Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Anexo 2
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia; lo cual de constituir una falta grave a la salud, asumo sus consecuencias.
Fecha: 17/05/2022
FIRMA
Apellidos y nombres: EDGAR JOSE LUIS GUTIERREZ DURAND
DNI: 71269903
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
Fecha: 17 / 05 /2022
FIRMA:
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO
Apellidos y nombres: EDGAR JOSE LUIS N° 06
GUTIERREZ DURAND
DNI: 71269903
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO EN LA CUENTA BANCARIA
Huánuco, 17 de MAYO del 2022
Presente:
Por medio de la presente comunico a Ud. Que el número del código de cuenta interbancaria
(CCI) es el N° 018-000-004054029735-01 de la empresa que represento es INVERSIONES
GUTIERREZ
Atentamente;
ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Señores:
DEL GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
Presente.
Por el presente documento Yo, Edgar Jose Luis Gutierrez durand, Identificado con
DNI 712699031, con domicilio fiscal en Jr. Aguilar # 311, en virtud a lo dispuesto en la Ley
N° 30294 modificatoria de la Ley N° 26771, su reglamento aprobado por Decreto Supremo
N° 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos Supremos N° 017-2002-PCM Y 034-
2005-PCM; y al amparo del Artículo IV del Título Preliminar numeral 1.7 de la Ley N° 27444
del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:
SI ( )
NO ( x )
(Marcar con X)
Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o
Cónyuge que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Gobierno Regional
Huánuco.
______________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL