las benzodiazepinas. Se pueden considerar otros
terapéutica, solo debe ser utilizado por médicos con experiencia en su medicamentos complementarios después de que un médico se asegure
uso.
de que se haya administrado una dosis adecuada de benzodiazepinas.
Para los pacientes con alto riesgo de abstinencia severa, se Recomendación V.18: Si los síntomas de un paciente no se
recomienda la carga frontal con una benzodiazepina para alcanzar controlan como se esperaba:
rápidamente los niveles terapéuticos de la medicación. Se ha demostrado Primero considere aumentar la dosis Si
que la carga frontal reduce la duración del tratamiento, la incidencia de
le preocupa la sedación excesiva o el control inadecuado:
convulsiones por abstinencia y la duración del delirio.2,13,102 Se debe
Reevaluar para el nivel apropiado de cuidado
observar atentamente a los pacientes por si presentan un exceso de
Considere cambiar la medicación
sedación y depresión respiratoria después de la administración de una dosis de carga.
Si usa benzodiazepinas, considere agregar un medicamento adjunto
Para los pacientes con niveles de riesgo más bajos, es apropiado
proporcionar al menos una o varias dosis de benzodiazepina y puede ir
seguida de un medicamento elegido de acuerdo con la gravedad de los Discusión. Para los pacientes que experimentan abstinencia leve de
síntomas (ver VD(2): Síntomas de abstinencia).2,4 Si un médico determina alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10) que tienen un riesgo mínimo de
que un paciente ya no está en riesgo, por ejemplo, porque el riesgo está desarrollar complicaciones severas, complicadas o complicaciones de
suficientemente mitigado por la administración de medicamentos o porque abstinencia de alcohol, la decisión de proporcionar medicamentos para
el curso de la abstinencia ha pasado el período de riesgo agudo, la aliviar los síntomas de abstinencia queda a criterio del clínicos
farmacoterapia en curso para la abstinencia de alcohol se puede Las guías y revisiones anteriores han indicado que los pacientes que
determinar de acuerdo con la gravedad de un retiro del paciente en ese experimentan abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10)
momento. Algunas situaciones que se han señalado como apropiadas que tienen un riesgo mínimo de empeoramiento de los síntomas pueden
para administrar al menos una dosis única de benzodiazepinas incluyen: tratarse de manera segura solo con atención de apoyo monitoreada.13,51
antecedentes de abstinencia grave o complicada; riesgo de complicaciones La evidencia preliminar de la seguridad de los El tratamiento farmacológico
de enfermedades médicas, quirúrgicas o psiquiátricas significativas (en de la abstinencia de alcohol se basa en estudios de "desintoxicación social".
particular, enfermedades cardiovasculares, incluida la enfermedad de ción". 120122 La investigación ha demostrado que los pacientes
las arterias coronarias); 4 y mostrar signos o síntomas de abstinencia que nunca alcanzan una puntuación CIWA 10 y por lo tanto no
concurrentes con un contenido positivo de alcohol en sangre (una Ar que reciben medicación de acuerdo con un protocolo desencadenado
indicación de riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia grave). por síntomas no tienen un mayor riesgo de eventos adversos que los
(Consulte el Apéndice IV.B., http://links.lww.com/JAM/A192 para obtener pacientes que recibieron medicación a través de un protocolo de dosis
un diagrama de flujo sobre consideraciones de farmacoterapia). fija. Además, los pacientes que reciben medicamentos a través de un
protocolo desencadenado por los síntomas requieren menos medicación
(2) Síntomas de abstinencia en general y experimentan una duración más corta del tratamiento.123–
Recomendación V.15: Para los pacientes que experimentan 126 Otros han argumentado que cualquier signo y síntoma de abstinencia
abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10) que tienen un es perjudicial para la salud del paciente4 y que la abstinencia no tratada
riesgo mínimo de desarrollar abstinencia de alcohol grave o complicada contribuye al proceso de activación. , mediante el cual los episodios
o complicaciones de la abstinencia de alcohol, farmacoterapia o cuidados repetidos del síndrome de abstinencia de alcohol se vuelven
de apoyo solos se puede proporcionar. Si se proporciona medicación, son progresivamente graves a través de una mayor excitabilidad y sensibilidad
apropiadas las benzodiazepinas, la carbamazepina o la gabapentina. neuronal.7 Los pacientes que experimentan abstinencia moderada o
Para pacientes con una contraindicación para el uso de benzodiacepinas, grave (p. ej., CIWA Ar puntuaciones 10) deben recibir farmacoterapia. La
son apropiados carbamazepina, gabapentina o fenobarbital (para abstinencia de moderada a grave al inicio del tratamiento se ha identificado
proveedores con experiencia en su uso). Carbamazepina, gabapentina o como un factor de riesgo para desarrollar una abstinencia más grave
ácido valproico (si durante el curso del tratamiento.54
La carbamazepina y la gabapentina son apropiadas para controlar la las benzodiazepinas actúan sobre los mismos receptores, lo que conduce a
abstinencia de alcohol leve y moderada en pacientes que tienen un riesgo efectos clínicos aditivos en el control del síndrome de abstinencia alcohólica
mínimo de desarrollar abstinencia de alcohol grave o complicada.92–94 A (consulte el Cuadro 7) . VD: A2AA y betabloqueantes).44,97 (3) Uso de
medida que aumenta la gravedad de los síntomas o el riesgo de desarrollar benzodiazepinas Recomendación V.19: Si bien ningún agente de benzodiazepina
síntomas graves, los medicamentos con eficacia bien establecida Se prefiere en particular es más efectivo que otro, las benzodiazepinas de acción más
la incidencia de abstinencia severa y complicada.54 Las benzodiazepinas son prolongada son los agentes preferidos debido a los beneficios
agentes de primera línea para tratar la abstinencia alcohólica moderada58,65,81 clínicos de su mayor duración.
y grave13,58 debido a su eficacia conocida para prevenir las convulsiones y el de acción.
delirio.13,90,94 Las benzodiazepinas son también es apropiado para pacientes
que experimentan abstinencia leve en entornos hospitalarios debido a los
riesgos reducidos asociados con el uso en entornos con una monitorización
más intensiva. La carbamazepina, la gabapentina o el fenobarbital se pueden Recomendación V.20: Si espera los resultados de las pruebas de
usar en pacientes que experimentan abstinencia leve o moderada y que laboratorio o si las pruebas no están disponibles, si un paciente tiene signos
tienen una contraindicación para el uso de benzodiacepinas.58,65,81,92 El de enfermedad hepática significativa, use una benzodiazepina con menos
fenobarbital es la alternativa preferida para los pacientes que experimentan metabolización hepática.
abstinencia grave. Sin embargo, dada su estrecha ventana terapéutica, el Recomendación V.21: Los médicos deben controlar a los pacientes
fenobarbital solo debe ser utilizado por médicos con experiencia en su uso. que toman benzodiazepinas para detectar signos de exceso de sedación y
depresión respiratoria.
Recomendación V.22: Una prescripción de benzodiacepinas para tratar
la abstinencia de alcohol debe suspenderse después del tratamiento.
Los pacientes que reciben farmacoterapia deben ser monitoreados
para detectar signos de respuesta a la medicación. Si el paciente no responde
como se esperaba, se pueden considerar varias acciones. Primero, considere Discusión. Las benzodiazepinas se recomiendan comúnmente como agentes
aumentar la dosis. La cantidad de medicación necesaria para controlar los de primera línea para controlar la mayoría de las formas de abstinencia de
síntomas es variable y, en última instancia, está determinada por el juicio alcohol.13,94 El diazepam, el lorazepam y el clordiazepóxido son los más
clínico. Los pacientes con abstinencia más severa pueden requerir dosis más utilizados para tratar la abstinencia de alcohol.
altas que las que normalmente se observan en otras poblaciones de pacientes, Si bien no hay evidencia que demuestre la superioridad de la eficacia entre
particularmente durante la abstinencia temprana (consulte el Apéndice V para los agentes de benzodiacepinas,13,90 muchos médicos prefieren los agentes
conocer las dosis típicas). Administrar grandes dosis de benzodiazepinas de acción más prolongada.2,51,81 Una duración prolongada de
puede provocar un exceso de sedación y depresión respiratoria, y los pacientes La acción contribuye a un curso más suave de la abstinencia y un mayor
deben ser monitoreados de cerca. control de los signos o síntomas de avance y rebote. Esto proporciona una
mayor cobertura para prevenir las convulsiones por abstinencia de alcohol y el
En segundo lugar, los pacientes deben ser reevaluados para el nivel delirio.90 Por esta razón, los pacientes a los que se les recetó un fármaco de
de atención adecuado. La falta de respuesta puede reflejar la presencia de acción más corta deben tener una disminución más gradual y ser reevaluados
abstinencia más severa de lo esperado y un riesgo significativo de con más frecuencia (ver VD(4): Regímenes de dosificación de
complicaciones mayores.13 Es posible que se necesite un nivel de atención benzodiazepinas).98
más intensivo para monitorear y manejar las complicaciones mayores si Los agentes de acción más prolongada pueden acumularse y provocar
ocurren.82 una sedación excesiva y depresión respiratoria, especialmente en pacientes
Tercero, considere cambiar a un medicamento diferente. mayores o con problemas de salud. Otros signos de acumulación incluyen
La falta de respuesta a las benzodiazepinas puede reflejar resistencia a las ataxia, confusión, deterioro de la memoria y delirio, que puede ser difícil de
benzodiazepinas debida a kindling (ver sección VI.D: Abstinencia de alcohol diferenciar del delirio relacionado con la abstinencia de alcohol . este protocolo
resistente). Un mayor número de episodios previos de abstinencia de alcohol no fue revisado por el Comité de Directrices.99 Se puede considerar una
puede estar asociado con una menor capacidad de respuesta a las reducción en la dosis de benzodiazepina y la adición de un agente neuroléptico
benzodiazepinas.4 La falta de respuesta también puede deberse a la para controlar la agitación y/o confusión si los pacientes no tienen un riesgo
abstinencia de otro agente GABAérgico. En estos casos, se debe considerar elevado de convulsiones (es decir, están fuera de la ventana de riesgo agudo).2
cambiar a un medicamento alternativo. Se ha demostrado que algunos agentes neurolépticos reducen el umbral de
convulsiones.
Cuarto, si usa benzodiazepinas, considere agregar un medicamento
complementario. Algunos pacientes se benefician con la adición de un
medicamento adjunto para controlar los signos y síntomas de abstinencia y su
uso puede considerarse como parte del plan de tratamiento. El uso de La acumulación de benzodiacepinas es más probable en pacientes con
carbamazepina, gabapentina o ácido valproico como medicación adjunta puede insuficiencia hepática. Se puede reducir la dosis del medicamento o se puede
ser apropiado para pacientes que experimentan abstinencia moderada o grave. usar una benzodiazepina con menor dependencia del metabolismo hepático
El ácido valproico no debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática (ver VII.D: Pacientes con condiciones médicas). Las pruebas de laboratorio
aguda o mujeres en edad fértil (ver VD: carbamazepina, gabapentina, ácido recomendadas en la sección II.E: Identificar Condiciones Concurrentes pueden
valproico). El fenobarbital adjunto se puede usar en pacientes con abstinencia indicar la necesidad de ajustar el plan de tratamiento. Sin embargo, dado que
grave en entornos con una estrecha vigilancia. fenobarbital y el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de las
pruebas de laboratorio o si las pruebas no están disponibles en el lugar de
tratamiento, es apropiado
inicialmente reduzca la dosis o use una benzodiazepina con menos metabolización Se administra una dosis alta de una benzodiazepina de acción prolongada para
hepática si un paciente tiene signos de enfermedad hepática significativa. lograr un control rápido de los signos y síntomas de abstinencia y se permite que
disminuya a través del metabolismo. El diazepam y el clordiazepóxido son los
Los signos de enfermedad hepática significativa incluyen: agentes preferidos para la carga frontal. Este régimen generalmente se usa cuando
se requiere la administración rápida de una benzodiazepina, ya sea porque los
Piel y ojos que se ven amarillentos (ictericia) pacientes experimentan síntomas significativos o corren el riesgo de desarrollarlos.
Hinchazón en las piernas y los tobillos (edema) Se ha demostrado que la carga frontal reduce la duración del tratamiento y la
Picazón en la piel incidencia de convulsiones por abstinencia y la duración de
color oscuro de la orina
Heces de color pálido o heces con sangre o de color alquitrán delirio.102 Este efecto generalmente se atribuye a la administración rápida de
Confusión grandes cantidades de benzodiazepinas al principio del período de abstinencia.2,13
Fatiga cronica Un régimen de carga frontal puede ser impulsado por una escala de gravedad de
Náuseas o vómitos los síntomas de abstinencia (p. ej., 10 mg de diazepam PO cada hora si CIWA Ar
score 10) o según un esquema fijo (p. ej., 20 mg de diazepam VO cada 2 horas por
(4) Regímenes de dosificación de benzodiazepinas 3 dosis). Se ha demostrado que la carga frontal desencadenada por los síntomas
Recomendación V.23: El tratamiento desencadenado por síntomas es el reduce la duración de los síntomas y la cantidad de benzodiazepina utilizada,70,103–
método de dosificación de benzodiazepinas preferido. La dosificación fija de acuerdo 106 la incidencia de convulsiones por abstinencia y la duración del delirio en los
con una reducción programada es apropiada si no se puede usar el tratamiento pacientes tratados en la UCI.102 Se puede utilizar la carga frontal de dosis fija en
desencadenado por los síntomas. pacientes para los que sería difícil obtener una puntuación precisa en una escala de
Recomendación V.24: Se recomienda la carga frontal para pacientes que gravedad de abstinencia.
experimentan abstinencia grave de alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 19). El
diazepam o el clordiazepóxido son los agentes preferidos para la carga frontal.
Si bien el monitoreo de signos de sedación excesiva y depresión respiratoria
Recomendación V.25: Cuando se utiliza un programa de dosis fija, los es importante para cualquier régimen de dosificación,49 es particularmente
signos y síntomas de los pacientes aún deben monitorearse y administrarse dosis importante para pacientes con regímenes de dosis fija y carga frontal. Los pacientes
adicionales de medicación según sea necesario. que reciben dosis fijas pueden sufrir un exceso de sedación si se elige el programa
Recomendación V.26: si se receta una benzodiazepina de acción más incorrecto y se administran rápidamente dosis de carga inicial.7,42 Debido a su
corta, puede ser apropiado usar un régimen de dosis fija con una reducción gradual duración de acción más corta, las concentraciones de
para reducir la probabilidad de que se presenten signos y síntomas de rebote y benzodiacepinas de acción corta pueden disminuir rápidamente, aumentando
ruptura. la posibilidad de rebote y síntomas y signos irruptivos, incluidas las convulsiones.
Por esta razón, un programa de dosis fija con una reducción gradual prolongada
Discusión. En el Apéndice V se pueden encontrar ejemplos de estos regímenes de puede ser más factible que un régimen de dosificación desencadenado por los
dosificación. síntomas que requiere una reevaluación muy frecuente. Las benzodiazepinas de
Se han utilizado estrategias de dosificación múltiple para administrar acción más corta deben reducirse con cuidado incluso después de que se resuelva
benzodiazepinas durante la abstinencia de alcohol. En general, el tratamiento la abstinencia para evitar el desarrollo de signos y síntomas de rebote o avance. Si
desencadenado por los síntomas es el método de dosificación preferido. el CIWAAr se usa junto con benzodiazepinas de acción corta, las evaluaciones
En este régimen, la medicación se administra solo cuando los pacientes experimentan deben realizarse de inmediato para evitar convulsiones debido a errores de
síntomas de abstinencia significativos según una escala de gravedad. Esto permite protocolo.98
individualizar la dosificación según la gravedad de los síntomas y reduce el riesgo
de tratamiento insuficiente o excesivo al evaluar y dosificar según la gravedad de
los síntomas en tiempo real. Es posible que se necesiten rápidamente dosis muy (5) Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico Recomendación
grandes de medicación y que se reduzcan a medida que se resuelven los V.27: La gabapentina es una opción favorable para tratar la abstinencia de
síntomas.2,13 Se ha demostrado que la dosificación desencadenada por los alcohol cuando un médico también planea usarla para el tratamiento continuo del
síntomas reduce la duración del tratamiento y la estancia hospitalaria en comparación trastorno por consumo de alcohol de un paciente.
con un programa de dosis fija.2,21,44 ,51 La dosificación fija es adecuada cuando
no es práctico obtener una puntuación de gravedad de los Recomendación V.28: Si las benzodiazepinas están contraindicadas, la
síntomas para realizar un tratamiento desencadenado por los síntomas. En carbamazepina o la gabapentina son alternativas apropiadas para pacientes con
un régimen de dosis fija, se administran cantidades fijas de medicamento a abstinencia leve o moderada.
intervalos regulares, y la cantidad de dosis, la frecuencia de dosificación o ambas Recomendación V.29: la carbamazepina, la gabapentina o el ácido valproico
se reducen gradualmente de acuerdo con un programa establecido. Si bien la se pueden usar como complemento de la terapia con benzodiacepinas para ayudar
dosificación fija es fácil de administrar, sobreestimar o subestimar la cantidad de a controlar la abstinencia de alcohol. Antes de usar como complemento, los médicos
benzodiazepina necesaria puede provocar un control insuficiente de los síntomas o deben asegurarse de que se haya administrado una dosis adecuada de
una sedación excesiva.26 Se deben administrar dosis adicionales58 y ajustar la benzodiazepina.
dosis según sea necesario. en riesgo de o experimentando abstinencia grave de Recomendación V.30: El ácido valproico no debe utilizarse en pacientes
alcohol (p. ej., puntajes CIWAAr 19). La carga frontal describe cuando un moderado con enfermedad hepática o mujeres en edad fértil.
a
Recomendación V.31: No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de
ácido valproico como monoterapia para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.
Discusión. La evidencia sugiere que los anticonvulsivos, en particular la UCI, UCC) debido al riesgo de exceso de sedación y depresión respiratoria.
carbamazepina, son efectivos para prevenir la abstinencia de alcohol, las
convulsiones y el delirio.4 En este momento, no hay evidencia suficiente
para respaldar su uso sobre las benzodiazepinas para pacientes con mayor Discusión. En general, el fenobarbital solo debe ser utilizado por médicos
riesgo de abstinencia grave, convulsiones o delirio.2,13,38,92,107 Como la con experiencia en su uso y debe usarse con precaución en entornos que
eficacia de las benzodiazepinas está bien establecida, ha habido ofrecen menos monitoreo. El fenobarbital puede causar depresión respiratoria
preocupaciones éticas con la realización de estudios controlados con y sedación excesiva, y su estrecha ventana terapéutica dificulta la dosificación
placebo o con el tratamiento habitual (es decir, en comparación con las correcta en comparación con otros medicamentos utilizados para tratar la
benzodiazepinas) en at poblaciones de riesgo.2,92 La carbamazepina o la abstinencia de alcohol. El fenobarbital se usa más comúnmente en un
gabapentina son entorno de pacientes hospitalizados que está altamente supervisado, como
medicamentos apropiados para el tratamiento de pacientes de bajo la UCI o el Departamento de Emergencias (ED) por estas razones.
riesgo. También son alternativas apropiadas para pacientes con
contraindicación de benzodiacepinas. La gabapentina puede proporcionar Una indicación primaria para el uso de fenobarbital es como una
una terapia puente eficaz entre el tratamiento de abstinencia de alcohol y el alternativa a las benzodiazepinas cuando el uso de benzodiazepinas está
tratamiento a largo plazo del trastorno por consumo de alcohol.92,93 Se ha contraindicado. Esto es apropiado para pacientes que experimentan
descubierto que mejora las tasas de abstinencia y reduce los días de abstinencia leve, moderada o severa o que están en riesgo de desarrollar
consumo excesivo de alcohol en comparación con el placebo durante la abstinencia de alcohol severa o complicada o complicaciones de la
fase de mantenimiento del tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. abstinencia de alcohol.
62 Algunos El fenobarbital también es un complemento eficaz de las
pacientes se benefician con la adición de un medicamento benzodiazepinas y, si se dispone de un seguimiento estrecho, se puede
complementario para controlar los signos y síntomas de abstinencia. El uso utilizar en pacientes que experimentan abstinencia grave o que corren el
de carbamazepina, gabapentina o ácido valproico como complemento de riesgo de desarrollar abstinencia alcohólica grave o complicada o
las benzodiazepinas es una terapia apropiada para pacientes que complicaciones de la abstinencia alcohólica. Se demostró que proporcionar
experimentan abstinencia leve o moderada. Para pacientes con abstinencia una dosis única de fenobarbital IV de 10 mg/kg en 100 ml de solución salina
grave, se pueden usar otros medicamentos para controlar los signos y normal infundida durante 30 minutos además de lorazepam en el servicio de
síntomas si ya se han administrado benzodiazepinas . necesarios para urgencias reduce la tasa de ingresos en la UCI sin
controlar la abstinencia. aumentando la incidencia de eventos adversos.127 Esta estrategia requiere
una estrecha vigilancia en entornos altamente supervisados, ya que la
administración parenteral de fenobarbital se asocia con un mayor riesgo de
sobredosis.
Si bien se ha encontrado que el ácido valproico es prometedor para (7) A2AA y betabloqueantes
el tratamiento de la abstinencia de alcohol, se necesita más evidencia antes Recomendación V.36: Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA)
de que pueda recomendarse como monoterapia.62,109 Se respalda su uso como la clonidina y la dexmedetomidina se pueden utilizar como complemento
como complemento de las benzodiazepinas.2,13,44,58 Sin embargo, el del tratamiento con benzodiazepinas para controlar la hiperactividad
ácido valproico no debe usarse en pacientes con trastornos hematológicos autonómica y la ansiedad cuando estos signos no se controlan solo con
o hepáticos, incluida la insuficiencia hepática aguda44 o en mujeres en edad benzodiazepinas. No deben usarse solos para prevenir o tratar las
fértil debido al riesgo teratogénico.110 (6) Fenobarbital Recomendación convulsiones o el delirio relacionados con la abstinencia.
V.32: el
fenobarbital puede Recomendación V.37: Los antagonistas betaadrenérgicos
usarse para algunos pacientes en entornos hospitalarios; sin (betabloqueantes) se pueden usar como complemento de las benzodiazepinas
embargo, solo debe ser utilizado por médicos con experiencia en su uso en pacientes seleccionados para controlar la hipertensión persistente o la
dada su estrecha ventana terapéutica y sus efectos secundarios. taquicardia cuando estos signos no se controlan con las benzodiazepinas
solas. No deben usarse para prevenir o tratar las convulsiones por
Recomendación V.33: En un entorno hospitalario, la monoterapia abstinencia de alcohol.
con fenobarbital (administrada por un médico con experiencia en su uso) es
apropiada para pacientes con una contraindicación para el uso de Discusión. Muchos pacientes con abstinencia alcohólica experimentan
benzodiazepinas que experimentan abstinencia leve, moderada o grave o signos cardíacos o adrenérgicos, como hipertensión y taquicardia.45 Estos
que corren el riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol severa o signos pueden abordarse mediante el tratamiento de problemas médicos
complicada o complicaciones de la abstinencia de alcohol. comúnmente observados en pacientes con síndrome de abstinencia
alcohólica, como deshidratación y desequilibrios electrolíticos, o mediante el
Recomendación V.34: En un entorno de pacientes hospitalizados, si uso de benzodiazepinas. Los agonistas alfa2adrenérgicos (A2AA) y los
se dispone de un seguimiento estrecho, el fenobarbital (administrado por antagonistas betaadrenérgicos (bloqueadores beta) se pueden usar junto
un médico con experiencia en su uso) como complemento de las con las benzodiazepinas para controlar la hipertensión persistente o la
benzodiazepinas es una opción para los pacientes que experimentan taquicardia.44,97 Si bien estos medicamentos reducen los signos de
abstinencia grave o que corren el riesgo de desarrollar una abstinencia activación simpática, no tratan la fisiopatología subyacente, que puede
grave. o abstinencia alcohólica complicada o complicaciones de la abstinencia alcohólica.
enmascarar el estado hiperadrenérgico y dar lugar a una falsa percepción
Recomendación V.35: El fenobarbital parenteral solo debe usarse en de que estos signos se tratan adecuadamente. Tampoco previenen
entornos altamente supervisados (p. ej.,
convulsiones o delirio relacionados con la abstinencia y no debe usarse reflejos hiperactivos y temperatura y pulso elevados.15 Sin embargo, los
solo en el tratamiento de la abstinencia de alcohol. médicos deben saber que una convulsión por abstinencia de alcohol puede
(8) Medicamentos inapropiados ocurrir en ausencia de otros signos o síntomas de abstinencia clínicamente
Recomendación V.38: No se debe utilizar alcohol por vía oral o prominentes. El riesgo de convulsiones generalmente se combina con el
intravenosa para la prevención o el tratamiento de la abstinencia de alcohol. riesgo de delirio por abstinencia de alcohol cuando
evaluando factores predictivos12,36,48–51 (ver sección II.B: Factores de
Recomendación V.39: No hay evidencia suficiente para apoyar el uso riesgo para abstinencia severa o complicada).
de baclofeno para el tratamiento de la abstinencia de alcohol. Después de una convulsión por abstinencia de alcohol, el paciente
tiene un mayor riesgo de sufrir otra convulsión y progresión al delirio por
Recomendación V.40: Proporcionar magnesio como profilaxis o abstinencia de alcohol.2,4,52 Los pacientes deben ser observados durante
tratamiento para el manejo de la abstinencia de alcohol no tiene evidencia al menos 24 horas,52 o si se encuentran en un entorno donde la observación
que lo respalde. continua no es factible. , observado durante un mínimo de 6 horas antes de
ser dado de alta a un entorno de tratamiento con monitoreo continuo. El
Discusión. Si bien se ha utilizado la administración de alcohol etílico para Comité de Directrices recomendó que los pacientes sean reevaluados al
controlar la abstinencia, no se recomienda.2,13,58 La administración de menos cada 1 o 2 horas durante el período de seguimiento posterior a la
alcohol por vía oral o intravenosa no tiene eficacia comprobada, protocolos convulsión.
aceptados y toxicidad conocida.13 (2) Atención de apoyo
Una revisión Cochrane reciente de tres ECA sobre el uso de Recomendación VI.3: Si están disponibles y son aplicables, los
baclofeno para el tratamiento de abstinencia de alcohol no extrajo protocolos de delirio asociados a hospitales/institucionales existentes se
conclusiones sobre la eficacia o la seguridad del baclofeno debido a evidencia pueden utilizar para la atención de apoyo de los pacientes con una convulsión
insuficiente y de baja calidad . retiro. por abstinencia de alcohol.
Sin embargo, una revisión Cochrane114 reciente concluyó que no
hay suficiente evidencia para determinar el beneficio del magnesio en la Discusión. La atención de apoyo no farmacológica para pacientes con una
prevención o el manejo de la abstinencia de alcohol, lo cual está de acuerdo convulsión por abstinencia de alcohol reciente incluye medidas de seguridad,
con la guía de 1997 de la ASAM.13 así como protocolos de atención estándar. Las medidas de seguridad, como
las precauciones contra caídas y los protocolos de atención estándar, como
los controles de enfermería de rutina y la asistencia con las actividades de la
vida diaria (AVD), garantizan la seguridad del paciente y brindan autonomía.
Los pacientes con una convulsión reciente por abstinencia de alcohol tienen
un mayor riesgo de desarrollar delirio. Para las instalaciones con un protocolo
VI. Abordar la abstinencia de alcohol de delirio asociado al hospital, los médicos deben implementar el protocolo
complicada para prevenir y reducir la incidencia y la duración del delirio agudo entre los
En esta sección, destacamos las consideraciones especiales para pacientes con una convulsión reciente relacionada con la abstinencia de
pacientes con o en riesgo de convulsiones por abstinencia de alcohol o alcohol. Los estudios han demostrado que los protocolos estandarizados son
delirio por abstinencia de alcohol, trastorno psicótico inducido por alcohol o efectivos para reducir la incidencia, la duración y la frecuencia del delirio
abstinencia de alcohol resistente. Se analizan los aspectos del manejo que entre los pacientes hospitalizados.117 El Comité de Directrices estuvo de
podrían necesitar ajustes para estos pacientes, incluidos el control, la acuerdo con el uso de protocolos de delirio asociados a instituciones/
atención de apoyo y la farmacoterapia. Las pautas relacionadas con la hospitales, cuando estén disponibles.
evaluación y la gestión general se pueden encontrar en las secciones (3) Farmacoterapia
correspondientes anteriores. Recomendación VI.4: Después de una convulsión por abstinencia,
los pacientes deben ser tratados inmediatamente con un medicamento
A. Convulsiones por abstinencia de alcohol (1) eficaz para prevenir otra convulsión. Las benzodiazepinas son el tratamiento
Monitoreo de primera línea y se prefiere un agente de acción rápida como loraze pam
Recomendación VI.1: Los pacientes deben ser monitoreados para o diazepam. El fenobarbital también es una opción, pero se prefiere menos
detectar convulsiones por abstinencia de alcohol incluso en ausencia de que las benzodiazepinas.
otros signos o síntomas de abstinencia de alcohol clínicamente prominentes. Recomendación VI.5: Después de una convulsión por abstinencia,
Recomendación VI.2: Después de una convulsión por abstinencia se prefiere la administración parenteral de medicamentos. Si está disponible,
de alcohol, los pacientes deben ser admitidos en un entorno con monitoreo se prefiere la administración IV a la intramuscular (IM), pero la administración
cercano disponible y deben ser reevaluados cada 1 a 2 horas durante 6 a 24 IM también es eficaz. El fenobarbital parenteral solo debe usarse en entornos
horas. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca por delirio y la altamente supervisados (p. ej., Unidad de cuidados intensivos [UCI] o
necesidad de recibir líquidos por vía intravenosa (IV), debido a posibles Unidad de cuidados cardíacos/coronarios [UCC]) debido al riesgo de
desequilibrios electrolíticos. sedación excesiva y depresión respiratoria.
Discusión. Los pacientes identificados como en riesgo de experimentar una Recomendación VI.6: No se recomienda el uso de agonistas alfa2
convulsión por abstinencia de alcohol deben ser monitoreados de cerca.20 adrenérgicos o antagonistas betaadrenérgicos para prevenir o tratar las
Las convulsiones por abstinencia de alcohol generalmente ocurren entre 8 y crisis de abstinencia de alcohol porque son ineficaces para este fin. Los
48 horas después del cese (o reducción) del consumo de alcohol y el riesgo antagonistas betaadrenérgicos también pueden reducir el umbral convulsivo.
alcanza su punto máximo alrededor de las 24 horas.20,22 Signos de una La fenitoína no debe usarse a menos que se trate de un trastorno convulsivo
una convulsión inminente puede incluir temblores, aumento de la presión arterial, subyacente concomitante.
Discusión. Las benzodiazepinas son efectivas en el tratamiento primario y requieren altas dosis de benzodiazepinas, cuando continua
prevención secundaria de las convulsiones por abstinencia de alcohol.13,131 se utiliza la infusión de medicación, o cuando los pacientes tienen condiciones
Administración intravenosa (IV) de un agente de acción rápida como médicas significativas concurrentes.
se recomienda lorazepam o diazepam después de una convulsión relacionada Recomendación VI.9: Para monitorear los signos y síntomas del delirio
con la abstinencia.2,4,21,52 En un ensayo aleatorizado, doble ciego, por abstinencia de alcohol, use una escala de evaluación estructurada como el
los pacientes ingresados en el departamento de emergencias con una convulsión Método de evaluación de confusión para la UCI
relacionada con la abstinencia de alcohol recibieron 2 ml de Pacientes (CAMICU), Puntaje de Detección de Delirio (DDS), Escala de
solución salina o 2 ml de lorazepam por vía intravenosa para prevenir AgitaciónSedación de Richmond (RASS) o Escala de Desintoxicación de
convulsiones posteriores. Se demostró el uso de lorazepam intravenoso Minnesota (MINDS). No se recomienda utilizar el
para reducir significativamente el riesgo de convulsiones recurrentes.131 CIWAAr en pacientes con delirio porque se basa en
Todos los pacientes que presentan abstinencia de alcohol. síntomas informados por el paciente.
incautación debe tener IVaccess establecido inmediatamente, que
también se puede usar para líquidos en la prevención de la deshidratación Discusión. Los pacientes que experimentan delirio de abstinencia de alcohol
como la administración de medicación.132 IM también es un deben recibir atención de apoyo en un lugar tranquilo y bien iluminado.
y vía de administración aceptable. habitación con monitorización continua de constantes vitales por parte de enfermería
Un estudio prospectivo que examina los efectos del fenobar bital para el personal.2,13,116 Para los pacientes que están desorientados o agitados, se
tratamiento de la abstinencia de alcohol y las convulsiones debe proporcionar una observación uno a uno.14 La idoneidad
encontró que ninguno de los 38 pacientes que se presentaron con alcohol de herramientas y medidas de seguimiento adicionales depende de (1)
Las convulsiones por abstinencia tuvieron una convulsión posterior después de la la dosis y la frecuencia de la medicación,2,14 (2) concurrente
administración de fenobarbital intravenoso.133 Un pequeño condiciones médicas,14 y (3) grado de anormalidad de la
ensayo prospectivo aleatorizado que comparó el fenobarbital con signos vitales. Prevención y tratamiento hospitalario o institucional
benzodiazepinas para el tratamiento de la abstinencia alcohólica aguda se pueden implementar protocolos para reducir el riesgo de delirio
encontró que el fenobarbital es tan eficaz en la reducción de pacientes entre pacientes. Los estudios han demostrado protocolos estandarizados para
Puntuaciones CIWAAr desde el inicio hasta el alta en la emergencia ser eficaz para reducir la incidencia, la duración y la frecuencia
departamento como las benzodiazepinas.134 de delirio entre pacientes hospitalizados.117
El fenobarbital es una opción apropiada para el tratamiento La administración intravenosa se usa comúnmente cuando
de los síntomas de abstinencia de alcohol y la prevención de tratar el delirio por abstinencia de alcohol, pero los médicos deben
convulsiones Cabe señalar que el fenobarbital puede causar tenga cuidado porque las benzodiazepinas, como el diazepam, tienen
depresión respiratoria y exceso de sedación debido a sus efectos un inicio rápido de la respuesta. Debido a esto, los pacientes pueden estar en
sobre el sistema nervioso central y estrecha ventana terapéutica. mayor riesgo de depresión respiratoria cuando estos medicamentos
Por lo tanto, el fenobarbital se usa más comúnmente en un entorno de pacientes se administran por vía intravenosa.2 Un metanálisis sobre el
hospitalizados, como la UCI o el Departamento de Emergencias (ED) el manejo farmacológico de la abstinencia de alcohol recomienda tener equipo
donde hay supervisión continua. El Comité de Directrices recomendó precaución de reanimación disponible cuando sea necesario.
al usar en entornos que ofrecen los pacientes requieren altas dosis de benzodiazepinas, cuando se utiliza la
Menos seguimiento que la UCI y el servicio de urgencias. Además, los médicos infusión continua de medicamentos, o cuando los pacientes tienen
que están menos familiarizados con la ventana terapéutica y tienen condiciones médicas significativas concurrentes.14
experiencia mínima con fenobarbital debe usar extra Si bien se debe utilizar una escala de evaluación estructurada para
precaución en caso de sobresedación o depresión respiratoria. monitorear el delirio por abstinencia alcohólica, el uso del CIWAAr
Si bien los estudios en animales han demostrado que los anticonvulsivos es problemático en pacientes que experimentan delirio. Otras escalas
puede prevenir las convulsiones y el delirio,4 evidencia de su eficacia son efectivos para identificar y monitorear el delirio entre
en humanos es mixto, y es insuficiente para concluir su pacientes que no pueden comunicarse con claridad. El Método de Evaluación
efectos son superiores a los de las benzodiazepinas.2,38,107 Además, se ha de la Confusión para Pacientes de la UCI (CAMICU),135–
137
demostrado que la fenitoína es ineficaz para prevenir la recurrencia de las es un instrumento fiable, rápido y válido para diagnosticar
convulsiones y no se recomienda, a menos que el paciente esté delirio entre los pacientes de la UCI y también se puede usar para pacientes con
siendo tratado por un trastorno convulsivo subyacente concomitante.14,52 ventilación mecánica. La detección del delirio
Score (DDS)138 es otra escala de evaluación válida y confiable
utilizado en la UCI. La Escala de Sedación por Agitación de Richmond
B. Delirio por abstinencia de alcohol (RASS)139 ha demostrado confiabilidad y validez en pacientes médicos y
(1) Monitoreo quirúrgicos, incluidos pacientes que están sedados
Recomendación VI.7: Los pacientes alcohólicos con delirio por y/o ventilado. Aunque no está validada oficialmente, la escala de desintoxicación
abstinencia deben recibir una estrecha observación de enfermería de Minnesota (MINDS)140 se ha utilizado para
y atención de apoyo, que a menudo requiere la admisión a un evaluar y monitorear a los pacientes en el entorno de la UCI. La escala toma
unidad de cuidados intensivos o críticos. Agitado y desorientado menos tiempo para administrar que el CIWAAr y ha producido
los pacientes deben tener una observación continua, uno a uno puntajes confiables que reflejan la gravedad del alcohol
y monitoreando. síntomas de abstinencia entre los pacientes.
Recomendación VI.8: Los pacientes alcohólicos con delirio por (2) Atención de apoyo
abstinencia deben tener sus signos vitales, oximetría y Recomendación VI.10: Proporcionar acceso intravenoso inmediato para
el estado cardíaco monitoreado con la frecuencia necesaria. El equipo de la administración de medicamentos y líquidos a los pacientes
reanimación debe estar fácilmente disponible cuando los pacientes experimentar delirio de abstinencia alcohólica.
Recomendación VI.11: Si están disponibles y son aplicables, los quite las vías periféricas, pero puede ser necesario usar restricciones, de
protocolos de delirio asociados a hospitales/institucionales existentes se acuerdo con las leyes estatales, para garantizar la seguridad de los pacientes
pueden utilizar para la atención de apoyo de los pacientes con delirio por y el personal.
abstinencia de alcohol. (3) Farmacoterapia
Recomendación VI.12: Las restricciones solo deben usarse cuando Recomendación VI.13: Los pacientes alcohólicos con delirio por
sea necesario para prevenir lesiones debido a la agitación o la violencia, y abstinencia deben ser sedados para lograr y mantener una somnolencia
en cumplimiento de las leyes estatales. leve. Las benzodiazepinas se recomiendan como agentes de primera línea
para controlar el delirio por abstinencia de alcohol.
Discusión. A los pacientes que experimentan delirio por abstinencia de Recomendación VI.14: Cuando esté disponible, la medicación debe
alcohol se les debe proporcionar rápidamente un acceso intravenoso administrarse por vía intravenosa. El uso de la administración intravenosa
inmediato para la administración de líquidos y medicamentos.41 Se ha intermitente de medicamentos de acción prolongada y corta es aceptable y
demostrado que las benzodiazepinas intravenosas brindan un control más efectivo. La infusión IV continua es considerablemente más costosa y no
rápido de los signos y síntomas en comparación con la administración oral,2 hay evidencia de superioridad terapéutica.
lo cual es ideal para tratar el delirio por abstinencia de alcohol. .
Sin embargo, la administración intravenosa de benzodiazepinas también Recomendación VI.15: Los pacientes que reciben altas dosis
aumenta el riesgo de depresión respiratoria en los pacientes debido al inicio intravenosas repetidas de lorazepam o diazepam deben ser monitoreados
rápido.2 Los pacientes deben ser monitoreados para detectar signos de de cerca para detectar signos de hiponatremia y acidosis metabólica.
depresión respiratoria con equipo de reanimación fácilmente disponible si es
necesario.14 El delirio es Recomendación VI.16: Cuando se trate el delirio por abstinencia de
un estado agudo de confusión con alteración de la cognición que a alcohol, utilice un protocolo de dosificación establecido como guía, pero
menudo ocurre durante la hospitalización, especialmente entre los pacientes individualice los regímenes de dosificación en función de los signos y
de edad avanzada.117,141,142 El delirio se ha asociado con una mayor síntomas del paciente. Es apropiado que los pacientes alcohólicos con
morbilidad, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y una mayor delirio por abstinencia reciban una carga frontal intravenosa desencadenada
utilización de los servicios de salud.142,143 El reconocimiento temprano, así por los síntomas o una dosis fija. Una vez que se logra una somnolencia leve
como las medidas preventivas, son clave para el manejo del riesgo de delirio. y los pacientes están tranquilos y cooperan, si se les administra medicación
.143,144 Se pueden implementar protocolos de prevención y tratamiento oral cambiar
intravenosa, se desencadenado
recomienda por los
el tsratamiento
íntomas.
hospitalarios o institucionales para reducir el riesgo de delirio entre los
pacientes. Un estudio evaluó los efectos de una intervención multicomponente Recomendación VI.17: Es posible que se necesiten dosis muy altas
en la reducción de la incidencia de delirio entre pacientes hospitalizados, así de benzodiazepinas para controlar la agitación en el delirio por abstinencia
como la duración y frecuencia de los episodios de delirio entre 852 pacientes de alcohol, incluidas dosis que son mucho más altas que las que normalmente
hospitalizados.117 La intervención utilizó protocolos estandarizados que se observan en otras poblaciones de pacientes. Los médicos no deben dudar
midieron seis factores para el delirio, que fueron: cognitivo discapacidad en administrar dosis tan altas a los pacientes para controlar la agitación,
auditiva, privación del sueño, inmovilidad, discapacidad visual y deshidratación. pero deben tener en cuenta el posible riesgo de exceso de sedación y
Los resultados del estudio mostraron que la implementación de protocolos depresión respiratoria. Además, cuando se usan dosis altas, existe el riesgo
estandarizados fue eficaz para prevenir y reducir el riesgo de delirio, el de acumulación de metabolitos de benzodiacepinas de acción prolongada,
número de episodios y la duración de los episodios. El quince por ciento de especialmente en pacientes con función hepática alterada o ancianos, y los
los pacientes que no recibieron la intervención desarrollaron delirio frente al pacientes deben ser monitoreados de cerca.
9,9% de los que sí la recibieron.
Recomendación VI.18: Para los pacientes que han estado delirando
durante más de 72 horas, evalúe el delirio inducido por fármacos y la
Además, los pacientes que recibieron la intervención tuvieron una duración abstinencia de otro agente GABAérgico (como gabapentina o carisoprodol).
más corta en comparación con los que recibieron atención habitual (105 Cuando sea necesario, ajuste la dosis de benzodiacepinas.
frente a 161 días). El número de episodios también fue significativamente
menor entre el grupo de intervención (62 frente a 90). Recomendación VI.19: Los barbitúricos pueden considerarse una
Los medicamentos sedantes, como las benzodiazepinas y los opción alternativa a las benzodiazepinas para el tratamiento del delirio por
barbitúricos, se asocian con una mayor carga de delir. abstinencia alcohólica, pero no se prefieren a las benzodiazepinas. El
ium entre los pacientes. 144 Ambos medicamentos se usan comúnmente en fenobarbital se puede utilizar como complemento de las benzodiazepinas en
el tratamiento de la abstinencia de alcohol, incluso para pacientes con delirio entornos con estrecha vigilancia cuando el delirio por abstinencia de alcohol
por abstinencia de alcohol. Por lo tanto, se debe monitorear a estos pacientes no se controla adecuadamente con el tratamiento con benzodiazepinas solas.
para detectar síntomas tempranos de delirio y se deben implementar
intervenciones, como protocolos de delirio asociado al hospital, además del Recomendación VI.20: Los agentes antipsicóticos se pueden usar
monitoreo de rutina. El Comité de Directrices estuvo de acuerdo con el uso como complemento de las benzodiazepinas cuando el alcohol con delirio
de protocolos de delirio asociados a instituciones/hospitales, cuando estén por abstinencia y alucinaciones no se controlan adecuadamente con la
disponibles. terapia con benzodiazepinas sola. No se recomiendan como monoterapia
Los pacientes que experimentan abstinencia grave de alcohol, en para el delirio por abstinencia alcohólica.
particular delirio por abstinencia de alcohol, están confundidos, agitados y
pueden tratar de retirar las vías periféricas.145 El manejo farmacológico Recomendación VI.21: Los agonistas alfa2adrenérgicos, los
temprano puede aliviar los signos y síntomas de delirio que probablemente antagonistas betaadrenérgicos y el paraldehído no deben usarse para tratar
hagan que los pacientes intenten el delirio por abstinencia alcohólica.
Discusión. Los pacientes que experimentan delirio de abstinencia de alcohol (PO o IV) tenían una duración similar de los síntomas y la duración de
deben recibir suficiente medicación para lograr un ligero estancia hospitalaria en comparación con los pacientes que recibieron 1020 mg
somnolencia.14,44,132 El objetivo o criterio de valoración terapéutico de este de diazepam IV cada hora hasta la sedación.147 Sin embargo, los barbitúricos no son
recomendación es ayudar a controlar la agitación asociada con Se prefiere como monoterapia a las benzodiazepinas debido a su
delirio.14,44 El paciente debe estar en un nivel de sedación donde estrecha ventana terapéutica y riesgo de exceso de sedación y
están despiertos, pero tienen tendencia a quedarse dormidos a menos que depresion respiratoria. El fenobarbital se puede usar junto con las
estimulado benzodiazepinas en entornos con continuo
Las benzodiazepinas son el medicamento más utilizado para tratar a los vigilancia disponible cuando el delirio no se controla adecuadamente con
pacientes con delirio debido a sus efectos favorables. benzodiazepinas.
ventana terapéutica.14 La administración IV intermitente de un Debido a las dificultades en la administración y titulación de
Los medicamentos de acción prolongada o la infusión intravenosa continua de dosis, no se recomienda el paraldehído para el tratamiento de
medicamentos de acción corta son tratamientos efectivos para el alcohol. delirio por abstinencia de alcohol.1414 Además, los agonistas alfa2adrenérgicos
delirio de abstinencia.14 La administración de medicamentos por vía intravenosa y los antagonistas betaadrenérgicos no deben
permite un control rápido y preciso sobre los signos y se utiliza para tratar el delirio por abstinencia de alcohol.
síntomas como miedo, hiperactividad autonómica y alucinaciones.116,146,147
Los médicos deben ser conscientes de que C. Trastorno psicótico inducido por el alcohol
pueden ser necesarias dosis de benzodiazepinas para controlar el delirio Recomendación VI.22: Si está disponible y aplica,
y estar listo para proporcionar una cantidad suficiente de medicamento para protocolos existentes de delirio institucional/asociado al hospital
tratar eficazmente los síntomas.2 Debido a que el lorazepam y el diazepam se puede utilizar para la atención de apoyo de pacientes con un trastorno
intravenosos se estabilizan con propilenglicol, psicótico inducido por el alcohol.
puede ocurrir hiponatremia y acidosis metabólica.2 Recomendación VI.23: El tratamiento del trastorno psicótico inducido
Si bien los regímenes de dosificación deben individualizarse según por el alcohol puede requerir la consulta con
en los signos y síntomas del paciente, utilizando un un psiquiatra.
Se ha demostrado que el protocolo de dosificación como guía para el tratamiento es Recomendación VI.24: El tratamiento del trastorno psicótico inducido
un medio seguro y eficaz para controlar la abstinencia de alcohol por el alcohol puede requerir la adición
delirio.22,148 También se ha demostrado que la carga frontal desencadenada de antipsicóticos.
por los síntomas con diazepam reduce la duración del delirio.149 La carga Recomendación VI.25: Para pacientes que experimentan
frontal de dosis fija también es apropiada durante el alucinaciones, el diazepam puede considerarse una opción de tratamiento.
manejo temprano del delirio por abstinencia de alcohol si no se puede completar
una escala con abstinencia.41,132 Una vez que los pacientes han Discusión. La psicosis inducida por el alcohol puede desarrollarse en
alcanzado un estado de calma, los pacientes pueden cambiar a un enfoque pacientes que se retiran del alcohol. Los síntomas de la psicosis inducida por el
alcohol
desencadenado por los síntomas.70,132 Consulte el Apéndice III para obtener orientación sobre
el consisten en alucinaciones auditivas y
uso de escalas para guiar la dosificación en pacientes con comunicación posiblemente alucinaciones visuales y delirios.44 Diferenciar
dificultad. entre la psicosis inducida por el alcohol debido a la abstinencia de alcohol
Pacientes tratados con dosis altas repetidas de lorazepam y alucinaciones inducidas por el alcohol como complicación de
o diazepam requieren una estrecha vigilancia debido a la rápida aparición de el consumo crónico de alcohol puede ser difícil. El DSM5 ilustra
acción y el riesgo de acumulación de metabolitos de benzodiazepina de acción las distinciones entre los trastornos psicóticos inducidos por sustancias
prolongada.2 Esta acumulación es especialmente común en pacientes con asociados con la intoxicación, así como la abstinencia y
insuficiencia hepática o entre los requiere que los médicos documenten y codifiquen en consecuencia.43
ancianos.2 Si un paciente ha estado delirando más de 72 horas Actualmente, no existe una farmacoterapia establecida para el tratamiento de la
y ha estado recibiendo altas dosis de benzodiazepinas (en el psicosis inducida por el alcohol, pero sí un estudio aleatorizado.
miles de miligramos), el paciente puede haber desarrollado ensayo controlado de 50 pacientes mostró que el diazepam es eficaz
delirio inducido por benzodiacepinas. Debido a que la ventana temporal de las en la reducción de las alucinaciones en comparación con el placebo.150 El
convulsiones por abstinencia de alcohol ha pasado, los médicos El Comité de Directrices calificó al diazepam como un medicamento apropiado
debe considerar reducir la dosis de benzodiacepinas y agregar para el tratamiento de la psicosis inducida por el alcohol, pero
un agente antipsicótico para controlar la agitación y/o la confusión.2 también concluyeron que puede ser necesario tratar estos
Incluso si los pacientes tienen un riesgo reducido de convulsiones, los pacientes con medicamentos antipsicóticos adicionales para aliviar los síntomas.
antipsicóticos no deben usarse como monoterapia porque
bajar el umbral de convulsiones. Se prefieren los antipsicóticos atípicos de Los pacientes que experimentan psicosis inducida por el alcohol están en
segunda generación, como la risperidona y la quetiapina. riesgo de desarrollar delirio agudo en el entorno hospitalario
porque tienen menos efecto sobre el umbral de convulsiones y los protocolos de delirio asociados al hospital apropiados deben
en comparación con otros antipsicóticos.2,44 Haloperidol, un primer implementarse, si está disponible, para reducir el riesgo de delirio
antipsicótico de última generación, también es un agente apropiado.2,14,44 y los resultados de salud asociados.
Los antipsicóticos también se pueden usar junto con las benzodiazepinas para
controlar la agitación y las alucinaciones graves. D. Abstinencia de alcohol resistente
asociados con el delirio por abstinencia temprana de alcohol.2,14 Los Recomendación VI.26: Si está disponible y aplica,
barbitúricos también son una opción adecuada para tratar a los pacientes con protocolos existentes de delirio institucional/asociado al hospital
delirio por abstinencia alcohólica. Un estudio de cohorte retrospectivo se puede utilizar para el cuidado de apoyo de pacientes con resistencia
encontró que los pacientes tratados con 100200 mg de fenobarbital abstinencia de alcohol.
Recomendación VI.27: El fenobarbital se puede utilizar como 24 horas después de la administración de dexmedetomidina, pero también
complemento de las benzodiazepinas para controlar el síndrome de aumentó la incidencia de bradicardia. Se cree que una reducción en la
abstinencia alcohólica resistente en entornos con estrecha vigilancia. dosis total de benzodiacepinas reduce el potencial de delirio prolongado
Recomendación VI.28: Propofol se puede utilizar con pacientes en y sedación que se observa en estos pacientes.153
la UCI que experimentan abstinencia de alcohol resistente que ya Un estudio comparó la efectividad del propofol con la
requieren ventilación mecánica. dexmedetomidina en el tratamiento de pacientes de la UCI que
Recomendación VI.29: La dexmedetomidina se puede usar con experimentaron RAW y encontró que ambos agentes fueron igualmente
pacientes en la UCI que experimentan abstinencia resistente al alcohol. efectivos para reducir los signos y síntomas de abstinencia y los
requerimientos de benzodiazepinas.97 Sin embargo, el propofol se asoció
con menos casos de bradicardia pero más casos de hipotensión en
Discusión. La abstinencia de alcohol resistente (RAW , por sus siglas en comparación con dexmedetomidina.97 Este estudio
inglés ) no está bien definida, pero generalmente describe a los pacientes y otros han enfatizado la necesidad de definir mejor RAW y de más
que experimentan una abstinencia grave o complicada a pesar de haber ensayos prospectivos bien controlados para definir el papel de la
recibido dosis altas de benzodiacepinas. diazepam o 30–40 mg de dexmedetomidina y el propofol en el tratamiento de RAW.97,153
lorazepam en las primeras 3–4 horas de tratamiento.46,115,151 En tales
casos, los pacientes pueden requerir la adición de un medicamento
complementario como fenobarbital, propofol o VIII. Entornos y poblaciones específicos En esta sección,
dexmedetomidina.46,111,151,152 Este fenómeno también se conoce destacamos los entornos en los que es probable que los médicos
como abstinencia de alcohol resistente a las benzodiazepinas o especialistas en adicciones no se encuentren con pacientes en riesgo de
abstinencia de alcohol refractaria. abstinencia de alcohol o que experimenten abstinencia de alcohol
(atención primaria), entornos con recursos únicos (Departamentos de
emergencia y hospitales) y poblaciones de pacientes. que requieren
Hay pruebas que respaldan el uso de fenobarbital como modificaciones del plan de tratamiento (pacientes con condiciones
complemento de las benzodiazepinas en pacientes con síndrome de médicas, pacientes que toman opioides y pacientes que están embarazadas).
abstinencia grave o RAW.111 Se ha demostrado que una estrategia de
dosis crecientes de diazepam y/o fenobarbital desencadenadas por los A. Atención primaria La
síntomas reduce la necesidad de ventilación mecánica y mostró tendencias atención primaria es un entorno en el que los médicos generalistas
hacia reducciones en la duración de la estancia en la UCI en pacientes pueden ser el primer punto de contacto para los pacientes en riesgo de
ingresados en la UCI para el tratamiento del síndrome de abstinencia sufrir abstinencia alcohólica. Pueden recetar medicamentos para el
alcohólica.22 Se solicitaba el ingreso en la UCI si los pacientes requerían manejo de la abstinencia de alcohol. De manera crucial, pueden ser el
200 mg de diazepam en 4 horas o una dosis individual superior a 40 mg médico mejor ubicado para involucrar a los pacientes en la atención de
IV de diazepam para controlar agitación. La misma estrategia ha seguimiento a largo plazo después del período agudo de abstinencia.
demostrado ser efectiva para pacientes ingresados en la UCI por cualquier Esta sección no pretende proporcionar un conjunto de recomendaciones
motivo que también experimentaron abstinencia de alcohol. Los pacientes para entornos de atención primaria separados de los entornos ambulatorios
tratados con el protocolo tuvieron una estadía en la UCI, una necesidad de Nivel 1WM. Los médicos de atención primaria deben seguir las
de ventilación mecánica y requisitos de benzodiazepinas reducidos en recomendaciones descritas en las secciones I: Identificación y diagnóstico,
comparación con un grupo de controles históricos tratados con dosis II: Evaluación inicial y III: Determinación del nivel de atención antes de
determinadas por el médico de benzodiazepinas solas.22,148 . iniciar el manejo de la abstinencia de alcohol. Si brindan manejo de la
El propofol es apropiado como adyuvante de benzodiacepinas en abstinencia de alcohol, deben seguir las recomendaciones descritas en la
pacientes con RAW tratados en la UCI.7,97,115 Una revisión sistemática sección IV: Manejo ambulatorio de la abstinencia de alcohol.
de estudios observacionales evaluó el uso de propofol como adyuvante
para el tratamiento de pacientes con RAW.97 Los autores concluyeron Recomendación VII.1: Si los pacientes experimentan abstinencia
que el propofol fue útil en reduce los signos de abstinencia de alcohol, grave (p. ej., puntajes CIWAAr 19), remítalos directamente al
pero debido al riesgo de depresión respiratoria sólo es apropiado para Departamento de Emergencias más cercano.
pacientes que ya requieren ventilación mecánica "a menos que otras Recomendación VII.2: Si la abstinencia es leve (p. ej., CIWAAr
terapias adyuvantes y métodos de administración de BZD [benzodiazepina] <10), a los pacientes que acuden a atención primaria se les pueden
hayan demostrado ser ineficaces" . pág.441) recetar algunas dosis de benzodiacepinas. Siempre que sea posible, la
dispensación de medicamentos puede ser supervisada por un cuidador
La dexmedetomidina es apropiada como complemento de las en el hogar o por el personal de un centro de gestión de abstinencia no médica.
benzodiazepinas en pacientes con RAW tratados en la UCI. Se No prescribir medicación a pacientes para el manejo ambulatorio de la
encontraron tres revisiones sistemáticas de estudios principalmente abstinencia alcohólica sin realizar una valoración adecuada.
observacionales sobre el uso de dexmedetomidina en la UCI.115,153,154
Estos autores concluyeron que la dexmedetomidina es un complemento Recomendación VII.3: Si la abstinencia no se resuelve (p. ej., cae
útil para el tratamiento de pacientes con RAW, aunque se requiere por debajo de un puntaje CIWAAr de 10) después de una dosis adecuada
monitoreo de bradicardia. Se encontraron dos ensayos controlados de medicación (p. ej., 80 mg de diazepam), o el paciente parece estar
aleatorios sobre el uso de dexmedetomidina como benzodiaze sedado, transfiéralo a un Departamento de Emergencia u otro entorno
pine adyuvante en pacientes de UCI.155,156 Ambos estudios encontraron de gestión de abstinencia de pacientes hospitalizados.
que el uso de dexmedetomidina aumentó la calidad de la sedación Recomendación VII.4: Para pacientes tratados en entornos de
(agitación reducida) y disminuyó los requerimientos de benzodiacepinas en el atención primaria, visitas regulares de seguimiento, al menos una vez al mes
durante un año, podría aumentar la probabilidad de entorno de gestión de abstinencia del Departamento de Emergencias:
recuperación.
Discusión. Durante la evaluación, si se determina que los pacientes están Abstinencia leve de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr <10).
experimentando abstinencia grave (p. ej., puntajes CIWAAr de 19), deben ser Abstinencia moderada de alcohol (p. ej., puntaje CIWAAr 10–18) sin otros
transferidos de inmediato al Departamento de Emergencias (ED) u otro factores de complicación No intoxicado
entorno con los recursos para manejar las complicaciones que puedan surgir.72 actualmente (incluido el alcohol u otras drogas)
Cuando Al considerar la prescripción de medicamentos a un paciente para la Sin antecedentes de abstinencia alcohólica complicada (convulsiones, delirio)
abstinencia de alcohol, los médicos primero deben evaluar al paciente en busca
de factores de riesgo de abstinencia graves, complicadas o complicaciones (ver Sin comorbilidades médicas o psiquiátricas significativas que complicarían el
II. manejo de la abstinencia Capaz de cumplir con las visitas
Evaluación inicial de la abstinencia de alcohol). Para los pacientes con abstinencia ambulatorias y la terapia
leve (p. ej., CIWAAr <10), los médicos pueden prescribir a los pacientes
algunas dosis de medicación.72 Siempre que sea posible, haga que un cuidador Recomendación VII.9: A los pacientes con síndrome de abstinencia
de apoyo o el personal del centro de gestión de la abstinencia dispense la controlado que son dados de alta del Departamento de Emergencias se les
medicación.157 Si es posible dispensar u observar la administración de puede ofrecer una receta a corto plazo (p. ej., 12 días) para un medicamento
medicamentos en el sitio, si la abstinencia de los pacientes no se resuelve (p. ej., apropiado para la abstinencia de alcohol que dure hasta el seguimiento con su
cae por debajo de un puntaje CIWAAr de 10) después de una dosis adecuada proveedor de atención médica.
de medicamento, o si muestran un empeoramiento de los síntomas o parecen
estar sedados. trasladado al servicio de urgencias o a un centro especializado Discusión. El Comité de Directrices recomienda que el tratamiento de la
en gestión de abstinencia con supervisión las 24 horas. abstinencia de alcohol se inicie en el servicio de urgencias. Esto podría incluir el
diagnóstico y la evaluación, el tratamiento de los signos y síntomas agudos y la
La implementación de apoyo no farmacológico en el manejo de la remisión a tratamiento hospitalario o ambulatorio. Los signos y síntomas de la
abstinencia de alcohol entre los pacientes tratados en un entorno de atención abstinencia de alcohol a menudo imitan o enmascaran una amplia variedad de
primaria puede aumentar la probabilidad de una recuperación sostenida en otras condiciones de salud y se recomienda que todos los pacientes que ingresen
comparación con los pacientes que no reciben apoyo no farmacológico adicional . al servicio de urgencias con abstinencia de alcohol reciban una evaluación
citas de seguimiento de rutina durante un año con un proveedor de atención exhaustiva.152 La etiología de los signos y síntomas y la identificación de
médica primaria, ofrece apoyo en el proceso de recuperación y puede aumentar enfermedades coexistentes que puede precipitar la abstinencia de alcohol debe
la abstinencia. determinarse a partir de la evaluación.152 Al evaluar a los pacientes, los médicos
debe tener en cuenta que la intoxicación grave puede simular la abstinencia de
alcohol y, a menudo, conduce a confusión, delirio, taquicardia y diaforesis.126
B. Departamentos de emergencia Los Puede ser necesario un nivel de etanol en suero para determinar la etiología si
departamentos de emergencia (ED) son entornos médicos únicos que no el historial del paciente no es concluyente.126 Los médicos pueden obtener un
encajan perfectamente en las categorías de entornos ambulatorios o de pacientes hemograma completo. y panel metabólico que incluye enzimas hepáticas y
hospitalizados. Tienen los recursos de un hospital y con frecuencia atienden prueba de magnesio para identificar factores que pueden complicar el manejo de
pacientes con abstinencia moderada o grave. la abstinencia de alcohol.
Si bien la abstinencia de alcohol se puede manejar en el servicio de urgencias
hasta que se resuelva, la mayoría de los pacientes se estabilizarán y se irán con Como en cualquier entorno, los pacientes que experimentan abstinencia
una derivación para continuar con el manejo de la abstinencia y/o el tratamiento grave (p. ej., CIWAAr puntuación 19) o que están en riesgo de sufrir
del trastorno por consumo de alcohol. complicaciones graves, complicadas o de abstinencia, deben recibir medicación
Recomendación VII.5: Si los pacientes experimentan una abstinencia de inmediato para tratar los signos y síntomas de abstinencia y reducir el riesgo
grave de alcohol (p. ej., CIWAAr 19) o corren el riesgo de una abstinencia de abstinencia. desarrollar una abstinencia más severa.73 Entre los pacientes
complicada, administre medicación de inmediato para tratar la abstinencia y con enfermedades concurrentes, la probabilidad de desarrollar delirio es mayor
reducir el riesgo de convulsiones y delirio. y se les debe proporcionar un tratamiento agresivo para ambas afecciones.158
Recomendación VII.6: Los pacientes que se presenten con síndrome Los pacientes pueden ser derivados a un entorno ambulatorio y dados
de abstinencia alcohólica en el Departamento de Emergencias deben ser de alta una vez que sus síntomas se hayan estabilizado (p. ej., puntuación
evaluados por delirio, así como otras condiciones que simulan y/o acompañan a CIWA Ar < 10). Si bien los pacientes que experimentan abstinencia moderada
la abstinencia. Los pacientes que presentan delirio deben ser evaluados para (p. ej., CIWAAr 10–18) pueden ser elegibles para el manejo ambulatorio de la
todas las posibles etiologías, incluida la abstinencia de alcohol. abstinencia, el Comité de la Guía enfatizó que no todos los médicos pueden
sentirse cómodos manejando pacientes con abstinencia moderada en este
Recomendación VII.7: Los pacientes en el Departamento de Emergencia entorno y la decisión de hacerlo. así queda a discreción del médico tratante. Al
deben recibir un hemograma completo y un panel metabólico completo que dar de alta a los pacientes a un entorno ambulatorio, los médicos pueden
incluya pruebas de enzimas hepáticas y magnesio; el tratamiento de abstinencia proporcionar a los pacientes una receta a corto plazo (p. ej., 1 o 2 días) de
de alcohol no debe retrasarse mientras se esperan los resultados. benzodiacepinas.159 El Comité de Directrices no recomienda proporcionar una
receta a corto plazo a los pacientes actualmente intoxicados (incluido el alcohol
Recomendación VII.8: Los siguientes indicadores deben estar presentes
para el alta a un alcohol ambulatorio
u otras drogas) o dar de alta a los pacientes a un entorno ambulatorio si con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 90 % usando una
tienen antecedentes de alcoholismo complicado con abstinencia y la puntuación AUDITPC de
abstinencia no se ha resuelto por completo. Una simple remisión puede admisión de 4,29
no ser adecuada cuando los pacientes están siendo dados de alta del (2) Recomendación de evaluación VII.12: Entre los pacientes
Departamento de Emergencias. La Sección III: Determinación del nivel de hospitalizados, la escala de predicción de la gravedad de la abstinencia
atención brinda orientación sobre cómo determinar un nivel de atención de alcohol (PAWSS) se puede utilizar para predecir el riesgo de desarrollar
adecuado al que derivar al paciente. Se debe usar un traspaso cálido para síntomas graves o complicados. abstinencia de alcohol en los enfermos médicos.
garantizar que el paciente haya hecho la transición al siguiente nivel de Recomendación VII.13: Pacientes en quienes se sospecha
atención. Esto puede incluir la organización de la cita en presencia del abstinencia de alcohol y para quienes no se dispone de un historial médico
paciente, la organización del transporte del paciente al lugar de tratamiento completo (es decir, ingresados desde el Departamento de Emergencias,
y el seguimiento para garantizar una participación eficaz en la atención. unidad de trauma o están en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]) o
que se sabe para estar en alto riesgo de abstinencia alcohólica complicada,
las decisiones médicas deben orientarse hacia un tratamiento más
C. Pacientes hospitalizados Esta agresivo de la abstinencia alcohólica, independientemente de los signos y
sección se refiere específicamente a los pacientes que están síntomas que se presenten.
hospitalizados por una queja principal que no sea la abstinencia de alcohol Recomendación VII.14: Para los pacientes que requieren cantidades
y que luego desarrollan o corren el riesgo de desarrollar abstinencia de de medicación superiores a las estándar para controlar la abstinencia de
alcohol durante su hospitalización. alcohol, se recomienda una evaluación individualizada por parte de
(1) Identificación médicos con experiencia en el control de la abstinencia. Es posible que
Recomendación VII.10: Todos los pacientes ingresados en el sea necesario modificar la medicación y el protocolo utilizados para tratar
hospital deben ser examinados para detectar el riesgo de abstinencia de alcohol.otras afecciones y/o el síndrome de abstinencia alcohólica.
Entre los pacientes hospitalizados, la Prueba de Identificación de
Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) y la Prueba de Identificación de
Trastornos por Uso de AlcoholConsumo de Piccinelli (AUDITPC) pueden Discusión. Los médicos pueden utilizar escalas validadas como la
indicar riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol. Predicción de la escala de gravedad de la abstinencia de alcohol
Recomendación VII.11: Los pacientes sometidos a cirugía electiva (PAWSS)29 para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar
deben ser evaluados por uso no saludable de alcohol y la necesidad de abstinencia alcohólica grave o complicada en el ámbito hospitalario. El
someterse a un manejo de abstinencia de alcohol antes de proceder a la PAWSS está diseñado para evaluar a pacientes con enfermedades
cirugía. Los pacientes que se someten a una cirugía electiva que corren el médicas y ha sido validado por estudios prospectivos, que compararon el
riesgo de abstinencia de alcohol deben someterse a una abstinencia PAWSS con la revisión retrospectiva de expedientes y el CIWAAr.29,47 Ver
controlada médicamente antes de proceder con la cirugía. sección II.C: Herramientas de evaluación de riesgos para obtener más
información sobre el PAWSS. En el Anexo III se puede encontrar
Discusión. El Comité de Directrices recomienda que todos los pacientes información adicional sobre la báscula y sus características.
en el entorno hospitalario sean evaluados por consumo de alcohol no Cuando el historial médico de un paciente no está disponible y no
saludable y evaluados por el riesgo de abstinencia de alcohol, si está claro si el paciente tiene una afección médica concurrente o tiene un
corresponde. La detección y la evaluación deben incluir el uso de una alto riesgo de abstinencia alcohólica complicada, los médicos deben estar
escala validada, información de fuentes colaterales, como amigos o preparados para tales eventos y orientar la atención hacia un tratamiento
familiares y médicos clínicos, y pruebas de laboratorio. Para los pacientes más agresivo, independientemente de los signos y síntomas actuales.
que se someten a una cirugía electiva, se debe realizar una evaluación síntomas. Los pacientes con enfermedades médicas concurrentes pueden
del riesgo de abstinencia de alcohol antes de la cirugía, si es necesario, correr el riesgo de desarrollar complicaciones asociadas con la abstinencia
debido a los riesgos y complicaciones posoperatorios asociados con la y los médicos deben consultar con profesionales médicos apropiados de
abstinencia de alcohol.2 diferentes especialidades (p. ej., enfermedades infecciosas, cardiología,
Las pruebas de detección de consumo no saludable de alcohol medicina pulmonar, hematología, neurología y cirugía) cuando sea
con capacidad demostrada para identificar a los pacientes con riesgo de necesario. . Los pacientes identificados con afecciones cardíacas
desarrollar abstinencia alcohólica en entornos hospitalarios generales subyacentes deben recibir un tratamiento de abstinencia agresivo debido
incluyen AUDIT y AUDITPC.31 El AUDIT es un instrumento de 10 ítems al potencial de abstinencia del alcohol que empeora los síntomas
desarrollado para detectar la probabilidad de que el encuestado tenga una cardíacos.4 Los pacientes con afecciones
trastorno por consumo.160 Un gran estudio prospectivo de pacientes admitidos médicas concurrentes pueden requerir modificaciones en los
a una unidad médica aguda encontró que la puntuación AUDIT 8 de regímenes y protocolos de medicación para minimizar los efectos
admisión identificó a los pacientes que desarrollaron abstinencia de potencialmente dañinos relacionados con la exacerbación. de estas
alcohol con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 90,5 %.35 condiciones.4 Sin embargo, si un paciente experimenta signos y síntomas
Mientras que solo el 17,3 % de los pacientes que dieron positivo de abstinencia que no se controlan fácilmente, se justifica la consulta con
desarrollaron abstinencia de alcohol, ningún paciente con una puntuación un especialista en adicciones para garantizar la seguridad del paciente.2
AUDIT < 8 experimentaron abstinencia. Esto aclara el punto de que estos (3) Seguimiento Recomendación VII.15: En
instrumentos deben usarse como pantallas; los pacientes con resultados pacientes
positivos deben ser evaluados antes de un diagnóstico y tratamiento del hospitalizados, monitorear sus signos vitales. Se debe controlar
síndrome de abstinencia de alcohol.35 El AUDITPC, una versión abreviada la ingesta y eliminación de líquidos y los electrolitos séricos según esté
del AUDIT, identificó a los pacientes que experimentaron el síndrome de clínicamente indicado.
abstinencia de alcohol en unidades médicas y quirúrgicas.
Recomendación VII.16: Los signos y síntomas de abstinencia de Los pacientes que consumen grandes cantidades de alcohol son
alcohol deben monitorearse durante el curso de la abstinencia con una particularmente susceptibles a las deficiencias de tiamina debido a una
escala de evaluación de síntomas validada. ingesta dietética inadecuada, así como a las interacciones biológicas entre
Evalúe el riesgo de que las puntuaciones en una escala de evaluación de las enzimas celulares y el alcohol.163,166 Por ejemplo, el alcohol inhibe la
síntomas se confundan por el uso de ciertos medicamentos, la presencia tiamina pirofosfoquinasa, una enzima responsable de sintetizar el difosfato
de ciertas afecciones médicas (p. ej., fiebre por infección) o la dificultad de de tiamina (TDP) a partir de tiamina, al mismo tiempo que aumenta la
comunicación del paciente. Entre los pacientes médicos/quirúrgicos actividad de una enzima que es responsable de la degradación de TDP.166
generales, las puntuaciones bajas de abstinencia normalmente se pueden Los efectos del alcohol en ambas enzimas dan como resultado una
interpretar con confianza, mientras que las puntuaciones altas se deben reducción de TDP disponible dentro de la célula y, en última instancia,
interpretar con precaución. Es adecuado el uso de escalas alternativas con inhibe el metabolismo celular.
pacientes con dificultad de comunicación.
Recomendación VII.17: Los pacientes con un nivel de conciencia (5) Farmacoterapia
reducido que están en riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol deben Recomendación VII.19: El tratamiento profiláctico de la abstinencia
ser monitoreados por la aparición de signos de abstinencia de alcohol. Si de alcohol debe proporcionarse en la UCI a los pacientes con sospecha de
una condición clínica concurrente empeora, no asuma que está relacionada dependencia fisiológica del alcohol.
con la abstinencia de alcohol entre los pacientes con abstinencia de alcohol. Recomendación VII.20: Es adecuado implementar un protocolo de
Sin embargo, se requiere tratamiento inmediato si se desarrolla abstinencia manejo de la abstinencia de alcohol en la UCI.
de alcohol después de una cirugía o trauma. Cuando utilice un protocolo de dosificación desencadenado por síntomas,
utilice una escala validada para controlar los signos y síntomas. Para los
pacientes que reciben tratamiento en entornos de UCI por abstinencia de
Discusión. Aunque se recomienda el uso de escalas validadas en el alcohol, las escalas existentes que son apropiadas para monitorear la
entorno hospitalario, los médicos deben ser particularmente conscientes abstinencia incluyen la Escala de SedaciónAgitación de Richmond (RASS).
del riesgo de que las puntuaciones se vean afectadas por condiciones La administración de medicamentos por vía intravenosa es
comórbidas y/o intervenciones para esas condiciones. Elija una escala de preferido debido al rápido inicio de acción y biodisponibilidad más predecible.
abstinencia que pueda administrarse a pacientes en estado crítico o con
conciencia reducida (consulte el Apéndice III). Los puntajes bajos de
abstinencia generalmente se pueden interpretar con confianza, aunque los Discusión. Debido a que la abstinencia de alcohol puede causar una
antagonistas betaadrenérgicos (betabloqueantes) y otros fármacos morbilidad significativa entre los pacientes en el entorno de cuidados
simpaticolíticos pueden enmascarar los signos y síntomas de abstinencia y intensivos, los pacientes ingresados en la UCI pueden recibir profilaxis para
dar lugar a puntajes bajos.2 Sin embargo, los puntajes altos tienen causas reducir el riesgo de desarrollar abstinencia de alcohol.167 Además, los
alternativas que son comunes . en pacientes médicos/quirúrgicos y debe pacientes deben ser monitoreados para detectar signos y síntomas que
interpretarse con precaución. empeoran y el desarrollo de encefalopatía de Wernicke. . Por lo general,
se administra una infusión multivitamínica o una "bolsa de plátano" a los
Los pacientes que tienen un nivel reducido de conciencia debido a pacientes en la UCI para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Un estudio
un traumatismo o cirugía general deben ser monitoreados para detectar la examinó la eficacia del protocolo estándar comúnmente utilizado en la UCI
aparición de signos y síntomas de abstinencia de alcohol para brindar el para prevenir la encefalopatía de Wernicke cuando los signos y síntomas
tratamiento adecuado. la abstinencia está relacionada con la abstinencia están enmascarados o imitados por otras enfermedades.168 Los hallazgos
de alcohol.161 Los pacientes en la UCI tienen un mayor riesgo de cambios recomendaron abandonar el enfoque de "bolsa de plátano" y proporcionar
adversos debido a su enfermedad y empeoramiento de la condición; sin a los pacientes 500 mg IV de tiamina cada 8 h, 64 mg/kg de sulfato de
embargo, estos cambios pueden ser el resultado de otra condición médica. magnesio y 400 a 1000 mcg de folato IV para pacientes con signos o
síntomas que simulan o enmascaran la encefalopatía de Wernicke.
(4) Atención de apoyo Como se mencionó, a los pacientes que también reciben glucosa se les
Recomendación VII.18: Los médicos deben administrar tiamina a puede administrar tiamina y glucosa en cualquier orden o simultáneamente.
los pacientes de la UCI con signos o síntomas que simulan o enmascaran Se ha recomendado la administración intravenosa de benzodiazepinas
la encefalopatía de Wernicke. para los pacientes de la UCI debido al rápido inicio de acción.161 El Comité
de Directrices recomienda un protocolo estándar, como la terapia con
Discusión. Debido a los riesgos asociados con la deficiencia de tiamina benzodiazepinas desencadenada por los síntomas en la UCI. Las revisiones
entre los pacientes que experimentan abstinencia de alcohol, es una sistemáticas muestran que la terapia desencadenada por los síntomas es
práctica común proporcionar tiamina para prevenir la encefalopatía de beneficiosa entre los pacientes en estado crítico50,89 y mostró una
Wernicke . reducción en la necesidad de ventilación mecánica.50 Una combinación de
terapia desencadenada por los síntomas con el uso de una escala validada
diseñada para la dosificación en pacientes que no pueden comunicar o
La tiamina es necesaria para el funcionamiento celular básico y el tener comorbilidades ha demostrado ser
metabolismo de los carbohidratos.164 Debido a que el cuerpo no puede efectivo.89 Cuando se utiliza una dosificación desencadenada por síntomas,
sintetizar tiamina, la ingestión diaria es necesaria para el funcionamiento se recomienda el uso de escalas validadas específicas para pacientes de
de rutina y el mantenimiento de la homeostasis. Si no hay suficiente la UCI, como la Escala de sedación y agitación de Richmond,7,115 el
tiamina en el cuerpo, un paciente puede desarrollar una deficiencia de Método de evaluación de confusión para pacientes de la UCI,161,167 o la
tiamina como la encefalopatía de Wernicke.163,165,166 Escala de desintoxicación de Minnesota115,140,161,167 .
D. Pacientes con condiciones médicas Esta precaución y sólo en instalaciones con estrecha vigilancia. Los pacientes que
sección es relevante para pacientes con enfermedades comórbidas.reciben terapia con agonistas opioides con abstinencia concomitante de alcohol
afecciones médicas que reciben tratamiento en cualquier entorno. deben ingresar y manejarse en un entorno hospitalario u otro entorno con los
Recomendación VII.21: Para pacientes con comorbilidades médicas, recursos para manejar un mayor riesgo de depresión respiratoria y otras
modificar la medicación y/o protocolo utilizado para el tratamiento del síndrome complicaciones.
de abstinencia alcohólica según sea necesario en consulta con otros
especialistas. Los pacientes que están usando medicación sedantehipnótica tienen
Recomendación VII.22: Para pacientes con condiciones médicas que un mayor riesgo de complicaciones mayores y pueden mostrar tolerancia a las
impiden el uso de medicamentos orales, proporcionar medicamentos benzodiazepinas y requerir un ajuste de dosis.
intravenosos o intramusculares según sea necesario. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca.13
Recomendación VII.23: El tratamiento de abstinencia agresivo está
indicado para pacientes con trastornos cardiovasculares debido al riesgo de F. Pacientes que están embarazadas
daño asociado con la hiperactividad autonómica. (1) Nivel de atención y seguimiento
Recomendación VII.24: Para pacientes con una condición médica Recomendación VII.27: Se debe considerar el tratamiento hospitalario
asociada con función hepática alterada, ajustar la dosis de medicación o utilizar para todas las pacientes embarazadas con trastorno por consumo de alcohol
medicamentos con menor dependencia del metabolismo hepático. que requieran tratamiento de abstinencia. Se debe ofrecer tratamiento
hospitalario a pacientes embarazadas con al menos abstinencia moderada de
alcohol (es decir, puntajes CIWAAr 10).
Discusión. Las principales diferencias en el manejo del alcohol con abstinencia Recomendación VII.28: La CIWAAr es una escala de evaluación de
en pacientes con condiciones médicas concurrentes surgen de la necesidad síntomas apropiada para usar con pacientes embarazadas. No se espera que
de modificar los medicamentos utilizados y los protocolos implementados. La el embarazo sesgue las puntuaciones en las escalas de evaluación de
presencia de abstinencia de alcohol puede exacerbar otras afecciones y síntomas. Los médicos deben considerar que los signos y síntomas como
enfermedades, en particular las enfermedades cardiovasculares, incluida la náuseas, dolor de cabeza, ansiedad e insomnio están relacionados con la
enfermedad de las arterias coronarias. Por ejemplo, la excitación autonómica abstinencia de alcohol y no con el embarazo y suponer que disminuirán una
(p. ej., presión arterial elevada, aumento del pulso) asociada incluso con vez que la abstinencia de alcohol haya sido tratada de manera efectiva.
alcohol leve con abstinencia puede exacerbar una afección cardíaca
subyacente.4 Las afecciones cardíacas deben identificarse temprano y se Recomendación VII.29: Durante la retirada gestionar
justifica un tratamiento agresivo. Los médicos pueden querer proporcionar al ment, consulte con un obstetra.
menos una dosis única de una benzodiazepina para prevenir el desarrollo de
síntomas de abstinencia incluso menores. Es posible que se necesiten otras Discusión. Se debe considerar el tratamiento hospitalario para todas las
modificaciones del plan de tratamiento debido a un funcionamiento hepático pacientes embarazadas con abstinencia alcohólica dado el riesgo de trastorno
deteriorado, interacciones con medicamentos o una afección médica que del espectro alcohólico fetal, incluido el síndrome alcohólico fetal, y el riesgo
impide la administración de medicamentos orales.58 Al tratar a pacientes con de desprendimiento prematuro, parto prematuro y sufrimiento fetal o muerte
comorbilidades, los médicos deben consultar con profesionales médicos debido al consumo continuado de alcohol durante el embarazo.169 Mientras
apropiados de diferentes especialidades (p. cardiología, medicina pulmonar, el manejo de pacientes hospitalizados no es más efectivo que el manejo
hematología, neurología y cirugía) cuando sea necesario. ambulatorio para pacientes que se ajustan adecuadamente al nivel de
atención, limita la exposición al alcohol. Si los pacientes experimentan
abstinencia de alcohol al menos moderada (es decir, CIWAAr 10) y están
embarazadas, el VA/DoD58 recomienda que los pacientes sean tratados en
E. Pacientes que toman opioides un centro para pacientes internados que tenga supervisión médica de
Recomendación VII.25: Los pacientes que reciben medicación crónica abstinencia.
con opioides (tratamiento con agonistas de opioides para el trastorno por uso No se espera que el embarazo sesgue las puntuaciones en las escalas
de opioides o el dolor) deben ser monitoreados de cerca cuando se prescriben de evaluación de síntomas al evaluar la gravedad de la abstinencia durante la
benzodiazepinas, debido al mayor riesgo de depresión respiratoria. De evaluación y el seguimiento iniciales. Los médicos pueden considerar signos y
manera similar, los pacientes que toman medicamentos hipnóticos sedantes síntomas como náuseas, dolor de cabeza, ansiedad e insomnio relacionados
muestran tolerancia a las benzodiazepinas y deben ser monitoreados de cerca con la abstinencia de alcohol. Además, pueden suponer que estos síntomas
para determinar la dosis adecuada. disminuirán una vez que la abstinencia de alcohol haya sido tratada de manera
Recomendación VII.26: Para los pacientes con abstinencia alcohólica efectiva.
y trastorno por consumo de opioides concomitantes, estabilizar el trastorno por El Comité de Directrices recomienda consultar con un obstetra cuando
consumo de opioides (p. ej., con metadona o buprenorfina) junto con el se maneja la abstinencia de alcohol en una paciente embarazada. Puede estar
tratamiento de la abstinencia de alcohol. justificada la monitorización fetal adecuada a la etapa del embarazo debido al
riesgo de desprendimiento, parto prematuro y sufrimiento fetal o muerte.169
Discusión. Los pacientes con consumo concomitante de sustancias o los
pacientes que actualmente reciben terapia con opioides requieren atención y (2) Inicio del tratamiento y participación en AUD
seguimiento especiales. El Comité de la Guía enfatizó que los pacientes con Recomendación VII.30: La participación en el tratamiento para AUD es
uso concomitante de sustancias, en general, se manejan de manera similar a particularmente importante para las pacientes embarazadas con abstinencia
otros pacientes, pero se debe prestar especial atención al control de los signos de alcohol dado el riesgo de trastorno del espectro alcohólico fetal (FASD)
y síntomas. incluido el síndrome de alcoholismo fetal (FAS).
Se pueden administrar benzodiazepinas, pero se deben usar con
Discusión. El Comité de la Guía enfatizó la importancia de involucrar a las recomendado. Esto minimiza el riesgo de intoxicación neonatal por
pacientes embarazadas en el tratamiento continuo del trastorno por consumo benzodiazepina dado que el inicio y la duración de la acción son más breves.
de alcohol dado el riesgo de trastorno del espectro alcohólico fetal, incluido El ácido valproico no debe usarse en pacientes embarazadas debido al
el síndrome alcohólico fetal y el riesgo de desprendimiento, parto prematuro riesgo teratogénico.110 (4)
y sufrimiento fetal o muerte debido al consumo continuo de alcohol durante Consideraciones sobre el recién
el embarazo. embarazo.169 Como se discutió en las secciones de manejo nacido Recomendación VII.35: En casos de abstinencia alcohólica
ambulatorio y de abstinencia, la presencia de abstinencia de alcohol significa tratados cerca del parto, evalúe al recién nacido en busca de intoxicación
casi universalmente la presencia de un trastorno por consumo de alcohol y por benzodiacepinas, abstinencia de sedantes y espectro alcohólico fetal.
la necesidad de tratamiento. (FASD) incluyendo el Síndrome de Alcoholismo Fetal (FAS).
El manejo de la abstinencia de alcohol por sí solo no es un tratamiento eficaz
para el trastorno por consumo de alcohol. El período de gestión de la Recomendación VII.36: Informar a las pacientes embarazadas sobre
abstinencia debe incluir el proceso de iniciar e involucrar a los pacientes en todos los servicios integrales que las ayudarán a abordar las necesidades
el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. del recién nacido, incluidos alimentos, refugio, clínicas pediátricas para
(3) Farmacoterapia vacunas, así como programas que ayudarán con problemas físicos o de
Recomendación VII.31: Antes de administrar cualquier medicamento desarrollo que el recién nacido pueda experimentar como como resultado
a pacientes embarazadas, asegúrese de que las pacientes comprendan los de la exposición a sustancias en el útero.
riesgos y beneficios del medicamento, tanto para la paciente como para el Recomendación VII.37: El personal clínico autorizado tiene la
feto en desarrollo. obligación de comprender y cumplir las leyes estatales con respecto al uso
Recomendación VII.32: Las benzodiazepinas y los barbitúricos son de sustancias durante el embarazo, que pueden incluir definiciones de abuso
los medicamentos de elección en el tratamiento de las pacientes embarazadas y negligencia infantil, requisitos de notificación y planes de atención segura
con abstinencia alcohólica. Si bien existe un riesgo de teratogenicidad para recién nacidos con exposición al alcohol en el útero. .
durante el primer trimestre, los riesgos parecen pequeños y están equilibrados
en vista del riesgo de trastorno del espectro alcohólico fetal y las
consecuencias para la madre y el feto en caso de que se desarrolle una Discusión. Si la abstinencia de alcohol de una paciente embarazada se trató
abstinencia grave de alcohol en la madre. cerca del parto, se debe monitorear a los recién nacidos para detectar signos
Recomendación VII.33: Debido al alto riesgo teratogénico, el ácido de síndrome del espectro alcohólico fetal y abstinencia de sedantes e
valproico no se recomienda para pacientes embarazadas. intoxicación si la abstinencia se manejó con medicamentos.
Recomendación VII.34: Para pacientes con riesgo de parto Según lo recomendado por SAMHSA, las pacientes embarazadas
prematuro o en el tercer trimestre, se recomienda el uso de una deben conocer los servicios integrales que las ayudarán con las inquietudes
benzodiazepina de acción corta. Esto minimiza el riesgo de intoxicación del recién nacido, así como los programas que ayudarán con los problemas
neonatal por benzodiacepinas dado que el inicio y la duración de la acción físicos o de desarrollo que el recién nacido puede experimentar como
son más breves. resultado de la exposición al alcohol en el útero.4 Es es responsabilidad del
médico conocer las leyes estatales sobre el uso de drogas durante el
Discusión. En el TIP 45 de SAMHSA,4 se enfatiza la importancia de educar embarazo, así como las definiciones de abuso y negligencia infantil para
a los pacientes sobre los riesgos y beneficios asociados con los medicamentos tranquilizar y alentar a los pacientes a iniciar el tratamiento.4 Los médicos
para el tratamiento de la abstinencia de alcohol. Debido a los riesgos también deben conocer los requisitos de notificación para tales casos4 y
potenciales que se imponen tanto a la paciente como al feto en desarrollo deben discutirlos con los pacientes. .
durante la abstinencia, se recomienda que los pacientes proporcionen un
consentimiento informado que confirme que han recibido y comprenden los ÁREAS PARA INVESTIGACIÓN ADICIONAL
riesgos asociados con el tratamiento.4 Para los pacientes que planean tomar
medicamentos para tratar la abstinencia, el Organización Mundial Identificación y diagnóstico Se justifica una
de la Salud (OMS)170 sugiere mayor investigación sobre las estrategias basadas en la evidencia
los médicos utilizan el CIWAAr para facilitar el manejo de la abstinencia de para identificar la abstinencia de alcohol en varios entornos, incluida la
alcohol. atención primaria, los departamentos de emergencia y las unidades médicas/
Una revisión sistemática encontró consenso con respecto al uso de quirúrgicas en los hospitales. La investigación incluiría el uso apropiado de
benzodiazepinas y barbitúricos durante el embarazo.13 Aunque ambos instrumentos de detección validados, pruebas para descartar diagnósticos
medicamentos se consideran teratogénicos y se han asociado con efectos alternativos y pruebas de laboratorio para el consumo de alcohol y otras
adversos en el feto, estos riesgos parecen pequeños y deben sopesarse drogas.
frente al riesgo de daño para la paciente y fetus en caso de abstinencia
severa de alcohol o convulsiones en pacientes embarazadas. Las directrices Evaluación inicial Las áreas
de la OMS170 también recomiendan el uso a corto plazo de una de investigación adicional en la evaluación de la abstinencia de
benzodiazepina de acción prolongada para tratar a pacientes embarazadas alcohol incluyen el desarrollo y prueba de escalas para predecir el riesgo de
que desarrollan abstinencia alcohólica. Cuando use medicamentos para abstinencia de alcohol (y el riesgo de abstinencia grave). La investigación
tratar la abstinencia de alcohol entre pacientes embarazadas, limite la adicional sobre la evaluación del riesgo de abstinencia grave de alcohol
cantidad de medicamento a solo lo que sea necesario para prevenir incluiría la importancia relativa de los predictores, así como la investigación
complicaciones mayores de abstinencia.13 Para pacientes con riesgo de adicional sobre los factores de riesgo individuales para la abstinencia
parto prematuro o en el tercer trimestre tardío, el uso de un La benzodiacepina complicada/complicaciones de la abstinencia. Además, para los médicos en
de acción corta es ambulatorio
En estos entornos, la investigación adicional sobre la clasificación de los pacientes en Manejo de pacientes hospitalizados
función del riesgo ayudaría a guiar la práctica clínica. Aún no se han investigado bien varios medicamentos
prometedores. Por lo tanto, los estudios amplios y bien controlados de
Determinación del nivel de atención medicamentos específicos serían útiles para expandir las opciones para
Se agradecería más investigación sobre el papel de la Matriz de riesgo de la individualización del manejo de la abstinencia de alcohol. Algunos
criterios de la ASAM para determinar el nivel adecuado de atención para las personas ejemplos de ensayos comparativos útiles incluyen fenobarbital frente a
con abstinencia de alcohol. En particular, las mejoras basadas en la evidencia en la benzodiazepinas o como complemento de estas, ketamina como
evaluación del entorno de recuperación y las redes de apoyo social disponibles serían complemento de otros medicamentos, carbamazepina frente a
útiles para determinar la idoneidad del tratamiento ambulatorio. gabapentina. También se necesita más investigación sobre el manejo de la abstinenc
Abordar la abstinencia de alcohol complicada
Hay una literatura mínima sobre el manejo de la psicosis inducida por el alcohol
Manejo ambulatorio Sería útil realizar asociada con el alcohol con síndrome de abstinencia. Aunque el Comité de Directrices
más investigaciones sobre los intervalos óptimos de monitoreo en estuvo de acuerdo con el único estudio realizado por Sellers en 1983, no hay evidencia
varios niveles de atención para guiar la práctica clínica. La literatura suficiente para respaldar el uso de otros medicamentos para controlar la psicosis
reveló una amplia variedad de recomendaciones para monitorear la inducida por el alcohol durante la abstinencia. Se justifica la investigación adicional sobre
frecuencia y la intensidad. la diferenciación entre la intoxicación inducida por el alcohol y la abstinencia inducida
Si bien la importancia de la atención de apoyo es ampliamente reconocida, no por el alcohol, así como el tratamiento de ambas.
está bien investigada. Sería útil realizar investigaciones adicionales sobre la
individualización de los suplementos nutricionales y las intervenciones alternativas para
el tratamiento de los síntomas (p. ej., acupuntura, masajes, etc.).
Entornos y poblaciones específicos El Comité de
Finalmente, se necesita más investigación sobre el diseño y la implementación la literatura y de la guía estuvo de acuerdo en que la abstinencia
de estrategias efectivas para la transición de los pacientes del manejo de la abstinencia de alcohol clínicamente significativa es rara entre los adolescentes, y
de alcohol al inicio y compromiso del tratamiento AUD. Los estudios comparativos de esta población especial estaba más allá del alcance de la guía actual.
efectividad de varios modelos y estrategias para los vínculos con la atención serían Sin embargo, sería útil realizar más investigaciones sobre las
particularmente útiles, al igual que la investigación sobre la influencia moderadora o modificaciones potenciales a los protocolos de manejo de la abstinencia
mediadora de los factores del paciente y del entorno. de alcohol para los adolescentes. Otras poblaciones especiales que
necesitan más investigación incluyen los ancianos y las poblaciones de justicia penal
Apéndices
I. Referencias citadas II.
Métodos de búsqueda de literatura
tercero Escalas de abstinencia de alcohol Tabla
IV. Diagramas de flujo (contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A192)
V. Ejemplos de regímenes de
medicamentos VI. Tabla de clasificación de declaraciones (Contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A193)
VIII. Comité de Directrices de ASAM y QIC (ASAM) (Contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A194)
I. Referencias citadas
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2020 Sociedad Americana de Medicina de Adicciones sesenta y cinco
II. Métodos de búsqueda de literatura
A. Términos de búsqueda de literatura empírica
Sin limitadores de fecha (1/1/2013 6/11/2017)
Medline (EBSCO host)
ID de búsqueda Términos de búsqueda
1 TX ''Abstinencia de alcohol'' O TX ''Delirium tremens'' O TX ''Alucinosis inducida por alcohol''
O TX ''Trastorno psicótico inducido por alcohol''
2 1 Y Limitadores: Animales
3 1 Y Limitadores: Humano
4 2 Y 3
5 2 NO 4
6 1 NO 5
7 6 Y Limitadores: Inglés
CINAHL
1 TX ''Abstinencia de alcohol'' O TX ''Delirium tremens'' O TX ''Alucinosis inducida por alcohol''
O TX ''Trastorno psicótico inducido por alcohol''
2 1 Y Limitadores: Inglés
EMBASE
1 'abstinencia de alcohol' O 'delirium tremens' O 'alucinosis inducida por el alcohol' O 'trastorno psicótico inducido por
el alcohol'
2 1 Y [animales]/lim
3 1 Y [humanos]/lim
4 2 Y 3
5 2 NO 4
6 1 NO 5
7 6 Y [inglés]/lim
Web de la Ciencia
1 TEMA: (''Abstinencia de alcohol'') O TEMA: (''Delirium tremens'') O TEMA: (''Alucinosis inducida por alcohol'') O
TEMA: (''Trastorno psicótico inducido por alcohol'')
2 1 Y Refinado por: IDIOMAS: (INGLÉS)
B. Búsqueda de literatura gris
Fuente Detalle
Servicio Nacional de Información Técnica Sitio web buscado; nada relacionado con el alcohol
(NTIS 1964presente)
Academia de Medicina de Nueva York Sitio web buscado; nada relacionado con el alcohol
Red Internacional de Directrices (GIN Se buscó en publicaciones actuales "alcohol", que arrojó 38 resultados. Publicaciones relevantes:
Base de datos) Trastornos por abuso de sustancias y consumo de alcohol. En: Protocolos de enfermería geriátrica basados en la evidencia para
mejores prácticas. Instituto Hartford de Enfermería Geriátrica. (2012) https://consultgeri.org/temas
geriátricos/abuso de sustancias
Problema con la bebida. Comisión de Servicios Médicos, Columbia Británica. NGC:009465 (2011) https://
www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitionerprofessionalresources/bcguidelines/problem
drinking#part3
Guía de la EFNS sobre el diagnóstico y manejo de las convulsiones relacionadas con el alcohol: Informe de una EFNS
grupo de trabajo Federación Europea de Sociedades Neurológicas. NGC: 005164 (2005) http://
citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.463.3968&rep=rep1&type=pdf
Trastornos por consumo de alcohol: complicaciones físicas. LINDO. (CG100) (2010) https://www.nice.org.uk/
guía/cg100
Instituto Nacional de Salud y Atención Trastornos por consumo de alcohol: diagnóstico, evaluación y manejo del consumo nocivo de alcohol y del alcohol
Excelencia (NIZA) dependencia (Guía NICE (Reino Unido), 2011) https://www.nice.org.uk/guidance/cg115
Pautas intercolegiales escocesas Directrices actuales buscadas: ninguna relacionada con el alcohol. Había una guía archivada
Red (SIGNO) sobre el manejo del trastorno por consumo de alcohol en la atención primaria, pero se retiró en
2015. Existe una propuesta de nueva directriz sobre el manejo del consumo nocivo de alcohol, pero
el desarrollo de la guía aún no ha comenzado.
Grupo de Directrices de Nueva Zelanda Se buscó en publicaciones actuales "alcohol", que arrojó 70 resultados. Ninguno pertenecía a
(NZGG) gestión de retiros.
Comité Asesor de Directrices (GAC) Directrices actuales buscadas: ninguna relacionada con el alcohol.
Planes de seguro médico de Estados Unidos Nada relacionado con el manejo de la abstinencia de alcohol.
(AHIP)
Cruz Azul y Escudo Azul Información del sitio web fusionada con AHRQ
Asociación, Evaluación de Tecnología
Centro (BCBS TEC)
Kaiser Permanente Pautas de detección e intervención del consumo no saludable de alcohol en adultos (revisada en 2016) https://
wa.kaiserpermanente.org/static/pdf/public/guidelines/alcoholadult.pdf Se buscó
Fundación de la Familia Kaiser (KFF) ''alcohol'' 10–3017 sin resultados. Las publicaciones de KFF tienen más probabilidades de ser hojas informativas que
guías clínicas.
Fundación Robert Wood Johnson Buscó "alcohol" el 30 de octubre de 2017 y revisó los siguientes tipos de contenido: artículos de revistas, informes y
(RWF) resúmenes. Sin resultados.
Abuso de sustancias y salud mental TIP 45 de SAMHSA: Tratamiento de desintoxicación y abuso de sustancias (2015) https://
Administración de Servicios (SAMHSA) www.store.samhsa.gov/product/TIP45DetoxificationandSubstanceAbuseTreatment/SMA15
4131
Administración de Veteranos (VA) Pautas de práctica clínica de VA/DOD para el manejo de SUD (2015) https://
www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/sud/VADoDSUDCPGRevised22216.pdf
Organización Mundial de la Salud (OMS) Alcohol y lesiones: Estudios de departamentos de emergencia en una perspectiva internacional, 2009. http://
www.who.int/substance_abuse/msbalcinuries.pdf?ua=1
Agencia para la Investigación de la Salud y Sitio web buscado; no hay pautas publicadas relacionadas con el manejo de la abstinencia de alcohol.
Calidad (AHRQ) Búsqueda en la categoría ''abuso de sustancias'' 103017.
Perfil del programa modelo: https://innovations.ahrq.gov/profiles/hospitalwideinpatientscreening alcohol
withdrawalandalgorithmdriventreatmentimprove Búsqueda en
la categoría "relacionada con las directrices" 1030 17
Recomendaciones generales para la atención de pacientes sin hogar http://www.nhchc.org/wpcontent/
uploads/2011/09/GenRecsHomeless2010.pdf
Mejora de la calidad de Michigan Sitio web consultado; nada relacionado con el alcohol
Consorcio (MQIC)
Scopus Ver búsqueda de literatura empírica
C. Diagrama de flujo PRISMA
# de registros identificados a través de # de estudios incluidos
búsqueda en base de datos (n = 3,138) de la búsqueda
dirigida (n = 70)
!
# de registros después de eliminar
los duplicados (n =
2107) # de registros examinados (n = 2107) ! # de registros excluidos (n
= 1,365) # de
# de artículos de texto completo evaluados ! artículos de texto completo excluidos
para elegibilidad (n = 742) (n ¼ 545) Resumen, solo
protocolo ¼ 219 Comentario /
Editorial ¼ 58 Revisiones
excluidas ¼ 88 Estudio
de caso ¼ 32
Población equivocada ¼ 43
Condición/trastorno equivocado ¼ 23
Intervención incorrecta ¼ 52
Resultado incorrecto¼ 21 No
Inglés ¼ 8
# de estudios incluidos en la síntesis
cuantitativa (n =
134) # de estudios incluidos en la
síntesis cualitativa (n = 64)
D. Razones para la exclusión
Motivo de la exclusión Ejemplos
Resumen, solo informe breve Resúmenes de congresos
Protocolos de
Caso de estudio estudios Se excluyeron los estudios de casos si se incluyeron estudios controlados
Comentario/editorial Se leyeron las cartas al editor y los editoriales, pero no se incluyeron para su extracción Se
Más recientes disponibles excluyeron las revisiones sistemáticas (p. ej., Revisiones Cochrane) y las guías si se solicitó una versión actualizada
disponible.
Revisión más reciente disponible Se excluyeron las revisiones no sistemáticas y la literatura gris si se disponía de revisiones de calidad o revisiones sistemáticas más
recientes.
No inglés Texto completo no disponible en inglés Se
Investigación original incluida excluyeron las revisiones sistemáticas y no sistemáticas si se incluyeron todas las investigaciones originales Sin
Intervención incorrecta intervención/No sobre el manejo (por ejemplo, Etiología y fisiopatología, Farmacodinamia, Genética
y Epigenética)
Intervención no disponible en EE. UU. (por ejemplo, GHB, clormetiazol, cannabinoides)
Capacidad del servicio de atención
Población incorrecta médica Estudio
en animales Síndrome de abstinencia
Condición incorrecta/Desorden neonatal
Resaca Trastorno por
consumo de alcohol Trastornos relacionados con AUD (p. ej., enfermedad hepática alcohólica, pelagra)
Convulsiones o delirios no relacionados con la abstinencia de
Resultado incorrecto alcohol Atención, señal de reactividad a los estímulos relacionados
con el alcohol Educación, capacitación, nivel de conocimiento
Mal sincronización del proveedor Manejo del período de abstinencia posterior al
Configuración incorrecta agudo Entorno no disponible en EE. UU. (abstinencia en el hogar)
tercero Tabla de escalas de abstinencia de alcohol
Abreviatura Escala Nombre Breve descripción Uso principal Entorno apropiado Resumen de la evidencia Referencia
ASISTIR Alcohol, Tabaquismo y 8 artículos consumo de alcohol Cualquier Los resultados de un estudio en 7 países OMS, 2002

Sustancia Formato de entrevista pantalla indican que ASSIST proporciona
Intervención una medida válida de riesgo para
Prueba de pantalla sustancias individuales y para la
participación total de
sustancias.
AUDITORÍA Consumo de alcohol 10 artículos consumo de alcohol Cualquier
AUDIT es un alcohol útil Dolman et al.,
Trastorno pantalla, en entornos médicos generales 2005;
Identificación Riesgo de y que su capacidad para predecir Saunders
Prueba abstinencia de alcohol correctamente qué pacientes et al., 1993
experimentarán abstinencia
de alcohol aumenta cuando
se usa en combinación con
marcadores biológicos.
AUDITPC Consumo de alcohol 10 artículos Pantalla de Hospital El puntaje de admisión AUDITPC es Pecoraro et al.,

Trastornos Rango 019 consumo de un excelente discriminador de AWS 2014
Identificación (Sensibilidad¼ 91 %,
Prueba(Piccinelli) alcohol, Especificidad ¼ 98,7 %)
Consumo riesgo de abstinencia de alcohol
AWS Alcohol 11artículos Riesgo de delirio Hospital La escala AWS tuvo un Wetterling et al.,
Retiro Basado en CIWA buen desempeño en la predicción 1997a
Escala A del delirio por abstinencia de alcohol
En alemán
AWS Alcohol 10 artículos Retiro Hospital Los pacientes demostraron un curso Foy et al., 2006
Newcastle Retiro Basado en CIWA Gravedad general más corto de abstinencia
Escala de alcohol utilizando AWS en
comparación con los
BAWS Alcohol de letras 5 artículos Severidad del Hospital pacientes de WAS BAWS que Rastegar et al.,
Retiro Anotó 03 retiro recibieron menos diazepam y 2017
Escala tuvieron menos evaluaciones, pero
ambos grupos tuvieron estancias
hospitalarias, tasa de finalización
del tratamiento similares, sin
incidencia de convulsiones o delirio.
Tabla de escalas de abstinencia de alcohol
Abreviatura Escala Nombre Breve descripción Uso principal Entorno apropiado Resumen de la evidencia Referencia
Confusión CAMUCI 4 artículos Confusión UCI Excelente confiabilidad y validez en la Ely et al., 2001

Evaluación identificación de pacientes con
Método delirio en UCI
CIWAAr Instituto Clínico 10 artículos Síntoma Cualquier Fiabilidad y validez bien establecidas Sullivan et al.,
Retiro Evaluación 1989
Evaluación, Escala
Revisado
DDS Detección de delirio 8 artículos Delirio Hospital Buena fiabilidad y validez específica Nutria et al., 2005
Escala para la detección del delirio.
GMAWS Glasgow modificado 5 artículos Severidad del Hospital Puntuación GMAWS de > ¼ 1 Holzman et al.,

Alcohol Anotó 02 con retiro CIWAA predicho > ¼ 8, con 2016b
Retiro máx. una sensibilidad del 100 % y una
Escala puntuación de 10 especificidad del 12 %.
Puntuación GMAWS de > ¼ 2
CIWAA predicho > ¼ 8, con
una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 39%.
LARS Alcohol de Lübeck 11 artículos Riesgo de Hospital Retiro severo previsto Wetterling et al.,
Retiro 10 artículos abstinencia grave entre los pacientes ingresados 2006
Escala de riesgo para el manejo de la
abstinencia de alcohol
MENTES Minnesota 9 artículos Gravedad de los síntomas Hospital; UCI Sin estudio de validez formal DeCarolis et al.,
desintoxicación 2007
Escala
PATAS Predicción de 10 artículos Riesgo de Hospital; UCI Alcohol complicado previsto Maldonado et al.,
Alcohol abstinencia grave abstinencia entre pacientes 2014; 2015
Retiro médicamente enfermos y hospitalizados
Escala de gravedad
CULO richmond Un item Sedación y Médico y quirúrgico Fiabilidad y validez en pacientes médicos Sessler et al.,
Agitación Calificado en agitación y quirúrgicos, incluidos 2002
Escala de sedación un continuo los pacientes sedados y/o
con þ4 ventilados.
(combativo), 0
(alerta y
calma)
y 5
(no despertable)
SIERRAS Alcohol corto 10 artículos Severidad del Ambulatorio y Alta consistencia interna, buen Gossop et al.,
Retiro Anotó 03 retiro Paciente interno constructo y validez concurrente. 2002
Escala Diseñado para ser uno
mismo
administró 7
COSER Severidad del etanol ítems con Retiro UCI El protocolo impulsado por SEWS Beresford et al.,
Retiro puntuación de 0 a 3. gravedad condujo a episodios de tratamiento 2017
Escala más cortos, posiblemente
impulsados por una alta administración
de medicamentos en las primeras 24
DISPARO Transpiración, 4artículos Severidad del Emergencia horas de tratamiento Mostró potencial para Gris et al., 2010
alucinaciones, Rango 010 retiro Departamento medir la gravedad de la
Orientación, y abstinencia de alcohol antes del
Temblor tratamiento en el departamento de emergencias.
ERA Retiro 18 artículos Severidad del Hospital El uso de un CIWA abreviado de 10 Foy et al., 2006
Evaluación Basado en CIWA retiro ítems condujo a tasas de
Escala complicaciones similares pero
redujo la duración de los síntomas
en comparación con el CIWA de 18 ítems.
IV. Diagramas de flujo (contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A192)
V. Regímenes de medicamentos de muestra
Medicamento Régimen Descripción, Ejemplos
Benzodiazepinas Dosis única típica Abstinencia leve (CIWAAr < 10): 25–50 mg PO

(dosis en Abstinencia moderada (CIWAAr 10–18): 50–100 mg PO
clordiazepóxido) Abstinencia severa (CIWAAr 19): 75–100 mg PO
Síntoma desencadenado 25–100 mg PO cada 4–6 h cuando CIWAAr 10. Dosis adicionales PRN.
Dosis fija Disminuya la dosis total diaria en un 25–50 % por día durante 3–5 días reduciendo la cantidad de la dosis y/o
frecuencia de dosis Dosis adicionales PRN.
Día 1: 25–100 mg VO cada 4–6 h
Día 2: 25–100 mg VO cada 6–8 h
Día 3: 25–100 mg PO cada 8–12 h
Día 4: 25–100 mg PO al acostarse
(Opcional) Día 5: 25 a 100 mg PO al acostarse
Carga frontal Activado por síntomas: 50–100 mg PO cada 1–2 h hasta CIWAAr < 10.
Dosis fija: 50 a 100 mg PO cada 1 a 2 h por 3 dosis.
fenobarbital Dosis única típica 10 mg/kg IV en infusión durante 30 minutos o 60260 mg PO/IM.
Monoterapia Activado por síntomas en la UCI: 130 mg IV cada 30 m para alcanzar una puntuación RASS de 0 a 1.
Dosis fija en el servicio de urgencias: dosis de carga 260 mg IV, luego 130 mg IV cada 30 m en el consultorio del médico
discreción.
Dosis fija en manejo ambulatorio: Dosis de carga 60120 mg PO. Luego 60 mg PO q4h
hasta que el paciente se estabilice. Luego, 30 a 60 mg por vía oral cada 6 horas se redujo gradualmente durante 3 a 7 días. Adicional
dosis PRN.
Terapia adjunta Dosis única en el servicio de urgencias: 10 mg/kg IV infundidos durante 30 minutos.
Escalada de dosis en la UCI: Después de la dosis máxima de diazepam (120 mg), si RASS 1, escalando
dosis de 60 mg! 120 mg! 240 mg IV cada 30 m para obtener una puntuación RASS de 0 a 2.
Carbamazepina (Tegretol) Monoterapia 600 a 800 mg en total por día reducidos a 200 a 400 mg/d durante 4 a 9 días.
Terapia adjunta 200 mg cada 8 horas o 400 mg cada 12 horas.
Gabapentina (Neurontin) Monoterapia Dosis de carga 1200 mg, luego 600 mg cada 6 h el día 1 o 1200 mg/día durante 1 a 3 días, con disminución gradual
300 a 600 mg/día hasta 4 a 7 días. Dosis adicionales PRN.
Terapia adjunta 400 mg cada 6–8 h.
Ácido valproico (Depakene) Monoterapia 1 200 mg/día se redujo a 600 mg/día durante 4 a 7 días o 20 mg/kg/día.
Terapia adjunta 300–500 mg cada 6–8 h.
CIWAAr, Evaluación de abstinencia de alcohol del Instituto Clínico, revisada; ED, Departamento de Emergencia; h, hora(s); Unidad de cuidados intensivos; IM, por vía intramuscular; IV,
por vía intravenosa; m, minuto(s); mg, miligramos; PO, por la boca; PRN, según sea necesario; q, cada; RASS, Escala de Agitación y Sedación de Richmond.
VI. Tabla de clasificación de declaraciones (Contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A193)
VIII. Divulgaciones y conflictos de interés
A. Relaciones de los miembros del Comité de Directrices de 2020 con la industria y otras entidades
Propiedad/ Institucional,
Comité de Directrices Altavoces Camaradería/ Organizacional o
Miembro Salario Consultor Oficina Principal otro beneficio financiero Investigación
Anika Alvanzo, MD, MS, Johns Hopkins Ninguno Ninguno Ninguno Nobil Ninguno
FACP, DFASAM Universidad
Escuela de
Medicamento
Dr. Kurt Kleinschmidt, UT suroeste Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
FASAM Centro Médico
Julie A. Kmiec, DO, Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
FASAM pittsburgh
Dr. George Kolodner, Ambulatorio de Kolmac Ninguno Ninguno Ambulatorio de Kolmac Ninguno Ninguno
DLFAPA, FASAM Centros de recuperación Centros de recuperación

Gerald E. Marti, MD, PhD Institutos Nacionales de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Salud
Relaciones de los miembros del Comité de Directrices de 2020 con la industria y otras entidades
Propiedad/ Institucional,
Comité de Directrices Altavoces Camaradería/ Organizacional o
Miembro Salario Consultor Oficina Principal otro beneficio financiero Investigación
William M. Murphy, DO, n / A Ninguno Ninguno Ninguno osteopático americano Ninguno
EM, Academia de
DFASAM, Med. Juramento. Adiccion
Lewis S. Nelson, MD, Rutgers Nueva Jersey Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
FASAM, FACEP, Escuela de Medicina
FACMT (Presidente)
Dr. Charles F. Tirado, CARMASalud mundo de EE. UU. Alkermes Ninguno Ninguno Chispa chispear
FASAM medicamentos biomédica

Corey Waller, MD, MS, Manejo de la salud Ninguno Ninguno Ninguno Departamento de California Ninguno
DFASAM, FACEP Asociados Servicios de salud
La tabla anterior presenta las relaciones del Comité de Directrices durante los últimos 12 meses con la industria y otras entidades que se determinó que eran relevantes para este documento.
Estas relaciones están vigentes a partir de la finalización de este documento y es posible que no reflejen necesariamente las relaciones en el momento de la publicación de este documento. una relacion o
acuerdo se considera significativo si la persona recibe una compensación que incluye efectivo, acciones y/o cualquier otra cosa de valor, incluida la propiedad directa de acciones, acciones,
opciones sobre acciones u otros intereses del 5% más de una entidad o valorados en $10,000 o más (excluyendo fondos mutuos), lo que sea mayor. Se considera que una relación o arreglo es
modesto si es menos que significativo bajo la definición anterior. Se considera que una relación o arreglo no es remunerado si la persona no recibe un reembolso monetario.
Indica relación significativa. Indica relación modesta.
B. Relaciones de la Junta Directiva de ASAM de 2020 con la industria y otras entidades
Contenido digital, http://links.lww.com/JAM/A194)
C. Relaciones con la industria del Consejo de mejora de la calidad de la ASAM de 2020 (Comité de supervisión)
y otras entidades (Contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A194)
D. Relaciones de campeones clínicos de 2020 con la industria y otras entidades
Institucional,
Propiedad/ Organizacional u
Camaradería/ otro financiero
Miembro de la Junta Salario Consultor Oficina de oradores Principal beneficio social Investigación
Stephen Holt, MD, MS, Escuela de Medicina de Yale Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

FACP
Darío Rastegar, MD, Escuela de la Universidad Johns Hopkins de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

FASAM Medicamento
Dr. Richard Saitz, Universidad de Boston Chequeo y Ninguno Ninguno Institutos Nacionales de Alkermés

MPH, FACP, opciones Salud Institutos Nacionales de
DFASAM medico americano médico de boston Salud
Asociación Centro
Comité Nacional de Calidad Salud pública
Gestión
Garantía Corporación
Wolters Kluwer
Universidad de Oxford
Prensa
Massachusetts
Médico
Sociedad
Sociedad Americana de
Adiccion
Medicamento
Fundación Kaiser
hospitales
que israel
Hospital
Universidad de
Oregón
médico de boston
Centro
Universidad de
Del Sur
California
escuela secundaria de westwood
Escuela
Universidad Harvard
Universidad de Yale
Massachusetts
Sociedad de
Adiccion
Medicamento
Instituto Karolinska
Academia Americana de
Adicción
Psiquiatría
Recuperación INTELIGENTE/
Ebix
Michael F. Weaver, MD, DFASAM Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas infantil de texas Ninguno Ninguno Instituto Nacional de Ninguno
Centro en Houston Plan de salud Abuso de drogas
Médico de Oakbend
Centro
La tabla anterior presenta las relaciones de los campeones clínicos durante los últimos 12 meses con la industria y otras entidades que se determinó que eran relevantes para este documento.
Estas relaciones están vigentes a partir de la finalización de este documento y es posible que no reflejen necesariamente las relaciones en el momento de la publicación de este documento. Se considera que una relación o acuerdo es significativo
si la persona recibe una compensación que incluye efectivo, acciones y/o cualquier otra cosa de valor, incluida la propiedad directa de acciones, acciones, opciones sobre acciones u otro interés del 5 % más de una entidad o valorado en $10,000
o más (excluyendo fondos mutuos), lo que sea mayor. Una relación o arreglo se considera modesto si es menos que significativo según la definición anterior. Se considera que una relación o arreglo no es remunerado si la persona no recibe un
reembolso monetario.
Indica relación significativa. Indica relación modesta.
E. Relaciones de los revisores externos de 2020 con la industria y otras entidades (Contenido digital complementario, http://links.lww.com/JAM/A194)

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Dr. Charles F. Tirado, FASAM Directriz IV. Público objetivo dieciséis

Lewis S. Nelson, MD, FASAM, FACEP, FACMT (Presidente) especiales Enfoque y dieciséis

C. Diagrama de Flujo PRISMA 67 CIWA­Ar: La escala de evaluación de abstinencia de alcohol del Instituto

tranquilidad, orientación, cuidados generales de enfermería y adherencia EN EL intramuscular

Categoría de gravedad Gama CIWA­Ar asociada Síntoma Descripción

Leve CIWA­Ar < 10 Ansiedad leve o moderada, sudoración e insomnio, pero sin temblor

/nóicaraedpnuecieviRv aicnesuA /es t er zro

etneibma .der .der

Abreviatura Escala Nombre Breve descripción Uso principal Entorno apropiado Resumen de la evidencia Referencia

ASISTIR Alcohol, Tabaquismo y 8 artículos consumo de alcohol Cualquier Los resultados de un estudio en 7 países OMS, 2002

AUDIT­PC Consumo de alcohol 10 artículos Pantalla de Hospital El puntaje de admisión AUDIT­PC es Pecoraro et al.,

Abreviatura Escala Nombre Breve descripción Uso principal Entorno apropiado Resumen de la evidencia Referencia

Confusión CAM­UCI 4 artículos Confusión UCI Excelente confiabilidad y validez en la Ely et al., 2001

GMAWS Glasgow modificado 5 artículos Severidad del Hospital Puntuación GMAWS de > ¼ 1 Holzman et al.,

Medicamento Régimen Descripción, Ejemplos

Benzodiazepinas Dosis única típica Abstinencia leve (CIWA­Ar < 10): 25–50 mg PO

Anika Alvanzo, MD, MS, Johns Hopkins Ninguno Ninguno Ninguno Nobil Ninguno

DLFAPA, FASAM Centros de recuperación Centros de recuperación

William M. Murphy, DO, n / A Ninguno Ninguno Ninguno osteopático americano Ninguno

FASAM medicamentos biomédica

DFASAM, FACEP Asociados Servicios de salud

Stephen Holt, MD, MS, Escuela de Medicina de Yale Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Darío Rastegar, MD, Escuela de la Universidad Johns Hopkins de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Dr. Richard Saitz, Universidad de Boston Chequeo y Ninguno Ninguno Institutos Nacionales de Alkermés

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Confusión CAMUCI 4 artículos Confusión UCI Excelente confiabilidad y validez en la Ely et al., 2001

Benzodiazepinas Dosis única típica Abstinencia leve (CIWAAr < 10): 25–50 mg PO