Módulo 4 - Actividad 5

Comprendiendo mejor la información de resultados de

reactogenicidad, inmunogenicidad y eficacia de los estudios
clínicos de nuevas vacunas
Dr. Rodrigo Vergara Fisher
Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso
Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Chile

Objetivos:

 Comprender los conceptos de reactogenicidad, inmunogenicidad, eficacia y

efectividad
 Interpretar distintas modalidades de comunicación de resultados de
seguridad, inmunogenicidad y eficacia
 Conocer avances recientes en el desarrollo de vacunas

Contenidos:

 Revisión de conceptos sobre reactogenicidad, eficacia e inumnogenicidad.

 Medición de resultados de seguridad, inmunogenicidad y eficacia.

En la actividad 4 vimos que los estudios clínicos de nuevas vacunas evalúan - al

igual que los estudios de fármacos-, la seguridad y eficacia de los candidatos a
vacuna y también estudian la respuesta inmune inducida en los participantes. A
continuación veremos sucintamente algunos aspectos propios de los estudios de
vacunas en la manera de reportar estos resultados.

I. Reactogenicidad (seguridad)

1
En general la evaluación de seguridad es similar a la realizada en fármacos, por lo
que no nos detendremos en el análisis general de la evaluación de la seguridad.
Sin embargo, como las vacunas están compuestas de antígenos - muchas veces
asociados a adyuvantes que pretenden generar algún grado de inflamación que
potencie la respuesta inmune- y algunas vacunas se producen en base a
microorganismos vivos que se replican en quien la recibe, es esperable que un
porcentaje relativamente alto de los participantes presenten síntomas locales o
generales a las pocas horas o días de recibir la vacuna.

Estas alteraciones son llamadas reactogenicidad a la vacuna y deben ser

informadas en todos los ensayos clínicos. EL National Institute of Health
de EEUU define la reactogenicidad, específicamente para los ensayos de
vacunas, como eventos adversos frecuentes y que se espera que se
presenten con el agente en estudio, cuya ocurrencia durante el ensayo
debe ser recolectada de manera estandarizada y sistemática usando una
escala de graduación basada en la alteración funcional o en la magnitud
de la reacción1.

En los ensayos clínicos el grupo comparador puede estar constituido por alguna
vacuna licenciada o por placebo que en ocasiones contiene el adyuvante incluido
en la vacuna en estudio, por lo que también es frecuente que el grupo comparador
presente reactogenicidad.

Para evaluar la reactogenicidad, se entrega a los participantes o a sus padres una

cartilla con síntomas y signos específicos a reportar, como por ejemplo la
presencia de fiebre, alteraciones en el sitio de inyección (dolor, edema,
enrojecimiento), síntomas generales (cefalea, malestar) y gastrointestinales. Si, ya
sea por estudios previos con la vacuna o por preocupaciones acerca del

2
adyuvante utilizado, alguna patología en particular es motivo de preocupación
como posible evento adverso, se consulta además por síntomas específicos de
algún sistema en particular. Cada una de estas manifestaciones es graduada
objetivamente según rango de severidad cuando sea posible (rango de
temperatura en caso de fiebre, tamaño del eritema, etc) o según impresión
subjetiva del participante o el tutor a cargo (limitación de actividad diaria, obliga a
estar en cama, etc).

Para recolectar información más fidedigna, se educa a los participantes en el

llenado de las cartillas y además se los interroga en forma dirigida en las distintas
visitas del estudio. Los resultados de la información así recolectada, habitualmente
se presentan – mediante tablas o gráficos- en porcentaje de participantes en que
ocurre determinada reacción, muchas veces estratificados por intensidad. Los
gráficos de las figuras 1 y 2 son ejemplos sencillos utilizados en un estudio que
comparó vacuna conjugada contra 4 serogrupos de meningococo (ACW135Y)
con vacuna conjugada contra meningococo C2, mientras que la tabla 1 fue
utilizada en un estudio de vacuna contra difteria, tétanos y pertussis acelular en
adolescentes chilenos3.

Fig 1 Percentage of children with local solicited symptoms reportes within

4 days after the firs vaccine dose (Total vaccinated cohort) (Vertical bars
= 95% CI). Tomado de ref 2.

3
Fig 2. Percentage of children with general solicited symptoms reportes
within 4 days after the firs vaccine dose (Total vaccinated cohort) (Vertical
bars = 95% CI). Tomado de ref 2.

Tabla 1 Incidencia de síntomas locales y generales en niños y adultos

vacunados con dTpa. Tomado de ref 3.

4
II. Eficacia

Al igual que para los estudios de fármacos, los ensayos clínicos controlados y
aleatorizados (ECCA) constituyen el paradigma científico para evaluar la eficacia
de las vacunas y muchas agencias regulatorias exigen evidencias de eficacia
medida por este tipo de estudios antes de licenciar una vacuna4,5. No es el
objetivo de este apunte revisar en detalle en qué consisten los ECCAs y las
consideraciones que deben tenerse en su diseño, realización y evaluación. Para
ello se sugiere la excelente revisión de Lazcano eta al4. Nos detendremos en la
manera particular en que se debe estimar la eficacia los ensayos de vacunas, ya
que es una característica propia de ellos.

Una vez definida la población en que se realizará el estudio, debe seleccionarse -

en base a características predefinidas de eligibilidad que incluyen la existencia de
un consentimiento adecuadamente informado- a los participantes del estudio.
Luego, esta población es aleatorizada en al menos 2 grupos, 1 que recibe la
vacuna en estudio y 1 grupo control (que recibe placebo o alguna vacuna ya
licenciada habitualmente contra otra enfermedad). El tamaño de esta población se
define en base a la incidencia de la enfermedad en la población estudiada, de la
eficacia esperada de la vacuna y del poder con que el estudio pretenda detectar
diferencias significativas entre la población que recibe la vacuna en estudio y el
grupo control 6.

Después de la aleatorización, ambos grupos son vigilados durante un tiempo

predefinido para detectar la ocurrencia de la enfermedad que se pretende evitar
mediante la nueva vacuna. La incidencia de esta enfermedad se estima dividiendo
el número de personas en que se detecta la enfermedad en cada grupo durante el
período de tiempo del la vigilancia, por el número de personas en cada grupo.

5
Posteriormente se divide el riesgo así calculado para el grupo que recibe la
vacuna por el riesgo en el grupo control, obteniendo el riesgo relativo(RR). La
eficacia protectora (EP) se estima restando el RR a 1 y multiplicando por 100 (EP
= 1 - RR x 100%) y refleja la reducción proporcional de la ocurrencia de
enfermedad en el grupo vacunado con respecto a la ocurrida en el grupo control.
Esta eficacia se informa con intervalos de confianza -habitualmente IC 95- que
permiten evaluar si esta eficacia es significativa y visualizar qué tan amplio es el
rango estadístico en que se mueve5.

En los ECCA para evaluación de vacunas se consideran importantes todos los

aspectos de cualquier ECCA. Sin embargo, del párrafo anterior se desprende la
especial importancia que tiene en estos estudios el realizar un estricta vigilancia
de la población bajo estudio, especialmente en lo que respecta a la enfermedad
que se espera prevenir. Debe asegurarse que esta vigilancia sea alta e igualmente
sensible y específica en diagnosticar los casos de enfermedad en el grupo de
estudio y en el grupo control. Por esta razón, frecuentemente estos estudios
permiten optimizar las herramientas diagnósticas en los lugares donde se
desarrollan. Esta vigilancia debe además facilitar la detección de eventos
adversos.

Los resultados de la eficacia así obtenida se presentan en tablas en que se

señalan los intervalos de confianza. Otras veces se utilizan curvas de Kaplan
Meyer (curvas de sobrevida o de riesgo), donde se muestran el número
acumulado de nuevos casos en los grupos de estudio y control en el tiempo. La
tabla 2 y la figuras 3, muestran ejemplos de esto, utilizados en el reporte de
resultados un estudio de vacuna contra dengue y contra rotavirus 7,8.

6
Table 2: Serotype-specifi c and overall effi cacy of CYD tetravalent
dengue vaccine against virologically confi rmed dengue diseas. Tomado
de Ref.7.

7
 Fig 3. Cumulative Hazard of a First Episode of Severe Gastroenteritis.
The cumulative hazard of a first episode was estimated as a minus-log
transformation (of log data to nonlog data) of the Kaplan–Meier survival curve
during the period from dose 1 until one year of age among all the infants who
received at least one dose of either vaccine or placebo. The difference between
receiving placebo and receiving vaccine was significant (P<0.001 by the log-
rank test). Tomado de Ref. 8

III. Inmunogenicidad

Dejamos para el final el análisis de la inmunogenicidad, que es un aspecto propio

de los ensayos clínicos de vacunas. La inmunogenicidad se evalúa siempre en los
estudios de fase 1 y 2 y frecuentemente en un subgrupo de participantes de los
estudios de fase 3.

En los estudios de fase 1, se estudia la inmunogenicidad para verificar que el

candidato a vacuna tiene un potencial rol protector contra la enfermedad en
estudio. En los estudios de fase 2 se determina la inmunogenicidad generada por

8
distintas dosis de antígeno, distintas formulaciones y distintos calendarios, de
manera de diseñar los estudios de fase 3 con la formulación y calendario que
parezca más apropiado. En algunos casos, pueden utilizarse estudios de
inmunogenicidad con el objetivo de licenciar una vacuna, como es el caso de
comparación de nuevos candidatos cuando ya hay una vacuna existente contra la
enfermedad y se conoce un correlato de protección para la misma en cuyo caso,
se evalúa el porcentaje de sujetos que reciben la vacuna en estudio que alcanzan
el nivel de anticuerpos requeridos.

Un buen ejemplo son los estudios de la vacuna 10 valente que se comparó con la
vacuna 7 valente contra neumococo9. En casos en que se desconoce un correlato
protector, se puede comparar el nivel de anticuerpos alcanzado por la vacuna en
estudio con la vacuna conocida, como es el caso de algunos estudios de vacuna
pertussis acelular en adolescentes. La tabla 3 es extraída de uno estos estudios 10.
El término correlato protector se refiere al nivel de anticuerpos mínimo que
produce protección contra la enfermedad.

9
 Tabla 3. Pre (blood samples taken just prior to booster vaccination) and
post (blood samples taken approximately 1 month after the booster dose)
vaccination GMCs/GMTs and 95% CIs (According to Protocol cohort for
immunogenicity). Tomado de Ref. 10.

Como se vio en la actividad 4 del presente módulo, la inmunogenicidad se puede

informar en términos de seroconversión (porcentaje de los sujetos que pasan de
un nivel de anticuerpos no detectables a un nivel sobre el punto de corte),
seroprotección (porcentaje de los sujetos que presentan anticuerpos sobre un
nivel reconocido como protector) o informando el nivel de anticuerpos alcanzado.
Los 2 primeros son fácilmente entendibles y habitualmente se entregan en tablas
que informa el porcentaje de sujetos que tiene los niveles deseados pre y post
vacuna o en gráficos como el que de la figura 4, en que se muestra el porcentaje
de participantes de un estudio de vacuna conjugada contra meningoco que
alcanzan niveles de anticuerpos sobre el rango considerado protector. En este
caso se comparan sujetos que recibieron solo la vacuna tetravalente con un grupo
en que sus miembros además recibieron vacuna Tdap11.

10
La información del nivel de anticuerpos es algo más compleja. En ocasiones se
entrega en curvas de frecuencia acumulada reversas, en que se grafica el
porcentaje de sujetos que alcanzan distintos niveles de anticuerpos, colocando en
el eje de las X las escala de los niveles de anticuerpos alcanzados y en de las Y el
porcentaje de sujetos que lo alcanza. La figura 5 es un ejemplo donde se
comparan de esta manera los resultados de inmunogenicidad contra meningococo
de serogrupo W135 de 2 vacunas tetravalentes conjugadas distintas12.

FIG. 4. Proportions of subjects achieving human serum bactericidal

assay (hSBA) titers of ≥ 1:4 against Neisseria meningitidis serogroups A,
C, W-135, and Y 1 month after vaccination with a quadrivalent
meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-CRM) plus a combined
tetanus, reduced diphtheria, and acellular pertussis vaccine (Tdap) or with
MenACWY-CRM plus saline placebo (SP). Error bars represent 95%
confidence intervals. Tomado de Ref.11.

11
 FIG. 5. Reverse cumulative distribution of hSBA titers for serogroup W-
135 (C) prior to and 1 month after vaccination with MenACWY-CRM or
Menactra. Tomado de Ref.12
hSBA: human serum bactericidal antibodies.

Quizás la manera más frecuente de informar los resultados de niveles de

anticuerpos alcanzados es mediante la media geométrica de los títulos (GMT).
Revisaremos rápidamente los conceptos de títulos de anticuerpos y de media
geométrica, los que podrán ser profundizados en las sesiones presenciales.

El nivel de anticuerpos puede determinarse por medios

cuantitativos o semicuantitativos.

El método cuantitativo más utilizado es el ensayo inmuno enzimático, conocido

como ELISA, que entrega resultados en términos de concentración de
anticuerpos, en cuyo caso es aplicable el cálculo de media aritmética con sus
12
respectivos intervalos de confianza, por lo que su interpretación es conocida y
sencilla.
En otros casos, como es el de la respuesta inmune contra meningococo y dengue,
los ensayos validados son semicuantitativos, en los que el nivel de anticuerpos
alcanzado se determina por titulación. Esto significa, que el suero del paciente se
diluye, habitualmente al medio, es decir 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 etc. y progresivamente
se evalúa la capacidad de cada dilución de actuar frente al agente infeccioso. En
el caso de dengue se mide su capacidad de neutralizar la infección de líneas
celulares inoculadas con virus dengue y en meningococo se mide la capacidad
bactericida del suero. La dilución mayor que logra mantener acción antiinfecciosa
es la que determina el título. En el caso de que el suero de un sujeto vacunado
obtenga actividad bactericida hasta una dilución de 1:8 y pierda esta capacidad en
la dilución siguiente (1:16), se informará un título de 8. Cuanto más alto sea el
título significará que el suero mantuvo actividad antiinfecciosa a mayor dilución.
Dado que las diluciones se realizan de manera exponencial, la medida de
tendencia central de preferencia es la media geométrica, la que tiene además la
ventaja de ser menos sensible a valores extremos, condición que es frecuente de
encontrar en la determinación de títulos en grandes poblaciones. En breve, la
media geométrica es el promedio de un conjunto de datos medidos en un a escala
logarítmica. Hoy en día, se puede calcular rápidamente con el uso de ordenadores
o calculadoras avanzadas. Años atrás se requería el uso de tablas que facilitaban
este cálculo13.

En las publicaciones de los ensayos de vacunas, los resultados se informan

directamente en tablas, con los valores de GMT obtenidos, acompañados de los
respectivos ICs, o en gráficos de barras o en curvas acumulativas reversas. Las
figuras 6 y 7 muestran un ejemplo de cada uno de estos gráficos en distintos
estudios de vacuna contra meningoco. El primero muestra los resultados pre y

13
post vacunación en un estudio que compara la inmunogenicidad de una vacuna
conjugada con una polisacárida14 y la figura 6 muestra los distintos porcentajes
que alcanzan determinados niveles de anticuerpos contra la proteína fijadora del
factor h en un ensayo de una nueva vacuna contra meningococo comparando
distintos esquemas de dosis15. En ambos casos los niveles de anticuerpos se
grafican de forma logarítmica.

Fig 6. rSBA GMTs (with 95% CIs) before and one month after vaccination
(ATP immunogenicity cohort). Pre, pre-vaccination (plain columns); P1, 1
mo post vaccination (hatched columns). Blue bars, ACWY-TT group;
orange bars, MenPS group. Tomado de Ref. 14.

14
Fig 7: Reverse cumulative distribution curves for serum bactericidal
activity using human complement against the three test strains for all
participants at baseline, and for the individual study groups at 7 months
after the diff erent vaccination regimens. Strain 44/76-SL (factor H binding
protein. Tomado de Ref. 15.

15
1. NIH. NIAID Protocol Template Version 2.0 (Extra)
Extramural Guidance 16 July 2008. Disponible en:
http://www.niaid.nih.gov/LabsAndResources/resources/t
oolkit/Documents/TemplateWithInstructionsEXTRAMU
RALv2%200.doc accedido el 23 de sept de 2013

2. Vesikari T, Karvonen A, Bianco V, Van der Wielen M,

Miller J.Tetravalent meningococcal serogroups A, C, W-
135 and Y conjugate vaccine is well tolerated and
immunogenic when co-administered with measles–
mumps–rubella–varicella vaccine during the second
year of life: An open, randomized controlled trial.
Vaccine 29 (2011) 4274–4284.

3. Abarca K, Valdivieso F, Potin M, Ibáñez I, Vial P.

Inmunogenicidad y reactogenicidad de una vacuna de
difteria, tétanos, pertussis acelular de
contenido antigénico reducido (dTpa) en niños de 10 a
11 años de edad y en adultos. Rev Méd Chile 2002;
130: 502-10.

4. LAZCANO-PONCE E, et al. Ensayos clínicos

aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización,
análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud
pública Méx. 2004; 46: 559-584.

5. Clemens J, Naficy A, Rao M, Long-term evaluation of

vaccine protection. Methodological issues for phase 3
trials ans phase 4 studies. En: Levine M M, ed. New
Generation Vaccines 2nd ed. Marcel Decker Inc
1997:47-67.

6. Letson W, Singhasivanon P, Fernandez E, Abeysinghe

N, Amador J, Margolis H, Edelman R. Dengue vaccine
trial guidelines and role of large-scale, post proof-of-
concept demonstration projects in bringing a dengue
vaccine to use in dengue endemic areas. Human
Vaccines 2010; 6: 802-809

7. Sabchareon A, Wallace D, Sirivichayakul C, Limkittikul

16
 K, Chanthavanich P, Suvannadabba S, et al. Protective
effi cacy of the recombinant, live-attenuated, CYD
tetravalent dengue vaccine in Thai schoolchildren: a
randomised, controlled phase 2b trial Lancet 2012; 380:
1559–67.

8. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR,

Abate H, Breuer T, Clemens SC, et al. Safety and
efficacy of an attenuated vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2006 Jan
5;354(1):11-22.

9. Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, Karvonen A, Czajka

H, Arsène JP, Lommel P, Dieussaert I, Schuerman
LImmunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-
typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate
vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM
vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2009 Apr;28(4 Suppl):S66-
76

10. Vergara R, Tregnaghi M, Ussher J, Navarro

S, Rüttimann R, Potin M, Wolter J, Schuerman L.
Reduced-antigen-content-diphtheria-tetanus-acellular-
pertussis and inactivated polio vaccine as a booster for
adolescents 10 to 14 years of age. Eur J
Pediatr. 2005;164: 377-82.

11. Reisinger K, Baxter R, Block S, Shah J, Bedell L, Dull

P. Quadrivalent Meningococcal Vaccination of Adults:
Phase III Comparison of an Investigational Conjugate
Vaccine, MenACWY-CRM, with the Licensed Vaccine,
Menactra. Clin. Vaccine Immunol. 2009; 16:1810-1815.

12. Gasparini R, Conversano M, BonaG, Gabutti G,

Anemona A, Dull P, Ceddia5 F. Randomized Trial on
the Safety, Tolerability, and Immunogenicity of
MenACWY-CRM, an Investigational Quadrivalent
Meningococcal Glycoconjugate Vaccine, Administered
Concomitantly with a Combined Tetanus, Reduced
Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccine in
Adolescents and Young Adults. Clin. Vaccine

17
 Immunol.2010; 17: 537–544

13. Perkinfs T. A Ready Reckoner for the Calculation of

Geometric Mean Antibody Titres. J. Gen. Microbiol.
1958;19:540-541

14. Dbaibo G, Macalalad N, Aplasca-De Los Reyes MR,

Dimaano E, Bianco V, Baine Y, Miller J.
The immunogenicity and safety of an investigational
meningococcal serogroups A, C, W-135, Y tetanus
toxoid conjugate vaccine (ACWY-TT) compared with a
licensed meningococcal tetravalent polysaccharide
vaccine: a randomized, controlled non-inferiority study.
Hum Vaccin Immunother. 2012 Jul;8(7):873-80.

15. Santolaya ME, O’Ryan M, Valenzuela MT, Prado V,

Vergara R, Muñoz A, et al. Immunogenicity and
tolerability of a multicomponent meningococcal
serogroup B (4CMenB) vaccine in healthy adolescents
in Chile: a phase 2b/3 randomised, observer-blind,
placebo-controlled study. Lancet 2012; 379: 617–24.

18