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Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios


Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios No 215
“José Vasconcelos Calderón” CCT 32DCT0350E. Loreto., Zac.

REGRESO SEGURO A CLASES


CUESTIONARIO FILTRO ESCOLAR

Nombre del alumno (a): ___________________________________________________________________________________


Nombre de la escuela: ____________________________________________________________________________________
Grado: _____________________ Grupo: ___________________ Fecha: ___________________________________________
Derechohabiencia del alumno (a): SSZ __________ IMSS _________ ISSSTE _________ OTRO:
______________________
Nombre del padre, madre o tutor: __________________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________________________
Teléfono fijo: _______________________ Celular 1: __________________________ Celular 2: ________________________

1.- ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas?


Semana del ______ al ______ de _________________ de 2022.
Día/ Dolor de Dificultad Diarrea/
Tos seca Estornudos Fiebre Firma
Sintomas cabeza para respirar Vómito
Lunes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Martes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Miércoles Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Jueves Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Viernes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Joaquín Amaro No 314, Col. El Edén, C.P. 98833. Loreto., Zacatecas.


Tels. 4969620530 – 49649620641 Correo Electrónico: cbtis215.dir@dgeti.sems.gob.mx

Subsecretaría de Educación Media Superior


Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios
Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios No 215
“José Vasconcelos Calderón” CCT 32DCT0350E. Loreto., Zac.

REGRESO SEGURO A CLASES


CUESTIONARIO FILTRO ESCOLAR

Nombre del alumno (a): ___________________________________________________________________________________


Nombre de la escuela: ____________________________________________________________________________________
Grado: _____________________ Grupo: ___________________ Fecha: ___________________________________________
Derechohabiencia del alumno (a): SSZ __________ IMSS _________ ISSSTE _________ OTRO:
______________________
Nombre del padre, madre o tutor: __________________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________________________
Teléfono fijo: _______________________ Celular 1: __________________________ Celular 2: ________________________

1.- ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas?


Semana del ______ al ______ de _________________ de 2022.
Día/ Dolor de Dificultad Diarrea/
Tos seca Estornudos Fiebre Firma
Sintomas cabeza para respirar Vómito
Lunes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Martes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Miércoles Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Jueves Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Viernes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Joaquín Amaro No 314, Col. El Edén, C.P. 98833. Loreto., Zacatecas.


Tels. 4969620530 – 49649620641 Correo Electrónico: cbtis215.dir@dgeti.sems.gob.mx

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