PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2022

CONSEJO DE PREMIACIÓN
FOTO
HOJA DE REGISTRO OFICIAL
PROPUESTA EN LA MODALIDAD:
(MARQUE LA MODALIDAD A PARTICIPAR)

A) DEPORTISTA
B) ENTRENADORA / ENTRENADOR
C) FOMENTO, PROTECCIÓN O IMPULSO A LA PRÁCTICA DE LOS DEPORTES

DEPORTE__________________________ ESPECIALIDAD_________________________________

PROPUESTA ELABORADA POR: ______________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN PROPONE

LLENAR ÚNICAMENTE LOS DATOS DE SU PROPUESTA, USE TINTA AZÚL SI LO HACE CON PLUMA

DATOS DE LA CANDIDATA / CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL)

NOMBRE DE LA CANDIDATA, CANDIDATO: ____________________________________________________________

NOMBE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO:____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________

C.U.R.P__________________________________ CORREO ELECTRÓNICO__________________________

TELÉFONO FIJO____________________________ NÚMERO DE CELULAR ___________________________

DOMICILIO: ________________________________________________________________________________
CALLE NUM. EXT. NÚM INT. COLONIA C.P.

____________________________________________________________________________________________
ALCALDÍA O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

PROPUESTA POR EQUIPO O DEPORTES DE CONJUNTO (INTEGRANTES DEL EQUIPO)

NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DIA MES AÑO LADA NÚMERO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-
 PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2022

LOGROS QUE ACREDITEN EL MERECIMIENTO DEL PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2022
RESULTADOS DEPORTIVOS

ACTUACIÓN Y DESEMPEÑO DURANTE EL ÚLTIMO AÑO (11 DE OCTUBRE 2021 AL 11 DE OCTUBRE 2022)

COMENTARIO DEL LUGAR

EVENTO SEDE Y FECHA DEL EVENTO LUGAR OBTENIDO
OBTENIDO

RECONOCIMIENTOS Y PREMIOS
AÑO DESCRIPCIÓN DEL RECONOCIMIENTO OTORGADO POR

__________________________________ ______________________________ _________________________

FIRMA DEL TITULAR DEL
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO
ÓRGANO DE CULTURA
CANDIDATO (A) DE QUIEN PROPONE
FÍSICA Y DEPORTE