Ficha Familiar - Ikeda REV BEHULA

Operativizacin de Equipo de Salud Familiar
Ficha Familiar
Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atencin Primaria de Salud basado en el
Modelo Nacional de Salud
Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atencin, Secretara de Salud/ JICA
Septiembre, 2015, Tegucigalpa
Qu es la Ficha Familiar?
Siete Caractersticas de Ficha Familiar
1) Es un registro
registro de delalavida
vidade
delos
losmiembros
miembrosde delalafamilia,
familia, sus
particularidades yy ms
la informacin
informacinrelevante
relevantededelala dinmica
dinmica en su
su conjunto,
conjunto, de de
modo
modoqueque
identifica
identifica
o dao da
pistas
pistas
dedeloslos
determinantes
determinantes
de la salud de la
defamilia.
la salud de la familia.
2) Es un flder
flder (cuatro
(cuatrocarillas)
carillas)dividido
divididoen
ensiete
sietesecciones
secciones con
con una
una hojahoja
parapara
visitavisita
domiciliaria
domiciliaria
en laen
sptima
la sptima
seccin.
seccin.
3) Debepermanecer
permanecer en enelelestablecimiento
establecimiento
dede
salud o sede del equipo de salud.
salud Familiar.
4) Contiene diferentes formatos relativos
relativos a los miembros de
la familia, entre otros la historia clnica de cada uno de
ellos.
5) Elequipo
equipo de de salud
salud son es responsables
responsable del
archivo en
en un
un lugar
lugar especfico
especfico del
del Establecimiento
Establecimiento de
de Salud.
Salud.
6) En todo momento deber garantizarse la confidencialidad

a la que el usuario o familia tiene derecho de los servicios de salud.
7) La identificacin de la Ficha Familiar se realizar mediante una

codificacin que ser permanente y facilitar el
manejo de la informacin en el nivel local, departamental y nacional.
Para qu sirve?
Utilidad y Objetivo de Ficha Familiar
1) Proporcionar informacin relevante para la Lnea de Base de un
proyecto/programa u otro tipo de intervencin.
Facilita el diagnstico del riesgo familiar
Grupo de riesgo de los individuos
2) Orientar en la planificacin de las actividades del Equipo de Salud
Familiar.
3) Garantiza la continuidad de la atencin a la familia.
4) Complementar la informacin del Diagnostico Comunitario.
5) Complemento de la historia clnica individual, nunca la reemplaza.
1.Preparacin de visita domiciliaria para llenar Ficha familiar
1) Elaboracin de plan de visita domiciliaria para llenar

Ficha familiar
2) Coordinacin con persona clave (promotor o lder de

la comunidad etc.) para hacer la visita
3) Preparacin de materiales necesarios para ejecutar

visita domiciliaria y llenar ficha familiar
2. Explicacin de Ficha Familiar a los miembros de la Familia
1) Saludar y hacer la auto presentacin.

2) Explicacin clara del objetivo de visita a la persona
entrevistada
Cambio de la atencin (Modelo Nacional de Salud)
Beneficios para mejorar la atencin de salud en la comunidad
Objetivo y uso de Ficha Familiar
Contenido de preguntas
Tiempo necesario para entrevista
3) Observacin de la condicin y reaccin de la persona
4) Tener una actitud positiva para ganarse la confianza de
persona entrevistada.
5) Solicitar consentimiento para hacer entrevista.
6) Explicar que la informacin recolectada es confidencial.
7) Seleccionar un lugar adecuado para hacer entrevista.
8) Exprese su agradecimiento por la colaboracin en el

llenado de la Ficha Familiar.
9) Peticin de colaboracin y participacin en las

actividades del Equipo de Salud Familiar.
Vamos a ver
instrumentos
Preparar hoja de Ficha Familiar e el instructivo en su mano

Pg. 47
3-1 Anotacin de la Informacin Necesaria
SECRETARIA DE SALUD
SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
FICHA FAMILIAR DE SALUD
Nombre del Entrevistador Fecha de entrevista

1 7 0 2 1 5
dia mes ao
Establecimiento de Salud Sede
Regin Sanitaria: del Equipo: Sector :
Ver el instructivo, pagina 65 Anexo 6

Nombre del entrevistador
Fecha de la entrevista: Da, Mes y Ao con cada 2 dgitos
17 de febrero de 2015 = 170215
Regin Sanitaria, Establecimiento de Salud y Sector
3-2 Anotacin de DATOS GENERARES
Ver el instructivo, pagina 65
1. DATOS GENERALES
Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Nmero de

Familia Celular y fijo:
Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil: Nmero de vivienda:
Aldea/Caserio/barrio o Colonia: Referencia Vecinal :
Area: Urbana Rural

X Municipio:
Distancia y tiempo para llegar al Tiempo

Establecimiento de Salud ms cercano: (Horas y Nombre del Establecimiento de
Kilometros minutos) Salud mas cercano
Informacin del Jefe(a) de la Familia: Nmero de Identidad, Nombre completo y

Estado Civil
Nmero de Celular y fijo
Nmero de vivienda
Informacin de direccin Area: Urbana o Rural Si est en Rural
Informacin de acceso al Establecimiento de Salud
3-3 Confirmacin de la informacin y DATOS GENERALES
SECRETARIA DE SALUD

dia mes ao
Regin Sanitaria:
Establecimiento de Salud Sede del
Equipo: Sector : Confirmacin
1. DATOS GENERALES
Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Familia

Nmero de Celular
y fijo:
de la exactitud
Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil: Nmero de vivienda: de anotacin
hasta aqu
Area: Urbana Rural Municipio:
Distancia y tiempo para llegar al

Establecimiento de Salud ms cercano: Tiempo (Horas Nombre del Establecimiento de
Kilometros y minutos) Salud mas cercano
2. INFORMACIN DE HOGAR
A. Higinicos - Sanitarios B. Econmico
C aractersticas de las viviendas Abastecimiento de agua Agua para consumo Eliminacin de excretas Eliminacin de la basura
Fogn sin
chimenea C riaderos de Animales dentro Energa *Hacinami Beneficiario
Techo con Paredes con I nodoro L etrina
materiales materiales Piso de
dentro de la vectores de la vivienda C onexin Botelln L etrina de
A ire libre elctrica ento s de Bono
vivienda (SI/NO) (SI/NO) P ozo p P ozo domi C arro C orrientes L lave p No A ire T ren de La Q uema de (c alle, rio, (SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)
de de tierra o llave en (agua Filtrado H ervida C lorada de fos o s ervic io c ierre
(SI/NO) blic o c ilio c is terna s uperfic iales blic a tratado libre as eo entierra Bas ura lago, mar,
desecho** desechos** (SI/NO) domic ilio purific ada) s imple s anita hidruli
qeubrada)
(SI/NO) (SI/NO) rio co
Observaciones:
* Aquellos con ms de tres personas en promedio por cuarto utilizado para dormir.
* Materiales de desechos:de lata, tela, cartn, estera o caa, plstico u otros materiales de desecho o condiciones precarias; con piso de tierra. Se incluyen las mviles, refugio natural, puente similares. Segn la definicin de Necesidad Bsica Insatisfecha (NBI).
Especificar en observaciones que caracterstica fsicas inadecuadas.
4-1 Anotacin de INFORMACIN DE HOGAR
Marcar X en la
columna, si tiene
la condicin.
Caractersticas de las viviendas Abastecimiento de agua Agua para consumo Eliminacin de excretas Eliminacin de la basura
Fogn sin
chimenea Criaderos de Animales dentro Energa *Hacinami Beneficiario
Techo con Paredes con I nodoro Letrina
dentro de la vectores de la vivienda C onexin Botelln Letrina de
vivienda (SI/NO) (SI/NO) P ozo p P ozo domi C arro C orrientes Llave p No A ire T ren de La Q uema de (c alle, rio, (SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)
qeubrada)

A. HiginicosSanitarios
Abastecimiento de agua
Agua para consumo
Eliminacin de excretas
Eliminacin de basura
Si hay respuesta multiple, marcar solamente la que ms se use.
Caractersticas de las viviendas Abastecimiento de agua Agua para consumo Eliminacin de excretas Eliminacin de la basura
Fogn sin
chimenea Criaderos de Animales dentro Energa *Hacinami Beneficiario
Techo con Paredes con I nodoro Letrina
Piso de
dentro de la vectores de la vivienda A ire libre elctrica ento s de Bono
materiales materiales C onexin Botelln Letrina de
vivienda (SI/NO) (SI/NO) P ozo p P ozo domi C arro C orrientes Llave p No A ire T ren de La Q uema de (c alle, rio, (SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)
qeubrada)

B. Econmico
Energa Elctrica
Hacinamiento: Hogares donde duermen ms de 3 personas
por habitacin
Bono: No obligue la respuesta, ya que es muy sensible.
Si es el caso, revise el dato en el Establecimiento de Salud
4-2 Confirmacin de INFORMACIN DE HOGAR
SECRETARIA DE SALUD

Confirmacin
de la exactitud
dia mes ao
Regin Sanitaria: Equipo: Sector :
1. DATOS GENERALES
Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Familia

Nmero de Celular
y fijo:
de anotacin
Nombre completo del jefe (a) de la familia:
Aldea/Caserio/barrio o Colonia:
Estado Civil:
Referencia Vecinal :
Nmero de vivienda:
hasta aqu
Area: Urbana

Rural
Tiempo (Horas
Municipio:
Nombre del Establecimiento de

Estos datos se
refrejan en el
Establecimiento de Salud ms cercano:
Diagnostico
Fogn sin
Comunitarios de
qeubrada)
Salud (DCS)
Observaciones:
4-3 Otras observaciones sobre INFORMACIN DE HOGAR
SECRETARIA DE SALUD

dia mes ao
Regin Sanitaria: Equipo: Sector :
1. DATOS GENERALES
Nmero de Celular
Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Familia y fijo:
Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil: Nmero de vivienda:
Area: Urbana Rural Municipio:

Establecimiento de Salud ms cercano: Tiempo (Horas Nombre del Establecimiento de
Anotar algunas
Fogn sin
observaciones,
qeubrada)
si hay.
Observaciones:
5-1 Anotacin de INFORMACIN DE LA FAMILIA
3. INFORMACIN DE MIEMBROS DE LA FAMILIA
Trabaja
No de
Fecha de *** E s c olaridad actualmente
No Nombres y Apellidos No. de Identidad Sexo Parentesco *Ocupacin dependientes
nacimiento Etnia

SI NO
Ver el instructivo,
1
paginas de 65 al 66
2
Nombres y apellidos completo Escolaridad Ver la tabla en el instructivo

No. de identidad Trabaja actualmente
Sexo H: Hombres, M: Mujeres Si :Temporal y Permanete NO
Parentesco Ocupacin Uso de la Tabla de clasificacin
Relacin familiar en relacin al jefe/a de familia nacional de ocupaciones del pas,
Fecha de nacimientos ver referencia 1 en el instructivo Pag.57
Da/ Mes/ Ao con cada 2 dgitos No. de dependientes (Si tiene trabajo)
Etnia
A qu pueblo pertenece? Ver Ficha Familiar de Salud
5-1 Anotacin de INFORMACIN DE LA FAMILIA
Ver el instructivo, paginas de 65
Vacunacin completa
Tratamiento
Vacuna
Completa
Clasificacin por grupos de riesgo para enf.
Nombre del
medicamento
Ver referencia 2 en el instructivo. Pg. 59
PF Cronica
SI NO Riesgos GR SI NO
para enf.
cronica
Si: Completo, No: Incompleto,
N/A: en >5 aos no MEF
Clasificacin por grupos de riesgo
Ver Listado de Riesgos que est la siguiente pgina
o el instructivo, pagina 51.
Nmero(s) de enfermedades y/o discapacidad
confirmadas segn listado en la ficha.
Si no est confirmada, anotar (s) (sospechoso)
Grupo I, II, III, o IV
Tratamiento para enfermedad Si est varios grupos, anote todos los nmeros de Grupo
cronica marcar X en Si o No Planificacin Familiar (uso del mtodo anticonceptivo)
Tratamiento para enfermedad Segn cdigo, Ver la ficha familiar
Nombre del medicamento para
enfermedad crnica.
5-1 Anotacin de INFORMACIN DE MIEMBROS DE LA FAMILIA
Anotar algunas observaciones
(por ejemplo embarazada y atencin prenatal), si hay
Tratamiento
Trabaja Vacuna Nombre del
No de Clasificacin por grupos de riesgo para enf.
Fecha de *** Esco laridad actualmente Completa medicamento
No Nombres y Apellidos No. de Identidad Sexo P arentesco *Ocupacin dependientes PF Cronica Observacin
nacimiento Etnia para enf.

SI NO SI NO Riesgos GR SI NO cronica
10
11
12
13
14
15
5-2 Confirmacin de INFORMACIN DE MIEMBROS DE LA FAMILIA
Confirmacin de la exactitud de anotacin hasta aqu
Tratamiento
Trabaja Vacuna Nombre del
No de Clasificacin por grupos de riesgo para enf.
Fecha de *** Esco laridad actualmente Completa medicamento
No Nombres y Apellidos No. de Identidad Sexo P arentesco *Ocupacin dependientes PF Cronica Observacin
nacimiento Etnia para enf.

SI NO SI NO Riesgos GR SI NO cronica
10
11
12
13
14
15
6. Anotacin de MORTALIDAD EN EL ULTIMO AO

PF: Planificacin Familiar *Tabla de clasificacin nacional de ocupaciones
4. MORTALIDAD EN EL ULTIMO AO
Nombre y Apellido
AC O =Anticonceptivos orales(" Pastilla") 1. Direccin de las empresas y de las administraciones pblicas.
No Nombre y Apellido Edad Causa C on=C ondn 2. Tcnicos y Profesionales C ientficos e intelectuales
Iny= Inyeccin 3. Tcnicos y Profesionales de apoyo
DIU=Dispositivo Intrauterino 4. Empleados de tipo administrativo
1 EsM=Esterilizacin masculina 5. Trabajadores de los Servicios de restauracin, personales, proteccin y
2
EsF=Esterilizacin femenina
Abs=Abstinencia
MeN=Mtodos naturales
Otr=Otros
completo
vendedores de los comercios
6. Trabajadores calificados en la agricultura y en la pesca
7. Artesanos y trabajadores calificados de las industrias manufactureras, la
construccin, y la minera, excepto los operadores de instalaciones y maquinaria
8. Operadores de instalaciones y maquinaria y montadores
9. Trabajadores no calificados
3 10. Fuerzas armadas
Observaciones:
Edad ***E t nia A qu pue blo pe rt e ne c e ?
1.
2.
3.
Maya -C hort
Lenca
Miskito
(al momento de fallecido)
7. Tawahka
8. Garfuna
9. Negro de habla inglesa 10. Mestizo
4. Nahua (a)/ladino(a)
Riesgos GR: Grupo de Riesgo 5. Pech 11. Otro
6. Tolupn
GrupoI: Personas aparentemente sanas Grupo III: Personas enfermas
GrupoII:
1
Personas con riesgos
Embarazo en adolescentes (menor de 18 aos) 21
.Hijo/a de madre infectada por VIH que no recibe
leche artificial(Menor de 1 ao)
39 Desnutricin infantil 59 Lepra
40 Desnutricin Materna 60 Toxemia de embarazo Causa
41 Hipertensin arterial 61 Anemias de clulas falciformes
2
3
4
Embarazo en mayores de 35 aos
. Embarazada con intervalo< de 2 aos
Embarazada sin Atencion prenatal
22 Enfermedad diarreica a repeticin
23 IRA a repeticin
24 Retraso del desarrollo psicomotor
42 Enfermedad cerebrovascular
43. Diabetes
44. Diarrea crnica
62 Reumatismo
63 Depresiones
64 Esquizofrenia
(probable de muerte
5 Embarazada sin prueba de VIH y sfilis
6
7
Embarazada sin esquema de vacuna
Puerperio
25 Mordedura de animales
26 No sabe leer ni escribir
45 Tuberculosis
46 Meningitis
65 Otras enfermedades referida por el entrevistado)
8 C esrea anterior 27 Desercin y retraso escolar 47. Malaria (Paludismo) GrupoIV: Personas con discapacidad
9 Parto difcil (distcico) 28 Habito de Bebida Alcoholica y otras adicciones 48 Sarampin 66 Discapacidad (secuelas) por accidentes
10 Aborto a repeticin 29 Hbito de fumar 49. Hepatitis 67 Discapacidad (secuelas) por enfermedades
11 Multiparidad (ms de 3 partos) 30 Antecedentes de alrgicos 50 Epilepsia 68 Discapacidad (secuelas) por congnitas
12
13
14
Apgar bajo al minuto (menor de 6)
Trauma Obsttrico
Bajo peso al nacer
31 C onductas inadecuadas
32 Riesgos en el trabajo
33 Antecedentes del intento de suicidio
51 Asma Bronquial
53 VIH/SIDA
Anotar algunas
Importante: * De encontrar en los miembros de la familia condiciones no
52 Infecciones de transmisin sexual (ITS)
especficas, como ser: otras enfermedades crnicas, enfermedades
odontologicas, comportamientos inadecuados, antecedentes alrgicos,
15 Peso estacionario en nios menores de 5 aos 34 Hijo de madre adolescente 54 Neumona
Riesgos en el trabajo u otros riesgos , favor especificar en
16
17
No Lactancia materna exclusiva (menores de 6 m)
.C ontacto con personas que tienen alguna enfermedad transmisible

de embarazo oculto rechazado
35 Padres ausentes por mucho tiempo

55 Neoplasias (C ncer)
56 Otras enfermedades crnicas observaciones, si hay.

OBSERVAC IONES .
* Hijo/a de madre infectada por VIH no debe recibir lactancia materna.
18 Antecedentes de enfermedades respiratorias 36 Violencia Domestica 57. Multimedicado/a

19 Antecedentes de Sepsis (Madre e hijo/a) 37 Madres solteras 58 Obesidad
20 Hijo/a de madre infectada por Hepatitis B VIH positivo 38 Otros riesgos
7. Evaluacin del RIESGO FAMILIAR
Ver el instructivo, paginas de 66
5. EVALUACIN DEL RIESGO FAMILIAR
A) Biolgicos
I. El (Los) miembro(s) est(n) en el Grupo III
B) Higinicos- Sanitarios
I. C on dos(2) mas condiciones inadecuadas(Segn
C) Socio-econmicos
La vivienda tiene caractersticas fsicas
Evaluacin del
riesgo familiar:
de Riesgo seccin No 2) inadecuadas.
II. El (Los) miembro(s) est(n) en el Grupo II La vivienda tiene servicios inadecuados.
II.C on una(1) condicin inadecuada(Segn seccin No 2)
de Riesgo
marcar X en la
III. El (Los) miembro(s) est(n) en el Grupo I El hogar se encuentra en un estado de
III.C on ninguna condicion inadecuada(Segn seccin No 2)
de Riesgo hacinamiento crtico.
IV. El (Los) miembro(s) est(n) en el Grupo IV En el hogar existen nios (as) que no asisten a la
IV. Est en otra condicin inadecuada
columna I, II, III, o IV

de Riesgo escuela (6 a 12 aos)
El hogar tiene una alta dependencia econmica.
6. FAMILIOGRAMA Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)

La definicin establece a un hogar como pobre si
35 Hombre y edad 40 17 presenta una de las condiciones, en situacin de
extrema pobreza si presenta dos o ms de las
C) Socio-
A) Biologicos
condiciones de C) Socio-econmicos.
Jefe/a de familia Observaciones:
21 Mujer y edad
(Atencin y 16
Embarazo y edad
35 21 econmicos
Prevencin) 59
Pareja casada (Reflejar al Plan Local
Hombre muerto y edad
3 33 de Salud para solicitar
apoyo a otra entidad)
2
B) Higinicos- 2 8 Hijo, hija y edad

Pareja no casada
Sanitarios
38 44
23 23 Gemelos y edad
(Prevencin) 38 56
30
Aborto Hija Adoptada Pareja no casada, con
conflicto de pareja.
8. FAMILIOGRAMA
(ver el instructivo, paginas de 66)
Familiograma
Ver el instructivo
Pg. 66
Un ejemplo
Tcnico
Mario Enrique Lpez Jefe 30 10 10 X 2
H superior
Medina completa
Ana Carmen Valle de Secund /
Lpez M Esposa 33 10 Divers / 5 X 0

completa
Tony Enrique Lpez Valle H Hijo 5 10 N/A
Maritza Carmen Lpez M Hija 2 10 N/A

Valle
5to 9 1
Lily Victoria Mndez M Empleada 18 10 X
ao
Un ejemplo
30 33
5 2 18
Empleada
batalln de
Est en Afganistn
Un ejemplo La Ceiba
30 33
5 2 18
Empleada
Jefe de familia est en la batalln de

Afganistn.
la Ceiba. una vez por ao.
Regresa
Regresa una vez por mes.
Casa de mam de Lily
3. INFORMACIN DE LA FAMILIA
Vacuna C
Parentesc Escolaridad
No Nombres y Apellidos Sexo o
Edad *Ocupacin Trabaja # de dependientes
SI
Mara Elizabeth Alce de

1 M Jefa 50 0 5 s 1
Mndez
2 Pedro Luis Mndez H Hijo 19 Colegio 5 s 0
18
5to 9 s
3 Lily Victoria Mndez M Hija 1
ao
16 6 mo
4 Flora Mirna Mndez M Hija No
aos
5 Ricardo Alejandro Mndez H Nieto 3 N/A

Casa de mam de Lily
45 50
19 16
18 21
anotar: Lily V. vive en la casa

donde trabaja como empleada.
3
Regresa una vez por semana.
9. Observaciones para todo
Anotar algunas
observaciones,
si hay.
Hoja para seguimiento de Familia
1.FECHA
4. NOMBRE QUE HACE
(Programada/ 2. MOTIVO DE LA VISITA 3. ACTIVIDAD REALIZADA
LA VISITA
Realizada)
03 / 06 / 2014 Observacin de vivienda Confirmacin de ventilacin Lic. Mercedes Ochoa
20 / 06 / 2014 (Reparacin de chimenea) Charla sobre prevencin de IRA Sr. Ramn Paz
20 / 06 / 2014 Confirmacin de Chequeo de libreta.
Enf. Ral Gmez
20/06/2014 cumplimiento de vacuna Orientacin de control prenatal para hija
14 / 07 / 2014 Orientacin sobre RBC
y observacin de casa
Seguimiento de proceso
Toma de S,V, Auscultacin
respiratorio (2do hijo Dr. Nelson R.
04/07/2014 Nebulizacin (Bisolvon 0.2% /solucin)
Asmtico)
10.Administracin de Ficha Familiar
1.Ordenar las fichas de

acuerdo al nmero de
vivienda
2.Guardar y administrar
las fichas en el
Establecimiento de
Salud como la sede
del Equipo de Salud
Familiar.
Muchas gracias por su atencin

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Operativizacin de Equipo de Salud Familiar

6) En todo momento deber garantizarse la confidencialidad

7) La identificacin de la Ficha Familiar se realizar mediante una

1) Elaboracin de plan de visita domiciliaria para llenar

2) Coordinacin con persona clave (promotor o lder de

3) Preparacin de materiales necesarios para ejecutar

1) Saludar y hacer la auto presentacin.

6) Explicar que la informacin recolectada es confidencial.

7) Seleccionar un lugar adecuado para hacer entrevista.

8) Exprese su agradecimiento por la colaboracin en el

9) Peticin de colaboracin y participacin en las

Preparar hoja de Ficha Familiar e el instructivo en su mano

FICHA FAMILIAR DE SALUD

Nombre del Entrevistador Fecha de entrevista

Ver el instructivo, pagina 65 Anexo 6

Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Nmero de

Aldea/Caserio/barrio o Colonia: Referencia Vecinal :

Area: Urbana Rural

Distancia y tiempo para llegar al Tiempo

Informacin del Jefe(a) de la Familia: Nmero de Identidad, Nombre completo y

FICHA FAMILIAR DE SALUD

Nombre del Entrevistador Fecha de entrevista

Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Familia

Distancia y tiempo para llegar al

Ver el instructivo, pagina 65

Ver el instructivo, pagina 65

FICHA FAMILIAR DE SALUD

Nmero de Identidad del Jefe(a) de la Familia

Distancia y tiempo para llegar al

Nombre del Establecimiento de

FICHA FAMILIAR DE SALUD

Nombre del Entrevistador Fecha de entrevista

Aldea/Caserio/barrio o Colonia: Referencia Vecinal :

Area: Urbana Rural Municipio:

Distancia y tiempo para llegar al

Nombres y apellidos completo Escolaridad Ver la tabla en el instructivo

Ver el instructivo, pagina 66

.C ontacto con personas que tienen alguna enfermedad transmisible

35 Padres ausentes por mucho tiempo

56 Otras enfermedades crnicas observaciones, si hay.

18 Antecedentes de enfermedades respiratorias 36 Violencia Domestica 57. Multimedicado/a

columna I, II, III, o IV

6. FAMILIOGRAMA Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)

B) Higinicos- 2 8 Hijo, hija y edad

Lpez M Esposa 33 10 Divers / 5 X 0

Tony Enrique Lpez Valle H Hijo 5 10 N/A

Maritza Carmen Lpez M Hija 2 10 N/A

Jefe de familia est en la batalln de

Mara Elizabeth Alce de

2 Pedro Luis Mndez H Hijo 19 Colegio 5 s 0

5 Ricardo Alejandro Mndez H Nieto 3 N/A

anotar: Lily V. vive en la casa

1.Ordenar las fichas de

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