Evaluación y manejo de un amplio espectro de patología | 25 

JUL 23

Síndrome de dolor trocantérico mayor

Es una causa común de dolor lateral de la cadera y abarca un espectro de trastornos
Autor: Mark A Pianka, Joseph Serino, Steven F DeFroda, Blake M Bodendorfer  Fuente: SAGE Open Med. 2021; 9: 20503121211022582 Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide
spectrum of pathology

Resumen

El síndrome de dolor trocantérico mayor es una causa común de dolor lateral de la cadera y abarca un espectro de
trastornos, que incluyen bursitis trocantérea, patología del tendón abductor y coxa saltans externa. El síndrome de dolor
del trocánter mayor es principalmente un diagnóstico clínico, y un examen clínico cuidadoso es esencial para un
diagnóstico y tratamiento precisos. Se puede usar una historia clínica y un examen físico completos para ayudar a
diferenciar el síndrome de dolor del trocánter mayor de otras causas comunes de dolor de cadera, como la
osteoartritis, el pinzamiento femoroacetabular y la estenosis lumbar. Aunque no se requieren para el diagnóstico, las
radiografías simples y la resonancia magnética pueden ser útiles para excluir patologías alternativas o guiar el
tratamiento del síndrome de dolor del trocánter mayor.

La mayoría de los pacientes con síndrome de dolor trocantérico mayor responde bien al tratamiento conservador,
que incluye fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones de corticosteroides. El manejo
quirúrgico generalmente está indicado en pacientes con síntomas crónicos refractarios a la terapia conservadora. Hay
disponible una amplia gama de opciones quirúrgicas, tanto abiertas como endoscópicas, y deben guiarse por la
etiología específica del dolor.

Introducción

El síndrome de dolor del trocánter mayor (GTPS) es un término general que se utiliza para describir los trastornos del
espacio peritrocantérico, incluida la bursitis trocantérica, la patología del tendón abductor y la coxa saltans externa. El
GTPS es una causa común de dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera, con una incidencia anual de hasta 1,8
por 1000 adultos en el entorno de atención primaria. Si bien el GTPS se observa en todos los grupos de edad, afecta con
mayor frecuencia a pacientes entre la cuarta y la sexta década de la vida, con un predominio femenino.

Si bien el tratamiento conservador es efectivo para la mayoría de los pacientes con GTPS, muchos muestran síntomas
refractarios a la fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las inyecciones de
corticosteroides (CSI). Dada la naturaleza heterogénea de GTPS, el diagnóstico preciso de la etiología específica de GTPS
y el grado de lesión del tendón glúteo son fundamentales para guiar el tratamiento adecuado. El propósito de esta
revisión es resaltar los hallazgos clínicos y radiográficos que pueden diferenciar GTPS de otras causas de dolor lateral de
cadera y guiar el manejo. Además, se describen las indicaciones, técnicas y resultados para el tratamiento operatorio y
conservador.

Métodos

Dos autores (MAP y JS) buscaron en PubMed/MEDLINE con los términos “síndrome de dolor del trocánter mayor”,
“bursitis trocantérea” y “tendinopatía glútea”. La búsqueda no estuvo restringida por fecha hasta el 17 de febrero de
2021.

Etiología y factores de riesgo

Históricamente, a la mayoría de los pacientes que presentaban dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera se les
diagnosticaba bursitis trocantérea, que se refiere a la inflamación de la bursa subglútea ubicada en la profundidad de la
banda iliotibial (ITB) y los tendones abductores (Figura 2). Sin embargo, los estudios radiográficos e histopatológicos han
demostrado que las bolsas trocantéricas rara vez se ven afectadas de forma aislada; más bien, la distensión bursal se
asocia más comúnmente con la tendinopatía abductora.
 Figura: Anatomía del trocánter mayor. (a) Tres bursas peritrocantéricas, (b) facetas óseas del trocánter mayor y (c) sitios de
inserción de los tendones abductores.

Se cree que el GTPS se desarrolla a partir de la fricción de la banda iliotibial (BIT) sobre el trocánter mayor, lo que lleva a
un microtrauma regional con uso excesivo. Como se señaló anteriormente, la tendinopatía del abductor de la cadera
está comúnmente implicada en GTPS. Los hallazgos de la degeneración del tendón y la bursitis asociada en el aparato
abductor de la cadera han invitado a las comparaciones con la tendinopatía del manguito rotador del hombro como un
posible proceso patológico análogo, con progresión eventual a desgarros tendinosos de espesor parcial y total.

La coxa saltans externa, o cadera en resorte externa, se caracteriza por un chasquido palpable de la BIT o del glúteo mayor
a medida que se mueve de posterior a anterior sobre el trocánter mayor con la flexión de la cadera y de anterior a
posterior con la extensión. Esto a menudo se atribuye al engrosamiento de la cara posterior de la BIT o el borde anterior
del glúteo mayor, y el chasquido repetido puede provocar irritación de la bursa trocantérea, tendinopatía glútea y, en
consecuencia, dolor lateral de la cadera. Con menos frecuencia, el GTPS puede ser el resultado de un traumatismo
cerrado en la cadera o una lesión iatrogénica durante la artroplastia de cadera.

Varios factores de riesgo se han asociado con el GTPS, incluidos el aumento de la edad, la obesidad, la osteoartritis de la
rodilla o la cadera, el dolor lumbar y la discrepancia en la longitud de las piernas. Estos hallazgos sugieren que la mecánica
alterada de las extremidades y los vectores de fuerza anormales en la cadera probablemente contribuyan al desarrollo
de GTPS. De manera similar, se cree que la mayor prevalencia de GTPS en mujeres está relacionada con las diferencias en
el tamaño y la forma de la pelvis, con trocánteres más anchos que crean una mayor tensión en la BIT. El GTPS también se
ha asociado con una menor restricción ósea de la cadera, donde la inestabilidad puede contribuir a una mayor tensión en
los músculos de los glúteos. Los pacientes que informan altos niveles de dolor muestran una estabilidad de la cadera
significativamente deteriorada en relación con aquellos que informan niveles más bajos de dolor.

Historia y examen físico

El GTPS clásicamente se presenta como dolor lateral crónico de la cadera en la región del trocánter mayor que puede
irradiarse a la nalga o sobre la parte lateral del muslo hasta la rodilla. El dolor a menudo se describe como profundo y
persistente y se exacerba al recostarse sobre el lado afectado, ponerse en cuclillas, sentarse con la pierna ipsilateral
cruzada y subir escaleras. Aunque es raro, es probable que los pacientes con GTPS después de un traumatismo cerrado
describan antecedentes de lesión o presenten equimosis o hematoma en la parte lateral de la cadera. Una historia de
debilidad del abductor después de una artroplastia de cadera puede representar una lesión iatrogénica de los tendones
abductores o del nervio glúteo superior. Se ha demostrado que los factores psicosociales afectan la gravedad de los
síntomas en pacientes con GTPS y deben evaluarse y abordarse.

Un examen físico completo de la columna lumbar, las caderas y las rodillas es esencial para reducir el diferencial en
pacientes que presentan dolor de cadera. La palpación de la región posterolateral del trocánter mayor clásicamente
provoca sensibilidad focal en pacientes con GTPS, ya que esto coincide con la huella anatómica del glúteo medio en la
cara posterosuperior del trocánter mayor.
La prueba de flexión, abducción y rotación externa (FABER), la prueba de Ober y la abducción resistida (figura) también
puede provocar dolor o sensibilidad trocantérica. Los pacientes deben ser evaluados en busca de un signo de
Trendelenburg durante la deambulación o la posición con una sola pierna (Figura) que pueden indicar debilidad del
abductor. La postura con una sola pierna, que se consideró positiva con la reproducción del dolor en 30 s, tuvo una
sensibilidad del 38 % y una especificidad del 100 % para GTPS.

Figura. Evaluación de la fuerza abductora de la cadera. El paciente se acuesta en decúbito lateral con el lado afectado hacia
arriba. Con la cadera y la rodilla extendidas, el examinador le pide al paciente que realice la abducción de la cadera contra
resistencia.

Figura. Prueba de Trendelenburg. Desde (a) posición de pie, (b) se le pide al paciente que se pare sobre la pierna afectada y
levante el pie contralateral del suelo. La prueba se considera positiva si la pelvis contralateral se inclina hacia abajo, lo que indica
debilidad del abductor.
 La evaluación clínica del GTPS también debe centrarse en determinar la etiología específica y
la gravedad para informar el manejo adecuado.

Los pacientes con coxa saltans externa a menudo tienen un chasquido palpable y, en algunos casos, observable, de la BIT
sobre el trocánter mayor. Mientras que los pacientes comúnmente se ofrecen como voluntarios para reproducir el
chasquido, el examinador puede reproducirlo colocando al paciente en decúbito lateral y palpando el trocánter mayor
mientras el paciente flexiona activamente la cadera. El diagnóstico se confirma si el chasquido cesa mientras se aplica
presión en la BIT al nivel del trocánter mayor.

Los desgarros del tendón abductor a menudo se presentan con una marcha anormal y una abducción débil de la cadera.
En una revisión de 24 pacientes con diagnóstico clínico de GTPS, Bird et al. encontraron que el signo de Trendelenburg
es la prueba clínica más sensible (73%) y específica (77%) en el diagnóstico de desgarros parciales y de espesor total del
tendón del glúteo medio. La presencia de un signo de Trendelenburg también se ha asociado con una mayor necesidad de
intervención quirúrgica. Lequesne et al. encontraron de manera similar que la posición de una sola pierna tiene una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% en el diagnóstico de GTPS crónico resistente al tratamiento debido a
desgarros del tendón abductor.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del dolor lateral de cadera es amplio. Las fuentes intraarticulares incluyen osteoartritis,
necrosis avascular, desgarros del labrum, pinzamiento femoroacetabular, fracturas por estrés del cuello femoral y
cuerpos libres. Si bien el dolor de cadera intraarticular a menudo se refiere a la ingle, la parte anterior del muslo y la
rodilla, un análisis retrospectivo de 51 pacientes con evidencia de una fuente de dolor intraarticular encontró que el 27
% de los pacientes experimentaron dolor referido sobre el lateral del muslo. Es particularmente importante distinguir el
dolor asociado con la osteoartritis del GTPS dado que estas condiciones a menudo son comórbidas.

Además de GTPS, las causas extraarticulares de dolor lateral de cadera incluyen estenosis lumbar y meralgia parestésica.
La radiculopatía de las extremidades inferiores resultante de la estenosis lumbar puede ser difícil de distinguir de la
GTPS; el patrón de dolor referido en GTPS puede superponerse con la distribución de los dermatomas L2-4; y la
estenosis puede conducir de manera similar a la debilidad del abductor con una marcha de Trendelenburg.

La prevalencia de GTPS entre los pacientes remitidos a centros ortopédicos de la columna vertebral por dolor lumbar
alcanza el 51 %. La estenosis lumbar puede diferenciarse clínicamente de la GTPS por otros rasgos característicos, que
incluyen dolor lumbar, parestesias, debilidad focal, dolor radicular en las extremidades inferiores y falta de dolor a la
palpación sobre el trocánter mayor.

La meralgia parestésica describe la neuropatía del nervio cutáneo femoral lateral y se presenta con dolor, entumecimiento y
disestesia en la parte anterolateral de la cadera y el muslo. Los signos clínicos que diferencian la meralgia parestésica del
GTPS incluyen sensibilidad a la palpación sobre el ligamento inguinal lateral y la presencia del signo de Tinel medial e
inferior a la espina ilíaca anterosuperior. La administración de un bloqueo nervioso anestésico local puede ayudar a
confirmar el diagnóstico de meralgia parestésica.

Imágenes

Aunque GTPS es típicamente un diagnóstico clínico, las radiografías se obtienen de forma rutinaria para excluir una
patología alternativa o concomitante, como osteoartritis, pinzamiento femoroacetabular o espondilosis lumbar. Se han
descrito irregularidades en la superficie del trocánter mayor y calcificaciones del tendón glúteo en pacientes con GTPS.
Las radiografías simples son principalmente útiles para el diagnóstico de fuentes alternativas de dolor de cadera, incluida
la osteoartritis, la necrosis avascular, el pinzamiento femoroacetabular y la espondilosis lumbar.

La resonancia magnética representa la modalidad de imágenes estándar de oro para el diagnóstico de GTPS, ya que los
estudios han demostrado consistentemente fuertes correlaciones entre la interpretación de imágenes y los hallazgos
intraoperatorios. En una evaluación retrospectiva de 74 caderas, Cvitanic et al. 36 informaron que la RM tiene una
precisión del 91 % en el diagnóstico de desgarros abductores, con una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 92 %.
Los hallazgos característicos de los desgarros completos de los tendones glúteos incluyen ruptura de los tendones con o
sin retracción, atrofia muscular y degeneración grasa. Los desgarros parciales exhiben atenuación o adelgazamiento de
los tendones en las imágenes ponderadas en T1 y una mayor intensidad de señal asociada en las imágenes ponderadas en
T2.

La tendinopatía en ausencia de desgarros se caracteriza por engrosamiento del tendón o aumento de la intensidad de la
señal en las imágenes ponderadas en T2. La afectación bursal asociada se caracteriza por distensión e inflamación bursal.
Es importante destacar que la evidencia de edema peritrocantéreo y líquido bursal en la resonancia magnética está
comúnmente presente en caderas asintomáticas, con tasas de detección tan altas como 65% a 88%. Esto subraya la
importancia de una evaluación clínica completa en el diagnóstico de GTPS. Dada la patología variable de GTPS, se
recomienda obtener una resonancia magnética y correlacionarla con los hallazgos clínicos antes de continuar con el
tratamiento quirúrgico.

Figura (a) Densidad de protones con supresión de la grasa coronal y (b) secuencias sagitales potenciadas en T2 en la resonancia
magnética de la cadera derecha que muestran un desgarro parcial de alto grado de los tendones del glúteo medio y menor con
tendinosis y bursitis trocantérea subyacente. El paciente dio su consentimiento para la publicación de esta imagen.

La ultrasonografía también ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico de GTPS, con una sensibilidad del 79% y 61%
para el diagnóstico de desgarro del tendón glúteo y patología de la bursa, respectivamente. Los hallazgos característicos
de los desgarros del tendón glúteo incluyen defectos anecoicos de espesor parcial o total dentro del tendón. También
puede haber pérdida de masa muscular y aumento de la ecogenicidad debido a la degeneración grasa. La tendinosis se
caracteriza por ecogenicidad heterogénea y engrosamiento del tendón con o sin calcificaciones. Además, se pueden
observar acumulaciones de líquido bursal y engrosamiento. La evaluación dinámica con ecografía también puede ser útil
en el estudio del dolor lateral de la cadera, incluida la confirmación del diagnóstico de coxa saltans externa. La evaluación
ecográfica ofrece varias ventajas, incluido el bajo costo y la capacidad de localizar y administrar con precisión los
corticoides.

Manejo no operatorio

El tratamiento de primera línea de GTPS es de naturaleza conservadora y la mayoría de los pacientes responden a una
combinación de modificación de la actividad, fisioterapia, AINE y a la inyección de corticosteroides (CSI). Furia et al. informaron
sobre un grupo de 33 pacientes con GTPS tratados de forma conservadora durante un mínimo de 6 meses y encontraron
mejoras significativas en las puntuaciones medias de dolor y la escala analógica visual (VAS) durante un máximo de 12
meses. Además, cinco de los seis pacientes que trabajaban en ocupaciones que requerían actividad física intensiva
pudieron retomar su empleo anterior. Mellor et al. 44 encontraron que el 79 % de los pacientes tratados con
modificación de la actividad y terapia de ejercicios reportaron una mejoría global en su condición al año en comparación
con el 52 % de los pacientes tratados solo con observación.

En una revisión sistemática que evaluó la eficacia de la inyección de corticosteroides (CSI) en el tratamiento de GTPS, las
tasas de mejoría del dolor y el retorno al nivel de actividad inicial oscilaron entre el 49 % y el 100 %. En resumen, las
inyecciones parecen ser un tratamiento efectivo y seguro para GTPS y están asociadas con una baja tasa de
complicaciones, siendo el dolor local, la irritación de la piel y la hinchazón las complicaciones más comúnmente
reportadas.
La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha demostrado resultados prometedores en varios estudios.

La evidencia que respalda el uso de inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) en el tratamiento de GTPS es limitada.
En una revisión sistemática de cinco artículos y cuatro resúmenes publicados de 209 pacientes tratados con inyecciones
de PRP, Ali et al.  concluyeron que el PRP representa un tratamiento potencialmente viable, aunque la evidencia actual se
basa en estudios de muestra pequeña y baja calidad.

Gestión quirúrgica

El manejo quirúrgico de GTPS generalmente se reserva para pacientes con síntomas persistentes durante un mínimo de
6 a 12 meses y que siguen siendo refractarios a la terapia conservadora. Antes de la cirugía, se debe obtener una
resonancia magnética para guiar el manejo apropiado para la fuente específica del dolor. Varias series de casos han
descrito la bursectomía abierta y endoscópica con o sin liberación de la BIT para el tratamiento de la bursitis trocantérica
y la tendinopatía glútea con buenos resultados. Se ha descrito una técnica quirúrgica similar para la coxa saltans externa.
Para los desgarros de espesor parcial y total de los tendones abductores, se han descrito la bursectomía abierta y
endoscópica y la reparación del tendón. El aumento de tendón con aloinjertos o transferencia de músculo se suele
reservar para casos de retracción significativa de tendón o atrofia muscular severa.

Conclusión

El GTPS abarca un espectro de patologías, que incluyen bursitis trocantérea, coxa saltans externa y tendinopatía
y desgarros del abductor. Dada esta heterogeneidad, así como la alta tasa de condiciones comórbidas, el
diagnóstico puede ser un desafío. La evaluación adecuada se basa principalmente en un examen clínico cuidadoso.
 
El tratamiento no quirúrgico tradicional con modificación de la actividad, fisioterapia, NSAID y CSI sigue siendo el
pilar del tratamiento.
 
Si bien los datos limitados sobre ESWT y PRP parecen prometedores, se requieren ensayos aleatorios grandes
para comprender mejor su papel en el manejo de GTPS.
 
En pacientes con síntomas crónicos refractarios a la terapia conservadora, tanto las técnicas quirúrgicas abiertas
como las endoscópicas han demostrado excelentes resultados.