farmacología
años
Manejo farmacológico de la
sedación paliativa en la agonía
Resumen
Objetivo. Para el control de los síntomas físicos en situación de
últimos días el manejo farmacológico supone la intervención
principal. El objetivo de este artículo es revisar las cuestiones
relevantes en el manejo enfermero de las situación clínicas y
los fármacos comúnmente usados en sedación paliativa en
la agonía.
Metodología. Se seleccionan las intervenciones sobre manejo
enfermero de fármacos en sedación paliativa recomendadas
por la literatura científica mediante búsqueda realizada en
Scopus, CINAHL, Medline-PubMed y Google Académico con
las palabras clave «sedación paliativa», «farmacología», «cui-
dados de enfermería» y «cuidados paliativos».
Resultados. El objetivo de la sedación paliativa (SP) es dismi-
nuir el nivel de conciencia como única forma de aliviar un
sufrimiento intenso en pacientes en situación terminal, tal
como delirium, dolor o disnea refractarias, hemorragia ma-
siva, estado convulsivo, estertores premortem o sufrimiento
psicológico refractario.
La vía de elección en SP es la vía subcutánea (sc). Son fár-
macos de 1.ª línea en sedación el midazolam y la levomepro-
mazina. Los opioides deben mantenerse en dosis equianal-
gésicas, siendo el cloruro mórfico el de uso más extendido. El
papel fundamental de enfermería en SP es la monitorización
del nivel de sedación según la escala de Ramsay (o similar) y
el reconocimiento de los signos indicativos de malestar para
la administración de rescate de medicación sedante o analgé-
sica o despistaje de proceso intercurrente tratable (globo ve-
sical, fecaloma, obstrucción de vía, efecto final de dosis, etc.).
PALABRAS CLAVE: CUIDADOS PALIATIVOS, SEDACIÓN CONSCIENTE, SE-
DACIÓN PROFUNDA, FARMACOLOGÍA CLÍNICA, ENFERMERÍA DE CUIDA-
DOS PALIATIVOS AL FINAL DE LA VIDA.
Domínguez Álvarez R, Mejías Estéve M, Galán González-Serna JM.
Manejo farmacológico de la sedación paliativa en la agonía. Rev ROL Enferm 2017; 40(2): 111-118
PHARMACOLOGICAL TREATMENT
IN END-OF-LIFE SEDATION
Summary
Objetive. To control the physical symptoms in end-of-life phar-
macological management involves major intervention. The aim
of this article is to review the relevant issues in the management
of clinical nursing situation and drugs commonly used in pallia-
tive sedation in agony.
Methodology. Nursing management in Palliative Sedation re-
commended by scientific literature search in Scopus, CINAHL,
Medline-PubMed and Google Scholar, with key words: «pallia-
tive sedation», «pharmacology», «nursing care» and «palliative
care» are selected.
Results. The goal of palliative sedation (PS) is to reduce the level
of consciousness as the only way to relieve intense suffering in
terminally ill patients, such as refractory delirium or dyspnea,
massive bleeding, convulsive status, crackles premortem or re-
fractory psychological suffering.
The route of choice in PS is subcutaneous injection (sc). First
line drugs in sedation are midazolam and levomepromazina.
Opioids should be kept at equi-analgesic doses, morphine chlo-
ride being the most widely used. The fundamental role of nursing
in SP is monitoring the level of sedation based on the Ramsay
scale (or similar) and recognition of the indicative signs of dis-
comfort for administration rescue sedative or analgesic medica-
tion and/or screening treatable intercurrent process (distended
bladder, constipation, obstruction way, final dose effect, etc.).
KEYWORDS: PALLIATIVE CARE, CONSCIOUS SEDATION, DEEP SEDATION, CLI-
NICAL PHARMACOLOGY, HOSPICE AND PALLIATIVE CARE NURSING.
ROL 40 años Febrero 31
 farmacología

ROCÍO DOMÍNGUEZ ÁLVAREZ: Facultativa especialista de Área Medicina Interna. reducir la conciencia de un paciente
Hospital Universitario Virgen Macarena. Máster en Cuidados Paliativos. Sevilla.
MANUEL MEJÍAS ESTÉVEZ: Médico de Familia. Unidad de Gestión Clínica de en situación terminal (enfermedad
Oncología y Cuidados Paliativos. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). oncológica y no oncológica), tanto
Profesor Universidad Pablo de Olavide (Sevilla).
JOSÉ MARÍA GALÁN GONZÁLEZ-SERNA: Doctor por la Universidad de Sevilla. como sea preciso, para aliviar ade-
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios. Centro Universitario de Enfermería San cuadamente uno o más síntomas
Juan de Dios, Bormujos (Sevilla). Universidad de Sevilla.
refractarios, físicos o psicológicos,
Coordinador de la sección: que producen un sufrimiento que
SALVADOR POSTIGO MOTA: Diplomado, licenciado y graduado en Enfermería.
Doctor por la Universidad de Sevilla. Máster en Gerontología Social Aplicada. no puede aliviarse de otra manera
Universidad de Barcelona. Profesor de Enfermería del Envejecimiento. Universidad en tiempo y forma razonables, y que
de Extremadura.
Correo e.: info@salvadorpostigo.com causa un menoscabo muy significati-
vo de la calidad de vida del pacien-
Introducción te, sobre todo en lo referente a su
La situación de últimos días (SUD) es un periodo de tiempo que precede a la autonomía y a su dignidad. En esta
muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente revisión nos centramos únicamente
en horas o días, con un inicio frecuentemente insidioso, pero detectable por en la sedación en la agonía, la cual
el personal sanitario, la familia y el propio paciente. Se consideran signos de debe ser continua y tan profunda
muerte cercana, destacables entre otros: astenia intensa con encamamiento como sea necesario para aliviar un
y deterioro físico severo; pérdida del interés por lo que rodea al enfermo; de- sufrimiento intenso, físico o psico-
sarrollo de un estado semicomatoso; ingesta limitada a líquidos o pequeños lógico, en un paciente cuya muerte
sorbos e incapacidad para tomar medicación vía oral [1]. Es frecuente que se prevé muy próxima. Así, la medi-
vayan apareciendo otros signos, descritos por Menten, conforme avanza el cación bien utilizada en este último
proceso, que son: estertores premortem; extremidades frías; labios cianóti- periodo de la vida no afectará a la
cos; livideces; nariz fría y blanca, oliguria < 300 cc/día; somnolencia; pausas supervivencia, ya que se trata de ali-
de apnea > 15 segundos por minuto. Cuatro o más criterios de los menciona- viar el sufrimiento y no de acelerar
dos definen la situación de agonía y estima una expectativa de vida inferior a la muerte.
4 días en el 90 % de los casos; 1-3 criterios definen la fase preagónica). Los requisitos, por lo tanto, para
Los objetivos fundamentales en esta situación son el confort del paciente, establecer una SP, son los siguientes:
la prevención de crisis sintomáticas y la prevención del duelo complicado en • Enfermedad avanzada, terminal o
la familia [2, 3]. Dentro de los planes de cuidados, son criterios de calidad agónica.
enfermera proporcionar una muerte confortable (NOC: 2007) entre otros, • Conocer si el paciente tiene regis-
con las intervenciones enfermeras (NIC) oportunas, destacando los cuida- tro de testamento vital.
dos en la agonía (NIC: 5260), el manejo de la medicación (NIC: 2380), la • Consentimiento informado (CI)
administración de medicación intravenosa (NIC: 2314) y subcutánea (NIC: aceptado por parte del paciente ca-
2317). Para el control de los síntomas físicos, el manejo farmacológico supo- paz para esta decisión o, en su defec-
ne la intervención principal. La utilización de fármacos en sedación palia- to, por un representante capacitado.
tiva y su vía de administración tienen algunas características específicas que Cuando no tengamos posibilidad
deben conocerse [3]. de CI por parte del enfermo o su
El objetivo de este artículo es revisar las cuestiones relevantes en el ma- representante, se actuará siguiendo
nejo enfermero de los fármacos comúnmente usados en sedación paliativa el mejor interés para el moribundo.
en la agonía, y presentar recomendaciones orientadas a la práctica clínica. Si existe alguna circunstancia que
origine algún dilema ético, conta-
Metodología remos con los comités de ética asis-
Se seleccionan las intervenciones relacionadas con el manejo enfermero de tencial para ayudar en la toma de
fármacos en sedación paliativa recomendadas por la literatura científica. Las decisiones. Incluso, ante controver-
recomendaciones se han seleccionado tras una búsqueda realizada en Sco- sias severas que puedan ser legales,
pus, CINAHL, Medline-PubMed y Google Académico con las palabras clave deberemos consultar a un juez.
«cuidados paliativos»; «sedación consciente»; «sedación profunda»; «farma- • Presencia de al menos un síntoma
cología clínica»; «enfermería de cuidados paliativos al final de la vida», utili- refractario.
zadas en español e inglés, además de textos especializados de referencia en • Registrar todas las actuaciones en
cuidados paliativos. El marco temporal usado para la búsqueda informática la historia clínica de salud.
ha sido desde enero de 2000 hasta enero de 2016. El síntoma refractario es aquel
que no puede controlarse adecuada-
Resultados mente, a pesar de los esfuerzos para
Indicaciones para sedación en la agonía [1, 3, 5, 6, 9] hallar un tratamiento tolerable que
La sedación paliativa (SP) es la administración deliberada de fármacos para no comprometa la conciencia, en un

32 Rev ROL Enferm 2017; 40(2): 112

 años
plazo de tiempo razonable. Los más referenciados en la bibliografía son: no estuviera disponible, agua bides-
angustia vital (sufrimiento), dolor, disnea, delirium y cansancio extremo. tilada para inyección (la excepción
El objetivo de la sedación paliativa es disminuir el nivel de conciencia es con el propofol, que se combina
como única forma de aliviar un sufrimiento intenso en pacientes en situa- con suero glucosado 5 %). Más ade-
ción terminal. Con frecuencia, esto ocurre en situación de últimos días. Por lante se indicarán las combinaciones
consiguiente, se trataría de una sedación paliativa en la agonía. de fármacos que se pueden infundir
Se considera que el sufrimiento intenso ocurre ante la aparición de uno en una misma vía sc o en el mismo
o varios síntomas refractarios: delirium hiperactivo (con agitación psicomo- dispositivo.
triz) que no ha respondido a tratamiento previo; insuficiencia respiratoria
con disnea de reposo refractaria; estado convulsivo refractario; hemorragia b. Vía intravenosa (iv).
severa o masiva; estertores premortem profusos con conciencia mantenida; Es la 2.ª de elección y se debe consi-
sufrimiento psicológico/espiritual asociado a ataques de pánico refractarios; derar su uso si:
náuseas y vómitos incoercibles. • Si la vía iv estaba disponible con an-
En sedaciones por disnea refractaria o hemorragias masivas se recomien- telación a la entrada en SUD.
da un nivel de sedación al menos Ramsay 5. En indicaciones por delirium • En casos de anasarca: ya que el ede-
refractario un nivel 4 puede ser suficiente. La refractariedad de un síntoma ma del tejido subcutáneo no permite
y la necesidad de sedación paliativa deben ser establecidas por al menos dos la absorción adecuada de fármacos
profesionales, especialmente en caso de sufrimiento psicológico/espiritual. por vía subcutánea.
De ellos, uno será el facultativo responsable del paciente; el otro puede ser • Riesgo previsible de hemorragia
otro facultativo o el enfermero responsable del enfermo. mayor o masiva, por ser más rápido
su efecto que por vía sc, con lo cual
Manejo farmacológico en la sedación en la agonía [2, 3, 5, 6, 10-27] se amortigua una situación muy des-
Vías de administración de fármacos [5, 6, 11-17, 21, 25, 26]. agradable y traumática para el pa-
Tipos de vías ciente y la familia.
a. Vía subcutánea (sc). • Discrasia sanguínea por el riesgo
La vía de elección en sedación paliativa es la subcutánea (sc), mediante ca- de hemorragia subcutánea tras la
nalización de acceso subcutáneo específico para este fin (catéter tipo Butter- punción y con la infusión de fárma-
fly®, de plástico mejor que metálico, por ser más confortable y cómodo para cos.
el enfermo). En su defecto, podrá insertarse una vía sc mediante un sistema
de venopunción de extracción sanguínea (catéter tipo Butterfly® con aguja c. Otras vías.
de metal). Presenta una biodisponibilidad superponible a la intravenosa, • La espinal y la transdérmica se pue-
aunque más lenta. den mantener si el dolor está bien
Las zonas de punción para la vía sc son: controlado y la indicación de SP se
• Miembros: región anterior de los muslos (evitar si existe incontinencia); realiza por otro síntoma refractario,
región anterior del brazo (zona deltoidea). en cuyo caso los fármacos sedantes sí
• Tronco: zona subclavicular; región pectoral; zona supraescapular poste- se administraran vía sc o iv.
rior, que es la mejor opción en pacientes agitados y con riesgo de automa- • Rectal: uso puntual por su inco-
nipulación. modidad; precisa comprobación
• Abdomen: de forma preferente, evitar la zona periumbilical y más baja del de que la ampolla rectal esté vacía
abdomen. y no exista hipertonía esfinteriana.
La medicación se puede administrar: Se pueden administrar por esta vía
• En bolo subcutáneo: se administra la medicación cada vez que sea nece- morfina, diazepam y metamizol.
saria. • Intramuscular: Es muy dolorosa;
• En infusión continua subcutánea (ICSC): a través de un infusor electróni- puede utilizarse en caso de necesi-
co o elastomérico, la medicación se va infundiendo continuadamente en el dad y solo de forma puntual.
tiempo a una velocidad fija, según su volumen máximo. Según la capacidad
del infusor, podrá almacenar medicación para 24 h, 48 h o 3, 5 o 7 días como Efectividad y alternativas
máximo. No se recomienda su recarga, pues puede afectar a la velocidad de en el uso de las diferentes
infusión. vías de administración
• En los pacientes con infusores que precisen rescates de medicación, esta se La relación de los tiempos y las vías
administrará en forma de bolo. de administración en cuidados pa-
Tras administrar un bolo de medicación, la vía siempre debe lavarse con liativos se presenta en la tabla 1 y la
0.3-1 ml de suero fisiológico al 0.9 % (SSF). Los infusores deben protegerse comparativa entre las vías de admi-
de la luz para no inactivar los fármacos que contienen y el volumen restante nistración para la agonía en cuida-
que no se llene con la medicación a infundir se completará con SSF o, si dos paliativos en la tabla 2.

ROL 40 años Febrero 33

 farmacología

VÍA
RELACIÓN DE LOS TIEMPOS Y LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS
INICIO ACCIÓN (MIN.) DURACIÓN MEDIA COMENTARIOS
1
DEL EFECTO (MIN.)
Oral 30-45 60-90 Vía predilecta (ingesta de comp./sol).
Mucosa oral 5-15 15-60 Fentanilo transmucoso.
Nasal 10-15 20-60 General.
5-10 15-60 Fentanilo transmucoso.
Rectal 10-30 60-90 Molesta si paciente consciente.
Intramuscular (im) 10-20 60-120 Dolorosa en cada uso.
Subcutánea (sc) 5-15 60-100 Más cómoda que im e iv.
Endovenosa (iv) 2-3 45-60 La vía más rápida exceptuando la espinal.
Fuente: Adaptada de referencia [17]

VÍAS
COMPARATIVA ENTRE LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARA LA AGONÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS
FORMAS DE USOS RECOMENDADOS FÁRMACOS TÍPICOS EN CP
2
ADMINISTRACIÓN
Subcutánea • Bolos. • Disfagia. • Morfina.
• Alternativa a vía iv. • Midazolam.
• Agonía. • Hioscina.
• Perfusión continua • Medio preferente extrahospitalario. • Haloperidol.
(incluidas bombas de • Dexametasona.
infusión continua). •…
Intravenosa • Vía iv previa. • Ídem vía SC.
• Fármaco exclusivo de vía iv (propofol). • Propofol.
• Infusión intermitente. • Anasarca. • Antibioterapia.
• Síntomas que precisen SP urgente (hemorragias).
• Medio hospitalario.
Rectal • Bolos. • Urgencias (crisis convulsivas). • Diazepam.
• Fiebre. • Paracetamol.
Nasal • Usos excepcionales, sobre • Alternativa para SP urgente (midazolam). • Midazolam
todo para familiares no (amp. administrada nasalmente en bolo).
sanitarios ante situaciones
de urgencia.
Transdérmica • Parches transdérmicos Mantener si el síntoma está bien controlado. • Fentanilo TTS.
(TTS). • Buprenorfina TTS.
• Apósitos. • Lidocaína apósito.
Espinal • Dispositivo. • Fracaso del resto de opciones terapéuticas. • Morfina.
• Mantener si el síntoma está bien controlado. • Fentanilo/sufentanilo.
• Coordinación con unidad de dolor referente. • Meperidina.
• Bupivacaína.
• Baclofeno.
• Clonidina.
• Ziconotide.
Fuente: Modificada de la referencia [17]

terapéuticas que puedan alargar in-

Fármacos de uso habitual en sedación [1, 4, 6, 9, 18-24] necesariamente una situación agóni-
Los fármacos más usados en sedación, según la propia experiencia del per- ca deben retirarse:
sonal de enfermería que asiste a la sedación en la agonía, son el midazolam • La hidratación y alimentación no
como sedante y la morfina para alivio del dolor y la disnea. Los otros dos son necesarias en esta situación y au-
grupos de fármacos muy utilizados son antimuscarínicos (hioscina) y neuro- mentan perjudicialmente la produc-
lépticos (haloperidol). ción de secreciones bronquiales.
Una vez que se procede a una sedación paliativa, la primera medida • Se deben suspender insulinas,
farmacológica es la simplificación de tratamiento. Todas aquellas medidas broncodilatadores, diuréticos y ene-

34 Rev ROL Enferm 2017; 40(2): 114

 años
mas. En la mayoría de los casos también se ha de suspender la antibioterapia. bién del calor. Administración sc, iv
• Respecto a la oxigenoterapia, en pacientes que la precisaran anteriormen- o espinal.
te, puede mantenerse a dosis bajas en gafas nasales. En el resto de pacientes • Valoración del efecto terapéutico:
no es recomendable iniciarla en esta situación. a los 5 min en la vía iv y a los 10-15
• Respecto a la toma de constantes vitales no son precisas la toma de presión min en la sc. Se pueden administrar
arterial ni de glucemia capilar, puesto que su conocimiento no va a conllevar rescates en estos intervalos de tiem-
ninguna intervención terapéutica. La temperatura sí debe tomarse, puesto po hasta que se consiga el efecto
que los estados de hipertermia pueden producir inquietud e incluso, en deseado y siempre que no aparezca
casos excepcionales, convulsiones. depresión respiratoria. La vida me-
dia es muy corta, de 4 horas, por
Fármacos sedantes lo que la dosis de inducción debe
1. Midazolam repetirse cada 4 horas para evitar la
El fármaco de 1.ª línea en sedación paliativa es el midazolam (es una ben- aparición de crisis. Siempre deben
zodiacepina): dejarse indicados por el médico los
• Indicaciones: disnea refractaria o crisis de sofocación, hemorragia masiva rescates en sedación en la agonía
(con compromiso vital inmediato), estado epiléptico, dolor refractario, sín- para eventuales crisis de dolor o de
tomas psicológicos refractarios. Es 2.ª opción en delirium refractario que no disnea que puedan aparecer.
responde a levomepromazina. • Tener en cuenta su efecto antitu-
• Presentación: ampollas de 5 mg/1 ml, 5 mg/5 ml, 15 mg/3ml, 50 mg/10 sígeno central, además como hemos
ml. Por ello, se indicará siempre la dosis en miligramos. Administración sc comentado para dolor y disnea.
o iv. También se utiliza la oxicodona y
• Valoración del efecto terapéutico: a los 5 min. en la vía iv y a los 15 min. la metadona ya que ambas se pueden
en la sc. usar vía iv o sc, y son muy efectivas en
• Monitorizar especialmente la posibilidad de agitación paradójica. dolor, sobre todo neuropático. Cabe
• Tener en cuenta que puede asociarse a levomepromazina y que se utiliza señalar que el manejo de la metado-
como tercera opción en delirium no refractario que no responde al haloperi- na debe realizarse por personal ex-
dol ni a la levomepromazina. perimentado en su uso, debido a su
dificultad de manejo. Es interesante
2. Levomepromazina (neuroléptico) saber que el tramadol, aunque es un
• Indicación: es sedante de 1.ª línea de elección de delirium refractario, o opioide menor y se utiliza excepcio-
como 2.ª línea en el resto de situaciones clínicas. nalmente en sedación paliativa, pue-
• Presentación: ampollas de 25 mg/1 ml. Administración sc o iv. de administrarse vía sc.
• Valoración del efecto terapéutico: a los 30 min. de su administración sc o iv.
• Monitorizar especialmente como posibles efectos adversos las manifesta- Espasmolíticos anticolinérgicos
ciones extrapiramidales. Sirven para la prevención y trata-
• Debe tenerse en cuenta su efecto antiemético y para el hipo como uso miento de los estertores premortem.
secundario. Además, se utiliza como segunda elección en delirium no refrac- Se recomienda su uso precoz.
tario que no responde a haloperidol. Son el butilbromuro de hiosci-
na, en ampollas de 20 mg/1 ml, y
3. Clorpromazina el clorhidrato de escopolamina, en
La clorpromazina es una alternativa a la levomepromazina (propiedades ampollas de 0.5 mg/ 1 ml. Ambos
muy similares), pero no se recomienda administrar por vía sc (puede causar se pueden administrar iv o sc, con
necrosis grasa en el punto de infusión con cierta frecuencia). una vida media corta de 4-6 horas,
Son fármacos de 3ª línea en sedación en la agonía cuando existe refracta- con acción mucolítica. Son fármacos
riedad a midazolam y levomepromazina: el Fenobarbital (barbitúrico, anti- que pueden favorecer, por su acción
convulsivante) y el propofol (anestésico de acción ultracorta). anticolinérgica, la retención aguda
de orina. La escopolamina es más se-
Opioides dante que la hioscina (tabla 3).
El más utilizado en sedación en la agonía es la morfina, por su facilidad y
experiencia de uso (gold estándar). Respecto al cloruro mórfico, es impor- Compatibilidades de fármacos
tante resaltar las siguientes características: en infusión continua
• Indicación: dolor intenso con indicación de opioides. [3, 5, 6, 11-13, 17, 19, 25-27]
• Presentación: ampollas (fotosensible) al 1 % de 10 mg/1 ml, al 2 % de 20 Los fármacos más comúnmente utili-
mg/1 ml, de 40 mg/2 ml y de 400 mg/20 ml. Por ello, se indicará siempre la zados en sedación en la agonía pue-
dosis en miligramos. Recomendado especialmente proteger de la luz y tam- den mezclarse en el mismo infusor:

ROL 40 años Febrero 35

 farmacología

FÁRMACOS RECOMENDACIÓN
FÁRMACOS QUE MANEJAR EN SEDACIÓN PALIATIVA EN LA AGONÍA
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
3
Sedantes 1.ª línea: midazolam, levomepromazina sc, iv
2.ª línea:
Renobarbital sc, iv
Propofol iv exclusiva
Analgésicos • Los mórficos se mantienen en dosis equivalentes (morfina, oxicodona, sc/iv
fentanilo, metadona). iv: fentanilo, propofol
• En caso de SP con fenobarbital o propofol: ajuste de dosis
Los AINE y metamizol se retiran. Pueden utilizarse como antitérmicos. • sc: diclofenaco, ketorolaco y dexketoprofeno.
• Rectal: paracetamol, metamizol
Corticoides Suspender. Considerar mantener en hipertensión intracraneal o como sc solo dexametasona
antitérmicos.
Antieméticos Retirar y sustituir por neurolépticos sedantes. sc, iv: haloperidol, levomepromazina.
Anticolinérgicos • Bromuro de hioscina, escopolamina (más sedante). sc, iv
• Prevención primaria de los estertores.
Anticonvulsivantes RETIRAR y sustituir por benzodiacepinas • Midazolam: sc o iv
• Diazepam: solo iv, rectal
Fuente: Elaboración propia basada en la referencias bibliográficas [5, 6, 10, 11].

COMBINACIONES DE FÁRMACOS USUALMENTE USADOS EN

SEDACIÓN PALIATIVA PARA LA VÍA SUBCUTÁNEA 4 midazolam, morfina, haloperidol,
levomepromazina, hioscina-escopo-
lamina (tabla 4).
Levomepromazina

Metoclopramida

Se recomienda no mezclar más

Dexametasona
Escopolamina
Haloperidol

de 3 fármacos por el riesgo de pre-

Midazolam
Oxicodona

Tramadol

cipitación de la solución resultante.

Morfina

Existen una serie de fármacos que

Morfina NP C C C C C C
no deben mezclarse, por lo que se
Oxicodona C C C C C C
administrarían en una vía aparte.
Tramadol C C C C C C
estos se resumen en la Regla de las
Midazolam C C C NP C C C C I
4-D y los 2 especiales de Mejías [17],
Haloperidol C C C C NP C C I
incluido en el protocolo de terapia
Levomepromazina C C C C C C I
subcutánea de Mejías y Rubio, 2014:
Escopolamina C C C C C C NP C C
• Dexametasona.
Metoclopramida C C C C C C C NP C
• Diclofenaco (junto a la dexameta-
Dexametasona C C C I I I C C NP
sona, los que más precipitan).
NOTA: C = compatible; I = incompatible; NP = no procede. Fuente: Adaptado de Monografía SECPAL [12].
• Diurético (furosemida).
• Droal™ (ketorolaco).
• Fenobarbital. Especial porque es el

NIVEL DEFINICIÓN
NIVELES DE SEDACIÓN. ESCALA DE RAMSAY
SEDACIÓN
5 último fármaco sc a utilizar en la SP.
• Propofol. Especial porque es el
1 Paciente ansioso, intranquilo o agitado. Superficial
último paso del algoritmo en SP y
2 Paciente cooperativo, orientado y tranquilo.
debe administrarse iv (uso muy ex-
3 Paciente dormido con respuesta a órdenes.
cepcional).
4 Paciente dormido con rápida respuesta a estímulos dolorosos. Profunda
5 Dormido, respuesta perezosa a estímulos dolorosos.
Monitorización del nivel de
6 Sin respuesta a estímulos externos.
sedación. Indicación de rescates.
Fuente: Adaptada de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad y Consumo (España).
Seguridad del paciente
[1-3, 5, 6, 8, 9, 13-18, 28-33]
EL OBJETIVO DE LA SEDACIÓN PALIATIVA ES La aportación de la enfermera al
DISMINUIR EL NIVEL DE CONCIENCIA COMO ÚNICA manejo interdisciplinar de los fár-
macos en los cuidados al final de la
FORMA DE ALIVIAR UN SUFRIMIENTO INTENSO vida y en la SP es esencial para unas
EN PACIENTES EN SITUACIÓN TERMINAL correctas indicación, administra-

36 Rev ROL Enferm 2017; 40(2): 116

 años
ción, efectividad y seguridad. La presencia de enfermería al inicio y durante • Benzodiazepinas: no aumentar do-
la sedación paliativa continua difiere según los países, según el ámbito de sis si la frecuencia respiratoria es me-
aplicación (hospitalaria o domiciliaria) y según sean estudios realizados por nor de 12 rpm.
médicos o por enfermeros. Pero es innegable que la monitorización del ni- • Mórficos: no aumentar dosis si la
vel de sedación, especialmente a nivel hospitalario, recae fundamentalmen- frecuencia respiratoria es menor de
te sobre el personal de enfermería. 12 rpm y hay miosis intensa no reac-
El nivel de sedación habitualmente se valora mediante la escala de Ram- tiva.
say, como se ha comentado con anterioridad, o escalas afines específicas • Neurolépticos y anticolinérgicos:
para este fin. Se debe monitorizar con frecuencia y administrar rescates de favorecen la aparición de globo ve-
medicación en caso de que el nivel de sedación sea insuficiente, los cuales sical.
deben estar previstos en el tratamiento médico. La profundidad de la seda- Otras consideraciones en seda-
ción se establece previamente a la misma de acuerdo con los síntomas que ción paliativa son:
motivan la sedación. Habitualmente, las sedaciones por disnea, hemorragia • Recordar siempre como causas
o delirium refractarios van a ser profundas desde el inicio, puesto que un reversibles de agitación en el enfer-
«despertar» supondría un malestar intenso para el paciente. La escala más mo sedado (sobre todo cuando esta
comúnmente utilizada en la práctica clínica para la monitorización del ni- aparece en un paciente previamen-
vel de sedación es la escala de Ramsay. Esta se confeccionó específicamente te bien controlado): las retenciones
como sistema objetivo de puntuación para medir la sedación inducida por urinarias y las impactaciones fecales.
drogas en enfermos críticos sedados y en el posoperatorio en anestesias ge- • La falta de ingesta es una conse-
nerales (tabla 5). cuencia del deterioro físico, no una
El rescate es una dosis extraordinaria de medicación sedante o analgésica causa.
que se administra puntualmente sobre la medicación basal prevista para 24 • Dentro de las medidas generales,
horas por malestar del paciente (crisis de disnea, dolor irruptivo, vómito, destacar el cuidado de la piel-boca-
etc.). Estas dosis extraordinarias deben estar previstas en el tratamiento mé- labios para evitar la sensación de sed,
dico: situación en la que administrar, dosis, vía e intervalos de repetición de los cambios posturales, el tratamien-
los rescates. to físico de la hipertermia, adecuar
Será necesario administrar rescate de medicación sedante cuando: la temperatura de la habitación a la
• Se produzca cualquier despertar en sedaciones profundas (Ramsay 4 y su- situación clínica del paciente, evitar
periores). estímulos externos intensos, etc.
• Con despertar intranquilo en sedaciones más superficiales. • En caso de que aparezca fiebre
• Con signos de malestar: gestos de dolor, muecas faciales, inquietud, respi- se aplicarán medidas físicas para su
ración agitada, quejidos, lágrimas, taquicardia, diaforesis, vocalización con control.
movimientos. • En caso de que asocie sintomatolo-
En el tratamiento médico deben estar especificados: tipos de rescate, me- gía que pudiera ser incómoda para el
dicación y dosis. Habitualmente, se anotan los rescates en caso de dolor, enfermo, como tiritona o convulsio-
disnea o inquietud/agitación, el fármaco que se ha administrar en cada si- nes, se puede administrar metamizol
tuación, la dosis y la vía de administración. en supositorio, o a nivel sc (por este
Los rescates de midazolam se administrarán como regla general cada 15 orden): ketorolaco, dexametasona,
min. por vía sc y cada 10 min. por vía iv hasta conseguir el efecto deseado diclofenaco o dexketoprofeno.
(objetivo de nivel de sedación, determinado previamente al inicio de esta). • El paciente sedado podría percibir
Se administrarán hasta un máximo de 3 rescates seguidos. En el caso de que estímulos externos. Se recomienda
no fueran efectivos, se debe contactar con el facultativo responsable para la que todo lo que pueda oír y sentir
modificación del ritmo de infusión o de las dosis basales. en su entorno sea agradable y tran-
Siempre que sea necesario administrar de rescates, especialmente si el pa- quilizador, ya que son los sentidos
ciente requiere muchos y seguidos, habrá que revisar el estado correcto de la que más se conservan en la agonía a
vía de administración y el estado del sistema de infusión y carga de la bomba pesar de que se aplique la sedación
de la infusión, especialmente en los elastoméricos por vía sc. Existe una varia- paliativa.
bilidad de hasta el 15 % en la velocidad de infusión predeterminada por el • El control de síntomas y de la pro-
fabricante, de modo que la medicación puede finalizar sobre todo con ante- fundidad de la sedación deben con-
rioridad al tiempo estimado (es menos frecuente una finalización retardada). trolarse de manera simultánea y a
Respecto a la seguridad del paciente, al igual que la escala de Ramsay, intervalos regulares en el transcurso
deben valorarse los posibles efectos adversos indeseables de la medicación de la sedación, con el uso de instru-
sedante. Este tipo de medicación, de forma general, a dosis mayores de las mentos de monitorización para eva-
necesarias favorecerá la disminución de la frecuencia respiratoria y el au- luar si la sedación paliativa se aplica
mento de la miosis (sobre todo opioides) y del nivel de sedación: de una manera eficaz.

ROL 40 años Febrero 37

 farmacología
Conclusión
Hemos revisado los aspectos principales para la intervención enfermera en
lo concerniente a la aplicación de los fármacos utilizados en la agonía. Es
relevante señalar que:
• La vía de administración prioritaria es la subcutánea.
• El fármaco más utilizado es el midazolam.
• El control de la profundidad de la sedación se verifica con la escala de
Ramsay.
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38 Rev ROL Enferm 2017; 40(2): 118
años
• Muchos fármacos cuya indicación
ya no tiene sentido deben retirarse.
• Es necesario garantizar los aspectos
relacionados con los cuidados bási-
cos de confort e higiene sin insistir
en la alimentación y asegurar los cui-
dados psicológicos y espirituales de
la familia.
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