La Troncal ________ de Julio del 2023.

Yo, _____________________________, con C.I___________________ representante legal de

__________________________con C.I ___________________ estudiante del curso __________
paralelo ________, jornada__________, de la Unidad Educativa ___________________, (_____)
Autorizo que el Ministerio de Salud Pública (MSP) aplique a mi representado (a) la vacuna de
sarampión rubeola (SR) y poliomielitis oral (BOPV) que se llevara a cabo en la Institución antes
mencionada.

“Para evitar que niños de 1 a 12 años de edad contraigan estas infecciones el Ministerio de Salud
Pública (MSP) desarrolla en todo el país la campaña nacional contra la poliomielitis, sarampión
y rubeola; se trata de una dosis adicional para proteger a la población infantil.
Por más de dos siglos, las vacunas han reducido de manera segura el impacto de enfermedades
como la poliomielitis, el sarampión y la viruela, funcionan como un escudo protector permitiendo
que los niños se desarrollen sanos si la propagación de estos virus.”

A continuación, detallo información adicional de mi representado (a) necesaria para el llenado del
carnet y matriz de seguimiento del MSP.

Ciudadela:_______________________________________________________________________
Dirección exacta:

Teléfonos de contacto: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento del menor de edad: ______________________________________________
Número de Cedula:
________________________________________________________________

Observaciones: Si un caso un niño(a) ya fue vacunado anteriormente, por favor llenar la siguiente
información:

Fecha de Vacunación:
Lugar donde se Vacunó:

MOTIVO DE RECHAZO A LA VACUNACIÒN:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ATENTAMENTE:

Firma:________________________________
Representante legal
Nombre:______________________________
C.I:__________________________________