SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PER

CRITERIOS PARA EL DISEO

(DOCUMENTO DE TRABAJO)

DR ALFONSO E. NINO GUERRERO CONSULTOR

Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Per

INDIC E

I II III IV V VI VII VIII

Introduccin La Vigilancia Comunitaria en el Per Base legal de la Vigilancia Comunitaria en el Per Experiencias de vigilancia comunitaria en el pas Caractersticas de la Vigilancia Comunitaria en el Per- Balance Criterios para estructurar el sistema de Vigilancia Comunitaria La Vigilancia Comunitaria Actores de la Vigilancia Comunitaria La Comunidad Los comits o equipos de la comunidad Los agentes comunitarios de la salud Los servicios de Salud Criterios para estructurar el sistema de Vigilancia Sistema de Notificacin Criterios de notificacin Criterios para la integracin del Sistema

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Instrumentos del sistema Fluxograma del sistema XI Caractersticas del sistema. XII Como implementar el Sistema XIII Monitoreo y Evaluacin del sistema XIV Realimentacin del Sistema XV Estrategia de implantacin territorial XVI Sostenibilidad del Sistema. XVII Bibliografa

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I. INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la salud (OMS) refiere que en el continente americano, a pesar de los marcados contrastes entre sus Estados y al interior de cada pas se han experimentado significativos avances en la salud que se manifiestan en el incremento de la esperanzada vida, en importantes reducciones de la mortalidad infantil y de las tasas de mortalidad general de numerosas enfermedades, y tambin en mejoras en el control de buena parte de las enfermedades epidmicas. La regin permanece libre de poliomielitis y se han realizado enormes progresos en la lucha por la eliminacin de la lepra, del ttanos neonatal y del sarampin. A pesar de estos avances, la OMS seala que en el continente americano hay problemas que persisten o que se han agravado, la epidemia del SIDA contina, la malaria ha extendido sus fronteras, aumentando la poblacin con alto riesgo de contraerla, y se ha incrementado de manera regular su morbilidad desde hace algo ms de dos dcadas. Algo similar se observa con el dengue, que sigue siendo una grave amenaza, la fiebre amarilla, la enfermedad de Chagas o el clera. En 1991 en el Pas ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pblica peruana, por un lado se investigaba el ltimo caso de poliomielitis aguda en nuestro pas que fue notificada en Pichanaki en el departamento de Junn, ste fue el ultimo caso en las Amricas y por otro lado se inici la mayor epidemia del siglo XX el clera, una de las epidemias mas grandes que sufri la poblacin peruana que en el primer ao de la epidemia fueron notificados al Ministerio de Salud ms de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes 1. En ambos casos la vigilancia epidemiolgica jug un papel importante; para la poliomielitis aguda se vigil los casos de parlisis flcidas agudas impulsadas por la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) y el Ministerio de Salud que permiti detectar los ltimos casos a partir de los cuales se implementaron estrategias de vacunacin casa por casa que incluyeron las vacunaciones masivas distritales y los barridos nacionales. Para enfrentar la epidemia del clera se vigilaron los casos sospechosos de clera esta estrategia permiti determinar la tendencia de la extensin y diseminacin de los casos para orientar la atencin de los pacientes y las medidas de prevencin para el control de la enfermedad. En estos dos problemas sanitarios, se ha observado la contribucin de la vigilancia epidemiolgica para el control de enfermedades relacionadas con la salud pblica en el Per y muestran con claridad cmo la vigilancia epidemiolgica es una herramienta fundamental y concreta intervenir precozmente en brotes o epidemias. Lo que ha marcado la implementacin del sistema de vigilancia epidemiolgica del pas fue la hegemona de los servicios de salud, sin embargo los resultados obtenidos no hubieran sido posible sin la participacin de la comunidad en donde miles de ciudadanos desde sus diversas comunidades se convirtieron en

Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica" 2005 Comunitaria

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vigilantes de la presencia de casos sospechosos de enfermedades de notificacin para realizar la denuncia oportuna en los servicios de salud. Una de las estrategias mas importantes para la instalacin de la vigilancia comunal ha sido la implementacin de las Unidades de Rehidratacin Oral (UROs) Comunales, que se inician como una alternativa para intervenir frente a la alta incidencia de diarrea en la poblacin infantil y que poco a poco fue consolidndose hasta convertirse en una de las estrategias mas importantes de la intervencin sanitaria. Esta nueva forma de interrelacionar y articular los servicios de salud con la comunidad mejor los espacios de relacin entre el personal de los servios de salud y los lideres comunales, fortaleci las redes sociales y las articulo a las redes sanitarias. Esta interrelacin entre servicios de salud y comunidad dio lugar a una nueva actitud del personal de salud para el trabajo con la comunidad y para valorar la participacin de la comunidad en control de las enfermedades, Bajo este marco de intervenciones sanitarias, se hace necesario revisar el sistema de vigilancia en salud su evolucin, sus estrategias, sus tendencias. sus resultados, su contribucin al estrechamiento de la brecha entre los servicios de salud con la comunidad as como su contribucin efectiva para la prevencin y control de enfermedades transmisibles como la malaria. Es imperante en este contexto configurar una propuesta de vigilancia epidemiolgica comunitario de forma participativa en el marco de la poltica nacional vigente y el apoyo internacional para el control de la malaria en la zona andina de Amrica.

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II. LA VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PERU 2.1.- Historia de la Vigilancia en salud. El descubrimiento del nuevo mundo, no solo fue el encuentro de dos civilizaciones sino tambin la incorporacin de grmenes patgenos del antiguo mundo que causaron estragos en la poblacin, especialmente en la poblacin nativa sin capacidad de respuesta para estas enfermedades. Se presentaron grandes epidemias que durante el primer siglo de la conquista se extendieron rpidamente a todo e pas y tuvieron alta letalidad: la viruela, el sarampin, la fiebre amarilla, la peste fueron algunas de las enfermedades que diezmaron a miles de peruanos. Los primeros antecedentes histricos sobre la vigilancia en el Per datan de esta poca cuando los antiguos peruanos aislaban a los enfermos y proponan los lugares para enterrar los muertos y realizar un mejor control ambiental. La estructura Sanitaria en el Per se organiz bajo la estructura mdica colonial conforme a la organizacin poltica medieval de Espaa, eran los alcaldes comunales que presidan los cabildos los responsables en velar por la higiene publica y la polica sanitaria de las ciudades y pueblos de su jurisdiccin, por lo tanto eran responsable de dictar normas sanitarias. Desde 1544 las iglesias eran las responsables de llevar a cabo el control de los nacimientos y las muertes, constituyendo este un elemento de incuestionable valor para el seguimiento y comportamiento de la composicin de la poblacin. En 1826 se crea la Direccin General de Beneficencia que tendra a su cargo hospitales, hospicios, casas de hurfanos, casas de desamparados, cementerios y adems de propagar la vacuna. La primera intervencin del Gobierno en salud se produce al formarse la Junta Suprema de Sanidad, creada por el Mariscal Santa Cruz, que tenia bajo su jurisdiccin las Juntas superiores departamentales, las Juntas Municipales y las Juntas Litorales. Los puertos se convierten en espacios privilegiados de intercambio y desarrollan medidas sanitarias para el control de epidemias en los puertos en este contexto aparecen las cuarentenas. Las bases de la actual organizacin sanitaria en el Per data de la dcada de 1870 ante la necesidad de evitar la propagacin de enfermedades transmisibles; en este periodo se dispuso que cada una de las provincias de la repblica tengan un medico titular sobre la base de los cirujanos militares. El primer reglamento general de sanidad se dicto en 1887 durante el gobierno de Andrs A. Cceres y no se modific hasta 1905, seria esta la primera organizacin sanitaria de la poca republicana, este reglamento define entre otros que el servicio de Sanidad se divide en servicio de sanidad Martima y sanidad Terrestre, cada uno de estos servicios tendr una organizacin y un personal especial.

1903 Se crea la Direccin de Salubridad del en Ministerio Comunitaria el Per de Fomento, antecesor del actual Ministerio de Salud, en 1907 se crea el Consejo Superior de Higiene, como rgano consultivo del gobierno; en 1922 se crean las oficinas

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Departamentales de Salubridad que van sustituyendo las funciones de las juntas departamentales hasta su total supresin en 1923. En 1933 el Departamento de Puno es escenario de una de las experiencias innovadoras para la poca en el control y la vigilancia de las enfermedades, aqu se crearon las brigadas sanitarias cuyos miembros recibieron el nombre de Rijchary (en quechua significa despierta). Estas brigadas fueron organizadas por el Dr Manuel Nez Butrn como una de las primeras experiencias de articulacin entre las concepciones de la medicina indgena y los mtodos de salud pblica occidental. El reclutamiento de este tipo de brigadistas facilit la recepcin del mensaje sanitario de Nez Butrn que promova el autocuidado de la salud en las comunidades indgenas, mensaje que se legitim por la asociacin con los lderes naturales de las comunidades antes que por sostener la superioridad de la medicina occidental, sta especial combinacin fue favorecida por la emergencia de una corriente cultural conocida como indigenismo, que alent una revalorizacin positiva de las creencias indgenas y facilit la introduccin de nuevas prcticas en la salud individual. El trabajo de Nez Butrn respet los valores culturales comunitarios y al mismo tiempo utiliz a pobladores nativos para extender la vacunacin antivarilica y promover una campaa contra el Tifus Exantemtico. Un suceso importante en el desarrollo, consolidacin y el fin de las brigadas fue la publicacin de la revista Runa Soncco de contenido no slo sanitario, si no que tambin abordaba otros problemas de las comunidades y cumpla un papel educativo all Nez escribi: No es el mdico quien personalmente podra ir a sanar a las masas rurales. Ni veinte, ni cien, ni mil mdicos titulares podran evitar la avalancha de las epidemias. Para l: El mdico titular tiene que ser el formador de los sanitarios rurales. El sanitario tiene que ser rural y vecino de su propia parcialidad... 2 En esta dcada, especial atencin recibe la epidemia de malaria que ocurri en 1932 en Quillabamba, ubicada en la selva del Cuzco. Esta violenta epidemia mostr la vulnerabilidad de la poblacin migrante por la precariedad de la colonizacin de la regin de selva y la resistencia de los hacendados para realizar un abordaje adecuado a la salud se evidencia por la deficiente infraestructura sanitaria, el control se realizaba con obras hidrulicas costosas, como el drenaje de reservorios de agua o su rociamiento con sustancias qumicas. Medidas complementarias fueron la fumigacin y la proteccin de las viviendas con mosquiteros y telas metlicas. En 1935 se crea el Ministerio de Salud Publica y Previsin Social, que inclua direcciones de trabajo previsin social y asuntos indgenas. En 1942 el ministerio cambi de denominacin a Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y se iniciaron programas de control de enfermedades transmisibles.

Drs. Flix Castillo Narvaez* y Jos Neyra Ramrez ,200 aos de salud Publica en el Per**

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En el segundo periodo de la epidemia de Malaria, el Estado centraliz sus actividades para controlar la enfermedad en el pas. En 1937 se organiz el Departamento Tcnico de Malaria, dentro del Ministerio de Salud Pblica, y se emprendieron campaas en varias regiones peruanas para lo cual se contrat a personal especializado. Finalmente, en 1941 se form el Servicio Nacional Antimalrico y de Sanidad Rural como un servicio de asistencia, prevencin y estadstica en el Ministerio de salud. En las dcadas del 40 al 50 se elaboraron planes y programas referidos a la atencin de salud por grupos de edad (materno infantil), enfermedades transmisibles) control de la malaria, inmunoprevenibles, la lepra, enfermedad de Chagas. La lucha contra la malaria recibi un nuevo impulso en Per a finales de esa dcada cuando se organiz la campaa ms importante en cuanto a dimensin, recursos y resultados, sta se inici en 1957 gracias al apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y de la UNICEF. El principal resultado de la campaa fue que se logr interrumpir la transmisin de la malaria en varios departamentos y se acentu el descenso de la tasa de morbilidad de la enfermedad. Sin embargo, los xitos fueron efmeros, hacia 1970 el proceso de contraccin del rea malrica empez a revertir, el nmero de casos creci y los recursos para combatir la malaria disminuyeron. Durante los aos ochenta no existi un programa estructurado de control de la epidemia y en los inicios de los noventa la malaria se haba diseminado otra vez por todo el pas. Se ha regresado a una situacin parecida, aunque todava menos grave, a la que exista a comienzos de siglo 3. En los setenta, la extensin de coberturas se dirigi a los grupos periurbanos y rurales fueron tambin aos del boom de la Atencin Primaria en donde primaban los conceptos de integralidad (Salud y Desarrollo), participacin de la comunidad en todo el proceso incluyendo la toma de decisiones. Actores sociales como la iglesia catlica inician un fuerte apoyo al trabajo de salud en la comunidad y como consecuencia de esta intervencin se forman Promotores de Salud y se organizan botiquines comunales para la zona rural el resultado fue incremento de coberturas en inmunizaciones, control de enfermedades diarreicas y control de infecciones respiratorias agudas, como parte de este proceso de salud comunitaria se impuls el control de algunas enfermedades como TBC con participacin de diversos actores de la sociedad civil (Vasos de leche, Comedores Populares, asociaciones de promotores de salud) e institucionales que congregan esfuerzos de tcnicos, profesionales y pobladores para el cumplimiento de los objetivos sanitarias de la poca. El impulso y fortalecimiento de esta forma de intervencin durante esta dcada fue liderado por las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).

Marcos Cueto: El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Per del siglo XX, Lima, Instituto de Estudios Peruanos, 1997, 256 pgs. ISBN 9972-51-011-5

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III. BASE LEGAL Y NORMATIVIDAD DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD. Constitucin Poltica del Per: en su Cap. II: De los derechos sociales y econmicos, contempla en su Art. 7: que todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa Ley General de Salud 26842: en el Cap. IV referido al control nacional e internacional de las enfermedades transmisibles, establece en el Art. 76: que la autoridad de salud tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones pblicas o privadas la realizacin de actividades en el campo epidemiolgico y sanitario. Y en el Art.78: Todas las personas naturales o jurdicas estn obligadas a proporcionar dicha informacin epidemiolgica, dentro de los trminos de responsabilidad, clasificacin, periodicidad, destino y claridad que seala el reglamento. Direccin General de Promocin de la Salud: En Junio de 2001 se crea la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud, como parte de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, mediante Resolucin Ministerial N343 -2001-SA. Direccin que se convierte en una direccin de lnea, a travs de la nueva Ley del Ministerio de Salud N 27657, aprobada por el Congreso de la Repblica el 17 de enero de 2002, que crea la Direccin General de Promocin de la Salud (Cap. X, Art. 27). La Ley de Salud se reglamenta con el Decreto Supremo 013-2002-SA del 19 de Noviembre de 2002, establece tambin la organizacin de la Direccin General de Promocin de la Salud que est constituida por la Direccin Ejecutiva de Participacin Comunitaria en Salud, la Direccin Ejecutiva de Educacin para la Salud y la Direccin Ejecutiva de Vida Sana. La Direccin Ejecutiva de participacin comunitaria est orientada a fomentar y fortalecer la participacin ciudadana en los aspectos relacionados a mejorar la salud de las personas y las comunidades, cuyos Objetivos son: propiciar el compromiso de autoridades polticas, instituciones pblicas y privadas y de la sociedad para mejorar las condiciones de salud de su entorno, lograr procesos de participacin ciudadana basados en el empoderamiento de la poblacin y con participacin activa de los agentes comunitarios en salud. (Red de Agentes Comunitarios a nivel de las Regiones de Salud, CODECOS, SIVICOS, Comits de Salud.) Norma de atencin a comunidades excluidas: se propone dentro del proceso de atencin en salud instalar un Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO) de acuerdo a lo estipulado en la gua de operativizacin del MAIS4. as mismo deben realizar las labores de Monitoreo, supervisin y evaluacin de los agentes comunitarios de salud y dar organizacin y operatividad al Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO).
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Estrategias Sanitarias Nacionales: R.M. N771-2204/MINSA establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio y sus respectivos rganos responsables del abordaje de enfermedades metaxnicas y reemergentes en los pases, que a travs de los aos se observa variantes entre los territorios y poblaciones expuestas al riesgo. Sin embargo lo observado en los ltimos 05 aos demuestra expansin y dispersin de los factores condicionantes del riesgo de transmisin que ha sido facilitado por las variables climatolgicas y mutacin de los vectores y que hace necesaria buscar nuevas formas de intervencin para el control de la enfermedad. Una de las estrategias ms importantes para abordar enfermedades sujetas a vigilancia es la participacin concertada de los diferentes actores dentro de los cuales uno de los mas importantes es la comunidad.5 Como parte del proceso de implementacin del control de las enfermedades Metaxnicas el Ministerio de Salud ha considerado abordar las dimensiones individual, familiar y comunal. En la dimensin familiar considera desarrollar una serie de actividades que promuevan una cultura familiar preventiva de la enfermedad y a nivel comunal considera implementar acciones orientas a fomentar la proteccin del entorno y del ambiente a travs de la bsqueda de corresponsabilidad de la comunidad, organizaciones de base, gobiernos locales y otros actores de relevancia local. 6 Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica: La Oficina General de Epidemiologa en mayo del 2005 public la norma tcnica Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica parte I en la que se detallan protocolos de 13 enfermedades y daos prioritarios para la salud pblica peruana: Fiebre amarilla; clera; peste; malaria; dengue y dengue hemorrgico, Leishmaniasis, enfermedad de Chagas, Sarampin y Rubola, Carbunco y ntrax, Rabia urbana y silvestre, Ofidismo y muerte materna.

IV.EXPERIENCIAS DE VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PAIS 4.1. El Sistema de Colaboradores Voluntarios de Malaria: En 1957 se inici la campaa mas importante de lucha para el control de la malaria por la organizacin que se tuvo y la extensin de la accin en zonas endmicas de selva, costa y valles interandinos, esta intervencin se logr con el apoyo tcnico y financiero de la cooperacin internacional de la poca la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y de UNICEF. Como resultado de esta intervencin de casi una dcada se logr interrumpir la transmisin de la malaria en varios departamentos y se disminuy, la tasa de morbilidad de la enfermedad.

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Ministerio de Salud Direccin General de Salud de las Personas Plan General de la Estrategia Nacional Prevencin y control de enfermedades metaxenicas y otras transmitidas por vectores 2004-2006

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Los resultados no pueden irrogarse nicamente como una accin institucional, si bien la intervencin fue institucional a cargo del sistema nacional de erradicacin de la malaria con una organizacin especial dentro del MINSA, que actuaba en forma paralela a los servicios de salud locales, el programa a pesar de su verticalidad promovi la participacin de la comunidad a travs de la conformacin de una red de voluntarios en las comunidades de zonas afectadas. Estos tenan como labor de tomar una muestra de frots y gota gruesa de los casos febriles sospechosos, enviar la muestra al establecimiento mas cercano y dar la medicacin inicial en la espera del resultado definitivo. Este modelo de intervencin de la red de voluntarios se disemin por todo el pas y fueron continuamente visitados, capacitados y equipados con medicamentos e insumos como: lancetas, lminas, formatos, medicamentos para la malaria, etc por el personal de campo del programa de erradicacin de la malaria, responsable de la zona de intervencin. En las etapas finales del proyecto, cuando se realiza la transferencia de la estrategia a los servicios de salud locales no se presta la ayuda sostenida a los colaboradores voluntarios y progresivamente se van desactivando las unidades de vigilancia y control comunal y poco a poco va desapareciendo la estrategia comunal colaborativa hasta casi su extincin en la ultima dcada. 4.2.El Programa Poliomielitis: de Erradicacin de la

A fines de la dcada de los ochentas la OPS impuls el programa de erradicacin de la Poliomielitis, como parte del programa se desarroll un sistema de vigilancia epidemiolgica que permitiera el control y la posterior erradicacin de la poliomielitis en cada pas de las Amricas. Este sistema se bas en la creacin de una unidad de notificacin que es el establecimiento de salud, generalmente el Puesto de Salud y que tuvo como funcin notificar a las autoridades Sanitarias distritales, provinciales, departamentales y nacionales de la presencia de casos de parlisis flcida, la notificacin se realizaba en forma semanal hubiese o no presencia de casos esto da origen al sistema de notificacin negativa. Las unidades de notificacin notificaban cada lunes a sus respectivas Direcciones de Salud la presencia o no de casos de parlisis flcida, as mismo los funcionarios de las Direcciones de Salud los martes informaban a la OPS la informacin de todo el mbito para que esta a su vez notifique al nivel central de Washington los das mircoles. Otra caracterstica del sistema fue la presencia de epidemilogos especialmente capacitados para investigar los casos sospechosos dentro de las 48 horas7 de ser notificados para lo cual fue clave la definicin de caso sospechoso. Este sistema de vigilancia se caracteriz por: su articulacin con una red de laboratorios nacionales e internacionales, apoyo de los lideres comunitarios y una bsqueda activa de casos en las zonas de notificacin cero. La bsqueda de casos se realiz en diferentes modalidades casa por casa poniendo especial nfasis en zonas donde los pacientes no tienden a buscar atencin medica, se visita escuelas,

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Comunitaria Gua practica para la erradicacin de la poliomielitis, PAI ,OPS 1997

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iglesias, mercados buscando informacin de casos sospechosos. Es evidente que llevar adelante este proceso no fue posible sin la cooperacin de los organismos, dependencias y actores pblicos y privados como el Rotary Internacional, cuyas responsabilidades estuvieron orientadas a organizar e implementar programas intensivos de educacin permanente para los profesionales de la salud y la comunidad, esta forma de intervencin marca un hito en el fortalecimiento del sistema de vigilancia en el pas y es el referente principal para el sistema actual. Este sistema de vigilancia epidemiolgica mostr el resultado mas concreto con la erradicacin de la poliomielitis en el Per y en las Amricas. El conjunto de medidas aplicadas para el manejo de los casos como la observacin de la evolucin de casos confirmados o sospechosos, y de sus contactos, el control individual, tuvo un gran xito y empez a aplicarse ms extensivamente a otras enfermedades como las diarreas, la neumona o riesgos de la gestacin y otros. El sistema para la erradicacin de la poliomielitis implementado por entre la OPS y la Oficina General de Epidemiologa (OGE) y el programa de Control de Enfermedad Diarreica Aguda (CEDA) del MINSA que tenia un sistema una operatividad similar, fue vital para enfrentar la epidemia del clera de 1991, las unidades de notificacin funcionaron con gran xito la informacin lleg al nivel central para que tomara decisiones apropiadas. 4.3.Comunidades Saludables. Los equipos comunales (ECOS)- Comits de desarrollo comunal CODECOS. de salud

En Cajamarca a inicios de los noventa como un mecanismo para responder a la compleja situacin sanitaria del mbito los servicios de Salud desarrollaron una propuesta de trabajo extramural denominada trabajo comunitario el que se define como el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseros bajo su responsabilidad, en coordinacin con los agentes de salud y otros lderes de la comunidad 8. El trabajo comunitario busc ampliar el campo de relacin entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo as un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes. La comunidad con el reconocimiento de su problemtica y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades con los diferentes actores para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema, se abre paso a la autogestin del problema. El trabajo comunitario estaba orientado a implementar diversas acciones la primera accin relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades, mediante seguimiento y educacin continua a los agentes comunales de salud : promotores, parteras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS),

DISA CAJAMARCA, Manual de trabajo Comunitario, APRISABAC 2000

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mejora de los botiquines comunales, implementacin del sistema de vigilancia epidemiolgica y promocin de la medicina tradicional. La segunda accin fue implementar con el enfoque de riesgo que se plasm en: bsqueda de una metodologa que lleve a la identificacin de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalizacin de la intervencin y seguimiento individual o colectivo, Promocin de la participacin comunal, en la en la gestin de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificacin Local , Trabajo con enfoque genero. En Ayacucho en el camino de construir la propuesta de Comunidades Saludables, el personal de salud induce la formacin del Comit de Desarrollo Comunal (CODECO) comit que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad o que puede ser la misma organizacin de la Junta Directiva de la comunidad con la finalidad no sea considerado como una organizacin adicional o paralela y de igual manera se induce la presencia de la mujer dentro de esta organizacin y se inician las acciones de capacitacin a las organizaciones comunales. Los CODECO y sus comits especializados trabajan en base al autodiagnstico de sus carencias y potencialidades y formulan e implementan planes de desarrollo comunal. Los CODECO han dado resultados especialmente exitosos en las regiones de Ayacucho y Cajamarca; tienen la virtud de articular diversas formas especficas de organizacin, tales como los sistemas de vigilancia de la salud, las juntas administradoras de servicios de saneamiento y los comits de educacin. Eligen democrticamente a sus agentes, en reconocimiento de sus particulares destrezas y conocimientos; de esta forma, dichos agentes gozan de legitimidad social 9. Los Comits de Desarrollo Comunal CODECO, impulsan el fortalecimiento institucional y de gestin de las comunidades, y cumplen un rol fundamental en la vinculacin y articulacin entre las comunidades rurales y los gobiernos locales. 4.4. Sistemas de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) El SIVICO es una estrategia de gestin para la participacin comunitaria que articula a los diferentes actores sociales a travs de mecanismos cuya finalidad es vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunitaria. El SIVICO tiene como actores a todos los miembros de la comunidad, aunque juegan un rol clave quienes han sido capacitados como agentes comunitarios de salud. Ellos son los encargados de conducir el proceso de implementacin del SIVICO y lograr la participacin activa de todas las familias para trabajar en coordinacin con los especialistas locales del Sector Salud. Desde este sistema, que moviliza la voluntad y la disposicin de las familias y las comunidades, es posible construir un diagnstico situacional de cada familia, identificando a los nios menores de tres aos y detectando su estado nutricional; as como a las mujeres embarazadas, lactantes y en edad frtil. A partir de esta informacin base, el SIVICO desarrolla acciones de seguimiento al individuo y familia a fin de posibilitar que superen situaciones crticas. Es de destacar el caso de la regin

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Comunitaria Care ,Participacin comunitaria, Svico, Diciembre 2002

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Ancash, donde el SIVICO ha sido reconocido normativamente como modelo para la implementacin de las acciones de salud a nivel comunal. CARE Per ha vendido trabajando este proceso desde el ao 1998 con apoyo del Proyecto Multisectorial de Poblacin PMP financiado por DFID y USAID han elaborado manuales y guas donde se describen aspectos tericos de la participacin, gestin del proceso de participacin comunitaria desde las instituciones de salud, la estrategia ha sido ejecutada desde las instituciones de salud y enfatiza en la gestin del proceso de participacin comunitaria, y se operativiza en tres la primera etapa: Sensibilizacin y etapas 10 capacitacin, relacionada con la sensibilizacin del personal de salud del establecimiento, fortalecimiento de sus competencias especialmente las relacionadas la trabajo comunitario; la segunda etapa: relacionada con la organizacin comunal, que se inicia con la sectorizacin del mbito geogrficopoblacional, la Asignacin de responsables por mbito sectorizado y desarrollar los Componentes a desarrollar en el trabajo con la comunidad y finalmente la tercera etapa: denominada de operativizacin se relaciona con la planificacin de la atencin de salud con participacin comunitaria, Implementacin del proceso con participacin comunitaria y Seguimiento, monitoreo, evaluacin y retroalimentacin del proceso. Este sistema se orient bsicamente a la vigilancia de la mortalidad materna, el eje de la accin son los promotores de salud que reciben capacitacin y trabajan mediante la sectorizacin de familias (20 30) y son los responsables de su vigilancia en los aspectos de salud del nio, gestantes, inmunizaciones, enfermedades endmicas y, en algunos casos, de violencia familiar. Otra experiencia ha sido el desarrollo del proyecto Buen Inicio en la que se involucr a madres voluntarias para la promocin y evaluacin de estado nutricional de nios menores de 3 aos por UNICEF en el Distrito de Parinari (Loreto) , y Apurimac. 4.5.AIEPI Comunitario. AIEPI Comunitario impulsado por OPS es el componente de atencin integrada a la poblacin infantil que vincula a los servicios de salud con la comunidad y la familia, para efectuar en primer lugar un diagnstico precoz de las enfermedades prevalentes de la infancia; en segundo lugar, realizar un tratamiento apropiado y completo; y en tercer lugar efectuar acciones de prevencin de las enfermedades y de promocin de la salud. Enfocar la atencin en los nios y no en la enfermedad, incorporando la prevencin y la promocin a cargo de la comunidad evita las oportunidades perdidas y maximiza recursos, personal y resultados, contribuyendo a reducir la mortalidad y las enfermedades evitables en la infancia, mejorando tambin el crecimiento y desarrollo de los nios.

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CARE Per ,Participacin comunitaria, SIVICO,Diciembre 2002

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V.CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA ACTUAL. El sistema de vigilancia sanitaria en el Per se ha centrado en la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles sujetas a la vigilancia nacional e internacional, su punto de partida ha sido los servicios de salud en sus diferentes niveles, en donde los trabajadores de la salud, sean estos, tcnicos o profesionales ante la sospecha de un caso o una enfermedad sujeto a vigilancia epidemiolgica, lo notifican, verifican el caso, lo descartan o intervienen en el control. Generalmente aplican un protocolo que permite confirmar o descartar el caso notificado en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notificacin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de prevencin y control en el ncleo familiar y la comunidad11 Desde los primeros aos de la dcada del 60, las actividades de vigilancia estuvieron dirigidas en una primera etapa al conocimiento rpido de los principales problemas de salud que permitieran tomar acciones oportunas para su control y erradicacin. La vigilancia generalmente ha estado ligada a la lucha contra las enfermedades como la malaria, el control de la tuberculosis utilizndose siempre en todos los casos herramientas de vigilancia activa y pasiva que permitieron obtener rpidos resultados en la disminucin de los problemas de salud que eran objeto de vigilancia. Posteriormente se disea e implementa el Sistema de Informacin Directa y la actualizacin del Sistema de notificacin Obligatoria, se perfecciona de manera significativa la vigilancia de las enfermedades transmisibles y la vigilancia de algunos factores de riesgo, cuando se implementan los programas de salud cada uno de ellos tenan un sistema de vigilancia o control segn sea el caso es decir la vigilancia pas a ser parte intrnseca de cada programa de control, destacndose el control de las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias, el seguimiento de la mujer gestante lo que ha contribuido a la mejora de algunos indicadores sanitarios pero que ha fragmentado la intervencin. Inicialmente la red de notificacin integraba nicamente a los establecimientos del Ministerio de salud, posteriormente se incorporan a esta red los Hospitales de la seguridad social y aunque no plenamente los establecimientos privados. El dato generado en una primera etapa, a nivel de los Puestos de salud va a las oficinas de vigilancia epidemiolgica de los Centros de salud luego a las micro- redes y redes de salud, a las direcciones regionales de salud y de all a la oficina general de epidemiologa y a los organismos internacionales de salud segn el Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales de salud, en esta ruta de la notificacin se toman las decisiones de acuerdo a la magnitud del dao o enfermedad

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Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica" 2005

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Este sistema que ha estado funcionando por muchos aos enfatizando en la notificacin sin embargo su utilidad ha sido discutida en el momento de la intervencin pues no siempre la notificacin positiva genero en los servicios de salud una respuesta para abordar el problema en el individuo, familia y/o comunidad, es necesario entonces evaluar la eficacia del sistema, la operatividad de la red y los resultados en el control de enfermedades y daos, por lo tanto, debe evaluarse la sensibilidad y especificidad del sistema con evidencias que permitan concluir en intervenciones de prevencin y control, de acuerdo al caso. 5.1 Balance del sistema de Vigilancia Comunitario Actual: El Sistema de Vigilancia epidemiolgica, ha estado centrado en "el seguimiento, recoleccin sistemtica, anlisis e interpretacin de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizadas en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud pblica, incluyendo como elemento bsico, la diseminacin de dicha informacin a los que necesitan conocerla". El eslabn final en esta cadena es la ejecucin de medidas para eliminar o modificar los problemas detectados, aplicando al mismo tiempo acciones de control, promocin y prevencin de la salud. En estos ltimos aos se han perfeccionado las medidas de control de las enfermedades transmisibles mas importantes del pas lo que ha influenciado en la mejora del diseo, seguimiento y evaluacin de los sistemas de vigilancia existentes y ha permitido una identificacin oportuna de enfermedades como la malaria, peste, clera entre otras. En los ltimos aos Se han reactivado focos epidemiolgicos que desde hace aos estuvieron en silencio epidemiolgico como el caso de fiebre amarilla, hepatitis, peste, Bartonelosis, carbunco y a pesar de la presencia de nuevos problemas an seguimos con la vieja costumbre de la accin epidemiolgica de los hechos consumados, es decir que esperamos la aparicin del brote, la muerte de una persona o la denuncia de las autoridades locales o medios de comunicacin para iniciar las acciones de investigacin y control epidemiolgico 12 En la dcada del 1990 por influencia de los programas de se salud, se propone una definicin mucho ms concreta de la vigilancia, se unifican los criterios ambientales, epidemiolgicos, sociales, de factores de riesgo, de la prestacin de servicios de salud, bajo el nombre de vigilancia en salud, que no es ms que el seguimiento, la recoleccin sistemtica, el anlisis y la interpretacin de datos sobre eventos de salud para ser utilizados en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas, incluyendo como elementos bsicos la diseminacin de dicha informacin a todos los que necesitan conocerla, para lograr una accin de prevencin y control ms efectiva y dinmica en los diferentes niveles de control. Sobre esta base, nuevos y renovadores conceptos se han introducido en la prctica sanitaria mundial y se utiliza la vigilancia como eje trazador para la gestin, si bien esta mirada es ms til la implementacin ha saturado la
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Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a Nivel Comunal, Cuadernos PACD, Ayacucho 2001

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capacidad de respuesta de las unidades de notificacin del primer nivel, de los notificadores comunales lo que se ha reflejado en notificacin no oportuna y respuesta tarda a los problemas sanitarios nacionales. 5.2.-Anlisis fortalezas y Debilidades del Sistema actual: Realizamos un balance del sistema de vigilancia epidemiolgico, en base a la evaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica implementada en las Regiones de Salud, como Cajamarca, Piura, Ayacucho y Loreto FORTALEZAS DEBILIDADES
El sistema de vigilancia Institucional ha resultados concretos en el control de brotes y epidemias como el clera y la poliomielitis. A nivel de las regiones hay experiencias de vigilancia comunitaria en diversas variantes epidemiolgica, vigilancia de riesgos, saneamiento etc. que aun no son formalizados ni institucionalizadas. Impulso de promocin de la salud a travs de Comunidades y municipios saludables. implementacin del sistema vinculado a daos especficos. Existen mas de 3000 promotores de salud capacitados y disponibles para implementar el proceso comunitario El sistema esta contemplado en la implementacin del modelo de atencin integral en salud y priorizado para su operativizacin tanto en la Direccin General de Salud de la Personas MAIS y en la Direccin General de Promocin de la Salud Participacin Comunitaria. El SIVICO se ha Institucionalizado en varias regiones del pas como una estrategia para disminuir indicadores negativos de desnutricin y mortalidad materna, tanto a nivel de planes de desarrollo regional, como en los planes sectoriales Se ha sistematizado los procedimientos para compartir la informacin con otras DISA. Existe Capacidades Locales de organismos no gubernamentales con capacidades para la institucionalizacin del sistema de vigilancia. tenido El Sistema implementado se ha focalizado a algunos daos prevalentes (Enfermedad) y no aborda aspectos de lo saludable. El sistema de vigilancia no esta integrado al sistema de informacin oficial No se ha definido las competencias y autoridad sobre el sistema por parte d DGSP, DGPROMS No existe una normatividad especfica en el Pas que sustenta la implementacin del sistema de vigilancia comunitaria. Crecimiento indiscriminado de los eventos a vigilar. La vigilancia es realizada desde una perspectiva institucional con una limitada presencia de la comunidad no solo en el manejo de los datos, sino tambin, en el anlisis de los mismos y su utilizacin. Los sistemas de vigilancia tradicionales no han logrado articular a la comunidad con el sistema formal de salud: mientras que el primero espera la iniciativa del segundo, al sistema formal le ha interesado poco la participacin de la comunidad. Solos se utiliza la metodologa cuantitativa para monitorear o evaluar el sistema. No se incorporan los gobiernos locales en los proceso de vigilancia

VI. CRITERIOS PARA ESTRUCTURAR EL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA.

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Hay dos elementos conceptuales importantes en la concepcin actual de este proceso. Uno es enfatizar en el espacio local como el nuevo escenario en el que los Sistemas de vigilancia y los proyectos de prevencin se deben implementar y el otro elemento es el transito de la vigilancia epidemiolgica a la vigilancia en salud publica. 6.1.-De la vigilancia epidemiolgica nacional a la vigilancia epidemiolgica sanitaria local

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Los sistemas de vigilancia han sido diseados bajo criterios centralistas, la mayor parte de los pases estn impulsando procesos de descentralizacin de competencias y funciones a los niveles regionales y locales, por lo tanto, es necesario replantear un sistema de vigilancia que sobre la base de lo local sea eficiente y tenga resultados, lo cul supone una transferencia de competencias y capacidades a las personas encargadas de tomar las decisiones en el nivel regional y local. El proceso de recojo, de transmisin y de anlisis de los datos ha dejado de ser el patrimonio exclusivo del Ministerio de Salud, en este contexto es necesario crear centros de vigilancia epidemiolgica tanto en los niveles centrales como regionales, organizar el sistema, capacitar al personal de los dos niveles y contar con los medios de comunicacin e informticos para tener un optimo acopio, procesamiento, anlisis y presentacin de los datos, sin dejar de lado la realimentacin de la informacin concreta y rpida. Debemos enfatizar el desarrollo del espacio local como el mbito administrativo y poltico en el que los Sistemas de vigilancia y los proyectos de prevencin se deben desarrollar, permitiendo responder a situaciones propias de cada localidad, facilitando la identificacin de la naturaleza y magnitud de los problemas sanitarios que afecten a sus pobladores, el nfasis de lo local no debe significar dejar de lado la articulacin necesaria con los niveles regionales y nacionales 6.2.-De la Vigilancia Epidemiolgica a la Vigilancia en salud. La vigilancia epidemiolgica constituye una de las aplicaciones del mtodo epidemiolgico y de un conjunto de tcnicas y estudios en la prctica mdica rutinaria. La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, corresponde a un proceso sistmico, ordenado y planificado de observacin y medicin de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propsitos definidos. La vigilancia en salud permite al trabajador de salud el estudio de la incidencia y distribucin de la enfermedad a fin de identificar factores de asociacin causal en relacin al agente, husped y medio ambiente, sin esta informacin, no se pueden desarrollar programas preventivos prcticos y eficientes. Tener un conocimiento sobre las tendencias y magnitud del dao o factor de riesgo a vigilar, proporcionar informacin que permita planificar e implementar acciones concretas, tendientes a controlar las enfermedades, puede servir para evaluar los programas de salud, la efectividad de las intervenciones, orientar investigaciones en el campo epidemiolgico o de riesgos. La Vigilancia Epidemiolgica (VE) se corresponde con un proceso de evaluacin permanente de la situacin de Salud, de un grupo humano, basado en la recopilacin, anlisis e interpretacin de informacin, convirtindose en un sistema estratgico fundamental para la toma de decisiones; es decir, Informacin para la Accin. La clave del sistema reposa sobre la calidad de los

datos de base y en su utilizacin para la toma de decisiones rpidas y apropiadas. El rol de la VE es primordial para la planificacin, la gestin, la distribucin y la movilizacin de los recursos, la deteccin y la reaccin precoz a las epidemias, as tambin para la evaluacin y la medida del impacto de los programas de prevencin. La vigilancia de salud pblica es la recoleccin, anlisis, interpretacin y diseminacin continua y sistemtica de datos de salud no solo de las enfermedades transmisibles, si no tambin de factores de riesgo, de determinantes u otras situaciones que pongan en riesgo o afecten la salud. Las instituciones utilizaran los datos de la vigilancia para describir y monitorear los eventos de salud que ocurren en su jurisdiccin, establecer prioridades y para ayudar en la planeacin, implementacin y evaluacin de los programas e intervenciones en salud pblica. Los sistemas de vigilancia pueden ser considerados como ciclos de informacin, que involucran la participacin de los proveedores de servicios de atencin en salud, las instituciones de salud pblica, y el pblico. El ciclo no se completa hasta en tanto la informacin de estos casos no es confiada a aquellas personas que son responsables de la prevencin y control de las enfermedades y todos aquellos que necesitan saber, debido a que los trabajadores de la salud, las instituciones de salud pblica y el pblico mismo tienen responsabilidad en el control de las enfermedades. La vigilancia en salud es esencial en los procesos de prevencin de enfermedades y promocin de salud, es una herramienta vital en la ubicacin de recursos del sistema de salud, as como en la evaluacin de la eficiencia de programas y servicios. La vigilancia no solo se ha utilizado para el control de enfermedades sino, que se ha incorporado el anlisis de los aspectos sociales, econmicos y culturales a fin definir mejor las prioridades y determinar la amplitud de las respuestas. Se ha dado impulso a esta nueva visin de la vigilancia buscando que esta tenga las siguientes caractersticas: Debe ser flexible: para hacer posible la comparacin de los datos a lo largo del tiempo y permitir integrar datos de otras fuentes que puedan contribuir con informacin en relacin a los indicadores trazadores de riesgo para adaptarse a los cambios que ocurran en la transmisin en personas y reas geogrficas. Debe ser integradora: Para dar lugar a la nueva generacin de vigilancia integrando la vigilancia biolgica con la vigilancia de comportamientos, estilos de vida y conductas saludables. Debe ser articuladora: para permitir reunir la vigilancia negativa, positiva, pasiva o regular, donde se espera pasivamente la comunicacin de casos con la vigilancia activa que busca casos en lugares en donde no se encintraron pero que se sospecha se factible encontrarlos.

Debe ser participativa: no se concibe actualmente un sistema de vigilancia sin la participacin de la comunidad a travs de sus organizaciones, los diferentes subsectores pblicos, ESSALUD, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, la instituciones privadas que prestan salud las ONGs y otros que trabajan en el campo sanitario. La comunidad como ncleo de la vigilancia, no solo es vital la participacin de la comunidad si no tambin que la comunidad se convierta en el que es el centro de la intervencin, se considere como primer nivel de alerta epidemiolgica y como participante activo durante la planificacin, la ejecucin y evaluacin de las acciones de vigilancia. VII.LA VIGILANCIA COMUNITARIA El desarrollo social tiene como escenario bsico la comunidad, en el campo de la salud se apuesta por la comunidad como el eje del cambio, en donde personas expresan su solidaridad y participan en acciones de cuidado de la salud para la familia y el hogar y prestan atencin de acuerdo a sus posibilidades y colaboran con las autoridades y el personal de salud en la solucin de sus problemas. Para optimizar el trabajo es necesario desarrollar estrategias para que la misma comunidad tenga capacidades de identificar los problemas de la salud que los afectan, conozcan los factores condicionantes, entiendan los factores que favorecen la transmisin de enfermedades, conocer cuales de estas son transmitidas por vectores. Este conocimiento debe orientarse a un cambio positivo en sus actitudes, incrementar la capacidad de las madres de resolver sus propios problemas de Salud, especialmente la salud de sus hijos, convertir al hogar en el primer nivel de atencin y promover el autocuidado en la salud individual, familiar y colectiva. Por ejemplo Una madre reconoce que su hijo menor de cinco aos esta con diarrea, sta debe estar en capacidades de saber cuales son las causas por las cuales tienen diarrea los nios y las formas como prevenirlo para lo cual debe disponer de informacin suficiente proporcionada por los agentes comunales de salud y el personal de los servicios de salud. La contribucin de la epidemiologa general al desarrollo de la medicina en la sociedad ha sido el explorar y ayudar a conocer(para modificar) las relaciones entre las enfermedades individuales y sus causas generales, la epidemiologa comunitaria propone el desafo de restituir los conocimientos a los que ms lo necesitan, para que, en la medida de lo posible, sus vidas particulares no sean totalmente dependientes de las decisiones tomadas en nombre de las reglas que se pueden continuar llamando cientficas por el

hecho de que han decidido que el ruido de fondo de la mayora no se puede modificar, y que por lo tanto no existe 13. La vigilancia comunal es importante en nuestra comunidad porque nos permite identificar a tiempo la presencia o no de algunas enfermedades que pueden contagiar a otras familias de la comunidad, evitar que la enfermedad se agrave y cause la muerte y notificar a tiempo al Ministerio de salud la existencia de enfermedades o factores de riesgos para que pueden intervenir oportunamente 14 El sistema de vigilancia Epidemiolgico Institucional, est institucionalizado, en las evaluaciones del sistema el porcentaje de notificacin oportuna va mas all del 90% sin embargo aun se presentan casos de Enfermedades, como fiebre amarilla, muerte materna, malaria entre otras que nos hacen ver que este sistema de vigilancia Institucional no es suficiente y hace necesario incorporar las comunidades al sistema de vigilancia de salud; para ello se cuenta con los recursos comunales formados como son los promotores de la salud, voluntarios, vigas, se han desarrollado metodologas e instrumentos para implementar este sistema, el personal de los servicios de salud en muchos lugares esta capacitado, para la investigacin, se dispone de protocolos para la identificacin y el manejo de casos, se ha organizado un sistema de informacin y comunicacin, se dispone de una red de laboratorios de referencia y especializados y sobre todo se supone de una red de agentes comunales y vigas que intentan articular su informacin al sistema de vigilancia institucional de forma que se pueda utilizar adecuadamente el conocimiento, destrezas instrumentos y metodologas existentes con la finalidad de tener mayor y sostenido impacto en la intervencin sanitaria comunal 15. Se ha concebido la vigilancia comunal en salud como una actividad permanente que consiste en observar la presencia de algunas enfermedades y factores de riesgo que ponen en peligro la salud de nuestra comunidad 16 Si bien en la vigilancia comunitaria la comunidad es el centro del sistema no es una poblacin en estudio si no una realidad viva y con una duracin en el tiempo, la lgica es de mirar a cubrir paulatinamente con conocimientos y estratgias participativas a toda la comunidad, lo cual es una exigencia de la equidad17 Lo que se intenta definir es la relacin entre la vida de una comunidad y la presencia o ausencia de enfermedades y salud, no se vigila la malaria o la Hipertensin en si , sino se vigila las enfermedades dentro de una determinada realidad, que tiene sus propias caractersticas de clima, de poblacin, cultura, costumbres. Se analiza y estudia las enfermedades dentro de la realidad, no
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Gianni Tognoni, Manual de Epidemiologa Comunitaria, CECOMET,1997 Direccin Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000 15 Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a Nivel Comunal, Cuadernos PACD, Ayacucho 2001 16 Direccin Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000 17 Gianni Tognoni,manual de Epidemiologa Comunitaria,CECOMET,1997

solo para describir situaciones con caractersticas diferentes, sino para intervenir en forma apropiada, en cada realidad para cambiarla 18. La vigilancia epidemiolgica comunitaria debe facilitar la autodeterminacin de las comunidades para tomar decisiones e influir en el nivel local de salud. VIII.ACTORES DE LA VIGILANCIA COMUNAL Y SUS ROLES. Como una forma de buscar un sustento tcnico a la Vigilancia Comunal de salud es cuando se pretende responder las siguientes preguntas que son punto de partida para la implementacin de un sistema de vigilancia que trascienda las fronteras de las instituciones: Quin vigila a los que no acuden a los servicios de salud? Quin vigila a la comunidades alejadas? Cmo conocer de la forma mas rpida que una comunidad esta en riesgo de sufrir un brote o epidemia y que esta enfermad se pueda expandir a otras comunidades? . Se han experimentado mltiples estrategias para vigilar a los que no acceden a los servicios de salud o aquellos que viven en comunidades alejadas, una de ellas ha sido la formacin de los vigas comunales encargados de difundir informacin de las situaciones sanitarias no normales o no comunes a las autoridades o establecimientos de salud para intervenir con medidas necesarias. Pero los promotores y los vigas no han sido los nicos actores de la vigilancia la misma comunidad y sus organizaciones, los servicios de salud y los agentes de vigilancia han sido parte de la construccin de la vigilancia comunal en las diferentes experiencias del Pas. Es este proceso de implementacin se considera que Para La vigilancia comunal se necesita de la participacin de la comunidad, servicios de salud, los promotores de salud, los equipo comunales de salud, viga comunal o lder comunal, si falta la participacin de algunos de estos componentes, no se puede organizar vigilancia comunal19 8.1.-La Comunidad: Es la unidad de anlisis y centro de la intervencin por o cual se debe garantizar una amplia participacin. Un paso inicial fue conocer cuales son las enfermedades que existen en la comunidad, que reconozcan los sntomas de la enfermedad y las enfermedades que ponen en peligro la salud y la tranquilidad de las familias para que puedan realizar la notificacin inmediata. La situacin de salud de una comunidad es inherente a su desarrollo social integral por lo que es indispensable elaborar un diagnostico participativo comunal, que permita identificar las potencialidades y los problemas de la comunidad, dentro de estos debemos identificar aquellos que afectan directa e indirectamente la salud de manera que se comprenda que existen una co- responsabilidad para la bsqueda de soluciones. Es decir dentro de la comunidad las familias deben tener claramente establecido cuales son las
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Epidemiologa y Participacin, CECOMET 2001

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Direccin Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000

principales enfermedades, riesgos reales y potenciales que ponen en riesgo su bienestar y deben adems estar en capacidad de identificar los signos de alarma. A partir del reconocimiento del sigo de alarma se puede hacer una identificacin temprana del problema sanitario sujeto de vigilancia. En conclusin el rol principal de la comunidad esta relacionado con la identificacin del signo de alarma para la notificacin, realizar la notificacin a los lderes comunales de salud o al viga. 8.2.-El Agente Comunitario de Salud: Por muchos aos los agentes comunitarios de la salud(ACS) sean estos promotores de salud, voluntarios capacitados, parteras tradicionales y lideres han jugado un rol importante en el control y erradicacin de enfermedades pues estos han sido conocedores de la realidad social ,epidemiolgica y del funcionamiento de las redes sociales y servicios de salud y han podido ejercer acciones de control social en la deteccin temprana de casos sospechosos como alarma comunal. El rol que han tenido los agentes comunitarios en el sistema de vigilancia comunal fue de dar a conocer a la comunidad aspectos relacionados con las enfermedades o eventos sujetos de vigilancia. Otra de las funciones fue que tuvieron bajo su responsabilidad la notificacin inmediata de casos sospechosos en forma peridica ya sea quincenal o semanal a travs de un registro simple y gil para lo cual los establecimientos de salud establecieron los flujos de comunicacin desde la comunidad hasta los servicios de salud lo que se conoci como redes de notificacin de la vigilancia comunal. La notificacin que realizaron los agentes comunales de salud fue en algunos casos positiva y en otros negativa y los ndices de oportunidad segn la periodicidad establecida borde cerca del 80%. 8.3.-El Comit comunal .La apuesta el sistema de vigilancia comunal en salud no puede estar slo bajo la responsabilidad del agente comunitario de salud y el responsable de la comunidad de los servicios de salud de las zonas, la comunidad debe participar a travs de su organizacin mas representativa y que puede varias de denominacin por ejemplo: ECOS, CODECOS o SIVICOS para que de esta manera pueda estar involucrada en todo el proceso. Este comit comunal le brinda soporte al trabajo del promotor de salud o viga comunal y debe asumir funciones complementarias en el control de brotes y epidemias. En aquellas comunidades donde existe algn tipo de organizacin comunal ya establecida y funcionando se implementara el sistema de vigilancia bajo esta base y bajo ningn termino se creer otra organizacin paralela. Con la finalidad de conseguir el involucramiento de las organizaciones comunales es necesario desarrollar acciones dirigidas al fortalecimiento de las competencias para la vigilancia comunal de forma que se pueda hacer frente a las situaciones que ponen en riesgo la salud de la poblacin; para ello es importante retomar el trabajo con los equipos comunales de salud o comits de salud, y/o lideres comunales, como parte del sistema. Se plantea algunas acciones como:

Capacitacin o educacin continua a los integrantes del ECOS, CODECOS, SIVICOS o similares, lideres, autoridades comunales, en signos de alarma de enfermedades, vigilancia de signos o sntomas sospechosos, referencia de casos, en un marco de gestin y liderazgo para el desarrollo comunal. Elaboracin del Plan de desarrollo comunal en donde la lucha contra la enfermedad debe formar parte de ste y para lo cual la comunidad debe identificar problemas, priorizarlos segn criterios propios de cada comunidad , no siempre en este listado de problemas salen en los primeros lugares los problemas de salud sin embargo como parte de las prioridades regionales y nacionales debe incluirse los temas de salud de la madre y el nio por ser los grupos mas vulnerables y otros problemas prioritarios de salud que puedan ser abordados desde el nivel local. Realizar promocin de la participacin de las mujeres en todo este proceso, pues sus percepciones y abordaje de las enfermedades y los daos son diferentes y lo intercultural juega un rol fundamental.

8.4.-Los servicios de Salud: Los servicios de salud sern siempre los responsables Legales del proceso, sin embargo el sistema no funcionara slo con participacin de los servicios por lo que stos deben establecer un pacto social entre los servicios y las comunidades. El rol de los servicios ser la de capacitacin a los promotores de salud, los equipos comunales, supervisar y acompaar la implementacin del sistema de vigilancia, retroalimentar al promotor de salud ya la organizacin comunal as como asegurar su educacin e investigar inmediatamente es decir antes de las 24 horas una vez notificado un caso sospechoso por la comunidad y explicar los resultados de toda investigacin. Para asegurar la participacin de los equipos de gestin de los servicios de salud es necesario desarrollar actividades que aseguren su involucramiento como: capacitacin al equipo de salud sobre la importancia de la vigilancia epidemiolgica comunitaria, importancia de la participacin de la comunidad en este proceso, normas institucionales en relacin al sistema de vigilancia comunal, estrategias para garantizar la notificacin oportuna a nivel comunal, importancia de la referencia y contrarreferencia con la comunidad y establecer responsabilidades en el sistema de vigilancia epidemiolgica con base comunitaria. 8.5-El Promotor formacin y rol de Salud, su

Desde hace casi treinta aos se ha iniciado en el pas el trabajo con promotores de salud y muchas de estas prcticas han sido incorporadas en polticas nacionales y regionales con el objetivo de relacionar el sistema comunitario de salud con el sistema oficial de salud. Inicialmente como parte de la Estrategia de Atencin primaria de Salud (APS) para el trabajo con ACS se cont con el apoyo de la iglesia, organismos no gubernamentales y el apoyo de la cooperacin externa internacional, este trabajo fue intensivo pero se ha sostenido en el tiempo con muchas debilidades y su

contribucin para articular los servicios de salud a la comunidad han sido limitadas pero de alguna manera los lideres comunitarios capacitados han prestado atencin en sus

comunidades y han facilitado la presencia de los servicios de salud en ellas. Existen aproximadamente 30 mil agentes comunitarios a nivel nacional, sin embargo no se puede precisar con exactitud quienes laboran en forma permanente, quienes son requeridos en las emergencias sin importar las condiciones del tiempo y distancias que haya lluvia, ya sea de da o de noche. Y lo hacen sin movilidad, a pie o hasta en carretillas o camillas improvisadas en casos extremos. 20 El vigilante comunal es responsable de cuidar la comunidad de la ocurrencia de enfermedades al igual que los vigilantes de los bancos cuidan que no ocurran robos21 El promotor de salud tuvo que cumplir con algunos requerimientos comunales como: Ser elegido por la comunidad. Disponer de tiempo para trabajar en la comunidad. Tener responsabilidad, respeto y confidencialidad en el trato con las personas. No ser activista poltico ni religioso. Habilidad para comunicarse con la comunidad. Tener capacitacin y certificacin por los servicios de salud para ser reconocido por la comunidad. FUNCIONES DEL Promotor de Salud o Agente Comunitario de Salud: El agente comunitario de la salud, generalmente promotor de la salud deber realizar funciones como: los Promocin y prevencin de la salud. Brindar atencin de salud en caso de comunidades alejadas. Realizar pruebas de diagnostico rpido y dar tratamiento segn sea el caso utilizando protocolos . Disponer de un paquete minino d medicamentos para tratar

problemas de salud mas frecuentes en la comunidad como dolor de cabeza, fiebre, diarreas, clicos. Referir a los pacientes con signos y sntomas de sospecha de morbilidad ms compleja. Reunirse peridica con el personal de los servicios de salud responsable del mbito para analizar el trabajo retroalimentarse mutuamente Promover la calidad de vida y salud en su comunidad, especialmente sobre prcticas orientadas para mejorar los estilos de vida, calidad ambiental Realizar visitas domiciliarias con nfasis en familias que tienen mayor riesgo Realizar conjuntamente con la comunidad, actividades de

vigilancia social
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Cruzada nacional por los derechos y responsabilidades en salud. Ayacucho: respuesta a la carta de la salud. 2006. http://www.minsa.gob.pe/portal/
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Instrumentos: el promotor de salud dispuso tambin de algunos instrumentos para facilitar su trabajo en la comunidad dentro de estos tenemos: Mapa, croquis y/o radar comunal en donde se grafican el territorio, en numero de viviendas de la comunidad, la existencia de actores sociales comunales, instancias de gobierno y apoyo a la comunidad, las condiciones de saneamiento, reas de riesgo y redes sociales existentes. Diagnostico de la comunidad que incluya un censo de poblacin, , indicadores sociales y demogrficos, identificacin de zonas y familias en riesgo de salud, principales problemas de percibidos por la comunidad, problemas prioritarios. Sistema de registro comunal en el que se incluy registro de atencin diaria, registro de notificacin de casos, registro de los pacientes referidos y contra-referencias recibidas. Estmulos establecidos para el promotor de salud: el personal de salud creo algunos mecanismos para motivar a los promotores dentro de estos podemos se pueden considerar: Certificacin y acreditacin permanente de los agentes comunales de salud que da al promotor cierto prestigio frente ala comunidad. Equipos mnimos para el trabajo en salud como balanza, tallmetro, tensiometro y otros Reuniones regionales de evaluacin del trabajo de agentes comunales de salud y premiacin a los promotores mas destacados para el ao. En algunas DISAS se incluyo a los promotores de salud como beneficiarios del SIS dentro de rubro de grupos especiales.

IX. CRITERIOS PARA ESTRUCTURAR EL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA: Para implementar el sistema de vigilancia Comunal es imprescindible que en la comunidad se haya generado consenso sobre la necesidad y utilidad de participar en el sistema de vigilancia. Para garantizar que el sistema de vigilancia comunal funciones adecuadamente se debe buscar que sea: Simple: sin utilizar formatos y documentos que hagan muy complejo el sistema y confundan al agente comunal. Flexible: para adaptarse a las condiciones propias del lugar, especialmente el aspecto cultural. Sensible: para detectar lo ms temprano posible los problemas de salud. Oportuno: que la notificacin de casos se realice

inmediatamente identificado el caso. Para estructurar el sistema de vigilancia comunal y considerando las experiencias previas se proponen algunos criterios bsicos:

a) Participacin y Decisin comunitaria.- La comunidad debe priorizar sus problemas de salud y decidir las modalidades de intervencin en conjunto con el personal del ministerio de salud del mbito es decir, es decir debe contar con un diagnstico comunales el que deben participar las diferentes organizaciones y como punto final debe haber un proceso de negociacin entre el sector salud y la comunidad para definir el tipo y caractersticas especificas del sistema de vigilancia las responsabilidades del personal de salud y de la propia comunidad. b) Definir quien o quienes realizarn la vigilancia comunitaria.Conjuntamente con la comunidad se deber identificar a la persona que tendr la responsabilidad de notificar los casos sospechosos. El viga comunal podr ser un promotor de salud, u otro agente comunitario capacitado y motivado para realizar esta funcin. Cada viga comunal generar su propia informacin; y en el caso de varios actores por localidad esta se centralizar en una sola persona.22 c) Definir qu eventos se van a vigilar y que datos se van a recoger.es necesario definir con claridad los problemas de salud que deben estar sujetos de vigilancia, segn las prioridades regionales y con participacin de la comunidad y el personal de los servicios de salud. Los eventos que se vigilaran pueden ser enfermedades, daos, factores de riesgo, vectores etc., y debe considerarse a la familia como el centro generador del dato. d) Desarrollo de capacidades para el manejo del sistema.-El sistema debe buscar sustentarse en las capacidades de las personas (los Actores) que intervienen en el sistema, los cuales deben conocer los elementos bsicos de su organizacin, los daos y factores de riesgo que se vigilaran, las estrategias y los resultados que se esperan para evitar las enfermedades y los daos. Los actores para estructurar el sistema de vigilancia son: el viga o agente comunal, las equipos comunales de salud o su similar, las familias y el personal de los servicios de salud. e) Adecuado funcionamiento del sistema de informacin estadstica Institucional.-El sistema de vigilancia institucional debe estar articulado con el sistema de vigilancia comunal y debe hacer nfasis en involucrar a este sistema no convencional con el sistema oficial. Hasta la fecha existen algunas experiencias aisladas de las regiones de salud que han tratado de articular ambos sistema pero sin xito por lo que es una tarea fundamental redisear el sistema con esta lgica articuladora. Se plantea para esto organizar un sistema de informacin de vigilancia comunitaria que pueda ser incluido dentro del sistema de informacin institucional que permitira la complementariedad de estos dos sistemas y legitimara la informacin proveniente desde la comunidad. f)Definir y desarrollar las fuentes y vas de informacin.- El sistema se basa en la comunicacin oportuna y la respuesta pronta, para lo cual es clave contar con
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V foro Andino de Vigilancia epidemiolgica, lima Marzo 2006

un sistema de comunicacin que cuente con una infraestructura de comunicacin que haga de la informacin una herramienta til para la toma de decisiones. h) Definir la agrupacin sistemtica de los datos, la forma y periodicidad del anlisis e interpretacin de stos.-Cmo el sistema selecciona, agrupa los datos de manera que facilite el anlisis e interpretacin y toma de decisiones. Se debe definir quien analiza, quien decide. PAMAFRO propiciar la formacin de capacidades para el anlisis de informacin a nivel de las comunidades y su respectiva socializacin en su interior de all hacia sector salud23. i) Definir el flujo de informacin en cada nivel del sistema,.-Se define la ruta y los niveles de acopio, procesamiento de informacin y la toma de decisiones. j) La investigacin de los casos Notificados y la toma de decisiones.Para que el sistema se considere eficaz la notificacin de un caso sospechoso, debe ser investigada dentro de las 24 a 48 horas de ser recibida la notificacin para descartarla o tomar las acciones que amerite conjuntamente con la comunidad. K) La distribucin oportuna de la informacin sobre el evento y los resultados de las medidas aplicadas (realimentacin).- Los resultados de las investigaciones no pueden quedarse solo en el sector salud, tienen que ser compartidas con todos los actores, para permitir incorporase en la accin cuando sea necesario o mejorar la informacin cuando existan errores o inoportunidad. l) Aseguramiento logstico: Aprovisionamiento y uso adecuado de los recursos materiales y humanos, indispensables que faciliten el desarrollo y funcionamiento del sistema, as podemos considerar importante el suministro de medios de registro y notificacin (cuadernos, fichas, etc.). ll) Monitoreo y evaluacin del sistema.- Medir peridicamente el sistema para ver sus avances y problemas y reorientar estrategias que aseguren el adecuado funcionamiento es una de la tareas mas importantes. En algunos lugares especialmente en donde se hace difcil que todos los promotores de salud se renan con el equipo de salud local, se plantea la posibilidad que se designe un promotor coordinador de rea que aglutine varias zonas de influencia de tal forma que asuma la responsabilidad de reunirse con el responsable del rea de salud del mbito; la otra alternativa seria hacerlo de manera alternada con los promotores de salud estableciendo reuniones programadas donde participa un promotor de acuerdo a cronograma, lo que permite un mayor involucramiento de todos y mejor conocimiento para el anlisis y toma de decisiones. Para llevar a cabo esta estrategia el trabajador de salud responsable del sector deber establecer un cronograma de reuniones semanales o mensuales para

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anlisis de la informacin, provisin con medicamentos e insumos y puede ser de manera alterna en la comunidad o en el centro de salud ms cercano X.-CRITERIOS PARA LA INTEGRACION CON EL SISTEMA DE INFORMACION DEL MINISTERIO Y EL SITEMA DE INFORMACION COMUNAL. 10.1.-El Modelo de Atencin como eje de la accin. En Agosto del 2001 el Gobierno Peruano propuso los lineamientos de poltica del MINSA 2002 -2012, como eje orientador de la accin sanitaria par el pas, en este documento se plantearon nueve lineamientos dentro de los cuales el primero esta referido a la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y el sexto al nuevo modelo de atencin integral salud, en ambos lineamientos se releva la participacin comunitaria como un elemento clave en el mejoramiento de la salud, vinculado a la promocin y prevencin de la salud todo ello en el marco del derecho ciudadano y la democratizacin de la salud. En julio del 2001 se aprob el documento "Modelo de Atencin" que responda a los principios de universalidad, equidad, integralidad, continuidad, calidad, eficiencia, promocin de la ciudadana y corresponsabilidad, a partir de este documento se formul el 2004 la Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud en ella se describen 24 cinco componentes de operativizacin, dentro de los cuales el componente 7.2 de la organizacin, establece en el numeral 7.2.3 la Organizacin de los establecimientos de Salud para la dimensin Comunidades y Entornos saludables, en ella se establecen lineamientos tcnicos para la generacin de comunidades y entornos saludables a travs de guas metodolgicas, que contienen mecanismos de abogaca, negociacin y herramientas de participacin comunitaria. Cuyas estrategias a trabajar son las siguientes: a. Municipios Saludables: ejecucin a cargo de las Direcciones de Salud b. Comunidades Saludables: ejecucin a cargo de los Establecimientos de Salud y contempla las siguientes actividades: Desarrollo comunal, concertacin Local para la Salud, trabajo con Agentes Comunales, escuelas Promotoras de Salud, sistema de Vigilancia Comunal en Salud, salud ambiental, vigilancia y control de Riesgos Respecto a la Vigilancia Comunal se describe tres actividades vinculadas que proponen sea la base del sistema: Trabajo con Agentes Comunales: El trabajo con Agentes Comunales est basado en el trabajo colaborativo y voluntario de miembros de la comunidad, los agentes comunales no deben perder su identidad comunitaria. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de diversas formas: colaboracin en acciones especficas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de

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tuberculosis, control
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Ministerio de Salud. Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud, lima 2004

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vectorial, deteccin de casos de malaria, etc.), manejo de botiquines comunales, una accin fundamental es su participacin en el Sistema de Vigilancia Comunal que est basado en su trabajo conjunto con sus organizaciones comunales , su accin podr ser utilizado en la vigilancia de daos y riesgos. Vigilancia de Riesgos y Daos: La vigilancia de riesgos y daos est dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la poblacin. Las actividades a realizar son: Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de notificacin obligatoria y factores de riesgo o Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) o Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin) o Vigilancia de micronutrientes o Elaboracin de Planes de emergencia con la participacin de la poblacin y autoridades locales. o Atencin de brotes o Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO): Es una estrategia que promueve la participacin activa de la poblacin a travs del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos que permiten identificacin, planificacin, informacin, accin, monitoreo y evaluacin de las intervenciones de salud en una comunidad. El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organizacin, apoya su estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea. El propsito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la poblacin, estos pueden ser de carcter biolgicos, sociales, culturales, polticos, ambientales o econmicos. El elemento central es la participacin de la poblacin en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. Por lo tanto, considera que el componente comunitario de vigilancia epidemiolgica, es indispensable porque proporciona herramientas a las familias y a la comunidad para: Prevenir enfermedades, Promover la salud de nios y familia y la Deteccin temprana de problemas de salud 10.2.- Integracin Sistemas. de los

El actual sistema de informacin de la vigilancia viene siendo conducida por la oficina general de epidemiologa (OGE) a travs de de la Direccin de vigilancia epidemiolgica en el nivel central, desde la cual se imparte

informacin a las distintas instancias del Ministerio de salud especialmente a la estrategia sanitaria nacional prevencin y control de enfermedades

metaxnicas y otras transmitidas por vectores que pertenece a la Direccin General de Salud de las Personas. Esta Direccin acopia reportes de la vigilancia epidemiolgica activa(VEA) que es alimentada por los establecimientos del sub sector MINSA que reportan semanalmente, no habiendo incorporado en este proceso a los dems subsectores como ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales y Privados. De otra parte la propia estrategia obtiene informacin mensualizada de las intervenciones y actividades propias de la prevencin y control realizadas por el personal de salud y conjuntamente se reporta los casos presentados de las enfermedades de transmisin contempladas en la estrategia: malaria, dengue, Bartonelosis, Leshmaniasis, Chagas generando duplicidad y paralelismo en la informacin. A nivel de La Regiones existen procesos instalados de formacin y fortalecimiento de los agentes comunitarios de salud y la implementacin del sistema de vigilancia comunal que viene impulsando la Direccin General de Promocin de la Salud a travs de la Direccin de Participacin Comunitaria en Salud. La informacin se ha centrado en las actividades que se vienen desarrollando, y se limitan a dar cuenta del nmero de Svicos implementados y promotores capacitados, pero no considera indicadores del desempeo de los mismos vinculados a los procesos de vigilancia en salud. Como se puede apreciar, el actual sistema de informacin respecto a la vigilancia comunal no esta priorizado por ninguna de las tres reas involucradas lo que conlleva a tener un reporte de vigilancia de daos y enfermedades sesgado a casos que llegan o han sido informados a los establecimientos de salud. Esto ocasiona que existan establecimientos que frente a algunas enfermedades o daos estn en silencio epidemiolgico a pesar de ser zonas de riesgo y puede ser atribuido a que no hay una efectiva vigilancia que permita tener informacin confiable y verificable de las propias comunidades. En la realidad la notificacin del 100% de establecimientos de una Red o de una DIRESA es solo la medicin de la notificacin de casas desde los establecimientos de salud pero el porcentaje de notificacin comunal es mnimo en consecuencia el espacio vigilado por los servicios de salud es pequeo y por tanto pueden aparecer enfermedades o daos con consecuencias letales para la poblacin. Este breve anlisis plantea que es necesario definir con claridad los roles y funciones de cada rea involucrada en el proceso de promocin, prevencin y recuperacin de los procesos mrbidos ocasionados por enfermedades o daos sujetos a vigilancia. De otro lado es necesario establecer un sistema uniformizado para el registro y reporte de la presentacin o ausencia de casos a nivel comunitario que se articule al sistema de vigilancia institucional (VEA) el cual cuenta con un sistema de notificacin (NOTI). Que esta a cargo de la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica de la Direccin General de Epidemiologa. En este esfuerzo de poder integrar el sistema se incorporara la estrategia sanitaria nacional y la Direccin de participacin comunitaria en

Salud delimitando sus funciones para operativizar el sistema de acuerdo a lo siguiente. rea Direccin de Vigilancia
informacin de

Funciones
Establecer la organizacin del sistema de

Epidemiolgica OGE

Direccin de
Sistema de

la vigilancia comunal Definir el flujo del sistema de informacin de la vigilancia comunal Establecer los procedimientos operativos del sistema de informacin de la vigilancia comunal. Disear el modulo automatizado para el registro de la vigilancia comunal incorporado a la Definir la organizacin y fortalecimiento del

Vigilancia Comunal en salud Disear un mdulo de capacitacin a promotores de salud para la vigilancia comunal en salud Disear el mdulo de capacitacin en la Estrategia Nacional de identificacin de prevencin y control de daos y enfermedades de vigilancia epidemiolgica enfermedades Disear el mdulo de capacitacin en medidas de prevencin metaxnicas y otras de los daos y enfermedades de vigilancia epidemiolgica. transmitidas por Establecer el flujo de la informacin de la vectores (DGSP) notificacin, la periodicidad de la entrega de formatos e informacin as como la de provisin de medicamentos e

Participacin Comunitaria -DGPS

Cada uno de estas funciones operativas se implementaran en cada nivel de acuerdo a sus competencias hasta tener operando el sistema de vigilancia comunal articulado al sistema de vigilancia institucional 10.2.-Operacin del sistema de Vigilancia Comunal El establecimiento del Sistema de Vigilancia Comunal en Salud parte por realizar una caracterizacin de la comunidad, mediante el anlisis de los factores determinantes del estado de salud de dicha comunidad: biogenticas, medioambientales, socioeconmicos y psicolgicos (modos y estilos de vida) y de los servicios de salud. Siendo muy importante la elaboracin del diagnstico de la situacin de salud, que permite conocer los principales problemas de salud y orientar las medidas para su modificacin y control. De esta forma se determinan los aspectos que deben someterse a vigilancia, estableciendo qu, cmo, y cundo debemos vigilar. El equipo de salud del establecimiento desempean una funcin muy importante en el sistema de vigilancia, pues constituyen el brazo operativo para implantar el sistema de vigilancia comunal que luego se articular al sistema institucional, ello implica que se debe generar las capacidades necesarias en el personal de salud para poder implementar este sistema en forma articulada y

no disgregada como viene pasando en muchos de los lugares donde ya se ha implementado el SIVICO XI. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA 11.1.-Unidad Anlisis. de

El mbito de a vigilar debe ser la comunidad, barrio sector que este bajo la responsabilidad de un promotor de salud o viga comunal, esta definicin se har en coordinacin con los servicios de salud que tienen la responsabilidad sanitaria del mbito, las unidades de anlisis se incrementaran en numero de manera progresiva previa evaluacin conjunta de las autoridades de salud y las comunidades garantizando que cumplan los requisitos mnimos de organizacin de la comunidad, existencia de un promotor de salud, contar con un medio de comunicacin, radio en la comunidad y compromiso de informar cada semana . 11.2.-Definir que se va a Vigilar. Los problemas de salud no son los mismos en una regin de salud, ni siquiera en una provincia; son las caractersticas de la interaccin del ambiente y las personas las que producen tal o cual enfermedad, es necesario que las autoridades locales, en consenso con las autoridades sanitarias locales y los diferentes actores entre ellos la comunidad defina las enfermedades o problemas sanitarios motivos de vigilancia; esto tiene que ver con la magnitud su riesgo de contagio y la gravedad que ponen en riego la vida de las personas de la comunidad, una vez definidas las enfermedades o daos, tienen que definir las caractersticas (signos y sntomas) de las enfermedades de la forma mas simple posible y teniendo en cuenta las caractersticas socio culturales de la poblacin. Debido a que la vigilancia epidemiolgica no convencional, tiene una base comunitaria, lo que supone la vigilancia de signos y sntomas de enfermedades entendidas de diferente manera y no siempre previstas en los registros del sistema de salud, se debe realizar una adaptacin sobre el conocimiento de signos y sntomas y mejorar los registros de manera que contengan definiciones de fcil entendimiento para la comunidad y los servicios de salud. Los principales sucesos que se deben tener en cuenta para la vigilancia se pueden clasificar en: 1.- Factores de riesgo y daos para la salud seleccionados.
Factores de Riesgo Enfermedades transmsi Enferemedaes Cronica transmisibles Otros Daos

Gestantes. Partos Incremento Vectores

Malaria. Dengue. Fiebre Amarilla..

Accidentes o suicidios

(mosquitos,zanc u roedores, etc

2. -Sucesos no esperados. De acuerdo al desarrollo e implementacin del sistema se pueden ir incorporando otros aspectos asociados como: 2.1.- Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos. Situacin ambiental: agua, aire, residuales lquidos, residuales slidos, reservorios de vectores, etc. Higiene escolar: situacin higinica en instituciones infantiles y educacionales. Higiene de los alimentos: decomisos e intoxicaciones alimentarias. 2.2.- Condiciones psicolgicas: estrs psicosocial, aspectos psicolgicos relacionados con los sucesos bajo vigilancia. 2.3.- Vigilancia farmacolgica Funcionamiento del programa de medicamentos: funcionamiento de la farmacia (abastecimiento, distribucin, dispensacin) Reacciones adversas a medicamentos. 3.- Servicios de salud: Respuesta a las necesidades de salud: Servicio de atencin de urgencia, vigilancia en salud, calidad de atencin Se debe incluir no solo la vigilancia de casos de malaria sino tambin vigilancia simple entomolgica, resistencia anophelina, recadas y recurrencias. Se debe incluir el registro de embarazadas con malaria, muertes evitables y casos graves. 25 11.3.-Unidades de notificacin o de provisin de datos. Un elemento bsico para la implementacin del sistema de vigilancia comunitario es la conformacin de la red de vigilancia, la red estar conformada por unidades de notificacin o de provisin de datos, cada unidad de la red ser una comunidad o un sector de una comunidad, o un barrio en el cual una persona es responsable de vigilar. El primer paso es definir las comunidades que sern objeto de vigilancia en base a historia sanitaria, riesgos, condiciones de vida etc., es necesario que estas unidades cuenten con un Promotor de salud o viga capacitado. No todas las comunidades que pertenecen al mbito de responsabilidad del establecimiento deben ser incluidas en la red si no cuentan con un promotor de salud, con un medio de comunicacin rpida, ni con la predisposicin para hacerla. La incorporacin de las comunidades a la red ser un proceso progresivo, el criterio que debe primar para incorporar nuevas comunidades es la posibilidad de envi de notificaciones con oportunidad.

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V Foro Andino de Vigilancia Epidemiolgica, Lima Marzo 2006

11.4.-El sistema notificacin.

de

La notificacin se hace en base a la sospecha, casos confirmados por profesional de la salud, fallecimientos o situaciones especiales de salud como el embarazo deben tener las siguientes caractersticas: Datos reales y en lo posible precisos Debe realizarse en periodos regulares y plazos establecidos en compromiso mutuo comunidad-servicios de salud. Que involucre a la comunidad y a los servicios de salud El sistema de notificacin debe utilizar medios de registro y notificacin en formatos establecidos por la autoridad sanitaria, para la notificacin segn sea positiva o negativa. Notificacin Positiva: Se refiere a la notificacin de la sospecha de un caso EXISTENTE el cual ser notificado INMEDIATAMENTE por ejemplo en el caso de encontrar un caso que se sospecha de Malaria independientemente que esta sea Vivax o Falciparum el agente comunal debe notificarlo inmediatamente a los servicios de salud por a va ms rpida posible, Debe quedar claro que la simple sospecha de la existencia de un caso de cualesquier dao, factor de riesgo o enfermedad da lugar a una notificacin positiva. Notificacin Negativa: Tiene que ver con la ausencia de sospecha de casos en una comunidad, que si bien indica que no hay casos sospechosos, indirectamente nos indica que la comunidad esta vigilada, se utiliza para medir la vigilancia comunal de manera indirecta y evidenciar que no hay ningn problema que Todo esta bien. Este tipo de notificacin es til para saber la situacin y funcionamiento del sistema. 11.5.Cuando notificar: se debe

Los actores involucrados en la identificacin y vigilancia de daos, riesgos determinantes de la salud deben conocer cuales son los problemas que requieren de notificacin e intervencin inmediata. Entre las enfermedades o factores de riesgo de notificacin inmediata sea que se notifican antes de las 24 horas son los casos sospechosos de: Parlisis Flcida, Sarampin, tos ferina, Peste Bubnica, Clera, Malaria y Muerte Materna y muerte de recin nacido.

Los factores de riesgo se notificaran semanal o quincenal mente para lo cual se establecern acuerdos con el personal del establecimiento de salud al que corresponda, utilizando la hoja de vigilancia comunal 11.6.-A donde se debe notificar.

Establecer claramente el flujo de la informacin que se recibe es un proceso vital para el buen uso de la informacin, es necesario definir el servicio que recibir los datos, la persona que recibir al informacin, la modalidad de recepcin que va desde la entrega directa de los informes a la oficina de vigilancia o la ubicacin de buzones en donde se depositara la informacin. La notificacin se hace a los servicios de salud de su jurisdiccin, para que el personal de salud tome las acciones correspondientes y lo incorpore al sistema de vigilancia institucional como se describe en el esquema siguiente: SITEMA DE VIGILANCIA COMUNAL
Notificacin SISTEMA DE VIGILACIA COMUNAL

Comunidad 2

Vigilancia
Agente Comunal

Comunidad 3

Notifica Investiga
FUNCIONES
- Investiga casos notificados - Consolida informacin de sus comunidades - Reporta a su Microred - Monitorea y supervisa a promotores - Difunde y retroalimenta informacin - Monitorea y supervisa a E.S. - Consolida informacin de sus establecimientos - Reporta a su Red. - Difunde y retroalimenta informacin - Monitorea y supervisa a Microred - Consolida informacin de sus microredes - Reporta a su DIRESA - Difunde y retroalimenta informacin Monitorea y supervisa a Redes. Consolida informacin de sus Redes Reporta a su Red. Difunde y retroalimenta informacin

SISTEMA DE SISTEMA DE VIGILACIA VIGILANCIA INSTITUCIONAL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INSTITUCION AL

MICRORED DE SALUD

RED DE SALUD DIRESA MINSA

- Monitorea y supervisa a DIRESA - Consolida informacin de DIRESAS

- Difunde y retroalimenta informacin

XII.COMO IMPLEMENTAR EL SISTEMA. Si bien el sistema tiene una base comunitaria, el funcionamiento esta relacionado a la articulacin con los servicios de salud, el fortalecimiento de ambos campos es fundamental. No solo se fortalecer al promotor de salud como agente de notificacin, si no tambin a la organizacin comunal para garantizar el trabajo y compartir la responsabilidad. De otro lado es necesario una organizacin de los servicios de salud para que recepcione, de respuesta a las notificaciones y tenga capacidad de dar respuesta inmediata a las notificaciones positivas. 12.1.-Organizacin de los Servicios de Salud: Para lograr una organizacin adecuada de los Servicios de Salud proponemos lo siguiente: Definicin del mbito de responsabilidad, definir numero de comunidades, barrios o sectores, lo cual deber estar expresado en un mapa o croquis detallado Coordinacin con las comunidades para socializar la propuesta y hacer una alianza. Sectorizacin del mbito de responsabilidad y asignacin de responsabilidades del personal de salud por cada comunidad o sector, el personal debe tener compromiso y disponibilidad de trabajar en y con la comunidad Identificacin en el establecimiento del responsable de participacin comunitaria de la salud que incluye el fortalecimiento de la comunidad, mejorar la articulacin con la comunidad y fortalecer a los agentes comunitarios de la salud. Todo el personal de salud debe estar capacitado en los conceptos bsicos de promocin de la salud, especficamente lo relacionado a la participacin comunal y el sistema de vigilancia comunitaria. Conocer y manejar los instrumentos del sistema de vigilancia comunitario. Disponer formatos, registros e informes de vigilancia comunitaria, hojas de referencia, guas de seguimiento y monitoreo de los agentes comunales de salud Establecer fechas fijas para el monitoreo y evaluacin del sistema de vigilancia a nivel de establecimiento y MR y RED. Garantizar que la informacin del sistema ingrese al sistema de informacin normal sea este el sistema de notificacin de la OGE y al HIS. 12.2.-Implementacin Comunitario Integral. de Sistema de Informacin

Es necesario contar con un sistema que garantice la generacin de datos a nivel comunal, se acopie la informacin, se realice procesamiento, anlisis, consolidacin y difusin de la informacin de forma que de lugar a mayor y mejor conocimiento de la situacin actual de salud de las comunidades y para esto se deber disponer de un conjunto de instrumentos elaborados de

manera consensuada con los servicios la comunidad y los ACS los cuales deben ser previamente validados. Instrumentos bsicos son los siguientes: Diagnostico Comunal.-instrumento que permita tener una informacin integral de la comunidad, donde incluya aspectos de organizacin comunal, problemas sanitarias, instituciones que trabajan en el mbito, etc,. El anlisis comunal de salud, deber ser ejecutado por el CODECO o SIVICO con apoyo del personal de salud y con apoyo de los agentes comunales de salud y puede realizarse a travs del diagnostico rpido, existen varias experiencias nacionales como el documentos Mi comunidad de Cajamarca, Llacktanchik 26 de Ayacucho y la Gua impulsada por Pathfinder en 7 Regiones del pas con financiamiento de USAID, se puede adoptar este instrumento con nfasis epidemiolgico. La comunidad debe hacer su propio diagnstico participativo de salud y sus factores determinantes; para el cual los trabajadores de salud deben formar parte del equipo de diagnstico incorporndose y apoyando tcnicamente a la comunidad en esta tarea. Esta labor debe ser continua27. Mapa o croquis de la comunidad .-Los mapas son herramientas visuales, tiles y comunes para tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o casero cuente con un mapa de su mbito donde pueden dibujarse datos, segn la necesidad de intervencin definida en el plan de vigilancia (sealizacin de algunos aspectos y centros importantes que existen en la comunidad, Identificacin en mapa de poblaciones de mayor riesgo, reservorios de vectores, zonas de riesgo, casas malricas, etc. Registro Diario de Atencin del Promotor. En forma de un cuaderno que registrar la atencin de casos, con los datos bsicos que permita conocer su ubicacin y las causas de la atencin y el tipo de atencin recibida, este es un instrumento que permitir evaluar la calidad de atencin. Registro de Referencia de notificacin positiva y negativa de casos el que ser enviado cada semana al establecimiento de salud de responsabilidad en una fecha de notificacin y debe ser flexible para que esta informacin sea transmitida por radio o medio similar. Registro de reuniones de evaluacin y asistencia tcnica al sistema: Se contara con un cuaderno en donde se registran las reuniones de anlisis del sistema, las visitas de acompaamientos del personal de los servicios de salud y las recomendaciones, los acuerdos y los seguimientos de estos .

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Nuestra comunidad en el Idioma Quechua. Acuerdos V Foro Andino de Vigilancia ,Lima Marzo 2006

XIII. MONITOREO Y EVALUACION DEL SISTEMA. El Monitoreo y evaluacin del sistema de vigilancia comunitaria, tiene como propsito asegurar que el sistema cumpla con los objetivos previstos, funcione eficientemente y promover el mejor uso de los recursos. Uno de los elementos fundamentales del monitoreo y la evaluacin es la informacin disponible, la oportunidad, la validez de los datos y la capacidad de anlisis de los equipos. Para iniciar las acciones de monitoreo y evaluacin es necesario disponer de informacin que se constituya en una lnea de base. La primera tarea en la evaluacin y monitoreo del sistema es identificar los objetivos de vigilancia ya que estos definen el marco para evaluar los componentes especficos, los objetivos que pueden considerar la deteccin y monitoreo de los brotes, tendencias, la identificacin de casos y contactos, el funcionamiento del sistema, la oportunidad de la notificacin, procesamiento de la informacin, capacidad de respuesta de los servicios de salud. El monitoreo y evaluacin adems de los componentes del sistema de vigilancia ser evaluar la situacin de la poblacin bajo vigilancia y los flujos de la informacin al interior de las comunidades y en base los resultados de las informacin durante el monitoreo y la evaluacin y al cumplimiento de objetivos se deben plantear estrategias de mejora Durante el monitoreo y evaluacin del sistema y de la situacin de salud de las comunidades barrios o sectores debe involucrarse a los actores sociales directamente relacionados para lo cual debern utilizarse metodologas e instrumentos sencillos y adecuados a las caractersticas de la poblacin. Una de las metodologas relevantes en este campo es pues la conformacin de las unidades de anlisis comunitarias que debe estar debidamente capacitadas para el anlisis de informacin y produccin de material para socializar la informacin con la comunidad. En los cursos y reuniones de monitoreo tratamos, adems de profundizar sobre el tema, para descubrir las causas del aumento de casos y las consecuencias del Paludismo para la poblacin28 Se propone el monitoreo y evaluacin contemple las siguientes reas : a) Monitoreo del sistema de notificacin b) Monitoreo de la calidad de la notificacin c) Monitoreo de la calidad del sistema de vigilancia 13.1.-Monitoreo del Sistema de notificacin: En el sistema de notificacin es importante aspectos relacionados a: Identificacin de caso sospechoso.

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Epidemiologa y Participacin, CECOMET 2001,Esmeraldas Ecuador

Monitoreo desde los servicios a la vigilancia comunal con notificacin positiva y negativa. Socializacin de la informacin a nivel de la comunidad por los agentes comunales de salud y/o los servicios de salud.

Es decir esta rea del monitoreo debe imbuir a la comunidad y a los servicios de salud en la cultura de la vigilancia como medida para conocer que est o no esta pasando en una comunidad todo esta bien por ac. 13.2.Monitoreo notificacin. de la calidad de la

Otro elemento a monitorear es la calidad de la notificacin que tiene que ver con analizar si los hechos que se notifican se adecua a los estndares o criterios de los protocolos definidos para cada dao, enfermedad o circunstancia a vigilar, el monitoreo de este indicador podr inferir el nivel de capacitacin de los vigas comunales, relacionando la sospecha notificada con los casos confirmados o descartados, con el uso de los protocolos y el entendimiento de estos, permitir retroalimentar el sistema mediante la capacitacin de los actores y la adecuacin o modificacin de protocolos y estndares 13.3.Monitoreo de la calidad del sistema. Para evaluar y monitorear el sistema en general es necesario conocer la capacidad y calidad de respuesta a la notificacin que las comunidades envan mediante su viga comunitario o su organizacin comunal, generalmente, es un tema que esta ausente an, en la gestin de los servicios de salud, solo se ha evaluado el sistema de oportunidad de la notificacin y como siempre esta bien por encima del 90%, por que las unidades de notificacin son institucionales y el evaluador es el mismo sector, por lo tanto la imparcialidad es discutible. QUE QUE MIDE INDICADO FORMULA R MONITOR E -Numero de notificaciones recibidas -Oportunidad de SISTEMA DE % de
NOTIFICACIO Notificacin notificaciones -mbito comunal recibidas N vigilado semanalmente (lunes a las 2pm. % de comunidades bajo vigilancia % de casos Investigados son considerados casos o hechos positivos % de casos

en el tiempo especificado ----------------------------------x 100 Total de comunidades bajo vigilancia o unidades de Notificacin comunal Comunidades que notifican positiva o negativamente -----------------------------------x 100 Total de comunidades bajo vigilancia Numero de notificaciones de casos confirmados en la investigacin -------------------------------------------x 100 Total de casos notificados Numero de casos notificados investigado dentro de las 48 horas

-Si los casos CALIDAD NOTIFICACIO notificados como N sospechosos corresponden a casos CALIDAD DEL -Capacidad de

SISTEMA

respuesta de los Investigados de servicios de todos los caso notificados salud dentro de las 48 horas

---------------------------------------------x 100 Total de casos notificados

Como parte del monitoreo vigilancia y supervisin para medir y vigilar el funcionamiento del sistema se pueden seleccionar algunos indicadores que podran de proceso, resultado o impacto, dando especial importancia a los indicadores de resultados y de impacto

Es importante sealar que los sistemas de monitoreo y evaluacin deben asegurarse de medir lo estrictamente necesario y para ello se debe seleccionar los indicadores indispensables, aquellos sistemas de monitoreo y evaluacin con muchos indicadores generalmente fracasan.
DE PROCESO:

Numero de diagnsticos participativos realizados con participacin comunitaria Nmero de mbitos seleccionados para la vigilancia comunitaria Nmero y tipos de redes sociales y de salud identificadas Nmero de promotores que inician el proceso y los que continan al final de la evaluacin, identificados por gnero y edad. Nmero de reuniones realizadas durante el proceso de vigilancia epidemiolgica, definiendo el tipo de actores y nmero de personas que acuden a las reuniones
RESULTADO

la

Nmero de promotores de salud que participan activamente en el sistema de vigilancia comunitaria Nmero de referencias y contrarreferencias realizadas durante el lapso a evaluar Nmero de pacientes atendidos en servicios de salud referidos por

comunidad, por edad y gnero Nmero de pacientes que resultaron positivos a malaria y que concuerdan con el diagnstico comunitario Nmero de visitas domiciliarias y actividades de educacin sanitaria realizadas por el promotor de salud. Grado de satisfaccin de la comunidad con los agentes comunitarios y del agente comunitario en relacin a sus actividades comunitarias Nmero de pacientes con sospecha de malaria detectados por la comunidad, referidos al puesto centinela o al centro de salud mas cercano ( edad y gnero)

DE IMPACTO:

Brotes de fiebre detectados tempranamente por los agentes promotores de salud Nmero de tratamientos antimalricos dados totalmente supervisados por la comunidad Nmero de pacientes atendidos oportunamente y eficientemente por el equipo del establecimiento de salud. Porcentaje de disminucin de morbilidad y mortalidad por malaria en la zona de vigilancia no convencional Grado de satisfaccin de la comunidad por el trabajo de los promotores de salud y grado de satisfaccin de los promotores de salud por el trabajo realizado.

La evaluacin del sistema de vigilancia debe sujetarse a los indicadores de procesos y de aspectos cualitativos29

XIV.REALIMENTACION DEL SISTEMA Sin el Estmulo de una respuesta a la informacin producida o enviada, la fuente de notificacin puede perder el inters de continuar informando Ante la notificacin de un caso sospechoso, el personal de los servicios de salud, en especial el responsable de dicha comunidad (segn la sectorizacin y la asignacin de responsabilidad) debe realizar inmediatamente la investigacin del caso dentro de las 24 horas posteriores a la notificacin. Si el caso es positivo realizar todo el procedimiento epidemiolgico establecido, utilizando el protocolo especifico para cada dao o situacin, tomar las medidas estandarizadas como ampliacin de la informacin, toma de muestras, envo a los referentes de la red de diagnostico y monitorear los resultados de estos. En el caso que la notificacin no corresponda a un caso de notificacin obligatoria o dentro del sistema se agradecer el apoyo del ACS sobre su apoyo e inters, se reforzara el conocimiento de los daos, el error sirve para mejorar y afinar la sospecha de casos, se informara a la comunidad de la investigacin y se darn las gracias a todos y en especial al promotor de salud. Para mantener el sistema vigente es necesario adems del monitoreo y evaluacin la realimentacin activa permanente del sistema que pasa por el contacto y fortalecimiento de todo los actores del sistema, la Comunidad, los promotores de salud, el personal de los servicios de la comunidad. Existen dos tipos de realimentacin: La directa se har a travs de encuentros entre promotores, comunidades y servicios de salud conjuntamente o por separado, visitas a

los actores, reuniones

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Acuerdos V Foro Andino de Vigilancia Epidemiolgica ,Lima Marzo 2006

especificas para evaluar el sistema de vigilancia, llamadas por radio o comunicacin escrita en donde se realza el aporte del actor. La indirecta se realiza a travs de una publicacin peridica de un boletn en el que se registran y grafican las tendencias de la notificacin y el anlisis de los indicadores de monitoreo por establecimiento, por red de vigilancia o por comunidad en donde se generen rankings de eficiencia, notas de felicitacin y espacios para sistematizar casos o temas importantes de notificar. Otra forma que contribuir a la realimentacin del sistema es el estudio de los casos que llegan a los hospitales, identificar por que no se hizo el diagnostico o tratamiento correcto que facilit que el caso llegue a los hospitales. Difundir y publicar los resultados de manera que sirvan de apoyo a otras regiones para multiplicar la experiencia de agentes comunitarios de salud involucrados en la vigilancia epidemiolgica con base comunitaria o no convencional Una estrategia clave de la realimencin es establecer un DIALOGO permanente para la cual debe impulsarse la capacitacin para tener actitud para dialogar de parte de la comunidad y los servicios de salud, desarrollar instrumentos y metodologas para facilitar el dilogo, es necesario tambin desarrollar escenarios favorables para este dialogo a travs de reuniones peridicas y establecidas de mutuo acuerdo y visitas programadas de los servicios a la comunidad, el dialogo debe darse durante todas las fases del proyecto en el diagnostico, la ejecucin de actividades y durante la evaluacin El tema de los dilogos pueden ser los xitos del sistema y el control de las enfermedades, los problemas, los fracasos un dialogo estructuradopermite que la comunidad y los agentes de salud, se enteren de lo que pasa y de la magnitud de los problemas, entiendan y tomen conciencia del por qu pasan las cosas, se enteren donde estn las fallas y los aspectos mas dbiles que hay que fortalecer, se anima a ver resultados positivos y a participar activamente en las actividades programadas 30. Este sistema de vigilancia debe basarse en principios de dilogo, respeto, valorizacin de la diversidad y propiciar mecanismos de realimentacin y difusin de la informacin.31 XV.LA ESTRATEGIA DE IMPLANTACION TERRITORIAL. Una de estas enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiolgica a nivel nacional e internacional es la malaria, en el Per las zonas afectadas por esta enfermedad son generalmente reas rurales de selva y valles interandinos en donde la caracterstica general es la Pobreza, la pluriculturalidad, la dispersin y el limitado acceso a los servicios de Salud y educacin, adems son zonas en donde se afianza una tradicin de rechazo y desconfianza hacia todos los
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Dr Alberto Narvez, presentacin ORAS Lima Marzo 2006

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servicios del estado e implementar la propuesta planteamos la implementacin de zonas de aplicacin inicial o pilotos en zonas estratgicas, que tengan el problema de malaria ,organizacin y participacin comunal y que tengan asistencia tcnica sostenida, proponemos los siguientes pasos 14.1.-UNA PROPUESTA, UNA EXPERIENCIA PREVIA A MODO DE BECHMARKING Es importante identificar una zona, en lo posible con caractersticas similares, que haya implementado un sistema de vigilancia comunitaria, realizar una pasantia para ver in situ la experiencia y ver las lecciones aprendidas, conocer la experiencia de campo el dialogo con los propios actores(comunales e institucionales) y finalmente negociar una la asesora in situ del personal que trabajo en la propuesta y la interaccin en el tiempo con los equipos tcnicos de la zona de aplicacin que permita una adaptacin creativa de la propuesta inicial. 14.2.-MANEJO DE INFORMACION A NIVEL COMUNAL El manejo de la informacin generalmente se han circunscrito al rea institucional, sabemos que manejar informacin empodera a quien la tiene y la utiliza, esta brecha entre estar o no informado ha sido un factor de exclusin hacia las personas y comunidades, es indispensable inducir metodologas simples para recoger informacin cuantitativa y cualitativa a lideres y a los CODECOS, saber cuantos son, en general, en grupos especiales, informacin cualitativa, que hay de nuevo, que cosas nuevas o raras hay, pero tambin medir los avances, que y cuanto se ha cambiado, la calificacin del avance de las comunidades utilizando indicadores cuantitativos simples expresados en smbolos, el uso de los indicadores que contenan informacin cualitativa, son elementos de empoderamiento indispensables para implementar un sistema de vigilancia comunitaria. 14.3.-UNIDADES PASANTIAS MODELO Y

El desarrollo de unidades modelo, es decir, construir espacios en donde funcione bien, esta articulacin comunidadservicio, que los procesos desarrollados sean visibles, estas experiencias deben ser utilizados como espacios Vitrina para mostrar a sus iguales ,que si se puede hacer ,que si se puede cambiar ,esto va a estimular a comunidades que estn en estadios iniciales y en un dialogo constructivo van observando y aprendiendo de una practica, la que llevaran a su lugar de origen para reproducir un proceso similar o mejorado de la experiencia visitada. Un elemento complementario a las unidades modelo, es la implementacin de las pasantias una nueva modalidad de capacitacin gil y que ha demostrado tener buenos resultados por que las personas que asisten a los centros de pasantia se capacitan observado los xitos y fracasos de las actividades y estrategias implementadas y adems sirven como soporte para brindar opinin en cuanto a las debilidades y proponer estrategias para la mejora, que la

pasantia se convierte en un espacio para el aprendizaje mutuo y mejora de los procesos implementados. 14.4.-COMPETIR, PREMIAR APRENDER Y

En la implementacin de sistema de vigilancia epidemiolgica debe aplicarse una triada que ha resultado exitosa en procesos similares, la generacin de competencia entre personas, organizaciones o espacios similares, esta competencia es la energa que impulsa los procesos, es una competencia por ser mejor, por hacer mejores cosas y lleva el mensaje implcito de ser ganador, a la vez que compites conoces la experiencia del otro, incorporar nuevas vas para mejorar su trabajo y finalmente es necesario que los facilitadores e impulsores premien estos esfuerzos. La premiacin individual y/o colectiva para la comunidad, para los promotores y las institucin u organizacin es el estimulo para seguir mejorando el o los procesos en marcha. Para Implementar el sistema de vigilancia epidemiolgica consideramos que deben tomarse en cuenta los siguientes PROCESOS CLAVES 1. Involucramiento de actores comunales e Institucionales 2. Desarrollo de capacidades a nivel comunal e institucional 3. Negociacin de intereses entre la comunidad y los servicios de salud 4. Democratizar la informacin, simplificar y compartirla 5. Decisiones concertadas, todo por consenso, nada impuesto de manera unilateral 6. Acciones concretas y visibles 7. Aprender unos de otros 8. Presencia creciente del Estado. XVI.-SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA. El sistema de vigilancia Comunitaria medir su xito en la sostenibilidad de las acciones cuando haya terminado el apoyo y la induccin externa ,y garantizar que haya continuidad de las acciones mas all de terminado el proyecto, para esto debe haber un involucramiento participativo de la poblacin, esto solo se lograr si desde su fase de formulacin se ha desarrollado una metodologa de trabajo participativa que deber mantenerse en todas las etapas de ejecucin, evaluacin, supervisin, monitoreo permanente, que incluya procesos de actualizacin y educacin contnua. Deber mantenerse un espritu de respeto por la cultura de las comunidades y de las familias deber buscar medidas de articulacin

entre los equipos de salud y las poblaciones. Consideramos que para garantizar la sostenibilidad del sistema deben cumplirse los siguientes elementos: 1. Participacin comunal 2. Realimentacin del sistema 3. Fortalecimiento de los Servicios de salud

4. Institucionalizacin de la propuesta. 5. Integrar tecnologas de acuerdo a la sostenibilidad, eficiencia y pertinencia para las comunidades 6. Financiamiento Local y Regional del sistema Es importante intercambiar experiencias en la vigilancia comunitaria a nivel nacional como a nivel internacional, especialmente en el rea andina Propiciar los mecanismos de intercambio de informacin epidemiolgica entre los pases por zonas homogneas 32.

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XVI.-BIBLIOGRAFIA.

III.

BIBLIOGRAFIA

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