Consejería de Universidades,

Igualdad, Cultura y Deporte

ANEXO III.
MODELO DE CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN

A petición de D. (solicitante de la subvención): ………………………………………………………………………………….

LA FEDERACIÓN: …………………………… DE ………………………………………………………………………………..

Y en su nombre, D. ……………………………………………con DNI nº …………………como Secretario de la Federación

Certifica que:

D. (solicitante del premio): ……………………………………………………………………con DNI nº ………………..

 Tiene licencia deportiva en vigor de esta Federación.

 Ha realizado su actividad deportiva en la Comunidad Autónoma de Cantabria, al menos, en el último año.
Especificar Club o Clubes ……………………………………………………………………………………….
 Ha conseguido el siguiente resultado (apartado. 4.5º), durante el año 2019.

* HISTORIAL DEPORTIVO (RESULTADO MÁS DESTACADO DEL ÚLTIMO AÑO):

COMPETICIÓN O PRUEBA
CATEGORÍA DE NÚMERO DE
FECHA (DENOMINACIÓN, ÁMBITO, LOCALIDAD RESULTADO
EDAD PARTICIPANTES
MODALIDAD…)

Modalidad Olímpica o Paralímpica: Modalidad NO olímpica o NO paralímpica:

POSICIÓN EN RANKING

MUNDIAL EUROPEO

*Excepcionalmente, y solo en aquellas disciplinas deportivas cuyas competiciones del más alto nivel nacional, europeo o mundial o ranking no se
ajusten a la denominación de las competiciones de la convocatoria, deberá incluirse una certificación por parte de la federación nacional o su
delegante en la que conste el mérito deportivo, así como su carácter de competición nacional, europea o mundial.

Para que así conste ante el Gobierno de Cantabria y a los efectos de solicitud de premios a DEPORTISTAS
CÁNTABROS, al amparo de la Resolución de 17 de junio de 2020, expido la presente certificación con el VºBº del
Presidente.

En ,a de de 2020.

VºBº DEL PRESIDENTE EL SECRETARIO DE LA FEDERACIÓN

SELLO

Fdo.: Fdo.: