Figura 21

Figura 22 Figura 2.3

Figura 24

Lámina a color, fig. 21. (A y B). Sarcoma de Kaposi tratado con inyecciÓn intralesional de vinblastina, que tuvo éxito en la
paliación, con eliminaciÓn de la molestia y movilidad de los dientes afectados, reducción de la masa de tejido y persistencia
de los cambios de color.

Lámina a color, fig. 22. Mucositis inicial del piso de la boca que se observÓ después de dos semanas de radioterapia, con
eritema creciente de la mucosa no queratinizada cn cl campo de tratamiento y ulceración en desarrollo.

Lámina a color, fig. 23, Ulceración extensa y formación de seudomembranas que incluye tnucosa vestibular, piso de la boca
y superficie ventral de la lengua, debida a mucositis grave.

Lámina a color, fig. 24. Complicaciones tardías de la radioterapia. En este caso hay atrofia de la mucosa, alteraciÓndel patrón
vascular con telangiectasias, fibrosis que limita la abertura de la mandíbula y la boca, y pigmentaciÓn irregular de la piel'
Figura 25 Figura 26

Figura 27 Figura 28

Lámina a color, fig. 25. Sialometap!xsianecrosaor.edel paladar. (Conesía de Jarr.egSciubba, New York, NY.)

Lámina a color, fig. 26. Hemorragia ciedos semanasde duraciÓnde la lenguade un adulto con enfermedad de von Willebrand
grave. El hematócrito disminuyó a 16%.1-4hemorragia se controlá con crioprecipitados.

Lámina a color, fig. 27. Se muestran los efectos de 20 años de hemorragia gingival no remitente, relacionada con la enfermedad
de von Willebrand, antes del tratamiento. Los dientes muestran coloraciÓnextrínseca por productos de degradaciÓnde los
eritrocitos.

Lámina a color, fig. 28. Candidiasis hiperplásicaen un paciente infectado con virus de la inmunodeficiencia humana.

Lámina a color, fig. 29. Una úlceradel paladar fue el primer signo de criptococosisdiseminada en un paciente con síndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
 Figura 30

Figura 31

Figura 32

Lámina a color, fig. 30. Leucoplasia vellosa del borde de la lengua cn un paciente de 28 años positivo para virus de la
inmunodeficiencia humana.

Lámina a color, fig. 31. Imágenes histopatológicas a bajo aumento (A) y gran aumento (B)de leucoplasia vellosa, que muestran
hiperqueratosis, acantosis y ausencia de inflamación subepitelial. NÓtense las células aglobadas, muchas de las cuales contenían
inclusiones intranucleares notables a gran aumento. (Cortesía de Jeffrey Stewart, University of Pennsylvania.)

Lámina a color, fig. 32. Ulcera aftosa mayor que afectó la porción anterior de la lengua cn un paciente con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
 Medicina cal y odontologíahospitalaria 1

Medicina bucal
de Burket
PARTE 1

ODONTOLOGIA Y
MEDICINA BUCAL
Medicina bucal y odontología
hospitalaria
MALCOLM A. LYNCH
MARTIN S. GREENBERG
DEFINICION DE MEDICINA BUCAL
MEDICINA BUCAL EN EL HOSPITAL
Solicitud de información
Respuesta a interconstdtas
a ATENCION DE PACIENTES CON
PROBLEMAS MEDICOS GRAVES
DEFINICION DE MEDICINA BUCAL
de la
La medicina bucal es una disciplina clínica
odontología que abarca lo siguiente:
DiagnÓstico y tratamiento médico de enferme-
dades de mucosa bucal, maxilares y glándulas
salivales
Diagnóstico y tratamiento médico del dolor
facial y la artropatía temporomandibular
Tratamiento dental de pacientes con enferme-
dades médicas coexistentes
En 1988,en el World Workshop on Oral Medicine
se definió (y después se confirmÓ en 1993) la medi-
cina bucal como sigue:
"Medicina bucal es el área de competencia espe-
cial relacionadacon la salud de las estructuras
bucales y parabucales y enfermedades que las afec-
tan. Incluye los principios de la medicina relacio-
nados con la boca, e investigaciones en las esferas
clínica, patolÓgica y biológica. La medicina bucal
comprende el diagnÓstico y tratamiento médico de
enfermedades específicas de los tejidos bucofaciales
y de manifestaciones bucales de enfermedades sis-
témicas. También abarca la atenciÓn de trastornos
de la conducta y el tratamiento bucal y dental de
enfermos con padecimientos médicos."l
Aunque hay clínicos especializados en medicina
bucal, todos los dentistas deben ser competentes en
esta área, en particular en los principios del diag-
nÓstico y en aspectos de la medicina interna rela-
cionadoscon la odontología general o especiali-
zada. Desde el punto de vista filosófico y en la
práctica, la odontología es similar a una de las
3
4 Odontología y medicina bucal

diversas especialidades de la medicina. Por lo tanto, mal controlada, trastornos hemorrágicos mayores
el dentista debe conocer los antecedentes médicos y cardiopatía avanzada. Un hospital que desea
del paciente antes de iniciar el tratamiento dental proporcionar el nivel más alto de cuidados a sus
que, al menos, podría fracasarpor compromiso del pacientes debe tener un departamento dental.
estado médico del aciente o, en el peor de los El departamento odontológico del hospital
casos, originar mor ilidad o la muerte. No basta debe servir como un centro de referencia de la
ya con obtener la "autorizaciÓn" de un médico comunidad al proporcionar tratamiento dental de
antes de iniciar el tratamiento dental. En esta época máxima calidad a pacientes con enfermedades sis.
de una población que envejece, de tratamiento témicas graves y valorar problemas diagnÓsticos de
médico complicado y de litigios por malpraxis,se la boca y los maxilares. Estas dos disciplinas de la
ha hecho muy obvio que cada profesional de la medicina bucal se practican mejor en el hospital,
salud es responsable por aquello que debe conocer por la disponibilidad de equipo complicado para
en virtud de su educación y experiencia antes de diagnósticoy conservaciÓnde la vida, y la proxi.
iniciar el tratamiento. Por ejemplo, al odontÓlogo midad de consultores expertos en todas las áreas de
no se le haría responsable de auscultar el tórax del cuidados de la salud.
paciente y detectar soplos cardiacos; pero sí de En el hospital, el odont610go puede atender
averiguar con el médico de su enfermo si hay o no problemas de medicina bucal en tres formas:
un soplo cardiaco y de aplicar su juicio en cuanto
a prescribirle antibióticos antes del tratamiento l. Pacientesque se hospitalizan para recibir
dental. Al afirmar que un paciente con cardiopatía atenciÓnen el departamento odontológi.
reumática debe recibir medicamentos para preve- co. Se lleva a cabo con mayor frecuencia
nir una endocarditis "sólo si se extraeran dientes", en enfermos que requieren cuidados den•
el médico no exonera al odontÓlogo que produce tales y tienen problemas médicos graves
endocarditis yatrÓgena por cirugía periodontal. De 2. Enfermos que se atienden como externos.
igual manera, el odontÓlogo tiene la responsabili- Es el procedimiento comÚn para la mayo•
dad de averiguar si la persona sufre hipertensión y ría de pacientes con problemas diagnósti•
la única manera cierta de lograrlo es medir la cos de mucosa bucal, maxilares y glándulas
presión arterial en el consultorio. lo largo de esta salivales
obra se mencionan numerosos ejemplos de estos 3. Pacientes que se ven por solicitud de con•
aspectos de responsabilidad profesional. sulta de otro departamento del hospital.
Es evidente que hoy, más que nunca, se requiere En interconsultas se observan algunos de
mayor interacciÓn entre todos los profesionales de los problemas más difíciles y raros que
la salud en la planeación de los cuidados dentales valoran los odontólogos del hospital
como parte de los cuidados de salud completos del
paciente; que el dentista debe estar bien preparado Los ejemplos de problemas que raras veces se ven
en el uso de métodos racionales para el diagnóstico, en la consulta externa pero que es comÚn atender
valoraciÓn de riesgos médicos y tratamiento, y que en pacientes hospitalizados son: úlceras, hemorra•
debe funcionar como uno de los miembros de un gias e infecciones bucales secundarias a discrasias
grupo. Nadie está más capacitado que un dentista sanguíneas o quimioterapia; parotitis aguda en pa•
bien adiestrado en medicina bucal para el diagnÓs- cientes débiles; cuidados dentales para prevenir
tico de lesiones bucales y dolor facial o consultar e osteorradionecrosis antes de la radioterapia y a fin
interactuar en una forma profesional con médicos de evitar infecciones antes del trasplante de órganos
apropiados que ejercen en sus áreas respectivas de o cirugía de corazÓn abierto.
experiencia en la planeaciÓn y ejecución del trata- Para atender correctamente las interconsulta$
miento dental de pacientes con trastornos médicos. el odontólogo debe estar familiarizado con el
todo adecuado para solicitarlas o responder a ellas
MEDICINA BUCAL EN EL HOSPITAL Aunque los hospitales difieren en el formulario
usado, hay un método de aceptaciÓn universal que
Es frecuente que el hospital sea el sitio donde se debe seguirse.
atienden los casos más complejos de medicina bu-
cal. Los pacientes hospitalizados son más propen- Solicitud de informaciÓn
sos a complicaciones bucales o dentales con
enfermedades como la infección avanzada por Es sencillo el formato estandarizado que se utiliza
HIV, afecciones malignas hematolÓgicas, diabetes para solicitar información médica a otros departra

mentos. La dificultad se presenta al decidir qué
información médica se requiere para un paciente
en particular. Ello exige experiencia y saber cómo
puede afectar el tratamiento dental un problema
médico.
Cuando se solicita información a otros departa-
mentos, es necesario escribir sólo dos o tres oracio-
nes que contengan los datos siguientes: edad y sexo
del paciente, tratamiento dental que se realizará e
informaci6n médica requerida. El siguiente es un
ejemplo característico de solicitud de interconsul-
ta:
El paciente es un varón de 35 años que requiere varias
extraccionesdentalescon anestesialocal.En el inte-
rrogatorio surgió la posibilidad de un soplo cardiaco.
¿Hay soplo y, en caso afirmativo, es funcionalu
orgánico?
Son varios los aspectos que deben resaltarse acerca
de la interconsulta teÓrica mencionada a un cardió-
logo. La solicitud es breve. Resultan innecesarias las
descripciones detalladas del tratamiento dental,
pero debe incluirse informaciÓn relativa a inter-
venciones quirÚrgicas o tratamiento extenso.
La solicitud es específica.Se pide al cardiólogo
informaciÓn médica relativa a la presenciade un
soplo cardiaco orgánico. No se le solicita que "au-
torice" el tratamiento. Cuando se hacen preguntas
al
vagas a los médicos como "¿Es correcto tratar
paciente?", el médico quizá no entienda qué infor-
que
maciÓn se solicita y envíe una respuesta vaga o
este tipo de
no Io comprometa. Es frecuente que
clínico como
respuestas se archive en el expediente
pocas veces ayudan
supuesta protecciÓn legal, pero
tratamiento
a que el odont610go proporcione un
una intercon-
eficaz. La normaprincipal al solicitar
se solicita y
sulta es saber que información médica
pedirla, no una "autorizaciÓn".
Respuesta a interconsultas
debe seguir-
También hay un formato estándar que
otros depar-
se cuando se responde a consultas de
las
tamentos del hospital. No son satisfactorias
"dentadura ajus-
respuestas con frases breves, como
tada" o "dientes extraídos", ya que el médico que
hospitalizó al paciente por un problema médico no
recibe información suficiente. Se trata de datos que
pueden ser importantes en la atenciÓn del enfermo.
A continuaciÓn se presenta una consulta no com- N6tese que se utilizó el formato siguiente al res-
plicada sobre un paciente que sufrió odontalgia ponder a la interconsulta del ejemplo anterior:
mientras estaba hospitalizado por un problema I. Resumen breve de información pertinente
médico:
Medicina bucaly odontologíahospitalaria 5
El enfermo es un varón de 55 años hospitalizado
cinco días antes por el inicio agudo de dolor torácico
intenso. Sc diagnosticá infarto agudo del miocardio
y en la actualidadel paciente se trata con reposo en
cama estricto y heparina. Ayer empezó a quejarse de
dolor en la región de los molares superiores izquier-
dos, Señala que empeora cuando tiene líquidos fríos
en la boca.El examena la cabecerano muestra
asimetrías, masas o lesiones de cuello, piel facial o
glándulas salivales, Hay dos ganglios linfáticos sub-
mandibulares izquierdos del tamaño de una canica,
no sensibles y que se mueven libremente. El enfermo
afirma que los ha tenido durante muchos años, sin
cambiar de tamaño. La articulaciÓn temporomandi•
bular es normal. La mucosa vestibular izquierda tiene
una Úlcerasuperficialpequeña, de 5 x 3 mm, frente
al primer molar superior. No hay induración alrede-
dor de la Úlcera.En el molar hay una caries grande y
un borde afilado del esmalte. No se observan otras
lesiones dentales o de la mucosa bucal.
IMPRESIONES
I. Odontalgia secundaria a pulpitis de un mo-
lar superior. No hay datos de que se trate
de dolor torácico irradiado, en especial
porque la aplicación local de frío exacerba
el dolor
2. Ulcera traumática de la mucosa bucal se-
cundaria a un borde dental afilado
RECOMENDACIONES
l. Colocar una restauraciÓn sedante transito-
ria en el diente y alisar el borde afilado a la
cabecera para minimizar el estrés al pacien-
te en esta época
2. Vigilar la cicatrización de la úlcera; debe
observarse una mejoría importante en el
transcurso de una semana o se revalorará
para excluir un carcinoma
3. Después de la fase aguda del infarto mio-
cárdico, tratar de manera permanente el
molar. Seguir al enfermo para cerciorarse
si desapareceel dolor con las medidas an-
teriores o requiere tratamiento adicional.
Se aconseja una terapéutica mínima en este
momento por el estado médico del pacien-
te y la administraciÓn de anticoagulantes
del expediente médico del enfermo
6 Odontología y medicina bucal

2. Antecedentes de síntomas bucales ATENCION DE PACIENTES CON

3. Resultados del examen físico PROBLEMAS MEDICOS GRAVES
4. Impresiones, diagnÓstico diferencial o am-
El dentista puede optar por hospitalizar a un Pa.
5. Recomendaciones para el tratamiento ciente con problemas medicos graves por diversas
razones, que incluyen disponibilidad de equipo
para reanimaciÓn urgente, cuidados de enfermería
antes y después de la intervenciÓn odontológiq
Un resumen breve tiene diversas funciones. En consultas con especialistas de otras disciplinas
primer término, la consulta se constituye en una dicas, instalaciones de laboratorio clínico antesy •
entidad completa. Cuando otro clínico lee los re- después del procedimiento dental, quirÓfanoyd
sultados de la interconsulta, de inmediato com- anestesiÓlogos. Diversos planes de seguros de gas
prende el caso. tos médicos cubren hoy en día la hospitalización
En segundo lugar, el dentista consultado debe de pacientes con problemas médicos graves que
leer el expediente clínico antes de elaborar el diag- ingresan al hospital para tratamiento dental.
nóstico o recomendar el tratamiento. Un paciente Una vez que el odontÓlogo decide que el pacien.
con lesiones bucales también puede tener trastor- te debe tratarse en el hospital, necesita considerar
nos cutáneos, genitales, anales o bucales, que faci- si la intervenciÓn odontológica se hará como inter.
litarían el diagnóstico. El expediente con trecuen- no o externo.
cia tendrá información, como datos físicos o de Esta elecciÓnse basa en la razón para utilizare]
laboratorio, que afectarán el tipo de tratamiento hospital. Por ejemplo, si es un paciente con cardic»
dental que debe recomendarse. patta grave por la disponibilidad de equipo para
Redactar de manera inteligente la afirmaciÓn reanimación, puede ser innecesario hospitalizarlo
inicial incita a un clínico apresurado a leer todo el antes y después del procedimiento, y la atención
expediente antes de escribir la respuesta a la inter- como externo cumplirá el objetivo. Por el contra.
consulta. rio, un enfermo con hemofilia podría requerir
Un buen resumen médico asegura a quien soli- crioprecipitado para elevar los valores de factor
citó la consulta que el odontólogo ha leído el VIII antes de cirugía bucal. En este caso, el hospital
xpediente y considerado su contenido al elaborar adquiere mayor importancia para la atenciÓn preo•
recomendaciones. peratoria y la observaciÓn posoperatoria que para
La segunda parte de la interconsulta es un resu- la intervenciÓn odontolÓgica en sí.
men de los resultados del examen físico. Debe El dentista puede elegir hospitalizar pacientes
incluir comentarios sobre cuello, cara, glándulas para tratamiento dental cuando sufren los trastor•
salivales, articulaciÓn temporomandibular, muco- nos siguientes:
sa bucal, encías y dientes. En esta secciÓndeben
describirse las anormalidades, no un diagnóstico, Alteraciones hemorragíparas por afección
que puede ser incorrecto, pero al menos se tendrá hereditaria, supresión de médula ósea, hepa•
como referencia una descripción precisa cuando se topatía extensa o que reciben anticoagulantes
examine al paciente en fecha ulterior. Susceptibilidada choque por insuficiencia
También es importante recordar que no deben corticosuprarrenal o diabetes no controlada
utilizarse términos o símbolos odontolÓgicos al Enfermedad cardiovascular grave, que inclu•
responder a una interconsulta; aunque puede resul- ye pacientes con prótesis valvulares cardiacas
tar más sencillo, el médico quizá no entienda su • Susceptibilidad a infección por inmunodefi•
significado. ciencia primaria o secundaria
La última parte de la interconsulta se titula Necesidad de sedación profunda o anestesia
"Recomendaciones" y es un procedimiento impor- general
tante en la cortesía hospitalaria. Toda terapéutica • Incapacidad neuromuscular u otra física que
en un paciente hospitalizado debe estar aprobada requiere equipo dental especial para una aten•
por el médico que lo internÓ. ción satisfactoria
Es la persona responsable finalmente del enfer-
mo. Por lo tanto, el odontÓlogoindica recomen- Casi todos los hospitales permiten hospitalizacibn
daciones para el tratamiento, pero quien internÓ al por un día y tienen unidades para cirugía de día0
aciente tiene la autoridad de aceptarlas o rechazar- procedimientos cortos. Este programa es conve
niente para enfermos que requieren sedación
 Medicina bucal y Odontología hospitalaria 7

funda o anestesia general sin cuidados preoperato- en cama, medicamentos y pruebas de laboratorio.
rios o posoperatorios de consideración. También debe ser capaz de interpretar los resulta-
En pacientes dentales que se hospitalizan debe dos de las pruebas que ordena.
es respon-
hacerse un interrogatorio y examen físico de cabe- En resumen, el dentista del hospital
que hospi-
za y cuello completos y anotarlos en el expediente sable del bienestar total de los pacientes
problemas
un miembro del personal dental. La mayor parte taliza. Quizá no pueda tratar todos los para
de los hospitales requieren que un médico o ciru- que surjan, pero debe saber a quién consultar
para res-
jano bucal practique el examen físico, pero ello no tratarlos. También ha de estar adiestrado
a enfermeda-
exime al dentista del hospital de anotar en el expe-ponder consultas complejas relativas
diente los resultados de la anamnesisy examen des bucales que soliciten otros departamentos. práctica gene-
físico regional. Muchas residencias de práctica ge- En los programas de residencia de
se adiestra a los
ncral de dos años y algunos programas de especia- ral hospitalaria en odontología laboratorio,
lidad en medicina bucal adiestran a odontólogos residentes en el diagnóstico físico y de para ayudar-
para que hagan exámenes físicos de selecciÓn com- así como en medicina bucal avanzada,
con proble-
pletos y competentes. los en la atenciÓn de pacientes dentales
odontología y
Los odontólogos que ingresan pacientesa un mas médicos graves. El futuro de ladescansa en los
hospital quizá no puedan hacer un examen físico la medicina bucal en los hospitales
están adiestrando en estos
completo, pero deben ser capaces de comprender varones y mujeres que se
sólo beneficiará
las implicaciones del que realiza el médico y su programas. Su adiestramiento no que reviste ma-
lo
relación con las intervenciones odontológicas que a la odontología, sino también,
se efectuarán. Si el médico escribe en el examen de yor importancia, elevará
el nivel de los cuidados
bucalesdisponiblespara pacientescon trastornos
corazÓn: "PIM 60 EIC LAA grado iv/vi soplo
sistólico en la región mitral con irradiaciÓna la de la salud.
axila", el odontólogo debe entender que el corazón
está crecido y es probable un soplo orgánico. Puede
requerirse una valoración adicional, como consulta BIBLIOGRAFIA
cardiolÓgica, antes de la operaciÓn dental.
El dentista del hospital redactará las Órdenes 1. Millard HI), Mason DS. R)rward in: Perspectives
on 1988 World Workshopon Oral Medicine. Chi-
necesarias para los pacientes que ingresa; incluyen
cago: Yearbook Medical Publishers,
dieta, frecuencia de toma de signos vitales, reposo
PARTE 11

ENFERMEDADES
DE LA MUCOSA BUCAL
Lesiones ulcerosas, vesiculares
y ampollares
MARTIN S. GREENBERG

PACIENTES CON LESIONES AGUDAS El clínico que intenta diagnosticar enfermedades

MULTIPLES bucales ulcerosasy vesicoampollares afronta mu-
Infección por virus herpes chas afecciones con aspecto clinico similar. La mu-
Infeccionespor virus coxsackie cosa bucal es delgada y por ello las vesículas y
Infección por viras varicela-zoster ampollas se rompen rápidamente y se transforman
Eritema multiforme cn úlceras, que se traumatizan con facilidad por los
Estomatitis alérgica dientes y alimentos e infectan en forma secundaria
Ulceras bucales secundarias a quimioterapia por la flora bucal. Por estos factores, en lesiones
anticáncer con aspecto característico en la piel éste suele ser
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA) inespecífico en la mucosa bucal.
PACIENTES CON ULCERAS BUCALES Los trastornos de la mucosa a veces se diagnos-
RECURRENTES tican correctamente con una anamnesis breve y un
Estomatitis aftosa recurrente (EAR) examen clínico rápido, pero con mayor frecuencia
Enfermedad de Behçet esta conducta no es suficiente y origina un diagnÓs-
tico errÓneo y su tratamiento inadecuado. Aunque
Infección recurrente por virus herpessimple
es habitual que no se conceda la importancia debida
PACIENTES CON LESIONES al interrogatorio, cuando es correcto aporta tanta
CRONICAS MULTIPLES informaciÓn como el examen clínico. La investiga-
Pénfigo ción detalladade la enfermedad actual tiene una
Penfigoide ampolloso (PA) importancia particular cuando se intenta diagnos-
Penfigoide mucoso (cicatrizal) (PM) ticar lesiones de la mucosa bucal. En todos los
Liquen plano erosivo y buloso pacientes debe hacerse una revisión completa de
InfecciÓnpor virus herpes simple en pacientes
sistemas y aparatos, lo que incluye preguntas sobre
con inmunosupresiÓn lesiones cutáneas, oftálmicas, genitales y rectales.
PACIENTES CON ULCERAS UNICAS También hêyque interrogar en cuanto a las mani-
Histoplasmosis festaciones de enfermedades que se acompañan de
Blastomicosis
es necesario.pre}untar a
Mucormicosis todos los desrntoma-*
como artralgia, debilidad_muscular,disnea, diplp:
pía_y dolor_torácigo.
El examen clínico debe incluir una inspección
minuciosa de las superficies cutáneas expuestas y
para el diagnóstico de lesiones bucales se requieren
conocimientos básicos de dermatología, ya que
muchos trastornos de la mucosa bucal también
afectan la piel. Las lesiones dermatológicas se clasi-

11
 12 Enfermedadesde la mutosa bucal

fican según su aspecto clínico e incluyen los tipos como punto inicial excelente para el estudiante
básicos siguientes: empieza a aprender a diagnosticar estos trasto
igual que para clínicos experimentados ue
• Máculas. Lesiones planas, bien circunscntas, conscientes de los posibles errores en el
notables porque su color difiere del normal co.
de la piel. Pueden ser rojas por la presencia En la primera sección del capítulo se descri
de lesiones vasculares o inflamación, o pig- lesiones agudas mÚltiples que tienden a ocurrir sól(
mentadas por melanina, hemosiderinay me- una vez, la segunda parte se refiere a síndro
dicamentos recurrentes de la mucosa bucal y la tercera descri
• Pápulas. Lesiones sólidas y elevadas de la su- a los pacientes con lesiones crÓnicas múltiples.
perficie cutánea menores de I cm de diáme- la sección final se describen enfermedades que
tro. Las pápulas pueden observarseen una presentan como lesiones únicas crÓnicas. Se espen
gran variedad de enfermedades,como erite- que esta clasificación de los trastornos ayude a que
ma multiforme simple, rubeola,lupuserite- el clínico evite el problema diagnÓstico común
matoso y sarcoidosis confundir infecciones virales con síndromes buca.
• Placas. Lesiones sólidas elevadas de más de les recurrentes, como la estomatitis aftosa recv
I cm de diámetro, es decir, pápulas grandes rrente, o trastornos progresivos crónicos, por
• Nódulos. Son lesiones profundasen la dermis, ejemplo, pénfigo y penfigoide.
en las que puede moverse fácilmente la epi*
dermis sobre ellas PACIENTES CON LESIONES AGUDAS
• Vesículas.Son vejigas elevadas que contienen MULTIPLES
un líquido claro, menores de I cm de diáme-
Los virus que causan enfermedades de la mucoa
• Ampollas. Lesiones elevadas similares a veji- bucal son herpes simple 1 (HSV-I) y 2 (HSV•2),
gas que contienen un líquido claro y de I a coxsackie y varicela-zoster (VZV). Se ha demostri
2 cm de diámetro do que citomegalovirus produce en ocasiones úlce
• Erosiones. Son lesiones rojas húmedas que ras bucales en pacientes con inmunosupresibn. A
con frecuencia se deben a la rotura de vesícu- continuación se comentan las infecciones pnma•
las o ampollas y traumatismos rias por virus herpes simple; las recurrentes y có
• Pústulas. Lesiones elevadas que contienen ma- nicas se describen más adelante en el capítulo
terial purulento lesiones bucales recurrentes y crÓnicas.
• Ulcera. Es un defectoen el epitelio; una lesión
deprimida, bien circunscrita, en la cual se ha Infecciónpor virus herpes
perdido la capa epidérmica
• Púrpura. Lesiones planas de color rojizo a Hay seis tipos de virus herpes que pueden causg
purpúreo debidas al escape de sangre de los infección en el hombre: herpes simple (HSV)I Y
vasos hacia el tejido subcutáneo. Se clasifican 2, varicela•zoster, citomegalovirus, Epstein•Barry
por su tamaño en petequias o equimosis y no virus herpes humano 6 (1-IHV-6).Todos ellosp
empalidecen a la presión seen un núcleo DNA, pueden permanecer latente
• Petequias. Son lesiones purpúricas de 1 a en las célulasneurales del huesped y evadir asfll
2 mm de diámetro. Las que exceden de este respuestainmunitaria del mismo. HHV-61es
tamaño se denominan equimosis virus herpes recién descubierto que puede infectg
linfocitosT y se considera un posible factoren
Para el diagnÓstico de enfermedadesde la mucosa infección HIV. •
bucal es esencial una historia detallada de la enfer- Se sabe que los virus HSV-I, HSV-2 y vanceb
medad actual. Tres datos, que deben obtenerse al zoster causan enfermedades de la mucosa
inicio del interrogatorio, ayudarán al clínico a Citomegalovirus produce
con rapidez la enfermedad de un paciente en ocasiones úlceras
clasificar cales en pacientes.con inmunosupresión.
y simplificarán el diagnóstico: duración de las le- cuatri
El virus herpes simple se compone de
siones (agudas o crónicas), antecedentes de lesiones capas:un núcleo de
interno de DNA lineal
similares (enfermedad primaria o recurrente) y filamento, el tegu
una
número de lesiones (única o múltiple). En este y una envolturacápside de proteínas, glucopÑte
capítulo, las enfermedades se agrupan según la nas y deriva lipoide que contiene célula
de la membrana nuclear de las
información anterior. Además, estos datos sirven del 1-ISV,
huésped.2 Los dos tipos mayores de
 Lesiones ulcerosas, vesicglares y ampollares 13

2, pueden diferenciarse ser016gicamente o median- Infecciones primarias por virus herpes simple
te anålisis de endonucleasa de restricci6n del DNA
nuclear. La infecci6n bucal primaria por HSV ocurre en
Clåsicamente, HSV-I causa la mayor parte de pacientes sin infecci6n previa por HSV-I. El virus
los casos de infecciones bucales y faringeas, menin- se transmite por contacto personal estrecho. Los
goencefalitis y dermatitis arriba de la cintura, en profesionales de la salud pueden infectarse Ios de-
tanto que HSV-2 se relaciona con casi todas las dos (fe16n herpético) durante el tratamiento de
infecciones genitales. 3 Aunque esta distinci6n se pacientes infectados.9 Los dentistas suelen tener
aplica a la mayor parte de los casos, los cambios en estas lesiones primarias por contacto con afeccio-
los håbitos sexuales han hecho que esta distinci6n nes de la boca o la saliva de portadores asintomåti-
sea cada vez menos importante. Ambos tipos pue- cos de HSV, aunque la frecuencia de este trastorno
den causar infecci6n primaria o recurrente del area debe ser minima si se usan guantes (fig.
bucal o genital y producir infecci6n recurrente en Médicos, enfermeras y demås personal del hospital
uno u otro sitio. l La infecci6n primaria también pueden contraer la infecci6n durante la manipula-
puede ser simultånea en ambas åreas por HSV-I o ci6n de sondas traqueales. 13
HSV-2,4 pero HSV-I recurre con mayor frecuencia Se pensaba que la infecci6n primaria neonatal
en la regi6n bucal y HSV-2 en la genital.S'5a Las por HSV se contraia por el contacto con lesiones
infecciones anales por HSV-2 son frecuentes en vaginales durante el parto, pero datos recientes
varones homosexuales, indican que la mayorfa de madres cuyos hijos
El hombre es el {nico reservorio natural de la nacen con HSV primario son portadoras asintomå-
infecci6n HSV y la diseminaci6n ocurre por con- ticas sin lesiones.14Estas infecciones neonatales
tacto intimo directo con lcsiones o secreciones de roducen viremia e infecci6n diseminada de cere-
un portador asintomåtico.» tro, higado, suprarrenales y pulmones.15
La latencia, que es caracteristica de todos los Se ha comprobado la relaci6n de HSV con
virus herpes, ocurre cuando el virus es transporta- carcinogénesis.16•1? Estudios epidemi016gicos de-
do por las neuronas de las terminaciones nerviosas muestran un aumento de la frecuencia de anticuer-
de mucosa o piel a los ganglios, donde persiste el pos séricos o cultivos positivos a HSV-2 en
DNA viral toda la Viday origina la enfermedad pacientes con carcinoma cervical. Investigaciones
recurrente. en animales utilizando las bolsas de los carrillos de

Fig• 2•1. Lesiones vesicularescon costra en la superficie palmar del indice izquierdo por herpes simple primario. (Blechman, Pas•
cher: Oral Surg, 12:186.)
14 Enfemzedades de la m"Cosabucal

cricetos muestran un incremento del carcinoma Dick22 informan quc HSV fue una causa común de
invasor de células escamosas cuando se combina la faringitis en un grupo dc estudiantes universitarios
infección por HSV-I con aplicación tópica por hospitalizados.
olfateo?
Los recién nacidos de madres con títulos de Manifestaciones clínicas del herpes bucal prima.
anticuerpos están protegidos durante los primeros rio. Es usual que el paciente llegue a consulta con
seis meses de vida por los anticuerpos que se trans- una enfermedad sistémica y bucal florida; pero el
fieren a través de la placenta. Después de esta edad antecedente de su forma de inicio ayudará a dife.
aumenta la frecuencia de infección primaria por renciar las lesiones de la infección primaria por
HSV-I, no así la debida a HSV-2, que se incrementa HSV de otros tipos de lesiones agudas mÚltiples de
hasta la edad en que se inicia la actividad sexual. El la mucosa bucal. Aunque el periodo de incubación
índice de infección primaria por HSV-I llega al suele ser de cinco a sictaí@$, puede variar de dos
máximo entre los dos y tres años de edad. Estudios 12.
de anticuerpos neutralizante y fijador de comple- El paciente tendrá antecedentes de síntomas
mento a HSV muestran un aumento continuo del prodromicos generales uno a dos días antes de las
porcentaje de pacientes que han tenido contacto lesiones locales. Este dato es útil para diferenciar
con el virus hasta los 60 años, lo que demuestra que esta infección viral de la estomatitis alérgica o el
si bien la infección primaria por HSV-I es princi- eritema multiforme, en los que las lesiones locales
palmente una enfermedad de lactantesy niños, y los síntomas generales se presentan juntos; los
continÚan presentándose nuevos casos durante la últimos incluyen fiebre, cefalea, malestar general,
edad adulta. Este dato es compatible con numero- náuseas y vómitos. También ayudan a establecerel
sos informes de adultos con gingivostomatitis her- diagnÓstico la ausencia previa de herpes labial re-
pética primaria. currente y el antecedente de contacto íntimo con
Se ha demostrado que el índice de infección un paciente de herpes primario o recurrente.
herpética primaria varía según el grupo socioeco- Uno o dos días después de los síntomas prodró-
nÓmico. Esta observación la publicaron por prime- micos, aparecen en la mucosa bucal vesículas-pe•
ra vez Burnet y Williams en 1939,1
9 cuando queñas de pared delgada, rodeadas por una base
estudiaron la frecuencia de anticuerpos a HSV en inflamatoria (fig. 2-2), que se rompen pronto y
diversas clases sociales. Encontraron que 37% de dejan Úlceras discretas, redondas y superficiales;
graduados de escuelas preparatorias tenían anti- ocurren en toda la mucosa. A medida que evolu•
cuerpos contra el virus, en tanto que en un hospital ciona la enfermedad, pueden coalescer varias lesio-
citadino existían en 93% de los pacientes. ESte nes y formar algunas más grandes e irregulares.
hallazgo lo han confirmado otros autores, incluso Un criterio diagnÓstico importante en esta en•
Greenberg y colaboradores, que descubrieron an- fermedad es la presencia de gingivitis marginal
ticuerpos a HSV en 70% de enfermos de la sala de aguda generalizada,en la que toda la encía está
un hospital de la ciudad,20y Ship y colaboradores edematosa e inflamada (figs. 2-3 y 2-4). Es frecuente
quienes informaron que 31% de estúdiantes de que haya varias Úlceras gingivales pequeñas. El
escuelas profesionales tenía anticuerpos a 1-ISV.2t examen de la faringe revelará inflamación y, de
Adestambién observÓ una relaciÓn entre el estrato manera característica, están crecidos y sensibles los
social y pruebas de contacto previo con virus her- ganglios linfáticos submandibulares y cervicales.l'
A veces, la infección HSV primaria produce lesio•
No se conoce la frecuencia de gingivostomatitis nes de la piel labial y facial sin afecciÓn intrabucal
herpética primaria, aunque el nÚmero de pacientes (lámina a color, fig. 1).
con antecedentes de herpes primario es bajo inclu- La infección HSV primaria en niños por IO
so entre quienes tienen anticuerpos séricos contra demás sanos es una enfermedad que cede sola. La
el virus. Un porcentaje importante de casos de fiebre suele desaparecer en el transcurso de tres a
herpes primario son subclínicos, a pesar de que en cuatro días y las lesiones empiezan a cicatrizar en
la frecuencia aparentemente baja de antecedentes siete a IO, aunque HSV puede continuar en la saliva
de gingivostomatitis herpética primaria clásica hasta un mes después del inicio de la enfermedad.
también influyen la edad joven de pacientes que
desarrollan la infección, el diagnÓsticoincorrecto Diagnóstico de laboratorio. Es fácil diagnosticar la
en algunos enfermos y los casos de faringitis herpé- gingivostomatitis herpética primaria en pacientes
tica primaria que no pueden diferenciarse clínica- con el cuadro clínico típico de síntomas generales
mente de otras causas de faringitis viral. Evans y de una çrupcion de vesículas bucales, úl•
 Lesiones ulcerosas, vesiculares y ampollares 15

Fig. 2-2. Mujer de 12 años con gingivostomatitisherpética primaria. Izquierda:Úlcerassuperficiales,redondas y discretas, rodea-
das de inflamación. Derecha:también se observagingivitismarginal en la región del paladar.

çgrgs-redondas-simétricas, superficialescn.la boca de la lesión. La preparaciÓn puede teñirse con los

y gingivitis marginal. aguda, sin antecedentes de colorantes de Giemsa, Wright o Papanicolaou para
herpes recurrente. Rara vez se usan pruebas de células gigantes multinucleadas, sincitio y degene-
laboratorio. Otros enfermos, en particular adultos, ración nuclear globosa. Ello ayuda a diferenciar las
pueden presentar un cuadro clínico menos típico lesiones por HSV de las del eritema multiforme y
que dificulta el diagnÓstico; es en especial impor- de las de estomatitis alérgica y estomatitis aftosa
tante cuando se diferencia el herpes primario del recurrente,pero no de las de varicela-zoster, que
eritema multiforme. El tratamiento de este último, también incluyen células gigantes multinucleadas.
extenso, incluye el uso de corticosteroides sistémi- Se ha demostrado que es más sensible la tinción
cos, que están contraindicados en el herpes prima- fluorescente de frotis citológicos (830/0) que la cito-
rio. logía usual (54%).»
En el diagnóstico de una infecciÓnherpética
primaria son útiles las pruebas de laboratorio que Aislamiento de HSV. El aislamiento y neutraliza-
se comentan a continuaciÓn. ción de un virus en cultivo de tejidos es el método
más positivo de 100% de espe-
cificidady sensibilidad.»El amnios humano y el
Citología. Se abre.unayesícul:vreciente y se coloca
en un portaobjetos el material raspadode la base riñón primario de conejo son sensibles a HSV,

Fig. 2-3. Gingivitis grave en un paciente con gingivostomati• Fig. 2-4.Herpes primario en un varón de 17años.Se obser-
tis herpética primaria. van vesículaspalatinas íntegras y gingivitis marginal intensa.
16 Enfermedadesde la mucosabucal
de apoyo únicamente. El empleo
pero también se ha utilizado la membrana corio- cuidados tratamiento de la enfermedad de
alantoica de embriones de pollo. clovir en el recurren.
El clínico debe recordar que aislar HSV de te o en pacientesinmunocomprometidos
de este
se
comenta en otras partes capítulo.
lesiones bucales no significa necesariamente que las usuales incluyen
haya causado este virus. Los pacientes con lesiones Las medidas de apoyo aspirina
para la fiebre y líquidos a fin de
de otros orígenes también pueden ser portadores o acetaminofeno
conservar la hidrataciÓn y el equilibrio electrolíti.
de HSV. Los estudios indican que 2 a 4% de la paciente tiene dificultades
población es portadora asintomáiica del virus y co apropiados. Si el
sirve como reservorio continuo para nuevas infec- comer y beber, puede administrarse un anestesico
ha
ciones primarias. tópico antes de las comidas. Se comprobado que
al 0.5% es un anestésico
el clorhidrato de diclonina
tópico excelentepara la mucosa bucal. Si no se
Títulos de anticuerpos. Los datos concluyentes de
medicamento, una solución de
infección primaria HSV incluyen pruebas para dispone de este de difenhidramina
anticuerpos neutralizante o fijador de complemen- 5 mg/ ml de clorhidrato mezcla.
da con igual volumen de leche de magnesia también
to en sueros de las etapas aguda y de la convalecen-
caa, pero rara vez son necesarias en las situaciones tiene propiedades anestésicas tópicas satisfactorias,
clínicas usuales y con frecuencia no son útiles, ya Los lactantes que no ingieren hquidos a causadel
que no se dispondrá de los resultados hasta que la dolor bucal intenso deben referirse a un pediatra
infección desaparece. En circunstancias especiales, para conservar el equilibrio hidroelectrolítico ade.
como pacientes inmunocomprometidos, debe ob- cuado.
tenerse una muestra sérica de la etapa aguda, en el Los antibióticos no son útiles en el tratamiento
transcurso de tres o cuatro días del inicio de los de la infección herpética primaria y está contrain.
síntomas. La ausencia de anticuerpos detectables dicado utilizar corticosteroides.
aunada al aislamiento de HSV de las lesiones es
compatible con infección primaria por este virus. Infecciones por virus coxsackie
Los anticuerpos a HSV empiezan a aparecer en una
semana y llegan al máximo en tres. El suero de la Los virus coxsackie son enterovirus RNA que
convalecencia puede confirmar el diagnóstico de reciben su nombre de la localidad norteña del
infección HSV primaria al demostrar un aumento estado de Nueva York en donde se identificaron
del cuádruple de anticuerpos anti-HSV. Si los títu- por primera vez Se han separado en dos grupos, A
y B. Hay 24 tipos conocidos del grupo A y seisdel
los son similares en las muestras séricas de las etapas
aguda y de la convalecencia, las lesiones de las qúe B. Estos virus causan hepatitis, meningitis, miocar-
se aisló el virus son recurrentes. ditis, pericarditis e insuficiencia respiratoria aguda.
Tres tipos clínicos descritos de infección de la
Tratamiento. UnadeIantQ importante en la tera- región bucal suelen deberse a los del grupo A:
péutica de infecciones por herpes simple fue el herpangina, enfermedad mano-pie-boca y faringi•
descubrimiento del agiglQYir,que no tiene efecto tis linfonodular.También se atribuye a algunos
en células normales pero inhibe la replicación del tipos de coxsackie A una forma rara de parotitis
DNA en las infectadas Se ha valorado similar a las paperas.
el uso de diéhõnedicamento en la infección her-
pética primaria en estudios clínicos doble ciego HERPANGINA
controlados con placebo de infecciones genitales
más que de bucales y comprobado que reduce la Se ha demostrado que coxsackie Aa causa la mayor
duración de la enfermedad con pocos efectos cola- parte de los casos de herpangina, pero también se
terales.24 También se ha demostrado que es útil en han relacionadolos tipos Al a AIOy Atoa
el tratamiento de pacientesinmunocomprometi- Como existen muchas cepas antigénicas de virus
dos.25•26 La eficacia del uso de aciclovir en HSV coxsackie, la herpangina puede ocurrir varias veces
bucal primaria en pacientes por lo demás normales en el mismo paciente. A diferencia de las infeccio-
fre
se basa en datos anecdóticos e informes de pacien- nes por herpes simple, que suceden con una
tes, no en estudios clínicos con testigos. En la cuenciaconstante, la herpangina suele presentarse a
actualidad parece lógico usar aciclovir sistémico en en epidemias, cuyo índice más alto es de junio
casos graves de esta afecciÓnen los que es posible octubre. Aunque la mayor parte de las afecciones
comenzar el tratamiento al inicio de la evolución son en niños de tres a IOaños, no es rara la infección
de la enfermedad. Los leves pueden tratarse con en adolescentes y adultos.
 Lesiones ulcerosas, vesiculares y ampollares 17

Manifestaciones clínicas. Después de un periodo

pangina de los herpes simple y zoster, que rnues-
de incubación de dos a IOdías, la infección comien- tran estas alteraciones.
za con síntomas generales de fiebre, escalofrío
anorexia. La fiebre y otros síntomas suelen ser mas Tratamiento. La herpangina es una enfermedad
leves que en la infecciÓn HSV primaria. El paciente
que cede sola y el tratamiento es de sostén; incluye
tambien se queja de faringitis, disfagia y, a veces, hidratación correcta y anestesia tópica cuando se
úlceras bucales. Las lesiones comienzan como má- dificulta comer o deglutir. No se dispone de trata-
culas puntiformes, que evolucionan con rapidez a miento antiviral específico.
pápulas y vesículas que incluyen faringe posterior,
amígdalas, pilares de las fauces y paladar blando. FARINGITIS LINFONODULAR AGUDA
Son menos frecuentes en mucosa bucal, lenya y
paladar duro (fig. 2-5). En 24 a 48 horas las vesiculas Es una variante de herpangina causada por coxsac-
se rompen y forman Úlceras pequeñas de 1 a 2 mm. kie Ato. La distribucion de las lesiones es similar,
La enfermedad suele ser leve y curar sin tratamien- pero aparecen nódulos amarillos a blancos que no
to en una semana. evolucionan a vesículas o Úlceras.La enfermedad
La herpangina puede diferenciarse clínicamente cede sola y Únicamente están indicados cuidados de
de la infección HSV primaria por varios criterios: apoyo.27

ENFERMEDADMANO.PIE.BOCA
I. Ocurre en epidemias, no así la infecciÓn
HSV En la mayoría de los pacientes esta enfermedad se
2. Tiende a ser más leve que la infección HSV debe a una infección por coxsackie A16,aunque se
3. Las lesiones de herpangina ocurren en fa- han descrito casos con aislamiento de A5, A7, A9,
ringe y parte posterior de la mucosa bucal, Ato, 1320 Bs. La enfermedad se caracteriza por
en tanto que HSV afecta principalmente la febrícula,.çesículas y Úlceras bucales, y máculas,
porciÓn anterior de la boca pápulas y vesículasno pruriginosas, en particular
4. No causa la gingivitis aguda generalizada en las superficies extensoras de manos y pies. Las
que aconipaña a la infección 1-ISVprimaria lesionesbucales son más extensas que las de herpan-
5. Las lesiones de herpangina tienden a ser gina y es común encontrarlas en paladar duro,
filás pequeñas que las de HSV lengua y mucosa bucal.
Adler y colaboradores28estudiaron 20 casos de
enfermedad mano-pie-boca. La edad de los pacien-
Estudios de laboratorio. Un frotis obtenido de la tes varió de ocho meses a 33 años y 75% ocurrió en
base de una vesícula y teñido con Gicmsa no mues- menores de cuatro años. Las manifestaciones clíni-
tra degeneraciÓn globosa ni células gigantescas cas duraron tres a siete Las molestias más
multinucleadas. Ello ayudará a diferenciar la her- frecuentes en todos los enfermos fueron las Úlceras
bucales y, clínicamente, todos tenían lesiones de la
mucosa bucal. Debido a la afección más frecuente
de la boca, es más probable que los odontólogos
vean pacientes con esta enfermedad que con her-
pangina y deben recordar que en personas con
estomatitis aguda y fiebre es necesario examinar las

lares y vesiculares. El tratamiento es de apoyo.

InfecciÓn por virus varicela-zoster

El virusyaricela-zoster (VZV) es unxirus herpesy,

Fig. 2-5. Grupo de vesículas en la lengua de un pacientecon
herpangina. Hubo lesionesen la pared faríngea posterior y
am.gdalas, sin gingivitis. Se aisló virus coxsackieAg en los
cultivos de tejido.
como herpes simple, gausa infecciones primariasy
recurrentes y permanece latente en tejido nervioso.
El VZV origina dos infecciones clínicas importan-
tes en el hombre: La
varicela es una infección primaria generalizada que
ocurre cuando el individuo tiene contacto con el
 18 Enfermedades de la m"cosa bucal

virus por primera vez, de manera análoga a la

gingivostomatitis herpética aguda por virus herpes
simple. Uha vez que la enfermedad primaria cura,
el VZV queda latente en los ganglios de la raíz
dorsal de los nerv'ios raquídeos o los extrabulbares
de los pares craneales. Cheatham y colaboradores 29
demostraron inclusiones virales intranucleares en
los ganglios de la raíz dorsal de nervios que se
distribuían en áreas afectadas con zoster, y Esiri y
TomIinson)0
çélulasde Schwann.
En tres a cinco de cada 1 000 31personas, el virus
se reactiva y causa las lesiones de herpes zoster
en la distribución
(HZ) localizado. Un niño sin contacto previo con Fig. 2•6. Lesiones facialesde herpes zoster
de la segunda división del nervio trigémino.
VZV puede sufrir varicela después de permanecer
en contacto con un paciente con HZ. Lpspacientes
con infección HIV, leucemia,
tratan con inmunosupresorcs tienen mayor suscep- mayor frecuenciaHZ son C', T5, Ll y 1.,2,y la
tibilidad HZ grave y posiblemente mortal. Estas primera división del nervio trigémino.
infecciones HZ pueden ser profundas, diseminadas El diagnóstico es sencillo cuando ocurre el cua-
y causar neumonía, meningoencefalitis y hepatitis; dro clínico pleno de HZ con
sin embargo, enfermos por lo demásnormalesque unilaterales. Surgen problemas durante el periodo
desarrollan HZ no tienen una frecuenciaimpor- +rodrÓmico, en que hay dolor sin lesiones. Se han
tante de malignidad subyacente. Juel-Jensen)1estu- hecho operaciones innecesarias por diagnÓstico de
diaron más de 800 pacientes con HZ y encontraron apendicitis aguda, colecistitis o pulpitis dental. Un
que el índice de enfermedad maligna no es mayor problema más difícil es el dolor por HZ V sin
que en la población general. lesiones a lo largo del nervio afectado (herpes sin
herpes; zoster sin erupciÓn). En estos casos, el
Manifestaciones clínicas diagnÓstico se basa en los síntomas clínicos y prue-
bas serológicas de un título creciente de anticuer-
Generales. La vgricela es una enfermedad de la pos.
niñez que se caracteriza por síntomas sistémicos El HZ afecta en ocasiones nervios motores. La
leves y una erupción generalizada,intensamente afecciÓnde la región sacra puede causar parálisis
pruriginosa, delesiones maculopapulares que evo. vesical. También se han paralizado las extremida-
lucionan con rapidez a vesículas, sobre una base des y el diafragma durante episodios de herpes
eritematosa. bucales zoster.
que.cambian rápidamente a Úlceras, pero las lesio- El dolor suele continuar semanas a meses des-
nes de la boca no son un problema sintomático, pués de la infecciÓn o tornarse crónico. Esta secuela
diagnóstico o terapéutico importante. Sin embar- desafortunada, llamada neuralgia posherpética, es
go, en 18.5% de los casos de HZ se afecta el nervio más frecuente en personas de edad avanzada como
trigémino, lo que hace que es!a infección repre- resultado de la cicatrizaciÓn del nervio.
sente un problema diagnóstico y terapéutico oca-
sional para dentistas (fig. 2-6). Bucales. Las lesiones bucofaciales resultan de herpes
El HZ suele tener un prÓdromo de dos a cuatro zoster de la segunda y tercera divisiones del nervio
días, en el que aparecen dolor fulgurante, pareste- trigémino, si bien es mucho más frecuente la afee
sia, ardor e hipersensibilidad en el trayecto del ción de la primera.
nervio afectado. A continuaciÓn surgen grupos de 1-IalP2estudió 22 pacientes con herpes zoster del
vesículas unilaterales sobre una base eritematosa, nervio trigémino, de los cuales en 18 incluyó la
principalmente a lo largo del nervio, que originan primera división, en dos la segunda y en otros
el cuadro clínico característico de afección de un tantos la tercera. Estos datos concuerdan con los
dermatoma. Algunas lesiones, que tal vez se dise- de diversos investigadores, que observaron que la
minan por viremia, ocurren fuera del dermatoma. afecciÓnde la primera división era 15 a 20 veces
Las vesículas cambian a costras en una semana más frecuente que la de la segunda y tercera. El HZ
cicatrizan en dos a tres. Los nervios que afecta con de la primera división puede originar cicatrizacio-
 Lesiones ulcerosas, vesiculares y ampollares 19

ticas. Durante este lapso, es factible que se hagan

endodoncia, extracciones u otras intervenciones
odontolÓgicas innecesarias. Ocurren problemas si-
milares en el herpes sin erupción.
En ocasiones el HZ se acompaña de anomalías
dentalesy cicatricesimportantes de la piel facial
cuando ocurre en el trigémino durante la forma-
ción de los dientes. También se han relacionado
con
necrosis pulpar y resorciÓn radicular externa
se han
HZ. 35En pacientes inmunocomprometidos
han
descrito lesiones crÓnicas grandes de HZ, que
y exfolia-
originado necrosis del hueso subyacente
6
ción de los dientes.)
síndrome de
Fig. 2-7. Herpes zoster de la tercera división del par craneal V El HZ del ganglio geniculado, o
enfermedad
en el lado derecho. Ramsay Hunt, es una forma rara de la
que se caracteriza por parálisis de Bell y vesículas
unilaterales del oído externo y la mucosa bucal.
nes corneales y ceguera y debe tratarlo un oftalmó-
logo. Datos de laboratorio
Las individuales del-IZ son
similares a observanc•n el herpes simple, Los estudios citológicos son métodos rápidos de
El diagnÓstico se basa en el antecedentgde dolor y valoraciÓn y pueden usarse cuando el diagnÓstico
el carácter unilateral y la distribución segmentaria es incierto. Los frotis teñidos con anticuerpos mo-
dc-las-lesiones(figSL 2-79 2-8). Cuando el aspecto noclonales conjugados con fluoresceína son más
y
clínico es característico y hay vesículas,el HZ confiables que las pruebas citológicas usuales método
bucal se diferencia fácilmente de otras lesiones positivos en más de 80% de los casos.34 El
del virus
agudas múltiples de la boca, que son bilaterales y diagnóstico más preciso es el aislamiento
pero se trata de una prueba
no van precedidas ni se acompañan de dolor en el en cultivos de tejido,
trayecto de una rama del trigémino." más cara y los resultados se deben esperar varios
para establecer el
Ya que es raro que haya lesiones bucales_$in días, en vez de horas. Rara vez,
diagnóstico es necesario comprobar un título cre-
algeciónóaçlal}el HZ bucal aislado puede diagnos: salvo en casos de herpes sin
ticarse_çrrÓneamente, en particular si hay eritema, ciente de anticuerpos,
erupciÓn en que constituye la única manera de
gdema yylceraciÓn inespecífica sin vesículas intac-
confirmar los casos sospechosos.
En estos casos, para cl diagnóstico suele reque-
rirse un frotis citológicoY40 cultivo viral. Es posible
Tratamiento
el diagnÓstico incorrecto cuando existe dolor pro-
drómico y no han aparecido las lesiones caracterís-
La terapéutica debe dirigirse a abreviar la evolución
de la enfermedad, prevenir la neuralgia posherpé-
tica en pacientesmayores de 50 años y evitar la
diseminaciÓn en enfermos inmunocomprometi-
dos. Los casos leves en personas jÓvenes saludables
pueden tratarse sintomáticamente, pero en diver-
sos estudios se ha comprobado el efecto benéfico
de aciclovir para acelerar la cicatrizaciÓn, dismi-
nuir el dolof y minimizar las complicaciones ocu-
lares.37La dosis necesaria es de 800 mg cinco veces
al día, esto es, cuatro veces m»'0V que la que se
utiliza en hevpes simple.
No hay acuerdo en cuanto al uso de corticoste-
roides en mayores de 50 años para prevenir la
neuralgia posherpética. Tres estudios clínicos con-
Fig. 2-8, Lesiones palatinas unilaterales de herpes zoster en el
trolados, de Elliot,38 Eaglestein y colaboradores,"
territorio de la segunda división del nervio trigémino. y Keczkes y Basheer,40 mostraron una disminución