Tendinopatía glútea: integración de

patomecánica y características clínicas

en su manejo
AUTORES
AFILIACIONES
Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva
Publicado en línea: 31 de octubre de
2015 Volumen 45 Número 11 Páginas 910-922
https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2015.5829
Secciones

 Resumen
 Sinopsis
 patoanatomía
 Factores de riesgo
 Diagnóstico
 Patologías mecánicas
 Resultados de los ensayos clínicos
 Estrategias de manejo de fisioterapia propuestas
 Conclusión

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 Resumen

Instrumentos Cuota

Resumen
Sinopsis
Ahora se cree que la tendinopatía glútea es la principal fuente local de dolor
lateral de la cadera o síndrome de dolor trocantérico mayor, anteriormente
denominado bursitis trocantérica. Esta condición es frecuente, particularmente
entre las mujeres posmenopáusicas, y tiene una influencia negativa
considerable en la calidad de vida. El pronóstico y los resultados mejorados en
el futuro para las personas con tendinopatía glútea estarán respaldados por
avances en las pruebas de diagnóstico, una comprensión más clara de los
factores de riesgo y las comorbilidades, y programas de manejo basados en la
evidencia. Todavía faltan estudios de alta calidad que cumplan con estos
requisitos. Este comentario clínico brinda orientación para ayudar al médico
con la evaluación y el manejo del paciente con tendinopatía glútea.J Orthop
Sports Phys Ther 2015;45(11):910-922. Epub 17 de septiembre de 2015.
doi:10.2519/jospt.2015.5829
Se cree que la tendinopatía glútea es la causa principal del dolor lateral de la
cadera, 4 , 6 , 18 , 44 , 55 , 57 y tiene el potencial de afectar la calidad de vida, el potencial
de ingresos y el nivel de actividad de una persona. 15 , 28 , 36 , 71 Esta afección se
presenta como dolor sobre el trocánter mayor que puede extenderse hacia la
parte lateral del muslo. Se informa con mayor frecuencia en personas mayores
de 40, 56 , 76 , 105 , y las mujeres superan en número a los hombres entre 2,4 y 4 a
1. 73 , 79Se ha informado que las personas con tendinopatía glútea tienen
dificultad para acostarse de lado por la noche, pararse, caminar, subir o bajar
escaleras y sentarse. 105

Al igual que con otras afecciones dolorosas, el tratamiento eficaz de la

tendinopatía glútea depende de que el médico realice el diagnóstico
correcto; comprender la etiología y la patología; reconocer, comprender y
abordar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades; identificar y
evaluar la contribución de las deficiencias biomecánicas e igualmente el
dolor; y luego prescribir, modificar y progresar las intervenciones más
apropiadas, con base en el razonamiento clínico y los cambios en la condición
a lo largo del tiempo.

patoanatomía
El dolor lateral de la cadera se ha comparado con la enfermedad del manguito
de los rotadores del hombro, con su hueso contiguo, tendón y anatomía bursal
y patologías asociadas. En personas con dolor lateral de cadera, se ha
observado engrosamiento, adelgazamiento y desgarros en los tendones del
glúteo medio y/o del glúteo menor, y se han documentado cambios en la
estructura bursal en ecografía  y resonancia magnética imágenes (IRM). Si bien
esta afección se ha denominado tradicionalmente bursitis trocantérea, 12 , 59 , 83 la
tendinopatía del glúteo medio y/o menor se acepta ahora como la patología
más prevalente en aquellos con dolor y sensibilidad sobre el trocánter
mayor. En un estudio de ultrasonido  de 75 individuos con síntomas de dolor y
sensibilidad puntual sobre el trocánter mayor, solo 8 tenían agrandamiento
bursal; la patología predominante, la tendinopatía del glúteo medio y, en los
casos más graves, los desgarros del tendón, ocurrieron con mayor frecuencia
en las porciones profunda y anterior del tendón. Otro estudio de imagen
reciente de 877 individuos con mayor dolor trocantérico demostraron una baja
incidencia similar de cambio bursal, con solo el 20% mostrando engrosamiento
bursal en la ecografía. Cuando está presente, la patología de la bolsa ocurre
más comúnmente en la bolsa trocantérea o en la bolsa subglútea mayor, pero
también se ha identificado ocasionalmente en la bolsa subglútea media o
subglútea menor.

Los cambios histopatológicos observados en los tendones glúteos y la bursa en

pacientes con dolor lateral de cadera son compatibles con los cambios
degenerativos observados en otras tendinopatías. La sustancia señalizadora
(una molécula mensajera química), la sustancia P, se encontró en frecuencias
más altas tanto en el tendón como en la bursa en personas que se habían
sometido a una cirugía de reconstrucción del tendón en comparación con
muestras coincidentes de una población que se había sometido a una
artroplastia de cadera. cirugía. 
A los efectos de esta revisión, la tendinopatía del glúteo medio y/o del músculo
menor, con o sin patología bursal asociada, se denominará tendinopatía del
glúteo. Es probable que todas estas estructuras se vean influenciadas de
manera similar por la patomecánica discutida en esta revisión y, por lo tanto,
las estrategias de manejo deberían ser igualmente beneficiosas para todas las
estructuras locales involucradas.

Factores de riesgo
Si bien se han propuesto una serie de factores de riesgo para el desarrollo de
la tendinopatía glútea, pocos han sido validados. Ser mujer y tener más de 40
años se ha reconocido con frecuencia como factores de riesgo para desarrollar
dolor lateral de cadera. Además, se ha informado que la prevalencia del dolor
lateral de cadera (probablemente tendinopatía glútea) en personas con dolor
lumbar llega al 35 %, con una mayor duración del dolor lumbar asociado con
una mayor incidencia de lumbalgia lateral. dolor de cadera.  La relación entre
estas 2 condiciones puede relacionarse con una posible disfunción glútea
asociada con dolor de espalda o de la articulación sacroilíaca,  o aumento de la
tensión en la espalda como resultado de una mala estabilidad lateral de la
pelvis. En cualquier caso, la relación merece una mayor investigación. Es
importante destacar que se ha demostrado que el tratamiento del dolor
relacionado con los tendones mejora la función de las personas con dolor
lumbar, lo que sugiere una interacción, si no una relación causal.

Se ha planteado la hipótesis de que la morfología de la pelvis femenina es un

posible factor de riesgo para el desarrollo de tendinopatía glútea, 85 con coxa
vara y desplazamiento trocantérico mayor, ambos potencialmente
predisponentes a una mayor carga de compresión de los tendones glúteos, que
se explorará más adelante en la sección Patomecánica . En un estudio
prospectivo de mujeres, no se encontraron diferencias óseas en una serie de
índices radiográficos de ancho pélvico y desplazamiento trocantéreo entre
aquellas con dolor relacionado con el tendón glúteo, controles asintomáticos
emparejados por edad y sexo, y participantes con osteoartritis de cadera
solamente. 27 Estos hallazgos entran en conflicto con un estudio retrospectivo
más grande pero menos controlado realizado por Viradia et al, 97quien informó
sobre hombres y mujeres y encontró que las personas con dolor lateral de
cadera tenían un mayor desplazamiento trocantérico. El desplazamiento
trocantérico se determinó en una radiografía anteroposterior restando el ancho
de la pelvis (la distancia lineal entre las caras más laterales de ambas alas
ilíacas) de la distancia entre las caras más laterales de los trocánteres
mayores. Esto sugiere que el desplazamiento trocantérico puede ser un factor
de riesgo para desarrollar una patología local de los tejidos blandos en el
trocánter mayor, que es principalmente una tendinopatía glútea. Este es el
primer estudio que parece identificar un factor de riesgo en los hombres.

En un estudio separado que también analizó la anatomía ósea pélvica, Fearon

et al 27 identificaron que un ángulo entre el cuello y la diáfisis femoral de menos
de 134° se observaba con más frecuencia en mujeres en las que fracasó el
tratamiento conservador para la tendinopatía glútea y que estaban
programadas para una cirugía de reconstrucción del tendón. Estos hallazgos
sugieren un riesgo de mayor severidad de la condición, aunque no un papel en
su desarrollo. Si bien se propuso como un factor de riesgo para desarrollar
dolor lateral de cadera y, por lo tanto, tendinopatía glútea, no se ha demostrado
una asociación con la discrepancia en la longitud de las piernas. 44 , 64 , 82 , 103

En esta población se han evaluado otras medidas antropométricas, como el

índice de masa corporal y el perímetro de cintura, cadera y
trocantérico. 30 , 81 Aunque el índice de masa corporal no disocia a aquellos con
dolor lateral de cadera, 30 , 81 la adiposidad ginoide, medida con cinta métrica
como el perímetro pélvico al nivel de los trocánteres mayores, fue mayor en
aquellos con dolor lateral de cadera en comparación con los controles
asintomáticos. y aquellos con osteoartritis de cadera solamente. 27 Las
búsquedas en las principales bases de datos no lograron identificar estudios
que examinaran el papel de otros factores de riesgo o deficiencias
potencialmente modificables, como los déficits de fuerza o flexibilidad, en el
desarrollo de la tendinopatía glútea.

Diagnóstico
Pruebas Clínicas

Hacer el diagnóstico de tendinopatía glútea puede ser difícil. Se debe realizar

un examen completo de la cadera, la espalda y la pelvis para determinar si la
causa principal del dolor trocantérico se encuentra en el trocánter mayor o está
lejos de él. La patología local sintomática puede coexistir con fuentes más
distantes. En la TABLA 1 se describen los indicadores clave de las
comorbilidades que surgen de las articulaciones de la espalda y la cadera y
otros diagnósticos diferenciales importantes . 2 , 3 , 13 , 16 , 30 , 33 , 58 , 67 , 70 , 72 , 81 , 86 , 88, 93 – 95 , 105

TABLA 1

Diagnóstico diferencial en relación con el dolor lateral de cadera

Ver ventana emergente

Se han propuesto varias pruebas de evaluación de la cadera para el

diagnóstico diferencial del dolor de cadera. Es importante tener en cuenta que
el sitio de cualquier dolor reproducido proporciona al médico información
valiosa, lo que aumenta la precisión diagnóstica de la prueba. 30 Muchas
pruebas ortopédicas de cadera se pueden utilizar con fines de diagnóstico para
más de una afección. El sitio de reproducción del dolor permite una evaluación
específica del sitio.

En un metanálisis de pruebas ortopédicas, Reiman et al 74 proporcionaron cierta

claridad con respecto al valor de una serie de pruebas utilizadas para el
diagnóstico de la tendinopatía glútea, incluida la prueba de apoyo de una sola
pierna y la rotación y abducción medial y lateral resistida, según lo informado
por Lequesne et al, 57 Bird et al, 6 y Woodley et al 105 ( TABLA 2 ). Todos estos
estudios tenían evidencia de imagen de patología local en el trocánter mayor
como prueba de referencia, con un predominio de hallazgos que indicaban
tendinopatía glútea. Un cuarto trabajo evaluó específicamente las pruebas
ortopédicas especiales en relación con el diagnóstico diferencial entre la
artrosis de cadera y la tendinopatía glútea. Este estudio utilizó el diagnóstico
clínico de una patología local de tejido blando en el trocánter mayor y
radiografías, con confirmación adicional de patología del tendón glúteo
realizada en la cirugía para la mitad del grupo. Además de las pruebas
anteriores, se evaluaron las pruebas de flexión, abducción, rotación externa y
Ober ( TABLA 2 ). Los estudios incluidos en el metanálisis, como señalan
Reiman et al 74 y el artículo de Fearon et al 30 , tienen limitaciones metodológicas
que repercuten en la generalización de los resultados. Esto significa que es
probable que todos estos artículos informen valores de diagnóstico más altos
de lo que se vería en la población general.

TABLA 2

Resumen de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas para el

dolor lateral de cadera

Ver ventana emergente

Nos gustaría comentar algunas características de estas pruebas. En primer

lugar, se ha demostrado que el valor diagnóstico de una prueba de provocación
del dolor mejora simplemente preguntando al paciente si puede identificar el
sitio específico de reproducción del dolor. 30 En segundo lugar, las pruebas que
dependen de que el evaluador aplique resistencia, por ejemplo, rotación medial
y abducción resistidas, están sujetas al sesgo del evaluador debido a la posible
variación del evaluador en respuesta a la presentación del paciente, o
simplemente debido a la variación diaria; por lo tanto, si bien son valiosas,
estas variables deben tenerse en cuenta.

Finalmente, notamos que las pruebas de postura de una sola pierna reportadas
en los estudios anteriores no se han realizado de manera consistente. Fearon
et al 30 utilizaron un método diseñado originalmente como una prueba de
equilibrio, evaluando el tiempo (hasta 30 segundos) durante el cual los
participantes podían mantener la postura con una sola pierna sin el apoyo de
las extremidades superiores. 34 La duración de la postura con una sola pierna
no diferenció entre 2 grupos de personas con patología relacionada con la
cadera (tendinopatía glútea y artrosis de cadera), y ambos grupos se
desempeñaron peor que un grupo de control asintomático. 30 Por lo tanto, esta
versión de la prueba establece que aquellos con patología de cadera tienen un
equilibrio más pobre que un grupo de control normal, pero su utilidad en el
diagnóstico diferencial del dolor de cadera es limitada. Woodley et al.105 realizó
la prueba según la versión 39 de la prueba de Trendelenburg de Hardcastle y Nade,
donde se registró una respuesta normal si el individuo podía elevar la pelvis del
lado opuesto y mantener esta posición durante al menos 30 segundos, con un
apoyo ligero. proporcionada por el examinador. Si la pelvis contralateral
descendía por debajo de una posición horizontal, la prueba se registraba como
anormal. Por lo tanto, esta versión de la prueba no está limitada por el equilibrio
y evalúa directamente la función del músculo abductor de la cadera. Sin
embargo, mantener la pelvis por encima de la horizontal eliminará o minimizará
la aducción de la cadera, lo que reduce la compresión del tendón glúteo y
puede disminuir su valor como prueba de diagnóstico.

Lequesne et al 57versión de la prueba de postura de una sola pierna controla el

equilibrio al permitir un apoyo ligero con la punta de los dedos. No dicta la
posición pélvica, solo que el tronco se mantenga en posición vertical. La
posición se mantiene durante 30 segundos o hasta la aparición de mayor dolor
trocantérico. Mantener el tronco erguido requiere cierto grado de aducción de la
cadera, incluso en una población normal. En aquellos que tienen una función y
resistencia potencialmente más deficientes del abductor de la cadera, la cadera
puede alcanzar una posición de aducción antes, lo que resulta en la
compresión del tendón bajo la carga de tracción activa y posiblemente
reproduzca el dolor de la persona. Los pacientes con otras patologías de
cadera y lumbopélvicas también pueden hundirse en aducción de cadera sin
dolor trocantéreo. Si bien esta prueba aún debe compararse con un grupo
sintomático de otras patologías, anecdóticamente parece ser valiosa. 57 Los
médicos deben tener en cuenta que, aunque la capacidad para controlar la
posición pélvica no se mide como parte de esta prueba de diagnóstico,
observar la calidad del control pélvico del paciente puede proporcionar una
dirección de tratamiento.

Imágenes

La radiografía, la resonancia magnética, la ecografía y la gammagrafía se han

informado en la literatura como complementos útiles para aclarar el diagnóstico
de la tendinopatía glútea. Sin embargo, los signos de patología local de tejidos
blandos en el trocánter mayor son comunes en las imágenes de personas sin
dolor lateral de cadera 9 , 102 ; por lo tanto, el diagnóstico no debe basarse
únicamente en estudios de imagen. La radiología debe emplearse cuando el
diagnóstico no está claro; cuando es necesario excluir otras lesiones; y/o la
condición es de larga data, incesante o no responde a un programa de manejo
adecuado. Las radiografías, a menudo la primera línea de imagen, son útiles
para excluir lesiones ocultas pero no para demostrar lesiones de tejidos
blandos. Además, tienen el efecto negativo de la exposición a la radiación.

Faltan estudios de imagen prospectivos de alta calidad que incluyan

confirmación quirúrgica e histológica del estado patológico del tendón. Una
revisión sistemática reciente de 7 estudios de RM y 2 estudios de ultrasonido
para el diagnóstico de desgarros del tendón glúteo (con confirmación
quirúrgica) 102 encontró que la RM tenía una sensibilidad de entre el 33% y el
100%, una especificidad de entre el 92% y el 100% y una positiva. valor
predictivo de entre 71% y 100%. Se encontró que la ecografía tiene una mayor
sensibilidad (79 % a 100 %) y un valor predictivo positivo (95 % a 100 %). En
esta pequeña revisión sistemática, 102 los autores sugirieron que la ecografía
probablemente era una mejor opción, ya que había menos falsos
positivos. Woodley et al, 105sin embargo, señaló que la resonancia magnética
proporciona información considerable sobre las estructuras adyacentes. Una
revisión narrativa posterior 63 concluyó que, si bien la ecografía es más barata y
está más disponible que la RM, la RM debería ser la modalidad de imagen de
elección. Ocasionalmente, los estudios gammagráficos se utilizan para
aumentar el diagnóstico diferencial. 100

Patologías mecánicas
Es razonable suponer que la patomecánica subyacente al desarrollo de la
tendinopatía glútea es similar a la propuesta para otras tendinopatías de
inserción: carga de tracción relativamente aumentada (sobrecarga 21 , 80 ) o
disminuida (protección contra tensión/carga 1 , 68 ) aplicada longitudinalmente a lo
largo del tendón , carga transversal excesiva aplicada a través del tendón
(compresión, principalmente en o cerca de la inserción ósea 1 , 19 ), y más a
menudo una combinación de estos factores. 1 , 19 La combinación de sobrecarga
de tracción y compresión parece ser particularmente dañina. 87La degradación
de la matriz asociada con cualquiera de estos escenarios de carga adversa
puede reducir la capacidad de carga de tracción del tendón y predisponerlo a
desgarrarse con una carga de tracción relativamente más baja. 1

La carga de tracción excesiva por sí sola no explicaría el patrón más común de

patología que se desarrolla dentro de los tendones de los glúteos. Se ha
establecido una estrecha analogía entre la patología del tendón del
supraespinoso y la del tendón del glúteo medio, ambas estructuras desarrollan
más comúnmente desgarros profundos en la superficie. 29 Si bien aún no se
dispone de evidencia similar en la cadera, las fibras profundas del tendón del
supraespinoso soportan la menor carga de tracción y, por lo tanto, están
relativamente protegidas de la tensión de tracción en los rangos más bajos de
abducción del hombro. 5 En estos rangos, las fibras profundas del tendón del
supraespinoso también están expuestas a altas cargas de compresión contra la
inserción ósea. A medida que el hombro se abduce en rangos más altos, la
carga de compresión se reduce y la carga de tracción aumenta en esta región
del tendón.5 El argumento resultante sugiere que si la carga de tracción fuera el
principal factor patomecánico, la patología se presentaría primero y con mayor
frecuencia en las fibras superficiales del tendón, lo que a menudo no es el
caso. 1

Las cargas de compresión y el blindaje relativo de las cargas de tracción se

ofrecieron, en consecuencia, como explicaciones alternativas para el desarrollo
de un cambio patológico en el tendón del supraespinoso, que luego se vuelve
intolerante a la carga de tracción y vulnerable al daño secundario cuando el
brazo se eleva a rangos más altos de abducción. 1 Durante la función diaria
normal de carga de peso, la cadera se usa en rangos bajos de abducción, y la
función de una sola pierna normalmente se realiza en una ligera aducción de
cadera. 24 , 107Es probable que las fibras profundas de los tendones del glúteo
medio y menor soporten menos carga de tracción en estos rangos que las
fibras más superficiales. En el hombro, las concentraciones más altas de
agrecano, un proteoglicano de la matriz que se sabe que prevalece en las
áreas de compresión, se han demostrado en las regiones laterales profundas
de la articulación del tendón del supraespinoso cuando se envuelve alrededor
de la cabeza humeral. 62
Un estudio reciente 106 de la anatomía de la inserción y mecánica del tendón del
glúteo medio tuvo como objetivo determinar por qué la patología de este tendón
es más común en mujeres que en hombres. Los autores encontraron que el
glúteo medio en las mujeres tiene una inserción más pequeña en el fémur para
disipar la carga de tracción y un brazo de momento más corto, lo que resulta en
una eficiencia mecánica reducida. 106 Esta desventaja mecánica se acentúa aún
más en aquellos con un ángulo diáfisis-cuello femoral más pequeño. 27 , 106 Esto
puede conducir a mayores cargas de tracción en los tendones de los glúteos
femeninos.

También es posible que las mujeres que tienen músculos glúteos medios
menos eficientes usen más regularmente una mayor aducción durante la
función para proporcionar una ventaja mecánica a sus abductores. Se ha
demostrado que los abductores de cadera generan las fuerzas más altas desde
una posición de cadera en aducción, 52 probablemente asociadas con
relaciones de longitud y tensión. Además, el pretensado de la banda iliotibial en
aducción proporciona una ventaja para el sistema abductor superficial,
ejerciendo su fuerza a través de la banda iliotibial (tensores de la banda
iliotibial) ( FIGURA 1 ). 38 , 98 Estas estrategias pueden reducir la carga de
tracción y aumentar la carga de compresión en las regiones más profundas de
los tendones del glúteo medio y menor (abductores trocantéricos) ( FIGURA 1).

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FIGURA 1. Representación esquemática de la sinergia abductora de la cadera. Los
abductores trocantéricos consisten en GMed y GMin, y los tensores ITB consisten
en TFL, VL y UGM. Las flechas indican el efecto sobre la ITB. Las áreas
discontinuas incluyen la bursa trocantérica o subglútea mayor (más lateral) y las
bursas sub-GMed y sub-GMin. Los tendones del GMed y GMin y las bolsas
asociadas pueden comprimirse entre la ITB y el trocánter mayor. Abreviaturas:
GMed, glúteo medio; GMin, glúteo menor; BIT, banda iliotibial; TFL, tensor de la
fascia lata; UGM, glúteo mayor superior; VL, vasto lateral.

La porción distal de los tendones del glúteo medio y menor se comprime contra
el hueso en el que se insertan, el trocánter mayor. Se amplifica en la cadera
por el efecto de la banda iliotibial suprayacente en posiciones de aducción de la
cadera ( FIGURA 2A ) 8 e influenciada por el ángulo de la diáfisis del cuello
femoral ( FIGURA 2B ). 7 La banda iliotibial ejerce una carga de compresión
progresivamente mayor en el trocánter mayor a medida que se aduce la cadera
(4 N a 0°, aumentando a 36 N a 10° y 106 N a 40° de aducción de
cadera). 8Este estudio se realizó con la cadera en una postura neutra de
flexión/extensión; sin embargo, la naturaleza compresiva de la banda iliotibial
puede persistir en posiciones de aducción en todo el plano sagital, debido a las
fuertes relaciones entre la banda iliotibial, la fascia lata, los músculos y la fascia
glúteos y la fascia toracodorsal. 89 , 91 , 96

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FIGURA 2. Factores posicionales y óseos que influyen en la compresión en la
cadera lateral. (A) El efecto del desplazamiento lateral y la inclinación lateral de la
pelvis, que dan como resultado la aducción de la cadera y la ITB se envuelve más
firmemente alrededor del trocánter mayor, comprimiendo los tejidos blandos
subyacentes. (B) El efecto de un ángulo del eje del cuello más bajo (coxa vara), lo
que resulta en fuerzas de compresión más altas en el trocánter mayor. 7 El glúteo
mayor superior y el vasto lateral se han omitido para mayor
claridad. Abreviaturas: GMed, glúteo medio; GMin, glúteo menor; BIT, banda
iliotibial; TFL, tensor de la fascia lata.

La actividad de los tensores de la banda iliotibial en una posición de aducción

de la cadera puede resultar en niveles más altos de carga de compresión en el
trocánter mayor que en una posición de aducción adoptada pasivamente. Tanto
los tensores de la banda iliotibial, que aportan el 30 % de la fuerza abductora
necesaria para mantener una pelvis nivelada en una posición con una sola
pierna, como los abductores trocantéricos, que aportan el 70 % restante y
predominante, contribuyen a la fuerza del músculo abductor y a la estabilidad
pélvica lateral. de fuerza requerida. 53 Los tensores de la banda iliotibial son una
parte integral de este sistema, ya que se ha demostrado que el glúteo medio
por sí solo es mecánicamente insuficiente para generar la fuerza adecuada
para resistir el torque de aducción de la cadera en carga de peso con una sola
pierna. 78La debilidad y la atrofia de los abductores trocantéricos pueden
resultar en un nivel relativamente mayor de contribución a la producción de
fuerza de los tensores de la banda iliotibial, o un aumento en la aducción de la
cadera, lo que lleva a fuerzas de compresión más altas.

En aquellos con patología sintomática del tendón glúteo, se ha demostrado una

atrofia grasa significativa del glúteo medio y menor. 69 En estudios de pacientes
con síntomas clínicos de dolor lateral de cadera, un estudio 105 de 40 caderas
sintomáticas y 40 caderas asintomáticas encontró cambios atróficos en el
glúteo menor y medio en el 40% de las caderas, ocurriendo cambios casi
exclusivamente en el grupo sintomático. Por imagen, se estableció que el 53%
del grupo sintomático tenía patología de los tendones del glúteo medio y/o
menor. 105 Otro estudio más pequeño 35de 10 personas con dolor de cadera
lateral unilateral y 10 controles informaron que los volúmenes musculares
medios para el glúteo medio y menor eran más pequeños para las caderas
sintomáticas del grupo con dolor de cadera lateral en comparación con las
caderas emparejadas del grupo de control, pero las diferencias no fueron
significativas cuando los datos se colapsaron a través de los lados y se
compararon entre grupos. Es probable que el estudio no tuviera suficiente
potencia, ya que solo 3 de 20 caderas demostraron patología del tendón glúteo
en las imágenes. 35 Si bien se justifica una mayor investigación en grupos más
grandes con patología establecida del tendón glúteo, a partir de la información
disponible parecería que en grupos con una alta prevalencia de patología
sintomática del tendón glúteo, la atrofia del glúteo menor y/o medio es común.

Se dispone de menos información sobre los cambios en los músculos

abductores más superficiales. Se observó atrofia del glúteo mayor en solo 1
cadera en el estudio más grande de dolor de cadera lateral discutido
anteriormente, 105 y se demostró que el tensor de la fascia lata estaba
hipertrofiado en comparación con el lado sano en aquellos con patología del
tendón unilateral. 92 La causalidad no puede establecerse con tales datos
transversales; sin embargo, la información disponible sugiere que los cambios
dentro de la sinergia del músculo abductor pueden estar asociados con la
patología del tendón.
Los patrones de movimiento funcional de las extremidades inferiores pueden
verse alterados en personas con tendinopatía glútea. En ausencia de
aberraciones de movimiento científicamente confirmadas en este grupo de
pacientes, se ofrecen las siguientes observaciones clínicas: a menudo se
emplean cantidades excesivas de aducción de la cadera durante ejercicios
bilaterales (cuclillas, estocadas, sentado para pararse) y con una sola pierna
(subir/bajar escaleras). , postura con una sola pierna y sentadilla,
salto/aterrizaje) tareas de carga. En el paciente menos doloroso o más
condicionado, los déficits solo pueden ser clínicamente observables durante las
tareas de mayor carga. Los déficits se presentan como inclinación pélvica
lateral excesiva y/o desplazamiento pélvico lateral, a menudo acompañados de
rotación interna excesiva de la cadera. Estos patrones pueden ser
consecuencia de insuficiencias del músculo abductor de la cadera y/o una
estrategia de control motor alterada. La combinación de insuficiencia abductora
trocantérea,

Resultados de los ensayos clínicos

Aún no se ha dilucidado el mejor enfoque para el manejo clínico de la
tendinopatía glútea, con pocos estudios y disponibilidad limitada de evidencia
de alta calidad. 23 Las intervenciones que se han estudiado incluyen ejercicio,
terapia de ondas de choque, inyección de corticosteroides y cirugía.

Solo un estudio ha examinado el efecto de una intervención de ejercicio para

pacientes con dolor y sensibilidad sobre el trocánter mayor y hallazgos
positivos en las pruebas clínicas para una patología local del tejido
blando. 76 Este ensayo no aleatorizado comparó el ejercicio en el hogar con la
terapia de ondas de choque y la inyección de corticosteroides. La intervención
de ejercicio dio como resultado un resultado inicial deficiente, con solo el 7 %
de los participantes informando una mejoría a las 4 semanas. Sin embargo, los
resultados positivos habían aumentado al 40 % a los 4 meses y al 80 % a los
15 meses. El programa de ejercicios incluía estiramientos del piriforme
(flexión/aducción de la cadera) y de la banda iliotibial (aducción de la cadera)
que potencialmente exponen los tendones de los glúteos a la compresión,
fortalecimiento del plano sagital como elevación de la pierna estirada,
sentadillas contra la pared y extensión de la cadera en decúbito prono, pero no
abductor directo de la cadera. ejercicios. 76 Minimizar la carga compresiva
evitando el estiramiento y agregando el fortalecimiento del abductor del plano
frontal puede brindar mejores resultados.

A los participantes en el brazo de intervención con ondas de choque también

les fue mal a las 4 semanas, con solo el 13 % de los participantes informando
mejoría, aumentando posteriormente al 68 % a los 4 meses y al 74 % a los 15
meses. 76 Otro estudio realizado por el mismo grupo comparó la onda de
choque con otras medidas no quirúrgicas tradicionales que no se
describieron. Los resultados de este estudio sugirieron que un tratamiento
único de terapia de ondas de choque fue más efectivo que otras medidas
conservadoras en un seguimiento de 12 meses. 36
La inyección de corticosteroides proporcionó un alivio moderado del dolor
(reducción promedio del 55 % 54 ) dentro de las 4 semanas para el 72 % al 75 %
de las personas con dolor lateral de la cadera, 54 , 76 cayendo al 41 % al 55 % a
los 3 o 4 meses, 54 , 76 , 90 y a los 12 meses no hubo diferencias en los resultados
entre los grupos que recibieron inyecciones de corticosteroides y los que
recibieron atención habitual (analgésicos según sea necesario). 11

Las intervenciones quirúrgicas se reservan para patologías graves o crónicas

con desgarros tendinosos y/o fracaso de la rehabilitación conservadora. Las
series de casos sugieren que la descompresión de la banda iliotibial, la
bursectomía y/o la reconstrucción del tendón glúteo reducen el dolor y mejoran
la función en aquellos con problemas persistentes. 22 , 25 , 26 , 29 , 56 , 99 , 101

Estrategias de manejo de fisioterapia propuestas

Las estrategias propuestas incorporan la etiología antes mencionada,
información general sobre el manejo del dolor tendinoso y los principios y
conceptos de optimización de la función del músculo abductor de la cadera, el
movimiento de la cadera y la alineación de las extremidades inferiores.

Gestión de carga

Reducción de la compresión Para las tendinopatías de inserción, se

recomienda minimizar las posiciones o actividades que impliquen una
compresión sostenida o repetitiva del tendón, particularmente cuando las
fuerzas de compresión se aplican en combinación con cargas de tracción
elevadas. 19 , 20 Nuestra observación clínica es que es beneficioso aconsejar a los
pacientes que eviten las posiciones de aducción de la cadera, como pararse
"colgando de una cadera", pararse con las piernas cruzadas y sentarse con las
rodillas cruzadas o con las rodillas juntas ( FIGURA 3 ) .
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FIGURA 3. Posiciones de compresión de los tendones glúteos.

También se deben considerar las posturas nocturnas. En decúbito lateral, los

tendones de los glúteos de ambos lados se comprimen: el lado subyacente
contra la cama, el lado superior debido a la posición de cadera en aducción
( FIGURA 4 ). Las posiciones alternativas o modificadas incluirían acostarse en
decúbito supino con una almohada debajo de las rodillas si es necesario (para
descargar las caderas anterolaterales y la columna lumbar). Acostarse de lado
es difícil de eliminar, por lo que una cubierta de colchón de cáscara de huevo
puede reducir la compresión de la cadera subyacente, con almohadas entre las
rodillas y las espinillas que reducen la aducción de la cadera superior
( FIGURA 4). Algunos pacientes también pueden obtener alivio en una posición
que está a un cuarto del decúbito prono, en la que el peso del cuerpo descansa
sobre la parte anterolateral del muslo (eliminando la carga de compresión del
trocánter mayor), con la parte superior de la cadera en abducción relativa.

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FIGURA 4. Posiciones para dormir: alta, reducida y sin compresión en la cadera
lateral.
Los estiramientos de aducción de cadera, en flexión o extensión de cadera
( FIGURA 3 ), combinan cargas compresivas y de tracción pasiva fuerte y
deben evitarse. Esto es consistente con el consejo de evitar el estiramiento en
el tratamiento de otras tendinopatías de inserción, como la tendinopatía de
inserción de Aquiles y la tendinopatía de los isquiotibiales
proximales. 19 , 20 Según la práctica clínica común, se pueden usar técnicas de
masaje y punción en lugar de estiramientos, aunque las “liberaciones fuertes de
la banda iliotibial” (masaje de la parte lateral del muslo) pueden ser
provocativas, ya que la banda iliotibial suele estar sensible. 81 Deben evaluarse
los patrones de movimiento empleados durante las tareas funcionales de
soporte de peso, 38y deficiencias observadas y utilizadas para dirigir el
tratamiento. En particular, el control femoropélvico puede requerir optimización,
particularmente en el plano frontal (como se analiza a continuación).

Control de las cargas de alta tensión Se cree que el control de las cargas de
alta tensión, particularmente los aumentos rápidos en las actividades que
implican un ciclo de estiramiento-acortamiento o compresión adicional, es
fundamental para obtener resultados óptimos de las personas con dolor en los
tendones. 19 , 20 La educación del paciente con respecto a evitar actividades
potencialmente agravantes y la titulación cuidadosa del volumen de ejercicio
son componentes clave de una estrategia de manejo de la carga.

La actividad recreativa o deportiva generalmente se puede mantener de alguna

forma, siempre que se eviten o minimicen los aspectos más provocativos de
esas actividades. El control de la carga durante la actividad para el paciente
mayor o físicamente deteriorado puede implicar la minimización de la subida de
colinas y escaleras y la titulación de la distancia recorrida según sea necesario
para controlar los síntomas. Para el atleta, podría ser necesaria la suspensión
temporal de carreras de larga distancia, carreras de ritmo, carreras en colinas y
ejercicios pliométricos. 20 Se podrían explorar actividades alternativas como el
ejercicio en el agua y el ciclismo.

Terapia de ejercicio

Si bien es probable que el control de las cargas provocativas de tracción y

compresión sea un componente clave de la recuperación temprana, instituir la
carga restauradora a través de un programa de carga de tracción temprano y
gradualmente progresivo (en posiciones de mínima aducción de la cadera)
tiene como objetivo reducir el dolor y mejorar la capacidad de carga de tracción
del tendón. capacidad. 20 Además, los ejercicios de fortalecimiento combinados
con ejercicios específicos para incorporar ganancias de fuerza en el
movimiento funcional y para reeducar el movimiento y las posturas bajo niveles
graduales de dificultad apropiados para el individuo probablemente sean clave
para la rehabilitación.

Ejercicios isométricos Las contracciones musculares isométricas sostenidas

ahora se emplean comúnmente clínicamente para el tratamiento del dolor de
los tendones 20 , 77 debido a los efectos analgésicos conocidos. 65 Las
contracciones isométricas activan las vías inhibidoras del dolor segmentario y
extrasegmentario descendente, 50 , 51 y las contracciones sostenidas de baja
intensidad (25 % de contracción isométrica voluntaria máxima) son más
efectivas para elevar los umbrales de presión del dolor que las contracciones
de alta intensidad (80 % de contracción isométrica voluntaria máxima). ) en la
población normal. 41Para la tendinopatía rotuliana, se ha hecho una
recomendación clínica para la carga isométrica del extensor de la rodilla: 70%
de contracción isométrica voluntaria máxima mantenida durante 45 a 60
segundos, repetida 4 veces, varias veces al día. 77 Los autores de un artículo
reciente 75han demostrado que cinco contracciones isométricas del cuádriceps
de 45 segundos mantenidas al 70% de una contracción máxima proporcionaron
un alivio casi completo del dolor del tendón rotuliano, inmediatamente y durante
al menos 45 minutos, mientras que el ejercicio isotónico tuvo solo un efecto
pequeño y transitorio sobre el dolor. Además, siguiendo este protocolo de
entrenamiento isométrico, se aumentó la contracción isométrica voluntaria
máxima y se redujo la inhibición cortical de la contracción del cuádriceps,
detectada preintervención con estimulación electromagnética
transcraneal. Este es el único estudio hasta la fecha para evaluar el efecto del
ejercicio isométrico sobre el dolor de tendones.

La dosis de carga isométrica óptima aún no se ha determinado para el dolor de

tendón y puede variar según la población de pacientes y con el tendón
particular y sus relaciones anatómicas. Por ejemplo, las cargas isométricas
más altas pueden ser mejor toleradas por los pacientes más jóvenes y en mejor
condición física que desarrollan tendinopatía rotuliana en comparación con los
individuos relativamente mayores y generalmente en menos condición física
con tendinopatía glútea. Además, la estructura anatómica de los tendones y las
relaciones entre las estructuras adyacentes difieren considerablemente entre
las regiones anterior de la rodilla y lateral de la cadera. En esta etapa, se
recomienda un esfuerzo de baja intensidad centrado en el reclutamiento del
abductor trocantérico y, por lo tanto, cargar estos tendones de una manera que
no provoque dolor, para pacientes con tendinopatía glútea dolorosa. Mayores
cargas isométricas,

La abducción de cadera isométrica de baja velocidad y carga baja se puede

realizar en decúbito lateral, con el lado afectado hacia arriba y se utilizan
almohadas para mantener la cadera en posición neutra o en abducción ligera
para evitar la compresión del tendón ( FIGURA 5 ). Para patologías bilaterales,
se puede sustituir una posición supina, ligeramente abducida, con un cinturón o
una banda elástica alrededor de los muslos distales para una resistencia ligera
( FIGURA 5). La abducción isométrica de baja carga también se puede realizar
de pie con abducción ligera, e incluso apoyado con la espalda contra una pared
o las manos en un banco al frente, si el paciente no puede lograr la relajación
de los tensores de la banda iliotibial al principio. posición. Se sugiere indicar al
paciente que aumente lentamente la intensidad de la contracción y que
minimice el dolor en las primeras etapas, hasta que el terapeuta y el paciente
hayan determinado qué tan reactivo es el tendón.
Descargar FiguraDescargar PowerPoint
FIGURA 5.Ejercicios abductores de cadera para el tratamiento de la tendinopatía
glútea. Abducción isométrica de baja carga en posición supina, de costado o de pie,
todo realizado con atención enfocada en la activación suave del "abductor
trocantérico" (glúteo medio y menor) mientras se mantienen relajados los tensores
de la banda iliotibial (tensor de la fascia lata, glúteo mayor superior y vasto
lateral). ). La abducción de carga baja puede indicarse con visualizaciones como,
"Imagínese haciendo los splits laterales" en decúbito supino y de pie y
preparándose para levantar la pierna superior en abducción (espinilla horizontal)
cuando está de lado. Abducción con soporte de peso de alta carga y baja velocidad
realizada en una plataforma deslizante con resistencia de resorte tanto en posición
vertical como en cuclillas para variar el estímulo a los abductores; pasos laterales
con énfasis en empujar hacia la abducción con la pierna de apoyo y mantener una
alineación óptima de la pelvis y el tronco; Los deslizamientos laterales con banda
representan una versión casera con soporte de peso del ejercicio realizado en la
plataforma deslizante, excepto que el peso permanece centrado en el lado
estacionario, con la pierna deslizante moviéndose en abducción y con un control
óptimo mantenido alrededor de la cadera y el tronco estacionarios.

Ejercicio de carga de alta tensión y baja velocidad Para lograr la hipertrofia

muscular del glúteo medio y menor y para mejorar la capacidad de carga de
tensión de los tendones de los glúteos, se requiere una carga de tensión de
mayor nivel. Se ha demostrado que el ejercicio de carga de alta tensión y baja
velocidad, típico de los programas de hipertrofia muscular, también produce
efectos beneficiosos en la estructura del tendón que no son proporcionados por
los programas excéntricos solamente. 48 , 49El fortalecimiento dirigido de los
abductores trocantéricos quizás se logre mejor en aquellos con dolor lateral de
la cadera a través de la abducción de carga de alta tensión y baja velocidad, lo
que minimiza la compresión del tendón. Las plataformas deslizantes resistentes
a resortes, como los reformadores de Pilates, brindan una excelente
oportunidad para el ejercicio de abductores de cadera concéntricos/excéntricos
de alta carga, debido a su capacidad para proporcionar un estímulo de soporte
de peso y un método para ajustar fácilmente la dosis de carga de tracción, al
tiempo que minimizan la compresión del tendón. al permitir el ejercicio en las
posiciones de abducción de rango medio a interno ( FIGURA 5 ).

Se ha demostrado que el ejercicio con carga de peso promueve niveles más

altos de activación del glúteo medio que el ejercicio sin carga de peso. 10 Al
pasar a la abducción de rango interno, se minimiza la carga de compresión de
los tendones de los glúteos y los tensores de la banda iliotibial estarán en
desventaja mecánica, desplazando un mayor estímulo relativo a los abductores
trocantéricos. Por el contrario, las tareas del plano sagital con una sola pierna,
como las sentadillas con una sola pierna con peso, se realizan naturalmente en
algunas aducciones de cadera, 24por lo que no se puede evitar la compresión
del tendón y se reduce potencialmente la oportunidad de desviar los
abductores más profundos. La resistencia del resorte también permite que el
terapeuta elimine en gran medida la fricción del piso y sea más específico con
la cuantificación y, por lo tanto, la progresión graduada de las cargas
tendinosas de tracción aplicadas en el plano frontal. Sin embargo, si no se
dispone de equipo con resortes, la abducción con una sola pierna y con bandas
se puede realizar con un pie sobre una alfombra deslizante o una superficie
resbaladiza. Esto permite el mantenimiento de la información propioceptiva de
la carga de semipeso ( FIGURA 5), aunque no se puede aplicar un nivel de
resistencia equivalente de la misma manera controlada que una plataforma
deslizante con resortes. Para el paciente mayor o con mala condición física,
incluso los pasos laterales, con énfasis en la pierna de arrastre para empujar
hacia la abducción, pueden ser útiles para la carga del abductor con soporte de
peso ( FIGURA 5 ).

El ejercicio de carga de alta tensión solo debe realizarse 3 veces por semana,
según un programa de fortalecimiento estándar, lo que permite un tiempo
adecuado para la recuperación y adaptación de los tejidos blandos. 61 Para
lograr la hipertrofia muscular, el paciente debe trabajar a una intensidad
adecuada, aunque existe un potencial considerable para la exacerbación del
dolor e incluso la ruptura de un tendón degenerativo debilitado si la carga de
tracción se inicia a un nivel excesivo o la carga progresa demasiado rápido. Es
más seguro comenzar con un nivel moderado de esfuerzo y pocas
repeticiones, hasta que se establezca la respuesta del tendón a la carga de
tracción. Se recomienda un enfoque de monitoreo de carga de 24 horas para el
ejercicio basado en tendones. 20 , 84Para la tendinopatía glútea, el cambio en el
dolor nocturno suele ser un buen indicador de la respuesta al programa de
ejercicios. Los aumentos en el dolor nocturno pueden indicar que la carga ha
sido demasiado alta y debe ajustarse. Una vez que se tolera bien cada nivel de
carga de tracción, se debe aumentar lentamente la carga y monitorear la
respuesta para maximizar el cambio estructural en la unidad musculotendinosa,
evitando o minimizando la exacerbación del dolor.

Reentrenamiento del movimiento y carga funcional Si bien el

fortalecimiento específico de los abductores de la cadera debería ayudar a
abordar la atrofia muscular y proporcionar una exposición gradual del tendón a
la carga de tracción, esto puede ser insuficiente para generar cambios en el
control femoropélvico del plano frontal. La evidencia sugiere que la fuerza
abductora bruta de la cadera no está fuertemente correlacionada con el ángulo
de aducción de la cadera durante tareas funcionales como una sentadilla con
una sola pierna, 24 y la mejora de la fuerza abductora en un grupo con dolor
femororrotuliano no mejoró el ángulo de valgo de la rodilla. 32El fortalecimiento
de los abductores de la cadera junto con el reentrenamiento del movimiento
(control de entrenamiento de la alineación pélvica y femoral durante las
variaciones de sentadilla con una sola pierna) tuvo éxito en la mejora de la
mecánica de la sentadilla con una sola pierna, pero no alteró la mecánica de
carrera anormal. 104 Se centró la atención en la reducción de la aducción de la
cadera durante la carrera, con retroalimentación cinemática en tiempo real, se
redujo significativamente la aducción de la cadera y la caída pélvica
contralateral durante la carrera, pero los cambios en la aducción de la cadera
durante la sentadilla con una sola pierna no fueron muy significativos, 66 lo que
sugiere que el reentrenamiento del movimiento debe ser específico para la
tarea.

Para aquellos con tendinopatía glútea, el fortalecimiento de los abductores de

la cadera debe ir acompañado de un reentrenamiento del movimiento desde
funciones básicas hasta funciones de nivel superior, según lo requiera el
individuo. Según el nivel de dolor del paciente, el acondicionamiento físico y los
requisitos ocupacionales y deportivos, esto puede implicar el control de la
aducción de la cadera durante las tareas diarias de peso corporal, como
moverse entre estar sentado y de pie, realizar una media sentadilla, pararse
sobre una pierna y ascender una altura de escalón estándar. A medida que el
dolor se alivia y según sea apropiado para el paciente en particular, se puede
volver a entrenar el control de la aducción de la cadera bajo cargas más altas,
a velocidades más rápidas y durante acciones más complejas como correr,
aterrizar y cambiar de dirección.

Manejo de Factores de Riesgo Modificables y Comorbilidades

El manejo de los factores de riesgo modificables asociados y las

comorbilidades es a menudo una característica de la rehabilitación de la
tendinopatía glútea. Si bien la morfología ósea no se puede modificar, pueden
ser necesarias intervenciones para mejorar la función de la columna lumbar, la
cadera y la rodilla para optimizar el control del movimiento de la cadera y la
pelvis y, por lo tanto, el entorno de carga de los tendones de los
glúteos. Enfermedad articular degenerativa coexistente de la columna
lumbar, 17 , 95 cadera, 42 y rodilla 81puede resultar en una debilidad asociada de los
extensores de la cadera y la rodilla. Los ejercicios funcionales, como los
puentes, las sentadillas y los ejercicios de tipo escalonado, pueden tener
múltiples propósitos para optimizar el control de la aducción funcional de la
cadera, mejorar la función de los extensores de las extremidades inferiores y
mejorar el soporte muscular de la región lumbopélvica, la cadera y la rodilla. La
terapia manual y otros ejercicios específicos para la articulación de la columna
lumbar, la cadera o la rodilla pueden ser necesarios para abordar la
enfermedad articular coexistente, pero es importante que se preserven los
principios de respeto de la carga del tendón glúteo, en particular el control de la
compresión. El ejercicio y el aumento general de la actividad también pueden
reducir el peso y la adiposidad ginoide.

Conclusión
La tendinopatía glútea es la fuente local más común de dolor lateral de
cadera. A partir de la evidencia disponible, la carga de compresión excesiva de
estos tendones y sus bursas adyacentes en una posición de aducción de la
cadera es un factor muy probable de patología y dolor en esta afección. Se
requiere una cantidad sustancial de trabajo adicional para establecer una
batería de pruebas clínicas con alta utilidad diagnóstica. De manera similar, hay
pruebas deficientes sobre lo que constituye el mejor tratamiento para el dolor
lateral de cadera. Siguiendo las pautas propuestas para el manejo de la carga y
el ejercicio en la rehabilitación de afecciones tendinopáticas 19 , 20 , 37aquellos con
dolor de cadera lateral deben minimizar la aducción de cadera sostenida,
repetitiva o cargada debido a las altas fuerzas de compresión en el trocánter
mayor. El ejercicio debe incluir abducción isométrica sostenida para ayudar con
el alivio temprano del dolor. La progresión gradual en la carga de tracción hacia
la abducción de cargas pesadas y de baja velocidad mejorará el
acondicionamiento del complejo musculotendinoso abductor y la capacidad de
carga durante la función. El reentrenamiento funcional, como las tareas de
carga de peso con una o dos piernas, con énfasis en minimizar activamente la
aducción durante la carga dinámica, debería ayudar a transferir las ganancias
de fuerza en ganancias funcionales. Se requieren ensayos de alta calidad para
aclarar qué pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento son más
efectivas en el tratamiento del dolor lateral de cadera.

 Cifras
 Referencias
 Relacionado
 Detalles

Volumen 45, número 11 de noviembre de 2015

Páginas: 816-965
 Palabras clave

 síndrome de dolor trocantérico mayor

 cadera
 dolor lateral de cadera
 bursitis trocantérica

Correspondencia
Dirija la correspondencia a la Dra. Alison Grimaldi, Physiotec Physiotherapy, 23 Weller
Road, Tarragindi, QLD 4121 Australia. Correo electrónico: info@physiotec.com.au

Divulgación
El Dr. Grimaldi es director de la empresa que distribuye la plataforma de resistencia
deslizante que se muestra en la Figura 5 de este artículo. Los autores certifican que no
tienen otras afiliaciones ni participación financiera en ninguna organización o entidad
con un interés financiero directo en el tema o los materiales discutidos en el artículo.

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