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Fecha de nac: ../../.... Estado civil: ................... Nacionalidad: ............................. Sexo: M.......... F.......
Diabetes: ................de que tipo: …......... Marcapasos: …..... Fecha de ultima revisión cardiaca: ../../...
alergias:….......Especifique: ….................................................................................................................
Observaciones: ….....................................................................................................................................
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Este bajo tratamiento médico: …... Toma medicación: …........ cuales? ..................................................
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