w

FORMULARIO DJ-02
DECLARACION JURADA DE LICENCIAS
PROVINCIA DEL CHACO
MINISTERIO DE EDUCACION, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGIA

Declaro bajo juramento que mi situación de revista y los horarios de prestación de servicios en los distintos empleos que
desempeño, a los efectos requeridos en el régimen vigente sobre incompatibilidad, son los siguientes:
Licencias relacionadas
con el pedido otorgadas
Desde Hasta Res. Disp.
con anterioridad Motivo de la licencia Firma Director
Declaración Jurada de: Fecha Fecha Nº
Artículo Descripción
Apellido: BECERRA
(Si es mujer Apellido de Soltera)
Nombre: BETIANA MERCEDES.

DNI Nº: 37.168.781 Clase: 1994 Sexo: M Fx

Domicilio: GUIDO SPANO 744.

Localidad: RESISTENCIA.

Título que posee: PROFESORA DEL NIVEL PRIMARIO.

Otorgado por: I.E.S “COLONIA ELISA.”

Nº de Registro : 401125 Antigüedad: 5 A 11 M

Presentada ante: U.E.G.P.Nº 31 “San Roque”

Repartición o establecimiento
en el que se entrega

- La no declaración de otros empleos comprendidos en el régimen de incompatibilidad determinará la

…………………………………………….. aplicación de sanciones establecidas en la Ley especifica en vigencia.
FORMULARIO OL-01
FIRMA DEL DOCENTE
SOLICITUD DE LICENCIA
PROVINCIA DEL CHACO
V 1. 0
MINISTERIO DE EDUCACION, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGIA
Apellido: BECERRA Motivo del pedido de licencia: ESTUDIO O PERFECCIONAMIENTO DOCENTE
(Si es mujer Apellido de Soltera)
Nombre: BETIANA MERCEDES

DNI Nº: 37.168.781 Sexo: M F

Desde Fecha: 31/07/2023 Hasta Fecha: 02/08/2023
Domicilio: GUIDO SPANO 744
Ley Nº 647-E Artículo 318 Descripción: C
Localidad: RESISTENCIA

Presentada ante: U.E.G.P.Nº 31 “San Roque”

Repartición o establecimiento en el que se entrega

Cargo u Horas Cátedra Situación de Completar sólo para Licencias por pariente enfermo:
Unidad Educativa donde pide la licencia
en que pide licencia Revista
Apellido:
U.E.G.P Nª 31 SAN ROQUE MAESTRA DE GRADO TITULAR (Si es mujer Apellido de Soltera)
Nombre:

DNI Nº Sexo: M F

Grado de Parentesco:

Declaro bajo juramento que la persona descripta más arriba se encuentra bajo mi directa atención.

Resistencia, 14/07/2023 ........................................

Lugar y Fecha Firma del Solicitante