PERMISO DE TRABAJO GI-FO-06 V3 Mayo 29 2015

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

OBRA Y/O PROYECTO: SEMANA AL MES 201

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: (Incluir altura ejecución en caso de ser trabajo en alturas)

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

a. Se eliminaron del área líquidos inflamables y combustibles.

b. Se debe bloquear eléctricamente la maquinaría o equipo.

c. Se debe bloquear mecánicamante la maquinaria o equipo

d. Se requiere demarcar y señalizar la zona donde se va a ejecutar la actividad.

El personal que participará en la actividad es físicamente apto y está capacitado para trabajo
e.
en alturas.

f. Se diligenció el formato de inspección de Elementos y equipos para trabajo en alturas

g. Se divulgó el protocolo de rescate para trabajo en alturas.

h. El equipo a intervenir requiere ser desenergizado

i. Se requiere la instalación de puestas a tierra / aterrizamiento de circuitos

j. Se requiere que el área adyacente esté acordonada

k. Se requiere equipo contra incendio en la proximidad del sitio de ejecución de la actividad

Se revisaron interferencias de la actividad con otras actividades adyacentes que puedan

l.
generar actos o condiciones inseguras
Las zonas de acceso al área de trabajo se encuentran despejadas y adecuadas para la segura
m.
movilidad de los colaboradores en situaciones no rutinarias.

n. Utilización de herramientas eléctricas / manuales

ñ. Se diligenció el formato para inspección de andamios y escaleras

o. Se comunicaron los peligros de la actividad a ejecutar a los colaboradores participantes

p. Se verificaron condiciones atmosféricas

Se identificaron los puntos posibles de anclaje para trabajos a 2 metros de borde de placa
q.
(Instructivo de Trabajo Seguro Alturas)

r. Los colaboradores conocen las Reglas de Oro de seguridad del RETIE

s. El trabajo a ejecutar es en Baja Tensión ( <1000 V A.C - <1500 V D.C)

t. El trabajo a ejecutar es en Media Tensión ( 1000 V < , < 57,5 kV)

El trabajo a realizar es 1,50 m por encima o por debajo del nivel del suelo en un espacio
u.
cerrado o parcialmente cerrado

v. Se manejan cargas superiores a 25 Kg / izajes mecánicos de carga

En términos generales las condiciones de trabajo y de salud del personal que ejecutará la labor son adecuadas para su realización? SI NO
Si la respuesta es NEGATIVA se debe informar la situación al encargado o jefe directo y abstenerse de ejecutar la actividad. Si la respuesta es AFIRMATIVA el paso a seguir es la aprobación final del permiso de trabajo.
FIRMA DE LOS COLABORADORES
CARGO - IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO Y LEGIBLE LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
1
2
3
4
5
6
7
8

SUPERVISOR HSE

ENCARGADO COORDINADOR ALTURAS

OBSERVACIONES: (En caso de cierre anticipado se debe refrenciar la causa)

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y/O EQUIPOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD / AMBIENTE DE TRABAJO

Equipo Impermeable Guantes Dieléctricos Arnés Manejo líneas energizadas

Botas de Seguridad Gafas lente claro Línea de Vida Tránsito de Vehículos en el área
Guantes de Caucho Gafas de lente oscuro Barbuquejo Trabajo piso húmedo / mojado
Mascarilla material particulado Careta para esmerilar Punto de Anclaje Espacios Confinados
Respirador Casco dieléctrico Chaleco Reflectivo Vibraciones
Guantes de Vaqueta Protector auditivo inserción Eslinga con adsorbedor Deficiencia Iluminación
Guantes de Poliuretano Protector auditivo copa Tie off Almacenamiento de químicos