ÁREA DE SSMA

INSPECCIÓN DE CAJA DE
HERRAMIENTAS

CODIGO EMISION VERSION

ENV- SSMA-PL-01-PR-03-FC-
01/04/2018 01
011

N° REGISTRO: REGISTRO INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE TRABAJO

DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE
Y JHON BOULLOSA MOZOMBITE
APELLIDO:
CARGO: TECNICO HIDRAULICO FECHA: FIRMA:
   
ESTADO Y MEDIDAS DE CONTROL DE LAS HERRAMIENTAS
USA ESTADO NO USA POR MEDIDAS DE CONTROL
CAN HERRAMIENTA
SI NO B M R NS NP NQ 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES
01 CAJA DE HERRAMIENTAS                            
01 DESTORNILLADOR PLANO                            
01 DESTORNILLADOR ESTRELLA                            
01 ALICATE DE PUNTA                            
01 JUEGO DE LLAVE ALLEN                            
01 LLAVE  STILLSON # 12                            
01 ALICATE DE PRESION                            
01 NIVEL DE MANO                            
01 ALICATE UNIVERSAL
01 LLAVE FRANCESA # 12
01 CUCHILLA(CUTTER)
01 WINCHA METRICA
02 PERRILLERO: ESTRELLA/PLANO

LEYENDA DEL CUADRO

LA HERRAMIENTA UTILIZADA POR EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA EN UN ESTADO:
B: BUENO, M: MALO, R: REGULAR
EN CASO QUE EL TRABAJADOR NO ESTÉ UTILIZANDO SU HERRAMIENTA ASIGNADA,SE DEBE QUE:
NS: NO SABE, NP: NO PUEDE, NQ: NO QUIERE
LAS MEDIDAS DE CONTROL UTILIZADAS SON:
1. INSTRUCCIÓN
2. MOTIVACIÓN
3. CAMBIO DE HERRAMIENTAS
4. SANCIÓN
5. OTROS

NOTA: REALIZAR LA INSPECCIÓN SIEMPRE DE ACUERDO A LA REALIDAD, CUALQUIER INCONFORMIDAD SERÁ RESPONSABILIDAD DEL INSPECTOR A CARGO.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Apellidos y Nombre: Cargo: Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE TRABAJO
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INSPECCIÓN DE CAJA DE
HERRAMIENTAS

CODIGO EMISION VERSION

ENV- SSMA-PL-01-PR-03-FC-
01/04/2018 01
011

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y
GGESU GUEVARA
APELLIDO:
CARGO: TECNICO ELECTRICISTA FECHA:   FIRMA:  
ESTADO Y MEDIDAS DE CONTROL DE LAS HERRAMIENTAS
USA ESTADO NO USA POR MEDIDAS DE CONTROL OBSERVACIONES
CAN HERRAMIENTA
SI NO B M R NS NP NQ 1 2 3 4 5
01 CAJA DE HERRAMIENTAS                            
01 DESTORNILLADOR PLANO                            
01 DESTORNILLADORESTRELLA                            
01 JUEGO DE LLAVES ALLEN                            
01 ALICATE UNIVERSAL                            
01 ALICATE DE CORTE                            
01 ALICATE PUNTA                            
01 WINCHA METRICA                            
01 CUCHILLA(CUTTER)
01 LLAVE STILLSON # 12
01 LLAVE STILSON # 10
01 LLAVE STILSON # 08
01 PERILLERO PLANO
01 PINZA AMPERIMETRICA
01 LLAVE FRANCESA #12
LEYENDA DEL CUADRO
LA HERRAMIENTA UTILIZADA POR EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA EN UN ESTADO:
B: BUENO, M: MALO, R: REGULAR
EN CASO QUE EL TRABAJADOR NO ESTÉ UTILIZANDO SU HERRAMIENTA ASIGNADA,SE DEBE QUE:
NS: NO SABE, NP: NO PUEDE, NQ: NO QUIERE
LAS MEDIDAS DE CONTROL UTILIZADAS SON:
1. INSTRUCCIÓN
2. MOTIVACIÓN
3. CAMBIO DE HERRAMIENTAS
4. SANCIÓN
5. OTROS
NOTA: REALIZAR LA INSPECCIÓN SIEMPRE DE ACUERDO A LA REALIDAD, CUALQUIER INCONFORMIDAD SERÁ RESPONSABILIDAD DEL INSPECTOR A
CARGO.
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Apellidos y Nombre: Cargo: Firma:
 ÁREA DE SSMA
INSPECCIÓN DE CAJA DE
HERRAMIENTAS

CODIGO EMISION VERSION

ENV- SSMA-PL-01-PR-03-FC-
01/04/2018 01
011

N° REGISTRO: REGISTRO INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE TRABAJO

DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y
FABIO BOULLOSA MARICHE
APELLIDO:
CARGO: TECNICO HIDRAULICO FECHA:   FIRMA:  
ESTADO Y MEDIDAS DE CONTROL DE LAS HERRAMIENTAS
USA ESTADO NO USA POR MEDIDAS DE CONTROL OBSERVACIONES
CAN HERRAMIENTA
SI NO B M R NS NP NQ 1 2 3 4 5
01 CAJA DE HERRAMIENTAS                            
01 ALICATE A PRESIÓN 10”                            
01 LLAVE STILLSON 12"                            
01 LLAVE FRANCESA 10"                            
01 LLAVE STILLSON 14"                            
01 LLAVE FRANCESA 8"                            
01 DESTORNI. ESTRELLA PEQUEÑO                            
01 ALICATE UNIVERSAL                            
01 DESTORNI/ ESTRELLA/PLANO                            
01 WINCHA METRICA
01 LLAVE DE BOCA 17"                            
01 LLAVE DE BOCA 22"                            
01 LLAVE DE BOCA 19"                            
01 NIVEL DE MANO
01 CUCHILLA(CUTTER)
LEYENDA DEL CUADRO
LA HERRAMIENTA UTILIZADA POR EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA EN UN ESTADO:
B: BUENO, M: MALO, R: REGULAR
EN CASO QUE EL TRABAJADOR NO ESTÉ UTILIZANDO SU HERRAMIENTA ASIGNADA,SE DEBE QUE:
NS: NO SABE, NP: NO PUEDE, NQ: NO QUIERE
LAS MEDIDAS DE CONTROL UTILIZADAS SON:
1. INSTRUCCIÓN
2. MOTIVACIÓN
3. CAMBIO DE HERRAMIENTAS
4. SANCIÓN
5. OTROS

NOTA: REALIZAR LA INSPECCIÓN SIEMPRE DE ACUERDO A LA REALIDAD, CUALQUIER INCONFORMIDAD SERÁ RESPONSABILIDAD DEL INSPECTOR A CARGO.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Apellidos y Nombre: Cargo: Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE TRABAJO
 ÁREA DE SSMA
INSPECCIÓN DE CAJA DE
HERRAMIENTAS

CODIGO EMISION VERSION

ENV- SSMA-PL-01-PR-03-FC-
01/04/2018 01
011

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE
Y
LUIS COLLANTES MANUYAMA
APELLIDO
:
CARGO: TECNICO HIDRAULICO FECHA:   FIRMA:  
ESTADO Y MEDIDAS DE CONTROL DE LAS HERRAMIENTAS
MEDIDAS DE
USA ESTADO
NO USA POR
CAN HERRAMIENTA CONTROL OBSERVACIONES
SI NO B M R NS NP NQ 1 2 3 4 5
01 CAJA DE HERRAMIENTAS                            
01 ALICATE UNIVERSAL                            
02 DESTORNILLADOR PLANO                            
01 DESTORNILLADOR ESTRELLA
01 LLAVE FRANCESA # 8                            
01 LLAVE FRANCESA # 10                            
01 LLAVE STILLSON # 8
01 CUCHILLA(CUTTER)                            
01 JUEGO DE LLAVES ALLEN                            

LEYENDA DEL CUADRO

LA HERRAMIENTA UTILIZADA POR EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA EN UN ESTADO:
B: BUENO, M: MALO, R: REGULAR
EN CASO QUE EL TRABAJADOR NO ESTÉ UTILIZANDO SU HERRAMIENTA ASIGNADA,SE DEBE QUE:
NS: NO SABE, NP: NO PUEDE, NQ: NO QUIERE
LAS MEDIDAS DE CONTROL UTILIZADAS SON:
1. INSTRUCCIÓN
2. MOTIVACIÓN
3. CAMBIO DE HERRAMIENTAS
4. SANCIÓN
5. OTROS

NOTA: REALIZAR LA INSPECCIÓN SIEMPRE DE ACUERDO A LA REALIDAD, CUALQUIER INCONFORMIDAD SERÁ RESPONSABILIDAD DEL INSPECTOR A CARGO.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Apellidos y Nombre: Cargo: Firma: