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FORMATO SHM-SSOMA-CKL-009

LISTA DE INSPECCIÓN DE PRE-USO Página: 1 de 1

ROTOMARTILLO/MARTILLO Revisión: 04

DEMOLEDOR Edición: 25/07/2023

Obra/Instalación/Paquete: FECHA:

LUGAR DE TRABAJO: HORA:

CODIGO /
Nombre del Trabajador: # SERIE:

CONDICION: BIEN (√) - MAL (X) - NO APLICA (NA)


Nº COMPONENTES/PARTES OBSERVACION
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

1 Empuñadora de goma

2 Cable de alimentación en buen estado

3 Carcasa completa sin daños estructurales

4 Sistema de encaje

5 Martillo

6 Empuñadora auxiliar

7 Selector de velocidad variable

Lock On Dispositivo de bloqueo del interruptor


8
ON/OF

9 Sistema vibracion doble

10 Sistema de control de vibracion

11 Ranura para broca

12

13

TRABAJADOR

SUPERVISOR DEL
TRABAJO

INSPECTOR SSOMA

RESIDENTE SSOMA

AMARILLO ENE - FEB - MAR

NEGRO ABR - MAY - JUN

AZUL JUL - AGO - SEP

ROJO OCT - NOV - DIC

NOTA:
*Toda herramienta manual que no cumpla con los requisitos de seguridad quedara fuera de servicio.
*Ningún trabajador utilizara herramientas no autorizadas (hechiza o artesanales)
*Toda herramienta manual deberá ser identificada con el color de cinta del mes, siendo el responsable el
supervisor del trabajo.
FORMATO SHM-SSOMA-CKL-009

LISTA DE INSPECCIÓN DE PRE-USO Página: 1 de 1

ROTOMARTILLO/MARTILLO Revisión: 04

DEMOLEDOR Edición: 25/07/2023

Obra/Instalación/Paquete: FECHA:

LUGAR DE TRABAJO: HORA:

CODIGO /
Nombre del Trabajador: # SERIE:

CONDICION: BIEN (√) - MAL (X) - NO APLICA (NA)


Nº COMPONENTES/PARTES OBSERVACION
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

1 Empuñadora de goma

2 Cable de alimentación en buen estado

3 Carcasa completa sin daños estructurales

4 Sistema de encaje

5 Martillo

6 Empuñadora auxiliar

7 Selector de velocidad variable

Lock On Dispositivo de bloqueo del interruptor


8
ON/OF

9 Sistema vibracion doble

10 Sistema de control de vibracion

11 Ranura para broca

12

13

TRABAJADOR

SUPERVISOR DEL
TRABAJO

INSPECTOR SSOMA

RESIDENTE SSOMA

AMARILLO ENE - FEB - MAR

NEGRO ABR - MAY - JUN

AZUL JUL - AGO - SEP

ROJO OCT - NOV - DIC

NOTA:
*Toda herramienta manual que no cumpla con los requisitos de seguridad quedara fuera de servicio.
*Ningún trabajador utilizara herramientas no autorizadas (hechiza o artesanales)
*Toda herramienta manual deberá ser identificada con el color de cinta del mes, siendo el responsable el
supervisor del trabajo.

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