PDF 200 Preguntas y Respuestas Sobre Ventilacion Mecanica Compress

200 PREGUNTAS Y RESPUESTAS

DE VENTILACION MECANICA
TEMAS:
- INTRODUCCIÓN
- VÍA AÉREA ARTIFICIAL
- EL TUBO ENDOTRAQUEAL
- INTUBACION DE LA VÍA AÉREA
- EFECTOS DE LA INTUBACION
- RUTA DE INTUBACIÓN
- VIA AÉREA DIFÍCIL
- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA
- MECÁNICA RESPIRATORIA
- INTERCAMBIO GASEOSO
- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA VENTILACION MECANICA
- ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR
- PARAMETROS DE VENTILACION MECÁNICA

-- MONITOREO
METODOS DEL PACIENTE
ESPECIALES EN VENTILACION
DE VENTILACION MECÁNICA
MECÁNICA
- DISPOSITIVOS ADICIONALES
- COMPLICACIONES
- RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
- RELACIONADAS CON EL VENTILADOR
- INFECCIOSAS
- OTRAS COMPLICACIONES
- MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECÁNICA
- INICIO DE VENTILACION MECANICA
- AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
PAC IENTE DURANTE
VENTILACION MECÁNICA
- MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A LA VENTILACION
MECÁNICA
- MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
- CONSIDERACIONES ESPECIALES
- DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- PARAMETROS PARA DESTETE
- CONSIDERACIONES ESPECIALES
- CONCLUSIÓN

INDICE DE TABLAS
# Tabla Título
1 Cronología de la intubación
2 Tamaños y aplicaciones de tubos endotraqueales de doble lumen
3 Métodos para determinar intubación endotraqueal adecuada
4 Modulación farmacológica de la respuesta hemodinámica a la intubación
56 Ventajas
Ventajas yy desventajas
desventajas dede la intubación
intubación orotraqueal
o rotraqueal
la traqueostomía comparadacomparada con la ón
nasotraqueal
con la intubación
intubaci translaríngea
7 Correlación
Correlación entre
e ntre la clasificación de Mallampati con la exposición de la glotis porpo r laringoscopía directa
8 Riesgo relativo de factores asociados con vía aérea difícil durante intubación
intubación endotraqueal
9 Diagnóstico diferencial de los mecanismos fisiopatológ
fisiopatológicos
icos que llevan a hipoxemia
10 Características
Características clínicas de los modos comúnmente usados de ventilación mecánica
11 Ventajas y desventajas de los diversos modos de ventilación mecánica
12 Monitores y alarmas
13 Comparación de las ventajas y desventajas de la ventilación mecánica no invasiva a presión positiva y a presión
negativa
14 Correlación
Correlación entre
e ntre las distensibilidades, radiografía y parámetros hemodinámicos en la eevaluaci
valuación
ón de la
condición pulmonar del paciente
15 Medicamentos sedantes comúnmente usados en ventilación mecánica

16 Bloqueadores neuromusculares (dosis de mantenimiento)
mantenimiento)
17 Indices predictivos para el éxito del destete de la ventilación mecánica
18 Rutina de las autoinstrucciones para el entrenamiento en el ventilador mecánico

INDICE DE FIGURAS
# Figura Título
1 Partes principales de un tubo endotraqueal
2 Tubos endotraqueales de doble lumen
3 Medición de la presión del balón del tubo endotraqueal por medio de manometría
4 Obstrucción de la vía aérea superior por la lengua y otros tejidos blandos de la laringe
56 Algoritmo
Técnica de para la traqueostomía
la traqueostomí
t raqueostomía de un paciente
a percutánea
7 Algoritmo para manejo de vía aérea difícil
8 Clasificación
Clasificación de Mallampati
9 Métodos alternativos de intubación difícil
10 Sistema de control respiratorio
11 Resistencia de las vías aéreas vrs disminución del volumen pulmonar
12 Registro espirométrico
espirométrico de volúmenes y capacidades pulmonares
13 Estabilización
Estabilización alveolar por el factor surfactante
14 Curva de presión/volumen en paciente con síndrome de distrés respiratorio del adulto
15 Factores que afectan la difusión
difusión de un gas
Micrografía de la membrana alveolo-capilar
16
17 Relación entre PaO2, FiO2 y porcentaj
po rcentajee de cortocircui
co rtocircuito
to
18 Modelo de West del del flujo sanguíneo pulmonar
19 Curva de PaCO2 vrs frecuencia del respirador en un paciente pac iente con ventilación mecánica en modo controlado
controlado
20 Aumento de la resistencia de las vías aéreas en e n el paciente anestesiado
21 Efectos del PEEP/CPAP sobre el volumen pulmonar
22 Cambios de parámetros fisiológicos
fisiológicos durante aplicación de PEEPEEP P o CPAP
23 Modelo histórico del pulmón de acero
24 Crecimiento
Crecimien to y desarrollo de los ventiladores mecánicos
mecánicos
25 Métodos para generar una ventilación
ventilación mecánica
26 Ventilación
Ventilación mecánica a presión positiva en modo controlado
27 Ventilación mecánica a presión positiva en modos IMV y SIMV
28 Respuesta esquemática
esquemática del ventilador en modo MMV
29 Representación
Representaci ón esquemática de la ventilación presión controlada
30 Representación
Representaci ón esquemática de la ventilación
ventilación con modos CPAP + presión de soporte y SIMV + presión de
soporte
31 Respuesta de los diferentes modos de soporte ventilatorio
ventilatorio en paciente que cae en apnea
32 Medición de la fuerza inspiratoria
33 Mecánica respiratoria:
respiratoria: flujo, presión pico
p ico y presión meseta
34 Curva de PETCO2 vrs tiempo obtenida con capnógrafo
35 Mecanismo de flujo coaxial de los gases durante ventilación mecánica de alta frecuencia
36 Ventilador de presión negativa diseñada en 1.864 por Alfred F. Jones
37 Representación
Representación esquemática de un filtro intercambiador
intercambiador de calor y humedad
38 Atelectasia por absorción durante respiración con FiO2 alta
39 Mecanismoo de la hiperinsuflación
Mecanism hiperinsuflación dinámica pulmonar en un paciente asmático
40 Guía para la investigación clínica de neumonía asociada al ventilador
vent ilador

41 Sección sagital para mostrar las relaciones anatómicas de las estructuras vasculares y la pleura
42 Recomendaciones
Recomendaci ones para uso de broncoscopía para el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador
43 Mecanismo de la patogénesis de la isquemia miocárdica durante el destete de la ventilación mecánica
44 Algoritmo de manejo del paciente hipoxémico con PEEP
45 Algoritmo de manejo del paciente hipoxémico con PEEP

INDICE DE PREGUNTAS
# PREGUNTA
INTRODUCCIÓN
1 ¿La ventilación
mecánica es un tema que debe ser incluido
incluido en la
la formación
formación de todo personal
personal de salud?
VÍA AÉREA
EL TUBO ARTIFICIAL
ENDOTRAQUEAL
2 ¿Desde el punto de vista histórico,
histórico, cómo
cómo se han desarrollado los tubos endotraqueales?
endotraqueales?
3 ¿Qué características
características deben evaluarse sobre el tubo endotraqueal?
4 ¿Qué tipos de tubo endotraqueal existen?
5 ¿Qué significa las marcas que tiene el tubo endotraqueal?
6 ¿Cuál número de tubo se escoge?
7 ¿Qué son los tubos endotraqueales dobles?
8 ¿Se puede estimar la presión del balón del tubo endotraqueal
endotraqueal al tacto?
9 ¿Cuáles son las
las recomendaciones
recomendaciones para monitorizar
monitorizar la presión del balón
balón del tubo endotraqueal?
endotraqueal?
INTUBACION DE LA VÍA AÉREA
10 ¿Por qué es prioritario
prioritario el
el conocimiento adecuado
adecuado del manejo
manejo de lala vía aérea?
11 ¿Cuáles son las indicaciones
indicacione s más frecuentes para intubar
intubar un paciente en la sala de emergencias?
emerge ncias?
12 ¿Cuáles son las
las principales
principales causas
causas de obstrucción de la
la vía aérea superior?
13 ¿Cuáles son los
los puntos anatómicos que deben
deben tomar
tomar en cuenta para
para la intubación?
14 ¿Qué cuidados especiales se debe tener en el manejo de la vía aérea?
aérea ?
15 ¿Existe un método de seguridad absoluto para determinar
determinar intubación
intubación endotraqueal y no esofágica?
esofágica?
16 ¿Cuando se intuba un paciente, cuál es la colocación adecuada
adecuada del
del tubo
tubo endotraqueal?
17 ¿Cuándo sospechar una malposición
malposición del tubo endotraqueal?
EFECTOS DE LA INTUBACION
18 ¿Qué reflejos despierta la intubación
intubación endotraqueal y cómo pueden
pueden eevitarse
vitarse
19 ¿Cuál es el efecto
efecto de la
la intubación
intubación endotraqueal sobre el reflejo de
de las vías
vías aéreas
aéreas superiores?
20 ¿Puede la
la intubación
intubació n endotraqueal
endotr aqueal entorpecer
entorp ecer el mecanismo
mecanis mo de la tos?
21 ¿Cuáles son los efectos
efecto s cardiovasculares
cardiovascu lares a la intubación?
intubación ?
22 ¿Cómo se anestesia
anestes ia la vía aérea para la intubación endotraqueal?
endotraquea l?
23 intubaciónRUTA
¿Cómo se decide qué vía de intubación escoger?DE INTUBACIÓN
24 ¿Qué ventajas
ventajas y desventajas ofrecen lala ruta orotraqueal y nnasotraqueal?
asotraqueal?
25 ¿Cuándo se indica la
la realización
realización de traqueostomía
traqueostomía en un paciente
paciente intubado?
intubado?
26 ¿En qué consiste la traqueostomía
traqueostomía percutánea?
27 ¿Ofrece la traqueostomía percutánea ventaja sobre el procedimiento tradicional?
VIA AÉREA DIFÍCIL
28 ¿Cómo se puede predecir
predecir que
que una intubación
intubación endotraqueal va a ser difícil?
difícil?
29 ¿Qué es la clasificación
clasificac ión de Mallampati?
30 ¿Cómo se clasifica desde el punto de vista laringoscópico
laringoscópico la
la vía
vía aérea superior?
31 ¿Qué opciones existen para el manejo
manejo de la
la vía
vía aérea
aérea difícil?
difícil?

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA

MECÁNICA RESPIRATORIA
32 ¿Cómo se controla la respiración espontánea?
33 ¿Qué es la resistencia?
34 ¿Por qué la
la resistencia
resistencia de las vías
vías aéreas se reduce conforme incrementa
incrementa el volumen
volumen pulmonar?
35 ¿Qué son volúmenes y capacidades pulmonares?
36 ¿Qué es la
la presión media de la vía aérea?
37 ¿Cómo es
es que el surfactante estabiliza
estabiliza a los alveolos en paralelo?
38 ¿Qué es una curva presión/volumen?
39 ¿Qué leyes gobiernan el comportamiento INTERCAMBIO

de los gases? GASEOSO
los factores que afectan
afectan la
la difusión
difusión de un gas?
41 ¿Cuáles son las capas de la membrana alveolo-capilar
alveolo -capilar y qué características
caracter ísticas tiene?
42 ¿Cómo se calcula el gradiente alveolo-arterial
alveolo-arterial de oxígeno
oxígeno y para qué sirve?
43 ¿Qué es la relación PaO2/FiO2 y qué relación
relación tiene
t iene con el cortocircuito?
44 ¿Qué se define como falla en la oxigenación?
45 ¿Por qué la hipoventilación
hipoventilación produce hipoxemia?
46 ¿Puede la hiperventilación
hipervent ilación llevar a una hipoxemia también?
también ?
47 ¿Cuál es el efecto de un descenso del gasto cardíaco y un aumento de consumo consumo de oxígeno sobre
sobre los gases
gases sanguíneos?
48 ¿Qué factores determinan la PaCO2?
49 ¿Qué es la ventilación
ventilació n alveolar
alveo lar y cómo se puede modificar?
50 ¿Qué es el espacio muerto
muerto y cómo se se eestima?
stima?
51 ¿Qué es el modelo de West de la circulación pulmonar?
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA VENTILACION MECANICA

52 ¿Tiene la ventilación
mecánica alguna repercusión fisi fisiológica?
ológica?
los efectos
efectos hemodinámic
hemodinámicos os de la ventilación
ventilación mecánica?
mecánica?
los factores que determinan
determinan lala resistencia
resistencia del tubo endotraqueal?
55 ¿Qué influencia
influencia ejerce el diámetro
diámetro interno
interno del tubo endotraqueal en la resistencia al flujo
flujo aéreo?
56 ¿Qué efecto
efecto tiene
tiene la intubación endotraqueal sobre la la capacidad
capacidad residual
residual funcional?
funcional?
57 ¿Cómo es la curva de PaCO 2 vrs frecuencia del respirador?
58 ¿Una vez que el paciente está intubado, experimenta
experimenta algún cambio en su espacio
espacio muerto?
muerto?
59 ¿Cuál es el efecto de la intubación endotraqueal
endotraquea l sobre la vía aérea inferior?
60 ¿En un paciente anestesiado,
anestesiado, por
por qué se
se produce aumento
aumento de la resistencia de las vías aéreas?
aéreas?
61 ¿Qué es el PEEP?
62 ¿Ofrece el uso de PEEP algún
algún efecto beneficioso
beneficioso en la la distribución
distribución regional del volumen tidal en los
los pulmones?
pu lmones?
63 ¿Puede el PEEP prevenir
prevenir pérdida de la
la distensibilidad alveolar?
64 ¿Cómo afecta el PEEP los los diferentes parámetros hemodinámicos?
65 ¿Qué es eso de PEEP óptimo y mejor PEEP?
66 ¿Cómo influye la ventilación
ventilació n mecánica en las mediciones hemodiná
hemodinámicas
micas con catéter de Swan-Ganz ?

ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR

67 ¿Qué es un ventilador
68 ¿Qué es eso
eso de ventilador
ventilador de primera, segunda o tercera
tercera generación?
generación?
69 ¿Qué significa
significa que un ventilador
ventilador es ciclado por presión,
presión, por volumen
volumen o tiempo?
tiempo?
70 ¿Cómo genera un ventilador el volumen que emite?
71 ¿Qué son sensores de esfuerzo?
72 ¿Cuál es la ventaja
ventaja teórica
teórica del flujo
flujo aéreo continuo
continuo en el circuito
circuito del ventilador mecánico?
mecánico?
73 ¿Cuáles técnicas existen para generar PEEP?
74 ¿Independientemente
¿Independientemente del tipo de de ventilador,
ventilador, poseen éstos alguna
alguna configuración
configuración básica?
75 ¿Cuando se adquiere un ventilador,
ventilador, cuáles
cuáles son los
los requisitos
requisitos mínimos
mínimos que deben exigir?
exigir?
PARAMETROS DE VENTILACION MECÁNICA
76 ¿Qué son modos
modos de ventilación
ventilación y cuántos tipos existen?
77 ¿Cómo funciona
funciona el modo asistido/controlado?
asistido/controlado?
78 ¿Qué significa IMV?
79 ¿A qué se refiere el término sincronía?
80 ¿Qué es SIMV?
81 ¿Qué es MMV?
mecánica presión controlada?
83 ¿Qué es presión de soporte o de apoyo?
84 ¿Qué es ventilación
ventilación con presión de soporte?
85 ¿Qué pasaría
pasaría con los
los modos dede ventilación
ventilación si un paciente
paciente está en ventilación
ventilación mecánica y tiene apnea?
86 ¿Cuáles son las ventajas y desventajas
desvent ajas de cada uno de los modos de ventilación mecánica?
87
88 ¿Qué
¿Qué significa soporteelventilatorio
ventajas ofrece ventilatorio
soporte completo
completoparcial?
ventilatorio y parcial?
89 ¿Qué significa mecanismo de gatillo (“trigger ”)?
(“trigger ”)?
90 ¿A qué se refiere ciclo del ventilador?
ventilación con relación I:E inversa?
92 ¿A qué se refiere con hipercapnia permisiva?
MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECÁNICA
93 ¿Se puede usar el ventilador
ventilador como
como un instrumento
instrumento de monitoreo
monitoreo de las condiciones mecánicas
mecánicas del aparato respirato
respiratorio?
rio?
las variables
variables a monitorizar
monitorizar en un paciente
paciente con ventilación
95 ¿Qué es eso de fuerza inspiratoria
inspirator ia máxima o pico?
96 ¿Cómo se mide la presión pico y la presión meset
meseta?
a?
97 ¿Qué situaciones
situaciones debo sospechar
sospechar cuando
cuando existe
existe un aumento
aumento súbito en lala presión
presión inspiratoria máxima?
máxima?
98 ¿Qué función
función desempeña
desempeña el capnógrafo en un paciente con ventilación
mecánica?
99 ¿Existe alguna
alguna forma de estimar cómo los cambios
cambios en los
los parámetros influirán
influirán en los gases
gases arteriales?
100 ¿En un paciente
ventilación mecánica,
mecánica, cuáles
cuáles son las recomendaciones
recomendaciones de seguridad?

METODOS ESPECIALES DE VENTILACION MECÁNICA

101 ¿Existe la ventilación con fluidos?
ventilació n parcial líquida y cómo es que funciona?
funcion a?
103 ¿Qué inconvenientes
inconvenientes tiene el uso de ventilación
ventilación líquida?
104 ¿En qué consiste la ventilación
mecánica de alta
alta frecuencia?
105 ¿Cuáles son algunas de laslas ventajas propuestas
propuestas para el uso de ventilaci
ventilación
ón de ¿alta frecuencia?
frecuencia?
106 ¿Hay evidencia
evidencia de utilidad clínica de la ventilación
ventilación de alta frecuencia?
frecuencia?
107 ¿Qué otros métodos de oxigenación existen?
108 ¿Existe ventilación
mecánica que no requiere
requiere de una
una vía aérea
aérea artificial?
artificial?
las ventajas y desventajas
desvent ajas de la ventilación
ventilac ión mecánica
mecánica no invasiva a presión positiva
posit iva y negativa?
DISPOSITIVOS ADICIONALES
110 ¿Qué son los HME?
111 ¿Qué ventajas ofrece un HME?
112 ¿Por qué mecanismos
mecanismos el filtro
filtro de vía
vía aérea remueve partículas?
113 ¿Cuál es la utilidad de usar filtros
filtros en el circuito del ventilador?
114 ¿Cada cuánto se recomienda
recomienda el cambio de circuitos de ventiladores?
ventiladores?
115 ¿Cuáles son las características ideales de acondicionamiento que debe sufrir el aire que se introduce con un ventilador
mecánico?
116 ¿Cuál es la importancia
importanc ia de la
la humidificación
humidif icación de los gases inspirados?
117 ¿Qué se puede hacer en caso de que el el ventilador
ventilador no posee nebulizador
nebulizador incorporado?
incorporado?
COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECÁNICA

RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
118 ¿Cuál es el efecto de la iintubación
ntubación bronquial inadvertida?
119 ¿Dónde se localizan
localizan más
más frecuentemente
frecuentemente las lesiones por tubo endotraqueal?
endotraqueal?
120 ¿Cuáles pacientes
pacientes tienen
tienen riesgo de sufrir
sufrir edema laríngeo
laríngeo postextubación?
postextubación?
121 ¿Cómo prevenir
prevenir la ocurrencia
ocurrencia de edema
edema laríngeo postextubación
postextubación y de presentarlo, cómo
cómo se debe
debe manejar?
122 ¿Qué complicaciones
complicaciones pueden ocurrir
ocurrir al aspirar la
la vía aérea?
123 ¿Existen algunas
algunas medidas o recomendaciones
recomendaciones para evitar
evitar complicaciones
complicaciones inmediatas al aspirar
aspirar el tubo endotraqueal?
RELACIONADAS CON EL VENTILADOR
124 ¿Es el oxígeno potencialmente
potencialmente tóxico?
125 ¿Por qué
qué mecanismos
mecanismos es tóxico el
el oxígeno?
126 ¿Existen mecanism
mecanismosos endógenos de protección
protección ante los
los radicales
radicales libres
libres de oxígeno?
oxígeno?
127
128 ¿Quéqué
¿Por medidas
medisedas se recomienda
recomienda
producen
producen paracuando
atelectasias
atelectasias evitar la
lasetoxicidad
toxicidad porFiO
administra oxígeno?
oxígen o?
2 alta?
129 ¿Qué es barotrauma y volutrauma?
130 ¿Qué es el auto-PEEP y cómo se se determina?
determina?
131 ¿Por qué es deletéreo
deletéreo la presencia de auto-PEEP?
auto-PEEP?
132 ¿Qué efectos
efectos tiene
tiene el volumen excesivo sobre el pulmón?
133 ¿Existe alguna manera de relacionar hiperinsuflación pulm pulmonar
onar por
po r valoración radiológica con el riesgo
r iesgo de sufrir
barotrauma?
134 ¿Qué se debe proceder cuando se va a succionar las secreciones
secreciones de las vías
vías aéreas en un paciente
paciente con PEEP?
135 ¿Qué efectos orgánicos induce la hipercapnia?

INFECCIOSAS
136 ¿Por qué es más
más frecuente la
la sinusitis
sinusitis en pacientes
pacientes con ventilación
mecánica?
137 ¿Cómo se define el concepto de neumonía
neumonía asociada a ventilador?
ventilador?
138 ¿Por qué la
la neumonía es más frecuente
frecuente en los
los pacientes con ventilación
139 ¿Qué medidas
medidas pueden ayudar a evitar la neumonía asociada
asociada al ventilador?
OTRAS COMPLICACIONES
140 ¿Qué precauciones
precauciones se deben tomar
tomar al colocar una vía central en un paciente con ventilación
141 ¿Si un paciente tuvo trauma torácico con fractura costal y va a ser sometido a ventilación mecánica, requiere colocar un
sello de tórax?
142 ¿Sobre las extubaciones no programadas en la Unidad
U nidad de Cu
Cuidados
idados Intensivos,
Intensivos, es siempre necesario reintubar al
paciente?
MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECÁNICA

INICIO DE VENTILACION MECANICA
143 ¿Qué se define
define como falla
falla ventilatoria?
144 ¿Qué parámetros
parámetros me indican que un paciente
paciente requiere
requiere ventilación
145 ¿En un paciente
paciente asmático,
asmático, cuáles son los criterios
criterios para inicio
inicio de ventilación
mecánica?
parámetros se deben
deben definir
definir cuando
cuando se indica
indica ventilación
mecánica?
147 ¿Con qué FiO2 se debe iniciar la ventilación mecánica?
148 ¿Cómo se calcula el volumen tidal?
149 ¿Con qué frecuencia mandatoria
mandatoria se inicia?
150 ¿Cómo se indica el PEEP en unun paciente
paciente con hipoxemia?
AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA

DEL PACIENTE DURANTE VENTILACION MECÁNICA
151 ¿Cuáles son las causas más frecuentes de VD/VT elevado en los pacientes críticamente enfermos?
152 ¿Cuál es la presión de soporte mínima
mínima necesario
necesario para un paciente
paciente en ventilación mecánica?
153 ¿Cómo se puede interpretar la diferencia
diferenc ia entre la presión
pres ión pico y la presión meseta?
meseta ?
154 ¿Cómo se disminuye el PEEP?
155 ¿Cuál debe ser la
la relación normal entre la distensibilidad
distensib ilidad dinámica y la distensibilidad
distensib ilidad estática?
156 ¿Cómo se asegura que los los parámetros
parámetros son los adecuados?
157 ¿Cuánto tiempo
tiempo después de una modificación
modificación en loslos parámetros ventilatorios
ventilatorios se realiza la
la toma de gases arteriales?
MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A LA VENTILACION MECÁNICA
158 ¿Por qué lucha el paciente con
con el ventilador?
las causas por las que un paciente
pacient e está incómodo en la ventilación
ventilac ión mecánica
mecánica??
160 ¿Cuál es el papel de los
los sedantes en un paciente con ventilación
161 ¿Cuál es el papel de los
los relajantes musculares
musculares en un paciente con ventilación

MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS

162 ¿Cómo debe
debe proceder en
en caso de sospecha
sospecha de obstrucción del tubo endotraqueal?
163 ¿Qué conducta debe
debe seguirse cuando un paciente
paciente desarrolla
desarrolla atelectasia mientras
mientras se encuentra
encuentra con ventilación
164 ¿Existen algunas
algunas opciones para resolver
resolver atelectasia
atelectasia refractarias
refractarias incluso a lavados por vía
vía de broncoscopio?
broncoscopio?
165 ¿Qué opciones se dispone en caso de unun paciente
paciente con obstrucción
obstrucción de vía aérea por coágulos?
166 ¿Qué recomendaciones deben seguir si se decide indicar una broncoscopía para el diagnóstico de neumonía asociada al
ventilador?
las contraindicaciones
contraindicaciones para realizar
realizar broncoscopía
broncoscopía en un paciente con
con ventilación
CONSIDERACIONES ESPECIALES
168 ¿Qué es daño alveolar difuso?
169 ¿Qué opciones ventilatorias
ventilatorias se tienen
tienen para manejar
manejar el paciente
paciente con edema pulmonar
pulmonar lesional?
170 ¿A qué se refieren como aborde ventilatorio con “pulmón abierto” para el manejo del SDRA?
171 ¿Qué justificaciones
justificaciones tiene la
la ventilación en posición prona, en el paciente con edema pulmonar
pulmonar lesional?
172 ¿Existe alguna
alguna diferencia
diferencia la insuficiencia
insuficiencia respiratoria en
en una paciente embarazada?
embarazada?
173 ¿Cómo es el manejo
manejo de un
un paciente
paciente asmático
asmático en ventilación mecánica?
mecánica?
174 ¿Cuál es el papel de la nutrición en un paciente con ventilación
ventilació n mecánica?
175 ¿Qué importancia tiene la elevación
elevació n de la
la cabeza del paciente con ventilación mecánica
mecánica??
176 ¿Qué se debe pensar cuando
cuando se desarrolla
desarrolla hipotensión
hipotensión con el inicio
inicio de la ventilación mecánica?
mecánica?
177 ¿Cómo influye
influye la ventilación
mecánica en lala interpretación
interpretación de radiografías
radiografías portátiles de tórax?
178 ¿Qué recomendaciones especiales deben seguirse al administrar aerosol de medicamento en paciente con ventilación
mecánica?
las normas mínimas
mínimas de seguridad para transportar un paciente con con ventilación
180 ¿Qué hacer
hacer en caso de sospecha de fuga
fuga de aire?
ventilación pulmonar independiente?
182 ¿Se ha demostrado
demostrado eficacia
eficacia en el uso de ventilación
ventilación con relación
relación I:E inversa?
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

PARAMETROS PARA DESTETE
parámetros sugieren
sugieren que se puede terminar la la ventilación
parámetros de intercambio
intercambio gaseoso predicen
predicen un destete
destete exitoso?
exitoso?
185 ¿Qué valor tiene la relación frecuencia respiratoria/volumen tidal (en litros) como predictor de independencia del
ventilador?
186 ¿Sirve la medición de la presión espiratoria
espirato ria máxima
máxima como criterio
criterio de discont
discontinuación
inuación de la ventilación
ventilac ión mecánica,?
187 ¿Qué es el índice CROP y para qué sirve?
188 ¿Existe algún sistema de puntaje para predecir objetivamente el éxito o fracaso de la discontinuación de la ventilación
mecánica?
189 ¿Cuándo se debe considerar detener el proceso
proceso de destete?

190 ¿Cuál es el mejor método de destete?
destet e?
191 ¿Qué otros factores, no
no directamente
directamente ventilatorios
ventilatorios puede impedir
impedir el destete?
192 ¿Por qué se produce
produce isquemia
isquemia miocárdica
miocárdica durante el destete?
193 ¿Qué tan frecuente es lala isquemia durante el proceso de destete?
destete?
194 ¿Qué relación
relación existe entre cardiopatía
cardiopatía y dificultad
dificultad para terminar
terminar la ventilación
mecánica?
195 ¿Qué papel juegan
juegan los estimulantes respiratori
respiratorios
os para favorecer lala independencia
independencia del soporte mecánico?
mecánico?
196 ¿Existe alguna relación entre el estado nutricional
nutricional y el éxito
éxito de la discontinuación
discontinuación del soporte ventilatorio?
ventilatorio?
197 ¿Puede la composición de la la dieta influir
influir en el proceso de discontinuación
discontinuación del soporte ventilatorio?
198 ¿Qué diferencia existe entre
entre la fatiga de músculo respiratorio de alta y baja frecue
frecuencia
ncia de estimulación
estim ulación??
199 ¿Tiene alguna explicación
explicación el que los
los pacientes sépticos
sépticos sean más difíciles
difíciles de independizar
independizar del ventilador
ventilador mecánico?
CONCLUSIÓN
200 ¿Cuál es el mejor método
método para aprender ventilación

INTRODUCCIÓN
Pregunta #1
¿La ventilación mecánica es un tema que debe ser incluido en la formación de todo personal de
salud?
Respuesta:
Sí. La medicina
Conforme se ha
la esperanza devuelto
vida secada vez más progresivamente,
incrementa compleja, tanto enlaelpoblación
diagnóstico como el tratamiento
de pacientes de las
que requieren enfermedades.
de medidas de
soporte de alta complejidad aumenta. En cualquier unidad de cuidados intensivos, la insuficiencia respiratoria es la
insuficiencia más frecuente de un sistema orgánico. Una de las medidas de soporte vital más usadas en la actualidad es la
ventilación mecánica y de allí la importancia de su comprensión adecuada.
Esta obra revisarán los temas más frecuentes acerca de la ventilación mecánica. Se plantea en forma de preguntas con
sus respectivas respuestas, así como referencias bibliográficas, gráficos y tablas, de tal forma que permitirá al lector una
fácil comprensión de su contenido.
Está dirigida no solo a personal médico de las unidades de cuidados intensivos directamente involucrado en el manejo de
pacientes sometidos
sometidos a ventilación
ventilación mecánica, sino
sino también para médicos
médicos de diversas
diversas especialidades, terapistas
terapistas respiratorios,
respiratorios,
estudiantes de medicina y profesionales de la rama de la salud en general.
Una vez logrado comprender los fundamentos de la ventilación mecánica, podremos manejar adecuadamente no solo a
los pacientes criticamente enfermos, sino también los pacientes más estables y tomar decisiones correctas para prescindirles
del soporte ventilatorio.
ventilatorio.
Son aún muchas las controversias
controversias acerca de diversos
d iversos temas de ventilación
ventilación mecánica; por lo que ante la falta de consenso
general, se debe individualizar cada paciente y no tomar las recomendaciones de esta obra como reglas rígi r ígidas
das para
cualquier tipo de paciente.
Referencia:
1. Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra ( Asistent
Asistentee de Me
Med dicina Crítica
Cr ítica y Te
Terap
rapiaia I nt
nteensiv
nsiva
a)
2. Dr. Kwok Ho Sánchez Suen ( R esisid
dente de Med
Medii cina C
Crr í tica y TTeer api a I nte
ntensi
nsiva
va)

VÍA AÉREA ARTIFICIAL:

EL TUBO ENDOTRAQ
ENDOTRAQUEAL
UEAL
Pregunta #2
¿Desde el punto de vista histórico, cómo se han desarrollado los tubos endotraqueales?
Respuesta:
La historia de la intubación endotraqueal es muy interesante: (Ver tabla 1)
- La intubación orotraqueal en animales fue descrita hace aproximadamente 1.000 años a.C., pero no fue hasta el siglo
XVII cuando se propuso en humanos.
- A mediados del siglo XVIII, los primeros tubos endotraqueales estaban construi
construidos
dos de cuero, hule, plata, madera o
combinaciones
combinaci ones de éstos. Estos tubos unidos a un fuelle permitían la insuflación de los pulmones.
- La principal innovación, la introdujo Trendelenberg , en 1.869, al agregarle un balón inflable al tubo de traqueostomía
para lograr sello
sello contra la pared traqueal. Este modelo
modelo fue luego perfeccionado
perfeccionado por Eisenmenger en
en 1.893, agregando el
balón piloto.
piloto. La técnica de introducción
introducción del tubo
tubo fue perfeccionada
perfeccionada por Chevalier Jackson
Jackson con su laringoscopía
laringoscopía directa,
en 1.907. Además Magill , un anestesiólogo inglés describe junto con Rowboth am, técnicas de intubación tanto por
Rowbotham
visualización
visualización directa
d irecta como a ciegas.
- Hoy en día, la intubación endotraqueal es uno de los procedimientos
procedimientos más practicados en medicina.
Tabla 1. Cronología de la intubación

Año
1.000 Personaje
Avicenna
Evento
Orotraqueal u orofaríngea
1.788 Kite Intubación
Intubación para resuscitación
resuscitación (heroica
(hero ica y rara)
1.814 Desault Intubación
Intubación accidental (paciente despierto)
1.846 Long Anestesia
1.854 García Laringoscopía indirecta
1.871 Trendelenberg Cloroformo por traqueostomía
1.878 Macewen Cloroformo por tubo endotraqueal
1.885 O´Dwyer Popularizó la intubación para difteri
d ifteriaa
1.895 Kirstein Laringoscopía directa
1.900 Kuhn Tubos fleximetálicos. Estilete y palpación
1.907 Jackson Practicó y promocionó la endoscopía
1.912 Kelly Máquina de insuflación. Cánulas pequeñas
1.920´s
1.942
Magill
Griffiths
Nasal
Curareapermite
ciegas. Forceps
ciegas. . Reintroducción
intubación de un tubo de mayor diámetro (tubo de Magill )
más fácil y segura
1.946 Mendelson Describe el síndrome de aspiración pulmonar
1.950 Succinilcoli
Succinilcolina
na permite rápido inicio
inicio de relajación
relajación muscular
1.952 Sellick Maniobra de Sellick . Secuencia rápida de inducción
1.959 Yamamura Linterna en forma de varilla
1.963 Waters Intubación
Intubación retrógrada
1.967 Murphy Intubación
Intubación flexible fibróptica
1.985 Brain Máscara faríngea
1.980´s Bullard Visor fibroóptico rígido
1.993 American Society
Society of Guías para manejo de la vía aérea difícil
Anesthesiologist
Anesthesiologist
Referencia:
1. Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Clin Chest Med 1991;
1991; 12:433-8

Pregunta #3
¿Qué características deben evaluarse sobre el tubo endotraqueal?
Respuesta:
Los tubos endotraqueales que se utilizan rutinariamente en la práctica clínica, consisten básicamente de 4 partes
principales: (Ver figura 1)
principales:
- Válvula para insuflar el balón piloto.
- Adaptador para conexión.
- El tubo en sí.
- Balón piloto que permite hacer sello
sello de la vía aérea.
Dado que ele l tubo endotraqueal es un cuerpo extraño que se introduce en el organismo del paciente, éste debe reunir una
serie de características. Las especificaciones
especificaciones que un ttuboubo endotraqueal debe llenarse incluyen:
- Construido de un material
material inerte (p.ej., poli-vinilcloruro).
- Superficie externa lisa.
- Flexible, pero con cierta rigidez para evitar colapso.
- Balón alejado del extremo distal para evitar obstrucción del lumen.
- Balón de insuflación
insuflación simétrica.
Figura 1. PARTES PRINCIPALES DE UN TUBO ENDOTRAQUEAL
Adaptador
Válvula para insuflar Tubo

el balón piloto
Balón
Referencia:
1. Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Cli n Chest M ed 1991;12:433-8
1991;12:433-8

Pregunta #4
¿Qué tipos de tubo endotraqueal existen?
Respuesta:
De acuerdo al balón, se pueden clasificar los tubos como:
- Alto volumen, baja presión (requiere de 15-30 mmHg para un sello efectivo).
- Bajo volumen, alta presión (requiere de 180-250 mmHg para un sello efectivo y puede transmitir
transmitir hasta 100-200
100 -200 mmHg
de presión hacia la tráquea).
- Balón intermedio.
El volumen del balón puede incrementar
incrementar conforme el aire es calentado a temperatura corporal.
corporal. Los balones de alto
volumen, baja presión reducen, pero no eliminan la lesi
lesión
ón traqueal. La denudación ciliar en el sitio del balón ocurre 2 horas
después de la intubación aún con presión menor de 25 mmHg.
Existen tubos con balón de espuma para mantener presión contra la tráquea a 15 mmHg. Tienen la inconveniencia de
que no siempre logra el sello para evitar la fuga aérea.
Cada tipo de balón tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, los tubos endotraqueales con balón de alto volumen-
baja presión
presión producen lesiones traqueales
traqueales más superficiales,
superficiales, pero
pero más extensas,
extensas, mientras que los
los que tienen balón
balón de bajo
volumen-alta presión produce lesiones traqueales más profundas, pero más localizadas. Los más utilizados en la actualidad
son los tubos endotraqueales
endotraqueales que tienen
t ienen balón de alto volumen y baja presión.
Los tubos para situaciones

situaciones especiales incluyen.
- Tubos blindados con refuerzo de alambre (para evitar acodamiento y oclusi
oclusión)
ón)
- Tubos de doble lumen (para manejo
manejo selectivo de cada bronquio)

- Tubos con punta direccional.
direccional.
Referencia:
1. Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:433-8
1991;12:433-8

Pregunta #5
¿Qué significa las marcas que tiene el tubo endotraqueal?
Respuesta:
Las marcas que posee un tubo endotraqueal indican:
- Diámetro interno ID (es de 2-4 mm menor que el diámetro externo).
- Designación de ruta de colocación (p.ej., orotraqueal).
- Longitud en centímetros.
- Marca (p.ej., Mallinckrodt ))..
- Estándares que alcanza según comité de sociedades e institutos especializados
especializados en calidad de este tipo
t ipo de equipo (p.ej.,
Z-29, F-29).
- Marcador radio-opaco (usualmente
(usualmente una línea a lo largo del tubo).
Referencia:
1. Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:433-8
1991;12:433-8
Pregunta #6
¿Cuál número de tubo se escoge?
Respuesta:
Generalmente el tubo 8-8,5 es el adecuado para un adulto masculino y 7,5-8 para una mujer adulta. Si se utiliza la vía
nasotraqueal, se prefiere 0,5-1 mm menos. Una mala escogencia del diámetro del tubo endotraqueal generará
generará efectos
adversos, principalmente una resistencia inaceptablemen
inaceptablementete elevada en las vías aéreas.
Recuerde, si se prevee broncoscopía,
broncoscopía, el diámetro del tubo debe ser por lo menos 8 mm.
En niños menores de 8 años, la escogencia del tamaño puede aproximarse por la siguiente
siguie nte ecuación:
Tamaño (mm DI) = [16 + edad(años)]
4
En neonatos, el diámetro interno del tubo endotraqueal se calcula según el peso:
- <1kg = 2,5 mm
- 1-3,5 kg = 3,0 mm
- >3,5 kg = 3,5 mm
Referencia:
1. Simmons K. Airway care. EN:E gan´s F und
unda
amenta
ntals
ls o
off RReesp
spii r at
ato
or y C are. CV Mosby Company. 1990.

Pregunta #7
¿Qué son los tubos endotraqueales dobles?
Respuesta:
Para poder aplicar una ventilación pulmonar independiente ( Ver pregunta #181), se requiere que cada pulmón tenga un
acceso aéreo por separado. Los tubos dobles permiten esto. El más utilizado en la actualidad es el tubo endotraqueal de
doble lumen de Carlens, que fue introducido en 1.949 ( Ver figura 2). Este tipo de tubos
t ubos tienen dos lúmenes independientes
con sus respectivos balones. Su colocación requiere una técnica especial. Dependiendo del pulmón que requiere de
ventilación
ventilación independiente, se seleccionará
seleccionará el tubo apropiado, debido a que el bronquio principal
pr incipal derecho tiene solamente
1,5-2 cm de longitud, mientras que el lado izquierdo tiene 4-5 cm de longitud. Los principales métodos para confirmar una
posición adecuada
adecuada de los tubos endotraqueales
endotraqueales dobles son
son la auscultación,
auscultación, radiografía y la broncoscopí
broncoscopíaa fibróptica.
Los hay de diferentes
d iferentes tamaños, con indicaciones
indicaciones específicas ( Ver tabla 2).
Tabla 2. Tamaños y aplicaciones de tubos endotraqueales de doble lumen

Tamaño Circunferencia Diámetro del lumen Aplicaciones
(French) (mm) (mm)
35 38 5 Niños >40 kilos
27 40 5,5 Adultos pequeños
39 44 6 Adultos promedio (tamaño usual para mujeres)
mujeres)
41 45 6,5 Adulto grande (tamaño promedio
promedio para varones)
Figura 2. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN
Derecho Izquierdo
Referencia:
1. Strange Ch. Double-lum en endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:497-506
Do uble-lumen 1991;12:497-506
2. Ost D, Corbridge T. Independent lung ventilation. Clin Chest Med 1996;17:591-601
1996;17:591-601

Pregunta #8
¿Se puede estimar la presión del balón del tubo endotraqueal al tacto?
Respuesta:
Todos los tubos endotraqueales, incluyendo los de traqueostomía, traen un balón piloto que permite visualizar y medir la
insuflación
insuflación del
de l balón de oclusión. Fernández et
et al demostraron que la precisión de la estimación palpada de la presión del
balón es inapropiada
inapropiada pues tiene baja
baja sensibilidad y especificid
especificidad.
ad. Además, existe
existe marcada variabilidad
variabilidad entre observadores.
observadores.
Por lo tanto, es mandatoria la medición precisa de la presión para evitar complicaciones en la vía aérea. Esto se logra de
manera sencilla mediante un manómetro conectado a una llave de tres vías ( Ver figura 3).
Figura 3. MEDICION DE LA PRESION DEL BALON DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL POR MEDIO DE MANOMETRIA
Jeringa
Balón piloto
Presión Pared traqueal

Llave de 3 vías
Balón
Tubo endotraqueal
El manómetro debe estar pre-presurizado. Esto previene la pérdida de la compresión del gas, cuando el balón piloto
es conectado al manómetro. Los nuevos monitores de presión del balón tienen muy poca cantidad de espacio muerto y no
requieren de pre-presurización.
pre-presurización.
Referencia:
1. Fernández R, Blanch L, Mancebo J et al. Endotracheal tube cuff pressure assessment:pitfalls of finger estimation and
need for objetive measurement. Cr it Care Med 1990; 18:1423-6
o bjetive measurement.

Pregunta #9
¿Cuáles son las recomendaciones para monitorizar la presión del balón del tubo endotraqueal?
Respuesta:
En un paciente con tubo endotraqueal, se recomienda monitoriz
monitorizar
ar la presión del balón:
- Debe mantener la presión del balón a menos de 25 mmHg y mídala c/8 h.
- La estimación por tacto ha demostrado
de mostrado ser ineficaz e impreciso.
- En pacientes hipotensos, puede que el límite de presión sea aún menor.
- En casos difíciles, se puede permitir una fuga mínima (50-75 ml).
Para permitir una fuga mínima, el balón primero es inflado hasta que no se ausculta fuga de aire alrededor de la vía
aérea durante una inspiración a presión positiva. Luego se va desinflando el balón gradualmente hasta que se produce
una pequeña fuga de aire al final de la inspiración. Esta técnica en algunos pacientes no es segura, en especial aquellos
que requieren de presiones muy altas para lograr un volumen tidal dado. Ocurre en los pacientes con baja
distensibilidad
distensibilidad pulmonar o alta resistencia
resistencia de la vía aérea. En estas situaciones, es imposible mantener una baja presión
en el balón piloto. Para averiguar la cantidad de aire fugado, se compara el volumen tidal establecido con el volumen
tidal espirado. Por ejemplo, si el volumen tidal establecido es de 600 ml y el espirado es de 550 ml, entonces, la fuga de
aire es de:
(600 – 550)
550) ml = 50 ml
Los tubos endotraqueales con balón de alto

a lto volumen-baja presión usualmente no requiere más de 5 ml de aire para
lograr un sello adecuado con la pared traqueal. Si la fuga mínima se logra solamente con un volumen de más de 5 ml,
entonces se debe asegurar que:
- La presión del balón piloto sea menos de 25 mmHg y
- La relación diámetro del tubo endotraqueal vrs diámetro traqueal vista en una radiografía sea de 1,5:1 o menos.
Referencia:
1. Fernández R, Blanch L, Mancebo J et al. Endotracheal tube cuff pressure assessment:pitfalls of finger estimation and
need for objetive measurement. Cr it Care Med 1990;18:1423-6


INTUBACION DE LA VÍA AÉREA
Pregunta #10
¿Por qué es prioritario el conocimiento adecuado del manejo de la vía aérea?
Respuesta:
El manejo inadecuado de la vía aérea constituye una de las principales causas de morbimortalidad en las salas de
emergencias y de operaciones. Aproximadamente el 33% de todas las demandas por malpraxis en anestesiología en Estados
Unidos fueron relacionadas con complicaciones del manejo de la vía aérea y aproximadamente el 85% de estas
complicaciones
complicaci ones consistieron en ya sea algún grado de lesión
lesión neurológica hipóxica o la muerte.
El entrenamiento de la intubación translaríngea requiere de práctica, siendo los dos sitios más apropiados para lograr la
destreza en el servicio de emergencias y la sala de operaciones, con la debida supervisión del caso. Otras formas de
entrenarse es mediante el uso de maniquíes especiales
especiales y en algunos casos, en los cadáveres de p acientes recién fallecidos.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
B ishop MJ, Bedord RF. Physiologic and pathophysiologic responses to intubation. Ane Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75
2. Blosser S, Stauffer J. Intubation of critically ill patients. Clin Chest Med 1996;
1996; 17:355-78
Pregunta #11
¿Cuáles son las indicaciones más frecuentes para intubar un paciente en la sala de emergencias?
Respuesta:
La intubación endotraqueal es uno de los procedimientos más utilizados en las salas de emergenci
e mergencias.
as. Tiene en principio
cuatro indicaciones generales:
- Asegurar una vía aérea artificial: en paciente con edema glótico y otras causas de obstrucción de vía aérea superior.
- Aspiraci
Aspiración
ón de secreciones e higiene bronquial: en el paciente incapaz
incapaz de aclarar
ac larar sus secreciones.

-- Una ruta para
Protección ventilación
ventila
de la ción mecánica
vía aérea: asistida.
en pacientes con trastornos del estado de conciencia, con el fin de prevenir la
broncoaspiración.
broncoaspiraci ón.
Aquí es muy importante señalar que el hecho de intubar un paciente NO es sinónimo de que éste necesite de ventilación
mecánica. El caso típico es el de un paciente con epiglotitis y que ha desarrollado
desarrollado edema glótico, en cuyo caso, la intubación
intubació n
endotraqueal es para evitar la obstrucción de la vía aérea superior; pero no requiere de ventilación mecánica.
mecánica.
En un estudio realizado por Danzyl et
et al, se encontró que los diagnósticos típicos de pacientes que requirieron de
intubación
intubación de emergencias fueron:
- Falla cardíaca: 12%
- Falla pulmonar: 19%
- Condici
Condiciones
ones neurológicas: 10%
- Trauma: 28%
- Intoxicaci ones: 31%
Intoxicaciones:
Referencia:
1. Finucane BT. Emergency
E mergency airway management. Ane
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy Cli
Clinn North Am 1995; 13:543-64

Pregunta #12
¿Cuáles son las principales causas de obstrucción de la vía aérea superior?
Respuesta:
Existe diversas causas de obstrucción de la vía aérea superior, dentro de las cuales se ccitan:
itan:
- Trauma - Edema
- Sangrado hacia lumen de la vía aérea - Alergia
- Disrupci
Disrupción
ón anatómica - Edema angioneurótico
- Compresión extrínseca
extrínseca debido a hematoma o - Inhalaci
Inhalación
ón de irritantes
irritantes
enfisema subcutáneo - Infección
- Tumor - Anomalías congénitas
- Infección: - Disfunción de cuerdas vocales:
- Angina de Ludwig - Laringoespasmo
- Absceso periamigdalino - Patología de cuerdas vocales
- Absceso retrofaríngeo - Lesión del nervio recurrente laríngeo
- Epiglotitis - Disquinesia laríngea recurrente
- Croup - Estenosis traqueal o subglótica
- Aspiración
Aspiración de cuerpo extraño
Aquí es importante resaltar que en los pacientes comatosos, la causa más frecuente de obstrucción de la vía aére a
superior es la hipotonía de los músculos de la orofaringe, permitiendo que le lengua y los tejidos blandos se protruyan hacia
atrás y se soluciona fácilmente elevando el mentón y extendiendo el cuello ( Ver figura 4). La extensión del cuello no se
debe realizar si se sospecha de lesión de la columna cervical y en su lugar se usa la maniobra de tracción mandibular sin
extensión cervical.
Figura 4. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

SUPERIOR POR LA LENGUA Y OTROS
TEJIDOS BLANDOS DE LA LARINGE

Referencia:
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy Cli

Pregunta #13
¿Cuáles son los puntos anatómicos que deben tomar en cuenta para la intubación?
Respuesta:
Existen varios puntos anatómicos que deben ser valorados antes de la intubación
intubación endotraqueal y son predictores de una
intubación
intubación difícil:
- En un adulto, la mandíbula normal tiene una apertura de al menos 40 mm (2 traveses de dedo), entre los incisivos
superiores e inferiores.
- borde
Una faringe
inferiorque
inferior parece ser ymuy
mentoniano anterior tiroideo
el cartílago tipara la línea
roideo midedecon
visión del operador
el cuello debe
extendido sospecharse
menos
menos de 6 cm si
(3 latraveses
distancia
de entre
dedo).el
- El rango normal de extensión-flexión de la cabeza es de 90-165°, con 35% de extensión extensión ocurriendo
o curriendo en la articulación
articulación
atlanto-occipital.
- Cuando se planea una intubaci
intubaciónón nasal, se debe anticipar una obstrucción de la vía nasal.
Referencia:
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy Cli
Pregunta #14
¿Qué cuidados especiales se deben tener en el manejo de la vía aérea?
Respuesta:
El cuidado de la vía aérea artificial se resumen en tres pasos:
- Mantener la permeabilidad de la vía.
- Fijación eficaz del tubo.
- Control de la presión del balón.
La primera se alcanza mediante la aspiración adecuada de secreciones y la identificación de obstrucciones parciales y

totales del tubo que ameriten su cambio.
El movimiento del tubo, además de predisponer a la extubación accidental, induce a lesión por abrasión de la mucosa
traqueal. Por ende, la fijación debe ser adecuada. Dado que el desplazamiento del tubo endotraqueal es may
mayor
or cuando la
fijación se hace
endotraqueal en laenmandíbula,
migra se prefiere
promedio 1,9 cm haciala lafijación
carina en la maxila.
cuando En un la
se flexiona estudio
cabezasededemostró que laneutral
una posición punta edistal
igualdel tubo
distancia hacia fuera con la extensión de la cabeza. En algunos casos, un cambio en la posición de la cabeza puede causar
una migración del tubo endotraqueal de más de 5 cm. La flexión lateral de la cabeza puede sacar el tubo endotraqueal hasta
0,7 cm hacia fuera.
La presión de perfusión capilar, a nivel de la tráquea es de aproximadamente 25 cmH 2O y por ende un balón inflado
con presión excesiva puede producir isquemia de la mucosa de la tráquea.
Referencia:
1. Stauffner J. Medical management of the airway. Clin Chest Med 1991;
1991; 12:449-82

Pregunta #15
¿Existe un método de seguridad absoluto para determinar intubación endotraqueal y no

esofágica?
Respuesta:
La corroboración de la posición adecuada del tubo endotraqueal es indispensable para lograr el objetivo principal de la
vía aérea artificial: permitir el paso del flujo gaseoso hacia las vías aéreas inferiores. Existen varios métodos para diferenciar
una intubación esofágica de una traqueal ( Ver tabla 3).
Basándose
corroboraci ón deenque
corroboración el principio
realmentedeseque el aparatolarespiratorio
ha intubado elimina
tráquea y no CO2, Por
el esófago. se han utilizado
lo tanto, si secapnógrafos
detecta COpara la
2, la intubación es
correcta. Existen además capnógrafos de bolsillo,
bolsillo, que reaccionan con cambios de color al ser expuesto al aire espirado por
el paciente; sin embargo, son métodos menos exactos.
Otro método es la broncoscopía fibróptica. La visualización de los anillos traqueales y la carina permite asegurar que la
intubación ha sido en la tráquea y no en el esófago.
Es importante resaltar que la radiografía de tórax no es un método de certeza para confirmar una intubación
endotraqueal. Se ha dado casos de intubación esofágica
esofágica con aparente alineamiento
alineamiento del tubo dentro de la columna aérea de la
tráquea en la radiografía
rad iografía anteroposterior.
Tabla 3. Métodos para determinar intubación endotraqueal adecuada

Método Valoración
Valoración Comentarios
Visualización
Visualizaci d irecta de cuerdas Cuerdas vocales
ón directa Puede migrar antes de ser fijado y con los
vocales cambios de la posición de la cabeza
Capnografía del aire espirado CO2 teleespiratoria

teleespiratoria Puede no detectarse
broncoespasm
broncoespasmo COo2 con
o severo el te en
en paciente
pacien
paro cardíaco con ausencia
ausencia de circulación
circulación
pulmonar.
Auscultación
Auscultación Ruidos pulmonares No confiable
Ruidos en epigastrio
Observación Elevación del tórax y epigastrio No confiable
Presencia de volumen tidal con esfuerzo
respiratorio
Valoración del tubo Palpación
Palpación del balón en la tráquea No confiable
confiable
endotraqueal Volumen necesario para ocluir la fuga del Volumen excesivo del balón para oclui
o cluirr o
aire imposible de lograrlo puede indicar tubo
por encima de
de las cuerdas vocales
vocales o en
esófago
Condensación del tubo

Condensación t ubo Puede estaresofágica
intubación presente también en la
Funcionamiento del ventilador
Funcionamiento Normal No confiable
confiable
Radiografía de tórax Tubo dentro de la columna aérea de la No da certeza absoluta,
absoluta, a menos
menos que se
tráquea cuente con las incidencias anteroposterior y
lateral a la vez
Broncoscopía fibróptica Tráquea y bronquios Confiable, pero es costosa
Oximetría de pulso Saturación Un signo tardío cuando muestra
desaturación por intubación esofágica
Referencia:
1. Santos L, Varón J, Picaluas L, Combs A. Practical uses of end-tidal carbon dioxide monitoring in the emergency
department. J E merg Med 1994; 12:633-44
2. Jubran A, Tobin M. Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996;
1996; 17:453-73

Pregunta #16
¿Cuando se intuba un paciente, cuál es la colocación adecuada del tubo endotraqueal?
Respuesta:
El tubo debe ser insertado de tal forma que el tope superior del balón esté por debajo del espacio subglótico y el tope
del tubo esté aproximadamente 3-5 cm por encima de la carina.
La corroboración de la adecuada posición del tubo endotraqueal (TET) debe ser inicialmente auscultatoria. La
radiología permite
permite ubicar la profundidad del TET. Radiológicamente por lo general, los 33-5-5 cm sobre la carina se localiza a
la alturadedelalas
trauma dos clavículas.
carina clavículas. Esta
por la punta del localización
locali
TET,zación
ademásevita queda
de que losunmovimientos
movimien tos deldecuello
buen margen y mandíbula
seguridad del paciente
para la extubación produzca
accidental.
En un estudio de 2.000 eventos adversos de anestesia en Australia, Szekely et al encontraron que 189 casos fueron
directamente
directamen te relacionados con los tubos endotraqueales. La intubación
intubación endobronquial
e ndobronquial representó el 42% de los incidentes,
seguida por obstrucción del tubo e intubación
intubación esofágica (18% cada una).
Referencia:
1. Hee M, Peters S, Plevak D. Intubation of the critically ill patient. May
Mayoo Cli
Clinn Pro
Pr oc 1992;
1992; 67:569-76
2. Swensen S, Peters S, LeRoy A, et al. Radiology in the intensive care unit. May
Mayoo Cli
Clinn Pro
Pr oc 1991;
1991; 66:396-410
1996; 17:355-78
Pregunta #17
¿Cuándo sospechar una malposición del tubo endotraqueal?
Respuesta:
La malposición del tubo endotraqueal es uno de los problemas más comunes asociados con la ventilación mecánica. En
los adultos, la profundidad usual de inserción del tubo endotraqueal es de 21-23 cm a partir de los incisivos.
incisivos.
Las complicaciones de una intubación esofágica incluyen:

- Hipoventilación.
- Hipoxemia.
- Dilatación gástrica con regurgitación subsecuente y potencial aspiración y muerte.
La intubación esofágica debe sospecharse

sospec harse inmediatamente por:
- Ausencia de ruidos
ru idos respiratorios.
- Auscultación de ruidos en epigastrio.
- Pobre o no expansión de la caja torácica.
- Ausencia de detección de CO2 por capnógrafo luego de 8-10 respiraciones.
- Falla para mejoría de la saturación de oxígeno
o xígeno o deterioro continuo de la saturación de oxígeno.
En un estudio realizado por Schwartz et

et al, se encontró que la malposición del tubo endotraqueal fue significativamente
mayor en las mujeres que varones. Además se encontró que el examen físico únicamente es inadecuado para valorar la
correcta posición del tubo endotraqueal.
Referencia:
Mayoo Cli
Clinn Pro
Pr oc 1992;
1992; 67:569-76
2. Blosser S, Stauffer J. Intubation of critically ill patients. Cli n C
Che
hest
st Me
Med
d 1996;
1996; 17:355-78


EFECTOS DE LA INTUBACION
Pregunta #18
¿Qué reflejos despierta la intubación endotraqueal y cómo pueden evitarse?
Respuesta:
La intubación endotraqueal produce una serie de estímulos a los receptores localizados en la mucosa de la vía aérea
superior. Estos efectos han sido extensamente estudiados desde la descripción inicial en 1.921, por Rowbot ham y Magill . El
Rowbotham
procedimiento en un paciente despierto
despierto o no bien sedado provoca una descarga
descarga simpática,
simpática, así como
como reflejos de protección
de la vía aérea. Estas respuestas reflejas usuales son:
- Cierre glótico.
- Hipertensión.
- Taquicardia.
- Broncoconstricción.
En un paciente sin patología
pato logía cardiovasc
cardiovascular
ular de fondo pueden ser bien toleradas; pero puede ser deletéreo en pacientes
con enfermedad cardíaca de fondo o hipertensión
hipertensión intracraneana.
intracraneana.
Las medidas preventivas
preventivas para modular las consecuencias
consecuencias de la intubación
intubación se pueden dividir en dos tipos: ( Ver tabla 4)
- Técnicas adicionales para el acceso de la vía aérea: una de las medidas más importantes es el evitar una manipulación
vigorosa de la laringe durante la intubación; la cual se logra mediante un conocimiento y práctica adecuada del
procedimiento.
sensitivos en la Diversas
Div ersas técnicas
orofaringe han
han sido
por encima de laestudiadas
estudiadas para
epiglotis minimizar
minimizar
Por ejemplo, enlalugar
estimulación
estimul
lugar ación aferente
de manipular de los
losisreceptores
la epiglotis
epiglot directamente
directa mente
durante la laringoscopía, se puede usar una máscara laríngea para controlar la vía aérea sin visualización de las
estructuras glóticas. Otros métodos para reducir la manipulación glótica son la intubación nasotraqueal y la intubación
mediante broncoscopía fibróptica flexible.
- Modulación farmacológica del estímulo de la intubación: el uso de anestésicos locales y sistémicos, sedantes,
periféricos, bloqueadores de canales de calcio, antagonistas  centrales y ß-bloqueadores
vasodilatadores periféricos, ß -bloqueadores pueden
ayudar a prevenir las reacciones hemodinámicas anteriormente descritas. A excepción de los anestésicos y sedantes, los
demás fármacos se usan raras veces, dada la rapidez y severidad de la respuesta cardiovascular a la intubación, así
como la ocurrencia impredecible de hipotensión y bradicardia en algunos pacientes.
Tabla 4. Modulación farmacológica de la respuesta hemodinámica a la intubación

Agente Ventajas Desventajas
Anestésicos locales
Bloqueo neural, spray tópico Evita los niveles sistémicos de Puede desencadenar reflejos cardiovasculares durante la
anestésicos administración;
administración; la técnica de inyección puede ser difícil
Inyección intratraqueal Evita la laringoscopía Mínima anestesia orofaríngea
Aerosol nebulizado Evita la laringoscopía; incluye la Dosis efectiva y la absorción sistémica son inciertas
anestesia traqueal
Agentes parenterales
Sedantes y anestésicos Control de la presión arterial y Potencial depresión respiratoria; no tiene ventaja sobre la
frecuencia cardíaca administración
administraci ón local
Vasodilatadores periféricos
Vasodilatadores Control de la presión arterial No atenúa la taquicardia; lento inicio del efecto terapéutico
Bloqueadores de canales de Control de la presión arterial No atenúa la taquicardia; potenciales
potenciales efectos adversos
calcio cardíacos
Antagonistas  centrales Control de la presión arterial y Requiere tiempo para la absorción; pobre reversibilidad
frecuencia cardíaca durante la respuesta vagal
 y ß-bloqueadores Control de la presión arterial y ß-bloqueo único es inadecuado; pobre
p obre reversibilidad durante
periféricos frecuencia cardíaca el broncoespasmo o hipotensión
Referencia:
1. Kaplan J. Physiologic consequences of
o f tracheal intubation. Clin Chest Med 1991;
1991; 12:425-32

Pregunta #19
¿Cuál es el efecto de la intubación endotraqueal sobre el reflejo de las vías aéreas superiores?
Respuesta:
Debido a que la vía aérea superior protege la superficie de intercambio
intercambio gaseoso de sustancias nocivas, es apropiado que
la nariz, boca, faringe, laringe, tráquea y carina tenga una abundancia de terminaciones nerviosas y respuestas motoras
efectivas.
La respuesta motora más familiar es probablemente del cierre glótico (laringoespasmo). Las vías aferentes del
laringoespasmo
laringoespasm
se o y las respuestas
estimula la superficie anterior cardiovasculares
cardiovasculare
y superior de lasepiglotis
a la intubación
y por elendotraqueal
nervio vago,secuando
inicianlos
enestímulos
el nervio glosofa
gocurren
losofaríngeo,
ríngeo,
a nivel cuando
de la
epiglotis posterior hacia abajo.
Debido a que el reflejo del cierre glótico es mediado por eferentes vagales hacia la glotis, es una respuesta
monosináptica.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
B ishop MJ, Bedord RF. Physiologic and pathophysiologic responses to intubation. Ane
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #20
¿Puede la intubación endotraqueal entorpecer el mecanismo de la tos?
Respuesta:
Se ha estimado que para lograr un mecanismo de tos lo suficientemente
suficientemente fuerte para expulsar las secreciones
secrecio nes de las vías
respiratorias se requiere de un flujo de aire de al menos 100 l/min.
El TET reduce la eficacia de la tos; pero en sujetos voluntarios intubados despiertos, el flujo del flujo de aire, a pesar de
ser reducido, es suficiente para aclarar las secreciones.
El TET puede prevenir el colapso de la vía aérea superior, actuando como
co mo un stent , por lo que reduce la máxima
eficiencia de la expectoración. El colapso de las vías aéreas superiores para producir una máxima fuerza contra las
secreciones es importante y esto explica que muchas veces los pacientes intubados requieren de aspiración para aclarar las
secreciones.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #21
¿Cuáles son los efectos cardiovasculares a la intubación?
Respuesta:
Son frecuentes respuestas transitorias de hipertensión y taquicardia durante la laringoscopía e intubación endotraqueal.
Son probablemente inocuas para la mayoría de los pacientes, pero puede ser una respuesta deletérea en pacientes
hipertensos, cardiópatas o con hipertensión
hipertensión endocraneana.
e ndocraneana.
La magnitud de la elevación de la presión arterial ha sido reportada entre 25-37 mmHg y el incremento de la frecuencia
cardíaca entre 15-28
Estos cambios latidos
alcanzan una por minuto.
meseta luegoLadebradicardia
45 segundosha de
sidolaringoscopía
reportada en yelno
n20% de los pacientes
o se produce luego
incremento de la intubación.
posterior de llas
as
alteraciones,
alteracion es, a pesar de una persistencia de la manipulación de la epiglotis.
Múltiples estudios han intentado definir el efecto de la lidocaína sobre la respuesta cardiovascular a la intubación. Sin
embargo, los diversos estudios no han logrado determinar
determinar claramente los efectos, así como
co mo la ruta óptima de administración.
La lidocaína 1,5 mg/kg IV 1 minuto antes de la intubación ha mostrado que reduce significativamente el incremento de la
presión endocraneana
endocraneana en pacientes con con tumores cerebrales.
cerebrales.
Otras drogas, como el e l nitroprusiato, labetalol, beta bloqueadores, nitroglicerin
nitroglicerina,
a, dinitrato de isosorbide,
isosorbide, verapamil,
nifedipina, clonidina, fentanil,
fentanil, alfentanil, sulfato de magnesio, y varios anestésicos generales no han tenido efectos
favorables.
La premedicación con atropina puede agravar la taquicardia asociada y disrritmias en los adultos; sin embargo, es muy
útil para prevenir la bradicardia en los niños.
Interesantemente, Roberts et al, en una serie de intubaciones
intubaciones en el departamento de emergencias, no notaron cambios
hemodinámicos
hemodinámic os significa
s ignificativos
tivos durante la intubación, usando succinilcolina.
succinilcolina.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #22
¿Cómo se anestesia la vía aérea para la intubación endotraqueal?
Respuesta:
La lidocaína es el anestésico local más comúnmente usado para la anestesia de la vía aérea, a pesar de que la tetracaína
es probablemente más indicado y la cocaína todavía
to davía se usa para la anestesia na
nasal.
sal.
La lidocaína aplicada a las membranas mucosas produce un efecto anestésico en 1 minuto. La anestesia alcanza su
máxima intensidad dentro de 2-5 minutos, durando cerca de 30-45 minutos y es enteramente superficial. Las
concentraci
concentraciones
autores han ones al 2-4% son
recomendado efectivas.
hasta 6 mg/kg.LaLos
dosis máxima segura
anestésicos localespara uso tópico
aplicados es de 33-4
-4 mg/kg,
a las membranas a pesar
mucosas de ladevía
que algunos
aérea es
rápidamente absorbido
absorbido a la circulación.
circulación. Las concentraciones
co ncentraciones picos en sangre venosa son ssin in embargo menores que luego de
una administración IV y ocurre a los 15-20 minutos luego de la aplicación.
aplicación.
La cocaína es el único anestésico local que inhibe la recaptación de la norepinefrina y por ende puede producir
vasoconstricción, de allí su uso en procedimientos nasales. Luego de la aplicación tópica, el inicio de la anestesia es
esencialmente
esencialmen te inmediata, mientras que los efectos vasoconstrictores se inician a los 5-10 minutos. La anestesia superficial
persiste por 30-90 minutos.
minutos. Las concentracione
concentracioness de 4-10% son efectivas,
efectivas, siendo la dosis máxima de de 1-4 mg/kg. Las
reacciones tóxicas han sido descritas con dosis tan bajas como 20-30 mg.
- La tetracaína produce un pico anestésico a los 3-8 minutos y tiene una duración de acción de 30-60 minutos. Las
concentraciones de 1-2% son efectivas y la dosis máxima segura es de 50-80 mg.
- Teóricamente la anestesia local por debajo de las cuerdas vocales predispone a la aspiración debido a que elimina los
reflejos
reflejos protectores
prot ectores de la vía aérea.
- A veces es conveniente aplicar un antisialogogo, como la atropina con el fin de reducir las secreciones en la vía aérea,
siendo la atropína la droga más usada, aunque probablemente el glicopirrola
glicopirrolato
to sea la droga de elección debido a que
produce menos efectos
efectos en el SNC.
Referencia:
1. OĆallaghan S, Finucane BT. Anesthetizing the airway. Ane
Anest
sthe
hesio
siolo
logy
gy Cli


RUTA DE INTUBACIÓN
Pregunta #23
¿Cómo se decide qué vía de intubación escoger?
Respuesta:
Existen dos formas no quirúrgicas de asegurar la vía aérea:
- Orotraqueal: es la ruta más utilizada de intubación translaríngea, debido a su facilidad para acceso y por ende es la más
familiarizada
familiarizada de los médicos. Se debe tener en cuenta de que podría ser peligrosa en el paciente con lesión cervical,
dado que requiere manipulación del cuello para permitir una adecuada exposición de la glotis. Otra contraindicación
contraindicación es
cuando hay trauma facial con lesión
lesión deformante de la cavidad oral.
- Nasotraqueal: se usa especialmente
especialmente en aquellos pacientes
pacientes con sospecha de lesión
lesión cervical que impide e incluso
incluso
contraindica cualquier manipulación del cuello, o cuando la alteración anatómica por trauma imposibilita la vía
orotraqueal. Posee la desventaja de que durante el procedimien
pro cedimiento,
to, se puede lesionar la nasofaringe, induciendo
induciendo
sangrado; especialmente en pacientes con terapia anticoagulante. Además,
Además, es lógico que se deba utilizar un ttubo
ubo de
menor calibre, lo cual aumenta la resistencia al flujo del aire. Es frecuente la aparición de sinusitis por obstrucción al
drenaje de los senos paranasales.
p aranasales.
La escogencia de la vía queda sujeta al conocimiento de las ventajas y des

desventajas
ventajas de cada modo y sobre to
todo
do depende
de la destreza del médico.
Referencia:
1991; 12:449-82

Pregunta #24
¿Qué ventajas y desventajas ofrecen la ruta orotraqueal y nasotraqueal?
Respuesta:
En ciertas circunstancias especiales,
especiales, la intubación nasotraqueal puede ofrecer ventajas sobre la intubación orotraqueal y
viceversa (Ver tabla 5).
Tabla 5. Ventajas y desventajas de la intubación orotraqueal comparada con la nasotraqueal

Ruta Ventajas Desventajas
Orotraqueal - Inserción del tubo es más fácil, menos - Estéticamente displacentera, especialmente
Estéticamente
traumática y más confortable durante largo tiempo
- Tolera mejor los tubos de mayor diámetro - Mayor riesgo de autoextubación
autoextubación o extubación
extubación
(facilita succión, menor resistencia al flujo inadvertida
del aire, menor trabajo respiratorio, facilita - Mayor riesgo de intubación endobronquial
paso del broncoscopio
broncoscopio fibróptico) - Riesgo de oclusión del tubo por mordedura o
- Reduce el riesgo de acodamiento
aco damiento del tubo trismo
- Evita las complicaciones nasales y - Riesgo de lesiones de labios, dientes, paladar
pa ladar
paranasales,, incluyendo epistaxis
paranasales epistaxis y sinusitis y tejidos blandos bucales
- Mayor riesgo de vómito y aspiración
Nasotraqueal - Reflejo nauseoso menos intenso
Reflejo - Dolor e incomodidad,
incomodidad, especialmente con la
- Mayor comodidad durante uso prolongado preparación inadecuada
inadecuada
- Menor salivación - Complicaciones
Complicaci ones nasales y paranasales,
- Mejora la capacidad para deglutir
deg lutir secreciones
secreciones incluyendo la epistaxis, sinusitis y otitis
orales - Técnicamente más difícil de realizar
- Mejora la comunicación - Se requiere de respiración espontánea para la
- Mejora el cuidado de la boca intubación
intubaci ón nasal
- Evita la oclusión del tubo por mordedura o - Se requiere tubos de menor diámetro (mayor (mayor
trismo dificultad para succionar secreciones, mayor
- Facilita
Facilita los cuidados de enfermería resistencia al flujo del aire, mayor trabajo
respiratorio, dificultad
dificultad para el
e l paso del
- Evita las complicaciones orales de la
broncoscopio)
intubación
intubaci ón oral
- Riesgo pequeño de bacteremia
bacteremia transitoria
- Menor incidencia de ulceraciones de la
laringe posterior
- Mejor fijación
fijación del tubo, con lo que
q ue se reduce
la incidencia de extubación no planeada
- Reduce el riesgo de intubación
endobronquial
- Algunos pacientes pueden deglutir líquidos,
con lo que mejora
mejora el soporte
sopo rte nutricional
nutricional
- La intubación nasal a ciegas no requiere de
sedantes o relajantes musculares
Referencia:
1991; 12:449-82

Pregunta #25
¿Cuándo se indica la realización de traqueostomía en un paciente intubado?
Respuesta:
Si hay algo lleno de controversia en el manejo de la vía aérea es el tiempo para indicar la traqueostomía. Tanto la
intubación prolongada
intubación pro longada como la traqueostomí
t raqueostomíaa poseen complicaciones.
complicaciones.
El hecho de que se cambia un tubo endotraqueal translaríngea por la traqueostomía no obvia las complicaciones de la
vía aérea artificial, principalmente el trauma mecánico de la tráquea; pero la traqueostomía ofrece algunas ventajas
adicionales (Ver tabla 6 ))..
Tabla 6. Ventajas y desventajas de la traqueostomía comparada con la intubación translaríngea
Ruta Ventaja Desventaja
Intubación - Facilidad y rapidez para la colocaci ón del tubo - Mayor incomodidad para el paciente
co locación
translaríngea endotraqueal - Mayor posibilidad para una pobre nutrición
- Requiere menor entrenamiento y destreza - Interferenci
Interferenciaa con la deglución
- Menor costo - Probablemente mayor trabajo respiratorio
- Menor incidencia de compli
co mplicaciones
caciones serias - Dificultad para hablar
- Baja tasa de mortalidad - Complicaciones laríngeas y vía aérea superior,
- No requiere sala
sala de operaciones incluyendo estenosis laríngea y disfunción
- Estéticamen
Estéticamentete es más notorio
Traqueostomía - Evita las complicaciones laríngeas y vía aérea - Mayor costo
superior de la intubación translaríngea - Requiere uso de una sala de operaciones
- Mayor comodidad para el paciente - Necesidad de anestesia
anestesia general (excepto en la
- Facilita la alimentación, higiene de la boca, traqueostomíaa percutánea)
traqueostomí
succión y habla - Cicatriz permanente
- Benefici
Beneficioo psicológico
psico lógico (mejora la motivación) - Complicaciones más severas, incluyendo
incluyendo
- Mayor facilidad para el pasaje del estenosis traqueal
broncoscopio - Mayor tasa de mortalidad
mortalidad
- Mayor facilidad para su reinserción - Mayor frecuencia de aspiración
- Estéticam
Estéticamente
ente es menos notorio - Mayor tasa de colonización
colonización bacteriana
- Facilita el destete del ventilador - Apertura persistente del estoma luego de la
- Elimina el riesgo de la intubación decanulación, reduciendo
reduciendo la eficiencia
ef iciencia de la tos
endobronquial
- Reduce el trabajo respiratorio
- Mejor fijación (riesgo bajo de decanulación)
- Facilita el transporte del paciente
Existen indicaciones específicas para la traqueostomía:

- Necesidad de una víavía aérea artificial
artificial en forma prolongada
prolongada (>3 semanas).
semanas).
- Necesidad urgente de unauna vía aérea definitiva, cuando
cuando la intubación
intubación translaríngea
translaríngea ha sido imposible.
imposible.
- Obstrucción de la vía aérea superior por po r encima del cartílago cricoides.
- Necesidad repetitiva
repetitiva de intubación
intubación translaríngea debido a estridor severo
severo postextubación.
- Complicaciones o consecuencias no deseables de la intubación
intubación translarín
t ranslaríngea
gea (dificultad en la succión, complicaciones
serias orales, faríngeas o laríngeas, incomodidad o intolerancia del paciente a la intubación translaríngea).
- Mantenimiento
Mantenimien to de una vía aérea definitiva, debido a cirugía radical del cuello, laringectomía o radioterapia
radioterapia de laringe.
- Incompetencia glótica que predisponen a aspiración pulmonar
pu lmonar crónica.
- Incapacidad crónica para aclarar secreciones traqueobronquiales.
- Apnea del sueño.
- Fractura de la base del cráneo.
- Ciertas malformaciones congénitas de la vía aérea superior.

En pacientes que están con intubación endotraqueal translaríngea, se recomienda enfoque median
mediante
te algoritm
a lgoritmos
os
establecidos (Ver figura 5).
Figura 5. ALGORITMO PARA LA

TRAQUEOSTOMÍA DE UN PACIENTE
Inicio de intubación
por falla respiratoria
Día 1-3, anticipe

duración de intubación
< 7-10 días < 21 días
Evalúe diariamente
para estimar duración
A los 7 días, estime
Extubación probable Extubación poco

en 5-7 días ? probable en 21 días ?
Sí Sí
Continúe tubo endotraqueal Traqueostomía
Tomado de: Heffner J. Clin Ches t Med

Med 1991;12:611-25
1991;12:611-25
Referencia:
1. Heffner J. Timing
T iming of tracheostomy in ventilator dependent patients. C lilin
nCChe
hest
st Med 1991; 12:611-25

Pregunta #26
¿En qué consiste la traqueostomía percutánea?
Respuesta:
Es un procedimiento de instauración reciente. Fue descrito inicialmente
inicialmente por Toye y Weinstein, en 1.969 y ofrece una
alternativa para la traqueostomía,
traqueostomía, en pacientes críticamen
crít icamente
te enfermos, al pie de la cama.
El procedimiento consiste en la canalización de la tráquea con una guía de alambre (técnica de Seldinger ) sobre la que
se deslizan dilatadores. Posteriormente
Posteriormente se introduce una cánula de traqueostomí
tr aqueostomíaa ( Ver figura 6 ).
).
anilloEltraqueal)
acceso )usualmente
traqueal ó a nivel deselos
hace a nivel
anillos de la membrana
s 2° al 4°. cricotiroidea, espacio subcricoideo (entre el cricoides y el primer
traqueales
traqueale
Tiene la ventaja de que es relativamente simple, con pocas complicaciones y además permite obviar la necesidad de una
anestesia general para el paciente.
Figura 6. TECNICA DE LA TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA
r
i
r
o
r i
r
o
e
e t
t s
n o
A P C
D E F
Referencia:
1. Ciaglia P, Firshung R, Symec C. Elective percutaneous dilational tracheostom
tracheostomy:a
y:a new simple bedside procedure.
P r elim
li mi nary RReeport Chest 1985;
1985; 87:715-9

Pregunta #27
¿Ofrece la traqueostomía percutánea ventaja sobre el procedimiento tradicional?
Respuesta:
La técnica de la traqueostomí
t raqueostomíaa percutánea está siendo cada vez más utilizada, debido a que posee varias ventajas:
- Ha demostrado ser rápida (promedio de 6,7 minutos, en comparaci
comparaciónón con los 10-20 minutos que se requieren para la
traqueostomíaa quirúrgica tradicional), por lo que representa particularmente útil en casos de emergencias de vía aérea
traqueostomí
superior.
- Debido a que requiere menos disección y el tubo se ajusta firmemente al estoma creado, existe menor incidencia de
sangrado en comparación con la traqueostomía quirúrgica. Aún cuando se penetra a través del istmo de la tiroides, no
resulta en una incidencia significativa
significativa de hematoma
he matoma pretraqueal.
- Debido a que la dirección del tubo es controlado por una guía precolocada y la entrada en la tráquea es confirmada
antes de que el tubo se haya colocado, el riesgo de perforación de la tráquea posterior y esófago se reduce.
- La pequeña incisión cutánea requerida para la técnica percutánea y el menor tamaño del estoma resulta en una cicatriz
cosméticamente
cosméticamen te más aceptable.
- La infección del estoma o estenosis es mucho menor que la traqueostomía quirúrgica.
- El procedimiento puede ser realizado por médico entrenado y no necesariamente un cirujano y se puede realizar en la
cama del paciente.
Se ha descrito que la complicación intraoperatoria es de 8% y postoperatoria de 10%. Otros problemas se relacionaron a

sangrado, desaturación, hipotensión,
hipotensión, infección y enfisema subcutáneo.
Este procedimiento podría convertirse
convertirse en el
e l de elección para traqueostomía en pacientes severamente enfermos.
Referencia:
1. Anderson H, Bartlett R. Elective tracheostomy for mechanical ventilation by the
t he percutaneous techniques. Cli n Ches
Chestt
Med 1991; 12:555-60


VIA AÉREA DIFÍCIL
Pregunta #28
¿Cómo se puede predecir que una intubación endotraqueal va a ser difícil?
Respuesta:
En situaciones de urgencia, es difícil estimar si una intubación
intubación será complicada o no. Sin embargo, existen algunos
aspectos a considerar que pueden orientarnos hacia una intubación
intubación difícil y por
po r tanto tomar las medidas
m edidas respectivas (Ver
)
).
figura 7 .
Los marcadores de una intubación
intubación difícil
d ifícil son:
- Micrognatia.
- Incapacidad para extensión del cuello.
- Cuello corto.
- Paciente obeso.
- Macroglosia.
- Epiglotis no visible.
- Apertura de la boca (en caso de no ser mayor de tres traveses de dedo, se pronostican problemas).
problemas).
- Distancia entre el hueso hioides y el mentón (si es menor de dos traveses de dedo, sugiere dif icultades).
dificultades).
Cuando un paciente presenta marcadores para una intubación técnicamente difí d ifícil,
cil, se necesario anticipar
complicaciones y debe tener a mano equipo adicional que se describirá en la pregunta #31.
Figura 7. ALGORITMO PARA
MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
Valoración de la vía aérea
(sentado o supino)
Clasificación de Mallampati, extensión del cuello, apertura bucal
Sospecha de dificultad o contraindicación local o fallida
Anestésico tópico de vía aérea o va

vasoconstrictor
soconstrictor nas
nasal
al (intubación nasal)
Laringoscopía directa Broncoscopía fibroóptica
Visualiza fácilmente No se visualiza

Fallida Exitoso
cuerdas vocales cuerdas vocales
Aspire secreciones
secreciones
Proceda intubación Reintentar
Fallida
No Visualiza faringe? Sí
Técnica a ciegas: Intubación Reposicionar

•
• Estilete con luz retrógrada Use guía de vía aérea oral

•
• Nasotraqueal Sostener manualmente lengua afuera

•
Reintentar
•
Fallida
Cricotirotomía o traqueostomía
Referencia:
1. Anonymus. Practice guidelines for management of the difficult airway:a report by the American Society of
ogists. Task Force of Management of the Difficult Airway. Ane
Anesthesiologists.
Anesthesiol Anest
sthe
hesio
siolo
logy
gy 1993;
1993; 78:597-602
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy Cli

Pregunta #29
¿Qué es la clasificación de Mal

Malla
lam
mpati ?
Respuesta:
La base de la lengua en algunos pacientes es desproporcionalmente grande en algunos individuos, haciendo que la
laringoscopía sea difícil. Relacionando el tamaño de la base de la lengua con las estructuras faríngeas (úvula, pilares y
paladar blando),
blando), se puede clasificar,
clasificar, según Mallampati, en tres clases de pacientes, en base a la visibilidad de las estructuras
faríngeas (Ver figura 8):
- Clase I : úvula, pilares fauciales y paladar blando visibles.
- Clase II : pilares fauciales y paladar blando visibles.
- Clase III : paladar blando visibles.
Figura 8. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
A B C

Una modificación de Samsoon y Young de de la clasificación de Mallampati, adiciona una cuarta clase (Clase IV ),
), que es
una forma extrema de la clase III , en la cual solamente el paladar duro es visible, pero no el paladar blando.
La utilidad clínica de esta clasificación se debe a que existe correlación con el grado de exposición de la glotis por
laringoscopíaa directa (Ver tabla 7 y pregunta #30)).
laringoscopí
Tabla 7. Correlación entre la clasificaci ón de Mall

c lasificación Malla
ampati con la exposición de la glotis por
po r laringoscopía directa
Grado laringoscópico
Clase Mall
Mallaampati Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
# ptes (%) # ptes (%) # ptes (%) # ptes (%)
Clase I: 155 (73,8%) 125 (59,5%) 30 (14,3%) - -
Clase II: 40 (19%) 12 (5,7%) 14 (6,7%) 10 (4,7%) 4 (1,9%)
Clase III: 15 (7,14%) - 1 (0,5%) 9 (4,3%) 5 (2,4%)
Otros estudios indican que el riesgo relativo de complicaciones de la intubación translaríngea se correlaciona con la
clase de Mallampati (Ver tabla 8).
Tabla 8. Riesgo relativo de factores asociados con vía aérea difícil durante intubación endotraqueal
Factor de riesgo Riesgo relativo
Malla
Mall ampati II
II 3,23
Malla
Mall ampati III
III 7,58
Malla
Mall ampati IV
IV 11,3
Cuello corto 5,01
Incisivos maxilares prominentes 8,0
Mandíbula retraída 9,71
Referencia:
1. Mallampati SR. Clinical assessment of the
t he airway. Ane
Anest
sthe
hesiol
siolo Clinn North Am 1995; 13:301-8
ogy Cli

Pregunta #30
¿Cómo se clasifica desde el punto de vista laringoscópico la vía aérea superior?
Respuesta:
Los grados de laringoscopía
laringoscopía son los siguientes:
- Grado 1: glotis visible, incluyendo las comisuras anteriores y posteriores.
- Grado 2: glotis puede ser expuesta parcialmente
parcialmente (comisura anterior no visible).
- Grado 3: glotis no puede ser expuesta (solo se visualiza cartílagos corniculatas).
- Grado 4: glotis incluyendo cartílagos corniculatas no pueden ser expuestos.
Esta clasificación es importante, debido a que al final de cuentas es la referencia que toma el operador a la hora de
intubar el paciente.
Referencia:
1. Mallampati SR. Clinical assessment of the
t he airway. Ane
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy Cli
Pregunta #31
¿Qué opciones existen para el manejo de la vía aérea difícil?

Respuesta:
En ocasiones, la intubación endotraqueal por las técnicas usuales son extremadamente difíciles o imposibles. En estas
circunstancias,
circunstancias, se puede contar
co ntar con varias opciones. Entre las alternativas tenemos ( Ver figura 9):
- Intubación translaríngea con broncoscopio flexible.
- Intubación retrógrada con guía de alambre.
- Cricotirotomía.
- Traqueostomía quirúrgica o percutánea por dilatación.
- Máscara laríngea.
- Estiletes y guías.
Figura 9. MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Intuba
Intubació
ción
n tra
traque
queal
al fib
fibroó
roópti
ptica
ca Intuba
Intubació
ción
n con
con más
másca
cara
ra farín
faríngea
gea

Referencia:
1. Bloseer S, Stauffer J. Intubation of critically ill patients. Cli n C
Che
hest
st Me
Med
d 1996;
1996; 17:355-78

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA:

MECÁNICA RESPIRATORIA
Pregunta #32
¿Cómo se controla la respiración espontánea?
Respuesta:
El control de la respiración
respiración espontánea es extremadamente complejo y aún hay puntos no dilucidados ( Ver figura 10).
Básicamente la respiración depende de:
- Sistema sensor:
- Receptores mecánicos localizados
localizados en las vías aéreas superiores, parénquima pulmonar y músculos respiratorios
- Quimiorreceptores:
- Periféricos: localizados en los cuerpos carotídeos (los más importantes) y los cuerpos aórticos
- Centrales: bulbo raquídeo
- Sistema controlador:
- Cerebro: control voluntario
- Tallo: control automático
- Médula espinal
- Sistema efector:

-- Pulmones:respiratorios:
Músculos ventilación e función
ventilación intercambio
intercambio ggaseoso
aseoso
mecánica
Figura 10. SISTEMA DE CONTROL RESPIRATORIO
s
e
r Cerebro
o
d
a
l
o
r
t Tallo
n cerebral
o
C
Médula
o
espinal
g
a
v
o
i e
s
r
s v
r o
t
e
r e p
e
N Nervios espinales c
o
t o
i
c p
o
e
f
r
P
E
Músculos
Pulmones
respiratorios
Recept. Pulmonares y vías aéreas

s
e
r
o
s
n Quimioreceptores
e
S arteriales y bulbo raquídeo
Referencia:
1. Smith LH, Thier SO. F i si
siop
opat
atolo
ologí
gí a: PPrr i ncipios BBii oló
ológi
gi co
coss de
de la EEnferme
nfermed
dad . Editorial Médica Panamericana. 1991;
p.779-86

Pregunta #33
¿Qué es la resistencia?
Respuesta:
La resistencia respiratoria es la pérdida de la energía del movimiento gaseoso a través de la vía aérea debida a la
fricción a lo largo de las paredes del conducto.
Es una función compleja entre la densidad del gas y la viscosidad, velocidad, cantidad de turbulencia y la naturaleza del
conducto. Dado que en condiciones
condiciones normales no se puede medir directamente, se calcula a partir del flujo y el cambio de
presión en la
la vía aérea:
R= P
F
Donde:
R = resistencia.
resistencia.
 P = cambio de presión en la vía aérea.
F = flujo.
La fisiología de la resistencia es el principal problema en el tratamiento de la enfermedad de la pequeña vía aérea o del
broncoespasmoo y los fármacos broncodilatadores
broncoespasm broncodilatadores se utilizan
utilizan para minimizar
minimizar la resistencia
resistencia pulmonar.
pulmonar. En condiciones
condiciones
normales, la resistencia de la vía aérea es de 0,6-2,4 cmH 2O/l/seg. Con un tubo endotraqueal colocado, ésta puede
incrementar a 6 cmH2O/l/seg ó más. En los pacientes con EPOC o asma, asma, el incremento es aún mayor, pudiendo llegar hasta
18 cmH2O/l/seg. Este valor puede ser estimado en pacientes
pac ientes con ventilaci
ventilación
ón mecánica, midiendo
midiendo la presión pico, presión
meseta y el flujo inspiratorio.
Por ejemplo,
entonces si la presión
la resistencia de la víapico es de
aérea 25 cmH 2O; presión meseta = 24 cmH2O y el flujo inspiratorio es de 30 l/min,
será:
Resistencia = Ppico –
– P
Pmeseta = 25 – 24
24 cmH2O = 2 cmH2O/l/seg
Flujo 0,5 l/seg
La resistencia total es la suma de la resistencia de la vía aérea y la resistencia tisular; pero ésta última no cambia
normalmente, excepto en caso de ascitis y derrame pleural. La compensación para un incremento de la resistencia de la vía
aérea debe ser el tratamiento de la causa de fondo: succionando las secreciones, broncodilatadores, resolver los problemas
de la vía aérea artificial, etc.
Referencia:
1. Sue D. Respiratory failure.
failure. EN:Bongard FS. Cur
Current
rent Cr itica
iti call Ca
C are D
Diagnos is & Tr eatment . 1ra Ed. Appleton & Lange.
iagnosis
1994; p.53-62

Pregunta #34
¿Por qué la resistencia de las vías aéreas se reduce conforme incrementa el volumen pulmonar?
Respuesta:
El sistema pulmonar se compone básicamente de vías aéreas y parénquima pulmonar. Las vías aéreas inferiores,
carentes de soporte cartilaginoso, sufren de compresión y tracción extrínseca. Estos fenómenos van a determinar el radio de
estas vías y por consiguiente, entre mayor sea el volumen pulmonar, mayor será la tracción radial ejercida sobre ellas,
incrementando sus diámetros. Una consecuencia del mayor diámetro promedio de las vías aéreas es la disminución de la
resistencia (Ver figura 11).
Figura 11. RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS

VRS DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR
s VR
a 3- Inspiración
e
r
é máxima
a g
s e
a /
í s
v L
s 1 CRF (supino)
a
l a 2 -
e
d O
2 CRF (de pie)
a H
i
c m
n
e (
t c
s
i 1-
s
e
R
2 4 6
Volumen pulmonar (litros)
VR = v
vol
olum
umen
en resi
resid
dual
ual CRF
CRF = c
cap
apac
acid
idad
ad rres
esid
idua
uall func
funcio
iona
nall
Referencia:
1. West JB. Fisiología Respiratoria. 5ta Ed. Editorial Médica Panamericana, 1996

Pregunta #35
¿Qué son volúmenes y capacidades pulmonares?
Respuesta:
Se refiere a volumen pulmonar a la medida de cambio de volumen que se obtiene mediante un espirómetro. La
capacidad se refiere a la suma de dos o más volúmenes (Ver figura 12).
Existen varios volúmenes pulmonares:

- Volumen tidal : su nombre deriva del inglés tide (que quiere decir marea). Es el volumen del aire que entra y sale
durante una respiración normal. Puede variar de acuerdo al esfuerzo y nivel de ventilaci
ve ntilación
ón del paciente. También se le
conoce como volumen de aire corriente (VAC).
- Volumen residual : es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración forzada. Dicha cifra no
puede ser determinada
determinada por el espirómetro.
espirómetro. Normalmente
Normalmente corresponde al 25-30% de la la capacidad residual funcional.
funcional.
- Volumen de reserva espiratoria: es la cantidad de la reserva residual funcional que puede ser sacada por un esfuerzo
espiratorio máximo.
Entre las capacidades se encuentran:

- Capacidad vital : es el volumen máximo de aire que puede expeler luego de una inspiración máxima. Es un buen
parámetro para monitoreo
monitoreo del curso
curso y respuesta al tratamiento de enfermedade
enfermedadess pulmonares y extrapulmonares en un
ventilación mecánica.
mecánica.
- Capacidad vital forzada: es lo
lo mismo que la capacidad vital,
vita l, excepto que la inhalació
inhalaciónn se realiza tan rápido y fuerte
como sea posible.
--
Capacidad residual funcional : es el volumen del aire que permanece en los pulmones al final de una espiración normal.
Capacidad pulmonar total : es el volumen del aire en los pulmones luego de una inspiración máxima.
Figura 12. REGISTRO ESPIROMÉTRICO DE VOLÚMENES

Y CAPACIDADES PULMONARES
- 100
)
- 90 %
(
l
- 80 a
t
I
R I o
t
V C - 70
V r
C a
- 60 n
o
T
- 50 m
l
V u
E
- 40 p
R - 30 d
V d
i
a
F - 20 c
R a
C R - 10 p
V a
-0 C
VR = volumen residual C V = capavidad vital

VR
RE
E = volumen r e
es
serv a espi rra
atori a C RF
RF = c a
ap
paci d
da
ad res iid
dual f u
un
ncional
VRI = volumen reserva inspiratoria CI = c
ca
apacidad inspiratoria
VT = volumen tidal
Referencia:

Pregunta #36
¿Qué es la presión media de la vía aérea?
Respuesta:
La presión media de la vía aérea es el promedio del cambio de las presiones en la vía aérea a lo largo del ciclo
respiratorio. Refleja
Refleja la cantidad de presión necesaria para sobrepasar las fuerzas resistivas y de retroceso
retro ceso elástico durante la
inspiración y cualquier presión impuesta sobre la vía aérea durante la espiración (p.ej., PEEP).
La presión media de la vía aérea puede ser monitorizada usando varios dispositivos y todos los ventiladores modernos
son capaces
aéreas de medirla.
se incrementa casiEnlinealmente
un pacientecon
conelventilación mecánica,
tiempo y produce unaaonda
flujode
constante
presión ydevolumen ciclado,
forma casi la presión
triangular. de las vías
La presión
media puede ser medida usando la siguiente ecuación:
Pva = Ppico x Tinsp
2 x Tciclo
Donde:
Pva = presión media de la vía aérea.
P pico = presión pico.
Tinsp = tiempo inspiratorio.
inspiratorio.
Tciclo = ciclo total respiratorio.
En un paciente con PEEP, la ecuación se modifica de la siguiente manera:

Pva = Ppico – PEEP x Tinsp + PEEP
– PEEP
2 x Tciclo
Se ha sugerido que es una medida de potencial barotrauma a los pulmones, como un predictor de las alteraciones sobre
la función cardiovascular y como un marcador de la mejoría en la distribución de la ventilación, debido a que la medición se
hace al final de la inspiración, cuando todas las vías aéreas se comunican. Es un mejor parámetro que la presión pico para
predecir barotrauma,
barotrauma, dado que la la mayor parte de la
la presión pico
pico se pierde en las vías aéreas
aéreas superiores
superiores y por ende, estas
presiones altas
altas nunca llegan a alcanzar
alcanzar los alveolos;
alveolos; pero esto no sucede
sucede con la presión
presión media (hay
(hay que recordar que el
barotrauma y volutrauma
volutrauma se refiere
refiere principalmente
principalmente a nivel
nivel alveolar). Sin embargo, acerca de este último
último punto, no hay un
consenso.
La meta en todo paciente con ventilación mecánica es lograr una presión meseta 30 cmH2O. Existen varios métodos
para reducir
reducir la presión media
media de la vía aérea:
aérea:
- Reduciendo la velocidad del flujo inspiratorio.
- Aumentando la relaci
re lación
ón inspiración:espiración.
inspiración:espiración.
- Eliminando la pausa inspiratoria.
- Reduciendo el PEEP.
- Cambiando modo de ventilación: SIMV genera menor presión media que asistido-controlado.
Referencia:
Current
rent Cr i tica
ticall Ca
C are D
Dii agnos Treeatment . 1ra Ed. Appleton & Lange.
gnosii s & Tr
1994; p.53-62

Pregunta #37
¿Cómo es que el surfactante estabiliza a los alveolos en paralelo?
Respuesta:
La presión transmural (PTm) es igual a la razón 2T/radio (ley de Laplace). En la figura 13, hay dos alveolos de radio
diferente, los cuales no pueden ser inflados a la misma presión (P) si sus tensiones superficiales (T) son la misma. Si la
presión transmural
transmural es suficiente
suficiente para conservar
conservar al alveolo
alveolo grande abierto, no puede
puede conservar al alveolo pequeño
pequeño abierto si
la tensión superficial del alveolo grande (Tb) y la tensión superficial del alveolo pequeño (Ts) son semejantes. De tal modo
queagrupa
se el alveolo pequeñobajando
(concentra) empiezasuatensión
e ncoger.
encoger. Mientras(T)
superficial el alveolo pequeñoy se
drásticamente de encoge, el factor
esta manera surfactante
surfactan
se alcanza
a lcanza un te (dipalmitoilecitina)
(dipalmicon
equilibrio toilecitina)
la
presión transmural
transmural existente.
Figura 13. ESTABILIZACIÓN ALVEOLAR

POR EL FACTOR SURFACTANTE
Rs Rb
Surfactante
Ts
Tb
PTm s PTm b

Referencia:

Pregunta #38
¿Qué es una curva presión/volumen?
Respuesta:
La curva de presión/volumen puede ser graficada registrando los cambios en la presión estática de la vía aérea por
medio de la insuflación creciente de 100 ml en los pulmones.
La curva de presión/volumen en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto típicamente tiene una
forma sigmoidal.
Dos puntos, llamados de inflexión (donde la curva cambia bruscamente la inclinación), son importantes (Ver figura 14):
- Punto de inflexión superior: determina el nivel máximo seguro de presión meseta (optimiza
(optimiza el volumen t idal).
- Punto de inflexión inferior: determina el nivel apropiado de PEEP (optimiza el PEEP).
Figura 14. CURVA DE PRESION / VOLUMEN EN PACIENTE CON

SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
1000
800
Punto de inflexión superior
)
l
m
( 600
n
e
m
u
l
o 400
V
200
Punto de inflexión inferior

0
0 10 20 30 40 50
Presión (cmH2O)

Referencia:
1. Macnaughton PD. Assessment of lung function in the ventilated patient. I nte
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1997;
1997; 23:810-8

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA:

INTERCAMBIO GASEOSO
Pregunta #39
¿Qué leyes gobiernan el comportamiento de los gases?
Respuesta:
Existen varias leyes que rigen el comportamien
co mportamiento
to de los gases:
- Ley general de los
los gases: P x V = n x R x T
Donde:
P = presión.
V = volumen.
T = temperatura (en grados Kelvin).
n = número de partículas (en moles).
R = una constante (0,02 l/°K).
Esta ecuación se emplea para corregir los volúmenes de gas de acuerdo con los cambios de presión de vapor de agua y
temperatura.
- Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (a temperatura constante).
- Ley de Charles
Charles: V1/V2 = T1/T2 (a presión constante).
- Ley de Avogadro: volúmenes iguales de gases distintos a la misma temperatura y presión contienen la misma cantidad
de moléculas.
- Ley de Dalton: la presión parcial de un gas (g) en una mezcla de gases, es la presión que ejercería ese gas si ocupase
todo el volumen de la mezcla en ausencia de los demás componentes. Así, Pg = P x Fg,
Donde:
Pg = presión parcial del gas (g).
P = presión total de la mezcla de gases.
Fg = porcentaje
porcentaje en volumen que ocupa el gas (g).
De tal modo que en los alveolos: PO2 + PCO2 +PN2 + PH2O = Pbarométrica.
- Ley de Henry: a temperatura constante, cuando un gas y un líquido se encuentran en equilibrio, la cantidad de gas
disuelta en el líquido es directam
d irectamente
ente proporcional a su presión parcial.
- Ley de Pascal
Pascal : la presión aplicada a un líquido (o gas) se distribuye de manera idéntica en to
todas
das las direcciones.
Referencia:

Pregunta #40
¿Cuáles son los factores que afectan la difusión de un gas?
Respuesta:
Los factores que afectan la tasa de difusión de gas a través de la membrana respiratoria son: ( Ver figura 15)
- Grosor de la membrana: a mayor
mayor grosor,
gro sor, menor difusión.
- Area de superficie de la membrana: a mayor superficie, mayor difusión.
- Cociente de difusión del gas: a mayor cociente, mayor difusi
difusión.
ón.
- Diferencia de presiones: a mayor diferencia, mayor difusión.
Figura 15. FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSIÓN DE UN GAS
M
e m
b r
a n
a
P1 Coeficiente P2
de difusión
r
o
S u s
p e o
r
r f G
i
c i
e
Referencia:

Pregunta #41
¿Cuáles son las capas de la membrana alveolo-capilar y qué características tiene?
Respuesta:
La membrana alveolo-capilar es la estructura que separa el oxígeno del alveolo y la hemoglobina presente en el interior
de los eritrocitos.
Las capas de dicha membrana son (Ver figura 16 ))::
- Líquido de recubrimiento
recubrimiento alveolar (surfactante).
- Epiteli
Epitelioo alveolar.
- Membrana basal epitelial.
- Espacio intersticial.
intersticial.
- Membrana basal del endotelio capilar.
- Endotelio capilar.
Mide unos 0,2-0,8 µm de espesor (promedio 0,6 µm). El área de superficie de la membrana respiratoria es de 50-100 m²
con una sangre en capilares de 60-140 ml.
Figura 16. MICROGRAFIA DE LA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR
Endotelio
Intersticio Colágeno
Surfactante
Epitelio alveolar Epitelio alveolar

Eritrocito Plasma
Membranas basales
epitelial y endotelial

Referencia:
1. Boysen PG, Modell JH. Edema EN:Shoemakerr et al (Ed). T r ata
E dema pulmonar. EN:Shoemake tad
do d
dee Med
Medii cina C
Crr í tica y Terap
Terapii a I nte
ntensiva
nsiva:
Editorial Médica Panamericana. 1991; p.571-5

Pregunta #42
¿Cómo se calcula el gradiente alveolo-arterial de oxígeno y para qué sirve?
Respuesta:
El oxígeno, como cualquier otro gas, se difunde a través de la membran
membranaa alveolo-capilar en proporción
pro porción a su gradiente
de presión. La diferencia entre la presión alveolar de oxígeno y la presión arterial de oxígeno es lo que se le denomina
gradiente o diferencia alveolo-capilar
alveolo-capilar de oxígeno.
o xígeno. Este índice de intercambio gaseoso se calcula a través de la siguiente
ecuación:
P(A – a)O2 = (Pbaro –
– PH2O) x FiO2 –
– PaCO2 –
– PaO2
0,8
Donde:
P(A – a)O2 = gradiente alveolo-arterial
alveolo-arterial de oxígeno.
P baro = presión barométrica.
PH2O = presión de vapor de agua (47 mmHg en aire alveolar).
FiO2 = fracción inspirada de oxígeno.
PaCO2 = presión arterial de CO2.
0,8 = índice de intercambio
intercambio gaseoso.
PaO2 = presión arterial de oxígeno.
El cálculo idealmente debe realizarse con el paciente respirando FiO 2 de 0,21, debido a que conforme se aumenta la
FiO2, se incrementa ligeramente el gradiente por efecto de la atelectasia por absorción ( Ver pregunta #128).
La utilidad clínica de esta fórmula consiste en que permite diferenciar las causas pulmonares de las extrapulmonares de
hipoxemia. En las patologías pulmonares, el gradiente está elevado, mientras que en las extrapulmonares es normal.
Además, constituye una guía muy útil para valorar la evoluci
evo lución
ón del paciente.
Referencia:
1. Woodward G, Scanlan C. Gas exchange and transport. EN: E ngan´s F und
unda
amenta
ntals
ls o
off RReespi
spi r atory C are. 5th Ed. The
atory
CV Mosby Company 1990

Pregunta #43
¿Qué es la relación PaO 2/FiO2 y qué relación tiene con el cortocircuito?
Respuesta:
Como pudo observarse, el cálculo del gradiente alveolo-arterial puede ser algo complejo.
complejo. Esto ha motivado la búsqueda
de estimaciones más sencillas para valorar el intercambio gaseoso. Así, nace la relación PaO 2/FiO2. Esta relación permite
clasificar los trastornos de intercambio
intercambio de la siguiente manera:
- PaO2/FiO2 >400 = normal
- PaO2/FiO2 200-400 = indica lesión
lesión pulmonar
pulmonar aguda
- PaO2/FiO2 <200 = indica edema pulmonar lesional
Además, esta simple relación sirve para aproximar el porcentaje de cortocircuito existente, así: ( Ver figura 17 )
- PaO2/FiO2 <200 = cortocircuito
cortocircuito >20%
- PaO2/FiO2 >200 = cortocircuito
cortocircuito <20%
Obviamente, en el primer caso, el paciente requiere soporte ventilatorio más agresivo.
Figura 17. RELACION ENTRE PaO2, FiO2

Y PORCENTAJE
PORCENTAJE D DE
E CORTOCIRCUI
CORTOCIRCUITO
TO
500 0 10
400
)
) %
(
g 300 o
H 20 t
i
m u
m c
r
( 200 i
2 c
O o
t
a r
P o
100 30 C
50
0
0 20 40 60 80 100
FiO2

Referencia:
1. Bone RC. Acute respiratory distress syndrome.
syndrome. Dis Month 1996; 42:267-325

Pregunta #44
¿Qué se define como falla en la oxigenación?
Respuesta:
Se caracteriza por un trastorno en el transporte
t ransporte del oxígeno del alveolo a la sangre arterial. Esto ocurre fisiológicamen
fisiológicamentete
debido a hipoventilación alveolar, alteración
alteración en la ventilación/perfusión,
ventilación/perfusión, trastornos en la difusión o cortocircuito
cortocircuito de recha-
izquierda (Ver tabla 9). Se dice que existe falla en la oxigenación cuando la PaO 2 es menor de 55-60 mmHg (equivalente a
saturación de hemoglobina de menos de 86%). También puede ser definida como una inadecuada entrega de oxígeno a los
tejidos perifé
per iféricos.
ricos.
Hipoventilación alveolar:
Hipoventilación
La hipoxemia secundaria a hipoventilación alveolar se acompaña siempre de hipercapnia y de diferenci
d iferenciaa (o gradiente)
alveoloarterial de O2 normal (no elevada), que se debe corregir fácilmente con la administración de O 2 al 100% (en el plazo
de 20-30 min). Los ejempl
e jemplos
os clínicos más representativos
representativos son: sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades
enfermedades del SNC y de
los músculos periféricos y obstrucciones de la vía respiratoria principal.
Trastorno en la difusión alveolocapilar de oxígeno:

La difusión alveolocapilar de O2 consiste en el fenómeno del paso de las moléculas de O2 del compartimento alveolar al
sanguíneo. Sus anomalías sólo son evidentes en los pacientes con fibrosis pulmonares
pulmonares difusas durante el esfuerzo o en
individuos sanos cuando la FiO2 inspiratoria está muy reducida (grandes alturas). Se acompaña de hipocapnia y aumento de
la diferencia alveoloarterial de O 2 , siendo reversible tras respirar O 2 al 100%. Su importancia como causa de hipoxemia es
limitada y no tiene prácticamente interés clínico.
Cortocircuito derecha a izquierda:

Cortocircuito
Esta situación se observa cuando determinadas áreas del pulmón presentan unidades alveolares con relación V/Q nula,
es decir, alveolos no ventilados pero sí perfundidos. Incluye todas las enfermedades que cursan con acumulación de agua
pulmonar extravascular
extravascular (edema
(edema pulmonar), pus (neumonías),
(neumonías), sangre
sangre (hemorragia
(hemorragia intrapulmonar)
intrapulmonar) o con ausencia completa
completa
de ventilación (atelectasia). Las malformaciones, congénitas
congénitas o adquiridas
adquiridas (fístulas arteriovenosas pulmonares
pu lmonares o algunas
grandes malformaciones
malformaciones cardiovasculares), torácicas o extratorácicas,
extratorácicas, que incluyen un sustrato anatómico, no estarían
incluidas según el concepto actual de insuficiencia respiratoria. Cursan con hipocapnia, aumento del gradiente
alveoloarterial de O2 , y se caracterizan porque la administración de O 2 al 100% no es capaz de elevar suficientemente las
cifras de PaO2. Constituyen una situación relativamente frecuente en las enfermedades pulmonares de los pacientes en
estado crítico y, a diferencia de los dos mecanismos anteriores (hipoventilación alveolar y limitación de la difusión
alveolocapilar),
alveolocapil ar), se corrige poco con O2 al 100%.
Trastornos en la relación ventilación/perfusión:

ventilación/perfusión:
Representan la principal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios más o
menos acentuados
considerable de las relaciones
de la perfusión V/Q. Éstos
se distribuye se caracterizan,
caracterizan
en unidades , enmal
alveolares unos casos,
vent
ventiladaspor
iladas la presencia
(con cocientesde
V/Qáreas en las que
reducidos) unaotros,
y, en parte
porque un porcentaje
porcentaje variable
variable de la ventilación
ventilación alveolar se sitúa
sitúa en unidades escasamente
escasamente perfundidas
perfundidas (con cocientes V/Q
V/Q
elevados). Esta forma de hipoxemia, que puede ocasionar a veces retención de CO 2 , se presenta con gradiente
alveoloarterial de O2 aumentado y responde bien a la administración de O 2 al 100%.
Tabla 9. Diagnóstico diferencial de los mecanismos fisiopatológicos que llevan a hipoxemia

Mecanismo PaO2 PaCO2 P(A-a)O2 Respuesta a O2 100%
Hipoventilación Baja Elevada Normal Sí
Trastorno V/Q Baja Normal o baja Elevado Sí
Trastorno de difusión Baja Normal o baja Elevado Sí
Cortocircuito
Cortocircuito derecha-izquierda Baja Normal o baja Elevado
Elevado No
Referencia:
1. MacIntyre N. Mechanical ventilatory support. Si
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Me
Med
dicine R eview
view Course 1997; 287-304

Pregunta #45
¿Por qué la hipoventilación produce hipoxemia?
Respuesta:
La hipoventilación alveolar es sólo una de las cuatro condiciones que llevan a la hipoxemia como se mencionó en la
pregunta anterior
anterior (Ver tabla 9).
Existen dos mecanismos por los cuales la hipoventilación causa hipoxemia:
- La respiración superficial favorece las atelectasias
atelectasias y causa una reducción de la capacidad
capac idad residual funcional.
- La reducción del volumen minuto respiratorio disminuye el cociente V/Q global del pulmón, lo cual a su vez determina
una reducción de la PaO2.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine
icine R eview Course 1997; 287-304
Pregunta #46
¿Puede la hiperventilación llevar a una hipoxemia también?
Respuesta:
Sí. La alcalosis hipocápnica disminuye la PaO 2 por varios mecanismos:
- Reducción del gasto cardíaco.
- Aumento del consumo de O2.
- Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la oxi-hemoglobina (disminuye la oferta de oxígeno a los
tejidos, pero no la PaO2).
- Disminución
Disminuci ón de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
- Aumento de la resistencia de las vías aéreas.
- Reducción de la distensibilidad.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine

Pregunta #47
¿Cuál es el efecto de un descenso del gasto cardíaco y un aumento de consumo de oxígeno sobre
los gases sanguíneos?
Respuesta:
El contenido de O2 de la sangre venosa mezclada (CvO2), disminuirá si el gasto cardíaco disminuye en presencia de un
consumo de O2 constante y si se reduce el gasto cardíaco, se disminuirá al mismo tiempo la PaO 2. Este CvO2 bajo se
mezclará con la sangre capilar pulmonar final oxigenada y como
co mo consecuencia, se reducirá el contenido arterial de O 2
(CaO2).
Cuanto mayor sea el
e l cortocircuito intrapulmonar, más pronunciada será la dismi
d isminución
nución del CaO 2, debido a que podrá
mezclarse con la sangre capilar pulmonar final una mayor cantidad de sangre venosa con CvO2 bajo. La disminución
regional de la PAO2 provoca una vasoconstricción pulmonar regional, que desvía el flujo sanguíneo alejándolo de las
regiones hipóxicas hasta regiones normóxicas mejor ventiladas. La desviación del flujo sanguíneo reduce al mínimo el valor
de la mezcla venosa originada en regiones pulmonares hipoventiladas o no ventiladas en absoluto. Es posible que la
vasoconstricción
vasoconstricci ón pulm
pu lmonar
onar hipóxica regional altere la oxigenaci
o xigenación
ón arterial, al permitir que se produzca
pro duzca un aumento de la
mezcla venosa originada en áreas pulmonares hipóxicas o atelectásicas.
atelectásicas.
La circulación pulmonar no está muy bien dotada de músculo liso, por lo que cualquier aumento de la presión contra la
que los vasos deben constreñirse reducirá la vasoconstricción pulmonar hipóxica (por ejemplo en la estenosis mitral) y por
ende lleva a hipoxemia. La aplicación de PEEP
PE EP puede aumentar la resistencia vascular pulmonar a las áreas no enfermas,
desviando la sangre hacia las áreas enfermas y es útil como opción terapéutica.
Referencia:
Co nsensus Conference on Mechanical Ventilation. I nte
1. Slutsky A. Consensus ntensi
nsive
ve C ar e Me
Med
d 1994;
1994; 20:160-2
Pregunta #48
¿Qué factores determinan la PaCO2?
Respuesta:
La PaCO2 está determinada por la relación entre la producción de CO 2 (VCO2) y la ventilación alveolar (V A):
PaCO2 = VCO2
V
A
Usando VCO2 en ml/min y VA en l/min, esta ecuación puede expresarse como:
PaCO2 = 0,863 x VCO2
VA
Donde:
0,863 = constante de conversión
conversión de la concentración de CO2 a mmHg.
Por ejemplo: si la VA es de 4,5 l/min y la VCO2 es 200 ml/min, entonces la PaCO2 será de:
PaCO2 = 0,863 x 200 ml/min
ml/min = 38 mmHg
4,5 l/min
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
A pplica tions. 1ra Ed., CV Mosby and Multimedia
li cations
Publishing, Inc., 1986

Pregunta #49
¿Qué es la ventilación alveolar y cómo se puede modificar?
Respuesta:
La ventilación alveolar es la fracción del volumen tidal que logra llegar a los alveolos donde participa en el intercambio
gaseoso. Matemáticamente
Matemáticamente se expresa de la siguiente manera:
VA = (VT –
– V
VD) x FR
Donde:
VA = ventilación
ventilación alveolar.
alveolar.
VT = ventilación
ventilación total.
total.
VD = ventilación
ventilación de espacio muerto.
muerto.
FR = ffrecuencia
recuencia respiratoria.
respiratoria.
Debido a que la ventilación

ventilación total es el producto de la frecuencia respiratoria por el volumen tidal (FR x VAC),
V AC), se puede
variar la ventilación alveolar modificando cualquiera de estos dos factores.
Referencia:
1. Varon J, Fromm RE. T he IIC
C U H and
andbo
book
ok of ffac
acts,
ts, fformulas
ormulas a
and
nd la
labo
borr at
atory valuess. 1ra Ed., Mosby-Year Book Inc.,
ory value
1997

Pregunta #50
¿Qué es el espacio muerto y cómo se estima?
Respuesta:
El espacio muerto (VD), más comúnmente conocido
cono cido como espacio muerto
muerto fisiológico,
fisiológ ico, es la
la fracción del volumen tidal
que no participa en el intercambio
intercambio gaseoso, sea porque nunca llega a los alveolos, o porque las características de los
alveolos que lo contienen no permiten dicho intercambio. Matemáticamente se representa como:
VD = VT – V
VA
Donde:
VD = espacio
espacio muerto
muerto fisiológico.
fisiológico.
VT = volumen tidal.
VA = ventilación
ventilació n alveolar.
El espacio muerto fisiológico incluye los espacios muertos anatómico y alveolar:

- El volumen de las vías aéreas de conducción, que se extienden desde la nariz y la boca hasta los bronquiolos
respiratorios (antes de llegar a los alveolos), representa el espacio muerto anatómico.
anatómico. Es una medida morfológic
morfológica,
a, que
expresa que en esa zona no pueden intercambiarse gases, y varía entre las personas según la edad, sexo, actividad y
volumen pulmonar. Aumenta con la edad y puede ser mayor en las personas que tienen volúmenes ventilatorios
pulmonares grandes,
grandes, debido a la expansión de las víasvías aéreas; esto
esto es lo que ocurre durante
durante el ejercicio.
- La parte de la ventilación alveolar que no puede realizar intercambios con la sangre, debido a que ésta no llega a ciertos
alveolos o porque la ventilaci
ventilación
ón supera al
a l flujo sanguíneo, se denomina espacio muerto alveolar. En una persona sana,
el espacio muerto anatómico y el alveolar son iguales o casi iguales. No obstante, en las neumopatías, el espacio muerto
alveolar puede ser significativamente mayor que el anatómico.
- El promedio del volumen de espacio muerto anatómico es aproximadamente 1 ml/libra de peso corporal. Por ejemplo,
un paciente de 70 kg, tendrá un promedio de:
VD = 70 x 2,2 x 1 = 154 ml
- En caso del paciente con vía aérea artificial (tubo endotraqueal o traqueostomía), el espacio muerto anatómico se
reduce en 1 ml/kg de peso ideal. Tomando en cuenta el ejemplo
ejemplo anterior, si dicho
d icho paciente estuviera intubado, su
espacio muerto anatómico sería de:
VD = 154 – 70
70 = 84 ml
Referencia:
1. Varon J, Fromm RE. T he IIC
C U H and
andbo
book
ok of ffac
acts,
ts, fformulas
ormulas a
and
nd la
labo
borr at
atory valuess. 1ra Ed., Mosby-Year Book Inc.,
ory value
1997

Pregunta #51
¿Qué es el modelo de West de la circulación pulmonar?
Respuesta:
La circulación pulmonar es un sistema de baja presión en comparación con la circulación
circulación sistémica.
Debido a la influencia de la gravedad (dependiente de la altura de la columna de sangre por encima y debajo del
corazón), existen tres áreas con diferente relación ventilaci
ventilación/perfusión,
ón/perfusión, llamadas áreas de West (Ver figura 18):
- Zona 1: se encuentra en el ápex pulmonar. Es un área con buena ventilación, pero mala perfusión (relación V/Q
elevada).
- Zona 2: se encuentra en la parte media del pulmón. Es una zo zona
na de transición en la relación ventilación/perfusión.
- Zona 3: se encuentra en la parte basal del pulmón. Es la zona más perfundida, con relación ventilación/perfusi
ventilación/perfusión
ón baja.
Cuando el paciente está en decúbito supino, el efecto es tan ínfimo, que se puede decir que todo el pulmón se encuentra
en la zona 3 de West .
Figura 18. MODELO DE WEST DEL

FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR
Zona 1
PA > Pa > Pv
PA
Pa Pv Zona 2
Pa > PA > Pv
Distancia
Zona 3
Pa > Pv > PA Flujo sanguíneo

Referencia:

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA VENTILACION MECANICA
Pregunta #52
¿Tiene la ventilación mecánica alguna repercusión fisiológica?
Respuesta:
Los efectos de la ventilación mecánica incluyen por sistemas:
- Cardiovascular: reducción del gasto cardíaco

- Durante la ventilación espontánea, la caída de la presión intratorácica
intratorácica actúa como mecanismo
mecanismo de succión que
facilita en llenado del corazón y por ende aumenta el gasto cardíaco. Durante la fase espiratoria espontánea, el
retorno de la sangre a las cavidades izquierdas se incrementa temporalmente y por ende puede aumentar el
gasto cardíaco.
- Durante la inspiración con ventilación a presión positiva,
pos itiva, el incremento de las presiones es transmitido a los
grandes vasos y otras estructuras en el tórax. Los grandes vasos son comprimidos y se incrementa por ende la
presión venosa central
central y como
como resultado se reduce el gradiente de presión
presión para el retorno venoso.
venoso. La caí
caída
da del
retorno venoso lleva a una reducción en la precarga del ventrículo derecho y el volumen de eyección.
Simultáneamente,
Simultáneamen te, los capilares pulmonares,
pulmonares, que están estrechamente relacionados con los alveolos
a lveolos son
comprimidos,
comprimid os, permitiendo un incremento
incremento transitorio de la precarga de las cavidades izquierdas y por ende se
incrementa
la reduccióneldel
volumen de eyección
gasto cardíaco del ventrículo
del ventrículo izquierdo.
derecho. En unPosteriormente se cae el estos
paciente hipovolémico, gastofenómenos
cardíaco, debido
llevanaa
una caída de la presión arterial, pero en sujetos normales, raramente ocurre debido a los mecanismos de
compensación.
- Renal: Desde hace más de tres décadas se conoce que la respiración

respiración presurizada puede inducir
induc ir cambios en la función
función
renal. Estos cambios pueden darse por varios mecanismos:
mecanismos:
- Las respuestas renales a los cambios hemodinámicos resultando en presiones intratorácicas
intratorácicas elevadas.
- Respuestas humorales, incluyendo
incluyendo cambios en los niveles de hormona ADH y sistema renina-angiotensina-
renina-angiotensina-
aldosterona.
- Alteraci
Alteraciones
ones en el pH, PaCO2 y PaO2 que pueden afectar a los riñones.
- Cerebral:
- La cantidad de flujo sanguíneo cerebral está determinada por la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC
se calcula con
mecánica restando
o sin la
PEEPpresión arterial
puede sistémica
reducir el gastoacardíaco
la presión intracraneana
y la (PIC).
presión arterial Debido
media a que la
sistémica, ventilación
esto
potencialmente
potencialmen te reduce la PPC.
- Debido a que la ventilación
ventilación mecánica incrementa la presión venosa central, puede reducir el retorno venoso de
la cabeza y por ende incremento de la PIC y reducción de la PPC. Clínicamente esto se observa o bserva por distensión
distensión
de las venas yugulares. El efecto neto es potencialmente la hipoxia cerebral por reducción de la PPC y edema
cerebral por incremento de la PIC.
- Esto es clínicamente más importante en pacientes con incremento previamente de la PIC o que ya han
desarrollado edema cerebral. Entre estos casos, se encuentran aquellos pacientes con trauma craneoencefálico,
tumores cerebrales o post-neurocirugía.
post-neurocirugía.
- En sujetos con dinámica intracraneana normal, no parece desarrollar elevación significativa
significativa de la PIC.
- Respiratorio:
- Las causas de problemas ventilatorios asociados con ventilación mecánica incluyen: hipoventilación,
hipoventilación,
hiperventilación,
hiperventilación, atrape aéreo, posición del cuerpo, distensión gástrica y complicaciones asociadas con la
toxicidad por oxígeno.
Referencia:
1. Slutsky A. Consensus
ntensi
nsive
ve C ar e Me
Med
d 1994;
1994; 20:160-2

Pregunta #53
¿Cuáles son los efectos hemodinámicos de la ventilación mecánica?
Respuesta:
Los primeros estudios sobre cambi
cambios
os hemodinámicos durante la ventilación mecánica con presión positiva fueron
reportados por Cournand et
et al, en 1.948. Se encontró que un 52% de los pacientes tuvieron caída del gasto cardíaco en
respuesta a un PEEP de 10 cmH2O; sin embargo, estudios posteriores mostraron que el PEEP titulado adecuadamente puede
incrementar el gasto cardíaco.
El grado de depresión
depresión en el
e l gasto cardíaco con ventilaci
ventilación
ón mecánica depende de varios factores. Incrementos modestos
en la presión intrapleural no alterará el gasto cardíaco tanto como un incremento marcado de la presión intrapleural.
Adicionalmente,
Adicionalmen te, cuando los pacientes tienen pulmones
pu lmones muy rígidos, tales como en el SD SDRA,
RA, son menos pro
propensos
pensos a sufrir
de alteraciones hemodinámicas con presiones elevadas en las vías aéreas, debido a que solo una pequeña fracción de la
presión intraalveolar
intraalveolar es transmitida
transmitida al espacio intrapleural.
intrapleural. Por el otro lado,
lado, los pacientes con pulmones
pulmones complacientes y
tórax rígido, son más probables de tener presiones intrapleurales elevadas durante ventilación mecánica con presión
positiva.
En la actualidad se acepta que un nivel de PEEP >5 cmH c mH2O produce elevación de la presión venosa central, reducción
del retorno venoso al corazón y una caída del gasto cardíaco.
Referencia:
1. Mortensen JD, Bezzant T. Risks and hazards of mechanical ventilation:a collective revi
review o f published literature. Dis
ew of
Monthh 1994; 40:583-638
Mont

Pregunta #54
¿Cuáles son los factores que determinan la resistencia del tubo endotraqueal?
Respuesta:
Durante la anestesia general, se ha observado
o bservado que con un TE
TETT de solo 6 mm de diámetro interno es suficiente para
llenar los requerimientos respiratorios
respiratorios del paciente; sin embargo, en un paciente críticamente enfermo, se requiere hasta uno
con diámetro interno de 8 mm para llenar el alto volumen minuto ventilatorio y con un TET de 6 mm produciría una
resistencia prohibitiva
prohibitiva debido al alto flujo requerido.
La resistencia a través de un TET es influenciada tanto por la forma del TET como por dos tipos de fricción (entre las
moléculas de gas entre sí y entre la pared del TET y las moléculas de gas). Una superficie irregular creada por las
secreciones puede crear mayor fricción y por ende resistencia. Los TET y de traqueostomía tienen mayor resistencia que la
vía aérea normal.
En un TET, predomina el flujo turbulento. Durante este tipo de flujo, la medida de la resistencia no es constante, pero
varía con la tasa de flujo, siendo mayor entre mayor sea éste. La resistencia durante un flujo turbulento es proporcional al
flujo al cuadrado. La relación es una curva parabólica. La resistencia aparente de un tubo es proporcional al radio elevado a
la cuarta potencia durante el flujo laminar (ley de Poiseuille), pero a la quinta potencia durante el flujo turbulento.
Asumiendo un flujo turbulento, la resistencia relativa de un TET de 6 mm vrs uno de 8 mm sería de (4 5/35) ó 4,2 veces
mayor.
A pesar de que la resistencia
resistencia del TET
TE T puede ser mayor que la resistencia de la vía aérea super
superior
ior normal, esto tiene poca
importancia a volumen minuto bajo, pero no así a volúmenes minutos elevados (curva parabólica flujo vrs resistencia). Con
un flujo pico típico de 25-30 l/min, aproximadamente 0,5 cm de H 2O de presión debe generarse para vencer la resistencia
del TET y esto representa un 10% del trabajo respiratorio total. Aún duplicando o triplicando dicha resistencia por
colocación de un TET, no resulta en un problema preocupante clínicamente. Conforme el flujo se increm incrementa,
enta, se vuelve más
turbulento y entonces la resistencia del TET se vuelve problemático. Para flujo por encima de 15 l/min, con un tubo menor
de 10 mm de diámetro interno invariablemente el flujo se vuelve turbulento. Por lo tanto, para el destete, es importante el
diámetro del TET y es común plantear la necesidad de cambiar un tubo pequeño con uno de diámetro más grande; sin
embargo, a volumen minuto ventilatorio menor de 40 l/min, la diferencia es mínima, pero si es mayor de 60 l/min, la
diferencia en resistencia es de 3 cmH 2O, por lo tanto, si el paciente está cerca del éxito del destete, es más razonable intentar
extubarloo que el cambio del TET, y si
extubarl s i no, se debe adicionar presión
presión de soporte para compensar el trabajo respiratorio
adicional impuesto por el TET.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #55
¿Qué influencia ejerce el diámetro interno del tubo endotraqueal en la resistencia al flujo aéreo?
Respuesta:
Si recordamos la siguiente modificación de la ecuación de Poiseuille- Hagen
Hagen:
R = 8 x µx l
x r 4
Donde:
R = resistencia al flujo.
µ = viscosidad.
l = longitud del conducto.
conduct o.
 = pi.
r = radio.
Se establece que una disminución del radio del conducto

co nducto genera un efecto intenso de disminución
disminución en el flujo debido a
un aumento a la cuarta potencia de la resistencia. Este fenómeno biofísico explica el aumento del trabajo respiratorio
asociado a uso de tubo endotraqueal de un diámetro pequeño. Además, se deduce que en aquellos pacientes con un
padecimiento
padecimien to pulmonar asociado
asociado a aumento de lala resistencia al flujo aéreo es inconveniente
inconveniente el uso de tubo endotraqueales
endotraqueales
de diámetro interno reducido.
Cabe destacar que la ecuación anterior es sólo aplicable para un flujo laminar, que ocurre en condici
condiciones
ones normales en
los pulmones; pero un paciente intubado usualmente tiene un flujo turbulento, por lo que el efecto del diámetro interno del
tubo endotraqueal en la resistencia es mucho mayor.
Referencia:
ntensi
nsive
ve C ar e Me
Med
d 1994;
1994; 20:160-2
Pregunta #56
¿Qué efecto tiene la intubación endotraqueal sobre la capacidad residual funcional?
Respuesta:
El efecto de la intubación
intubación endotraqueal sobre la capacidad residual funcional (CRF) ha sido objeto de controversia.
Claramente se ha observado una mejoría de la oxigenación en pacientes luego de la extubación. Esta mejoría ha sido
atribuida al PEEP fisiológico, creado por el cierre glótico,
g lótico, que permite
permite una respiración
respiración a volúmenes pulmonares mayores.
mayores. El
TET elimina este mecanismo
mecanismo y por lo tanto puede reducir la CRF.
Es la explicación de la tendencia que tienen los pacientes intubados a padecer de atelectasias
atelectasias frecuentes.
frecuent es.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #57
¿Cómo es la curva de PaCO2 vrs frecuencia del respirador?
Respuesta:
Dado que la PaCO2 está en relación inversa con la ventilación alveolar, la relación entre la frecuencia de ventilación y
la PaCO2 no es lineal en el paciente con ventilación controlada, sino más bien una parábola (Ver figura 19).
Figura 19. CURVA DE PaCO vrs FRECUENCIA DEL RESPIRADOR

2
EN UN PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA
EN MODO CONTROLADO
160
120
)
g
H
m 80
m
(
2
O
C
a 40
P
0
0 5 10 15
Frecuencia del respirador (resp/min)

Referencia:
1. Downs JB, Douglas ME. Efectos fisiológicos de la terapéutica respiratoria. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de
Medicina
Medicina Crítica
Cr ítica y Te
Terap
rapia
ia I nte
ntensiva: Editorial Médica Panamericana. 1991; p:663-71

Pregunta #58
¿Una vez que el paciente está intubado, experimenta algún cambio en su espacio muerto?
Respuesta:
Luego de la colocación
co locación del TET, el espacio muerto anatómico extratorácico normal se reduce en cerca de 75 ml.
El volumen exacto del TET es fácilmente calculado
calculado como el volumen del cilindro usando la fórmula:
V = x r2 x l
Donde:
 = pi.
r = radio del tubo.
l = longitud del tubo.
Por lo tanto, un TET con diámetro interno de 8 mm y 25 cm de longitud va a tener un volumen de 12,6 ml. La
intubación por lo tanto resultará en una reducción del espacio muerto de aproximadamente 60 ml.
intubación
Los tubos de traqueostom
t raqueostomía
ía son generalmente más cortos que el TET orotraqueal y ttiene
iene aún menor espacio muerto, a
pesar de que la
la diferencia en proporción
proporción al volumen
volumen tidal es muy poca. Por lo
lo tanto, la intubación
intubación endotraqueal per se para
reducir el espacio muerto anatómico ofrece poco beneficio.
En algunos pacientes, como aquellos con cifoescoliosis, pueden tener un espacio muerto anatómico de hasta 100 ml,
por lo tanto, ellos
ellos potencialmente
potencialmente se benefician
benefician más con la
la intubación endotraqueal.
endotraqueal. Aquí es importante
importante resaltar que la
la
reducción del espacio muerto anatómico será para el TET solo, ya que cualquier extensión o piezas en Y agregan al circuito
de respiración un espacio muerto anatómico adicional.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #59
¿Cuál es el efecto de la intubación endotraqueal sobre la vía aérea inferior?
Respuesta:
El broncoespasmo luego de la inducción de la anestesia es relativamente poco frecuente, pero bien reconocido y
usualmente se relaciona
relaciona con
co n una respuesta refleja a la intubación
intubación endotraqueal. La American Society Anesthesiologist en
Society of Anesthesiologist en
un estudio publicado revisaron los casos de reclamo
re clamo por malpraxis desde 1985 y se encontró que los eventos respiratorios
respiratorios
adversos fueron involucrados en 762/2046 reclamos, siendo el broncoespasmo el 2% de los casos. Solamente la mitad de los
pacientes tuvieron
tuvieron historia previa
previa de asma o neumopatía
neumopatía obstructiva. El broncoespasmo
broncoespasmo ocurrió durante la la inducción
inducción en el
70% de los casos, apoyando la posibilidad de que la inducción
inducción es un desencadenante. Olsson et al reportaron 246 casos de
broncoespasmoo de un total de 136.929 pacientes,
broncoespasm pacientes, para una
una incidencia de 1,7/1000 anestesias.
anestesias.
A pesar de que la incidencia de broncoespasmo es bajo, un incremento reflejo de la resistencia de la vía aérea puede
ocurrir más frecuente. Los receptores en la laringe y tráquea superior puede causar constricción de las vías aéreas distales al
TET; esto es apoyado por el trabajo de Gal , quien encontró un aumento de la resistencia de la vía aérea inferior en una serie
de voluntarios que fueron intubados luego de anestesia tópica.
El incremento de la resistencia de la vía aérea puede resultar de cambios en el tono intrínseco del músculo liso, edema o
secreciones intraluminales.
intraluminales. Estos factores son controlados por una serie de eventos intra y extracelulares, incluyendo
factores hormonales o neurales. Los cambios rápidos en el calibre de la vía aérea luego de la instrumentación de la vía aérea
puede resultar principalmente
principalmente de lala activación del sistema nervioso
nervioso parasimpático del músculo
músculo liso. La iinervación
nervación
colinérgica predomina
predomina en las vías aéreas centrales mayores, con nervios eferentes que llevan desde el núcleo vagal del tallo
ta llo
y hace sinapsis con el ganglio localizado en la pared de la vía aérea. La liberación postganglionar de acetilcolina de los
nervios parasimpáticos activan los receptores muscarínicos localizados en el músculo liso, que lleva a la broncoconstricción.
broncoconstricción.
Tal respuesta puede ser bloqueado vía bloqueo muscarínico
muscarínico usando anticolinérgicos
anticolinérgicos inhalados o sistémicos. Esto se
corroboró en un estudio de pacientes tratados previam
previamente
ente con bromuro de ipratropium,
ipratropium, encontrando menor resistencia en
vías aéreas inferiores en pacientes pretratados.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75

Pregunta #60
¿En un paciente anestesiado, por qué se produce aumento de la resistencia de las vías aéreas?
Respuesta:
Un paciente sometido a anestesia sufre varias modificaciones que lo predispone a incremento de la resistencia de las
vías aéreas. En primer lugar, el cambio de la posición de bipestación a po
posición
sición supina produce elevación del diafragma,
debido al efecto de la presión intraabdominal y por consiguiente caída de la capacidad residual funcional. Otras causas de
incremento de la resistencia de las vías aéreas son: la presencia del tubo endotraqueal, el vaporizador, el canister de
de CO2, la
válvula de inhalación y la presencia de secreciones y agua en el circuito ( Ver figura 20).
Figura 20. AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS

VÍAS AÉREAS EN EL PACIENTE ANESTESIADO
Paciente despierto Paciente anestesiado

en bipestación en decúbito supino
TET
 CRF
Agua
 Calibre de vía aérea
Válvula
Vaporizador
Canister de CO2
Referencia:
1996; 17:453-73

Pregunta #61
¿Qué es el PEEP?
Respuesta:
Introducido por T . Petty en 1.967, el PEEP corresponde a las siglas en inglés de Presión Positiva
Positiva al Final de la
Espiración ( Positive
Positive End-Expiratory Pressure). Su finalidad es evitar el colapso alveolar al final de la espiración,
End-Expiratory Pressure
aumentando la capacidad residual funcional. Esto permite una mejor oxigenación (Ver figura 21).
Si bien es ampliamente temido por el riesgo de barotrauma, estudios recientes han apuntado hacia un valor preventivo
de esta complicación en situaciones especiales, debido a que el colapso repetitivo
repetitivo de las unidades alveolares durante la
expansión en ventilación mecánica daña el tejido y predispone a lesión. Por su parte, el PEEP evitaría
evitaría este colapso.
Su utilidad como arma terapéutica para el manejo de formas severas de hipoxemia, como por ejemplo el síndrome de
distrés respiratorio del adulto, es innegable.
innegable.
Figura 21. EFECTOS DEL PEEP/CPAP SOBRE

EL VOLUMEN PULMONAR
Sin P
PE
EEP/CPAP Con PEEP/CPA
CPAP
o
t
n i
e o
i r
m o
t
a a
r i
t
a r
p
t
- s
e e
r
P
o
i
r
o
t
a
r
i
p
s
n
I
t
o
n
e o
i i
r
m o
t
a a
t
a r
r i
t p
- s
t
s e
o
P

Referencia:
1. Shapiro B. Principios generales de tratamiento con presión positiva en las vías vía s aéreas. EN:Shoemaker et al (Ed).
T r ata
atado d
dee Me
Med
di cina C
Crr í tica y Terap
Terapii a I nte
ntensi
nsiva
va. Editorial Médica Panamericana. 1991; p.560-71

Pregunta #62
¿Ofrece el uso de PEEP algún efecto beneficioso en la distribución regional del volumen tidal en
los pulmones?
Gattinoni y colaboradores han demostrado mediante estudios tomográficos de tórax que el uso de PEEP favorece la
distribución regional más homogénea, del volumen de aire corriente en pacientes con SDRA bajo sedación y parálisis.
distribución
Además; éste mismo permitió demostrar cómo el uso de PEEP reduce el fenómeno de apertura-colapso alveolar.
alveolar. El
resultado neto es una mejor distribución del volumen de aire corriente hacia las áreas menos distensibles
distensibles del pulmón.
Referencia:
1. Gattinoni L, Pesoli P, Stefania C, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal
volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Re R espir
spir C
Criri t Care Med 1995; 151:1807-14
Pregunta #63
¿Puede el PEEP prevenir pérdida de la distensibilidad alveolar?
Respuesta:
Se ha demostrado que el daño alveolar difuso en el paciente con ventilación mecánica se relaciona con el efecto del
volumen sobre las unidades alveolares. Sin embargo, en cada ciclo, el colapso
co lapso espiratorio
espiratorio alveolar podría ser otro
ot ro
mecanismoo de daño.
mecanism
Las fuerzas de tracción involucradas afectan las paredes del alveolo. Dado que el PEEP mantiene
mantiene una presión positiva
al final de la espiración, se opone
opo ne al colapso alveolar, previniendo así el daño a lveolar
lveolar difuso.
Referencia:
1. Cereda M, Foti G, Musch G, et al. Positive end-expiratory pressure prevents the loss of respiratory compliance during
low tidal volume ventilation in acute lung injury patients. Chest 1996; 109:480-5

Pregunta #64
¿Cómo afecta el PEEP los diferentes parámetros hemodinámicos?
Respuesta:
El PEEP es usado frecuentemente
frecuentemente en el tratamien
trat amiento
to de la insuficiencia respiratoria
respiratoria hipoxémica
h ipoxémica aguda.
Produce un aumento de la presión intratorácica y volumen pulmonar. Al igual que en el caso de la ventilación mecánica
a presión positiva, el aumento del volumen pulmonar se acompaña a un aumento de la presión intratorácica, lo que reduce el
gradiente de presión para el retorno venoso. Asimismo,
Asimismo, también puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, lo que
obstaculiza la eyección del ventrículo derecho. Por último, mediante el incremento del volumen pulmonar, el PEEP puede
“exprimir” el corazón en el interior de la cavidad cardíaca, lo que limitaría mecánicamente el llenado diastólico. Este
proceso es similar
similar a la limitación
limitación del llenado
llenado diastólico inducida
inducida por los pulmones
pulmones observada en pacientes
pacientes con obstrucción
obstrucción
crónica de las vías aéreas que presentan
pr esentan una hiperinsuflaci
hiperinsuflación
ón durante el ejercicio.
Las consecuencias hemodinámicas
hemodinámicas finales se traducen en una caída de la presión arterial sistémica por descenso en eell
gasto cardíaco, la cual se resuelve fácilmente con la administración de fluidos intravenosos, dado que de esta manera se
incrementa la precarga.
Referencia:
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1994;
1994; 20:150-62
2. Klinger JR. Hemodynamics and positive end-expiratory pressure in critically ill pat ients. Crit
patients. Cr it Care Cli
Clinn 1996; 12:841-
64

Pregunta #65
¿Qué es eso de PEEP óptimo y mejor PEEP?
Respuesta:
La meta de la aplicación del PEEP (ó CPAP si está en respiración espontánea), consiste en mejorar la oxigenación
tisular por reducción del efecto de cortocircuito derecha-izquierda e incrementando la capacidad residual funcional (CRF),
así como la distensibilidad
distensibilidad pulmonar. Debido a las complicaciones potenciales pulmonares y cardiovasculares relaci relacionadas
onadas
con el PEEP o CPAP, esta meta debe intentar llegar y minimizando todos sus efectos secundarios
secundar ios potenciales.
Por esta razón, se ha acuñado los términos de PEEP óptimo
óptimo y de mejor PEEP . El PEEP óptimó ptimoo es el nivel de PEEP
PE EP que
permite lograr
lograr la máxima
máxima capacidad de transporte
transporte de oxígeno
oxígeno ( Transporte de oxígeno = Gasto cardíaco x Contenido
arterial de oxígeno), con el mínimo
mínimo de trastornos hemodinámicos
hemodinámicos y la máxima distensibilidad
distensibilidad pulmonar; mientras que el
mejor PEEP es el nivel del
de l PEEP que permite
permite lograr la mejor oxigenación, aún cuando se produce marcados trastornos
cardiovascularess y/o caída de la distensibilidad pulmonar, con caída del transporte de oxígeno ( Ver figura 22). Obviamen
cardiovasculare O bviamente,
te,
la terapéutica debe dirigirse
dirigirse para conseguir el PEEP óptimo y no el de mejor
mejor PEEP.
Una meta deseable con la terapia con PEEP consiste en los siguientes parámetros:
- PaO2 de 60-100 mmHg (representa una SaO2 90-97%) a un pH normal y una FiO 2 <0,4.
- Un transporte óptimo de oxígeno
o xígeno (1 litro/min de O2 ó 5 l/min x 20 vol%).
- Un cortocircuito <15%.
- Mínimo detrimento
detrimento cardiovascular (adecuada presión arteri
arterial
al sistémica, gasto cardíac
cardíacoo y presión arterial pulmonar).
- Mejoría de la distensibilidad
distensibilidad pulmonar.
- PaO2/FiO2 >300.
- Gradiente mínimo PaCO2 - PECO2.
Figura 22. CAMBIOS DE PARAMETROS

P ARAMETROS FISIOLOGICOS
DURANTE APLICACIÓN DE PEEP O CPAP
Gasto
cardíaco
Cestática
PaO2
CRF
SDRA sin PEEP

tratamiento óptimo
Niveles crecientes de PEEP

Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #66
¿Cómo influye la ventilación mecánica en las mediciones hemodinámicas con catéter de Sw
Swa
an-
Ganz ?
Respuesta:
La presión intraalveolar puede transmitir hasta el catéter de Swan-Ganz y y producir un aumento de las medici
mediciones.
ones. Para
evitar esto, lo ideal es que el balón se localice en zonas pulmonares inferiores (Zona 3 de West ).
). En caso de existir PEEP, el
efecto es aún más marcado y se dice que transmite un tercio del PEEP aproximadamente al espacio intrapleural en presencia
de pulmones rígidos.
Otra consideración a tomar en cuenta es que la medición de la presión de oclusión arterial pulmonar debe ser leída
durante la fase espiratoria y no inspiratoria, con el fin de minimizar las lecturas falsamente elevadas.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
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FUNDAMENTOS DEL VENTILADOR:

ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR
Pregunta #67
¿Qué es un ventilador
Es un aparato que permite asistir la función ventilatoria.

Existen dos conceptos básicos para generar ventilación al paciente:
- La inducción de presión negativa alrededor del tórax e indirectamente facilitar la entrada de aire al aparato respiratorio
(ventilador de presión negativa, inicialmente
inicialmente llamado pulmón de acero) ( Ver figura 23). Este modelo fue ampliamente
utilizado en los años 1.950´s, durante una epidemia de polio en Copenagen ( Dinamarca
Dinamarca).
- Por otro lado están aquellos dispositivos que introducen gas, a través de una vía aérea artificial hasta los pulmones, tipo
denominado ventilador de presión positiva.
Es frecuente confundir este concepto con el llamado PEEP o Presión Positiva al Final de la Espiración, que describimos
anteriormente.
Figura 23. MODELO HISTÓRICO DEL PULMÓN DE ACERO
Fuelle accionado
manualmente
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #68
¿Qué es eso de ventilador de primera, segunda o tercera generación?
Respuesta:
Desde el punto de vista histórico,
histórico, se pueden dividir los ventiladores en tres generaciones: ( Ver figura 24)
- Primera generación
generación: desde 1.888 con
co n el primer dispositivo mecánico de ventilación de Fell O´Dwyer , hasta alrededor
de 1.970. Los primeros
primeros modelos de ventiladores a presión positiva de esta generación fueron: Bennett TV-2P,
TV-2P,
Engström, Dräger Narkomat
Narkomat , Blease Pulmoflator
Pulmoflator , Bird Mark 4,
4, Emerson POST-OP, Bennett MA-1,
MA-1, Ohio 560 y
Siemens 900-A.
- Segunda generación: de 1.970 a 1.980, período que incluye la introducción de los modos IMV, SIMV, PEEP, CPAP y
nuevos instrumentos de monitoreo. Ejemplos de ventiladores de esta generación son: BOC Pneumotron, Engstrom ECS
2000, Dräger Spiromat 760
760 K, Siemens 900-B, Monogham 225 SIMV, Gill 1 1 IMV, Searle VVA-IDV, Puritan- Bennett
Bennett
MA-2, Bear 1,
1, Ohio CCV-2 SIMV y Bear 2. 2.
- Tercera generación: a partir de 1.980 hasta el presente, cuando se integran microprocesadores
microprocesadores a los ventiladores.
Ejemplos de ellos son: Siemens Servo 900-C, Puritan Bennett
Bennett 7200,
7200, Biomed IC-5,
IC-5, Air Shields Oracle, Ohio CPU-1,
Bear 5,
5, Hamilton Veolar , Bird 6400ST,
6400ST, Dräger IRISA,
IRISA, Infrasonic Adult
Adult Star y
y Siemens Servo 390-C.
Cada generación más reciente se caracteriza por tener las características de las generaciones predecesoras, pero con
mejorías y ventajas clínicas importantes.
Figura 24. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DE LOS VENTILADORES MECANICOS
K
V 2
- 0
0 0 M 0 r
r P 0 6 I A V 2 e a
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D & t o a o t 6 n n o h V - C n - e d P o 0 n
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p
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C
1900 19
1 930 1960 1970 1980 1990
Primera generación Segunda generación Tercera generación
Referencia:
1. Pilbeam S. Mec
Mechahanica
nicall V entilat
ntilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gica
call and Cli
Cl i nica
ni call Ap
li cations
2. Bone R, Eubanks D. The basis and basic of mechanical ventilation. Dis Month 1991; 37:323-403

Pregunta #69
¿Qué significa que un ventilador es ciclado por presión, por volumen o tiempo?
Respuesta:
Se puede clasificar los ventiladores de acuerdo al parámetro que finaliza la fase inspiratoria. Esto se denomina modo de
ciclaje. Tenemos así:
- Ciclado por presión: donde la inspiración finaliza al alcanzar la presión límite establecida (p.ej., Bird Mark 7).
7).
- Ciclado por tiempo: donde un tiempo predeterminado finaliza la inspiración (p.ej., IMV Bird ). ).
- Ciclado por volumen: cuando al alcanzar el volumen inspiratorio establecido finaliza la inspiración (p.ej., Siemens
Servo 900-C).
- Ciclados por flujo: la inspiración termina cuando se alcanza el flujo establecido (p.ej., Bear 1000).
1000).
Referencia:
3. Pilbeam S. Mec
Mechahanica
nicall V entilat
ntilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gica
call and Cli
Cl i nica
ni call Ap
li cations

Pregunta #70
¿Cómo genera un ventilador el volumen que emite?
Respuesta:
El mecanismo para generar el volumen dado depende de cada modelo y fabricante.
fabricante.
En general, se recurre a algunos de los siguientes métodos: (Ver figura 25)
- Compresión de un fuelle. El típico
t ípico ejempl
ejemploo es el
e l ventilador Siemens Servo 900-C, cuyo fuelle es fácilmente
identificable al levantar la tapa superior de la máquina.
- Pistón y cilindro.
- Aspas rotativas de flujo unidireccional.
unidireccional.
- Liberación controlada
controlada de un gas de unau na fuente de alta presión, tal como un cilindro o una toma de pared.
Figura 25. METODOS PARA GENERAR

UNA VENTILACION MECANICA
Compresión Pistón y cilindro Aspas rotatorias

de fuelle de flujo unidireccional

Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #71
¿Qué son sensores de esfuerzo?
Respuesta:
Llamados también sensores de demanda.
de manda. Los ventiladores modernos permiten para ddiferentes
iferentes tipos de pacientes,
métodos especiales de interacción.
interacción.
Un ejemplo es la respiración desencadenada por el paciente, en donde el esfuerzo del paciente es sensado por el
ventilador y activa una respiración asistida. Estos sensores son usualmente transductores de presión o de flujflujo,
o, localizados
en el circuito del ventilador. Entre mayor sea la sensibilidad establecida, más fácil será para el paciente de realizar una
respiración
respiración espontánea capaz de desencadenar ya sea una ventilación asistida, una ventilación de soporte o la apertura de la
válvula de demanda.
En caso de los sensores de presión, usualmente se indica una sensibilidad entre – 1 cmH2O y – 2 cmH2O. Una
sensibilidad menor (es decir mayor de – 2 cmH2O) puede ser inconveniente,
inconveniente, dado que el paciente debe realizar más trabajo
respiratorio; mientras que una excesiva sensibilidad (máxima sensibilidad), el mínimo esfuerzo respiratorio del paciente
desencadenará una ventilación
ventilación asistida o de soporte, con el riesgo subsiguiente de producir hiperventilaci
hiperventilación.
ón.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine
Pregunta #72
¿Cuál es la ventaja teórica del flujo aéreo continuo en el circuito del ventilador mecánico?
Respuesta:
Como es sabido, la mayoría de los los ventiladores
ventiladore s mecánicos cuentan con una válvula inspiratoria
inspirato ria que permite al paciente
pacient e
inspirar el aire solo si logra vencer determinado
determinado nivel de presión negativa (inspiratori
(inspiratoria).
a). Esto involucra un esfuerzo
ventilatorio y eventualmente
eventualmente conlleva a al posibilidad de fatiga. Por esta razón, se han diseñado algunos ventiladores que
proveen un flujo
flujo continuo en el circuito obviando el esfuerzo
esfuerzo necesario para vencer
vencer la válvula
válvula inspiratoria.
inspiratoria.
Referencia:
1. Beydon L, Chasse M, Harf et al. Inspiratory work of breathing during spontaneous ventilation using demand valves and
continuous flow systems. Am R ev R espir
spir D is 1988; 138:300

Pregunta #73
¿Cuáles técnicas existen para generar PEEP?
Respuesta:
Existen varios tipos de generación
generación de PEEP,
PEE P, entre los que se mencionan:
- Columna sumergida: donde la línea espiratoria se sumerge bajo agua. El nivel de sumersión corresponde al nive
nivell de
PEEP.
- Diafragma y disco con resorte, que consiste en un dispositivo ajustable de PEEP.
- Válvula electromecánica. La válvula funciona con un circuito electrónico. Esta es la manera de funcionamiento del
ventilador Siemens Servo 900-C.
- Válvula con balón flotante.
Referencia:
1. Scanlan C. Selection and application of ventilatory support devices. EN: E gan´s F und
unda
amenta
ntals
ls o
off RReespi
spi r at
ato
or y C are.
th
5 Ed. The CV Mosby Company 1990
Pregunta #74
¿Independientemente del tipo de ventilador, poseen éstos alguna configuración básica?
Respuesta:
Cada vez que se encuentre frente a un ventilador, identifique los siguientes elementos:
- Circuito externo: que conecta
co necta al paciente, el cual a su vez deberá tener una línea inspiratoria y otra exhalatoria.
- Humedecedor y acondicionador de temperatura: que idealmente
idealmente debe estar funcionando.
- Panel de control
control : que en general debe incluir los siguientes controles:
- Interruptor general (frecuentemente
(frecuentemente localizado a un lado o en la parte trasera del aparato).
- Selector de modos (permite escoger el modo que el operador desea que el ventilador funci funcione).
one).
- Controles de tiempo (inspira
( inspiratorio
torio y exhalatorio).
- Control de volumen (en la mayoría de los ventiladores modernos, permite ajustar un volumen tidal hasta un
máximo de 2 litros).

-- Control de
Control flujo (tasa
de PEEP, CPAPde flujo en litros/min).
y presión de soporte.
- Control del suspiro (volumen y periodicidad con que se entrega una ventilación con suspiro).
- Dispositivos de alarma (volumen minuto, presión pico, FiO 2, etc.).
- Mezclador , que controla la FiO 2 seleccionada. Este puede estar incorporado en el panel (p.ej., Sechrist 2200-B)
2200-B) ó
separado (p.ej.,
(p.ej., Siemens Servo 900-C). El mezclador recibe dos fuentes externos e independientes de aire y de oxígeno
libras/pulgadas2, que variando el balance entre las válvulas, permite ajustar la mezcla deseada ( x
presurizadas a 50 libras/pulgadas
partes de aire con y partes de oxígeno).
Referencia:
1. American Association of Respiratory Care. Consensus of mechanical ventilation. R espi spi r Care 1992; 37:1000-7
2. Grace K. The ventilator:selection o f mechanical ventilators. Crit
ventilator:selection of Cr it Care Cli
Clinn 1998; 14:563-80

Pregunta #75
¿Cuando se adquiere un ventilador, cuáles son los requisitos mínimos que deben exigir?
Respuesta:
La Asociación Americana
Americana de Cuidado
Cuidadoss Respiratori os publicó en 1.992 su posición
Respiratorios posición de consenso
consenso sobre los
los fundamentos
de ventilación mecánica. En este documento, se establecen algunos puntos que deben evaluarse al adquirir un ventilador y
que deben considerarse como obligatorios. Se considera esencial que cada ventilador cuente con:
- Selector de volumen tidal, frecuencia mandatoria, flujo, tiempo inspiratorio, relación I:E, PEEP, FiO 2.
- Modalidades para ventilación espontánea (IMV, CPAP).
- Mecanism
Mecanismoo de gatillo
gatillo ( trigger ) variable.
- Presión de soporte (se considera recomendable).
recomendable).
- Monitoreo de presión pico, presión meseta, PEEP, volumen inspirado, volumen espirado, relación I:E, frecuenciafrecuencia
respiratoria espontánea y frecuencia respiratoria mecánica.
- Alarma obligatoria para fallo de poder, apnea, pérdida de fuente de gas, falla de válvula
vá lvula exhalatoria, oclusión de
circuito o fuga.
Referencia:
1. American Association of Respiratory Care. Consensus of mechanical ventilation. R espi
spi r Care 1992; 37:1000-7


PARAMETROS DE VENTILACION MECÁNICA
Pregunta #76
¿Qué son modos de ventilación y cuántos tipos existen?
Respuesta:
Se define como el método por medio del cual el sistema paciente-ventilador inicia la inspiración. Existen muchos
modos, de los cuales hay una lista grande:
- Controlado.
- Asistido.
- Asistido/control
Asistido/controlado
ado (AC).
- Ventilaci
Ventilación
ón mandatoria intermitente (IMV).
- Ventilaci
Ventilación
ón mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
- Presión controlada (PC).
Además existen formas de soporte adyuvante como el PEEP y CPAP. P Por

or otro lado, existen los llamados modos
alternativos que buscan reducir el riesgo de barotrauma, complicaciones hemodinámicas y facilitar el destete. Algunos de
estos modos son:

-- Ventilación
Ventilaci
Presión ónsoporte
de de relación
(PS).I:E inversa.
- Ventilación
Ventilación de volumen minuto mandatorio (MMV).
La escogencia del modo depende de la condición del paciente, la experiencia del médico tratante y por supuesto, del
equipo de ventilación disponible (Ver tabla 10).
Tabla 10. Características clínicas de los modos comúnmente usados de ventilación mecánica
Modo Variables independientes Variables dependientes Mecanismo de Límite del Parámetros iniciales
(establecidos por el usuario) (monitorizados) gatillo ciclo
AC FiO2 Presión pico Paciente o ciclo del Límite de FiO2 = 1,0
Volumen tidal PaO2 reloj presión V t = 10-15 mL/kg
Frecuencia mandatoria PaCO2 f = 12-15/min
Nivel de PEEP Presión media PEEP = 0-5 cmH2O
Patrón de flujo inspiratorio Relación I:E Flujo inspiratorio = 60 L/min (ó
Flujo
Límitepico inspiratorio
de presión 4 veces el volumen minuto)
SIMV Igual que AC Igual que AC Paciente o ciclo del Límite de Igual que AC
reloj presión
CPAP FIO2 Volumen tidal Ninguno Límite de FiO2 = 0,5-1,0
Nivel de CPAP Frecuencia mandatoria presión CPAP = 5-15 cmH2O
Patrón de flujo
Presión en vía aérea
PaO2
PaCO2
Relación I:E
PC FiO2 Volumen tidal Paciente o ciclo del Límite de FiO2 = 1,0
Nivel de presión
presión inspiratoria Tasa de flujo reloj presión ó de PC = 20-40 cmH2O
Frecuencia mandatoria Patrón de flujo tiempo PEEP = 5-10 cmH2O
Nivel de PEEP Ventilación minuto f = 12-15/min
Límite de presión PaO2 I:E = 0,7:1 a 4:1
Relación I:E PaCO2
Continúa...

Tabla 10. Características clínicas de los modos comúnmente usados de ventilación mecánica (continuación)
Modo Variables independientes Variables dependientes Mecanismo de Límite del Parámetros iniciales
(establecidos por el usuario) (monitorizados) gatillo ciclo
PS FiO2 Igual que PC Flujo inspiratorio Límite de FiO2 = 0,5 - 1,0
presión inspiratoria
Nivel de presión Relación I:E presión PS = 10-30 cmH2O
PEEP PEEP = 0-5 cmH2O
Límite de presión
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mech
cha
anica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations
Publishing,
2. Sue Inc., 1986
D. Respiratory failure. EN:Bongard FS. Cur
failure. Current
rent Cr itica
iti call Ca
C are D
iagnosis
1994; p.53-62
Pregunta #77
¿Cómo funciona el modo asistido/controlado?
Respuesta:
Cuando el ventilador provee al paciente de una ventilación determinada a una frecuencia preestablecida sin mediar
esfuerzo alguno, se denomina modo controlado ( Ver figura 26 ))..
Al desarrollarse cada vez más la ventilación mecánica, se contó con máquinas que permiten sensar los cambios de presión
en la vía aérea. Así, al hacer el paciente un esfuerzo inspiratorio, éste es sensado como una presión negativa. Si se
suministra en este momento la ventilación, tenemos el modo asistido. Podemos en la actualidad fijar cuanta presión negativa
es necesaria para desencadenar la ventilación mandatoria por medio del control de sensibilidad o mecanismo de gatillo
(“trigger ).
(“trigger ””).
Finalmente, para garantizar un mínimo de ventilación, aún en ausencia de esfuerzo inspiratorio, se creó el modo
asistido/controlado,
asistido/contr olado, que alterna la ventilación asistida con la forma controlada
Figura 26. VENTILACION MECANICA A PRESION

POSITIVA EN MODO CONTROLADO
a
e
r Presión pico
é
a
a
í
v 3 seg 3 seg
a
l
e
d
n
ó
i
s
e
r
P
Tiempo
No hay esfuerzo
inspiratorio del paciente
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #78
¿Qué significa IMV?
Respuesta:
Propongamos el caso de un paciente al cual su trastorno ventilatorio le permite en cierto grado ventilar
espontáneamente, pero no lo suficiente para prescindir por completo de las ventilaciones mandatorias que le da el aparato.
espontáneamente,
En el modo IMV (siglas en inglés para Ventilación Mandatoria Intermitente
Intermitente), la máquina provee ventilaciones mandatorias
periódicas a una frecuencia preestablecida
preestablecida y en el intermedio
intermedio permite al paciente
paciente ventilar
ventilar espontáneamente (Ver figura 27 ). ).
El fundamento de este modo de ventilación consiste en que permite al paciente ajustar su propia PaCO 2 y permite reducir
las necesidades de medicamentos sedantes, así como facilitar la transición de la ventilación artificial a espontánea (destete).
Figura 27. VENTILACION MECANICA A PRESION

POSITIVA EN MODOS IMV y SIMV
a
e
r
é
a
a
í
v
a
l
e
d Falta de
n sincronía
ó
i
s
e
r Ventilador Ventilador
P
Respiración
espontánea Tiempo
e
a
r
é
a
a
í
v
a
l
e
d
n Sincronía
ó
i
s
e
r Ventilador
Ventilador
P
Respiración
Tiempo
espontánea

Referencia:
1. MacIntyre N. Clinically available new strategies for mechanical ventilator support. Chest 1993;
1993; 104:560-5

Pregunta #79
¿A qué se refiere el término sincronía?
Respuesta:
La sincronía se refiere al acoplamiento
acoplamiento del flujo entregado por el ventilador con el flujo demandado por el paciente
durante una respiración asistida o de soporte. Un flujo por debajo de la dem
demanda
anda del paciente puede resultar en ttrabajo
rabajo
adicional significativo
significativo para el paciente y consiguiente empeoramiento de la PaCO 2 y PaO2.
Para llevar a cabo una adecuada sincronía ventilador-paciente, debe hacer una adecuada selección de los parámetros del
ventilador y considerar uso de sedación/bloqueo neuromuscular en caso necesario.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine
Pregunta #80
¿Qué es SIMV?
Respuesta:
A pesar de lo brillante de la idea del IMV, surge un problema adicional. Supongamos que el paciente se encuentra co conn
ventilador en dicho modo y durante la fase espiratoria de una ventilación espontánea el aparato procede a introducir el
volumen de una ventilación mandatoria que corresponde de acuerdo a parámetros prefijados. Esto produciría mal malestar
estar
particular. Por
Por esto, se introduce
introduce un modo donde la la emisión de llaa ventilación
ventilación mandatoria es sincronizada
sincronizada con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Este nuevo modo es el SIMV, que significa Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada. A
veces se le denomina también como ventilación de demanda intermitente. Otra complicación que se evita es en caso de que
el paciente se encuentra en la parte final de una inspiración espontánea y de no ser sincronizada, el ventilador podría
entregar una respiración mandatoria, llevando a barotrauma y volutrauma secundarios al exceso de volumen y presión en los
pulmones.
Referencia:
1993; 104:560-5

Pregunta #81
¿Qué es MMV?
Respuesta:
Inicialmente introducido
introducido en 1.977. Este modo significa
significa Volumen Minuto Mandatorio y tiene como objetivo facilitar el
destete. El mecanismo actúa con un volumen minuto mínimo prefijado, de tal forma que si el paciente logra mantener sobre
dicho límite, no recibe asistencia (Ver figura 28). Además, se introdujo en el microprocesador, un sistema algorítmico para
la disminución gradual de la frecuencia ventilatoria hasta que el
e l paciente ya no recibe soporte alguno.
Como destete automático impresiona excelente, excepto por un defecto. Siendo el volumen minuto el determinante del
curso de las variaciones del soporte, si el paciente alcanza dicho nivel, a pesar de volúmenes
vo lúmenes pequeños, pero con frecuencia
elevada, se proseguiría en el algoritmo. Esto únicamente predispondría al paciente a la fatiga. Por esta razón, su modo no es
del todo recomendable, aunque ya existe respiradores modernos que son capaces de discriminar
discriminar los volúmenes
v olúmenes tidales bajos.
Figura 28. RESPUESTA ESQUEMÁTICA

DEL VENTILADOR EN MODO MMV
) 7
n
i
m 6
/ a
e
a
e
L
( 5 n n
p p
o
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u 4 Regulación
n
i MMV
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n
3
e
m 2
u
l
o 1
V
0
Ventilación espontánea
Ventilación mecánica
Referencia:
1993; 104:560-5
2. Nunn JF, Hewlett AM. Volumen
Volumen Minuto Mandatorio. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crítica y
Mandatorio. EN:Shoemaker
T er api a I nte
ntensi
nsiva

Pregunta #82
¿Qué es la ventilación mecánica presión controlada?
Respuesta:
Existen condiciones, en donde se prefiere no sobrepasar un límite de presión en la vía aér ea. Esto es particularmente
particularmente útil
en pacientes donde la distensibilidad
distensibilidad pulmonar está severamente comprometida.
comprometida. El modo de ventilación
ventilación presión controlada
entrega una respiración al paciente a una presión inspiratoria constante durante el tiempo inspiratorio establecido.
establecido.
El volumen entregado al paciente es dependiente del nivel de presión inspiratoria, tiempo inspiratorio y frecuencia
establecidas (Ver figura 29). Con este modo, es obvio que el volumen
vo lumen suministrado
suministrado no siempre será suficiente para
mantener una ventilación óptima y la PaCO2 tenderá a elevarse.
elevarse. Aceptar esta elevación
elevación se conocerá luego como hipercapnia
permisiva.
Figura 29. REPRESENTACION ESQUEMATICA

DE LA VENTILACION PRESION CONTROLADA
a
i
n r
o
Nivel de presión
ó
i t inspiratoria
s a
r
e i
r p Nivel de PEEP
P s
n
i
Ventilación Ventilación
disparada disparada
por paciente por tiempo
Referencia:
1. McKibbne A, Ravenscfraft S. Pressure-controlled ventilation. Cli n C
Pressure-controlled and volume-cycled mechanical ventilation. Che
hest
st Med
Med 1996;
1996;
17:395-410

Pregunta #83
¿Qué es presión de soporte o de apoyo?
Respuesta:
La presión de soporte (PS) fue introducida hacia 1.982 en los Estados UUnidos,
nidos, con los ventiladores Siemens Servo 900-
C. Se diseñó para complementar los esfuerzos ventilatori
ventilatorios
os de un paciente que está respirando espontáneamente. Una vez
que la inspiración es desencadenada por el paciente, el ventilador automáticamente ajusta el flujo de gas a una tasa
suficiente para proveer y mantener una presión inspiratoria de soporte preestablecida.
preestablecida. En síntesis, consiste en un soporte
sopo rte
inspiratorio limitado
limitado por presión ante un esfuerzo del
de l paciente. La mayoría
mayoría de los ventiladores modernos tienen capacidad
para entregar una
una presión soporte
soporte que va desde 1 cmH
cmH2O hasta 100 cmH 2O.
Existen dos objetivos para su utilización:

- Eliminar el trabajo respiratorio adicional inducido por el tubo endotraqueal,
endot raqueal, circuito
circuito inspiratorio
inspiratorio y espiratorio y válvula
de inhalación.
inhalación.
- Soporte ventilatorio alternativo para mantener acondicionados los músculos respiratorios para una discontin
d iscontinuación
uación de la
ventilación
ventilación más exitosa.
En el primer caso, se utilizan niveles de 5-10 cmH 2O. Algunos recomiendan para un TET #8, unos 6 cmH2O y de 10
cmH2O para un TET #7. En el otro caso, los niveles son de 5 cmH2O hasta 40 cmH2O de PS. De acuerdo con MacIntyre et
al, el soporte total (PS max) consiste en suministrar una presión de apoyo
apo yo lo suficiente para eliminar prácticamente la
necesidad de contracción muscular durante la inspiración y producir un volumen tidal de 10-12 10 -12 ml/kg. Durante PS max, el
consumo de oxígeno por los músculos
músculos respiratorios para una inspiración
inspiración virtualmente se elimina. La presión de soporte
parcial
atrofia. reduce
reduc e pero
La razón no elimina
elimina
fisiológica completamente
para la PS consisteelenuso
queactivo de los
loscon
interactúa músculos respiratorios
respiratorios y de
los mecanoreceptores esta manera
manera
(receptores se previene la
de presión),
localizados
localizad os en
e n la pared torácica y parénquima pulmonar del paciente, permitiéndoles establece
establecerr un control más fisiológico
de la frecuencia, volumen tidal y tasa de flujo de gas. También permite que el paciente participe activamente en su propia
ventilación, sin los efectos indeseables de la fatiga muscular durante una respiración no asistida.
Puede usarse junto con otros modos de ventilación mecánica (p.ej., SIMV + PS, CPAP + PS, presión controlada + PS,
etc.). Su utilización en paciente con EPOC, junto con el modo SIMV, ha demostrado acortamiento de la duración de la
ventilación.
Referencia:
1. MacIntyre N. Pressure support:coming of age. Se
Sem
m R espir
spir M
Meed 1993;
1993; 14:293-7

Pregunta #84
¿Qué es ventilación con presión de soporte?
Respuesta:
La ventilación con presión de soporte describe
describe un procedimiento
procedimiento que fue introducido a mediados de los 1980´s, para
complementar los esfuerzos ventilatorios de un paciente que está respirando espontáneamente.
complementar espontáneamente. La ventila
ventilación
ción con presión
de soporte consiste en que una respiraci
respiración
ón es desencadenada cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente alcanza o excede
la sensibilidad de asistencia. El flujo al circuito del paciente se incrementa hasta alcanzar la presión inspiratoria a un nivel
equivalente a la suma de la presión de soporte establecida y el PEEP. Por ejemplo, si la presión de soporte está en 20
cmH2O y el PEEP es de 5 cmH2O, entonces, la ventilación de soporte llegará a una presión de 25 cmH 2O.
Puede combinar con otros modos de ventilación
ventilación como el SIMV y el CPAP ( Ver figura 30).
Figura 30. REPRESENTACION ESQUEMATICA

DE LA VENTILACION CON MODOS
CPAP + PRESION DE SOPORTE Y
SIMV + PRESION DE SOPORTE
a
i
r
n o
ó
i t
s a
r
e i
r p
Nivel de PS
P s Nivel de PEEP
n
i
Asistida
a
i
r
n o
ó
i t
s a
r
e i
r p
Nivel de PS
P s
n
i
Espontánea Espontánea
con presión de soporte sin presión de soporte
Referencia:
1. MacIntyre N. Pressure support:coming of age. Se
Sem
m R espir
spir M
Meed 1993;
1993; 14:293-7

Pregunta #85
¿Qué pasaría con los modos de ventilación si un paciente está en ventilación mecánica y tiene
apnea?
Respuesta:
Sucede que como el modo de ventilación es el método por medio del cual el sistema paciente-ventilador inicia la
inspiración,
inspiración, se requiere al menos que el paciente haga algún esfuerzo inspiratorio. De lo contrario, todos los modos van a
funcionar exactamente como una ventilación controlada ( Ver figura 31).
Figura 31. RESPUESTA DE LOS DIFERENTES MODOS

DE SOPORTE VENTILATORIO EN
PACIENTE QUE CAE EN APNEA
Controlado
Controladas
Asistido-
controlado
Asistida Controladas
Espontánea
SIMV
Apnea

Referencia:
1. Shapiro B. Principios generales de tratamiento con presión positiva en las vías aéreas. EN:Shoemaker et al (Ed).
T r ata
atado d
dee Me
Med
di cina C
Crr í tica y Terap
Terapii a I nte
ntensi
nsiva

Pregunta #86
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada uno de los modos de ventilación mecánica?
Respuesta:
Ningún modo de ventilación
mecánica es perfecto. Las
Las ventajas y desventajas de cada
cada modo de ventilación
son diversas (Ver tabla 11).
Tabla
Modo 11. Ventajas y desventajas de los diversos modos de ventilación mecánica
Ventaja Desventaja
CMV - Reposo de músculos respiratorios - No permite
permite interacción paciente-ventilador,
paciente-ventilador, requiere
requiere
- Permite que el volumen tidal y la frecuencia uso de sedación y/o bloqueo neuromuscular,
mandatoria sean entregados en forma segura potenciales efectos
efectos adversos hemodinámicos
hemodinámicos
- Puede producir presiones pico elevadas cuando se
entrega el volumen tidal establecido, si la
distensibilidad
distensibilidad pulmonar
pu lmonar está reducida
AC - Paciente determina la cantidad de soporte - Potenciales efectos adversos hemodinámicos, puede
ventilatorio, reduce el esfuerzo respiratorio llevar a hiperventilación
hiperventilación inapropiada
inapropiada
- Puede producir presiones pico elevadas cuando se
entrega el volumen tidal establecido, si la
distensibilidad
distensibilidad pulmonar
pu lmonar está reducida
SIMV - Mejora la interacción
interacción paciente-ventilador,
paciente-ventilador, menor - Las respiraciones espontáneas entre las
interferencia con la función cardiovascular normal ventilaciones
ventilaciones mandatorias
mandatorias pueden representar un
- Permite respiraciones espontáneas entre las alto trabajo respiratorio para el paciente en algunos
ventilaciones
ventilaciones mandatorias
mandatorias tipos de ventiladores
PS - Comodidad del paciente, mejora la interacción - Efecto variable en la tolerancia del paciente
paciente-ventilador,
paciente-ventil ador, reduce el trabajo
trabajo respiratorio
respiratorio - No se garantiza
garantiza el volumen tidal
tidal ni el volumen
volumen
- El paciente selecciona el volumen tidal, la minuto
frecuencia mandatoria y el tiempo inspiratorio.
Puede ser útil para destete de pacientes difíciles
PC - Permite limitar las presiones pico inspiratorias - Potencial hiper o hipoventilación con cambios en la
- Controla la relación I:E resistencia o distensibilidad pulmonar
- El intercambio gaseoso puede mejorar - No se garantiza
garantiza completamente el barotrauma
CMV = Ventilaci
Ventilación
ón volumen controlado
AC = Ventilaci
Ventilación
ón asistido-controlada
SIMV = Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
PS = Ventilación con presión de soporte
PC = Ventilación presión controlada
Referencia:
1. Society of Critical Care Medicine. F unda
undame
menta
ntall Cr
Crii tical Car
Caree Su
Supp
pport
ort 1997;
1997; 41-54

Pregunta #87
¿Qué significa soporte ventilatorio completo y parcial?
Respuesta:
El soporte ventilatorio completo es llevado a cabo por
po r un respirador que proporciona un grado de ventilación
ventilación suficiente
como para que el paciente no deba gastar energía alguna para mantener la homeostasis del CO 2. Después de la Segunda
Guerra Mundial, los respiradores de presión positiva ciclados por el volumen eran máquinas con modo control que a
menudo requerían una intensa sedación y/o parálisis del paciente a fin de estabilizar la función cardiopulmonar. El
advenimiento de los respiradores con modo asistido redujo la necesidad de sedación y/o parálisis en la mayoría de los casos.
Tanto el modo controlado como el asistido-controlado proporcionan un soporte ventilatorio
ventilatorio completo.
El soporte ventilatorio parcial ocurre cuando tanto el paciente como el respirador colaboran con el mantenimiento de
una homeostasis del CO2. El soporte respiratorio parcial permite que el paciente respire espontáneamente en la medida en
que esto sea posible sin detrimento de la homeostasis y los requerimientos respiratorios adicionales son cubiertos por el
respirador.
Referencia:
1. Shapiro B. Principios generales de tratamiento con presión positiva en las vías aéreas. EN:Shoemake
EN:Shoemakerr et al (Ed).
T r ata
atado d
dee Me
Med
di cina C
Crr í tica y Terap
Terapii a I nte
ntensi
nsiva
Pregunta #88
¿Qué ventajas ofrece el soporte ventilatorio parcial?
Respuesta:
Las ventajas teóricas del soporte ventilatorio parcial se basan en el hecho de que la respiración espontánea representa
una ventaja fisiológica, mejorando el gasto cardíaco y la relación V/Q cuando se la compara con la ventilación mecánica a
presión positiva.
positiva. Si el paciente
paciente es capaz de llevar
llevar a cabo
cabo el trabajo
trabajo respiratorio durante una
una fracción
fracción significativa del ciclo,
teóricamente
teóricamen te debería ser ventajoso ofrecer solamente la fracción
fracción restante mediante
mediante el
e l respirador. No existen datos directos
que indiquen que los esfuerzos para respirar en forma espontánea en conjunción con la ventilación a presión positiva sean
perjudiciales
perjudiciales para el paciente.
paciente.
Otra ventaja consiste en que evita la atrofia de los músculos respiratorios del paciente y permite “entrenarlos” para el
desacostumbramiento
desacostumb ramiento en los casos de ventilación
ventilación mecánica prolongada.
Referencia:
1. Shapiro B. Principios generales de tratamiento con presión positiva en las vías aéreas. EN:Shoemaker et al (Ed).
T r ata
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dee Me
Med
di cina C
Crr í tica y Terap
Terapii a I nte
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Pregunta #89
¿Qué significa mecanismo de gatillo (“trigger ”)?

”)?
Respuesta:
Antes de entrar a definir
definir este concepto,
co ncepto, es necesario comprende las fases de una respiración artificial. Las acciones
mecánicas realizadas por el ventilador para proveer una ventilación artificial puede dividirse en cuatro fases:
- Inspiración: es el punto en el cual el ventilador cierra la válvula de exhalación y abre la válvula de inhalación,
permitiendo la
la entrega de gas presurizada
presurizada al paciente.
- Transición de inspiración a espiración: llamada también ciclo, es el punto en el cual el ventilador interrumpe el flujo de
gas hacia el paciente y abre la válvula de exhalación, liberando la presión del sistema del paciente y permitiéndole
exhalar.
- Exhalación: inicia y continúa desde el punto cuando el flujo principal del ventilador es interrumpido y la válvula de
exhalación en el circuito respiratorio del paciente es abierta hasta que la válvula de exhalación nuevamente se cierra.
- Transición de espiración a inspiración: llamado también gatillo o “trigger
“ trigger ” y ocurre cuando el ventilador cambia de
exhalación a una inhalación.
El mecanismo de gatillo o “trigger

“trigger ” se define como
co mo lo que el ventilador sensa para iniciar una ventilación asistida,
asistida, es
decir, para terminar la fase espiratoria e iniciar una insuflación mecánica que se habría producido a su debido tiempo si el
paciente no hubiese
hubiese intentado respirar.
respirar.
Puede ser ya sea un esfuerzo inspiratorio del paciente o una señal basado en el tiempo. Cuando el mecanismo de gatillo
es el esfuerzo inspiratorio del paciente (una presión subatmosférica), éste debe ser igual o superior a la sensibilidad
establecida para poder desencadenar una ventilación asistida o de soporte.
Referencia:
1. Nunn JF, Hewlett AM. VolumenVolumen Minuto Mandatorio. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crítica y
T er api a I nte
ntensi
nsiva
Pregunta #90
¿A qué se refiere ciclo del ventilador?
Respuesta:
Ciclo se refiere a los factores que determinan el fin de una inspiración ( Ver pregunta #89). Por ejemplo, en la
ventilación
ventilación volumen-ciclado,
volumen-ciclado, la inspiración se termina cuando un volumen tidal específico ha sido entregado al paciente.
Otros tipos de ciclaje
ciclaje incluyen presión-ciclado, tiempo-cicl
t iempo-ciclado
ado y flujo-ciclado.
flujo-ciclado.
Referencia:
1. Nunn JF, Hewlett AM. VolumenVolumen Minuto Mandatorio. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crítica y
T er api a I nte
ntensi
nsiva

Pregunta #91
¿Qué es ventilación con relación I:E inversa?
Respuesta:
La relación recomendada entre la fase inspiratoria y la espiratoria es de 1:2 ó 1:3. En ocasiones, se ha recomendado
invertir esto, dando relaciones en donde la inspiración es más prolongada que la espiración. En teoría, esto mejoraría el
intercambioo gaseoso, dado que cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido entre la oferta del volumen inspiratorio
intercambi
y el fin de la inspiración, mayor será la distribución periférica del aire hacia áreas con una baja relación V/Q. No obstante,
las repercusiones hemodinámicas
hemodinámicas de la modalidad la hace poco aceptada, dado que puede generar auto auto-PEEP.
-PEEP.
Desde el punto de vista mecánico, produce un incremento de la presión media en las vías aéreas, sin aumento de la
presión pico. Interesantemen
Interesantemente,
te, se ha observado que
que toma varias
varias horas para producir
producir efecto beneficioso
beneficioso máximo.
La ventilación con relación I:E inversa puede ser utilizada tanto en los modos de presión controlada como volumen
controlado.
Hasta el presente, no se recomien
recomiendada el uso rutinario de la ventilación con relación I:E inversa en pacientes con SDRA,
aunque puede considerarse en pacientes con hipoxemia refractaria al uso de PEEP, FiO2 altas y con presión excesiva en vías
aéreas a pesar de intentos con hipercapnia
hipercapnia permisiva.
Referencia:
1. Johnson M, Cane R. The technique of inverse ratio ventilation:steps to improve oxygenation and decrease dead space
ventilation. J Cri
C ri t I llne
llness
ss 1992; 7:969-73
Pregunta #92
¿A qué se refiere con hipercapnia permisiva?
Respuesta:
Si consideramos el concepto de volutrauma, establecemos que el VAC que definamos para nuestro paciente es
potencialmente dañino. Por lo
potencialmente lo tanto, el cálculo
cálculo usual de 10-15 ml/kg
ml/kg podría ser excesivo.
excesivo. Una disminución
disminución en el VAC a
cifras de 5-8 ml/kg podría prevenir la sobredistensión alveolar. Evidentemente estaría dando pie a un aumento de la PaCO 2.
Dicha maniobra se conoce como hipercapnia permisiva. Se ha llevado la PaCO 2 a niveles promedio de 62 mmHg y a
estados de acidosis respiratoria con pH de 7,0 sin tener que utilizar bicarbonato.
- Es importante
Hipertensión
Hipertensi recalcar que dicha práctica está contraindicada en pacientes con:
ón endocraneana.
- Acidosis metabólica previa mal compensada.
- Hipertensión
Hipertensi ón arterial severa.
- Hipovolemia.
- Hipoxemia severa refractaria.
- Hipertensión
Hipertensi ón pulmonar severa.
- Presencia de enfermedad arterial coronaria.
Por otro lado, estos pacientes
pacientes deben ser sometidos a sedación y relajación adecuada, dado que representa una forma de
ventilación mecánica relativamente “incómoda”.
Referencia:
1. Feihl F. Permissive hypercapnia. Am J R esp
spirir C
Criritt Care 1994; 150:1722-37


MONITOREO DEL PACIENTE EN
VENTILACION MECÁNICA
Pregunta #93
¿Se puede usar el ventilador como un instrumento de monitoreo de las condiciones mecánicas del
aparato respiratorio?
Respuesta:
Un error común es desaprovechar el ventilador
vent ilador como
como un instrumento de monitoreo. Se pueden obtener a través de
ecuaciones derivadas y utilizando algunos valores que nos proporcionan el ventilador, las distensibilidades estática y
dinámica. La primera depende del parénquima pulmonar, mientras que la otra depende además de la resistencia al flujo
aéreo en la vía respiratoria.
Estos valores se pueden obtener mediante las siguientes fórmulas:
Distensibilidad
Distensibilidad estática = ____VAC_____
Pmeseta –
– PEEP
PEEP
Distensibilidad
Distensibilidad dinámica = ____VAC____
Ppico –
– PEEP
PEEP
Donde:
VAC = volumen de aire corriente.
Pmeseta = presión meseta en la vía aérea.
P pico = presión pico.
PEEP = presión positiva teleespiratoria
teleespiratoria en la vía aérea.
La diferencia entre ambas oscila entre 3-5 ml/cmH2O. Así, por ejemplo, una disminución de la distensibilidad
predominantemente de la dinámica
predominantemente dinámica sugiere aumento
aumento de la resistencia
resistencia al flujo
flujo por obstrucción
obstrucción de la vía aérea (p.ej.,
(p.ej.,
broncoespasmo).
broncoespasm o).
Referencia:
1996; 17:453-73

Pregunta #94
¿Cuáles son las variables a monitorizar en un paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
El monitoreo del paciente en ventilación mecánica es de suma importancia. Los diferentes parámetros monitorizados
tienen significados clínicos particulares:
- Volumen minuto: el destete puede ser exitoso si el volumen minuto es menor de 12 l/min. Un valor muy elevado
significa presencia de espacio muerto anatómico incrementado o producción excesiva de CO por hipercatabolismo.
hipercatabolismo.
2
- Presión pico en las
las vías aéreas: una cifra elevada indica alta resistencia en las vías aéreas y/o poca distensibilidad del
sistema respiratorio.
- Presión meseta
meseta: es una medida de la distensibilidad estática
estática del sistema respiratorio.
- FiO2: combinando con la PaO2, permite determinar el gradiente alveolo-arterial de oxígeno y el índice respiratorio.
- Frecuencia respiratoria espontánea: indica la contribuci
respiratoria espontánea contr ibución
ón del paciente a la ventilación minuto total.
- Volumen tidal : durante la ventilación con presión de soporte, la comparaci
comparación
ón entre el volumen tidal sin y luego
l uego con
presión de soporte
soporte valora la contribución
contribución del paciente a la
la ventilación total.
- PEEP intrínseco
intrínseco o auto-PEEP : útil en la determinación de trastorno del intercambio gaseoso por una hiperinsuflación
dinámica.
Referencia:
Current
rent Cr itica
iti call Ca
C are D
iagnosis
1994; p.53-62
undame
menta
ntall Cr
Crii tical Car
Caree Su
Supp
pport
ort 1997;
1997; 41-54

Pregunta #95
¿Qué es eso de fuerza inspiratoria máxima o pico?
Respuesta:
Es la máxima fuerza ejercida por el paciente durante la fase inspiratoria, en ausencia de flujo en un circuito cerrado.
Se mide por medio de un manómetro, que se conecta al tubo endotraqueal del paciente. Luego se le pide que realice una
inspiración profunda, mientras se ocluye la salida del manómetro. La aguja del manómetro indicará una cifra, que
corresponde a la fuerza inspiratoria máxima o pico del paciente (Ver figura 32). Dado que requiere de la cooperación del
paciente para que la medición
medición sea fidedigna, no es útil
útil en pacientes
pacientes con alteración
alteración del estado de conciencia
conciencia o ffalta
alta de
motivación.
Una fuerza inspiratoria pico normal es de – 25
25 a – 100
100 cmH2O e indica adecuada reserva respiratoria
respiratoria y fuerza muscular.
En un paciente comatoso, pero con centro respiratorio funcional
funcional,, se puede medir la fuerza inspiratoria pico ocluyendo la
vía aérea durante inspiración por 15 a 20 segundos y registrar la máxima fuerza inspiratoria. Dado que en la mayoría de los
casos no es apropiado destetar o extubar un paciente comatoso, inconsciente o estuporoso, esta medición no tiene mayor
utilidad clínica.
Figura 32. MEDICION DE LA FUERZA INSPIRATORIA
A B
A = Se conecta el tubo endotraqueal al manómetro
B = Se pide al paciente que inspire profundamente, mientras se tapa la salida del manómetro
* La lectura de la presión negativa es la fuerza inspiratoria o presión pico inspiratoria

Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #96
¿Cómo se mide la presión pico y la presión meseta?
Respuesta:
La presión pico (no confunda con la fuerza inspiratoria máxima) se determina visualizando hasta donde llega la aguja
del manómetro al final de cada inspiración. En algunos casos, el aparato posee además una pantalla digital. Para determinar
la presión meseta, se debe inducir una pausa inspiratoria de por lo menos 1-2 segundos ( Ver figura 33). Así, luego de
alcanzar la presión pico, la aguja indicadora cae lentamente hasta otro nivel de presión, que no es el final de la espiración y
la medida es la presión meseta. Luego decae hasta cero o hasta la presión al final de la espiración (PEEP, en caso de
tenerla).
Recuerde!!!, siempre después de la medición, retirar la pausa inspiratoria establecida.
Figura 33. MECANICA RESPIRATORIA

RESPIRATORIA
FLUJO / PRESION PICO Y PRESION MESETA
o
j
u
l
F
Tiempo
)
O
2 Presión pico
H
m Presión meseta
c
(
n
ó
i
s
e
r
P
Tiempo
Referencia:
1996; 17:453-73
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1997;
1997; 23:810-8

Pregunta #97
¿Qué situaciones debo sospechar cuando existe un aumento súbito en la presión inspiratoria
máxima?
Respuesta:
El alarma del ventilador permite detectar las elevaciones súbitas de la presión inspiratoria máxima (presión pico), las
cuales pueden deberse a tres mecanismos:
mecanismos:

-- Aumento de
ónladeresistencia
Disminución
Disminuci de las vías
la distensibilidad del aéreas.
parénquima pulmonar.
- Disminución
Disminución de la distensibilidad
distensibilidad de la pared torácica.
Las siguientes situaciones clínicas producen aumento súbito de la presión inspi

inspiratoria
ratoria (entre paréntesis el manejo):
- Tos (sedación, anestésicos locales, succión de secreciones, acondici
acondicionamiento
onamiento adecuado del gas inspirado).
- Secreciones en la vía aérea (succión de secreciones).
- Circuito del ventilador con agua (eliminar
(eliminar el exceso de agua del circuito,
circuito, reducir la temperatura del humidificador).
humidificador).
- Acodamiento del tubo endotraqueal (reacomodar el tubo endotraqueal, fijarlo o cambiarlo).
- Cambios en la posición del paciente (considerarlo especialmente en pacientes con ventilación
ventilación en posición
po sición prona).
- Asincronía del paciente-ventilador (ajustar parámetros de ventilación mecánica, sedación y/o parálisis).
- Obstrucción por tapones mucosos (fisioterapia
(fisioterapia adecuada, humidificación del gas inspirado, broncoscopí
broncoscopíaa flexible para
limpiar las secreciones, succión de las vías aéreas).
- Neumotórax (colocación
(colocación de sello
sello de tórax; si es hipertensivo,
hipertensivo, se debe
debe realizar inmediatamente
inmediatamente una toracentesis con
aguja #14, seguida de un sello de tórax).
- Intubación en bronquio (reposicionar el tubo endotraqueal hasta localizarse al menos 2 cm proximal a la carina).
Referencia:
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1997;
1997; 23:810-18

Pregunta #98
¿Qué función desempeña el capnógrafo en un paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
El capnógrafo mide la presión parcial del CO 2 del aire exhalado (Ver figura 34). Sirve para:
- Determinar si la intubación fue endotraqueal o esofágica. En este último
último caso no se detecta
d etecta exhalación
exhalación de CO2.
- Cálculo del espacio muerto anatómico por medio del método de Fowl ers. La relación espacio muerto
Fowlers
fisiológico/vol
fisiológico/volumen
umen tidal
ecuación modificada tde
idal (VD:/VT), que refleja los espacios muertos anatómico y alveolar, puede obtenerse de la
Bohr
VD/VT = [PaCO2-PECO2]
PaCO2
Donde:
PECO2 = tensión de CO2 espirada mezclada medida en una cámara espiratoria de mezcla.
- El valor normal de V D/VT es de 0,3 y si está por encima de 0,6 es predictor de falla en destete exitoso.
- La medición de VD/VT también nos ayuda a diferenciar entre excesivo espacio muerto e hiperproducción de CO 2 como
causa de un requerimiento elevado de volumen minuto.
Figura 34. CURVA DE PETCO2 vrs TIEMPO

OBTENIDA CON CAPNOGRAFO
) 50 )
g g 50
H A H
m
B
m
m m
(
( 25 2 25
2
O O
C C
T
T E
E P
P 0 0
Tiempo Tiempo
) )
g 50 g 50
H
m C H
m
D
m
( m
(
2 25 2 25
O O
C
T
C
T
E E
P P
0 0
Tiempo Tiempo
A = Normal
B = Paciente con obstrucción al flujo aéreo
C = Paciente con tubo endotraqueal obstruido
D = Paiente que reinhala el gas previamente espirado

Referencia:
ntensi
nsive
ve C are M ed 1997; 23:810-8

Pregunta #99
¿Existe alguna forma de estimar cómo los cambios en los parámetros influirán en los gases
arteriales?
Respuesta:
Sí. Se puede estimar a través de fórmulas sencillas:
- Para corregir las anormalidades en la PaCO 2 en un paciente con ventilación mecánica, se puede hacerlo de dos formas:
ajustando la frecuencia de respiraciones mandatorias o cambiando el volumen tidal. La escogencia entre los dos
métodos depende de los parámetros ventilatorios previos. Por ejemplo, si el paciente tiene hipercapnia, con volumen
tidal adecuado (8-10 ml/kg) y frecuencia mandatoria baja, entonces, el ajuste adecuado debe ser aumentando la
frecuencia de respiraciones mandatorias.
- La frecuencia respiratoria para un PaCO 2 deseado es:

(Frecuencia actual x PaCO2 actual)
PaCO2 meta
- P.ej., la PaCO2 meta es de 30 mmHg, la PaCO 2 actual es de 60 mmHg y la frecuencia respiratoria actual es de 8, por lo
tanto, la frecuencia del respirador debe ajustarse de esta manera:
(8 x 60) = 16 x minuto
30
- El volumen tidal para un PaCO 2 deseado es:

(Volumen tidal actual x PaCO2 actual)
PaCO2 meta
- P.ej., la PaCO2 meta es de 40 mmHg, la PaCO 2 actual es de 60 mmHg y el volumen tidal es de 400 ml, por lo tanto, la
frecuencia del respirador debe ajustarse de esta manera:
(400 x 60) = 600 ml
40
* Aquí cabe la acotación de que se debe tomar en cuenta el volumen

vo lumen tidal final para corregir la hipercapnia o hipocapnia. Un
volumen tidal excesivamente elevado
elevado para corregir una hipercapnia puede producir volutraum
volutrauma.a. Por el otro lado, si se usa
volumen tidal demasiado bajo para corregir una hipocapnia, hay riesgo de causar atelectasias.
* Las fórmulas anteriores solo son válidas para los trastornos ácido-base de tipo respiratorio puros y no alteraciones
alteraciones mixtas.
- La FiO2 aproximada para una PaO 2 meta es:

(FiO2 meta x PaO2 meta)
PaO2 actual
- P.ej., la PaO2 meta es de 100 mmHg, la PaO2 actual es de 50 mmHg y la FiO2 actual es de 0,30, por lo tanto, la FiO 2 del
respirador debe ajustarse de esta manera:
(0,3 x 100) = 0,6
50
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #100
¿En un paciente con ventilación mecánica, cuáles son las recomendaciones de seguridad?
Respuesta:
Las consideraciones de seguridad con el ventilador son las siguientes:
- Fijación de alarmas del ventilador.
- Radiografía de tórax diaria.
-- Gases arteriales

Monitoreo al inicio
continuo y periódicamente.
de signos vitales y oximetría de pulso.
pu lso.
Una vigilancia adecuada por posibles fallas con el ventilador evitará complicaciones para el paciente. Algunas de las
fallas mecánicas con el ventilador son:
- Desconexión de la fuente de energía.
- Falla en la fuente de energía.
- Falla del ventilador para funcionar debida a problemas de manufactura o mantenimiento
mantenimiento inapropiado.
- Falla en el funcionamiento de las alarmas debido a falla del ventilador o ajuste inapropia
inapropiado
do por parte del personal.
personal.
- Falla en el equipo de humidificación
humidificación o calefacción.
calefacción.
- Fuga en el sistema, resultando en presión inadecuada o bajo volumen tidal entregado.
Los ventiladores de tercera generación tienen monitores que constantemente valoran la operación del ventilador y el
estado del paciente. Estos monitores activan las alarmas para notificar visual o auditivamente cuando se violan los
parámetros establecidos
establecidos por el operador
operador (Ver tabla 12). Todo paciente en ventilación mecánica debe tener una
radiografía de tórax portátil diaria, con el fin de valorar la evolución de la enfermedad de fondo o complicaciones:
neumotórax, posición
posición del
de l tubo endotraqueal,
endotraqueal, atelectasias, nuevos infiltrados, etc. Debido a que la ventilación mecánica
puede producir hipo
hipo o hiperventilación
hiperventilación alveolar, los
los gases arteriales
arteriales deben ser analizados
analizados frecuentemente
frecuentemente con el fin
fin de
corregirla en caso de estar presente. Además permite valorar la efectividad del intercambio gaseoso.
gaseoso . La observación y
registro de la presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y saturación
saturación de la hemoglobina por oximetría de pulso
cada 1-2 horas permite
permite evaluar posibles cambios en la condición general del paciente.
Tabla 12. Monitores y alarmas

Monitoreo de la función Razones para alarma activada
Fuente de presión Caída en la presión del sistema causada por cilindro vacío o problemas con la toma de pared
(aire/oxígeno
(aire/oxígeno o energía)
energía) o cese de la corriente eléctrica
eléctrica
Falla para ciclar Falla eléctrica o falla del ventilador. Algunos ventiladores tienen baterías de respaldo
incorporadas que permite autonomía durante lapso corto de tiempo
Sistema de
Sistema de alta
bajapresión
presión La presión
La presión del
del circuito
circuito excede
excede el
el límite
límite superior
límite permitidopor
inferior permitido poreleloperador.
operador Usualmente se
debe a desconexión del circuito
PEEP/CPAP bajo Nivel de PEEP ó CPAP cae por debajo de lo establecido
establecido
Bajo volumen exhalado Volumen tidal exhalado o volumen minuto es menor que el seleccionado para el paciente
Apnea Falla del paciente para respirar espontáneamente o del ventilador para entregar una
respiración
respiración en un período de tiempo establecido
establecido
Relación I:E El ventilador falla para mantener
mantener una relación I:E establecido
Porcentaje de oxígeno Falla del ventilador para entregar una FiO2 establecida ó la FiO 2 cae a menos de 0,2 (p.ej.,
cuando se conecta a fuente de gas diferente que el oxígeno)
Temperatura La temperatura del gas entregado al paciente está fuera del rango establecido en el
humdificador
Nivel de auto-PEEP Elevación inadvertida de la presión en la vía aérea es mantenida durante la exhalación,
causando incremento marcado de la capacidad residual funcional del paciente
Referencia:
1. Miller R, Cole R. Association
A ssociation between reduced cuff leak volume and post-extubation stridor Chest 1996;
1996; 110:1035-40


METODOS ESPECIALES DE VENTILACION
MECÁNICA
Pregunta #101
¿Existe la ventilación con fluidos?

Respuesta:
Sí. Esta técnica se refiere a la utilización
utilización de un líquido con alta solubilidad para oxígeno y dióxido de carbono
(usualmente perfluorocarbonos), para ventilar.
ventilar.
Se han utilizado dos modali
modalidades:
dades:
- Reemplazo total del volumen ventilatorio con fluidos ó
- Reemplazo parcial.
Referencia:
1. Hirschl R, Pranikoff T, Wise C, Overbeck M, et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adults patients
with acute respiratory syndrome. JAM
respiratory distress syndrome. J AMA
A 1996; 275:383-9
2. Steinhorn D, Leach C, Fuhrmann B, et al. Partial liquid ventilation enhances surfactant phospholipid production. Crit
C are Me
Med
d 1996;
1996; 24:1252-6
Pregunta #102
¿Qué es la ventilación parcial líquida y cómo es que funciona?
Respuesta:
La capacidad de los mamíferos de mantener un intercambio
intercambio gaseoso mientras respira perfluorocarbonos líquidos fue
descrita por primera vez en 1.966 por Clark yy Gollan. La técnica de ventilación parcial líquida consiste en la instilación de
perfluorocarbono líquido
líquido dentro de los
los pulmones con subsecuentes
subsecuentes volúmenes
volúmenes tidales de gases
gases entregados por medio
medio de una
ventilación
ventilación mecánica estándar a presión positiva.
Los perfluorocarbonos son compuestos biológicamente inertes, de alta densidad y baja tensión superficial,
sup erficial, capaces de
disolver grandes cantidades de oxígeno y CO 2 a presión atmosférica.
La justificación
justificación de su uso se basa en su potencial
pot encial para re-expandir áreas pulmonares atelectási
atelectásicas
cas debido a su alta
densidad y baja tensión superficial (fenómeno que ha sido denominado como PEEP líquido) y/o como resultado de su alta
densidad, que permite redistribuir la perfusión a áreas pulmonares no declives.
El reclutamiento de alveolos previamente no ventilados y mejorar la tensión superficial incrementa la distensibilidad
pulmonar y el volumen residual
residual funcional,
funcional, por lo que mejora la relación V/Q.
Algunos autores han encontrado que esta forma de ventilación
ventilación incrementa
incrementa la producción de surfactante endógeno y al
menos uno de los perfluorocarbon
per fluorocarbonos Liquivent ®) ha demostrado propiedades anti-inflamatorias.
os ( Perfluobron Liquivent anti-inflamatorias.
Referencia:
1. Sinclair SE, Albert RK. Altering ventilation-perfusion
ventilation-perfusion relatioshi
re latioships
ps in ventilated patients with acute lung injury.
I nte
ntensi
nsive
ve Care
Car e Me
Med
d 1997;
1997; 23:942-50

Pregunta #103
¿Qué inconvenientes tiene el uso de ventilación líquida?

La ventilación líquida tiene una serie de efectos
e fectos indeseables, entre los problemas encontramos:
- Se desconoce la toxicidad alveolar si se usa de manera prolongada.
- Aumenta el trabajo respiratorio.
- Produce trastorno hemodinámico al ventrículo derecho.
- Es radiodenso e invalida cualquier método de diagnóstico
diagnóstico por
po r radioimagen.
Referencia:
1. MacIntyre N. New modes of mechanical ventilation. Chest 1996;
1996; 17:411-21
Pregunta #104
¿En qué consiste la ventilación mecánica de alta frecuencia?
Respuesta:
Hasta hace poco tiempo, el soporte ventilatorio
ventilatorio mecánico se basaba ene n la administración de volúmenes tidales elevados
con frecuencias bajas proporcionadas por los respiradores convencionales
convencionales.. En los adultos rara vez se utilizaban frecuencias
superiores a los 20 ciclos
ciclos por
po r minuto, con volúmenes tidales de menor magnitud, dado que se había observado que los
volúmenes tidales bajos a frecuencias normales tendían a producir atelectasias. La modalidad de ventilación mecánica de
alta frecuencia fue ideado originalm
o riginalmente
ente por Klain y Smith y utiliza un sistema de ventilación de tipo jet, donde la
frecuencia ventilatoria es mayor que lo usual. La frecuencia exacta de ciclo que califica un ventilador como de alta
frecuencia aún es controversial, pero la Food and Drug Administration
Administration (FDA), de los Estados Unidos ha establecido que
>150 ciclos/min puede ser catalogado como de alta frecuencia. Esto se logra a través del sistema de jet o de oscilador. El
primero consiste
consiste en un inyector
inyector de gas a alta
alta velocidad a una frecuencia
frecuencia de 60-600 ciclos
ciclos por minuto y puede
puede generar un
intercambioo gaseoso eficaz. En el otro, un pistón produce oscilaciones
intercambi oscilaciones del gas a una frecuencia que va desde 600 hasta 3000
ciclos por minuto. Se ha propuesto el mecanismo de flujo coaxial para explicar el transporte de los gases bajo estas
condiciones
condici ones aparentemente anti-fisiológicas (Ver figura 35). Esto consiste en que los gases en el centro de la vía aérea
tienen un flujo neto anterógrado hacia los alveolos y los gases en la periferia tienen un flujo neto retrógrado.
Referencia:
1. Klain M. Ventilación con alta frecuencia. EN:Shoemaker et al (Ed). T r atad
atado
o de M edici
dicina
na C r í tica
ti ca y Te
Terr ap
apii a I nte
ntensi
nsiva
va.

Pregunta #105
¿Cuáles son algunas de las ventajas propuestas para el uso de ventilación de alta frecuencia?
Respuesta:
La ventilación de alta frecuencia ofrece varias ventajas teóricas, que se citan:
- Presioness pico reducidas: la presión pico raras veces sobrepasa los 8 cmH2O por encima del PEEP con este método de
Presione
ventilación.

-- Presiones pleurales
Disminuci
Disminución reducidas.
ón de riesgo de barotrauma.
- Menos fluctuación de la presión intracraneana.
- Aumento del aclaramiento mucociliar:
mucociliar: de hecho se ha demostrado que puede usarse como tratamiento alternati
alternativo
vo para
el drenaje postural y percusión torácica.
- Menos fuga aérea en caso de fístula broncopleural.
broncopleural.
Es todavía demasiado temprano para determinar las indicaciones exactas y contraindicaciones de la ventilación de alta
frecuencia. La tecnología es nuevo y los problemas tales como la pobre humidificación y dificultad para administración de
medicamentos
medicamen tos por medio de aerosoles deben resolverse aún.
Referencia:
1. Scanlan C. Physics and physiology of
o f the ventilatory support. EN: E gan´s FFund
unda
amenta
ntals
ls o
off RReespi
spi r atory C are. 5th Ed.
atory
The CV Mosby Company 1990
Pregunta #106
¿Hay evidencia de utilidad clínica de la ventilación de alta frecuencia?
Respuesta:
La experiencia en adultos con esta modalidad
modalidad se ha limitado
limitado al uso de frecuencias de hasta 300 respiraciones por
minuto.
La ventilación mecánica de alta frecuencia con jet puede ser usada para prevenir la broncoaspiración sin necesidad de
un tubo endotraqueal con balón. Estudios experimentales en animales a los cuales se les instilaron líquidos dentro de la
orofaringe no broncoaspiraron cuando se usó este método de ventilación mecánica.
Se ha usado en pacientes con disrupción de vías aéreas mayores,
mayores, tales como ruptura traqueal o broncopleural,
broncopleural, en donde
do nde
el defecto persiste a pesar de la colocación
colocación de un se
sello
llo de tórax.
En pacientes con hipertensión endocraneana, la ventilación mecánica de alta frecuencia no incrementa la presión
endocraneana en comparación
comparación con los respiradores tradicionales
tradicionales de presión positiva.
pos itiva. Otra ventaja es durante la
microneurocirugía,
microneuroci rugía, debido a que produce menos movimientos del cerebro.
Se facilita la succión de las secreciones y la broncoscopía fibróptica, debido a que produce menos efectos sobre la
ventilación
ventilación y oxigenación, así como menos disrritmias que con los respiradores tradicionales.
A pesar de lograr un transporte gaseoso con presiones pico menores en la vía aérea, no se ha demostrado mejoría en el
pronóstico ni reducción de las complicaciones
complicaciones comparado
comparado con la ventilación
ventilación convencional.
convencional.
Referencia:
1. Gluck E, Heard S, Patel C, et al. Use of ultrahigh-frequency ventilation in acute respiratory failure. Chest 1993;
103:88-93

Pregunta #107
¿Qué otros métodos de oxigenación existen?
Respuesta:
En ocasiones, el compromiso pulmonar es tal que ni la ventilación mecánica permite una oxigenación adecuada. Para
esto, se han desarrollado modalidades no convencionales de oxigenación:
- ECMO ( Extra-corporal
Extra-corporal membrane oxyg enation): este método tiene como principio la oxigenación extracorpórea de la
oxygenation
- sangre.( Intravascular
IVOX Intravascular oxygenator ):
): descrito por Mortensen, permite la oxigenación intravascular a través de un
dispositivo colocado en la vena cava inferior.
Un estudio prospectivo con el ECMO no mostró ningún beneficio en la sobrevida en comparación con la ventilación
mecánica convencional,
convencional, a pesar de que es un método que sigue siendo usado en algunos
a lgunos centros para eell manejo de pacientes
con un SDRA severo. Con respecto al IVOX, la experiencia reportada ha sido limitada a serie de casos de pacientes con
SDRA severo y no ha sido rigurosamente evaluado.
Referencia:
1. Nahum A, Shapiro
Shapiro R. Adjuncts to mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996;
mechanical ventilation. 1996; 17:491-511

Pregunta #108
¿Existe ventilación mecánica que no requiere de una vía aérea artificial?
Respuesta:
Sí. Consiste de un aparato que se adapta a la pared torácica o a la boca del paciente y permite generar un flujo de aire
hacia las vías aéreas inferiores mediante cambios de presión (Ver figura 36 ).
).
Fue introducida por Barach, en 1.935, cuando reportó una serie de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que
fueron
con estemanejados
método decon CPAP
ventilación
ventila a través
ción tmecánica,
ravés de una máscara facial.
principalmente en A partir decon
pacientes entonces,
EPOC. se ha realizado gran cantidad de estudios
La ventilación mecánica a presión negativa es el típico pulmón de acero, mientras que la ventilación mecánica con
presión positiva
positiva consiste de una
una máscara que sese adapta firmemente
firmemente a la cara
cara del paciente. A pesar
pesar de que obvi
obviaa las
complicaciones de la vía aérea artificial, conlleva una serie de desventajas ( Ver pregunta #109), por lo que hoy en día, raras
veces se usa en la práctica clínica.
Figura 36. VENTILADOR DE PRESIÓN NEGATIVA

DISEÑADA EN 1.864 POR ALFRED F. JONES
Referencia:
1. Criner GJ, Tzouanakis A, Kreimer DT. Overview of improving tolerance of long-term mechanical ventilation. Crit
Care Cli
Clinn 1994; 10:845-66
2. Meduri GU. Noninvasive
No ninvasive positive-pressure pat ients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;
positive-pressure ventilation in patients 1996;
17:513-53

Pregunta #109
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la ventilación mecánica no invasiva a presión positiva y
negativa?
Respuesta:
La ventilación mecánica no invasiva tiene algunas ventajas sobre la ventilación mecánica invasiva; sin embargo, la
incomodidad de su uso y las limitaciones para controlar los parámetros ventilatorios han hecho que esta forma de
ventilaci
ventilación
ón mecánica
Comparando estéformas
las dos casi ende
desuso.
ventilación mecánica no invasiva (con presión positiva y presión negativa), se observan
una serie de ventajas y desventajas ( Ver tabla 13).
Tabla 13. Comparación de las ventajas y desventajas de la ventilación mecánica no invasiva a presión positiva y a
presión negativa
Tipo Ventajas Desventajas
Presión negativa - No cubre la cara
cara - Ventilaci ón “controlada”
Ventilación
- Duradera - Postura corporal limitada
- Fácil de usar - Obstrucción de vía aérea superior
- Económica - Volumen tidal limitado
Presión positiva - Fácil de usar - Sinusitis, rinitis
- Duradera - Irritación de la piel
- Económica - Conjuntivitis
- Evita la obstrucción de vía aérea superior - Distensión
Distensión gástrica
- Menor restricción
restricción a los cambios de postura
- Mejor control del volumen tidal
Referencia:
1. Criner GJ, Tzouanakis A, Kreimer DT.
DT . Overview of improving tolerance of long-term mechanical ventilation. Crit
Care Cli
Clinn 1994; 10:845-66

DISPOSITIVOS ADICIONALES
Pregunta #110
¿Qué son los HME?
Respuesta:
Corresponde a las siglas en inglés de Intercambiador de Calor
Calor y Humedad . Este dispositivo está constituido por un
corrugado de yunelmaterial
endotraqueal circuito higroscópico montado
del ventilador. en como
Funciona un contenedor de plástico.
un humedecedor El aparato
y regulador de se coloca entre
temperatura el tubo
(Ver figura 37 ).
).
Conlleva un aumento mínimo en la resistencia del circui
c ircuito,
to, que clínicamente
clínicamente no es significativo.
significativo.
Figura 37. REPRESENTACION ESQUEMATICA DE UN

FILTRO INTERCAMBIADOR DE CALOR Y HUMEDAD
Tubo corrugado Pieza en Y

r
o
d
Paciente l
a
i
t
n
e
V
Tubo endotraqueal
Filtro hidrófobo
Tubuladuras
Referencia:
1. Martin C, Perrin G, Gevardan M, et al. Heat and moisture exchangers and vaporizing humidifiers in the intensive care
unit. Chest 1990;
1990; 97:144-9

Pregunta #111
¿Qué ventajas ofrece un HME?
Respuesta:
El uso de un HME representa varios efectos beneficiosos para el paciente, dentro de los cuales se encuentran:
- Disminuye la frecuencia de cambio de circuito.
- Evita la necesidad de humedecedor.

- Disminuye la incidencia de colonización
colonización de bacterias del circuito.
Algunos estudios indican que son seguros para la prevención de infecciones en pacientes de cirugía ambulatoria que
requieren ventilación
ventilación mecánica de corta duración. En estos estudios, no hubo necesidad de cambiar el circuito del ventilador
y tampoco requirió de esterilización del mismo, ya que un dispositivo de HME (p.ej., Pall BB22-15)
BB22-15) es capaz de filtrar el
99,999% de las partículas, incluyendo bacterias, hongos, parásitos y virus.
A pesar de las ventajas mencionadas, tiene el inconveniente de no poder ser utilizado si hay secreciones sanguinolentas
y además aumenta la resistencia del flujo.
Referencia:
1. Misset D, Escuden B, Rivars D, et al. Heat and moisture long-term mechanical ventilation: A prospective randomized
study. Chest 1991;
1991; 100:160-5
Pregunta #112
¿Por qué mecanismos el filtro de vía aérea remueve partículas?
Respuesta:
Estos dispositivos están formados por un papel especial hidrófobo que ha demostrado disminuir la contaminación
bidireccional
bidireccional del circuito
circuito ventilatorio y eventualmente
eventualmente del tracto respiratorio
respiratorio del paciente.
paciente. Esto se logra
logra mediante la
remoción de partículas a través de intercepción directa, impactación inercial y la intercepción difusional. Para que esto sea
efectivo, además de hidrófobo, el material de filtro debe tener poros pequeños.
Referencia:

humidification. Pr ob
1. Lloyd G, Roe J. Filtration and humidification. oble
lem
ms RReesp
spii r Car
Caree 1991; 4:474-86
Pregunta #113
¿Cuál es la utilidad de usar filtros en el circuito del ventilador?
Respuesta:
La filtración es el método que permite
permite el uso extendido del equipo sin requerir esterilización regular. Este método se
puede combinar
combinar con humidificación
humidificación convirtiéndose
convirtiéndose en humidifiltración.
humidifiltración.
Para que sea realmente efectivo, el filtro debe retener líquidos, bacterias y virus; favorecer el intercambio de calor y
humedad y no ofrecer resistencia significativa al flujo aéreo.
Referencia:
1. Lloyd G, Roe J. Filtration and humidification.
humidification. Pro
Pr obl RReesp
spii r Ca
C are 1991; 4:474-86

Pregunta #114
¿Cada cuánto se recomienda el cambio de circuitos de ventiladores?
Respuesta:
Aunque inicialmente se recomienda el cambio cada 24-48 horas de los circuitos del ventilador, recientemente
recientemente el
concepto ha variado. Se ha realizado comparaciones
comparaciones entre el cambio diario y semanal de circuitos y se demostró que la
segunda alternativa es más costo-eficien
co sto-eficiente
te y sin mayor incidencia de complicaciones
complicaciones infecciosas
infecciosas añadidas.
dos et
cada Fink et al,fue
días encontraron que el riesgo
3,1 veces mayor que el de neumonía
grupo asociada
de pacientes a ventilación
de intervalo meánica
semanal en pacientes
y mensual. con cambio
Los autores de circuito
plantearon que
esta reducción en el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica se debe a la menor manipulación del paciente, tubo
endotraqueal y circuito del ventilador (que pueden inadvertidamente introducir el cnodensado contaminado del circuito
hacia el paciente o producir aspiración de bacterias alrededor del tubo endotraqueal hacia
hacia las vías aéreas inferiores).
Referencia:
1. Kollef M, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial. Ann Int I nteern
Med 1995; 123:168-74
2. Fink JB et al. Extending ventilator circuit
circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood ooff ventilator-associated
ventilator-associated
pneumonia. Chest 1998;
1998; 113:405-11
Pregunta #115
¿Cuáles son las características ideales de acondicionamiento que debe sufrir el aire que se
introduce con un ventilador mecánico?
Respuesta:
Para evitar deshidratación y parálisis del movimiento mucociliar, el aire que introduce el ventilador debe poseer una
temperatura aproximada a la del núcleo corporal y la humedad relativa debe ser de 100%.
El no alcanzar estos niveles induce a la producción de secreciones espesas, deterioro del epitelio e infección.
infección.
Referencia:
1. Williams
function ofR,the
Rankin N,mucosa.
airway Smith T,Cri
Creti tal.Ca
Relationship
Carere Me
Med 1996;between
d 1996; the humidity and temperature of inspired gas and the
24:1920-9

Pregunta #116
¿Cuál es la importancia de la humidificación de los gases inspirados?
Respuesta:
Bajo circunstancias normales, las vías aéreas superiores calientan, humidifican y filtran entre 7-10 mil litros de aire
inspirado diariamente,
diariamente, adicionando cerca de 1 litro de humedad al aire. Cuando se produce bypass por el TET, el aire debe
ser humidificado y calentado en la
la tráquea si no es adecuadamente
adecuada mente humidificado previa a la inhalación. En un paciente
pacient e
anestesiado
anestesiad
resultado o respirando
de gas seco,
una inadecuada hasta un 10%
humidificación de la tasa metabólica
y calentamiento del aire media puede
inhalado ser disfunción
es una requerida para
ciliarrealizar estasde
y acúmulo tareas. El
secreciones espesas en la vía aérea. Estos cambios pueden ocurrir tan temprano como a los 30 minutos luego de la
intubación
intubación y teóricamente pueden llevar a complicaciones
complicaciones postoperatorias en pacientes
pac ientes con limitada excursión
e xcursión torácica.
La cantidad de vapor de agua adicionada al gas inspirado es dependiente de la temperatura de dicho gas. A 37°C, la
presión parcial del vapor de agua es de 47 mmHg, equivalente
equivalente a 44 mg
mg de agua por litro
litro de gas. Los humidificadores
humidificadores
modernos son capaces de saturar efectivamente los gases con vapor de agua a una temperatura específica.
específica. Las temperaturas
entre 32° y 37°C son aceptadas en la práctica, aún cuando el vapor de agua agregado es menor que el provisto por la vía
aérea nativa. La condensación del vapor de agua en el tubo puede ser excesiva si la mezcla de gas inspirada es calentada a
37°C.
La humidificación
humidificación y calentamiento del gas inspirado son usados oocasionalm
casionalmente
ente en pacientes sin vía aérea artificial,
artificial,
pero la eficacia
eficacia de tales métodos
métodos no ha sido
sido establecida.
Referencia:
1. Kil HK, Bishop
Anest
sthe
hesiolo
siology
gy Cli
Clinn North
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #117
¿Qué se puede hacer en caso de que el ventilador no posee nebulizador incorporado?
Respuesta:
Algunos ventiladores, aún de tercera generación (p.ej., Bird 6400ST)
6400ST) no posee nebulizador incorporado. En tales casos
se puede adaptar al circuito un sistema de nebulización a flujo continuo. Para esto se recomienda que el flujo del mismo sea
de 6 – 8 l/minuto. Una vez finalizada la nebulización, debe cerrarlo, debido a que altera los mecanismos de monitoreo del
ventilador.
Beaty et al lograron demostrar con un modelo que el uso de flujo continuo para nebulizar puede causar dificultades para
que se active la presión de soporte. Esto puede eventualmente desencadenar hipoventilación pulmonar. Es por esta razón
que todos los ventiladores modernos deben tener un nebulizador incorporado.
Referencia:
1. Beaty CD, Ritz RH, Benson MS. Continuous in-line nebulizers complicate pressure support ventilation. Chest 1989:
96: 1360-3

COMPLICACIONES DE
LA VENTILACIÓN MECÁNICA:
RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
Pregunta #118
¿Cuál es el efecto de la intubación bronquial inadvertida?
Respuesta:
La intubación en un bronquio principal determina que no exista ventilación en el pulmón contralateral. A pesar de la
vasoconstricción
vasoconstric ción pulmonar hipóxica, siempre habrá cierto grado de perfusión,
perfusión, por lo que se produce un cortocircuito
cortocircuito
importante que genera la hipoxemia.
Un tubo bien colocado
co locado en la tráquea puede introducirse en un bronquio principal si se produce movimientos del cuello.
Se ha observado una elevada incidencia de intubación de un bronquio principal tras colocar los pacientes en po posici
sición
ón de
Trendelenberg
a
a 30
30°.
°. La desviación de la carina en sentido cefálico observada con el paciente en esta posición
po sición determinó
determin ó
que el tubo endotraqueal previamente
previamente fijo, se localizara en un bronquio principal.
Referencia:
1996; 17:453-73
Pregunta #119
¿Dónde se localizan más frecuentemente las lesiones por tubo endotraqueal?
Respuesta:
Es en los sitios de presión del tubo endotraqueal y el balón sobre la vía donde más frecuentemente encontramos
lesiones. Así, es común encontrar erosiones en la comisura posterior de la glotis, cartílagos aritenoides, y mucosa
subglótica. En un estudio en perros, se encontró que la presión en los puntos de contacto entre el balón y la pared posterior
de la glotis puede llegar a 200-400 mmHg. La mayoría de las lesiones son leves y se curan sin secuelas luego de la
extubación.
A largo plazo, algunos de los sitios que albergan procesos cicatrizales desencaden
desencadenan
an estenosis y granulomas. Formas
extremas de lesión llegan a producir fístulas con vasos circundan
c ircundantes
tes y eventualmente sangrados masivos mortales.
Referencia:
1. Colice GL, Stukel TA, Daun B. Laryngeal complications of prolongued intubation. Chest 1989; 1989; 96: 877
1996; 17:355-78

Pregunta #120
¿Cuáles pacientes tienen riesgo de sufrir edema laríngeo postextubación?
Respuesta:
Se ha descrito poblaciones en mayor riesgo
r iesgo de edema laríngeo postextubación:
- Paciente de sexo femenino: por tener una vía aérea de menor diámetro que el varón.
- Paciente con sonda nasogástrica: además se asocia con mayor riesgo de broncoaspiración de material
material gástrico.
- El número del tubo endotraqueal: un tubo de 8 mm vrs 7,5 mm se asocia con mayor
ma yor riesgo.
- Ausencia de fuga significativa al desinflar el balón.
La última maniobra se realiza ocluyendo el lumen del tubo endotraqueal al desinflar el balón piloto y se pide al paciente
que haga esfuerzos respiratorios. En caso de que no hay edema gglótico
lótico o subglótico significativo
significativo clínicamente, hay un buen
escape de aire entre la pared externa del tubo y la vía aérea superior. Si no hay fuga significativa, es mejor diferir la
extubación
extubación e iniciar medidas terapéuticas que describiremos más adelante.
En un estudio realizado por Santos et al, de un total de 97 pacientes que requirieron de intubación orotraqueal
prolongado, se produjo
produjo edema larínge
laríngeoo postextubación en el 94% de los casos, lala mayoría de estos
estos fueron leves y fácilmente
controlados.
Es interesante anotar que la duración de la intubación endotraqueal fue asociada con riesgo de edema postextubación en
algunos estudios, pero otros no encontraron relación estadísticamente significativa.
Referencia:
1. Ho L, Harn HJ, Lien TC, et al. Postextubation laryngeal edema in adults:risks factors evaluation and prevention by
hydrocortisone. I nte
ntensi
nsive
ve Care
Car e Me
Med
d 1996;
1996; 22:933-6
2. Miller R, Cole R. Association between reduced cuff leak volume and post-extubation stridor Chest 1996;
1996; 110:1035-40
1996; 17:355-78

Pregunta #121
¿Cómo prevenir la ocurrencia de edema laríngeo postextubación y de presentarlo, cómo se debe

manejar?
Respuesta:
Un dato clínico que sugiere edema laríngeo es el estridor, el cual puede producirse
produc irse también
también por otras causas tales como
laringoespasmo, disfunci
laringoespasmo, d isfunción
ón de cuerdas vocales, dislocación aritenoidea, traqueomalaci
traqueomalacia,a, cuerpos
cuerp os extraños en vía aérea
superior, etc. El estridor
estridor laríngeo leve a moderado
severo postextubación
postextubaci postextubación
ón ocurrió en menos se
depresenta
1% de losencasos.
cerca de
Es 1-5% de losanotar
importante casos.que
Afortunadamente,
este pro blema es el
más frecuentemente causado por edema laríngeo que laringoespasmo.
Se han utilizado la hidrocortisona y la dexametasona para prevenir el edema laríngeo postextubación. Ambos requieren
ser administrados antes de la extubación y varias dosis después de la extubación. Otro método comúnmente usado es la
nebulización con epinefrina inmediatamente posterior a la extubación. Estas medidas terapéuticas tienen una eficacia
controversial aún. Por ejemplo, estudios prospectivos han demostrado que la dexametasona parenteral es útil para prevenir
el edema laríngeo en infantes pretérmino de alto riesgo, pero no en niños mayores ni adultos.
Una mezcla de helio-oxígeno ( Heliox), permite reducir el trabajo respiratorio del paciente durante el estridor severo,
pero tal medida
medida terapéutica es únicamente de soporte,
soporte, dado que no tiene efecto
efecto sobre el edema
edema laríngeo subyacente.
subyacente.
La reintubación es la medida más agresiva. En un estudio multicéntrico prospectivo, realizado por Weymuller et et al, se
encontró que la reintubación fue necesaria en 7 de 700 pacientes adultos (1%) que desarrollaron
desarrollaron estridor o disnea atribuidos
a edema laríngeo.
Referencia:
1. Annene O, Meert K, Uy H, et al. Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction:a prospective,
prospective,
randomized, double blind placebo controlled trial. Cr i t Care Med 1996; 24:1666-9
co ntrolled trial.
2. Ho L, Harn HJ, Lien TC, et al. Postextubation laryngeal edema in adults: Risks factors evaluation and prevention by
hydrocortisone. I nte
ntensi
nsive
ve Care
Car e Me
Med
d 1996;
1996; 22:933-6

Pregunta #122
¿Qué complicaciones pueden ocurrir al aspirar la vía aérea?
Respuesta:
La aspiración o succión de vía aérea es un procedimiento
pro cedimiento frecuentemente
frecuentemente realizado en el paciente con vía aérea
artificial, debido a la necesidad de tomar muestras de secreciones e higiene bronquial. No está exento de complicaciones,
artificial,
entre las que encontramos:

-- Desaturación.ón e infección.
Contaminaci
Contaminación
- Aumento de presión intracraneana.
- Arritmias.
- Bradicardia.
La magnitud de repercusión clínica depende del estado de fondo del paciente, así como
co mo las necesidades de soporte
ventilatorio. Pacientes más vulnerables a estas complicaciones son los cardiópatas, en shock circulatorio, síndrome de
distrés respiratorio severo, trauma craneoencefálico
craneoencefálico con hipertensión
hipertensión inrtacraneana,
inrtacraneana, etc.
Referencia:
1991; 12:449-82
Pregunta #123
¿Existen algunas medidas o recomendaciones para evitar complicaciones inmediatas al aspirar el

tubo endotraqueal?
Respuesta:
Sí y sus objetivos son disminuir la pos
posibilidad
ibilidad de hipoxia y trauma a la vía aérea. Algunas de estas recomendaciones
son:
- Suministre oxígeno al 100 % antes del procedimiento.
- Ser breve al aspirar.
- Evite la introducción extrema de la sonda de aspiración.
- Aplique succión únicamente mientras retira la sonda.
- En pacientes con hipertensión endocraneana se recomienda el uso de lidocaína endotraqueal minutos
minutos antes del
procedimiento de aspiración.
aspiración.
Referencia:
1. Kaplan J. Physiologic consequences of
o f tracheal intubation. Clin Chest Med 1991;
1991; 12:425-32

COMPLICACIONES DE
RELACIONADAS CON EL VENTILADOR
Pregunta #124
¿Es el oxígeno potencialmente tóxico?
Respuesta:
Sí. Se han descrito lesiones
lesiones por hiperoxia en los siguientes sistemas:
- Pulmón:
- Toxicidad alveolar directa.
- Atelectasias por absorción.
- Sistema nervioso central:
- Crisis convulsivas generalizadas.
- Sistema cardiovascular:
- Depresión de la función miocárdica.
- Otros:
- Fibroplasia retrolental.
- Hipoventilaci
Hipoventilación
ón en pacientes con hipoxemia crónica e hipercapnia.
Se sabe que pacientes que reciben FiO2 menores o iguales a 0,4-0,5 no desarrollan evidencia de toxicidad. Sin embargo,
en condiciones de urgencia es prioritaria una adecuada oxigenación y en tales
t ales casos, se utilizaría la FiO 2 necesaria
independientemente
independientemen te del nivel.
Referencia:
1. Deneke S, Fanburg B. Normobaric oxygen toxici
toxicity o f the lung. N E ngl J Me
ty of Med
d 1980; 303:76-86
2. Stagner S, Payne K. Oxygen toxicity. Ann Pharm
Pharma aco
coth
th. 1992; 26:1554-62
Pregunta #125
¿Por qué mecanismos es tóxico el oxígeno?
Respuesta:
Durante el proceso de oxigenación,
oxigenación, se generan
ge neran especies reactivas:
- Radicales libres.
- Hidroxilo.
- Superóxido.
- Peróxido.
- Oxígeno molecular.
Estas sustancias, a excepción del peróxido, tienen electrones libres en el orbital externo, lo cual los hace muy reactivos
produciendo peroxidación
peroxidación de los lípidos
lípidos de la membrana
membrana celular y alteraciones del ADN. Esto induce el daño y hasta la
muerte celular.
Referencia:
1. Stogner S, Payne K. Oxygen toxicity. Ann Pharm
Pharma
aco
coth
th 1992; 26:1554-62
Pregunta #126
¿Existen mecanismos endógenos de protección ante los radicales libres de oxígeno?
Respuesta:
Debido a que la producción de radicales libres ocurre incluso en condiciones normales, el organismo posee medidas
antioxidantes.
Entre las vías metabólicas con dicha función participan los siguientes: superóxido dismutasa, sistema
sistema de glutatión-
g lutatión-
peroxidasa y las
las vitaminas anti-oxidantes
anti-oxidantes (E y C).
Referencia:
1. Frank L, Massaro D. Oxygen toxicity.
toxicity. Am J M
Meed 1980;
1980; 69:117-26
Pregunta #127
¿Qué medidas se recomienda para evitar la toxicidad por oxígeno?
Respuesta:
Las siguientes son algunas de las indicaciones
indicaciones para reducir la toxicidad por oxígeno:
- Evite FiO2 >0,5.
- Evite ventilación mecánica prolongada.
- Use técnicas que permitan disminuir FiO 2 (p.ej., PEEP).
- No mantenga hiperoxemia.
hiperoxemia.
El uso de oxígeno a altas concentraciones (FiO2 = 1,0), puede inducir cambios
cambios pulmonares
pu lmonares en humanos en tan poco
tiempo como 6 horas. La exposición
exposición durante más ded e 72 horas a esta concentración puede producir cambios similares a
los observados en el SDRA. En la insuficiencia respiratoria aguda, la mayoría de los pacientes tienen de base
anormalidades en la radiografía de tórax debido a la patología pulmonar de fondo. Como resultado, es difícil valorar el
inicio de la toxicidad por oxígeno. Por
Po r ende, se recomienda la menor concentración de oxígeno necesaria para mantener
una oxigenación adecuada.
Referencia:
pulmonar de oxígeno normobárico. C ui
1. Lipchik R, Presberg K, Jacobs E. Toxicidad pulmonar uida
dado
doss I nte
ntensi
nsivo
vos:
s: T ema
mass Actua
A ctuales
les
1992; 3:347-61
Pharma aco
cotth. 1992; 26:1554-62

Pregunta #128
¿Por qué se producen atelectasias cuando se administra FiO 2 alta?
Respuesta:
La causa del cortocircuito atelectásico durante la respiración de O 2 radica en el gran aumento de la captación de éste
por las unidades
unidades pulmonares con V/Q muy muy bajos. Al inspirar
inspirar una mezcla gaseosa
gaseosa rica en O2, la PAO2 se elevará, lo cual
también aumentará la velocidad del paso del O 2 desde el alveolo a la sangre capilar. Este incremento puede ser tal que el
flujo gaseosoente
progresivam
progresivamentenetomás
hacia la sangre
pequeña.
pequeña seaFiO
. Una superior
2 >0,5 apuede
la cantidad de atelectasia
producir gas inspirado,
por en cuyo caso,
absorción muylaimportante
unidad pulmonar se hará
( Ver figura 38).
Por lo tanto, el efecto de la respiración de O 2 consiste en convertir
co nvertir unidades
unidades con V/Q bajos en unidades cortocircuito,
debido a la formación de unidades atelectásicas.
Referencia:

1. Lipchik pulmonar de oxígeno normobárico. C ui
R, Presberg K, Jacobs E. Toxicidad pulmonar
1992; 3:347-61 uida
dado
doss I nte
ntensi
nsivo
vos:
s: T ema
mass Actua
A ctuales
les
Pharma aco
coth
th. 1992; 26:1554-62

Pregunta #129
¿Qué es barotrauma y volutrauma?
Respuesta:
Esta complicación de la ventilación mecánica consiste en la lesión inducida por la introducción a presión positiva de
gases al aparato respiratorio.
Sus manifestaciones pueden agruparse en tres categorías:
- Presencia de gas extraalveolar que incluyen:
- Enfisema subcutáneo.
- Neumotórax.
- Quistes aéreos subpleurales.
- Neumomediastin
Neumomediastino. o.
- Neumoperitoneo.
- Embolia gaseosa sistémica.
- Lesión pulmonar difusa.
Recientemente, los estudios han mostrado que los cambios ultraestructurales y microscópicos del barotruma no ocurren
si no hay aumento concomitante
concomitante del volumen pulmonar, hecho que ha dado a conocer
co nocer el concepto de volutrauma.
Las medidas prácticas para reducir el baro-volutrauma son:

- Usar volúmenes tidales bajos (5-10 ml/kg) en pacientes con
co n SDRA, EPOC ó pacientes con ventilación minuto superior
a 12-15 l/min.
l/min.
- Evitar la hiperventilación: considere uso de hipercapnia
- Usar PEEP con precaución, en pacientes con riesgo incrementado de ruptura alveolar (p.ej., SDRA, neumonía,
neumopatía cavitaria, etc.).
- Monitorizar frecuentemente
frecuentemente la distensibilidad del sistema respiratorio.
respiratorio.
Referencia:
1. Marcy TH. Barotruma:detection, recognition and management. Chest 1993;
Barotruma:detection, recognition 1993; 104:578-84
2. Gammon RB, Shin M, et al. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Chest 1992;
1992; 102:568-72

Pregunta #130
¿Qué es el auto-PEEP y cómo se determina?
Respuesta:
Es un fenómeno que se produce frecuentemente en un paciente con ventilación mecánica y concomitantemente tiene
resistencia alta en las vías aéreas. Dado lo anterior, la fase espiratoria se vuelve activa y no pasiva, para tratar de “vaciar”
los pulmones a través de unas vías aéreas estrechas. A consecuencia de esto, se produce vaciamiento alveol alveolar
ar incompleto y
por endepor
causado atrape aéreo minuto
aéreo
volumen progresivo,
progresiv o, y/o
alto resultando en una
frecuencia hiperinsuflaci
hiperinsuflación
respiratoria ónque
rápida, dinámica (Ver
exceden figura 39).de
la capacidad Esflujo
másespiratorio
frecuentemente
del
paciente. Es imperativo
imperativo que los
los pulmones tengan
tengan suficiente tiempo
tiempo para vaciarse
vaciarse antes de recibir
recibir una inspiración
inspiración
subsiguiente. Se le ha dado diversos nombres, tales como PEEP inadvertido, PEEP oculto, PEEP intrínseco y más
recientemente
recientem ente auto-PEEP.
El auto-PEEP no es fácilmente
fácilmente observado, debido a que no se registra en el monitor de presión del ventilador, el cual
está abierto hacia la atmósfera durante la exhalación. Para determinarla en forma confiable, es necesario tener el paciente
relajado y se mide ocluyendo la válvula de exhalación durante la fase espiratoria. La cifra de presión de la vía aérea que se
marca con esta maniobra es el PEEP
PEE P intrínseco o hiperinsuflación
hiperinsuflación dinámica.
d inámica. En otras palabras, el auto-PEEP
auto -PEEP representa el
incremento estático
estático de la presión tele-espiratoria de las vías aéreas, causado por la hiperinsuflación
hiperinsuflación dinámic
d inámica.a.
Matemáticamente
Matemátic amente se representa por la fórmula:
Auto-PEEP = Volumen de gas atrapado
Volumen de distensibil
d istensibilidad
idad
Figura 39. MECANISMO DE LA HIPERINSUFLACION

HIPERINSUFLACION
DINAMICA PULMONAR EN UN PACIENTE ASMATICO
R
A
N
O
M
L c o
U t c
i
P s m á o
a
a
N d e
s d
d
a
E e
n p
m o
l m a
M P u r
t
U a
L n
O e
V m
u
l
o
V
Pulmones
CRF normales
Inspirac.
Inspirac. Esp
Espirac
irac.. TIEMPO

Referencia:
1. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. I nte
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1998;
1998;
24:105-17
2. Ranieri VM et al. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation.
hyperinflation. Cli n C
Che
hest
st Med
Med 1996;
1996; 17:379-94

Pregunta #131
¿Por qué es deletéreo la presencia de auto-PEEP?
Respuesta:
El auto-PEEP trae una serie de consecuencias adversas para el paciente, debido a que:
- Incrementa el trabajo respiratorio durante una respiración espontánea.
- Reduce la capacidad para desencadenar el gatillo del ventilador (sensibilidad)
(sensibilidad) durante el modo asistido
asistido de ventilación.
- Efectos hemodinámicos del incremento de la presión intratorácica.
- Mayor riesgo de barotrauma.
barotrauma.
- Reducción del flujo sanguíneo al diafragma.
- Reducción de la distensibilidad pulmonar.
De todas las consecuencias adversas del auto-PEEP, la má estudiada es la reducción de la eficiencia de la fuerza
generada por los músculos respiratorios. En pacientes con EPOC,E POC, se ha estimado que una tercera parte del trabajo
inspiratorio total se gasta para vencer el auto-PEEP, el cual produce una carga de trabajo inspiratorio
inspiratorio significativo para
contrabalancearlo. Este incremento en la fuerza muscular inspiratoria sirve para generar la presión negativa en la vía aérea
central y disparar el gatillo del ventilador (es decir, la presión subatmosférica negativa que debe vencer el paciente para
desencadenar una ventilación asistida o de soporte, es igual a la establecida en el ventilador
vent ilador [gatillo]
[gatillo] más el
e l auto-PEEP). Por
ejemplo, si el gatillo del ventilador está en – 2 cmH2O y el auto-PEEP del paciente es de 10 cmH 2O, se requiere una fuerza
inspiratoria de al menos ( – 2 + – 10
10 ) cmH2O = – 1212 cmH2O para poder
po der activar una inspiración
inspiración asistida
as istida o de soporte.
Los
- mecanismos para reducir
Reducir la ventilación el auto-PEEP incluyen:
minuto.
- Incrementar la tasa de flujo inspiratorio para extender el tiempo para la espiración.
- Reducir la resistencia al flujo espiratorio
espiratorio (corregir el broncoespasmo, aspirar secreciones, cambiar tubo endotraqueal
por uno de mayor
mayor diámetro, etc.).
etc.).
- Adicionar CPAP o PEEP extrínseco como contra-balance del PEEP intrínseco. intrínseco. La cantidad de CPAP o PEEP requerida
debe ser suficiente para reducir el trabajo respiratorio p ara superar el “trigger
“trigger ” del flujo inspiratorio y la ventilación
minuto.
Referencia:
1. Jubran A. Monitoring patient mechanics during mechanical ventilation. Cr
Critit Ca
Care
re Cli
Clinn 1998; 14:629-53
2. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of stat
status asthmaticus. I nte
us asthmaticus. ntensi
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ve C are Me
Med
d 1998;
1998;
24:105-17
ntensi
nsive
ve C are M ed 1997; 23:810-8
4. Ranieri VM et al. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Cli n C
hyperinflation. Che
hest
st Med
Med 1996;
1996; 17:379-94

Pregunta #132
¿Qué efectos tiene el volumen excesivo sobre el pulmón?
Respuesta:
Se ha demostrado que el volumen induce un aumento del agua pulmonar, producto de una permeabilidad capilar
aumentada. Esta forma de trauma podría ser el inicio de una lesión alveolar difusa. Además puede causar sobredistensión
sobredistensión
alveolar, llevando a ruptura de la pared alveolar y eventualmente neumotórax. El aumento de la presión intratorácica, a
consecuencia
comprometer del excesohemodinámico
el estado de volumen opulmonar
hemodinámic a su Un
del paciente. vezmétodo
dificultaadecuado
el llenadoesde lasvolumen
usar cavidadesdederechas, por loentre
aire corriente que puede
5-
5-10
10
ml/kg, en lugar de los 12-15
12- 15 ml/kg que se usaban aanteriormen
nteriormente.
te.
Referencia:
1. Dreyfuss D. Barotrauma is volutrauma, but which volume is the
t he one responsible?. I nte
ntensi
nsive
ve Car
Caree Med 1992; 18:139-
41
Pregunta #133
¿Existe alguna manera de relacionar hiperinsuflación pulmonar por valoración radiológica con
el riesgo de sufrir barotrauma?
Respuesta:
Recientemente, Johnson et al demostraron mediante el estudio radiológico de 102 pacientes en ventilación mecánica
que entre mayor el volumen de aire corriente por kilogramo de peso, mayor es la incidencia de hiperinsuflación en
radiografía torácica. La hiperinsuflación se vio asociada a una longitud pulmonar mayor o igual a 24,7 cm y visualización
de la sexta costilla (arco anterior). Estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar barotrauma o volutrauma.
Referencia:
1. Johnson M, Wesley EE. Chiles C, et al. Radiographic assesment of hyperinflation. correlation with objective chest
parameters. Chest 1998; 113:1698 – 1704
radiographic measurements and mechanical ventilator parameters. 1704
Pregunta #134
¿Qué se debe proceder cuando se va a succionar las secreciones de las vías aéreas en un paciente
con PEEP?
Respuesta:
Algunos pacientes que requieren niveles altos de PEEP se deterioran rápidamente cuando se discontinúa el PEEP para
realizar succión de las secreciones de las vías aéreas. En estos casos, se recomienda usar resuscitador manual con un
adaptador para PEEP.
Otra manera para minimizar los trastornos durante la succión es usar dispositivos de succión cerrada, los cuales se
adaptan directamente al tubo endotraqueal y el circuito que proviene del ventilador,
ve ntilador, que permite succionar al paciente sin
necesidad de desconectar el paciente del ventilador.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations
Pregunta #135
¿Qué efectos orgánicos induce la hipercapnia?
Respuesta:
La hipercapnia se define como elevación
elevación de la PaCO2 por encima de 45 mmHg. Es uno de los trastornos respiratorios
más frecuentes y fisiopatológicamente se debe a una hipoventilación alveolar, la cual puede deberse a tres mecanismos:
- Enfermedad de fondo del paciente: broncoespasmo, obstrucción del tubo endotraqueal, hipoventilación central,
- enfermedades
Parámetros neuromusculares,
ventilatorios etc. frecuencia mandatoria demasiado baja.
inadecuados: ba ja.
- Modalidad de ventilación con hipercapnia permisiva: induce hipoventilaci
hipoventilación
ón alveolar co
controlada
ntrolada..
Una hipercapnia leve tiene poca importancia

importancia clínica, pero en casos severos (p.ej., PaCO2 >55 mmHg), puede producir
una serie de alteraciones tales como:
- Deterioro reversible de la contractilidad
contract ilidad miocárdica.
- Hipertensi
Hipertensiónón arterial.
- Inducción de arritmias.
- Vasodilatación cerebral y aumento de la presión intracranean
intr acraneana.
a.
- Liberación de catecolaminas, ACTH, cortisol, aldosterona y ADH.
- Predispone a sangrado digestivo.
La acidosis causa desviación de la curva de disociación de la oxi-hemoglobina hacia la derecha y reduce la capacidad
de transporte y entrega de oxígeno
o xígeno a los tejidos periféricos. Además, un incremento en la PaCO 2 llevará a una reducción
proporcional de la PaO2, produciendo hipoxemia.
En pacientes con función renal normal, se llega a compensar una acidosis respiratoria pura en término de 18 -36 horas.
Obviamente es más deseable corregir la causa del problema
pro blema incrementando
incrementando la ventilación alveolar que espe
esperar
rar este lapso
para la compensación
compensación renal.
Referencia:
1. Feihl F. Permissive hypercapnia. Am J R esp
spirir C
Criritt Care 1994; 150:1722-37

COMPLICACIONES DE
INFECCIOSAS
Pregunta #136
¿Por qué es más frecuente la sinusitis en pacientes con ventilación mecánica?
Respuesta:
La sinusitis suele presentarse en pacientes con ventilación mecánica. Esto puede estar relacionado por un co compromis
mpromisoo
de los mecanismos normales drenaje de los senos paranasales, uso concomitantes de sonda nasogástrica y por la frecuente
colonización
colonizaci ón bacteriana de la vía aérea superior en este tipo
t ipo de pacientes.
En el caso de intubación nasotraqueal se ha descrito una incidencia de 43% (contra solo 2% en los que recibieron
intubación orotraqueal). En 42% de los casos la sinusitis se dio del mismo lado y en 23% fue contralateral. Los sitios
involucrados incluyen senos maxilares, esfenoidales etmoidales y frontales.
En un estudio realizado por Rouby et al, se encontró que la intubación nasotraqueal,
nasotraqueal, colocación de una sonda
nasogástrica y la duración de la permanencia de cualquiera de los dos tubos fueron factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una sinusitis maxilar. Además, la neumonía ocurrió más frecuentemente en los pacientes que tuvieron sinusitis
maxilar. El cambio de la ruta nasotraqueal a orotraqueal reduj
redujoo en forma significativa
significativa la incidencia de la sinusitis.
sinusitis.
Otro de
un factor estudio
3,8. realizado por Holzapfel et
et al, se encontró que la sinusitis incrementó el riesgo de neumonía nosocomial por
A parte de la sinusitis, la presencia del tubo endotraqueal puede producir edema de la trompa de Eustaquio,
favoreciendo de esta manera la aparición de otitis media aguda.
Hay mucha controversia acerca de su manejo.
manejo. En un estudio publicado por Borman et al, en pacientes quirúrgicos
ingresados a una unidad de cuidados intensivos, se encontró que a pesar de que la sinusitis maxilar es frecuente en pacientes
con intubación endotraqueal, usualmente
usualmente estos pacientes tuvieron otro foco de infección y mejoraron sin neces
necesidad
idad de
drenaje del seno. Esto sugiere que el drenaje quirúrgico agresivo en pacientes con sinusitis maxilar raras veces es necesario.
Otras medidas terapéuticas son el retiro de la sonda nasogástrica por una orogástrica y el tubo nasotraqueal por uno
orotraqueal. Además puede usar descongestionantes nasalesnasales y antibi
a ntibióticos
óticos en casos
c asos de aspirado de material purulento.
Referencia:
1. Saylord F, Gaussaorgues P, Mari-Flich et al. Nosocomial maxill maxillary
ary sinusitis during mechanical ven
ventilation.
tilation. A
prospective comparison
comparison of orotracheal
orotracheal versus the nasotracheal intubation. I ntensi
nasotracheal route for intubation. ntensive
ve C ar e M edi cine 1990;
16:390
1996; 17:355-78

Pregunta #137
¿Cómo se define el concepto de neumonía asociada a ventilador?
Respuesta:
Existen criterios clínicos, radiológicos
radiológicos y de laboratorio para definir que un paciente ha desarrollado una neumonía
asociada al ventilador: (Ver figura 40)
- Diagnóstico clínico:
- Fiebre (>38°C).
- Leucocitosis o leucopenia (25%).
- Esputo purulento.
- Radiografía de tórax:
- Nuevos infiltrados.
infiltrados.
- Microbiológico:
- Secreciones del tracto respiratorio inferior. *
* Diferenciar entre colonización e infección.
Figura 40. GUÍA PARA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE

NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)
Período de ventilación mecánica 48 h y fiebre
Presencia de:
• Leucocitosis No
• Secrec ión traqueobronquial purulenta Considere otras causas de fiebre
• Radiografía con infiltrados nuevos o progresivos
• Deterioro de los gases arteriales
Sí
Sospecha de NAV
Considere uso de:

Aspirado bronquial ó
•
Broncoscopía + lavado bronquioalveolar ó

•
Broncoscopía + cepillado bronquial protegido

•
Biopsia pulmonar: en caso de empeoramiento sin diagnóstico

•
Diagnóstico
Definitivo: Probable: Ausencia defin

definitiva:
itiva:
Criterios clínicos
• • Criterio clínico Sin criterios clínicos
•
Criterios radiológicos (mejor si T

• TAC)
AC) • Criterio radiológico Sin datos histológicos
•
Histología y cultivo (+)

• • Cultivo (+) de muestra de lavado Otra etiología posible con cultivo (-)
•
bronquioalveolar o cepillado bronquial Identificación de otra etiología

•
• Hemocultiv o (-)
• Cultivo (+) del líquido pleural
• Histología (+) con cultivo (-)
Referencia:
1. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults:diagnosis, assessment of severity, initial
strategies. Am J R
antimicrobial therapy, and preventive strategies. Reespir
spir C
Criritt Care Me
Med
d 1995;
1995; 153:1711-25

Pregunta #138
¿Por qué la neumonía es más frecuente en los pacientes con ventilación mecánica?
Respuesta:
La infección pulmonar es una complica
co mplicación
ción muy frecuente. Se estima que el 15-40% de todos los pacientes con
ventilación mecánica desarrollan uno o más episodios de neumonía.
ventilación
Las razones que explican este hallazgo son:
so n:
- El tubo endotraqueal altera los mecanismos de defensa pulm
pu lmonar
onar contra los microorganismos
microorganismos invasores, así como
dificulta la tos y el aclaramiento mucociliar.
- La tos puede estar deprimida por la enfermedad de fondo y la sedación.
- Las atelectasias ocurren frecuentemente
frecuentemente en los pacientes con ventilación mecánica.
- La necesidad de aspiración frecuente de las secreciones bronquiales para análisis de laboratorio e higiene
traqueobronquial predispone
predispone la inoculación
inoculación de gérmenes en las vías aéreas.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine
Pregunta #139
¿Qué medidas pueden ayudar a evitar la neumonía asociada al ventilador?
Respuesta:
La neumonía asociada a ventilación mecánica es una complicaci
co mplicación
ón prácticamente inevitable
inevitable en los pacientes que
requieren de soporte ventilatorio prolongado;
prolongado; sin embargo, existen una serie de medidas que son út útiles
iles para reducir su
frecuencia. En términos generales, se recomienda:
reco mienda:
- Evitar la ventilación prolongada.
- Mantener adecuado cuidado de la vía aérea artificial
art ificial..
- Cumplir técnicas de asepsia al aspirar vía aérea.
- Evitar uso de antibióticos de amplio espectro sin indicación
indicación precisa.
- Mantener cabeza a 30% durante alimentación
alimentación por sonda para evitar aspiración.
- Esterilización óptima del equipo y circuitos del ventilador.
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine

COMPLICACIONES DE
OTRAS COMPLICACIONES
Pregunta #140
¿Qué precauciones se deben tomar al colocar una vía central en un paciente con ventilación
mecánica?
Respuesta:
La colocación de una vía venosa central es un procedimiento que conlleva mayor
mayor riesgo
r iesgo en el paciente con ventilac
ventilación
ión
mecánica, debido a dos razones:
- La ventilación mecánica a presión positiva durante la inspiración acerca la cúpula pulmonar hacia la vena central, con
lo que se aumenta
au menta la probabilidad de producir neumotórax ( Ver figura 41).
- En caso de producir un neumotórax, éste puede transformarse rápidamente en uno hipertensivo, debido a la presión
positiva de la ventilación
ventilación mecánica.
Como primera regla, se debe considerar si realmente es necesaria la colocación del catéter. En segundo lugar, si se tiene
la destreza y no hay contraindicación, prefiera el acceso yugular interno. De no cumplirse lo anterior, se procede al acceso
subclavio teniendo la precaución de que se desconecte momentáne
momentáneamente
amente el ventilador. Esto busca evitar que la
hiperinsuflación
hiperinsuflación del pulmón acerque la cúpula pulmonar al sitio de punción y disminuya el riesgo de neumotórax.
Figura 41. SECCION SAGITAL PARA MOSTRAR LAS RELACIONES

ANATOMICAS DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y LA PLEURA
Arteria subclavia Vena subclavia
Clavícula
Pleura
1° costilla
Referencia:
1. Seneff M, Central venous catheters. EN:Rippe J et al. Pr
P r oc
oceedure
ur es And
A nd Te
Technique
chniquess I n I nte
ntensive
nsive Care Medi
Medi cine. Little,
Brown & Co. 1995.

Pregunta #141
¿Si un paciente tuvo trauma torácico con fractura costal y va a ser sometido a ventilación
mecánica, requiere colocar un sello de tórax?
Respuesta:
Sí. Un paciente con trauma
t rauma torácico
torácico y fractura costal, una vez sometido a ventilación mecánica, está a muy alto riesgo
de desarrollar neumotórax a tensión, aún cuando por radiografías no hay evidencias inicialmente.
La ventilación mecánica per se puede producir un neumotórax
neumotórax y el aire
aire entra al espacio
espacio pleural durante la
la respiraci
respiración
ón
mecánica a presión positiva y si no hay un sello de tótórax
rax profilácticamente
profilácticamente colocado, va a acumularse
acumularse produciendo
neumotórax hipertensivo,
hipertensivo, eell cual debe sospecharse en caso de:
- Cambio en el estado clínicoclínico del paciente:
- Incremento súbito
súbito de la presión pico de la vía aérea.
- Hipotensión o colapso cardiovascular.
cardiovascular.
- Inicio súbito de agitación o dificultad respiratoria (lucha con el ventilador).
- Hallazgos radiológicos.
Referencia:
1. Lancey RA, Pezella AT. Chest Tube Insertion and Care. EN:Rippe JM et al (Ed). P r oce
ocedures
dures and T echni
chnique
quess in
in
ra
I nte
ntensi
nsive
ve Care
Car e M edi cine. 1 ed, Boston: Little, Brown and Company; 1995:136-43
Pregunta #142
¿Sobre las extubaciones no programadas en la Unidad de Cuidados Intensivos, es siempre

necesario reintubar al paciente?
Respuesta:
Las extubaciones no programadas en las UCIs
U CIs fueron foco de varios
varios estudios prospectivos. Ocurren con una frecuencia
frecuencia
de 11% (3-21%) y son consideradas como una forma de evaluar la calidad de vigilancia del paciente. Son más probables
que ocurran durante la noche que de día y más frecuente con la ruta orotraqueal que nasotraqueal. Los eventos
cardiovascularess adversos como resultados de una extubación
cardiovasculare extubación no programada se producen en casi una tercera parte de los
pacientes.
Betbesé et al, demostraron que la gran mayoría de las extubaciones no programadas eran auto-extubaciones (77,9%),
mientras que solo un porcentaje menor eran accidentales (22,1%). Del primer grupo únicamente un 36,9% requiri
requirióó
reintubación
reintubación mientras que en las accidentales, la gran mayoría requirie
requirieron
ron de nueva intubación (76,9%). El hecho de que
menos de la mitad de los pacientes que se auto-extubaron no requirieron de reintubación indica que muchas veces se
prolonga la intubación
intubación en forma
forma innecesaria.
Para reducir la incidencia de extubaciones no programadas, se recomienda:
- Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal.
endotraqueal.
- Optimizar la sedación y analgesia del paciente.
- Evaluar frecuentemente la necesidad de continuar o no la intubación endotraqueal.
endotraqueal.
Referencia:
1. Betbesé AJ, Pérez M, Bak E, et al. A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit
patients. Cr it Care Med 1998; 26:180 – 6

MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE

EN VENTILACION MECÁNICA:
INICIO DE VENTILACION MECANICA
Pregunta #143
¿Qué se define como falla ventilatoria?
Respuesta:
La falla ventilatoria es la incapacidad del sistema respiratorio de mover los gases en forma adecuada entre los alveolos
y el ambiente. Resulta tanto en anormalidades en la PaCO2 como PaO2. Sin embargo, usualmente se define y se cuantifica
por la PaCO2 (y acidemia resultante), debido a que el transporte del CO 2 está determi
determinado
nado predominantemente por la
ventilación y se afecta en menor medida por trastornos en la ventilación/perfusión y difusión (que sí afecta en forma
importante a la PaO2).
Referencia:
Sixth
xth Nat
Nationa
ionall Critica
Cr iticall Care Med
Medicine
Pregunta #144
¿Qué parámetros me indican que un paciente requiere ventilación mecánica?
Respuesta:
Se debe considerar el inicio de ventilación
ventilación mecánica en un paciente que muestra:
- Evidencia clínica de fatiga ventilatoria.
- Alteración severa del sensorio con incapacidad para mantener la vía aérea y la función respiratoria.
- Hipoxemia refractaria,
refractaria, a pesar de dispositivos no invasivos de oxígeno suplementario.
En términos objetivos, se pueden considerar indicaciones de soporte ventilatorio mecánico cuando:

- Frecuencia respiratoria >35/min.
- PaO2 <70 mmHg con oxígeno
o xígeno suplementario.
- P(A-a)O2 >450 con oxígeno
o xígeno suplementario.
suplementario.
- PaCO2 > 55 mmHg y en aumento.
- Fuerza inspiratoria máxima < – 20
20 cmH2O.
- Capacidad vital <15 ml/kg.
- Volumen tidal <5 ml/kg.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #145
¿En un paciente asmático, cuáles son los criterios para inicio de ventilación mecánica?
Respuesta:
Los asmáticos son pacientes en especial riesgo para insuficiencia
insuficiencia respiratoria aguda durante una crisis de
broncoespasmo y por ende, siempre
broncoespasmo siempre se debe tener en consideración
consideración la ventilación mecánica en caso
caso de broncoespasmo
broncoespasmo
severo refractario a las medidas usuales.
Las indicaciones de ventilación mecánica en un paciente asmático son:
- Frecuencia respiratoria >40/min.
- No puede hablar.
- Alteración del estado de conciencia.
- Neumotórax.
- Acidosis severa (pH <7,2).
- No puede mantener
mantener posición acostada.
- Paro respiratorio.
respiratorio.
- Fatiga progresiva.
- Tórax silencioso.
- PaCO2 >55 mmHg.
- PaO2 <60 mmHg a FiO2 alta.
- Disminución de la capacidad vital a nivel del volumen tidal.
Referencia:
1. Schuster D. A physiologic approach to initiating,
initiating, maintaining and withdrawing
w ithdrawing mechanical ventilatory
ventilatory support during
during
acute respiratory failure. Am J M
Meed 1990;
1990; 88:268-78
Pregunta #146
¿Qué parámetros se deben definir cuando se indica ventilación mecánica?
Respuesta:
Siempre que se inicie ventilación mecánica, es obligatoria la indicación escrita de los parámetros deseados:
- Tipo de ventilador.
- FiO2.
- Frecuencia mandatoria.
- Volumen tidal.
- Modo ventilatorio.
ventilatorio.
- Relación inspiración:espiración.
inspiración:espiración.
Conviene además anotar algunos parámetros meta o límites

límites específicos según criterio como son:
- PaO2 y PaCO2 meta (importantísimos
(importantísimos en pacientes con
co n hipertensión endocraneana).
- Presión pico máxima tolerada en pacientes en alto riesgo
r iesgo de barotrauma.
- Indicación de fármacos nebulizados.
Referencia:
1. Schuster D. A physiologic approach to initiating and maintaining
maintaining ventilatory support during acute respiratory
respiratory failure.
Am J Med 1990; 88:268-78

Pregunta #147
¿Con qué FiO2 se debe iniciar la ventilación mecánica?
Respuesta:
La FiO2 inicial depende de la situación que llevó al paciente a la necesidad de ventilación mecánica:
- En estado post-paro o de hipoxemia refractaria,
refractaria, una FiO 2 de 1 es recomendable y se deciden los cambios pertinentes
según control de gases arteriales.
- hipercápnica, donde la hipoxemia no es predominante, es recomendable una FiO 2 menor
En casos de falla ventilatoria hipercápnica,
(p.ej., 0,5). No obstante, debe quedar clara la necesidad de corroboración de una adecuada oxigenación a través de los
gases arteriales.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations
Pregunta #148
¿Cómo se calcula el volumen tidal?
Respuesta:
Se ha recomendado universalmente la utilización de volumen tidal o aire corriente de 10-15 ml/kg de peso ideal. No
obstante, el reconocimiento cada vez más frecuente de volutrauma ha hecho que actualmente se recomiende volúmenes
menores (5-8 ml/kg), especialmente
especialmente en pacientes co
conn deterioro de la distensibilidad pulmonar y en alto riesgo de
complicaciones.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations
2. Schuster D. A physiologic approach to initiating
initiating and maintaining ventilatory support during acute respiratory failure.
Am J Med 1990; 88:268-78
Pregunta #149
¿Con qué frecuencia mandatoria se inicia?
Respuesta:
La frecuencia normal oscila entre 12-16 respiraciones por minuto. Generalmente un rango similar (10-15/min) se utiliza
ut iliza
al iniciar la ventilación mecánica. Se tiende hacia el límite superior cuando se desea ventilación terapéutica. Por otro lado,
en pacientes en riesgo de atrape aéreo, se recomiendan frecuencias menores y tiempos espiratorios más prolongados
(relación
(relación I:E de 1:4).
Referencia:
1. Schuster D. A physiologic approach to initiating
initiating and maintaining ventilatory support during acute respi
respiratory
ratory failure.
Am J Med 1990; 88:268-78

Pregunta #150
¿Cómo se indica el PEEP en un paciente con hipoxemia?
Respuesta:
Un algoritmo útil para la toma de decisiones al iniciar PEEP es el propuesto por T . Petty (Ver figura 42). Otro esquema
se complementa con el utilizado por Reed yy Sladen (Ver figura 43). Es importante anotar que independientemente del modo
de utilización, el PEEP induce cambios hemodinámicos y por po r esto un monitoreo adecuado de la presión arterial debe ser
llevado aSe
cabo.
sugiere tomar estos algoritmos como guía, pero la decisión depende del criterio médico.
Figura 42. ALGORITMO DE MANEJO DEL Figura 43. ALGORITMO DE MANEJO DEL
PACIENTE HIPOXEMICO CON PEEP PACIENTE HIPOXEMICO CON PEEP
FiO2 > 0,4
PaO2 < 60 mmHg
FiO2 > 0,4
PaO2 < 60 mmHg
Agregue PEEP 5 cmH2O
Revise:
Ventilador
•
Historia clínica
•
PaO2 > 60 mmHg
E xamen físico
•
Radiografía de tórax
•
Incremente el PEEP 3 cmH2O Sí

Igual
cada vez hasta 15 cmH O
2
Corrija: No
Neumotórax
•
I ntubación bronquial
• Si PaO2 < 60 mmHg a pesar
Broncoespasmo
• de PEEP de 15 cmH 2O
Persiste PaO2/FiO2 < 200 Aumente FiO2 0,1

cada vez hasta 1
Presión pico > 40 cmH 2O

Si PaO2 < 60 mmHg
Sí No a pesar de PEEP de
15 cmH2O y FiO2 1
Ventilación con Inicie con PEEP

relación I:E inversa Considere uso de ECMO *
Referencia:
1. Petty TH. Acute respiratory syndrome. Di s Mont
respiratory disease syndrome. Monthh 1990; 36:9-58


AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA DEL
PACIENTE DURANTE VENTILACION MECÁNICA
Pregunta #151
¿Cuáles son las causas más frecuentes de VD/VT elevado en los pacientes críticamente enfermos?
Respuesta:
La relación VD/VT equivale al volumen de espacio muerto fisiológico entre el volumen tidal. En condiciones normales,
VD/VT es de 25-40%. Como se mencionó en la pregunta #98, se puede calcular mediante la modificación de Enghoff de
de la
ecuación de Bohr :
VD/VT = [PaCO2 - PECO2]
PaCO2
Por ejemplo: si PaCO 2 = 40 mmHg; PECO2 = 20 mmHg, V T = 500 ml; entonces:
VD/VT = [40 - 20] = 0,50
40
O sea, que un 50% de la ventilación
ventilación es desperdiciada.
Debido a que el volumen tidal es de 500 ml, el espacio muerto será de:
0,50 x 500 ml = 250 ml
Fisiopatológicamente, la causa más frecuente de incremento

Fisiopatológicamente, incremento de V D/VT es el efecto de la ventilación mecánica a presión
positiva, llevando
llevando a hiperinsuflación
hiperinsuflación de las áreas
áreas bien ventiladas,
ventiladas, reducción de la
la perfusión
perfusión pulmonar y caída del gasto
cardíaco.
Algunas de las causas de VD/VT elevado (ventilación del espacio muerto fisiológico) son:
- Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
- Neumopatía crónica.
crónica.
- Embolismo pulmonar.
- Broncoespasmo.
- Atelectasia.
- Taquipnea.
Referencia:
ntensi
nsive
ve C are Me
Med
d 1997;
1997; 23:810-8

Pregunta #152
¿Cuál es la presión de soporte mínima necesario para un paciente en ventilación mecánica?
Respuesta:
Brochard y
y colaboradores
co laboradores lograron cuantificar
cuantificar el trabajo respiratorio en pacientes con ventilación mecánica, en tubo en
T y extubados. El trabajo
t rabajo respiratorio e l primer grupo fue de 10,3  5,1 J/min, y de 6,5  3,7 J/min en el grupo extubado.
respiratorio en el
La presión de soporte mínima para igualar el trabajo en ambos grupos osciló entre 3,4 a 14,4 cmH 2O, siendo mayor en caso
de
conpacientes
tubo en Tportadores de EPOC. Además se logro demostrar que el trabajo respiratorio fue 27  18% mayor en pacientes
que sin tubo.
Fiastro et al realizaron mediciones del trabajo respiratorio en pacientes con ventilación mecánica y se logró determinar
que la presión de soporte mínima para vencer la resistencia que involucra la vía aérea artificial depende del diámetro interno
del tubo endotraqueal,
endotraqueal, siendo mayor la presión
presión de soporte entre menor dicho
dicho diámetro.
Referencia:
1. Fiastro JF, Habib MP, Quan SF. Pressure support compensation for inspiratory work due to endotracheal tubes and
demand continuous positive airway pressure. Chest 1988;
1988; 93:494
2. Brochard L, Rua F, Lorina H, et al. Inspiratory pressure support compensates
compensates for the additional work of breathing by
the endotracheal tube. Ane
Anest
sthe
hesio
siolo
logy
gy 1991;
1991; 75:739 – 745
745

Pregunta #153
¿Cómo se puede interpretar la diferencia entre la presión pico y la presión meseta?
Respuesta:
Una gran diferencia entre la presión pico y la presión meseta (>5-10 cmH 2O), indica que existe broncoespasmo,
secreciones u otras causas que incrementan la resistencia de las vías aéreas están presentes. Esto se debe a que la presión
pico es la máxima
máxima presión
presión generada en la vía aérea durante una inspiración
inspiración mecánica,
mecánica, que depende de la distensibilidad
distensibilidad de
la pared torácica
determina y parénquima
mientras hay flujo depulmonar,
aire. Por elasíotro
como delalapresión
lado, resistencia de las
meseta es vías aéreas. Es
una medida quedecir, es undeparámetro
depende que se
la distensibilidad
estática (se determina cuando no hay flujo de aire,a ire, o sea, tanto la válvula de inhalación como de exhalación
exhalación están cerradas),
por lo tanto, no
no es afectada
afectada por la resistencia
resistencia de las víasvías aéreas.
Referencia:
Current
rent Cr itica
iti call Ca
C are D
iagnosis
1994; p.53-62
Pregunta #154
¿Cómo se disminuye el PEEP?
Respuesta:
Cuando se obtiene mejoría de la oxigenación del paciente, se puede proceder a la disminuci
disminución
ón gradual y estrictamente
estrictamente
monitorizada del PEEP. Una supresión brusca del mismo puede empeorar el estado del paciente por un colapso masivo de
las unidades alveolares. Se recomienda una disminución de 2 cmH
c mH2O en 2 cmH2O como regla general.
Referencia:
1. Petty TH. Acute respiratory syndrome. Di s Mont
respiratory disease syndrome. Monthh 1990; 36:9-58

Pregunta #155
¿Cuál debe ser la relación normal entre la distensibilidad dinámica y la distensibilidad estática?
Respuesta:
En los pacientes ventilados mecánicamente, la distensibilidad de la pared pulmonar y torácica se denomina
distensibilidad o compliance estática y equivale a aproximadamente 70 ml/cmH 2O. Cuando es menor de 25 ml/cmH2O,
distensibilidad
probablemente el destete del ventilador
ventilador va a ser difícil,
difícil, dado que el trabajo ventilatorio
ventilatorio del paciente
paciente es muy alto
alto
El volumen tidal entregado por el ventilador, dividido entre la presión pico
p ico es la distensibilidad dinámica. Debido a que
se mide durante el flujo aéreo, depende de las propiedades elásticas del pulmón, la pared torácica y las vías aéreas. Lo que
realmente mide es la impedancia al flujo del aire hacia las vías aéreas.
Una forma matemática de establecer la relación normal entre la distensi
d istensibilidades
bilidades estáticas y dinámicas es:
Cestática – Cdinámica x 100
– C
Cestática
Normalmente dicha
dicha relación
relación porcentual debe ser de 10-20
10-20 %; pero en caso
caso de ser mayor
mayor se debe sospechar un proceso
obstructivo (Ver tabla 14).
Tabla 14. Correlación entre las distensibilidades, radiografía y parámetros hemodinámicos en la evaluación de la
condición pulmonar del paciente
Diagnóstico Cestática Cdinámica Radiografía PaO2 PAOP Tratamiento
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Ninguno
Edema pulmonar   Congestión vascular   Diuréticos, nitratos,
cardiogénico Posible cardiomegalia morfina, oxígeno,
inotrópicos
SDRA   Infiltrados difusos  Normal PEEP, medidas de soporte
Neumonía   Consolidación
Consolidaci ón en
e n el área  Normal Antibióticos, medidas de
afectado soporte
Atelectasias   Colapso en el área  Normal Tratar la causa, medidas
afectado de soporte
Neumotórax   No marcas vasculares
vasculares en  Normal Sello de tórax
el área afectado (toracentesis
inmediatamente si es
hipertensivo)
Broncoespasmo No cambios
cambios  Posible hiperinsuflación  Normal Broncodilatadores
PAOP = presión arterial de oclusi
o clusión
ón pulmonar
 = bajo
 = elevado
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations

Pregunta #156
¿Cómo se asegura que los parámetros son los adecuados?
Respuesta:
Evidentemente, la gasometría inicial indica lo adecuado o no de la ventilación mecánica. Se recomienda la toma de la
muestra 15 minutos después del inicio de la ventilación y después de cada cambio de parámetros ventilatorios.
Otros parámetros que indican una adecuada ventilación mecánica son: saturación por pulso-oximetrí
pulso-o ximetríaa >92%,
estabilidad hemodinámica,
hemodinámica, adecuada toleranci
to leranciaa del
de l paciente, etc.
El monitoreo por pulso-oximetría es quizás el más utilizado, dado que tiene la ventaja de estar disponible rápidamente,
permite una
una vigilancia continua
continua y obvia la
la necesidad de toma
toma de muestras sanguíneas
sanguíneas (situación
(situación que se vuelve
vuelve más
importante en los neonatos). Para un pH normal, hay una buena correlación entre la PaO 2 y la saturación de la hemoglobina:
SaO2 = 100% PaO2 = 150 mmHg
SaO2 = 97% PaO2 = 90-100 mmHg
SaO2 = 90% PaO2 = 60 mmHg
SaO2 = 80% PaO2 = 46-48 mmHg
Dado que la enfermedad del paciente cambia frecuentemente,
frecuentemente, es necesaria una valoración periódica de los parámetros,
ajustándolos de acuerdo a las variaciones.
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and Cli
Clini
nica
call Ap
A pplilications. 1ra Ed., CV Mosby and Multimedia
cations
Pregunta #157
¿Cuánto tiempo después de una modificación en los parámetros ventilatorios se realiza la toma
de gases arteriales?
Respuesta:
Aunque tradicionalmente
tradicionalmente se consideraba
co nsideraba que debe esperarse alrededor de 30 minutos para la toma de gases arteriales,
actualmente se ha demostrado que 10 minutos son suficientes para la toma de muestra después de modificaciones de
parámetros.
En un estudio para evaluar
evaluar la pregunta anterior, se encontró que en el
e l 87% de los casos, se produjo el máximo cambio
en la PaO2 a los 5 minutos de haber realizado un cambio en la FiO 2. Sasse et al, obteniendo muestras de gases arteriales a
los 0, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 y 11 minutos luego de incrementar la FiO 2 en 0,2, encontró que el tiempo para el equilibrio de la
PaO2 fue de 6 minutos.
Referencia:
1. Jubran A, Tobin M. Monitoring during mechanical ventilation. Cl
Clii n C
Che
hest
st Med 1996; 17:453-73


MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A
LA VENTILACION MECÁNICA
Pregunta #158
¿Por qué lucha el paciente con el ventilador?
Respuesta:
Una condición frecuente es la “lucha
“ lucha”” del paciente con el ventilador. Es un término acuñado para describir la situación
en la cual, hay disincronía paciente-ventilador, elevación
elevación de la presión pico con activación constante de alarmas que
dificulta la entrega del volumen tidal.
Existen tres razones principales:
- Obviamente no es agradable tener un tubot ubo en la garganta. Esto induce angustia y es razonable resistirse.
- Colocación de parámetros inapropi
inapropiados.
ados.
- Obstrucción de la vía aérea.
Dado los efectos indeseables asociados, se debe identificar

identificar la causa y proceder a resolverla. En ocasiones, es necesaria
la sedación profunda e incluso la relajación, principalmente si el modo ventilatorio es particularmente incómodo (p.ej.,
PEEP elevado, relación I:E inversa, etc.).
Referencia:
1. Tobin M. What should the clinician do when a patient “fight” the ventilator?. R espir
spir Care 1991;36:395

Pregunta #159
¿Cuáles son las causas por las que un paciente está incómodo en la ventilación mecánica?
Respuesta:
Un paciente sometido a ventilación mecánica frecuentemente se siente incómodo. Hay que recordar que la incomodidad
se traduce en aumento del consumo de oxígeno, riesgo de auto-extubación, dificultad para lograr una adecuada oxigenación,
así como mayor riesgo de barotrauma.
barotrauma. Por las razones anteriormente
anteriormente mencionadas, es indispensable reconocer y tratar un
paciente ventilado
ventilado mecánicamente
mecánicamente que se muestra incómodo.
incómodo. Existen muchas
muchas razones:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor por los procedimientos y toma de muestras sanguíneas.
sanguíneas.
- Sed.
- Deprivación del sueño.
- Imposibilidad para hablar.
- Inmovilización.
- Ruidos ambientales.
- Confusión.
- Succión de la vía aérea.
- Disnea.
- Incapacidad para determinar la hora del día.
- Sensación de soledad y de incapacidad.
- Cambios infrecuentes de posición.
- Conmoción constante en la UCI.
- Inicio del destete.
- Ver personal médico e instrumentos
instrumentos no familiarizados.
Entre las medidas para mejorar la tolerancia del paciente ventilado artificialmente se encuentran:
- Mantener una adecuada analgesia y/o sedación. Debe recordar que los sedantes tipo benzodiazepinas no tienen efectos
analgésicos.
- Establecer parámetros adecuados para cada paciente.
- Succionar la vía aérea con cuidado y tratando de hacerlo de la manera menos traumática posible. En casos especiales,
está indicado uso de anestési
anestésicos
cos para reducir la sensibilidad local.
- Cambiar frecuentemente de posición.
- Considerar la traqueostomía en pacientes con intubación translaríngea prolongada. Esto le permitirá liberar la boca del
TET, así como la capacidad para hablar, comer y limpieza adecuada de la cavidad oral.
Referencia:
1. Fontaine DK. Nonpharmacol ogic management of patient distress during mechanical ventilation. Crit
No npharmacologic Cr it Care Cli
Clinn 1994;
10:695-708

Pregunta #160
¿Cuál es el papel de los sedantes en un paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
La sedación es una intervención
intervención farmacológica para calmar o aliviar
aliviar excitación. Particularmente en el paciente con
ventilación mecánica, ayuda a mejorar la tolerancia y permite sincronizar al paciente con el ventilador ( Ver tabla 15). Se
debe retirar antes de pensar en terminaci
t erminación
ón de una ventilación mecánica.
Tabla 15. Medicamentos sedantes comúnmente usados en ventilación mecánica

Droga Dosis inicial IV Infusión Comentarios
mantenimiento
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg No aplicable - Metabolitos activos contribuyen a la actividad
Inicio: 1-3 min
Duración: 1-2 h
Fentanil 0,25-1,5 µg/kg ó 0,3-1,5 mg/kg/h ó - Bradicardia
25-50 mg 50-100 µg/h - Aumenta T½ con infusión continua
Morfina 0,05 mg/kg 2-5 mg/h - Analgésico de elección en la mayoría de los casos
(en 5 min) IV - Menos liposoluble que fentanil
- Liberación de histamina produce hipotensión
hipotensión y
broncoespasmoo
broncoespasm
Midazolam 0,025-0,35 mg/kg 0,05-5 µg/kg/min ó - Reducir dosis en ancianos y cuando se usa con
Inicio: 1-3 min 0,05-0,1 mg/kg/h narcóticos
Duración: 1-2 - Eliminación
Eliminación impredecible en pacientes críticos
Propofol 1-2 mg/kg 5-50 µg/kg/min
µg/kg/min - No síntomas de supresión cuando se suspende
suspende
Inicio: <1 min - Depresión cardiovascular
Duración: 5-10 - Hipotensión
min - Rápida reversión
Haloperidol 2-10 mg IV stat Repetir c/2-4 horas - Es el agente de elección si hay delirio
PRN
Referencia:
undamementa
ntall Cr
Crii tica
ti call Car
Caree Su
Supppo
porr t 1997;
1997; 41-54
2. Susla GM. H and
andb book
ook of C
Crr i tical Care D r ug TThe
herap
rapy y 1994;
1994; p.13

Pregunta #161
¿Cuál es el papel de los relajantes musculares en un paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
La parálisis neuromuscular es una intervención que lleva al bloqueo de placa neuromuscular. Para fines ventilatorios, se
recomienda un bloqueo no completo, o sea, si se realiza la estimulación en tren de cuatro (cuatro estímul
estímulos
os eléctricos), se
esperan dos respuestas. Solo use bloqueo neuromuscular cuando a pesar
pe sar de una dosis adecuada de analgesia no se logra
ventilar adecuadamente (Ver tabla 16 ))::
- Pacientes con parámetros ventilatorios
ventilatorios especialmente incómodos (p.ej., hipercapnia
hipercapnia permisiva, presión controlada,
ventilación
ventilación con
co n relación I:E inversa).
- Reducir el riesgo de barotrauma
barotrauma en pacientes con
co n presiones elevadas en las vías aéreas.
Los bloqueadores neuromusculares deben ser retirados tan pronto como la condición del paciente lo permita, debido a
que se asocia con mayor
mayor riesgo
r iesgo de atrofia muscular, especialmente
especialmente si se usan junto con esteroides.
Recuerde, antes de decidir por el destete del paciente del respirador, debe suspender los bloqueadores neuromusculares
y estar seguro de que no haya quedado efectos residuales.
Tabla 16. Bloqueadores neuromusculares (dosis de mantenimiento)

Agente Dosis de mantenimiento Duración Comentarios
Atracurio 0,08-0,10 mg/kg 15-25 min - Eliminaci
Eliminación
ón independiente de función renal o hepática
Infusión: 5-9 µg/kg/min
Pancuronio 0,01-0,015 mg/kg 25-60 min - Taquicardia (efecto vagolítico)
vagolítico)
Infusión: 1 µg/kg/min - Metaboli
Metabolitos
tos activos se acumulan en nefropatía
Referencia:
undamementa
ntall Cr
Crii tica
ti call Car
Caree Su
Supp
pport
ort 1997;
1997; 41-54
2. Susla GM. H and
andb book
ook of C
Crr i tical Care D r ug TThe
herap
rapy y 1994;
1994; p.20


MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
Pregunta #162
¿Cómo debe proceder en caso de sospecha de obstrucción del tubo endotraqueal?
Respuesta:
La obstrucción puede ser parcial y puede producirse abruptamente o durante horas. El acodamiento puede oocurrir currir
externamente debido a la tracción del tubo y circuito o internamente, usualmente en la nasofaringe posterior. La compresión
del tubo puede ocurrir si el paciente está mordiéndolo (si es orotraqueal), o por los cornetes nasales (si es nasotraqueal
nasot raqueal).
). La
compresión del tubo lleva a incremento de la resistencia a la respiración o incapacidad para succionar o toser. Las
secreciones mucoides espesas pueden obstruir el tubo, especialmente cuando hay inadecuada succión o humidificación.
humidificación.
La evaluación de una aparente obstrucción
o bstrucción incluyen:
- Ventilaci
Ventilación
ón manual con oxígeno al 100% para confirmar
confirmar que el circuito
c ircuito no sea el sitio
s itio de la obstrucción.
- Inspeccionar por acodamiento externo.
- Pasar una sonda de succión, notando la profundidad a la cual el paso de la sonda se vuelve difícil.
La corrección frecuentemente requiere de reemplazo empírico del tubo, aún cuando la causa de la obstrucción no sea
clara.
Referencia:
1. Jubran A, Tobin mechanical ventilation. Cl
To bin M. Monitoring during mechanical Clii n C
Che
hest
st Med 1996; 17:453-73
Pregunta #163
¿Qué conducta debe seguirse cuando un paciente desarrolla atelectasia mientras se encuentra
con ventilación mecánica?
Respuesta:
La aparición de deterioro en la oxigenaci
o xigenación,
ón, asociado a la disminución del volumen pulmonar a nivel radioló
radiológico,
gico,
generalmente junto con infltrado y retracción ipsilateral del mediastino sugiere atelectasia. Este fenómeno es
frecuentemente producido por acúmulo de secreciones que obstruyen la vía aérea. Lo indicado es acelerar la remoción de
estas secreciones con aspiración y fisioterapia percutoria. Si esto no funciona, está indicada la broncoscopía y la aspiración
bajo visualización
visualización directa de las
las secreciones.
secreciones.
Referencia:
1. Tsao T, Tsai Y, Lan A, et al. Treatment of collapsed lung in critically ill patients. Chest 1990; 97:435-8

Pregunta #164
¿Existen algunas opciones para resolver atelectasia refractarias incluso a lavados por vía de
broncoscopio?
Respuesta:
Harada et al describieron la utilización de una técnica especial para resolver
resolver atelectasias refractarias. Este método
consiste en localizar el segmento pulmonar atelectásico por vía broncoscópica, y proceder a insuflar con aire la zona previa
oclusión con balón.
balón. De acuerdo a los
los autores, se logró una
una resolución
resolución satisfactoria en 86,6% (13/15) de los
los casos, con una
recurrencia de 46,1%.
Referencia:
1. Harada K, Mitsuda T, Saoyama N, et al. Re-expansion ooff refractory atelectasis
atelectasis using bronchofiberscope with a balloon
cuff. Chest 1983; 84:725
Pregunta #165
¿Qué opciones se dispone en caso de un paciente con obstrucción de vía aérea por coágulos?
Respuesta:
El sangrado endobronquial puede resultar de varias causas, incluyendo el embolismo pulmonar, adenoma o carcinoma
carcinoma
bronquial, bronquiolitis,
bronquiolitis, cuerpos
cuerpos extraños, trauma,
trauma, sarcoidosis,
sarcoidosis, histoplasmosis
histoplasmosis cavitaria, mieloma
mieloma múltiple, sarcoma
sarcoma de
Kaposi, tuberculosis, post-biopsia, etc.
La obstrucción de la vía aérea por coágulos hemáticos es una complicación rara, pero potencialmente letal si no se
resuelve rápidamente. Las opciones terapéuticas incluyen: succión, lavado con solución salina, embolectomía con balón y
broncoscopía.
Un método potencialmente salvador es la trombolisis endobronquial, que se realiza usando estreptoquinasa 80.000 a
120.000 U diluida en 5-20 cc de solución salina, administrada guiada con broncoscopía, en un lapso de 30-60 minutos.
Referencia:
1. Vajo Z, Parish JM. Endobronchial thrombolisis with streptokinase for airway obstruction due to blood clots. May
E ndobronchial thrombolisis Mayo
o Cli
Clinn
Proc 1996; 71:595-6

Pregunta #166
¿Qué recomendaciones deben seguir si se decide indicar una broncoscopía para el diagnóstico de
neumonía asociada al ventilador?
Respuesta:
Debe inicialmente establecerse el riesgo al procedimiento que tiene ese paciente. De acuerdo a este, debe tomarse las
precauciones del caso, para evitar
evitar complicaciones propias
propias del procedimiento,
procedimiento, como hipoxemia
hipoxemia y sangrado
sangrado ( Ver figura 44).
Se debe cambiar los parámetros ventilatorios, ya que la fuga del aire a través de la conexión para el broncoscopio y los
cambios en la resistencia de la vía aérea altera el funcionamiento del ventilador y compromete el intercambio gaseoso del
paciente:
- Rutinariamente se debe aumentar la FiO 2 a 1.
- Si hay presión pico excesivamente elevada, se debe reajustar los límites de alarma del ventilador (una manera
alternativa es reducir el volumen tidal en 100-200 ml e incrementar la frecuencia mandatoria, para preservar el volumen
minuto). Si aún la alarma de presión alta continúa, se reduce la tasa de flujo inspiratorio.
- Monitoreo estrecho del paciente durante y después del procedimi
pro cedimiento.
ento.
Figura 44. RECOMENDACIONES PARA USO DE BRONCOSCOPIA

PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA
A SOCIADA A VENTILADOR
En caso de indicar broncoscopía
Identificar pacientes en riesgo
Alto riesgo:
riesgo: Riesgo relativo:
• Si PaO2 <70 mmHg y FiO2 >0,7 Si PEEP cercano a 10 cmH2O
•
• PEEP 15 cmH2O

Si PEEP Auto-PEEP 15 cmH2O
•
• Infarto miocárdico reciente (48 h) TP ó TPT >1,5 veces el control

•
• A ngina inestable Aumento de la presión intracraneana

• intracraneana
• PAM <65 mmHg con vasopresor
• Plaquetas < 20.000/µl
En caso de indicar broncoscopía
• U tilizar adaptador
adaptador
• TET 1,5 mm mayor
• Parámetros de ventilador: FiO2 = 1, mandatoria = 15-20/min, flujo < 60 l/min
• Sedación con o sin relajación
• Monitoreo

Referencia:
1. Torres A, González J, Ferrer M. Evaluation of the available invasive and non-
non-invasive
invasive techniques for diagnosing
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. I nte
ntensi
nsive
ve C are M ed 1991; 17:439-48

Pregunta #167
¿Cuáles son las contraindicaciones para realizar broncoscopía en un paciente con ventilación
mecánica?
Respuesta:
La broncoscopía es un instrumento muy útil en el manejo de la vía aérea de los pacientes críticamente enfermos. Las
aplicaciones incluyen:
- Confirmaci
Confirmaciónón de la posición apropiada del tubo endotraqueal.
- Biopsia de lesiones bronquiales.
bronquiales.
- Obtención de muestras de secreciones para estudios microbiológicos y citológicos.
- Evaluación de la permeabilidad de las vías aéreas superiores
super iores en pacientes con neumonía inexplicable, abscesos
pulmonares o atelectasias.
atelectasias.
- Localizaci
Localización
ón del sitio de sangrado en pacientes con hemoptisis.
hemoptisis.
- Remoción de cuerpos extraños.
- Evaluación de la integridad traqueobronquial en pacientes con trauma torácico severo.
- Exclusión de fístula
fístula traqueoesofágica.
- Facilitar intubación
intubación endotraqueal
e ndotraqueal en casos difícil
d ifíciles.
es.
A pesar de todas las ventajas que confiere la broncoscopía en el manejo de los pacientes con ventilación mecánica, no
es un procedimiento que se realiza rutinariamente a todos los pacientes, dado que además conlleva una serie de
contraindicaciones:
- TET menor de # 8: si el tubo endotraqueal es de menor diámetro, particularmente por la ruta nasal, el paso del
broncoscopio es difícil,
difícil, si no
no imposible. En caso
caso de que la broncoscopía
broncoscopía es indispensable,
indispensable, se debe cambiar
cambiar el TET
previamente por unouno de mayor
mayor diámetro.
- PEEP mayor o igual a 15 cmH 2O: la fuga de gas a través t ravés de la conexión para el broncoscopio
broncoscopio puede reducir el PEEP,
con lo que compromete
compromete la ventilación del paciente. Existen conectores especial
especiales
es con válvula que permiten conservar el
PEEP durante la broncoscopía.
- PaO2/FiO2 <100: la broncoscopía puede producir hipoxemia, que sería muy deletérea en pacientes que de base tienen
una hipoxemia severa.
- Coagulopatía no corregida: el procedimiento por sí mismo es traumático, por lo que puede producir sangrado local.
- Inestabilidad hemodinámica: la manipulación de la vía aérea superior, así como los cambios inducidos sobre los
parámetros de lala ventilación
ventilación mecánica puede conducir
conducir a hipertensión hipotensión
hipotensión importante.
- Disrritmi
Disrritmias
as significativas: debido a que ele l procedimiento puede producir desaturación del paciente y estímulo para los
reflejos
reflejos de protección de las vías aéreas.
Referencia:
1. Garrard Ch, AĆourt Ch. The
T he diagnosis of pneumonia in the critically ill. Chest 1995; 108:17S-25S
2. Stauffner J. Medical management of the
t he airway. Clin Chest Med 1991;
1991; 12:449-82


Pregunta #168
¿Qué es daño alveolar difuso?
Respuesta:
El daño alveolar difuso puede resultar de diversas
diversas causas. En general
ge neral se caracteriza por una destrucción celular alveolar
y aumento de la permeabilidad endotelial. Lo anterior puede llevar a la formación de infiltrados difusos. Estas alteraciones
en conjunto se denominan daño alveolar
a lveolar difuso. Estas alteraci
alteraciones
ones patológicas conducen a disminución de la capacidad
pulmonar para oxigenarse
oxigenarse y eliminación
eliminación del CO2, llevando a un cuadro caracterizado por hipoxemia de difícil manejo, así
como acidosis respiratoria en casos severos.
Las características patológicas
patológicas del daño alveolar difuso se dividen en tres fases:
- Exudativa: días 1-3.
- Proliferativa
Proliferativa:: días
d ías 3-7.
- Fibrótica: después de 1 semana.
Las anormalidades patológicas iniciales son edema intersticial, edema alveolara lveolar proteináceo, hemorragia y depósitos de
fibrina. La disrupción de la membrana basal y denudación epitelial, especialmente de las células del epitelio alveolar,
pueden observarse
observarse claramente en la la microscopía electrónica.
electrónica. Luego
Luego de 1-2 días, las membranas
membranas hialinas (mezcla de detritos
detritos
celulares y fibrina), pueden ser vistas con la microscopía de luz. El infiltrado celular puede ser mínimo o puede ser
dominado por neutrófilos. Los trombos de fibrina pueden ser vistos en los capilares alveolares y arterias pu pulmonares
lmonares
pequeñas. A pesar
pesar de que los neumocitos
neumocitos tipo I cubren
cubren el 95% de lala superficie alveolar, éstos son células
células muy diferenciadas
que no pueden regenerarse, por lo que días después del inicio de un síndrome de distrés respiratorio del adulto, los
neumocitos
neumoci tos tipo
t ipo II (que producen el surfactante), proliferan y se diferencian en nuevos neumocitos
neumocitos tipo I, para recubrir la
pared alveolar.
alveolar.
Usualmente, luego de una semana, la mayoría del edema alveolar ha sido resuelto y los fibroblastos
fibroblastos proliferan dentro
del intersticio,
intersticio, depositando colágeno nuevo. En casos severos, se produce una verdadera fibrosis intersticial.
Referencia:
1. Bone RC. Acute respiratory distress syndrome.
syndrome. Dis Month 1996; 42:267-325

Pregunta #169
¿Qué opciones ventilatorias se tienen para manejar el paciente con edema pulmonar lesional?
Respuesta:
El edema pulmonar lesional (EPL) es una forma severa de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Las dificultades que
ofrece, desde el punto de vista ventilatorio
ventilatorio el EPL, se resumen en:
- Dificultad marcada para lograr una adecuada oxigenación.
- Exposición a FiO2 tóxica.
- Parámetros ventilatorios
ventilatorios requeridos
r equeridos ofrecen alto riesgo de barotrauma y volutrauma.
En busca de resolver estos inconvenientes,

inconvenientes, se ha desarrolla
d esarrollado
do múltiples
múltiples modalidades:
- Ventilación
Ventilación con relación I:E inversa.
- Ventilación
Ventilación en decúbito prono.
- Uso de super-PEEP.
- Ventilación
Ventilación con
co n hipercapnia permisiva.
- Ventilación
Ventilación ciclada por presión.
A pesar de que en teoría los pacientes con EPL son difíciles de ventilar, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes
llegan a ser refractarios a las medidas tradicionales de ventilación. Dado que las modalidades no tradicionales de ventilación
mencionadas arriba requieren un conocimiento
conocimiento profundo de la fisiología y fisiopatología respiratori
respiratoriaa y de los ventiladores
mecánicos, se recomienda consulta a especialistas de la rama. El uso inadecuado de estas modalidades pueden resultar más
dañinos que los beneficios teóricos.
Referencia:
1. Marini J. Evolving concepts in the ventilatory syndrome. C lilin
ventilatory management of acute respiratory distress syndrome. nCChe
hest
st Med
Med
1996;17:555-75

Pregunta #170
¿A qué se refieren como aborde ventilatorio con “pulmón abierto” para el manejo del SDRA?
Respuesta:
El síndrome de distrés respiratorio del adulto constituye un reto para la medicina actual, dada su altísima
morbimortalidad. A pesar de los avances en las técnicas de ventilación mecánica, su pronóstico sombrío ha sido
morbimortalidad. s ido poco
modificado. En la actualidad se ha establecido un nuevo enfoque terapéutic o, llamado “pulmón abierto”. Este abo rde
t erapéutico,
consiste en:
- Uso de niveles de PEEP entre 16 y 17 cmH2O basado en el punto de inflección.
inflección.
- Uso de volúmenes
volúmenes de aire
a ire corriente <6 ml/kg.
- Ciclado por presión.
- Uso de hipercapnia
El fin de este método consiste en mantener la mayor cantidad de alveolos reclutados posible, obtener una adecuada
oxigenación,
oxigenaci ón, así como
co mo reducir la incidencia de baro y volutrauma.
Estos parámetros ventilatorios
ventilatorios no pueden generalizarse para todos los pacientes con SDRA, ssino
ino que debe
individualizar
individualiz ar para cada caso en particular.
Referencia:
1. Luce J. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Cr it CCa
are Med 1998; 26:369-76
2. Sessler CN. Mechanical ventilation of patients with acute lung injury. Cr
Critit Care Cli
Clinn 1998; 14:707-30
Pregunta #171
¿Qué justificaciones tiene la ventilación en posición prona, en el paciente con edema pulmonar
lesional?
Respuesta:
Se ha demostrado por estudios tomográficos que la distribución
distribución del daño
d año pulmonar en el edema pulmonar
pu lmonar lesional es
heterogéneo, siendo las zonas más comprometidas aquellas que se encuentran en declive y quedando respetadas o menos
afectadas las otras. Por esto, se ha propuesto ventilación a estos pacientes en posición prona.
Hay evidencia clínica de franca mejoría en la oxigenación cuando se ventila en esta posición. El promedio del
incremento en la PaO2 es de 28-69 mmHg. A pesar de que solamente el 50-75% de los pacientes responderán, el grado de
mejoría puede ser marcado (hasta más de 140 mmHg de incremento en la PaO 2 con el mismo PEEP y FiO2). La mejoría
puede mantenerse
mantenerse hasta por más
más de 7 días.
Los efectos indeseables
indeseables más frecuentes son: arritmia, hipotensión y desaturación, que son eventos autolimitados.
Obviamente debido a la posición, dificulta la higiene del paciente. Es imprescindible
imprescindible una adecuada protección
p rotección ocular,
debido al riesgo de ulceraciones corneales.
Se desconoce aún la frecuencia óptima de reposición, pero se acepta que al menos debe cambiar
cambiar una vez al día.
El uso de la ventilación
ventilación en posición prona debe reservarse para instituciones que están familiarizados
familiarizados con esta técnica
t écnica y
los problemas potenciales.
Referencia:
1. Papper D, Rossant R, Stams K, et al. Influence of positioning on ventilation/perf
ventilation/perfusion
usion relationship in severe adult
respiratory distress syndrome. Chest 1994;
1994; 106:1511-6
2. Vollman
syndrome.K,I nte
Bander
ntensi veJ.CImproved
nsive oxygenation
ar e M ed 1996;
1996; utilizing a prone positioner in patients with acute respiratory distress
utilizing
22:1105-11
3. Sinclair SE, Albert RK. Altering ventilation-perfusion
ventilation-perfusion relatioshi
re latioships
ps in ventilated patients with acute lung injury.
I nte
ntensi
nsive
ve C are M ed 1997; 23:942-50
Pregunta #172
¿Existe alguna diferencia la insuficiencia respiratoria en una paciente embarazada?
Respuesta:
Las indicaciones para intubación e institución de ventilación mecánica no varían con el embarazo.
embarazo . Los rriesgos
iesgos
relacionados con la intubación son similares a la población general, sin embargo, debido al mayor flujo sanguíneo a los
tejidos de la orofaringe, que disminuye el calibre de las vías aéreas para el tubo endotraqueal
endotraqueal,, se aumenta el riesgo
r iesgo de
trauma de los tejidos durante la intubación.
Debido a la reducción de la capacidad residual funcional, hay menor reserva de oxígeno pulmonar y por ende hay una
caída más rápida de la saturación de oxígeno
o xígeno durante la intubación.
Se recomienda la compresión cricoidea para evitar la insuflación gástrica y aspiración subsiguiente antes de la
intubación
intubación y durante ella.
La institución de la ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria es esencialmente la misma para embarazadas
y las que no lo están.
Referencia:
1. Deblieux PM, Summer WR. Insuficiencia
Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo. Clin Obstet Ginecol 1996; 1:129-36
Pregunta #173
¿Cómo es el manejo de un paciente asmático en ventilación mecánica?
Respuesta:
Un paciente asmático en ventilación mecánica debe ser vigilado constantemente
constantemente debido a están en alto riesgo de
barotrauma y/oy/o volutrauma.
volutrauma. Un método consiste
consiste en usar niveles
niveles bajos de volumen
volumen minuto, que producirá
producirá acidosis
respiratoria,
respiratoria, pero en ausencia de hipertensión intracraneana,
intracraneana, puede ser bien tolerado si el paciente está adecuadamente
sedado y en muy raras ocasiones, desarrollan arritmias
arritmias cardíacas e hipertensión.
La presión meseta y el nivel de PEEP intrínseco, pero no la presión pico, refleja mejor la hiperinsuflación dinámica. Sin
embargo, el riesgo de barotrauma se correlaciona más estrechamente con el volumen tele-inspiratorio y no la presión per se.
Los parámetros iniciales de ventilación mecánica para un paciente en status asmaticus son:

-- Frecuenciatidal:
Volumen mandatoria: 10-15/min.
8-10 ml/kg.
- Ventilación
Ventilación minuto: 8-10 l/min.
- PEEP: 0 cmH2O.
- Flujo inspiratorio: hasta 100 l/min.
- Relación I:E: >1:3.
- FiO2: 1,0.
Referencia:
1. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. I nte
ntensi
nsive
ve C are M ed 1998;
24:105-17
2. Jain S, Hanania NA, Guntupalli KK. Ventilation of patients with asthma and obstructive lung disease. Crit
Cr it Care Cli
Clinn
1998; 14:685-706

Pregunta #174
¿Cuál es el papel de la nutrición en un paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
La nutrición es una consideración
consideración importante en la insuficiencia respiratoria. Muchos pacientes que desarrollan
insuficienciaa respiratoria ya tienen una desnutrición previa, usualmente causada po
insuficienci porr una enfermedad
enfermedad crónica
cró nica preexistente.
En promedio se recomienda que todo paciente con ventilación mecánica reciba un aporte calórico de al menos el doble
de los requerimientos basales, o sea entre 2500-3000 kcal diarios.
Los pacientes con soporte ventilatorio usualmente son incapaces de comer por boca, debido a la presencia
presenc ia del tubo
endotraqueal y a pesar de que se puede alimentar por una sonda nasogástrica o vía parenteral, desde el punto de vista
psicológico y fisiológico
fisiológico posee efectos
efectos distintos.
Un pobre estado nutricional afecta adversamente la insuficiencia respiratoria,
respiratoria, debido a los efectos negativos sobre la
función de los músculos respiratorios, resistencia a la infección y curación pulmonar:
- Reducción de la respuesta a la hipoxia o hipercapnia.
- Atrofia muscular por reposo prolongado en cama y falta de uso. Esto incluye también la atrofia de los músculos
respiratorios, especialmente
especialmente si el
e l paciente está en ventilación controlada.
- Infecciones del tracto respiratorio por alteración en la función inmunológica celular y reducción o alteración de la
actividad fagocítica.
- Reducción de la producción del factor surfactante, y por ende mayor riesgo de atelectasia
atelectasia pulmonar.
pulmo nar.
- Reducción en la capacidad del epitelio pulmonar para replicar, con retardoret ardo en la cicatrización del tejido dañado.
- Bajos niveles de albúmina sérica, que afecta la presión coloido-osmótica y puede contribuir a la formación de edema
pulmonar.
Referencia:
1. Mortensen JD, Bezzant T. Risks and hazards of mechanical ventilation: A collective review of published literature. Dis
Monthh 1994; 40:583-638
Mont
Pregunta #175
¿Qué importancia tiene la elevación de la cabeza del paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
En un estudio interesante, realizado por Torres et al se encontró que la incidencia de aspiración del contenido gástrico
fue significativamente
significativamente mayor en pacientes
p acientes en posición supina cuando se cocomparó
mparó con la posición semi-inclinados.
En dicho estudio se adminis
ad ministró
tró Tc99m por la sonda nasogástrica en dos ocasiones diferentes, con 48 horas de
diferencia, a un total de 19 pacientes. El conteo de la radioactividad fue 8,5 veces mayor en el árbol traqueobronquial de
pacientes supinos
supinos vrs pacientes en semi-inclinados.
semi-inclinados. Además, se encontró
encontró colonización
colonización del árbol traqueobronquial
traqueobronquial en el 68%
de los pacientes en posición supina vrs 32% de los pacientes semi-inclinados.
Por lo tanto, elevando la cabeza de la cama es una medida sencilla e importante para prevenir la neumonía nosocomial
causada por microorganismos aspirados por tracto gastrointestinal y orofaringe,
oro faringe, en pacientes con ventilación mecánica.
mec ánica.
Referencia:
1. Broughton WA, Foner BJ, Bass JB. Nosocomial pneumoniae. Postgrad Med 1996;
1996; 99:221-4

Pregunta #176
¿Qué se debe pensar cuando se desarrolla hipotensión con el inicio de la ventilación mecánica?
Respuesta:
Las causas más importantes que se deben descartar en un paciente que se hipotensa cuando se le inicia ventilación
ventilación
mecánica son:
- Neumotórax a tensión:
tensión: en caso de corroborar,
corroborar, se debe realizar inmediatamente
inmediatamente una toracentesis
toracentesis descompresiva
descompresiva y luego
luego
colocar un sello de agua.
- Conversión de la presión intratorácica negativa a po
positiv
sitiva:
a: esto trae como consecuencia una caída del retorno venoso y
por consiguiente el gasto cardíaco.
cardíaco. El manejo es mediante
mediante reposición
reposición adecuada de volumen.
volumen.
- Auto-PEEP: ocurre cuando no hay un tiempo adecuado para la espiración, con lo que se pr produce
oduce atrape progresivo del
aire en los pulmones. Esto lleva a un incremento marcado de la presión intratorácica e hipotensión. Debe sospecharlo
especialmente en los pacientes con EPOC y asmáticos.
- Isquemia miocárdica o infarto: el estrés a causa de la insuficiencia respiratoria,
respiratoria, así como durante la intubación
int ubación
endotraqueal y la presencia del tubo endotraqueal pueden incrementar la demanda mi miocárdica
ocárdica de ooxígeno.
xígeno. En pacientes
con reserva coronaria crítica puede precipitar una isquemia o infarto miocárd
miocárdico.
ico.
Referencia:
undame
menta
ntall Cr
Crii tica
ti call Car
Caree Su
Supp
pport
ort 1997;
1997; 41-54
Pregunta #177
¿Cómo influye la ventilación mecánica en la interpretación de radiografías portátiles de tórax?
Respuesta:
Debido a la dificultad para lograr una insuflación
insuflación pulmonar similar en cada uno de los estudios radiológicos portátiles
en el paciente con ventilación
ventilación mecánica, es común que ocurran cambios en los hallazgos. Así, es placas tomadas durante
durante
una insuflación intermedia puede llegar a dejarse de detectar algunos infiltrados pulmonares solo visibles
visibles con insuflación
completa.
Wesley et al demostraron que los cambios en el volumen pulmonar inducidos por la ventilación mecánica eran
frecuentemente
frecuentemen te no controlados
controlados y alteran sustancialmente la interpretación de enfermedad pulmonar de espacio aalveolar.
lveolar.
Referencia:
1. Wesley EE, Johnson M, Chiles C, et al Chest X-ray changes in air space disease are associated with parameters of
mechanical ventilation in ICU patients. Am J Re
R espir
spir C
Criritt Care Me
Med
d 1996; 154:1543 – 5500

Pregunta #178
¿Qué recomendaciones especiales deben seguirse al administrar aerosol de medicamento en

paciente con ventilación mecánica?
Respuesta:
Hasta el momento, sólo los broncodilatadores y la ribavirina (en niños con bronquiolitis
bronquiolitis por virus sincicial respiratorio)
están ampliamente aprobados para su uso aerosolizado en pacientes intubados. El uso de antibióticos por esta vía debe
restringirse
restringirse a situaci
s ituaciones
ones especiales. Además, debe utilizarse el volumen más grande que las especificaciones
especificaciones del
de l dispositivo
nebulizador tolere. Esto permite que el fármaco alcance las vías aéreas inferiores.
Los estudios indican que en la mejor de las condiciones, solo un 99-12%
-12% del medicamento colocado en el nebulizador
llega a las vías respiratorias inferiores, por lo que resulta un desperdicio importante de la dosis.
Se ha observado que algunos medicamentos
medicamentos pueden dañar partes críticas
críticas del circuito, especialmente con los sensores
del ventilador, por lo que antes de decidir
decidir administrar un medicamento por vía respiratoria,
respirato ria, se debe consultar las
especificaciones
especificaci ones técnicas del mismo.
Referencia:
1. Manthous C. Administration
Administration of therapeuti ventilated patients. Chest 1994; 106:500-76
t herapeuticc aerosols to mechanically ventilated
Pregunta #179
¿Cuáles son las normas mínimas de seguridad para transportar un paciente con ventilación
mecánica?
Respuesta:
Todo paciente en ventilación mecánica que por alguna razón deba ser desplazado (p.ej., para estudios diagnóstic
diagnósticos),
os),
deberá:
- Mantenerse en soporte ventilatorio manual (o en caso de disponer
disponer de
d e uno, en un ventilador mecánico portátil).
- Recibir oxígeno suplementario a las concentraciones que sean necesarias.
- Mantener PEEP por medio de dispositivos especiales.
- Monitorizado electrocardiográficamente
electrocardiográficamente y con pulso-oximetría.
pulso-oximetría.
- Tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía
traqueostomía adecuadamente asegurado en su sitio.
- Acompañarse por un médico y un asistente (enfermera o terapista respiratorio).
Referencia:
1. Gluck E, Corgian L. Predicting
Pred icting eventual success or failure to wean in patients receiving long-term
long-t erm mechanical
ventilation. Chest 1996;
1996; 110:1018-1024

Pregunta #180
¿Qué hacer en caso de sospecha de fuga de aire?
Respuesta:
El manejo y valoración apropiada de la fuga de aire son importantes. Para encontrar el sitio de la fuga, se debe revisar:
- El balón del tubo endotraqueal o de traqueostomía: deben estar inflados. Si se requiere de una presión excesiva (>20
cmH2O) para un sello adecuado, se recomienda cambiar por un tubo más grande. La herniación del balón a través de la
faringe puede producirse si el tubo está colocado muy proximalmente, que se comprueba mediante laringoscopía
directa.
- El balón piloto: debe sostener la presión y de no lograrlo, se debe sospechar de válvula incompetente y se resuelve
colocando una llave de tres
t res vías. La fuga de aire puede ser demostrada sumergiendo el balón piloto dentro del agua
durante 10 segundos. La presencia de burbujas indica falla del sistema de sello.
- El circuito del ventilador: se debe desconectar el paciente del ventilador y se busca sitios de fuga en las conexiones al
ciclar manualmente el ventilador. Mientras tanto, el paciente está siendo asistido con un resuscitador manual.
- Las conexiones del circuito (termómetro, analizador de oxígeno y monitores de presión y flujo) son otras fuentes
potenciales de fuga.
fuga.
Referencia:
1. Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Cli
Cl i n C
Che
hest
st Med 1991; 12:433-8

Pregunta #181
¿Qué es ventilación pulmonar independiente?
Respuesta:
En algunos pacientes especiales, con patología que afecta principalmente un solo pulmón, se requiere
req uiere de ventilación
mecánica independiente (VMI). Inicialmente fue introducida para facilitar el manejo anestésico de los pacientes sometidos a
cirugía de tórax. Cuando existe patología pulmonar asimétrica (unilateral),
(unilateral), la ventilación mecánica es difícil. Esto debido a
que el comportamiento físico de cada pulmón es distinto. Por esto, se ha propuesto ventilar cada pulmón de manera
independiente. Así,
Así, se pueden regular los parámetros de acuerdo a las distensibilidades
distensibilidades tanto dinámicas como estáticas de
cada pulmón.
Existen tanto condiciones anatómicas como fisiológicas

fisiológicas por las cuales se indican la VMI. Entre estas condiciones se
encuentran:
- Hemoptisis masiva de un solo pulmón: la separación inmediata de un pulmón puede ser útil para proteger el pulmón no
hemorrágico de una aspiración de sangre.
- Proteinosis alveolar pulmonar: la separación anatómica es necesaria cuando se requiere lavar todo un pulmón para
tratar la proteinosis alveolar. Este procedimiento consiste en lavado secuencial de cada pulmón con un to tal de 40-50 L
de solución salina; mientras se mantiene la ventilación del otro pulmón.
- Aspiraci
Aspiraciónón interbronquial:
interbronquial: el potencial
po tencial diseminación de un material purulento es otra indicación para una separación
anatómica pulmonar. Se utiliza principalmente
principalmente durante una cirugía, en particular, la aspiración de secreciones de
cavidades tuberculosas, áreas bronquiectásicas del pulmón y abscesos pulmonares.

-- Enfermedaddepulmonar
Trasplante unilateral.
un solo pulmón.
- Fístula broncopleural unilateral.
Las complicaciones más frecuentes son:

- Trauma laríngeo y bronquial.
- Obstrucción de uno o más puertos del tubo, con la consiguiente atelectasia pulmonar.
- Malposición
Malposici ón del
de l tubo: puede deberse a torsión, desplazamiento, defectos de manufactura
manufactura o variantes anatómicas
anatómicas
inusuales.
Referencia:
1. Ost D, Corbridge T. Independent lung ventilation. C lilin
nCChe
hest
st Me
Med
d 1996; 17:591-601
2. Thomas AR, Bryce TL. Ventilation in the patient with unilateral lung disease. Cr
Critit Ca
Care
re Cli
Clinn 1998; 14:743-74

Pregunta #182
¿Se ha demostrado eficacia en el uso de ventilación con relación I:E inversa?
Respuesta:
La relación I:E convencional es de 1:2 a 1:4. Alargando el tiempo inspiratorio
inspiratorio para lograr una relaci
re lación
ón I:E de 1:1 o aun
excediéndolo (ventilación
(ventilación con relación I:E inversa), puede obtenerse tanto en los modos ciclados por volumen o presión
controlada, por medio de:
- Reducción en la velocidad del flujo inspiratorio.
- Pausa inspiratoria al final de la fase inspiratoria.
La prolongación del período inspiratorio conduce a varios efectos fisiológicos. En primer lugar, los alveolos se
mantienen inflados al máximo durante un tiempo más prolongado. Teóricamente esto permite más tiempo de mezcla entre
el aire que se encuentra en los alveolos y las vías aéreas de conducción, así como más exposición de la sangre capilar al gas
fresco. La presión media de las vías aéreas también se incrementa con esta técnica. Todos estos efectos en principio
mejoraría la relación ventilación/perfusión, con incremento de la PaO 2.
Aunque en principio debería ser útil, esta modalidad ventilatori
ventilatoriaa ha demostrado
de mostrado ser más bien contraproducente.
Además, se acepta ahora que el principio de acción de este modo es la generación del auto-PEEP. Por ende, con la
utilización del PEEP asociado a un modo convencional, se podría obtener resultados favorables sin recurrir a la forma de I:E
inversa. Otro factor a considerar es una vez que se haya excedido la relación I:E normal, se requiere de sedación profunda y
aún parálisis para permitir una adecuada ventilación, debido a que es particularmente
particularmente incómodo para el paciente.
Referencia:
1. MacIntyre N. Clinically available new strategies for mechanical ventilator support. Chest 1993; 104:560-5
2. MacIntyre N. New modes of mechanical ventilation. Chest 1996;
1996; 17:411-21

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

PARAMETROS PARA DESTETE
Pregunta #183
¿Qué parámetros sugieren que se puede terminar la ventilación mecánica?
Respuesta:
Como regla general de la ventilación mecánica, el proceso de destete debe iniciarse tan pronto como la condición del
paciente haya
haya mejorado, dado que así de esta manera
manera se reduce en forma
forma significativa
significativa la incidencia
incidencia de complicaciones
complicaciones
asociadas. Considere la terminación del soporte
so porte mecánico cuando:
- El paciente se encuentre lo suficientemente
suficientemente alerta y despierto.
- Hay estabilidad hemodinámica.
- El paciente alcanza los siguientes parámetros:
- Fuerza inspiratoria negativa > -25 cmH 2O.
- Frecuencia respiratoria
respiratoria < 25/min.
- Capacidad vital >15 ml/kg.
- Volumen tidal >5 ml/kg.
- Cortocircui
Cortocircuito
to (Qs/Qt) <20%, el cual se puede estimar por una PaO 2/FiO2 >200.

-- Volumen
PaO2 >65 minuto
mmHg <10 l/min.
con FiO 2 <0,4.
- PaCO2 <50 mmHg.
- Hay resolución de la causa de fondo de la falla respiratoria aguda.
- Retiro de los bloqueadores neuromusculares y sedantes y que hayan desaparecido sus efectos.
Es importante recordar el hecho de que un paciente puede ser destetado de la ventilación mecánica no significa que
también lo sea para la extubación (algunos pacientes continúan necesitando del tubo endotraqueal para protección de la vía
aérea y aspirar secreciones).
Referencia:
1. Pilbeam S. Me
Mechchaanica
nicall Ven
Venttilat
ilation
ion:P hysiolo
hysiologi
gi cal
cal and C lini
li nica
call Ap
li cations
2. Chao DC, Scheinhorn DJ. Weaning from mechanical ventilation.
ventilation. CrCritit Care Cli
Clinn 1998; 14:799-818

Pregunta #184
¿Qué parámetros de intercambio gaseoso predicen un destete exitoso?
Respuesta:
Los parámetros más frecuentemente usados para predecir si un destete será exitoso o no son los siguientes:
- PaO2 normal con FiO2 0,35.
- Gradiente alveolo-arterial
alveolo-arterial de oxígeno
o xígeno <350 mmHg.
- PaO2/FiO2 >200.
Yang et
et al, publicaron un trabajo sobre la sensibilidad y especificidad de algunos índices para predecir el éxito del
destete (Ver tabla 17 ))..
Tabla 17. Indices predictivos para el éxito del destete de la ventilación mecánica
Indice Valor de corte Sensibilidad Especificidad
Ventilación
Ventilación minuto espontánea 15 l/min 0,78 0,18
Frecuencia respiratoria espontánea 38/min 0,92 0,36
Volumen tidal espontánea 325 ml 0,97 0,54
Fuerza inspiratoria máxima  -15 cmH2O 1,00 0,11
Distensibilidad
Distensibilidad dinámica 22 ml/cmH2O 0,72 0,50
Distensibilidad
Distensibilidad estática 33 ml/cmH2O 0,75 0,36
PaO2/PAO2 0,35 0,81 0,29
Indice f/Vt (respiración rápida superficial)
superficial) 105 0,97 0,64
Referencia:
1. Tobin M. Predicting ventilator independence. Se
Sem
m R espir
spir M
Meed 1993; 14:433-48
P redicting eventual success or failure to wean in patients receiving long-term
ventilation. Chest 1996; 110:1018-1024

Pregunta #185
¿Qué valor tiene la relación frecuencia respiratoria/volumen tidal (en litros) como predictor de
independencia del ventilador?
Respuesta:
En un estudio realizado por Tobin & Yang , se demostró que cuando esta relación
relación (frecuencia respiratoria/volumen
respiratoria/volumen tidal)
era >100, el 86% de estos pacientes fallaban en el programa de destete. Por el contrario, si es <100, el 90% lograban un
destete exitoso. Este índice, también conocido como índice de respiración
respiración rápida-superficial,
ráp ida-superficial, fueron propuestos por Tobin &
Yang , luego de observar el patrón respiratorio desarrollado por pacientes que fallan en el intento de destete. En tales
pacientes, un patrón de taquipnea
taquipnea asociada con volumen
volumen tidal bajo
bajo se desarrolla en pocos minutos luego
luego de la
discontinuación
discontinuaci ón del ventilador. Puede medirse fácilmente
fácilmente con un espirómetro y no requiere de la cooperación del paciente.
Referencia:
1. Chatila W, Badie J, Guaglionone D, et al. Unassisted respiratory rate-tidal volume ratio accurately predicts
predicts weaning
outcome. Am J MMeed 1996; 101:61-7
Pregunta #186
¿Sirve la medición de la presión espiratoria máxima como criterio de discontinuación de la

ventilación mecánica,?
Respuesta:
La medición de la presión espiratoria máxima (PE max) se ha utilizado como uno de los criterios para valorar la
posibilidad de discontinuar lala ventilación
ventilación mecánica. Tiene la
la característica
característica de que permite,
permite, indirectamente, la capacidad
capacidad de
generar un mecanismo de tos eficiente una vez que se encuentre sin el ventilador. Esto es indispensable para conocer si hay
el paciente logrará un adecuado aclaramiento de secreciones de su vía aérea. Un esfuerzo de tos to s efectivo requiere un
aumento de presión intratorácica
intrator ácica que lleva a una compresión dinámica de la vía aérea en sentido transve
transversal.
rsal. Este evento se
traduce en un aumento súbito del flujo
flujo denominado
deno minado pico flujo transitorio. En pacientes con debilidad muscular, como en
casos de distrofia muscular, se pierde este pico flujo lo cual se asocia a una disminución de la capacidad vital funcional y de
la PEmax.
La presión espiratoria máxima normal es de aproximadamente 150 cmH O. Este parámetro varía según sexo. Así, en el
2
hombre se considera normal 151 cmH 2O y en la mujer 93  30 cmH2O.
Referencia:
1. Szeinberg A, Tabachnik E, Rashed N, et al. Cough capacity in patients
pat ients with muscular dystrophy. Chest 1988; 94:1232 –
5

Pregunta #187
¿Qué es el índice CROP y para qué sirve?
Respuesta:
Como uno de los múltiples intentos de encontrar un índice que unificara varios parámetros para valorar la
independencia
independe ncia de un paciente del ventilador se creó, el índice CROP (acrónimo del inglés compliance, rate, oxygenation
and pressure). Este índice permite valorar el intercambio gaseoso, la demanda impuesta al sistema respiratorio y la fuerza
de los músculos respiratorios. La fórmula consiste en:
CROP = Cd x P(A-a)O2 x P p
R
Donde:
Cd = distensibilidad
distensibilidad dinámica.
P(A-a)O2 = gradiente alveolo-arterial.
alveolo-arterial.
P p = presión pico en la vía aérea.
R = frecuencia espiratoria.
espiratoria.
& Tobin, se encontró que un índice CROP 13 ml/respiración/min

En un estudio realizado por Yang & ml/respiración/min tuvo una
sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,57 para predecir el éxito para destete del ventilador. A pesar de los beneficios
teóricos de un índice integrado, se demostró que su confiabilidad era superada por el f/V t.
Referencia:
1. Yang K. Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical
ventilation. N E ngl J M
Meed 1991; 329:1445 – 5500
2. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Cli n C
Che
hest
st Med
Med 1996;
1996; 17:475-89
Pregunta #188
¿Existe algún sistema de puntaje para predecir objetivamente el éxito o fracaso de la

discontinuación de la ventilación mecánica?
Respuesta:
Aunque existen múltiples intentos para ello, no existe un puntaje totalmente efectivo. Sin embargo, recientemente
Gluck y
y Corgian realizaron la evaluación de un sistema de puntaje sencillo para tal fin. El sistema incluye como parámetros
la relación frecuencia
frecuencia respiratoria/volumen tidal, relación espacio muerto/volumen
muerto/volumen tidal, distensibili
d istensibilidad
dad estática, resistencia
y PaCO2. Se observó que un puntaje mayor de 3 puntos se asocia con falla del destete.
Referencia:

Pregunta #189
¿Cuándo se debe considerar detener el proceso de destete?
Respuesta:
Se procede a concluir
concluir cualquier intento de terminaci
t erminación
ón de la ventilación
ventilación mecánica si:
- Evidencia de fatiga.
- Aumento de la frecuencia respiratoria >25/min.
- Deterioro hemodinámico incluyendo: hipotensión, taquicardia progresiva y/o arritmias ventriculares.
- Deterioro de la consciencia.
Cuando el paciente ha fallado en repetidas ocasiones para destetarse del ventilador, se debe revisar sistemáticamente
cada uno de los factores que intervienen en el proceso del destete:
- Reconocer y corregir las causas de la falla para destetar.
- Definir un programa de destete paciente-específico.
- Factores psicológicos: informar al paciente y obtener su cooperación, movilizar el paciente (sentarlo en cama o en una
silla de ruedas), ofrecerle radio, televisión y lecturas.
- Adecuar el aporte nutricional.
- Corregir los trastornos electrolíticos, ácido-base y trastornos metabólicos.
metabólicos.
- Optimizar el tratamiento de la enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda.
- Reducir el trabajo respiratorio: aspirar secreciones, considerar
cons iderar uso de broncodilatadores
broncodilatadores y/o esteroides,
esteroides, considerar
traqueostomía, optimizar la sensibilidad del sistema de “trigger

“trigger ” del ventilador.
Referencia:

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

Pregunta #190
¿Cuál es el mejor método de destete?
Respuesta:
No es posible
posible recomendar un método
método de destete como
como el óptimo.
óptimo. Se debe individualizar cada
cada caso y según la
experiencia de cada uno. Los más frecuentem
frecuentemente
ente usados son:
- Tubo en T : estudios recientes proponen que la colocación diaria una a varias veces al día en tubo en T supera a IMV o a
PS como método de destete. Incluso, se recomienda
recomienda que si el paciente tolera TET por dos horas, se proceda a la
extubación.
extubaci ón. Sin
S in embargo, la utilización del tubo en T requiere de vigilancia estricta del paciente. Además, teóricamente
teóricamente
el aumento del espacio muerto inducido por el circuito del tubo obliga a un aumento del trabajo respiratorio.
- SIMV : la reducción gradual de las ventilaciones mandatorias en este método sugiere ser un buen modo de destete.
También ofrece la ventaja de mantener
mantener el paciente unido al ventilador y aprovecha todos sus mecanismos de a larma.
- Presión de soporte
soporte: la ventilación con PS, con la disminución gradual del nivel de presión es otra
o tra opción de destete. Se
establece una presión necesaria para que el paciente alcance un volumen tidal de 75% el deseado o de por lo menos 5
ml/kg de peso. Se disminuye
disminuye gradualmente con el paso del tiempo, y cuando se obtienen ventilaciones
ventilaciones adecuadas con
una PS menor de 10 cmH 2O, se procede extubar.
- Combinación de SIMV + PS : en este modo, se disminuye gradualmente la frecuencia mandatoria y al alcanzar 4 o
menos por minuto, se continúa el proceso con PS por debajo de 10 cmH 2O, se procede a la extubación.
extubación. Mala práctica es
combinar este método con el tubo en T, lo que predispone a la fatiga y destete fallido.
Hay autores tan radicales, que afirman que no existe ningún método de destete ideal y si el paciente está en condiciones
de ser destetado, es posible lograrlo con cualquier método que se use.
Referencia:
1. Esteban A, Frutos F, Tobin M, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N
E ngl J M ed 1995; 332:345-50

Pregunta #191
¿Qué otros factores, no directamente ventilatorios puede impedir el destete?
Respuesta:
La causa más frecuente de fallo
fallo del destete es la escogencia del momento inapropiado. Para evitar esto, deben tratarse
de alcanzar los parámetros antes mencionados ( Ver pregunta #183). Sin embargo, es además conveniente seguir algunas
recomendaciones
recomendaci ones generales:
- Explique al paciente el procedimiento: esto motivará al paciente para independizarse del ventilador.
- Colóquelo en posición cómoda.
- Manténgalo vigilado y asegúrese que el paciente note eso.
- Optimice la condición metabólica antes de cualquier intento de destete. La presencia de hipofosfatemia, hipocalcemi
hipocalcemia,
a,
hipomagnesemia y/o desnutrición imposibilita
imposibilita el destete exitoso. La corrección de estas alteraciones ha demostrado que
mejora la disfunción ventilatoria.
Recuerde que algunos fármacos pueden contribuir a un destete dificultoso:

dificultoso:
- Bloqueo neuromuscular prolongado (relajantes musculares o aminoglucósidos).
- Miopatía (esteroides).
Referencia:
1. Chatila W, et al. Cardiac ischemia during weaning from mechanical ventilation. Chest 1996; 109:1577-83

Pregunta #192
¿Por qué se produce isquemia miocárdica durante el destete?
Respuesta:
La isquemia miocárdica ocurre cuando la demanda de oxígeno excede al aporte a través de las arterias coronarias.
Cuando el paciente va reasumiendo la respiración espontánea luego de ser sometido a ventilación
ventilación mecánica, sufre una serie
de cambios en su sistema cardiopulmonar:
- Incremento del retorno venoso: que va a incrementar
incrementar la precarga.
- Incremento de la postcarga al ventrículo izquierdo.
- Incremento del consumo
consumo corporal de oxígeno
o xígeno en cerca de un 15-25%.
- Ansiedad asociada a la respiración a través del tubo
t ubo endotraqueal y el cambio al proceso de destete: que va a
incrementar los niveles de catecolaminas circulantes
circulantes y consecuente aumento de la carga de trabajo para el corazón.
Estas consideraciones se debe tomar en cuenta especialmente cuando se trata de un paciente con enfermedad arterial
coronaria (Ver figura 45).
Figura 45. MECANISMO DE LA PATOGENESIS DE

LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA DURANTE
EL DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA

VO 2
Precarga
DESTETE Postcarga MVO2 > MQO2
Contractilidad
Frecuencia cardíaca
Isquemia miocárdica
MVO2 = Consumo miocárdico de oxígeno

MQO2 = Aporte de oxígeno al miocardio
VO2 = Consumo corporal de oxígeno
Referencia:

Pregunta #193
¿Qué tan frecuente es la isquemia durante el proceso de destete?
Respuesta:
Un estudio realizado por Chatila et al, mediante monitoreo del segmento ST durante el proceso de destete, encontró que
la incidencia de isquemia cardíaca no es frecuente, aún en los
los pacientes críticamente
críticament e enfermos (6%); sin embargo,
embargo , fue
mayor en pacientes con historia de enfermedad arterial coronaria (10%) y aún mayor
mayor en aquellos
aquellos pacientes cardiópatas con
dificultad para destetar (22%).
Por lo tanto, el monitoreo del segmento ST puede ser una medida a co
considerar
nsiderar en pacientes con historia de enfermedad
coronaria y que han fallado en el destete.
Referencia:
Pregunta #194
¿Qué relación existe entre cardiopatía y dificultad para terminar la ventilación mecánica?
Respuesta:
Tomando en cuenta que en un paciente próximo a ser independizado
independizado del ventilador, el trabajo respiratorio aumenta. Es
sabido que el trabajo cardíaco también aumenta. En caso de existir una pobre función ventricular, la nueva carga puede no
ser tolerada por el corazón, impidiendo la terminación del sopo
soporte
rte ventilatorio.
Un estudio reciente demostró esto con la siguiente evidencia: los pacientes portadores de EPOC,
E POC, cuya discontinuación
del soporte ventilatorio era difícil, fueron sometidos a estudios de monitoreo
monitoreo Holter demostrándose
demostrándose que una buena parte de
ellos sufrían evidencia de isquemia
isquemia miocárdica silenciosa.
Referencia:
1. Lemaire F, Tebon J, Cinotti
C inotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning for mechanical
ventilation. Ane
Anest
sthe
hesiol
siolo
ogy 1988;
1988; 69:171-9

Pregunta #195
¿Qué papel juegan los estimulantes respiratorios para favorecer la independencia del soporte
mecánico?
Respuesta:
En 1.984, Murciano et al estudiaron el efecto de la teofilina en la fuerza diafragmática en pacientes con EPOC. Se
demostró un aumento del 16% en la presión transdiafragmática con tan solo 7 días de tratamiento. Esto disminuiría la
posibilidad de
de fatiga muscular
muscular respiratoria.
respiratoria. La aplicación
aplicación y utilidad de esta medida
medida para favorecer llaa independencia del
ventilador mecánico queda aún por definir.
El doxapram, un estimulante del centro respiratorio, no ha demostrado su eficacia en el proceso de destete del
respirador.
Referencia:
1. Murciano D, Aubier M, Lecocguire Y, et al. Effect of theophylline on diafragmatic strength and fatigue in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. N E ngl J Med 1984; 311:349-53
2. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory
vent ilatory support. Cli n C
Che
hest
st Med
Med 1996;
1996; 17:475-89
Pregunta #196
¿Existe alguna relación entre el estado nutricional y el éxito de la discontinuación del soporte
ventilatorio?
Respuesta:
Los pacientes con desnutrición tienen menor producción de factor surfactante, alteración en la función inmunológica,
así como una pobre síntesis
s íntesis de tejido conectivo pulmonar. Como es de esperar, un paciente desnutrido
desnutrido y con una baja
reserva proteica, se encuentra en alto riesgo de falla al intento de suspenderse el soporte ventilatorio, además de un riesgo
incrementado para desarrollar neumonía nosocomial.
Se ha demostrado recientemente que el nivel de albúmina
a lbúmina puede ser un predictor de éxito de discontinuación
discontinuación del
ventilador. La hipoalbuminemia prevee fracaso. Sin embargo, en otro estudio sugiere que un índice más fidedigno es la
prealbúmina.
peroEl
se mecanismo porque
ha observado
observado el cual
dichasemejoría
mmejora la correlaciona
ejoría se función
correl de los
aciona músculos
con respiratorios
la ganancia conpaciente.
de peso del una adecuada nutrición no está claro,
Lewis et al, en un estudio de
pacientes con EPOC y desnutridos, no no encontraron mejoría
mejoría de la función
función respiratoria entre pacientes
pacientes que no no tuvieron
ganancia de peso con soporte
so porte nutricional.
nutricional.
Referencia:
1. Sapijaszko M, Brant R, Sandham D, et al. Nonrespiratory predictor of mechanical ventilation dependency in intensive
care unit patients. Cri
Cr i t Care Me
Med
d 1996; 24:601-7

Pregunta #197
¿Puede la composición de la dieta influir en el proceso de discontinuación del soporte

ventilatorio?
Respuesta:
Se propone teóricamente, que una dieta ricar ica en carbohidratos, resulta en una producción alta de CO 2. Por lo tanto, en
pacientes con reserva ventilatoria
ventilatoria limítrofe,
limítrofe, podría precipitar
precipitar una falla
falla ventilatoria.
Para ello, se ha producido enterales especiales para este grupo de pacientes (p.ej., Pulmocare®), que en
pro ducido fórmulas enterales
general, se caracterizan por tener una mayor proporción de lípidos y menos carbohidratos que las fórmulas estándar . (se
debe recordar que el cociente respiratorio, es decir, el número de moléculas CO 2 producido dividido entre el número de
moléculas de oxígeno consumido [VCO 2/VO2], es de 1,0 para carbohidratos y 0,7 para los lípidos). Sin embargo, se estima
que es más importante la carga calórica total que la composición del esquema dietético lo que influye en la función
respiratoria.
El uso de dieta rica en lípidos puede tener efectos adversos sobre la oxigenaci
o xigenación.
ón. La hiperlipidemi
hiperlipidemiaa produce hipoxemia
hipoxemia
porque reduce la la capacidad de difusión
difusión pulmonar o disrupción
disrupción de la integridad
integridad de la
la membrana alveolo
alveolo-capilar.
-capilar. Estudios
Estudios
más recientes indican que los lípidos empeoran el intercambio gaseoso como resultado de una producción incrementada de
eicosanoides inducida por las grasas. Los eicosanoides alteran el tono vasomotor pulmonar, con lo que se trastorna la
relación
relación ventilación/perfusión.
ventilación/perfusión.
La deficiencia de fosfato, potasio, calcio y magnesio es común en pacientes con ventilación mecánica, pudiendo
producir debilidad
debilidad de los músculos
músculos respiratorios y la consiguiente
consiguiente falla para discontinuar del respirador.
Referencia:
1. Benotti P, Bristian B. Metabolic and nutritional aspects of weaning and nutritional aspects of weaning from mechanical
ventilation. Cr it C
Caare Med 1989; 17:181-5
Pregunta #198
¿Qué diferencia existe entre la fatiga de músculo respiratorio de alta y baja frecuencia de
estimulación?
Respuesta:
En física, el trabajo se define como el producto de la fuerza por la distancia. En forma análoga, en ventilación
mecánica, el trabajo respiratorio
respiratorio equivale al producto de la presión por volumen. Cuando los músculos respiratorios
respiratorios no
pueden mantener
mantener un nivel de trabajo
trabajo que permite llenar
llenar las necesidades
necesidades del paciente,
paciente, entonces surge
surge la fatiga
fatiga muscular.
Se han reconocido clásicamente, dos tipos de fatiga de músculo
músculo respiratorio según la frecuencia
frecuencia de estimulaci
est imulación
ón
eléctrica. La fatiga de baja frecuencia se da para estímulos entre 10-20 Hz y suele tener una recuperación lenta. Por otra
parte, la fatiga
fatiga de alta frecuencia
frecuencia se asocia
asocia a frecuencia de estimulación
estimulación de 50-100 Hz y tiene una recuperación
recuperación de minutos.
minutos.
Desde el punto de vista clínico, la de baja frecuencia es la más importante.
En estudios en animales, se ha encontrado
e ncontrado que el reposo respiratorio asociado con la ventilación mecánica controlada
reduce marcadamente la fuerza de los músculos respiratorios. El catabolismo muscular y la debilidad pueden ser reducidos
por medio
medio de un soporte nutricional
nutricional temprano
temprano e inicio del desacostumbrami
desacostumbramiento
ento paulatino tan pronto
pronto como la condición del
paciente lo
lo permita. Los bloqueadores
bloqueadores neuromusculares
neuromusculares usados para ffacilitar
acilitar la ventilación
mecánica debe discontinuarse
discontinuarse lo
más pronto posible, ya que se asocia con debilidad muscular prolongada, la cual puede ser de dos formas; una debida a
acumulación del fármaco y sus metabolitos activos y una forma idiopática, que se asocia con mionecrosis, atrofia muscular
y neuropatía motora.
Referencia:
Pregunta #199
¿Tiene alguna explicación el que los pacientes sépticos sean más difíciles de independizar del
ventilador mecánico?
Respuesta:
Aunque existen múltiples posibles razones para que este fenómeno
fenómeno ocurra, hay una evidencia específica que puede
explicarlo. Estudios
explicarlo. E studios con músculos respiratorios de animales de experimentación
experimentación sépt icos han demostrado una disminución
disminución
en su fuerza de contracción de un 34% y una disminución en la resistencia de 27% con respecto al grupo control. Es muy
probable que esto
esto se encuentre relacionado
relacionado a los numerosos
numerosos mediadores inflamatori
inflamatorios
os involucrados en la respuesta
respuesta
inflamatoriaa sistémica y sepsis.
inflamatori
Otro hallazgo indirecto que podría explicar el fenómeno fue descubierto por Neviere et al. Estos investigadores
demostraron alteraciones
alteraciones microcirculatorias en músculos esqueléticos de pacientes con sepsis severa. Es probable que estas
anomalías contribuyan a la disfunción muscular en este grupo y eventualmente comprometan la mecánica ventilatori
ve ntilatoria.
a.
En los pacientes sépticos, el consumo de oxígeno está marcadamente incrementado. Por ende, la producción de CO 2 se
incrementa proporcionalmente,
proporcionalmente, por lo que impone una carga de trabajo respiratorio adicional para eliminar el CO 2.
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CONCLUSIÓN
Pregunta #200
¿Cuál es el mejor método para aprender ventilación mecánica?
Respuesta:
Los principios de la ventilación mecánica están bien estandarizados, pero los ventiladores actuales pueden ser muy
diferentes entre sí. Cada UCI dispone de un ventilador estándar utilizado para la mayoría de pacientes y dispone de otros
ventiladores con finalidades especiales o para satisfacer preferencias personales
personales..
Una de las mejores maneras de aprender ventilación mecánica, es conectarse al ventilador, usando un oclusor nasal y
una boquilla y después ensayar los diferentes modos del ventilador hasta haber comprendido por completo cómo puede
ajustarse este ventilador determinado y cómo lo percibe el paciente. La mejor boquilla es un tubo endotraqueal con un balón
inflado y mantenido en el interior de la boca. Esto proporciona la sensación que percibe el paciente cuando depende de esta
larga y estrecha vía aérea artificial para respirar. Se recomienda un protocolo de autoaprendizaje
autoaprendizaje sobre el
e l uso del ventilador
mecánico (Ver tabla 18).
Tabla 18. Rutina de las autoinstrucciones para el entrenamiento en el ventilador mecánico

- Ajustar FiO2, volumen tidal, PEEP y presión inspiratoria máxima.
- Ajustar modo: volumen controlado.
- Ajustar límites para las alarmas: volumen tidal, frecuencia, PEEP y presión inspiratoria máxima.
- Conectar un pulmón de prueba (bolsa
( bolsa de reservorio) y ventilar.
- Deteminar el volumen tidal, frecuencia, volumen minuto, PEEP, presión inspiratoria máxima y distensibilidades.
- Limitar la bolsa para simular una mala distensibilidad. Reajustar el ventilador y repetir las determinaciones.
- Ajustar los controles primarios para ventilar a una frecuencia igual a 16 respiraciones/minuto.
respiraciones/minuto.
- Con una boquilla y una pinza nasal insertadas, ventilar. Relaja
Relajarse
rse hasta encontrarse en ventilación controlada. Después,
ajustar el volumen tidal (5-20 ml/kg) y el PEEP (0-10 cmH 2O) para obtener la sensación y observar las
determinaciones.
determinaci ones. Probar el modo suspiro.
- Con los ajustes basales, contener la inspiración, toser e intentar hiperventilar. ¿Qué se siente?. Funcionan los monitores
y las alarmas?.
- Con los ajustes basales, cambiar a modo asistido-controlado.
asistido-controlado. En este modo, ajustar la tasa y el patrón
pat rón de flujo
inspiratorio. ¿Qué relación I:E se percibe como la más agradable?.
- Reajustar el modo a IMV, después a CPAP. ¿Qué cantidad de trabajo se precisa para iniciar la respiración?.
La fórmula mágica para aprender ventilación mecánica es la siguiente:

- Una buena base teórica de la fisiología y fisiopatología respiratoria, agregándole:
- Una buena dosis de lectura y finalmente:
- Alto grado de observación enfrente del paciente y el ventilador.
Un manejo inadecuado del ventilador puede empeorar más que mejorar la insuficiencia respiratoria.
Referencia:
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200 PREGUNTAS Y RESPUESTAS

15 Medicamentos sedantes comúnmente usados en ventilación mecánica

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA

39 ¿Qué leyes gobiernan el comportamiento INTERCAMBIO

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA VENTILACION MECANICA

ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR

METODOS ESPECIALES DE VENTILACION MECÁNICA

COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECÁNICA

MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECÁNICA

AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA

MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

VÍA AÉREA ARTIFICIAL:

Tabla 1. Cronología de la intubación

¿Qué características deben evaluarse sobre el tubo endotraqueal?

Figura 1. PARTES PRINCIPALES DE UN TUBO ENDOTRAQUEAL

Válvula para insuflar Tubo

¿Qué tipos de tubo endotraqueal existen?

Los tubos para situaciones

¿Qué significa las marcas que tiene el tubo endotraqueal?

¿Cuál número de tubo se escoge?

¿Qué son los tubos endotraqueales dobles?

Tabla 2. Tamaños y aplicaciones de tubos endotraqueales de doble lumen

Figura 2. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN

Figura 3. MEDICION DE LA PRESION DEL BALON DEL TUBO

Presión Pared traqueal

Los tubos endotraqueales con balón de alto

VÍA AÉREA ARTIFICIAL:

¿Por qué es prioritario el conocimiento adecuado del manejo de la vía aérea?

¿Cuáles son las principales causas de obstrucción de la vía aérea superior?

Figura 4. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

¿Qué cuidados especiales se deben tener en el manejo de la vía aérea?

La primera se alcanza mediante la aspiración adecuada de secreciones y la identificación de obstrucciones parciales y

¿Existe un método de seguridad absoluto para determinar intubación endotraqueal y no

Tabla 3. Métodos para determinar intubación endotraqueal adecuada

Capnografía del aire espirado CO2 teleespiratoria

Condensación del tubo

¿Cuando se intuba un paciente, cuál es la colocación adecuada del tubo endotraqueal?

¿Cuándo sospechar una malposición del tubo endotraqueal?

Las complicaciones de una intubación esofágica incluyen:

La intubación esofágica debe sospecharse

En un estudio realizado por Schwartz et

VÍA AÉREA ARTIFICIAL:

¿Qué reflejos despierta la intubación endotraqueal y cómo pueden evitarse?

Tabla 4. Modulación farmacológica de la respuesta hemodinámica a la intubación

¿Puede la intubación endotraqueal entorpecer el mecanismo de la tos?

¿Cuáles son los efectos cardiovasculares a la intubación?

¿Cómo se anestesia la vía aérea para la intubación endotraqueal?

VÍA AÉREA ARTIFICIAL:

¿Cómo se decide qué vía de intubación escoger?

La escogencia de la vía queda sujeta al conocimiento de las ventajas y des

¿Qué ventajas y desventajas ofrecen la ruta orotraqueal y nasotraqueal?

Tabla 5. Ventajas y desventajas de la intubación orotraqueal comparada con la nasotraqueal

¿Cuándo se indica la realización de traqueostomía en un paciente intubado?

Existen indicaciones específicas para la traqueostomía:

Figura 5. ALGORITMO PARA LA

Día 1-3, anticipe

< 7-10 días < 21 días

A los 7 días, estime

Extubación probable Extubación poco

Continúe tubo endotraqueal Traqueostomía

Tomado de: Heffner J. Clin Ches t Med

¿En qué consiste la traqueostomía percutánea?