El diagnóstico en la psiquiatría y el psicoanálisis1

Roberto Mazzuca

El propósito de este trabajo es mostrar que el diagnóstico en la

psiquiatría y en el psicoanálisis son dos operaciones de naturaleza
esencialmente diferente en la medida en que responden problemáticas clínicas
específicas. Para hacer más concisa mi reflexión me referiré específicamente al
DSM IV en cuanto al diagnóstico en la psiquiatría, y al diagnóstico estructural
de la orientación lacaniana en relación con el psicoanálisis.
El diagnóstico se ha constituido en una operación clínica de máxima
importancia para la determinación y orientación del tratamiento tanto en la
psiquiatría como el psicoanálisis. Por eso, aunque se entienda la oposición
entre diagnóstico y tratamiento, sin embargo no se puede dejar de lado que
diagnosticar es ya comenzar a operar y, en este sentido, el diagnóstico es parte
integrante de la operatoria terapéutica.
Por supuesto que hay excepciones que confirman la regla. Hace tanto
tiempo el movimiento antipsiquiátrico -que fue, conviene recordarlo, un
movimiento psiquiátrico con no pocas consecuencias- no sólo se propuso
derribar las paredes de los manicomios sino también los tabiques de las
clasificaciones nosográficas. En parte esos ideales pasaron a la psiquiatría de
su época y conservaron su prestigio durante cierto tiempo.
También en el psicoanálisis muchas orientaciones posfreudianas se
pronunciaron contra la práctica diagnóstica y llegaron a

1 Revisión del trabajo presentado en el plenario "Problemática clínica y diagnóstica" del

Encuentro Internacional de Psiquiatría, Psicología y Psicoanálisis organizado por la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires en septiembre de 1999.
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considerarla como contraria a la buena posición del analista para

conducir la cura. Sobre todo se opusieron al diagnóstico previo, al que se le
otorga la función de determinar el tratamiento, en la medida en que
consideraban que constituía una opinión formada, un prejuicio, un obstáculo
para la posición de espera y de neutralidad del psicoanalista.
No fue ésta la posición de Sigmund Freud, ni tampoco la de Jacques
Lacan, para quienes tanto las distinciones entre categorías clínicas como el
diagnóstico constituyeron siempre cuestiones clínicas de primer orden. Incluido
el diagnóstico previo. Recordemos que en la práctica de Freud, lo que llamaba
psicoanálisis de prueba, tenía la principal función de verificar que no se tratara
de un caso de psicosis, en el cual, según su posición mantenida hasta el final
de su obra, el psicoanálisis resultaría contraindicado. En cuanto a Lacan, basta
destacar que junto a la práctica semanal de su seminario -que sostuvo a lo
largo de casi treinta años- sustentó paralelamente y hasta el final de su
enseñanza la práctica de las presentaciones de enfermos.
Ahora bien, hablamos del diagnóstico en psiquiatría y en psicoanálisis
como si se tratara de la misma operación en un caso y en el otro, y muchas
veces los tratamos como si fueran comparables. De este modo, por ejemplo,
los psicoanalistas lacanianos se permiten criticar al DSM IV por haber llegado a
prescindir de la categoría de histeria o, a la inversa, también es sólo un ejemplo
hay quienes usan la categoría del trastorno obsesivo compulsiva creyendo que
es equivalente a la neurosis freudiana del mismo nombre, a raíz de lo cual es
frecuente presenciar discusiones clínicas en que ambas categorías -la
psiquiátrica y la psicoanalítica se confunden.
Quisiera proponer una comparación rápida entre estas dos modalidades
diagnósticas para mostrar que responden a modelos completamente diferentes
y, además, que esa diferencia proviene de la naturaleza propia de las prácticas
terapéuticas de cada una de ellas. Para ello me apoyaré en la distinción entre
clínica sincrónica y clínica diacrónica propuesta por un conocido historiador de
la psiquiatría2 para caracterizar y distinguir dos

2 Bercherie, P., Los fundamentos de la clínica, Manantial, Buenos Aires,

1985.
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grandes etapas en el desarrollo de la psiquiatría clásica. Utiliza la

primera de ellas, clínica sincrónica, para designar la modalidad iniciada por
Pinel y Esquirol en que las categorías clínicas se construyen a partir de la
presencia simultánea de un conjunto síntomas. La segunda, clínica diacrónica -
cuyo paradigma en la psiquiatría clásica está representado por el sistema de
Emil Kraepelin-, construye sus categorías, por el contrario, por medio de una
secuencia temporal a través de la cual se suceden diferentes conjuntos de
síntomas que caracterizan distintas etapas de la enfermedad. No se trata
entonces en este caso de un conjunto de síntomas simultáneos sino de una
diversidad de síntomas que van cambiando según se trate de las formas de
comienzo, del período de estado o de las fases terminales.
Para este trabajo utilizaré esas dos modalidades, no en función del
propósito con que fueron introducidas -el de caracterizar momentos históricos
de las prácticas terapéuticas-, sino por representar dos modelos diagnósticos
cuyas diferencias resultan paradigmáticas. Es claro que el modo en que cada
uno de ellos construye las distinciones clínicas responde a una concepción
psicopatológica diferente, pero también, y es lo que me interesa destacar en
mayor medida, que cada uno de estos dos modelos sustenta una metodología
diagnóstica diferente. El primero se basa en el reconocimiento de un conjunto
de síntomas simultáneos en el presente del momento diagnóstico. En el
segundo se debe construir una secuencia temporal de síntomas cambiantes
que, sin embargo, remiten a una posición única.
Generalicemos esta oposición para extraer de ella dos modelos
diagnósticos, e intentemos aplicarlos a la clínica psiquiátrica y psicoanalítica
actuales.
De este modo, si examinamos la clínica freudiana desde esta
perspectiva, debemos concluir que, sin duda alguna, constituye una clínica
diacrónica. Su categoría de neurosis obsesiva, para continuar con el ejemplo
introducido anteriormente, se despliega en una secuencia temporal que va
desde la neurosis infantil -pasando por el periodo de normalidad aparente-
hasta el desencadenamiento y desarrollo posterior de la neurosis. Secuencia
que implica diferentes tipos de síntomas característicos de cada una de las
etapas: síntomas primarios de defensa, síntomas propiamente dichos,
síntomas secundarios de defensa, síntomas en
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que la defensa se sexualiza, etcétera. De este modo, a través de

itinerarios que se suceden pero que también se bifurcan, se constituyen formas
clínicas muy diferentes entre sí que Freud subraya destacando la diversidad
clínica de la neurosis obsesiva. En el sistema freudiano no sólo la histeria
engaña al clínico a través de una multiplicidad de síntomas muy diferentes.
También ocurre que un obsesivo no se parezca en nada a otro obsesivo.
Formas clínicas que presentan una sintomatología muy diversa entre sí y que,
sin embargo, en el diagnóstico derivado del sistema freudiano corresponden
todas a la misma categoría clínica: en este caso, neurosis obsesiva.
Podríamos recorrer las otras categorías clínicas freudianas y verificar en
cada caso, una por una, que la clínica diacrónica constituye su armazón
fundamental: y en cada etapa, los síntomas difieren. La psicosis, para agregar
otro ejemplo. La concepción freudiana de una primera fase psicótica -la
enfermedad propiamente dicha-, y una segunda fase -el intento de curación.
La primera silenciosa, aunque no asintomática. La segunda ruidosa,
caracterizada por la restitución alucinatoria o delirante.
Esta concepción diacrónica en la clínica y en el diagnóstico domina
también las categorías lacanianas, que distinguen el momento del
desencadenamiento de una psicosis, de la primera fase de su desarrollo -
llamada prepsicosis-, y de las fases siguientes: la desestructuración imaginaria,
la estabilización de la metáfora delirante o de otras formas de suplencia. Y lo
que es más notable aún, reconocen una estructura psicótica anterior al
desencadenamiento, una estructura psicótica sin psicosis, forma clínica' que no
sólo está muy lejos de lo que la tradición psiquiátrica psicoanalítica entendieron
por psicosis, sino que, en la mayoría de los casos, se confunde con lo que
usualmente consideramos Ia normalidad y que es reconocible, sin embargo,
por medio de síntomas característicos abordados por el gran capítulo lacaniano
de los fenómenos elementales. Síntomas muy diversos, entonces, según cada
uno de esos estadios, y en todos los casos un diagnóstico único: estructura
psicótica.
En este sentido la clínica lacaniana, al igual que la freudiana si se las
considerara desde el punto de vista de los DSM, podrían ser tachadas de
reduccionistas ya que designan con el mismo término, con la misma categoría
clínica, una amplia gama de esta-
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dos muy diferentes entre sí. En esta perspectiva, el diagnóstico de

psicosis por sí mismo no tiene ningún valor descriptivo, dice muy poco o nada
sobre el estado actual del paciente. Sin embargo es determinante en la práctica
del psicoanálisis, ya que de esa distinción fundamental, estructura neurótica o
psicótica, depende la orientación en la dirección de la cura.
Examinemos ahora, también brevemente, la concepción que guía y
sustenta la construcción de los sistemas diagnósticos actuales en psiquiatría,
como la clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud,
o el más conocido entre nosotros, los DSM (en sus versiones actuales CIE 10 y
DSM IV). Es una concepción que rechaza las teorizaciones y aun las
explicaciones. Si la psiquiatría no ha logrado cumplir con el ideal de la medicina
de delimitar la etiología ni tampoco la etiopatogenia de una supuesta
enfermedad mental, entonces ¿para qué hablar de enfermedades? Construye
entonces un sistema diagnóstico que delimita solo trastornos, no
enfermedades.
Desprenderse de las categorías clínicas que han dominado la práctica
psiquiátrica durante más de un siglo, no era tarea fácil ni podían realizarse de
una sola vez; se requirieron varias etapas. Pero sobre todo, interesa destacar
que, a partir de esta concepción, los DSM han construido un modelo
diagnóstico que se deriva de una clínica sincrónica. De allí que se componga
con categorías clínicas que integran conjuntos de síntomas cuya presencia
simultánea en el momento actual (todos o cierta cantidad estipulada) es
exigible para el establecimiento del diagnóstico. De esta manera, según la
expresión de uno de los traductores e introductor en Francia del DSM IV, su
"modelo es más esquiro- liano que kraepeliniano".
Y si en una etapa ulterior del desarrollo de la enfermedad los síntomas
cambian, es necesario cambiar la categoría diagnóstica. Este cambio en el
diagnóstico es necesario también cuando los síntomas no han cambiado, han
permanecido pero han superado cierta duración. En la modalidad diagnóstica
del DSM esto no constituye ninguna deficiencia ya que su propósito no es,
como en la clínica psicoanalítica, identificar una estructura permanente, sino
determinar el estado actual del paciente de una manera compartida por el
conjunto de los operadores.
Este sistema se construye con síntomas específicos elegidos
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por la capacidad para distinguir un trastorno de otro y por lo tanto sus

categorías tienen un alto valor descriptivo. No identifica una estructura subjetiva
pero más satisfactoriamente otras unciones, que apuntan no tanto a la
formulación de una estrategia terapéutica individual sino a la organización,
administración, supervisión y control de la gestión de organizaciones
terapéuticas, para lo cual se requiere como herramienta fundamental un
sistema de categorías clínicas que provean un lenguaje común altamente
confiable en un conjunto muy amplio de practicantes. Aunque no figuraba entre
sus propósitos iniciales, de su aplicación ha resultado una extensión de su uso
para la práctica terapéutica, en especial para la determinación de indicaciones
farmacológicas.
En síntesis, se trata de dos modalidades diagnósticas tan diferentes que
convendría preguntarse si conviene usar el mismo término, diagnóstico, para
denominarlas: tan poco es lo tienen en común.
En un caso, la metodología para llegar a establecer el diagnóstico
consiste en el reconocimiento de similitudes observables cuya meta es la
inclusión en una categoría que delimita un conjunto de síntomas típicos en el
momento del diagnóstico, el otro, se trata del reconocimiento de una estructura
subjetiva permanente, no observable, sino inferida a partir de sus
manifestaciones y síntomas muy variables en el tiempo y en la amplia variedad
de la singularidad discursiva de cada sujeto. A lo Iargo de su enseñanza, Lacan
muchas veces ha llamado la atención sobre la diferencia entre las categorías
de la lógica aristotélica y de la lógica moderna: las clases y los conjuntos. Una
clase se compone con elementos iguales, un conjunto, en cambio, reúne
componentes diferentes entre sí. Se puede acudir a esta distinción para
caracterizar las categorías clínicas de los dos modelos de los que nos venimos
ocupando. En el caso de los DSM, construyen clases, y en esa medida es un
verdadero sistema de clasificación. El psicoanálisis lacaniano, en cambio, no
clasifica, remite a conjuntos.
En el primer caso, la aplicación terapéutica del diagnóstico requiere del
uso de numerosas categorías, son muchos los trastornos delimitados por los
DSM. En el segundo, por el contrario, aunque se dispone de un conjunto de
categorías (muy pequeño
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en comparación con el DSM), para determinar la posición del analista y

la dirección de la cura interesan sobre todo dos de ellas ya que, en lo esencial,
lo que importa en el diagnóstico previo a un psicoanálisis es establecer si trata
de una subjetividad neurótica o psicótica. Esta distinción es decisiva para el
acto psicoanalítico. AI punto que Freud, como se dijo, excluía las psicosis de la
aplicación terapéutica del psicoanálisis. La orientación lacaniana, en cambio,
no apunta a su exclusión, ya que ha desarrollado, después de Lacan pero
basándose en las pautas que dejó con su enseñanza, una modalidad de
aplicación del psicoanálisis a las psicosis que respeta, sin embargo, la
prescripción freudiana en la medida en que su condición principal es no
proceder con las reglas e instrumentos que el psicoanálisis utiliza en las
neurosis: la asociación libre y la interpretación.
De allí que podamos concluir que deben considerarse inútiles y carentes
de fundamento todos los planteos que pretendan comparar el diagnóstico
psiquiátrico del DSM IV con el diagnóstico estructural psicoanalítico para
determinar si uno es mejor que otro, o lo que sería peor todavía, si uno invalida
al otro. Es decir, cualquier posición que suponga que uno puede sustituir al
otro. Por el contrario, es necesario ver con claridad que constituyen dos
modelos diagnósticos diferentes que responden a problemáticas clínicas
diferentes: cada uno de ellos dotado de las características que le permiten
enfrentar las problemáticas clínicas específicas para las que ha sido construido.//

Artículo digitalizado del libro “Psicopatología: clínica y ética. De la

psiquiatría al psicoanálisis. Fabián Schejtman (compilador). Buenos
Aires. Ed. Grama. 2013.