CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

CON SEMEN DE LA PAREJA

En Panamá, 20 mayo 2023 Número de Historia: 50716166

Sra. DALVYS DAILYN DOMINGUEZ DOMINGUEZ

DE 33 AÑOS DE EDAD, CIP O PASAPORTE 02-0724-0882
Y DOMICILIO EN PAJONAL, COCLE, CASA 32. PENONOME (Coclé) .

Sr. __________________________________________________
DE _____ AÑOS DE EDAD, CIP O PASAPORTE _______________
Y DOMICILIO EN ____________________________________________________________.

Nos ha sido explicado que, por nuestro proceso de esterilidad o infertilidad conyugal o de pareja, es conveniente se
nos realice tratamiento de inseminación artificial.

En la consulta médica hemos declarado que no padecemos enfermedades congénitas, hereditarias o infecciosas
transmisibles que puedan dar lugar a riesgo grave para la posible descendencia, manifestación que realizamos a los
efectos oportunos.

Según el equipo médico, en nuestro caso la indicación viene determinada por y dentro de las alternativas de
tratamiento que nos han sido expuestas, hemos comprendido que la técnica más adecuada es la que aquí
consentimos, denominada inseminación artificial.

I. ¿En qué consiste?

La inseminación artificial consiste en la introducción del semen, previamente tratado en el laboratorio, en el interior del
útero de la mujer, en las horas próximas a la ovulación.

II. ¿Cuándo está indicada?

– Alteración de la ovulación.
– Disminución del número o de la movilidad de los espermatozoides presentes en el semen, y/o anomalías
en los mismos.

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Punta Paitilla, Calle Ramón H. Jurado, P.H. Pacific Center, Torre B, The Panama Clinic, Piso 27, Corregimiento de San Francisco. - Ciudad de Panamá - PANAMÁ - Tel: (507)212-
5484 - Fax: . ivipanama@ivirma.com
 – Dificultad de penetración de los espermatozoides en la cavidad uterina.
– Causa desconocida de infertilidad o esterilidad.
– Otras causas.

III. Procedimiento

La inseminación artificial se puede llevar a cabo durante el ciclo natural, o después de un proceso de estimulación
ovárica. Se ha demostrado en numerosos estudios que la tasa de embarazo es significativamente mayor en los ciclos
en los que se estimula la ovulación que en los ciclos espontáneos, pero también conlleva más riesgos.

La estimulación de la ovulación consiste en un tratamiento hormonal que se lleva a cabo con la administración de una
serie de medicamentos, y que está dirigido a asegurar la ovulación y a conseguir un mayor número de óvulos
potencialmente fecundables.

Para su control se realizan ultrasonidos periódicos acompañados en ocasiones de análisis de sangre, con los que se
va comprobando el aumento de los folículos y niveles hormonales al objeto de poder decidir el momento más
adecuado para realizar la inseminación.

Por lo que se refiere al semen, el día señalado para la inseminación, el varón debe acudir a dejar la muestra de
semen, que se procesa en el laboratorio para, mediante una preparación adecuada, seleccionar los espermatozoides
de mejor movilidad.

Posteriormente, se realiza la introducción de los espermatozoides en el útero mediante un catéter flexible.

Una vez acabada la inseminación se puede administrar a la mujer un tratamiento hormonal, con la finalidad de
favorecer el desarrollo de la posible gestación.

IV. Resultados

Dependen en gran medida de la edad de la mujer y de las causas concurrentes que han determinado la indicación del
tratamiento. En general la media de embarazo por ciclo del Grupo IVI es del 14% (2017).

Cualquier gestación conseguida a través de un tratamiento de Reproducción Asistida tiene un riesgo de verse
interrumpida como cualquier embarazado espontáneo. Según el tipo de tratamiento usado, este riesgo podría verse
disminuido comparado con población de iguales características por edad u otra patología, pero nunca será de cero.

V. Riesgos

Los principales riesgos de este procedimiento terapéutico son:

 Embarazo múltiple (más de dos fetos): es una complicación grave, que supone riesgos físicos para la madre
y los fetos. En la gestación gemelar la consecución del parto con fetos viables es del 98% aproximadamente.
En el caso de una gestación de tres embriones, se obtienen fetos viables en el 76% aproximadamente,
reduciéndose esta cifra al 10% en caso de gestación de cuatro fetos.

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  Síndrome de hiperestimulación ovárica: consiste en una respuesta exagerada al tratamiento de inducción de
la ovulación. Se puede clasificar en tres grados: leve, moderada y grave, siendo esta última excepcional
(menos de un 1%) y caracterizada por la acumulación de líquido en el abdomen e incluso en el tórax, así
como por alteraciones de la coagulación sanguínea y de la función renal y/o hepática, que necesitan
hospitalización.

 Embarazo ectópico, que consiste en el desarrollo de una gestación fuera del útero. Su riesgo es un 3%
mayor al de los embarazos espontáneos.

 La pérdida gestacional temprana en gestaciones generadas tanto de forma natural como a través de técnicas
de reproducción asistida, si no se analizan los embriones para detectar anomalías cromosómicas (PGT),
aumenta considerablemente a partir de los 38 años.

Otros riesgos que excepcionalmente se pueden producir:

 Infección genital.

 Hemorragias.

 Torsión ovárica.

 Contaminación en el laboratorio.

 Riesgos específicos que se producen en el caso de una mujer de edad avanzada: En estos casos se
incrementan los riesgos de complicaciones durante el embarazo y para la descendencia.

 Riesgos de transmisión de enfermedades de padres a hijos:

Ninguno de los miembros de la pareja ha reconocido padecer enfermedades transmisibles, ya que en otro
caso habría que valorar con carácter previo a la aplicación de la técnica, y mediante los oportunos estudios,
primero, evitar su transmisión a la descendencia y, segundo, para el caso de no ser evitable la enfermedad,
su compatibilidad con el tratamiento de inseminación artificial o su levedad.

 Procesos tromboembólicos y reacciones adversas o intolerancia a la medicación

Los tratamientos hormonales empleados en los ciclos de reproducción asistida generalmente implican el uso
de diversos medicamentos como anticonceptivos, estrógenos y gonadotropinas, dependiendo de la técnica
utilizada. La paciente debe saber que estos tratamientos pueden incrementar el riesgo de sufrir efectos
tromboembólicos venosos o arteriales, durante o después del tratamiento. En estas mujeres, los beneficios
de la administración de gonadotropinas necesitan ser evaluados frente a los riesgos.

La incidencia de enfermedad tromboembólica (ET) asociada a Fecundación in Vitro es de un 0,2%. Si la

mujer ha presentado síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) la incidencia es de 14,7 por 1000.

En total el riesgo de ET durante todo el embarazo es 10 veces superior tras TRA (técnicas de reproducción
asistida) que por concepción natural.

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 Mujeres con factores de riesgo conocidos de enfermedad tromboembólica tales como historia personal o
familiar, obesidad (Índice de Masa Corporal > 30 kg/m2) o trombofilia, pueden incrementar el riesgo de sufrir
efectos tromboembólicos venosos o arteriales, durante o después del tratamiento con gonadotropinas.

Asimismo, la administración de dichos medicamentos puede provocar en las pacientes reacciones adversas
o respuestas de intolerancia.

“Test de cribado genético ampliado a portadores”

También quedamos informados que en los centros IVI existe la posibilidad de practicar un test de cribado genético
ampliado a portadores, que permite estudiar un número de genes que podrían presentar alguna mutación. Esto es
algo que podría presentar cada persona que aporta un gameto al procedimiento y el objetivo es compararlo con las
que pudiese presentar el otro progenitor biológico y comprobar que no tienen alterados los mismos genes, reduciendo
así de manera significativa la posibilidad de que la descendencia padezca enfermedades asociadas a alteraciones
genéticas. Hemos sido advertidos que, si deseamos que se realice esta prueba, deberemos solicitarlo como mínimo
un mes antes del inicio del tratamiento, firmar el consentimiento informado específico para el Test de cribado genético
ampliado de portadores y abonar el precio que corresponda al mismo. En el caso de que se solicitase la realización
del test de cribado genético ampliado a portadores en un plazo menor que el indicado anteriormente podría llegar a
tener que posponerse el tratamiento de reproducción asistida –incluso aunque ya se hubiese iniciado- en espera de
los resultados del análisis, sin que se pueda derivar ninguna responsabilidad para IVI por esa razón.

Se adjunta al presente consentimiento hoja informativa titulada “Información sobre el Test de cribado ampliado de
portadores” con un resumen de esta prueba opcional. Pueden obtener mayor información sobre este test directamente
en su clínica o en la web de IVI.

Se nos ha informado además que existe un aumento de la incidencia de anomalías cromosómicas a partir de los 35
años de edad de la mujer, aumentando de forma significativa a partir de los 38 años, lo que incrementa la posibilidad
de anomalías que pueden comprometer la viabilidad y desarrollo del feto, o con consecuencias graves para los
nacidos.

Esas anomalías cromosómicas pueden ser detectadas por medio de pruebas diagnósticas prenatales tales como la
amniocentesis, biopsia de corión, test prenatal no invasivo, etc., cuya procedencia deberá ser valorada por quien
realice el seguimiento del embarazo.

No obstante lo anterior, cuando se logra una gestación por medio de inseminación artificial, el riesgo de anomalías
congénitas, enfermedades hereditarias y de complicaciones durante el embarazo y el parto, es similar al de la
población en general.

 La realización de tatuajes o piercings durante el tratamiento médico puede invalidar las pruebas serológicas
realizadas con carácter previo, en cuyo caso, resultará necesario realizarlas de nuevo.

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  Riesgos psicológicos. Se describe en ocasiones aparición de trastornos psicológicos significativos como:

– Síntomas de ansiedad y síntomas depresivos, tanto en el hombre como en la mujer. En algunos casos
pueden surgir dificultades en la relación de pareja.
– Niveles elevados de ansiedad en el período de espera entre la aplicación de la técnica y la confirmación de
la consecución o no del embarazo, así como ante los fallos repetidos de la técnica.

VI. Información económica

Los precios que rigen en este centro se detallan en presupuesto adjunto, significándose la imposibilidad de concretar
previamente el coste total, debido a que los tratamientos varían en cada paciente y, muy especialmente, en función de
la respuesta a la estimulación ovárica de cada mujer y de las técnicas complementarias que deban aplicarse en cada
caso.

VII. Aspectos generales relacionados con la reproducción asistida

Las técnicas de reproducción asistida tienen como finalidad fundamental la actuación médica ante la esterilidad
humana, para facilitar la procreación, cuando otras terapéuticas se hayan descartado por inadecuadas o ineficaces.

También pueden utilizarse en la prevención y tratamiento de enfermedades de origen genético o hereditario, cuando
sea posible recurrir a ellas con suficientes garantías diagnósticas y terapéuticas y estén estrictamente indicadas.

Sólo pueden llevarse a cabo cuando haya posibilidades razonables de éxito y no supongan riesgo grave para la salud
de la mujer o de la posible descendencia; y siempre en mujeres mayores de edad y en buen estado de salud
psicofísica.

La mujer receptora de las técnicas podrá pedir que se suspendan en cualquier momento de su realización, debiendo
atenderse su petición.

Asimismo, cuando la mujer esté casada, se requerirá el consentimiento del marido (salvo separación o divorcio, o
nulidad matrimonial) por sentencia firme, o separación de hecho o por mutuo acuerdo que conste fehacientemente.

VIII. Alternativas ante el fracaso de la técnica

Si después de haber realizado de TRES a SEIS (en nuestro centro recomendamos cuatro) ciclos de inseminación
artificial no se ha conseguido el embarazo, en ese momento se recomienda un tiempo de espera y reflexión antes de
adoptar una de las siguientes decisiones:

 Profundizar en el estudio de la esterilidad femenina. Iniciar otras técnicas de reproducción asistida

(inseminación con semen de donante, fecundación «in Vitro» u otras).

 Plantearse la situación personal y familiar como pareja sin hijos o iniciar los trámites para informarse y, en su
caso, solicitar la adopción de una niña o un niño.

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  Volver a iniciar el tratamiento.

IX. Responsabilidad en caso fortuito o fuerza mayor

Los pacientes, habiendo sido debidamente informados, aceptan expresamente excluir a IVI Panamá de cualquier
responsabilidad que se pueda derivar de los accidentes, daños y perjuicios que afecten a los embriones y gametos
criopreservados, como consecuencia de un caso fortuito o fuerza mayor, entendiéndose como tal el imprevisto al cual
no es posible resistir.

A modo enunciativo y no limitativo tendrán la consideración de fuerza mayor o caso fortuito, a los efectos del presente
Consentimiento informado, los desastres naturales –incluyéndose los terremotos, temblores de tierra, deslizamientos o
corrimientos de tierras, inundaciones, riadas, tempestades, los huracanes…-, guerras, ataques terroristas, ataques
nucleares, levantamientos populares o militares, rebelión o revoluciones bélicas de cualquier clase, disturbios….

Una vez leído y comprendido lo anterior quedamos informados de:

La indicación, procedimiento, probabilidades de éxito, riesgos y complicaciones del tratamiento propuesto.

Que los procedimientos pueden ser cancelados en cualquier momento de su realización, bien por razones médicas,
bien a petición de la interesada, siempre que no suponga daño alguno para los pacientes.

El coste económico del tratamiento.

Que los pacientes excluyen expresamente a IVI Panamá de cualquier responsabilidad derivada de accidentes, daños
y perjuicios que afecten a los embriones y/o gametos criopreservados, como consecuencia de caso fortuito o fuerza
mayor.

La disposición del personal sanitario de este centro para ampliar cualquier aspecto de la información que no haya
quedado suficientemente aclarado.

Hemos comprendido las explicaciones que se nos han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
nos ha atendido nos ha permitido realizar todas las observaciones y nos ha aclarado todas las dudas que le hemos
planteado. La información nos ha sido facilitada con antelación suficiente para que podamos reflexionar con clama y
decidir libre y responsablemente antes del procedimiento de referencia.

También comprendemos que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, podemos revocar el
consentimiento que ahora firmamos. Por ello, manifestamos que estamos satisfechos con la información recibida y
que comprendemos el alcance y los riesgos del tratamiento.

Además, nos comprometemos a poner en conocimiento del IVI, los cambios de domicilio que pudiera efectuar en el
futuro a los efectos de próximas comunicaciones.

Con este consentimiento, autorizamos a tantos ciclos de inseminación artificial como el médico estime conveniente.

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Autorización:

Autorizamos al personal del IVI a aplicarnos los procedimientos de tratamiento y control necesarios para ser
sometidos a un tratamiento de inseminación artificial.

En Ciudad de Panamá, a ___ de _______________ de 20___

firma_biometrica_paciente firma_biometrica_pareja

Firmado: la paciente Firmado: el paciente

Firmado: el/ la médico

“APARTADO PARA LA REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO: en ejercicio de los derechos propios de los
pacientes y para la revocación del presente consentimiento, queda a su disposición un escrito por medio del cual
podrá ser ejercitado tal derecho en cualquier momento del procedimiento y del que quedará constancia en su historia
clínica.”

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