DECLARACIÓN JURADA DE CIRCULACIÓN (DNU Nº 297/2020)

EL QUE SUSCRIBE: SAID, GLADYS CAROLINA

DNI Nº: 14304118 EN MI CARÁCTER DE: Empleadora

DE LA EMPRESA: CUIT:

RUBRO (solo los permitidos por DNU 297): Personas que acompañen a otra con discapacidad o con trastorno del
espectro autista (TEA) "dentro de los lugares de cercanía a su domicilio"

ORIGEN: Barrio 20 de Junio manzana 38 lote 20

DESTINO: Los abedules 220 TC

HORARIOS: Ingreso 9:00 Egreso 19:00

AUTORIZO A PERSONAL DEPENDIENTE Y/O PRESTADOR DE SERVICIO APTO PARA REALIZAR:

NOMBRE y APELLIDO: WALLPA, JORGELINA VIVIANA

DNI Nº: 340315311 CARGO/FUNCIÓN: Acompañante Terapéutico

DESCRIPCIÓN DE TAREAS: Ayuda en casa con ejercicios, masajes, cuidados en gral. Acompaña para ir al
médico, distintas terapias y estudios médicos

DOMINIO VEHÍCULO TRASLADO: Klc 645

MARCA Y MODELO: Guerrero 110

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN

JURADA SON VERÍDICOS, HACIÉNDOME RESPONSABLE CIVIL Y PENALMENTE PARA EL CASO DE
RESULTAR FALSOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA MISMA.
ESTA DECLARACIÓN JURADA HA SIDO REALIZADA EN EL CONTEXTO DE CRISIS SANITARIA COVID 19
QUE ATRAVIESA NUESTRO PAIS SIENDO LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL PRESENTE DE
CARÁCTER ESENCIAL PARA LA POBLACIÓN DE LA REPÚBLICA ARGENTINA.

Acompañan la presente declaración jurada el DNI más la siguiente documentación de respaldo (tachar lo que
corresponda):

Copia de: Habilitaciones/ inscripciones AFIP/ Rentas/ Carta de porte/ Hoja de Ruta/ Certificado médico

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN: SALTA, Salta capital 20/04/2020

PLAZO DE VALIDEZ: Tendrá vigencia según el Decreto de Necesidad y Urgencia Presidencial

Firma, aclaración y DNI del Certificante Firma, aclaración y DNI del Presentante

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