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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Anexo 2

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19


DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación a responder con la verdad


Empresa o Entidad Pública: GOBIERNO REGIONAL DE HUÁNUCO RUC: 20489250731
Nombres y Apellidos: EDGAR JOSE LUIS GUTIERREZ DURAND
RUC: 10712699031
Ocupación: COMERCIANTE DNI: 71269903
Domicilio: JR.AGUILAR # 311 HUANUCO Número (Cel): 993869665

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los


síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia; lo cual de constituir una falta grave a la salud, asumo sus consecuencias.

Fecha: 17/05/2022

FIRMA
Apellidos y nombres: EDGAR JOSE LUIS GUTIERREZ DURAND
DNI: 71269903
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

COTIZACIÓN DEL PROVEEDOR


SEÑORES: GOBIERNO REGIONAL DE HUÁNUCO
ATENCIÓN: OFICINA DE ABASTECIMIENTO - UNIDAD DE ADQUISICIONES
REFERENCIA:
Es grato dirigirme a ustedes a nombre del Sr o Sra. Y/O Empresa EDGAR JOSE LUIS GUTIERREZ
DURAND Con RUC N° 10712699031, Celular:993869665, e-mail edgarjoseluis97@gmail.com
Para hacer de su conocimiento que de acuerdo a lo solicitado en el documento de la
referencia y, habiendo revisado minuciosamente el documento adjunto, es que les remito mi
propuesta técnica – económica, la misma que se resume en el siguiente cuadro:

Plazo de entrega VALOR


N° CANTIDAD DESCRIPCIÓN en días calendarios TOTAL S/
1 26 Pulverizador manual 10 dias 8320.00

LUGAR DE ENTREGA: Sub Total S/ 8320.00


IGV/RET.4TA S/
TOTAL S/ 8320.00
Para el presente 1) Boleta de Venta o Factura (x)
Usted emitirá: 2) Exonerado de IGV SI ( X ) NO ( )
(Marque solo uno) ( )
La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones y
pruebas de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del
bien o servicio a prestar.

Asimismo DECLARO BAJO JURAMENTO:


1. Cumplir con los requisitos y condiciones establecidas en las Especificaciones Técnicas de
la presente contratación.
2. No tengo impedimento para contratar con el Estado.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
4. Me comprometo a mantener mi oferta hasta la cancelación del bien o servicio.
5. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General.
6. En caso de ser contratado me someto a la penalidad por mora, establecido por la
entidad.
7. Que no percibo doble remuneración del estado y en el tiempo de ejecución del presente
servicio no trabajaré en otra entidad pública según contempla el art 40 de la Constitución
Política del Perú, DL 276 y art 3 de la ley 28715 – Ley Marco del Empleo Público

Fecha: 17 / 05 /2022

FIRMA:
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO
Apellidos y nombres: EDGAR JOSE LUIS N° 06
GUTIERREZ DURAND
DNI: 71269903
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO EN LA CUENTA BANCARIA
Huánuco, 17 de MAYO del 2022

SEÑOR: IGMER ROEL ENCARNACION DEZA

GERENTE REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN

Presente:

Asunto: AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA.

Por medio de la presente comunico a Ud. Que el número del código de cuenta interbancaria
(CCI) es el N° 018-000-004054029735-01 de la empresa que represento es INVERSIONES
GUTIERREZ

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos nombre de mi


representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el Banco de la
Nación Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi
presentada una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra o de Servicio o
las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedara cancelada para todos
sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura a favor de la
cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente;

Firma del proveedor o de su


Representante legal debidamente
Acreditado ante la UE.
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Señores:
DEL GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
Presente.

Por el presente documento Yo, Edgar Jose Luis Gutierrez durand, Identificado con
DNI 712699031, con domicilio fiscal en Jr. Aguilar # 311, en virtud a lo dispuesto en la Ley
N° 30294 modificatoria de la Ley N° 26771, su reglamento aprobado por Decreto Supremo
N° 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos Supremos N° 017-2002-PCM Y 034-
2005-PCM; y al amparo del Artículo IV del Título Preliminar numeral 1.7 de la Ley N° 27444
del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:
SI ( )
NO ( x )
(Marcar con X)
Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o
Cónyuge que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Gobierno Regional
Huánuco.

Sobre el particular consigno la siguiente información:


NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL FUNCIONARIO O SERVIDOR EN ACTIVIDAD:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………..………………………………
GRADO DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD:………………….…………………...…………….
TIPO DE PARENTESCO:…………………………………………………………………..…………………………….
GRADO DE PARENTESCO POR AFINIDAD:……………………………………………………….……………
TIPO DE PARENTESCO:………………………………………………………………………….…………………….
OFICINA EN LA QUE PRESTA SERVICIOS:………………………………………………………...…………..
CARGO QUE OCUPA:…………………………………………………………………………………………………..

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento


que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a los alcances establecidos en el artículo 411°
y 438° del Código Penal.

Huánuco, 17 de mayo del 2022

______________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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