Primigesta de 

41+2  semanas de gestación y   37  años de edad acude al

servicio de urgencias de la maternal procedente de su domicilio por
presentar contracciones uterinas cada 3 minutos de 2 horas de evolución
y rotura espontánea de membranas con aguas claras hace 4 horas. Viene
acompañada de su pareja. Control normal del embarazo de manera
ambulatoria.

EVOLUCIÓN DEL CASO:

La duración de la primera fase del parto o dilatación es de 6 horas y 40

minutos. Durante esta fase se administra la analgesia epidural siendo la
misma efectiva. El control del bienestar fetal durante este periodo se
realiza mediante monitorización fetal externa. El feto presenta una
frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal de 140 latidos por minuto, con buena
variabilidad, presencia de aceleraciones transitorias y ausencia de
deceleraciones. La dinámica uterina es espontánea, presentando 3
contracciones cada 10 minutos. La paciente comienza con febrícula
intraparto (37.6ºC) a las 4 horas de inicio del trabajo de parto por lo que
se administra 1g de paracetamol intravenoso y medidas físicas logrando
un descenso de la temperatura.

La paciente pasa a paritorio tras 1 hora de expulsivo pasivo en la

habitación y 15 minutos de pujos activos. La presentación fetal es OIIA
(occipito iliaca izquierda anterior) en III plano de Hodge. Fluyen aguas
claras. Se realiza un sondaje vesical evacuador. La monitorización
cardiotocográfica en paritorio registra deceleraciones variables fetales.
Los profesionales sanitarios que están atendiendo el parto son  una
matrona y una auxiliar de enfermería.

Tras el desprendimiento de la cabeza fetal (OIIA), se observa una

retracción significativa de la misma hacia atrás “Signo de la tortuga” junto
a una dificultad en el desprendimiento del hombro anterior. Se realiza
tracción axial suave sin salida de hombro anterior (derecho). Se
diagnostica  distocia de hombros y se ponen en marcha las siguientes
medidas.

. El cronómetro del paritorio es encendido para contabilizar el tiempo

transcurrido desde la salida de la cabeza fetal hasta la expulsión del
cuerpo del feto.
. Se solicita la presencia en paritorio de un obstetra, otra matrona, un
anestesista y un neonatólogo. Se informa a la paciente de lo que ocurre.

. Se coloca la cama en posición plana horizontal y se retira almohada.

. Se le indica a la madre que deje de empujar. No lleva perfusión de

oxitocina.

. Se comienza a realizar las maniobras de I nivel o externas: Maniobra de

Mc Roberts (hiperflexión y abducción de las caderas sobre el abdomen
materno para conseguir una apertura del ángulo lumbosacro) junto con la
Maniobra de Mazzanti (presión suprapúbica sobre el hombro anterior
fetal para desimpactarlo).

. Tras estas maniobras no se consigue resolver la distocia de hombros y el

obstetra inicia las maniobras de II nivel o internas. Tras analizar la estática
fetal y el grado de enclavamiento de los hombros se realiza una
extracción manual de hombro posterior (Maniobra de Jacquemier)
consiguiendo la salida de brazo posterior y hombro anterior en un
segundo tiempo sin dificultad.

. No se realiza episiotomía ya que pueden realizarse las maniobras de

segundo nivel sin dificultad

Duración de la distocia de hombros: 2 minutos y 20 segundos

Se realiza alumbramiento dirigido con 1 ampolla de oxitocina en bolo

intravenoso tras la extracción de los hombros como profilaxis de la atonía
uterina.

Nace un bebé varón hipotónico que no llora y no responde a estímulos.

Se realiza un clampaje precoz de cordón para realizar reanimación
neonatal a cargo del servicio de neonatología. El recién nacido precisa
aspiración de secreciones, oxígeno y ventilación con CPAP. Así mismo se
observa una clara hipotonía en brazo izquierdo al nacimiento. Se traslada
al servicio de Neonatología con un Apgar 5 al minuto, 8 a los 5 minutos y
10 a los 10 minutos. Los resultados del ph de cordón umbilical son los
siguientes: Ph arterial: 7,18 y Ph venoso: 7.24  El recién nacido ha pesado
3945 gramos.
En la valoración del canal del parto se visualiza un desgarro de grado  III
A. Se sutura mediante la técnica habitual por el servicio de obstetricia. Se
pauta cobertura antibiótica con Flagyl 500 mg y Cefazolina 2 g
intravenoso como profilaxis en paritorio junto con Cefuroxima 500
mg/12h vía oral durante 5 días y un sobre de Lactulosa cada 24h durante
7 – 10 días.

El útero se encuentra contraído y hay escaso sangrado vaginal a la

expresión uterina. Las constantes maternas durante el postparto
inmediato son normales: TA: 110/60  FC: 85 lpm   Tª: 37.2ºC

Se realiza una interconsulta al servicio de Rehabilitación para la valoración

del suelo pélvico por desgarro III A.

Se informa de todo lo ocurrido a la paciente y se documenta en su

Historia Clínica.

La hipotonía en brazo izquierdo del recién nacido se resuelve

espontáneamente en las siguientes 3 horas al nacimiento. El neonato es
dado de alta a las 48 horas

Hemorragia intensa

Hematomas

Rotura uterina

Para la madre no parece que haya más morbilidad por hecho de tener un parto vaginal
en podálica que una cesárea(28), pero un antecedente de cesárea anterior puede
aumentar el riesgo de rotura uterina, anormalidades de la inserción de la placenta e
histerectomía en un segundo embarazo como consecuencia de una cesárea anterior(29).
Aunque sea una situación de riesgo, si el parto es inminente y la mujer se encuentra en
periodo expulsivo, el profesional debe mantener la calma y estar preparado para prestar
asistencia. La mayoría de los partos podálicos suelen resolverse sin complicaciones.