Código:

Versión: 00
INSPECCION DE EXTINTORES Fecha:
N° Inspección:
SEDE/OBRA:
LUGAR:
CONDICIONES DEL EXTINTOR
TIPO DE TIPO DE CLASE DE CAPACIDA FECHA DE SELLO MANOMETR
UBICACIÓ PRESION MANGUERA PINTURA SEÑALIZACION
N° UA VEHICUL EXTINTO EXTINTO D RECARGA GARANTIA O
N
O R R PESO ACT PROX. B M B M B M B M B M B M

RESUMEN DE ESTADO DE EXTINTORES Y/O GABINETES CONTRA RESPONSABLE

N° INCENDIOS ACCIONES A SEGUIR DEL TRABAJO FECHA

Leyenda:
B:Bueno M: Malo

Nota:
·Se deberá indicar el estado de cada uno de los componentes del extintor de acuerdo a lo indicado en sección f. Inspección de extintores.
·Las observaciones serán comunicadas de inmediato por el Inspector al Jefe de seguridad y al Jefe de Almacén o Jefe de Loguistica

INSPECIONADO POR:
FIRMA: