PERFIL HISTORIAL MÉDICO TERCEROS - CONTRATISTAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

FECHA: FOLIO:

LUGAR NACIMIENTO: LUGAR RESIDENCIA:

TABAQUISMO SI NO TIPO DE SANGRE:

ALCOHOLISMO SI NO
ADICCIONES SI NO EDAD INICIO ALGUNA ADICCIÓN:
ALERGIAS SI NO
OTROS SI NO

DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO: EDAD: SEXO: M F

FECHA NACIMIENTO: ULTIMO GRADO ESTUDIOS:

ESTADO CIVIL:

DOMICILIO:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

HIPERTENSION ARTERIAL SI NO MEDICAMENTO:

DIABETES SI NO MEDICAMENTO:

CONVULSIONES SI NO MEDICAMENTO:

ASMA SI NO MEDICAMENTO:

MIEDO A LAS ALTURAS SI NO MEDICAMENTO:

Unrestricted
 ANGUSTIA AL ENCIERRO SI NO MEDICAMENTO:

NERVIOSISMO SI NO MEDICAMENTO:

PROBLEMAS VISUALES SI NO MEDICAMENTO:

PROBLEMAS AUDITIVOS SI NO MEDICAMENTO:

TOMA ALGÚN MEDICAMENTO POR ALGUNA RAZÓN ESPECÍFICA:

NOMBRE, FIRMA y CEDULA PROFESIONAL MÉDICO Vo Bo SALUD OCUPACIONAL PLANTA

COMENTARIOS GENERALES

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