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Escuela Nacional de Salud Pblica

El planteamiento ideolgico de Alma-At


Alcides Lorenzo Rodrguez

RESUMEN
La estrategia de la atencin primaria de salud (APS), que forma parte de la Declaracin
de la Conferencia de Alma-At, celebrada en 1978, fue la respuesta que el conjunto de
naciones propuso como va para alcanzar Salud Para Todos en el ao 2000. Cuatro
aos despus de esa fecha se sigue defendiendo a la APS como la estrategia
necesaria para alcanzar tan elevado propsito. Se analizan cmo la APS constituy
desde su formulacin un concepto y un espacio para la lucha ideolgica, los diferentes
significados e interpretaciones de esta, el papel tergiversador de la propuesta de APS
selectiva que promovieron organismos internacionales como una alternativa a la
propuesta de Alma-At, as como el rol del Fondo Monetario Internacional, el Banco
Mundial y los procesos de ajuste econmico estructural impuesto a los pases del
tercer mundo en las ltimas dcadas. Se seala la necesidad de continuar defendiendo
e impulsando esta estrategia en las circunstancias actuales.
Palabras clave: ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD INTEGRAL, ATENCIN PRIMARIA DE SALUD SELECTIVA, PROCESOS DE
AJUSTE ECONMICO ESTRUCTURAL, SISTEMAS DE SALUD, PRIMER NIVEL DE
ATENCIN.

"La historia es el relato largo y trgico del hecho de que los privilegiados no ceden sus
privilegios voluntariamente".

Martn Luther King, Jr., carta desde la prisin de Birmingham.


El presente trabajo pretende enriquecer el anlisis de la atencin primaria de salud
(APS) profundizando en la discusin sobre los diferentes significados e interpretaciones
de esta, exponiendo el significado de la declaracin de Alma-At a partir del contexto
histrico-cultural de produccin del concepto, de la inoperancia de la estrategia en la
enorme mayora de los pases y de la necesidad de retomar los contenidos de la
declaracin.
La Conferencia Internacional sobre APS, realizada en 1978 en Alma-At (Kazajstn),
en la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas (URSS), supuso un potencial avance
mundial en los derechos sobre la salud. Autoridades sanitarias, lideradas por quien
fuera un destacado sanitarista como Haldfan Mhler y autoridades polticas,
convocaron al evento, que produjo la famosa declaracin que iniciara lo que se llamara
luego la segunda generacin de reformas en el sector salud del siglo XX. En la
Conferencia, auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), estuvieron representados 151 estados y
participaron ministros de salud de ms de 100 pases. Virtualmente todas las naciones
representadas se comprometieron con el objetivo Salud para Todos en el Ao 2000.
Adems, ratificaron la amplia definicin de la OMS como un estado de completo
bienestar fsico, mental y social.

Para lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del mundo junto a
la OMS, el UNICEF y las principales agencias financieras se comprometieron a trabajar
por la cobertura de las necesidades bsicas de la poblacin con un planteamiento
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integral y progresista denominado APS.

La Conferencia de Alma-At defini la APS como la asistencia sanitaria esencial


basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de
autorresponsabilidad. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, y
lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.

La APS incluye por lo menos ocho elementos bsicos: educacin para la salud, control
de las enfermedades endmicas locales, programa expandido de inmunizaciones,
atencin materno infantil que incluye servicios de planificacin familiar, disponibilidad
de medicamentos bsicos, promocin de la nutricin (vigilancia nutricional), tratamiento
de enfermedades comunes, y saneamiento ambiental, principalmente suministro de
agua potable. La atencin primaria qued sostenida sobre cuatro pilares bsicos que
se resuman en desarrollo tecnolgico apropiado, fortalecimiento de la gestin
administrativa de los servicios de salud, participacin comunitaria y procesos de
intersectorialidad como parte del desarrollo econmico y social.
Muchas de las propuestas concretas que se hicieron en esa conferencia y que
integraran los principios de la APS suscritos en Alma-At procedan de diferentes
experiencias de programas de salud basados en la comunidad (PSBC), no
gubernamentales, pequeos y poco conocidos, de Filipinas, Amrica Latina y otros
pases, de la experiencia de los mdicos de pies descalzos en China, as como
tambin de los resultados obtenidos por sistemas de salud de naciones como Cuba y
otros pases del tercer mundo que haban desarrollado, con determinado xito,
programas sanitarios basados en la comunidad. La ntima conexin de muchas de
estas iniciativas con movimientos polticos reformistas y el hecho de que la conferencia
se celebrara en una nacin donde se haba establecido un sistema de salud con una
fuerte orientacin social, explica en parte por qu los conceptos subyacentes en la APS
han recibido tanto crticas como elogios por su carcter revolucionario.
Tal como fue propuesto en Alma-At, el concepto de APS tena fuertes implicaciones
sociopolticas. Primero, apuntaba explcitamente la necesidad de una estrategia de
salud integral que no slo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las
causas fundamentales, sociales, econmicas y polticas de la falta de salud. En
concreto, dicha estrategia deba promover una distribucin ms justa de los recursos:
"El compromiso poltico por la APS implica algo ms que un apoyo formal por parte de
los gobiernos y los lderes de la comunidad [...] Para los pases en desarrollo en
particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la
mayora desatendida de la poblacin. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los
presupuestos nacionales de salud hasta que toda la poblacin tenga acceso a una
atencin de salud bsica".
"Tambin es necesaria una poltica clara por la cual los pases ms influyentes se
comprometan a realizar una distribucin ms justa de los recursos para permitir a los
pases en desarrollo y, de forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en
marcha la APS". De esta forma la declaracin tambin hacia hincapi en la estrecha
relacin entre salud y desarrollo en los sectores ms empobrecidos de la comunidad,
sin establecer distincin alguna entre desarrollo social y econmico. Ms an,
argumentaba que los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo y que el
propsito del desarrollo es permitir a las personas mantener una vida econmicamente
productiva y socialmente satisfactoria y teniendo en cuenta que la APS es la clave para
lograr un nivel aceptable de salud para todos, tambin ayudar a que las personas
alcancen su propio desarrollo econmico y social. Por tanto, la APS debe ser parte
integrante del desarrollo general de la sociedad.
Pero como expresin de las diferencias polticas de los pases representados en la

conferencia de Alma-At (de Mozambique al Zaire, de Bulgaria a Corea del Sur, y de


EE.UU. a la URSS, por ejemplo) no se analiz ni se expuso detalladamente, la forma
en que haba que realizar este desarrollo. As, la Declaracin de Alma-At tambin
mantiene que, para plantear y llevar a la prctica de forma eficaz la APS, la
participacin comunitaria ha de ser fundamental. La notable participacin de los
usuarios haba sido un signo comn de los programas basados en la comunidad y de la
prctica de sistemas exitosos, como el cubano, los cuales haban sido estudiados en el
proceso de elaboracin de la declaracin. Esta afirma que la autoestima y la conciencia
social son factores clave en el desarrollo humano y recalca la importancia de la
participacin comunitaria en la decisin de las estrategias y en planificar, poner en
marcha y controlar los programas de desarrollo.
Los participantes en Alma-At reconocieron que la APS, por s misma, poda contribuir
al desarrollo y servir como un medio para la accin organizada y para despertar la
conciencia social. De igual forma, se dieron cuenta de que la declaracin enunciada
constitua un factor de concienciacin y movilizacin, lo cual era potencialmente
revolucionario y que, por lo tanto, encontrara oposicin de aquellos que queran
preservar el orden establecido. Se pudo comprender que la correcta aplicacin de la
estrategia de atencin primaria de salud tendra consecuencias en diferentes mbitos,
no slo en el sector de la salud, sino tambin en otros sectores sociales y econmicos
comunitarios. Es ms, influira de forma importante en la organizacin general de la
comunidad.
La oposicin a dicho cambio era de esperar y puesto que el UNICEF y la OMS
representan a gobiernos, tuvieron que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos
revolucionarios de forma muy explcita y este podra ser el verdadero taln de Aquiles
de la declaracin. La mayor parte del lenguaje usado permiti suficiente libertad de
interpretacin para que los gobiernos pudieran acomodarlo como ellos quisieran. Esto
socav la esencia y debilit el poder de la exigencia de Alma-At de Salud para Todos
y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas econmicos
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que requera y requiere la aplicacin de la estrategia de APS.

La declaracin de Alma-At en 1978, en particular su artculo 6, ha sido tan poco


concreto y tan polismico, que no ha logrado sus loables objetivos: transformar los
sistemas de salud, en especial en los pases pobres, con el objetivo de lograr servicios
de salud como los de Inglaterra, Francia, Cuba o Costa Rica, en los cuales, ya en
aquellos momentos, se vena desarrollando una buena atencin sanitaria en el primer
nivel de atencin, a partir de la combinacin del uso racional y razonable de la
tecnologa, la coordinacin de las acciones sanitarias con otros sectores de la
sociedad, la participacin de la gente en la toma de decisiones y la integracin y
extensin armnica e inteligente de las experiencias de los programas de salud
basados en la comunidad, a los sistemas de salud nacionales.
Dos conjuntos de razones podran explicarlo: por un lado una definicin tan polismica
como la del concepto de APS enunciado en Alma-At, permiti que cualquier
concepcin poltica de la sociedad (desde las visiones ultraconservadoras y
neoliberales hasta posiciones progresistas y revolucionarias) lo usara en su propio
beneficio a partir de una interpretacin particular que hacan de l en funcin de sus
intereses. Para algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria, para otros
atencin cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de accin del
mdico general. En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y otras personas
que trabajan en salud. Para muchos es organizacin y desarrollo de la medicina
familiar. Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-At fue que la estrategia
metodolgica para alcanzar la meta propuesta "Salud para todos en el 2000", es la
APS. La APS en su contexto amplio incluye todo lo que tiene posibilidades de influir en
la salud, enfatizando valores como la promocin de la salud mediante la educacin y la
participacin comunitaria.
Por otro lado el perodo histrico en el cual se produjo, perodo de fuerte crisis de los
modelos, tanto del capitalismo avanzado como del socialismo del este Europeo, trajo
como consecuencia una crisis de los grandes paradigmas, que sirvi de catalizador y
justificacin para la aplicacin de modelos de ajuste estructural de las economas de
los pases del tercer mundo, el modelo neoliberal, que no solo empobreci an ms a

los pueblos sino que condicion los necesarios procesos de reforma y mejora de los
sistemas sanitarios y los transform en movimientos de privatizacin de los servicios de
salud con una prdida importante de la funcin rectora de los ministerios, situacin esta
que nada tiene que ver con la filosofa de la APS.
A partir de Alma-At ministros de salud de pases subdesarrollados incitados por
especialistas y agencias financieras internacionales comenzaron a poner en marcha
programas nacionales basados en la APS. Era previsible que en aquellos pases en los
que el pueblo apenas ejerca liderazgo alguno, es decir en la mayor parte de los
pases, pronto apareceran resistencias a la aplicacin del componente liberador de la
estrategia.
Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron
recursos bajo el lema de la APS. Pero, en la prctica, conceban esta como una
prolongacin del sistema sanitario biomdico que, hecho desde arriba, se extenda
hacia los grupos ms vulnerables y otras reas histricamente menos atendidas.
Lo anterior tiene que ver con una de las ms frecuentes interpretaciones de la APS,
aquella que la reduce al perfeccionamiento del primer nivel de atencin del sistema
sanitario, cuestin que si bien ha favorecido el surgimiento de la medicina familiar en
muchos pases y su desarrollo en otros (como una de las ms apropiadas tecnologas
de la APS), limita y de forma importante, el verdadero propsito de la histrica
declaracin de 1978: la comprensin y aplicacin de una gran estrategia de poltica
macroeconmica dirigida al mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de las
poblaciones, que contribuira entre muchas otras cosas a fortalecer y mejorar el primer
nivel de atencin. El primer concepto es puramente mdico y fundamentalmente
clnico, el segundo, la APS, es poltico, econmico, sociolgico, antropolgico,
epidemiolgico y hasta epistemolgico. Como podemos comprender era demasiado
ambicioso para poder triunfar en un mundo como el que vivimos a partir de los aos 80
del pasado siglo.
Sin embargo, el peor ataque a la APS surgi casi desde el principio y provena del
propio sistema internacional de salud pblica. Las poderosas instituciones mundiales
de salud, condicionadas por diferentes factores, pusieron en marcha una campaa
internacional para despojar a la APS de sus componentes de ms alcance,
potencialmente revolucionarios, y reducirla as a un planteamiento limitado con el cual
las estructuras de poder nacionales y mundiales pudieran sentirse ms cmodas. La
justificacin parta de planteamientos como los de Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren,
de la Fundacin Rockefeller, quienes ya en 1979, incluso antes de que la crisis de la
deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como excusa,
argumentaban que la versin integral de la atencin primaria de salud (APS-I)
enunciada en la declaracin de Alma-At, era demasiado cara y demasiado poco
realista y que si se queran mejorar las estadsticas de salud, planteaban, habra que
apuntar a los grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes elegidas con
mucho cuidado. Esta nueva intervencin, ms limitada, se conoce como atencin
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primaria de salud selectiva (APS-S).

Este nuevo planteamiento despoj a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en


el desarrollo social y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la
necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planeamiento
de los programas. Adems, desapareci la piedra angular que era la participacin de
las comunidades en la planificacin, decisin y control de la APS. Esta versin
selectiva y sin contenido poltico (y por tanto inofensiva), redujo la estrategia a unas
pocas intervenciones tecnolgicas de alta prioridad, determinadas no por las
comunidades sino por expertos nacionales e internacionales en salud. De esta forma,
la APS-S fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y
muchas de las organizaciones internacionales ms grandes e importantes.
Esta situacin dio paso tambin al desarrollo de una concepcin vertical y fragmentada
del enfoque y la aplicacin de programas de salud, de la cual muy pocos pases
quedaron exentos, y cuyo negativo impacto en Cuba explica una parte de la importante
reserva de mejora en el desarrollo de la estrategia de APS y del subsistema de
medicina familiar en el pas.

Los gobiernos de las minoras privilegiadas, con intereses creados para mantener las
desigualdades del orden establecido, tenan pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque
nadie se atrevi a decir pblicamente que el modelo de APS de Alma-At era
subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no
llegara a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos que rpidamente apoyaron a la
APS-S. Entonces, de forma irnica, la Declaracin de Alma-At, que construa su
filosofa sobre las experiencias de las luchas populares por la salud de los programas
de salud basados en la comunidad y sobre las exitosas experiencias de sistemas de
salud progresistas, incluso en pases del tercer mundo, y que proclamaba la necesidad
de intervenciones econmico-sociales que resolvieran las grandes de los problemas
sanitarios, fue pronto utilizada por muchos gobiernos como un pretexto para
deshacerse de los programas realmente comunitarios y para posponer los verdaderos
cambios que la economa y la sociedad necesitaba. Bajo la excusa de que todos los
servicios de salud a la comunidad deban unificarse bajo la bandera de la APS,
procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autnomos desarrollados por
la comunidad.
Muchos de los programas comunitarios de salud que fueron la inspiracin para la APS
no eran slo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha ms amplia de la
gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se encontraban
a menudo con una seria oposicin. Incluso programas que no proponan de forma
explcita cambios sociales en sus objetivos suponan una amenaza para los intereses
creados, por su insistencia en sealar las causas originales de la falta de salud y por
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querer poner primero a los ltimos. Tanto la organizacin comunitaria, como la forma
de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades
locales como una fuente de problemas.
Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en
una seria amenaza no slo para las lites y los gobiernos, sino tambin para la "clase"
mdica, que durante largo tiempo haba mantenido un poderoso monopolio del saber y
de la capacidad de curar. Su rechazo a abandonar este control, combinado con los
procedimientos burocrticos de los gobiernos, acarre grandes dificultades y se
convirti en otro de los obstculos para el desarrollo de la APS.
Para hacer superfluos los programas comunitarios de salud, se introdujeron costosos
programas gubernamentales, totalmente verticales, en las mismas comunidades,
olvidando a menudo zonas que no tenan ningn tipo de servicios provistos de
trabajadores de salud uniformados, bien pagados y acreditados, estos puestos oficiales
dependan directamente del gobierno. Estaban bien abastecidos de medicinas no
esenciales con envoltorios de colores, con instrucciones de que las distribuyeran
generosamente, en completo contraste con la tica de la APS de los programas
comunitarios de salud, que buscaba el uso responsable y limitado de los
medicamentos. As, estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos
contribuyeron a minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias.

7,8

El papel jugado por organismos internacionales en el despojo de los elementos ms


revolucionarios y estratgicos de la APS se puede ejemplificar con los roles
desempeados por UNICEF, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial.
La dcada del ochenta trajo una combinacin de recesin mundial, deuda externa
sofocante, polticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos militares,
empeoramiento de la pobreza y destruccin medioambiental masiva; y cada uno de
stos agravando a los otros en un crculo vicioso. Los pases subdesarrollados, en
especial sus ciudadanos ms pobres, sufrieron grandes retrocesos, tanto que el
UNICEF apod a la dcada del ochenta como la dcada de la desesperanza. En el
Estado Mundial de la Infancia 1989, UNICEF informa que:


Durante la dcada de los ochenta, los ingresos medios han descendido entre el
10 % y el 25 % en casi toda frica y en la mayor parte de Amrica Latina. Las
ms afectadas fueron las familias que incluso antes de la bajada de ingresos no
ganaban lo bastante para la adecuada alimentacin de sus hijos. En muchos
pases [...] comienzan a detectarse indicios de un aumento de la desnutricin.

En los 37 pases ms pobres se han registrado [...] reducciones del 50 % en el


gasto per cpita en atencin de salud.

En estos 37 pases el gasto en educacin baj un 25 % y en casi la mitad de los


103 pases en desarrollo con datos recientes se aprecia un descenso en el
porcentaje de nios y nias de 6 a 11 aos escolarizados en la enseanza
primaria. Esto tiene especial importancia para la salud, ya que el nivel medio de
la educacin femenina suele relacionarse con la mortalidad infantil.

Ante estos crecientes obstculos para el objetivo de salud para todos, a comienzos de
la dcada de los ochenta el UNICEF se enfrent a algunas decisiones difciles. Una de
las ms duras fue si fomentara la APS integral o la selectiva. Debera UNICEF
continuar su dura batalla a favor de un planteamiento amplio y liberador como se
anunciaba en Alma-At? o, debera navegar con los vientos conservadores de la
dcada, apuntndose a un planteamiento ms selectivo que podra contar ms
fcilmente con el apoyo de poderosos gobiernos, instituciones y fuentes de
financiacin? Era una eleccin difcil y crucial. Por desgracia, el UNICEF comenz a
retirar su apoyo a una atencin de salud integral y equitativa. En vez de renovar su
peticin de la dcada del setenta de un orden econmico internacional ms justo,
expresada en la declaracin de Alma-At, el UNICEF comenz a hablar de una fuerza
contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesin econmica, como si
las polticas socialmente regresivas impuestas a los pases pobres fuesen una fuerza
inevitable de la naturaleza.

El hecho de que el UNICEF hablara de modificar los

ajustes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en s mismos,


era equivalente a aceptar la desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de la
vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y
la pobreza no podran ser corregidas, se hizo ms fcil argumentar que el objetivo de
Alma-At de salud para todos no era realista. Claramente, el completo bienestar fsico,
mental y social resultaba inalcanzable para los cada vez ms millones de personas
viviendo en una pobreza espantosa. Incluso el objetivo mdico de ausencia de
enfermedad era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el
incremento del hambre y la pobreza.
En 1983, el UNICEF anunci que estaba adoptando una nueva estrategia diseada
para lograr una revolucin en pro del desarrollo y la supervivencia infantil a un coste
accesible para los pases pobres. Claramente dentro del modelo de la APS-S, la
revolucin en pro de la supervivencia infantil fue presentada como una versin ms
perfilada, barata y factible de la APS diseada para proteger a los nios del impacto de
las cada vez ms deterioradas condiciones econmicas. Dirigida principalmente a
nios menores de cinco aos, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil en
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el Tercer Mundo en el ao 2000. Con este fin, daba prioridad a cuatro importantes
intervenciones sobre la salud que, en ingls, forman el acrnimo grouth montoring oral
rehydratation therapy breastfeeding immunization (GOBI):





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Monitorizacin (control) del crecimiento (Growth Monitoring)


Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation therapy)
Lactancia materna (Breastfeeding)
Inmunizacin (Immunization)

En respuesta a la preocupacin de que GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el


UNICEF, al ao siguiente, recomend una versin ampliada: GOBI-planifica familiar,
suplemento alimenticio, educacin femenina (FFF), aadiendo planificacin familiar
(Family planing), suplementos alimenticios (Food supplements) y educacin femenina
(Female education). Aunque la respuesta a la versin limitada de GOBI haba sido
entusiasta, la versin ampliada GOBI-FFF ha tenido poco xito entre los donantes y los
ministerios de salud. De hecho, en la prctica real, GOBI fue a menudo an ms
recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campaas de supervivencia
infantil a la terapia de rehidratacin oral e inmunizaciones, que el UNICEF comenz a
llamar los dos motores de la revolucin en pro de la supervivencia infantil. Algunos

pases incluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en slo uno de estos
motores, descuidando el otro.
En apariencia, el argumento de UNICEF a favor de GOBI parece convincente:
1. Los recursos financieros y humanos para la APS en los pases pobres son
escasos, y se hacen ms escasos por la persistente crisis econmica
internacional.
2. Existen tecnologas sencillas, baratas y muy accesibles para salvar vidas
infantiles.
3. Tambin existen mtodos para popularizar estas tecnologas a bajo coste (por
ejemplo, el marketing social).
4. Por lo tanto, GOBI debera de ser puesto en marcha ya de manera prioritaria.
Si se usa el apoyo financiero y gubernamental como indicador determinante, la
revolucin en pro de la supervivencia infantil puede verse como un xito casi inmediato.
Los gobiernos protectores de las empresas de ambos hemisferios, que apenas haban
apoyado la APS integral, recibieron el GOBI con entusiasmo, el United States aid
International Development (USAID) y el Banco Mundial prometieron mayor ayuda
econmica; La Santa Sede (base central de la Iglesia Catlica) y el Rotary International
tambin se sumaron a este. A mediados de la dcada del ochenta, prcticamente todos
los pases subdesarrollados haban lanzado una campaa promocionando algunas o
todas las intervenciones del GOBI.
No obstante, no todo el mundo ha estado contento con la revolucin en pro de la
supervivencia infantil. GOBI ha sido criticado por dar alta prioridad a unas pocas
intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las terapias de inmunizacin
y rehidratacin oral son intervenciones eficaces y baratas que pueden ayudar a salvar
la vida de muchos nios, aunque algunas veces slo de forma temporal. Muchos
activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio
desde una APS integral a una selectiva y al GOBI fue para los gobiernos y los
profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las causas sociales y
polticas de la falta de salud, para conservar as las desigualdades del orden
establecido. El efecto de esta especie de promocin de la APS-S bajo el paraguas de
la APS es mantener las intervenciones de salud bajo firme control mdico y posponer
la necesidad de un cambio social, econmico y poltico a largo plazo.

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El UNICEF ha recibido fuertes crticas por su aceptacin, aunque haya protestado a


veces, de las polticas de ajuste impuestas por los gobiernos y por haberse resignado a
planteamientos muy limitados de atencin de salud. George Kent, autor de The Politics
of Children Survival (Las Polticas de Supervivencia Infantil), seala que: por
representar un abandono del potencial ms liberador de la APS-I a favor del ms
limitado y conservador de la APS-S, algunos crticos han llamado a la revolucin en pro
de la supervivencia infantil "la revolucin que no es".

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Una cosa es cierta: el apoyo del UNICEF a la APS selectiva a travs de la revolucin
en pro de la supervivencia infantil representa un gran cambio de estrategia con
profundas implicaciones polticas. El UNICEF se defiende de esta crtica insistiendo en
que la revolucin en pro de la supervivencia infantil es compatible con la APS integral,
sugiriendo que representa la punta de lanza de esta. Puesto que las medidas de la
revolucin en pro de la supervivencia infantil no combaten adecuadamente las causas
sociales fundamentales que contribuyen a la muerte de los nios, son mucho menos
vida-efectivas de cmo seran si se acompaaran de una estrategia ms integral. En
sus escritos, UNICEF contina sealando las causas sociales de la falta de salud, pero
las medidas de salud reales que fomenta las evitan cuidadosamente, lo cual lo sita en
una posicin de bajo riesgo poltico. Si hubieran recibido ms apoyo de progresistas y
menos interferencias de conservadores, y hubieran escuchado ms a las
organizaciones de base y movimientos populares por el cambio social, a lo mejor
UNICEF y la OMS lo habran hecho mucho mejor. Es una pena que no hayan resistido
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con ms firmeza la presin de los gobiernos, lites ricas y empresas multinacionales.

Sin embargo, ms limitados an que la APS-S, son los programas de ajuste estructural

(PAE) impuestos en los pases del Sur por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el
Banco Mundial deterioraron rpidamente la atencin primaria de salud. Los pases que
buscaban asistencia financiera fueron obligados bajo esta poltica a privatizar sus
servicios de salud y exigir el pago de la atencin a los pacientes. Esta ha sido la
experiencia de diversos pases de frica y Amrica Latina que pidieron ayuda a las
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instituciones de Bretton Woods.

Por fuera incluso del marco de los PAE, el Banco Mundial ha tratado de popularizar
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entre los pases del Sur su poltica de atencin a la salud. A pesar del uso de una
fraseologa seductora, esta poltica adopta tambin el modelo de privatizacin de la
salud. El objetivo no es ms aquellos pases endeudados que buscan asistencia
financiera, sino todos los pases del Sur sin distincin.
Es claro que estas ideas y polticas han ganado rpidamente terreno en el Sur. El tema
no es ms el de la adecuacin o la alternativa a la APS. Lo que est en cuestin es el
principio de que el gobierno est obligado a proveer atencin a la salud de sus
ciudadanos.
Es importante advertir que el impulso hacia la privatizacin de la salud es un resultado
del ascenso de la ideologa del neoliberalismo. Desde la dcada del ochenta, se ha
planteado un desafo ideolgico fundamental al concepto del papel del gobierno en el
desarrollo econmico y social. La gama de problemas enfrentados por varias
economas del planeta, tales como inflacin, deuda pblica y recesin, ha sido atribuida
a la intervencin del gobierno en los asuntos econmicos y sociales. En lugar de la
intervencin estatal, los defensores del neoliberalismo postularon la privatizacin y el
libre juego de las fuerzas del mercado y a pesar de la diversidad geogrfica de los
pases, los efectos de los PAE no han sido muy diferentes. Para la mayora de los
pobladores del Sur que han experimentado esta poltica, los PAE significan: sufrimiento
y pobreza, iniquidad, aumento de la brecha entre pobres y ricos, aumento de la
inaccesibilidad a los servicios sanitarios, empeoramiento de las condiciones de vida y
de salud de grandes grupos poblacionales, siempre los ms desposedos.
As, la declaracin de principios sobre la salud que emergi de Alma-At mediante el
concepto de APS se convirti en otro espacio de confrontacin ideolgica, y tuvo
expresiones concretas en los procesos de reformas sanitarias, en su mayora
neoliberales, que se desarrollaron y an se desarrollan en los pases del tercer mundo.
Ante enormes obstculos y desafos, la APS sufri numerosas interpretaciones y
aplicaciones que respondieron a intereses ajenos a las verdaderas necesidades de
salud de los pueblos. Su implementacin donde ha sido posible, ha estado sesgada y
retrasada por justificaciones macroeconmicas, polticas y de grupos de poder, como
es el caso de los fuertes y conservadores colegios mdicos, que responden a la
ideologa de los privilegiados que han marcado la historia con el hecho de no querer
ceder sus privilegios.
Esa ha sido la historia, con honrosas excepciones y con toda una gama de matices, de
estos 25 aos de confrontacin ideolgica en torno a la atencin primaria de salud: un
parto doloroso an no concluido, de una criatura necesaria hoy ms que nunca para la
salud de nuestros pueblos.

SUMMARY
Ideological statement in Alma- At
The strategy of primary health care (PHC) that is part of the Declaration of the Alma-At
Conference held in 1978, was the first response that the nations suggested as the way
of achieving the Health for All goal for the year 2000. Four years afterwards, Primary
Health Care is still considered as the necessary strategy to attain such an elevated
goal. The paper analyzes how PHC represented since its very formulation a concept
and space of ideological struggle, the different meanings and interpretation of this
concept, the distorting role of the selective PHC proposal that international bodies
fostered as an alternative to Alma At proposal and the role played by the International
Monetary Fund, the World Bank and the structural economic adjustment processes

imposed on the Third World countries in the last decades. The need for the continuos
defense and encouragement of this strategy under the present circumstances was
underlined.
Key words: PRIMARY HEALTH CARE, COMPREHENSIVE PRIMARY HEALTH CARE,
SELECTIVE PRIMARY HEALTH CARE, STRUCTURAL ECONOMIC ADJUSTMENT
PROCESSES, HEALTH CARE SYSTEMS AND FIRST LEVEL OF CARE.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Actas de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, AlmaAt, Kazajstn, 1978.
2. Declaracin de Alma-At, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre
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Recibido: 5 de julio. Aprobado: 14 de septiembre de 2004.
Alcides Lorenzo Rodrguez. 5ta B # 6205 interior altos entre 62 y 66. Miramar. Playa.
Ciudad de La Habana.Cuba.
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Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Jefe del Grupo Nacional de


Medicina General Integral.