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MODELO DE FICHA PARA PACIENTE

Fecha: / /

Apellido y nombres: ..............................................................................................................................

Domicilio: ….................................................................... Localidad: .......................... cód. Postal: …....

TEL: …............................... Observaciones: ….........................................................................................

Fecha de nac: ../../.... Estado civil: ................... Nacionalidad: ............................. Sexo: M.......... F.......

Oficio u ocupación: ….............................................................................................................................

Obra Social: …... Cual: …......................... nª de afiliado: …............................

Grupo sanguíneo: ….................... R.H: ….................. Embarazo: …..........................

Intervenciones quirúrgicas: …........... especificar: …..............................................................................

Fecha de ultima menstruacion: ..............................

Diabetes: ................de que tipo: …......... Marcapasos: …..... Fecha de ultima revisión cardiaca: ../../...

alergias:….......Especifique: ….................................................................................................................

Asma: ….................. Sida: …......... Epilepsia: …................. Algún detalle: …............................................

Prótesis mamarias: …....... Hepatitis: …............Lentes de contacto: ….... es Hipertenso: .......................

Es hipotenso: …...... Fracturas: …..... Zonna de fractura: ….........fecha de la fractura: ….........................

Esguinces: …......... Zona lesión: …........................... fecha de lesion : …..................................................

Observaciones: ….....................................................................................................................................

…..............................................................................................................................................................

Este bajo tratamiento médico: …... Toma medicación: …........ cuales? ..................................................

…..............................................................................................................................................................

Causas del tratamiento: ….......................................................................................................................

Fecha de atención: …/.../….

Tipo de tratamiento indicado: ….............................................................................................................

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