NOMBRE APELLIDO CI

EDAD F/N NACIONALIDAD OCUPACIÓN

TELEFONO DIRECCIÓN
CASO DE EMERGENCIA PARENTESCO
TELEFONO DIRECCÓN
PARTE I FECHA

N° HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

PARTE II
RESUMEN DE INGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES QUIRÚRGICO:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICO:

PARTE II

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:

T/A: F/C: F/R: TEMPERATURA GLICEMIA:
 FECHA:

HORA:

DIAGNÓSTICOS:

NOMBRE

ORDENES MÉDICA: