CAPÍTULO 30 - El Apéndice

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 30: El apéndice
Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La inflamación del apéndice es un problema de salud pública importante, con una incidencia de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en
mujeres, con la mayor incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida.6 Si bien la tasa de apendicectomía en países desarrollados ha
disminuido en las últimas décadas, sigue siendo una de las operaciones abdominales emergentes más frecuentes.
2. La historia natural de la apendicitis no está clara, pero parece que la progresión a la perforación no es predecible y la resolución espontánea es
común, lo que sugiere que la apendicitis no perforada y la perforada pueden, de hecho, ser enfermedades diferentes.
3. Se ha sugerido que la proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL-6 y la procalcitonina son útiles para el diagnóstico de la apendicitis,
específicamente para predecir la apendicitis perforada.
4. La apendicitis perforada se puede manejar o no de forma quirúrgica. La cirugía inmediata es necesaria en pacientes que parecen sépticos, pero
esto generalmente se asocia con mayores complicaciones, como abscesos y fístulas enterocutáneas, debido a adherencias densas e
inflamación.
5. No se ha demostrado que la apendicectomía de incisión única mejore los resultados, incluidos los resultados estéticos, en estudios
prospectivos aleatorizados; y se ha sugerido que tenga una mayor tasa de hernia incisional.
6. Si bien no hay pruebas que evalúen claramente los resultados a largo plazo de los pacientes que se someten a una apendicectomía incidental
con un apéndice asintomático, el riesgo de adherencias y futuras complicaciones después de una apendicectomía se sugiere como mayor que el
riesgo de apendicitis futura y mayores costos económicos. Actualmente no se recomienda una apendicectomía incidental.
7. Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones debido a sus condiciones premórbidas, y es prudente obtener una
imagen diagnóstica definitiva antes de llevar a los pacientes al quirófano.
8. Los pacientes con apendicitis no complicada no requieren más antibióticos después de una apendicectomía, mientras que los pacientes con
apendicitis perforada se tratan con antibióticos durante 3–7 días.
9. El modo de presentación más común para el carcinoma apendicular es el de apendicitis aguda. Los pacientes también pueden presentar ascitis
o una masa palpable, o la neoplasia se puede descubrir durante un procedimiento quirúrgico por una causa no relacionada.
ANTECEDENTES
Aunque anatomistas como Vesalius y Leonardo Da Vinci habían escrito sobre el apéndice, fue Claudio Amyand, a principios del siglo XVIII, el primer
cirujano en describir una apendicectomía exitosa.1 En los siglos posteriores se lograron avances significativos en el diagnóstico y manejo de la
apendicitis, especialmente después de que Chester McBurney abogó por una apendicectomía temprana en su publicación de 1889.2 Fue muy célebre
la muerte del mago Harry Houdini como consecuencia de la ruptura del apéndice tras sufrir un golpe en el abdomen. Luego de la introducción y uso
generalizado de antibióticos en la década de 1940, las tasas de mortalidad mejoraron aún más. En 1982, el ginecólogo Kurt Semm informó sobre la
primera apendicectomía laparoscópica, técnica que actualmente es la más ampliamente adoptada.
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CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga Page 1 / 22
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
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Anteriormente considerado como un órgano vestigial, en la actualidad el apéndice está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide
Aunque anatomistas como Vesalius y Leonardo Da Vinci habían escrito sobre el apéndice, fue Claudio Amyand, a principios del siglo XVIII, el primer
cirujano en describir una apendicectomía exitosa.1 En los siglos posteriores se lograron avances significativos
Universidad Nacional Autonoma de Mexico
en el diagnóstico y manejo de la
su publicación de 1889.2 Fue muy célebre
apendicitis, especialmente después de que Chester McBurney abogó por una apendicectomía temprana enAccess Provided by:
la muerte del mago Harry Houdini como consecuencia de la ruptura del apéndice tras sufrir un golpe en el abdomen. Luego de la introducción y uso
generalizado de antibióticos en la década de 1940, las tasas de mortalidad mejoraron aún más. En 1982, el ginecólogo Kurt Semm informó sobre la
primera apendicectomía laparoscópica, técnica que actualmente es la más ampliamente adoptada.
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA

Anteriormente considerado como un órgano vestigial, en la actualidad el apéndice está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide
asociado al intestino (GALT, gut-associated lymphoid tissue) y al mantenimiento de la microbiota intestinal. Se ha sugerido que la apendicectomía está
asociada con un aumento de las infecciones por Clostridium difficile y con un aumento de cáncer subsiguiente (de colon, esofágico) como resultado
de la alteración microbiana, aunque actualmente esto no se ha demostrado.3 El efecto protector de una apendicectomía temprana contra el desarrollo
de colitis ulcerativa se ha propuesto como mecánicamente vinculado a la liberación de formas diméricas de IgA de las células plasmáticas B y a la
respuesta Th2 mediada por las celulas T NK productoras de IL-13.4
El apéndice, junto con el íleon y el colon, se desarrolla desde el intestino medio y aparece por primera vez a las 8 semanas de gestación. A medida que
el intestino gira medialmente, el ciego se fija en el cuadrante inferior derecho, determinando así la posición final del apéndice. El apéndice es un
verdadero divertículo del ciego, ya que contiene todas las capas histológicas del colon aunque persisten algunas diferencias en la irregularidad de las
criptas. El apéndice promedio mide de 6 a 9 cm, y deriva su suministro de sangre de la rama apendicular de la arteria ileocólica. La inervación visceral
se produce a lo largo del plexo mesentérico superior (T10-L1) y los nervios vagos. El apéndice es de localización intraperitoneal y retrocecal, pero
puede ser pélvico (30%) y retroperitoneal (7%).5 En términos generales, la base apendicular se puede identificar al rastrear la convergencia de la
Taeniae coli.
APENDICITIS AGUDA
La inflamación del apéndice es un problema importante de salud pública, con una incidencia de por vida de 8.6% en hombres y 6.7% en
mujeres, con la incidencia más alta en la segunda y tercera décadas de la vida.6 Si bien la tasa de apendicectomía en los países desarrollados ha
disminuido en las últimas décadas, sigue siendo una de las operaciones abdominales emergentes más frecuentes.7
La etiología de la apendicitis en poblaciones pediátricas se debe quizás a la obstrucción luminal que se produce como resultado de la hiperplasia
linfoide; en adultos puede deberse a fecalitos, fibrosis, cuerpos extraños (alimentos, parásitos, cálculos) o neoplasia.5,8,9,10 La obstrucción temprana
ocasiona sobrecrecimiento bacteriano de los organismos aerobios en el primer periodo y posteriormente conduce a la presencia de microbiota mixta.
La obstrucción por lo regular genera un aumento de la presión intraluminal y dolor visceral que se refiere en la región periumbilical.10 Se postula que
esto conduce a un drenaje venoso deteriorado, isquemia de la mucosa que ocasiona la translocación bacteriana, y la subsiguiente gangrena e
infección intraperitoneal. La Escherichia coli y las Bacteroides fragilis son las bacterias aerobias y anaerobias más comunes aisladas en apendicitis
perforada.11,12 Sin embargo esta secuencia no es inevitable, y algunos episodios de apendicitis aguda pueden resolverse espontáneamente. Debido a
sus diferencias epidemiológicas, la apendicitis no perforada y la apendicitis perforada se consideran enfermedades diferentes.13 Además,
dado que no todas las apendicitis no perforadas progresan a perforaciones, esto sugiere que la patogenia de las dos condiciones puede ser diferente.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Antecedentes
Es importante obtener una historia precisa del paciente, y/o la familia en el caso de pacientes pediátricos. La inflamación del peritoneo visceral
generalmente progresa al peritoneo parietal, presentando dolor migratorio, que es un signo clásico de apendicitis (tasa de probabilidad+, 2.06 [1.63–
2.60]).14 La inflamación a menudo puede causar anorexia, náusea, vómitos y fiebre (cuadro 30–1). La inflamación regional también puede presentarse
con íleo, diarrea, obstrucción del intestino delgado y hematuria. Se debe obtener una historia negativa pertinente (incluida la menstruación) para
descartar otras etiologías de dolor abdominal.
Cuadro 30–1
Signos y síntomas de la apendicitis
TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE
POSITIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95% NEGATIVOS VERDADEROS
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Duración de los
descartar otras etiologías de dolor abdominal.
Cuadro 30–1 Access Provided by:
Signos y síntomas de la apendicitis
TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE

POSITIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95% NEGATIVOS VERDADEROS CONFIANZA DE 95%
Duración de los
síntomas (horas) 1.01 0.97–1.05 0.94 0.62–1.42
>9 0.96 0.90–1.04 1.19 0.87–1.63
>12 0.65 0.47–0.90 1.47 1.14–1.90
>24 0.49 0.36–0.67 1.20 1.08–1.34
>48
Fiebre 1.64 0.89–3.01 0.61 0.49–0.77
Disfunción
gastrointestinal 1.27 1.14–1.41 0.59 0.45–0.77
Anorexia 1.15 1.04–1.36 0.72 0.57–0.91
Náuseas 1.63 1.45–1.84 0.75 0.69–0.80
Vómitos
Dolor
Migración del 2.06 1.63–2.60 0.52 0.40–0.69
dolor 1.39 1.29–1.50 0.46 0.27–0.77
Progresión del 1.29 1.06–1.57 0.25 0.12–0.53
dolor 2.47 1.38–4.43 0.71 0.65–0.77
Sensibilidad 2.31 1.36–3.91 0.85 0.76–0.95
directa 1.99 1.61–2.45 0.39 0.32–0.48
Sensibilidad 2.86 1.95–4.21 0.49 0.37–0.63
indirecta 2.48 1.60–3.84 0.57 0.48–0.68
Signo de psoas 2.96 2.43–3.59 0.86 0.72–1.02
Rebote
Sensibilidad ante
percusión
Resistencia
muscular
involuntaria
Rigidez
Temperatura
(grados Celsius) 1.57 0.90–2.76 0.65 0.31–1.36
>37.7 1.87 0.66–5.32 0.89 0.71–1.12
>38.5
Leucocitos (109/L)
≥10 4.20 2.11–8.35 0.20 0.10–0.41
≥15 7.20 4.31–12.00 0.66 0.56–0.78
Proteína C reactiva
(mg/L) 1.97 1.58–2.45 0.32 0.20–0.51
>10 2.39 1.67–3.41 0.47 0.28–0.81
>20
Conclusiones: individualmente, la historia de la enfermedad, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio son débiles, pero cuando se combinan, producen un
alto poder discriminatorio.
Tomado de Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28–37.
Proteína C reactiva Universidad Nacional Autonoma de Mexico
(mg/L) 1.97 1.58–2.45 0.32 Access Provided by:
0.20–0.51
>10 2.39 1.67–3.41 0.47 0.28–0.81
>20
Conclusiones: individualmente, la historia de la enfermedad, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio son débiles, pero cuando se combinan, producen un
alto poder discriminatorio.
Tomado de Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28–37.
Examen físico
La mayoría de los pacientes permanece inmóvil debido a la peritonitis parietal. Los pacientes generalmente resultan calientes al tacto (con fiebre baja
∼38.0 °C [100.4 °F]) y muestran sensibilidad focal con defensa abdominal. El punto de McBurney, que se encuentra a un tercio de la distancia entre la
espina ilíaca superior anterior y el ombligo, es a menudo el punto de máxima sensibilidad en un paciente con un apéndice anatómicamente normal.
Ciertos signos físicos con sus respectivos epónimos pueden ser útiles para discernir la ubicación del apéndice: el signo de Rovsing, dolor en el
cuadrante inferior derecho después de liberar una presión suave en el cuadrante inferior izquierdo (posición normal), el signo de Dunphy, dolor al
toser (apéndice retrocecal), el signo de obturador, dolor con rotación interna de la cadera (apéndice pélvico), y el signo iliopsoas, dolor con flexión de
la cadera (apéndice retrocecal). Además, el dolor con exámenes rectales o a la movilización del cérvix también sugiere apendicitis pélvica.
Resultados de laboratorio
Los pacientes con apendicitis suelen tener una leucocitosis de 10 000 células/mm3, con la leucocitosis más alta asociada con apendicitis gangrenosa
y perforada (∼17 000 células/mm3). Se ha sugerido que la proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL-6 y la procalcitonina, ayudan en el diagnóstico
de la apendicitis, específicamente en la predicción de apendicitis perforada.14,15 Los autores creen que un conteo de leucocitos (WBC, withe blood cell)
y una proteína C reactiva son dos pruebas de laboratorio apropiadas para realizarse en el tratamiento inicial de la apendicitis; una prueba de
embarazo también es esencial para mujeres en edad fértil. Por último, un análisis de orina puede ser útil para descartar la nefrolitiasis o la
pielonefritis.
Imágenes
Las imágenes se utilizan a menudo para confirmar un diagnóstico de apendicitis porque una tasa de operación negativa es aceptable en <10% de los
pacientes masculinos y <20% de las pacientes femeninas. El uso rutinario de imágenes en sección transversal reduce en alguna medida la tasa de
laparotomías negativas. Los estudios de imagen son más apropiados para los pacientes en los que no está claro el diagnóstico de apendicitis o que
representan un alto riesgo para intervención quirúrgica y anestesia general, como pacientes embarazadas o pacientes con comorbilidades múltiples.
Las modalidades de imágenes utilizadas comúnmente incluyen tomografía computarizada (CT, computerized tomography), ultrasonido (US,
ultrasound), imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).
Tomografía computarizada
Una tomografía computarizada mejorada con contraste tiene una sensibilidad de 0.96 (intervalo de confianza [CI, confidence interval] de 95% entre
0.95–0.97), y una especificidad de 0.96 (CI de 95% entre 0.93–0.97) en el diagnóstico de apendicitis aguda.16,17 Las características en una tomografía
computarizada que sugieren apendicitis incluyen luz agrandada y engrosamiento de la doble pared (mayor de 6 mm), engrosamiento de la pared
(mayor de 2 mm), hebras de grasa periapendicular, engrosamiento de la pared apendicular, y/o un cálculo apendicular (fig. 30–1). Si bien sigue
habiendo preocupación por la exposición a la radiación ionizante de una CT, las CT de baja dosis típicas dan como resultado una exposición de 2–4
mSv, que no es significativamente mayor que la radiación de fondo (3.1 mSv).18 Ensayos recientes también han sugerido que aunque las tomografías
computarizadas de dosis bajas de 2 mSv no generan imágenes de alta resolución, el uso de estas imágenes de resolución más baja no afecta los
resultados clínicos.19 Generalmente se prefiere el contraste intravenoso en estos estudios, pero se puede evitar en pacientes con alergias o con una
tasa baja de filtración glomerular estimada (menos de 30 mL/minuto para 1.73 m2). Varios metaanálisis han sugerido que la tomografía computarizada
es más sensible y específica que el ultrasonido para diagnosticar la apendicitis.
Figura 30–1.
El punto de McBurney. 1 = espina ilíaca superior anterior; 2 = ombligo; x = punto de McBurney.

tasa baja de filtración glomerular estimada (menos de 30 mL/minuto para 1.73 m2). Varios metaanálisis han sugerido que la tomografía computarizada
es más sensible y específica que el ultrasonido para diagnosticar la apendicitis.
Access Provided by:
Figura 30–1.
El punto de McBurney. 1 = espina ilíaca superior anterior; 2 = ombligo; x = punto de McBurney.
Ultrasonido
La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 0.85 (CI de 95% entre 0.79–0.90) y una especificidad de 0.90 (CI de 95% entre 0.83–0.95).20 LA
ultrasonografía de compresión graduada se utiliza para identificar el diámetro anteroposterior del apéndice. Un apéndice fácilmente compresible <5
mm de diámetro generalmente descarta la apendicitis. Los rasgos de un ultrasonido que sugieren apendicitis incluyen un diámetro superior a 6 mm,
dolor ante la compresión, presencia de un cálculo apendicular, aumento de la ecogenicidad de la grasa, y líquido periapendicular.21 El ultrasonido es
menos costoso y más fácil de obtener que la tomografía computarizada, no expone a los pacientes a la radiación ionizante, aunque su provecho
depende de cada especialista y tiene una utilidad limitada en pacientes obesos. Además, la compresión gradual suele ser dolorosa para los pacientes
con peritonitis. En el cuadro 30–2 aparece una comparación entre la eficacia de la ecografía y la tomografía computarizada.
Cuadro 30–2
Metaanálisis comparativo de los resultados de CT y US
AUTOR
AL- VAN
TERASAWA WESTON DORIA RESUMEN
KHAYAL RANDEN
Año 2004 2005 2006 2007 2008
Núm. de 22 21 57 25 6
estudios
Núm. de CT 1 172 NR NR NR NR
pacientes US 1 516 NR NR NR NR
Total 2 688 5 039 13 697 13 046 671
Sensibilidad CT 94% (CI: 91– 97% (CI: 94% 93% (CI: 91% (CI: CT más sensible que US en los cinco metaanálisis
US 95%) 95–98%) (CI:92– 92–95%) 84–95%)
86% (CI: 83– 87% (CI: 97%) 84% (CI: 78% (CI:
88%) 85–89%) 88% (CI: 82–85%) 67–86%)
CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga
86–90%) Page 5 / 22
Especificidad CT 95% (CI: 93– 95% (CI: 94% (CI: 93 (CI: 92– 90% (CI: CT más específica que US en cuatro de los cinco
US 96%) 93–96%) 94–96%) 94%) 85–94%) metaanálisis
dolor ante la compresión, presencia de un cálculo apendicular, aumento de la ecogenicidad de la grasa, y líquido periapendicular.21 El ultrasonido es
menos costoso y más fácil de obtener que la tomografía computarizada, no expone a los pacientes a la radiación ionizante, aunque su provecho
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depende de cada especialista y tiene una utilidad limitada en pacientes obesos. Además, la compresión gradual suele ser dolorosa para los pacientes
con peritonitis. En el cuadro 30–2 aparece una comparación entre la eficacia de la ecografía y la tomografía computarizada.
Cuadro 30–2
Metaanálisis comparativo de los resultados de CT y US
AUTOR
AL- VAN
TERASAWA WESTON DORIA RESUMEN
KHAYAL RANDEN
Año 2004 2005 2006 2007 2008
Núm. de 22 21 57 25 6
estudios
Núm. de CT 1 172 NR NR NR NR
pacientes US 1 516 NR NR NR NR
Total 2 688 5 039 13 697 13 046 671
Sensibilidad CT 94% (CI: 91– 97% (CI: 94% 93% (CI: 91% (CI: CT más sensible que US en los cinco metaanálisis
US 95%) 95–98%) (CI:92– 92–95%) 84–95%)
86% (CI: 83– 87% (CI: 97%) 84% (CI: 78% (CI:
88%) 85–89%) 88% (CI: 82–85%) 67–86%)
86–90%)
Especificidad CT 95% (CI: 93– 95% (CI: 94% (CI: 93 (CI: 92– 90% (CI: CT más específica que US en cuatro de los cinco
US 96%) 93–96%) 94–96%) 94%) 85–94%) metaanálisis
81% (CI: 78– 93% (CI: 93% (CI: 96 (CI: 95– 83% (CI:
84%) 92–94%) 90–96%) 96%) 76–88%)
Valor predictivo CT NR 94% (CI: NR 90% (CI: NR CT tiene un valor predictivo positivo superior en
positivo US NR 92–95%) NR 89–92%) NR uno de dos metaanálisis
89% (CI: 90% (CI:
87–90%) 89–91%)
Valor predictivo CT NR 97% (CI: NR 96% (CI: NR CT tiene un valor predictivo negativo superior en
negativo US NR 96–98%) NR 95–97%) NR ambos metaanálisis
92% (CI: 93% (CI:
91–93%) 92–94%)
Efectividad CT NR NR NR 94% (CI: NR CT es más precisa en el único estudio que informó

US NR NR NR 93–94%) NR resultados
92% (CI:
92–96%)
CI = intervalo de confianza; CT = tomografía computarizada; NR = no reportado; US = ultrasonografía.
Imágenes por resonancia magnética.
Las MRI del abdomen tienen una sensibilidad de 0.95 (CI de 95% entre 0.88–0.98) y una especificidad de 0.92 (CI de 95% entre 0.87–0.95) para la
identificación de apendicitis aguda.22 La MRI es una prueba costosa y que requiere gran experiencia para realizarla e interpretarla, y generalmente se
recomienda para pacientes en los que el riesgo de radiación ionizante supera la relativa facilidad que supone obtener una tomografía computarizada
CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga
con contraste, es decir, pacientes embarazadas o pediátricos.
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Diagnóstico diferencial
CI = intervalo de confianza; CT = tomografía computarizada; NR = no reportado; US = ultrasonografía.
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Imágenes por resonancia magnética.
Las MRI del abdomen tienen una sensibilidad de 0.95 (CI de 95% entre 0.88–0.98) y una especificidad de 0.92 (CI de 95% entre 0.87–0.95) para la
identificación de apendicitis aguda.22 La MRI es una prueba costosa y que requiere gran experiencia para realizarla e interpretarla, y generalmente se
recomienda para pacientes en los que el riesgo de radiación ionizante supera la relativa facilidad que supone obtener una tomografía computarizada
con contraste, es decir, pacientes embarazadas o pediátricos.
Diagnóstico diferencial
Las causas de dolor abdominal agudo que a menudo se confunden con la apendicitis aguda son la adenitis mesentérica aguda, la diverticulitis cecal, la
diverticulitis de Meckel, la ileítis aguda, la enfermedad de Crohn, la enfermedad inflamatoria pélvica aguda, la torsión del quiste ovárico o el folículo de
Graaf, y la gastroenteritis aguda. Es frecuente no identificar patología orgánica. La obtención de un antecedente de infección viral (adenitis
mesentérica o gastroenteritis) y un examen cervical en mujeres (sensibilidad exquisita ante movimiento en la enfermedad inflamatoria pélvica) es
esencial antes de planificar cualquier intervención. La historia menstrual detallada puede distinguir entre mittelschmerz (dolor a mediados del ciclo
menstrual, sin fiebre o leucocitosis) y embarazos ectópicos.
MANEJO DE LA APENDICITIS
Apendicitis no complicada
El enfoque preferido para tratar a los pacientes con apendicitis no complicada es una apendicectomía. Varios ensayos aleatorios recientes y estudios
de cohortes han examinado el papel del tratamiento no quirúrgico en pacientes adultos con apendicitis.23,24,25 En cada uno de estos estudios bien
diseñados con la no inferioridad como criterio de valoración, los pacientes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir antibióticos o para
someterse a una apendicectomía, la cual se realizó frecuentemente de forma abierta.
La mayoría de los pacientes en el grupo no quirúrgico recibieron antibióticos por vía intravenosa durante un breve periodo, seguido por un ciclo de la
fluoroquinolona y el metronidazol, o amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral.23,26,27 El metaanálisis de los datos publicados encontró que 26.5% de
los pacientes en el grupo no quirúrgico requirió una apendicectomía dentro del año posterior. Además, la tasa de eventos adversos después del
tratamiento con antibióticos fue mayor (riesgo relativo [RR, relative risk] 3.18, CI de 95% entre 1.63–6.21; P = 0.0007), y los pacientes que recurrieron
presentaron más frecuentemente apendicitis complicada (RR 2.52, CI de 95% entre 1.17–5.43, P = 0.02).28,29 Actualmente se puede ofrecer un
tratamiento conservador a pacientes informados utilizando técnicas de toma de decisiones compartidas, pero no es la modalidad estándar de manejo
de la apendicitis excepto en pacientes con fobia significativa a la cirugía.30 Los costos sociales y las implicaciones a largo plazo de la estrategia
conservadora aún no se han valorado completamente.
Momento de la cirugía
La cirugía de emergencia a menudo se realiza en pacientes con apendicitis, pero varios estudios han valorado el rendimiento de la cirugía urgente
(espera menor de 12 horas) en un entorno semielectivo después de administrar antibióticos al momento del ingreso. Los estudios no revelaron
diferencias significativas en los resultados, excepto por una estadía en el hospital un poco más prolongada en aquellos que se sometieron a una
cirugía urgente.31,32,33 Actualmente es aceptable retrasar la cirugía menos de 12 horas en pacientes con síntomas de corta duración (menos de 48
horas) y en apendicitis no perforada no gangrenosa.
Abordaje de la cirugía
Numerosos metaanálisis que compararon la apendicectomía laparoscópica con la apendicectomía abierta demostraron una equivalencia relativa de
las técnicas. La apendicectomía laparoscópica mostró resultados de estadía más corta (LOS, length of stay), un retorno más rápido al trabajo, y tasas
más bajas de infección de la herida, especialmente en pacientes obesos.34,35 La apendicectomía abierta mostró resultados de tiempos quirúrgicos más
cortos y tasas más bajas de infecciones intraabdominales.36 Los costos de las dos técnicas son relativamente similares debido a la compensación de
los costos en las técnicas laparoscópicas con una LOS. En Estados Unidos las apendicectomías laparoscópicas se utilizan cada vez más.37
Apendicitis complicada
La apendicitis perforada y gangrenosa, y la apendicitis con absceso o formación de plastrón, se consideran condiciones complicadas. Los pacientes
con apendicitis perforada suelen estar presentes después de 24 horas del inicio, aunque 20% de los pacientes se presenta dentro de las 24 horas.
Dichos pacientes a menudo están gravemente enfermos, deshidratados y requieren reanimación. Por lo general el absceso perforado se ubica
CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga Pagecon
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mayor frecuencia en el cuadrante inferior derecho, aunque también pueden ocurrir abscesos
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hepáticos, fístulas y pileflebitis (inflamación de la vena porta) cuando no se tratan.
los costos en las técnicas laparoscópicas con una LOS. En Estados Unidos las apendicectomías laparoscópicas se utilizan cada vez más.37
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Apendicitis complicada
La apendicitis perforada y gangrenosa, y la apendicitis con absceso o formación de plastrón, se consideran condiciones complicadas. Los pacientes
con apendicitis perforada suelen estar presentes después de 24 horas del inicio, aunque 20% de los pacientes se presenta dentro de las 24 horas.
Dichos pacientes a menudo están gravemente enfermos, deshidratados y requieren reanimación. Por lo general el absceso perforado se ubica con
mayor frecuencia en el cuadrante inferior derecho, aunque también pueden ocurrir abscesos en el retroperitoneal, como absceso del psoas, abscesos
hepáticos, fístulas y pileflebitis (inflamación de la vena porta) cuando no se tratan.
La apendicitis perforada se puede manejar de forma quirúrgica o no. La cirugía inmediata es necesaria en pacientes que parecen sépticos, pero
esto generalmente se asocia con complicaciones mayores, como abscesos y fístulas enterocutáneas debido a adherencias densas e inflamación.
El tratamiento de la apendicitis complicada y de larga duración a menudo se realiza en etapas.38,39 Los pacientes son reanimados y tratados con
antibióticos IV.40,41 Los pacientes con perforación prolongada se tratan mejor con un drenaje percutáneo adecuado guiado por imagen.42 Esta
estrategia tiene éxito en 79% de los pacientes que logran una resolución completa, lo que ocurre con mayor frecuencia en los abscesos de menor
grado, drenaje transglúteo y drenaje guiado por CT (vs. ultrasonido).43 La intervención quirúrgica se realiza en pacientes que fracasan en el
tratamiento conservador y en pacientes con perforación intraperitoneal libre.
Apendicectomía de intervalo
La mayoría de los pacientes con apendicitis perforada (80%) resuelve sus síntomas con drenaje y antibióticos. Sigue habiendo un debate sobre el valor
de realizar una apendicectomía de intervalo a las 6–8 semanas después del episodio inflamatorio original.44,45,46 Los defensores de este enfoque citan
la incidencia de apendicitis recurrente (7.4–8.8%) y la presencia de neoplasias apendiculares detectadas en la apendicectomía (lesiones benignas
relevantes 0.7%, lesiones malignas 1.3%).47 Los que se oponen mencionan la alta incidencia de eventos futuros después de una media de seguimiento
de 34 meses en 91% de los pacientes. Actualmente es necesaria la toma de decisiones compartida antes de proceder con una apendicectomía por
intervalo.39
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Preparación preoperatoria
Una vez que se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica los pacientes pueden ser llevados al quirófano con bastante rapidez. Si
bien los esfuerzos de reanimación son importantes en los pacientes que presentan deshidratación significativa o en hospedero comprometido, la
mayoría de los pacientes pueden ser llevados al quirófano en un corto intervalo. La colocación de un catéter de Foley es opcional pero no es necesaria
mientras se realiza una apendicectomía. Los antibióticos preoperatorios deben administrarse al menos 30–60 minutos antes de la incisión en la piel.
La elección de los antibióticos incluye la cefoxitina, ampicilina/sulbactam y la cefazolina más el metronidazol para la apendicitis sin complicaciones.
Los pacientes con alergias a los betalactámicos pueden recibir la clindamicina en combinación con fluoroquinolona, gentamicina o aztreonam. Los
antibióticos posoperatorios generalmente no son necesarios.
En pacientes con apendicitis perforada que se someten a una intervención quirúrgica los antibióticos preoperatorios son necesarios para cubrir las
bacterias gramnegativas y los anaerobios. La monoterapia con piperacilina/tazobactam o una combinación de cefalosporina con metronidazol son
opciones razonables. La duración de los antibióticos posoperatorios es generalmente de menos de 4 días una vez que se ha logrado el control
completo de la fuente (ensayo STOP-IT).48 Los pacientes con drenaje incompleto, catéteres persistentes, complicaciones de la cirugía, y resolución
incierta de la inflamación, pueden necesitar antibióticos durante más tiempo.49
Técnica quirúrgica
Apendicectomía abierta
Una apendicectomía abierta se realiza generalmente bajo anestesia general, aunque se puede usar anestesia regional. Después de una amplia
preparación y cobertura, generalmente se hace una incisión de forma oblicua (incisión de McBurney) o una incisión transversal (incisión de Rocky-
Davis) en el punto de McBurney. Una incisión de laparotomía en la línea media inferior es más apropiada para la apendicitis perforada con un plastrón.
Se puede utilizar un abordaje de división muscular para acceder al peritoneo en pacientes que están bien paralizados. La cama se coloca en posición
de Trendelenburg con el lado izquierdo hacia abajo. El apéndice generalmente se identifica fácilmente, pero si es necesario se puede encontrar
trazando la tenia anterior (tenia Libera) del ciego distalmente. En el caso de los autores por lo regular ligan el mesenterio de forma temprana para
permitir una mejor exposición. Si la base del apéndice es viable la ligadura del apéndice es aceptable. Esto se puede imbricar con una configuración de
puntada en Z o de cuerda de bolso, o se puede fulgurar la mucosa de forma alternativa. En caso de retracción de la arteria apendicular o hemorragia
inesperada, la incisión se puede extender medialmente (extensión de Fowler). El cierre de la piel generalmente se realiza en forma de capas, pero en
Una apendicectomía abierta se realiza generalmente bajo anestesia general, aunque se puede usar anestesia regional. Después de una amplia
preparación y cobertura, generalmente se hace una incisión de forma oblicua (incisión de McBurney) o unaAccess Provided by:
incisión transversal (incisión de Rocky-
Davis) en el punto de McBurney. Una incisión de laparotomía en la línea media inferior es más apropiada para la apendicitis perforada con un plastrón.
Se puede utilizar un abordaje de división muscular para acceder al peritoneo en pacientes que están bien paralizados. La cama se coloca en posición
de Trendelenburg con el lado izquierdo hacia abajo. El apéndice generalmente se identifica fácilmente, pero si es necesario se puede encontrar
trazando la tenia anterior (tenia Libera) del ciego distalmente. En el caso de los autores por lo regular ligan el mesenterio de forma temprana para
permitir una mejor exposición. Si la base del apéndice es viable la ligadura del apéndice es aceptable. Esto se puede imbricar con una configuración de
puntada en Z o de cuerda de bolso, o se puede fulgurar la mucosa de forma alternativa. En caso de retracción de la arteria apendicular o hemorragia
inesperada, la incisión se puede extender medialmente (extensión de Fowler). El cierre de la piel generalmente se realiza en forma de capas, pero en
casos con abscesos significativos o contaminación se ha considerado el cierre por intención secundaria o el cierre primario retardado. Ensayos
recientes han sugerido que no hay diferencias en las tasas de infección del sitio quirúrgico entre el cierre primario y el primario retrasado.50 La
colocación de drenajes quirúrgicos no ha demostrado ser beneficiosa en múltiples ensayos clínicos para la apendicitis complicada o no
complicada.51,52
Apendicectomía laparoscópica
Los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica se colocan en posición supina con el brazo izquierdo para un mejor acceso. Los monitores y
asistentes se colocan adecuadamente. El acceso al peritoneo se puede obtener empleando la técnica de Hasson de manera periumbilical o con un
trócar Verees u óptico en el cuadrante superior izquierdo, a 3 cm por debajo del margen costal, en la línea clavicular media. Los puertos de 5 mm se
colocan generalmente en las áreas suprapúbica y del cuadrante inferior izquierdo. También es técnicamente factible colocar el tercer puerto en el
cuadrante superior derecho. La cama se coloca en Trendelenburg, con el lado izquierdo hacia abajo para barrer el intestino. El apéndice se sujeta y se
eleva hacia arriba para identificar la ventana entre el mesoapéndice y el ciego (fig. 30–2). Ocasionalmente resulta esencial liberar los enlaces
mesentéricos del ciego para movilizar un apéndice retrocecal o pélvico para obtener esta vista. Usando un dispositivo de agarre de Maryland se crea la
ventana, y el mesoapéndice se divide con un cauterizador, un clip o un electrocoagulador bipolar. La base del apéndice se divide entonces con una
grapadora endoscópica o después de colocar un asa interna. En el caso de una base del apéndice no viable, podría ser suficiente una línea de grapas a
través del ciego que evite la válvula ileocecal, a menos que exista una inflamación significativa. El apéndice se retira a través del puerto de la línea
media en una bolsa de muestras, especialmente si se sospecha una lesión apendicular. Si se encuentra un plastrón periapendicular, o si la operación
se está realizando en una apendicitis perforada, el barrido cuidadoso del intestino con un disector romo puede liberar el apéndice. Es importante
separar cuidadosamente el intestino adyacente, que puede ser friable en tales condiciones. La conversión a cirugía abierta se debe considerar ante la
imposibilidad de progresar. Normalmente, una vez que se identifica la base del apéndice, en general es más útil dividir el muñón primero. Se puede
usar una grapadora endoscópica o un asa interna para la base, siempre que esta sea viable. En ocasiones es necesaria una ileocecostomía cuando es
probable que la resección de la base del apéndice o del ciego afecte la válvula ileocecal. El mesoapéndice se divide de modo similar con una grapadora
con grapas de longitud delgada, un clip, un cauterio o un dispositivo de energía.
Figura 30–2.
Configuración del quirófano.
con grapas de longitud delgada, un clip, un cauterio o un dispositivo de energía.
Figura 30–2.
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Configuración del quirófano.
Nuevas técnicas
Tres novedosas técnicas se han investigado en la realización de una apendicectomía: la apendicectomía de incisión única, la cirugía endoscópica
transluminal por orificio natural (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery), y la apendicectomía robótica. En estudios aleatorios
prospectivos no se ha demostrado que la apendicectomía de incisión única mejore los resultados, incluidos los cosméticos, y se ha sugerido que tiene
una mayor tasa de hernia incisional. En metaanálisis de los procedimientos NOTES que incluyen apendicectomías se ha demostrado que la cirugía
NOTES tiene un mejor resultado estético y menos dolor posoperatorio, aunque sólo se incluyeron 40 pacientes en el análisis.54 El riesgo de
contaminación luminal y de cierre de la mucosa enteral o vaginal sigue sin ser óptimo, por tal razón esta técnica no se ha difundido ampliamente.55 La
apendicectomía robótica permite movimientos flexibles de instrumentos intraperitoneales y, por tanto, es superior en ergonomía para el cirujano.56
Sin embargo es extremadamente costosa y requiere puertos más grandes según la mayoría de las plataformas actuales, por tanto esta técnica
tampoco se utiliza ampliamente.
Exploración negativa
Al realizar una laparoscopia o una laparotomía por sospecha de apendicitis, si no se encuentra evidencia de apendicitis se debe realizar una
exploración completa del peritoneo para descartar una patología contribuyente. Con frecuencia, se elimina un apéndice normal para reducir futuros
dilemas diagnósticos.57 En el cuadro 30–3 se resume el manejo de las condiciones comunes encontradas de forma incidental.
Cuadro 30–3
Manejo de los hallazgos intraoperatorios que simulan la apendicitis
Torsión ovárica Manejo conservador con destorsión y ooforopexia
Ileítis terminal de Crohn Apendicectomía si la base no está inflamada

Exploración negativa
Al realizar una laparoscopia o una laparotomía por sospecha de apendicitis, si no se encuentra evidencia de apendicitis se debe realizar una
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exploración completa del peritoneo para descartar una patología contribuyente. Con frecuencia, se elimina un apéndice normal para reducir futuros
dilemas diagnósticos.57 En el cuadro 30–3 se resume el manejo de las condiciones comunes encontradas de forma incidental.
Cuadro 30–3
Manejo de los hallazgos intraoperatorios que simulan la apendicitis
Torsión ovárica Manejo conservador con destorsión y ooforopexia
Ileítis terminal de Crohn Apendicectomía si la base no está inflamada
Diverticulitis de Meckel Resección segmentaria del intestino delgado y anastomosis primaria
Masa apendicular Apendicectomía laparoscópica/ ileocecostomía sin ruptura capsular o derrame, y recuperación en una bolsa
Apendicectomía incidental
La práctica de una apendicectomía profiláctica ha sido considerada durante otras operaciones para prevenir el riesgo futuro de apendicitis.6,58 Se
realiza de forma rutinaria en niños sometidos a quimioterapia, hospederos comprometidos con un examen físico incierto, pacientes con enfermedad
de Crohn con un ciego normal, pacientes que viajan a lugares remotos sin atención de urgencia, y pacientes sometidos a cirugías citorreductoras por
neoplasias malignas ováricas.59 Si bien no hay pruebas que evalúen claramente los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a
apendicectomía incidental con un apéndice asintomático, el riesgo de adherencias y las complicaciones futuras después de una apendicectomía han
sugerido ser más altas que el riesgo de apendicitis futura y de mayores costos económicos. Por estas razones actualmente no se recomienda la
apendicectomía incidental.
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Apendicitis en niños
Casi 1 de cada 8 niños se somete a una búsqueda para diagnóstico de apendicitis.60,61 De estos, los infantes y los preescolares tienen más
probabilidades de presentar una enfermedad perforada (51–100%), mientras que los niños en edad escolar tienen tasas más bajas de
perforación.62,63,64 Si bien la mayoría de los grupos etarios muestra los mismos síntomas descritos previamente en adultos, los neonatos también
pueden presentar distensión abdominal y letargo o irritabilidad. La Puntuación de Apendicitis Pediátrica (Pediatric Appendicitis Score) tiene
componentes similares a la Puntuación de Alvarado (Alvarado Score) y se puntúa con 10 puntos, con un valor máximo (2 puntos cada uno)
sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y dolor con tos, percusión o saltos. Una puntuación de 7 o más indica que el paciente tiene una alta
probabilidad de padecer apendicitis (78–96%).65
En la población pediátrica se deben hacer consideraciones especiales para excluir los diagnósticos diferenciales relevantes, como la invaginación
intestinal (heces con aspecto de “jalea de grosella”, masa abdominal), gastroenteritis (a menudo sin leucocitosis), malrotación (dolor
desproporcionado), embarazo (ectópico), adenitis mesentérica, torsión del mesenterio y torsión ovárica o testicular.
Con respecto al tratamiento de niños con apendicitis, la apendicitis temprana se trata preferiblemente con una apendicectomía laparoscópica, técnica
con mejores resultados que la apendicectomía abierta en niños.66,67 En los pacientes con apendicitis complicada se recomienda apendicectomía
urgente en condiciones de ausencia de absceso o masa. La apendicectomía laparoscópica parece mantener sus beneficios también en este
contexto.68,69 En el contexto de perforación, los antibióticos se continúan después de la cirugía durante al menos 3 días, y preferiblemente 5 días
(pautas de APSA).70,71 El manejo de la apendicitis perforada con absceso es similar a la de los adultos, aunque no se han observado efectos adversos
de una apendicectomía laparoscópica temprana incluso en este contexto.39,72,73,74
El manejo no quirúrgico de la apendicitis también se ha estudiado en niños.75,76,77 Este puede ser seguro para niños con presentación temprana
(menos de 48 horas), inflamación limitada (WBC de menos de 18 000/cu.mL), cálculos apendiculares, y sin evidencia de ruptura en la imagen.78
Generalmente a los pacientes se les administran antibióticos IV hasta que la inflamación se reduce, y luego pasan a antibióticos orales.79 Esto suele ser
efectivo para reducir la inflamación (88–92%), pero tiene una tasa de recurrencia de 22% al cabo de 1 año y aumenta la utilización de recursos.80
Apendicitis en adultos mayores
(pautas de APSA).70,71 El manejo de la apendicitis perforada con absceso es similar a la de los adultos, aunque no se han observado efectos adversos
de una apendicectomía laparoscópica temprana incluso en este contexto.39,72,73,74 Universidad Nacional Autonoma de Mexico
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El manejo no quirúrgico de la apendicitis también se ha estudiado en niños.75,76,77 Este puede ser seguro para niños con presentación temprana
(menos de 48 horas), inflamación limitada (WBC de menos de 18 000/cu.mL), cálculos apendiculares, y sin evidencia de ruptura en la imagen.78
Generalmente a los pacientes se les administran antibióticos IV hasta que la inflamación se reduce, y luego pasan a antibióticos orales.79 Esto suele ser
efectivo para reducir la inflamación (88–92%), pero tiene una tasa de recurrencia de 22% al cabo de 1 año y aumenta la utilización de recursos.80
Apendicitis en adultos mayores
Los pacientes adultos mayores pueden padecer una inflamación disminuida y, por tanto, presentar una perforación o un absceso con mayor
frecuencia.81,82 Tales pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones debido a sus condiciones premórbidas, y es más prudente obtener
imágenes de diagnóstico definitivas antes de llevarlos al quirófano. La apendicectomía laparoscópica es segura y podría reducir el dolor de los
pacientes y su estadía en el hospital.83
Apendicitis en el embarazo
La apendicitis ocurre entre 1 de cada 800 y 1 de cada 1 000 embarazos, principalmente en el primer y segundo trimestres. Su incidencia es rara durante
el preparto y puede ocurrir durante el posparto en embarazos en edad madura (edad materna mayor de 35 años).84 Si bien la mayoría de las
características clínicas son similares, los pacientes también pueden presentar acidez estomacal, irregularidad intestinal, flatulencia, o un cambio en
los hábitos intestinales. El punto de máxima sensibilidad generalmente se alcanza en el examen físico. La ultrasonografía es la modalidad de imagen
preferida, aunque puede ocurrir la no visualización. La sensibilidad puede variar de 67 a 100%, y la especificidad varía de 93 a 96%.39 Una modalidad
de imagen alternativa es la MRI, con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 97%.85 Si bien se puede realizar una CT durante el embarazo, el
riesgo de irradiación fetal hace que muchos médicos lo eviten, a menos que otras modalidades no sean concluyentes.86 Al analizar las opciones con el
paciente y su familia es importante tener en cuenta que el riesgo de pérdida fetal es de hasta 36% si se produce una perforación apendicular.87 Por
tanto, sigue habiendo un umbral más bajo para operar en tales pacientes, con una tasa de exploración negativa aceptable de hasta 30%. Las
apendicectomías endoscópicas se pueden realizar de forma segura en pacientes embarazadas, aunque los estudios sugieren una tasa de pérdida fetal
más alta pero variable (alrededor de 7 frente a 3%) que las técnicas abiertas. Se ha sugerido que las presiones intraabdominales inferiores (10–12 mm
Hg) durante la insuflación reducen el parto prematuro. El manejo no quirúrgico también se ha propuesto para pacientes embarazadas, pero el fracaso
de este tratamiento se ha reportado en tasas tan altas como 25%.
Apendicitis crónica o recurrente
Los pacientes con dolor abdominal recurrente en el cuadrante inferior derecho no asociado con una enfermedad febril, con hallazgos de imágenes
sugerentes de cálculos apendiculares o apéndice dilatado, se clasifican como apendicitis crónica.88 A menudo los pacientes informan la resolución de
los síntomas con una apendicectomía. En ausencia de anomalías en la imagen, no se recomienda la apendicectomía profiláctica.45
RESULTADOS Y CURSO POSOPERATORIO
La apendicectomía es un procedimiento relativamente seguro, con una tasa de mortalidad extremadamente baja (menos de 1%). Los eventos
adversos más comunes incluyen infecciones de tejidos blandos, tanto superficiales como profundas (incluidos los abscesos). Los pacientes con
apendicitis no complicada no requieren antibióticos adicionales después de una apendicectomía, mientras que los pacientes con apendicitis
perforada se tratan con antibióticos durante 3–7 días (4 días a partir del ensayo STOP-IT).89 Los pacientes con infecciones de la herida pueden tratarse
de manera simple con apertura y vendaje de la herida, el cierre primario tardío no ha demostrado ser beneficioso.90 En los casos laparoscópicos estos
suelen ser los puertos periumbilicales.91 Los pacientes con abscesos del espacio profundo se tratan con drenaje percutáneo y antibióticos. Las fístulas
(apendicocutáneas o apendicovesiculares) se manejan de manera conservadora como primer paso. Las obstrucciones intestinales y la infertilidad son
infrecuentes, pero se han reportado.
Apendicitis del muñón
Una complicación poco frecuente después de la cirugía es el desarrollo de apendicitis en un muñón apendicular extirpado de forma incompleta (más
de 0.5 cm de longitud del muñón). El manejo óptimo requiere la reexcisión de la base apendicular, pero el diagnóstico puede ser difícil y requiere una
valoración cuidadosa de la historia del paciente, del examen físico y de los estudios de imagen.92 El uso de la “vista crítica apendicular” (apéndice
colocado a las 10 horas, tenia libre del colon a las 3 horas, y el íleon terminal a las 6 horas) y la identificación de dónde se fusionan y desaparecen las
tenias del colon es primordial para identificar y ligar la base del apéndice durante la operación inicial (fig. 30–3). En pacientes que han tenido una
apendicectomía previa, es importante un bajo índice de sospecha para prevenir el retraso en el diagnóstico y las complicaciones. La apendicectomía
previa no debe ser un criterio absoluto para descartar la apendicitis aguda.
Apendicitis del muñón
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Una complicación poco frecuente después de la cirugía es el desarrollo de apendicitis en un muñón apendicular extirpado de forma incompleta (más
de 0.5 cm de longitud del muñón). El manejo óptimo requiere la reexcisión de la base apendicular, pero el diagnóstico puede ser difícil y requiere una
valoración cuidadosa de la historia del paciente, del examen físico y de los estudios de imagen.92 El uso de la “vista crítica apendicular” (apéndice
colocado a las 10 horas, tenia libre del colon a las 3 horas, y el íleon terminal a las 6 horas) y la identificación de dónde se fusionan y desaparecen las
tenias del colon es primordial para identificar y ligar la base del apéndice durante la operación inicial (fig. 30–3). En pacientes que han tenido una
apendicectomía previa, es importante un bajo índice de sospecha para prevenir el retraso en el diagnóstico y las complicaciones. La apendicectomía
previa no debe ser un criterio absoluto para descartar la apendicitis aguda.
Figura 30–3.
A y B . Vista crítica apendicular.
Neoplasias apendiculares
La incidencia de neoplasias apendiculares se estima en alrededor de 1% de todas las muestras de apendicectomía, aunque no se conoce la incidencia
real de las neoplasias apendiculares.93 Las neoplasias que aparecen en el apéndice son predominantemente tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreáticos (o GEP-NET, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors, anteriormente llamados carcinoides), neoplasias mucinosas
o adenocarcinomas.94,95,96 Casi un tercio de las neoplasias del apéndice se presenta con apendicitis aguda, mientras que las otras a menudo se
detectan de manera incidental o se detectan después de la diseminación regional de la enfermedad.97
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NET o carcinoides)
Los tumores carcinoides apendiculares son masas gomosas submucosas que se detectan incidentalmente en el apéndice.98 Los tumores carcinoides
del apéndice son relativamente indolentes pero pueden desarrollar metástasis nodales o hepáticas.99 Es poco frecuente, pero estos pueden asociarse
con un síndrome carcinoide si hay metástasis hepáticas (2.9%).100 Ante hallazgos incidentales de una sospecha de carcinoide, el cirujano debe valorar
la cuenca nodal a lo largo del pedículo ileocólico y también examinar el hígado para detectar cualquier signo de metástasis. Para lesiones de menos de
1 cm (95% de todas las lesiones) es adecuada una apendicectomía de margen negativo. Para tumores de 2 cm o más se recomienda una
hemicolectomía derecha. Para las lesiones de 1 a 2 cm de tamaño no hay consenso sobre una colostomía de finalización. A menudo se realiza una
colostomía derecha en la invasión mesentérica, nodos agrandados, o márgenes positivos o inciertos. Se recomienda la medición de la cromogranina A
sérica.
Carcinomas de células caliciformes
Estas lesiones se denominaron erróneamente carcinoides de células caliciformes, implicando una biología bastante indolente, aunque los carcinomas
de células caliciformes son adenocarcinoides con características tanto de adenocarcinoma como neuroendocrinas.101,102 Estas lesiones tienen un
pronóstico peor que los carcinoides, pero ligeramente mejor que los adenocarcinomas. Existe un alto riesgo de recurrencia peritoneal en tales casos.
Para las lesiones detectadas incidentalmente debe realizarse una vigilancia sistemática del peritoneo, y debe documentarse una puntuación del índice
de cáncer peritoneal si la enfermedad está presente.103 En ausencia de enfermedad metastásica, generalmente es apropiada una hemicolostomía
derecha aunque algunos abogan por dicha colostomía derecha sólo para tumores de 2 cm o más.104
Linfomas
Los linfomas apendiculares son raros (1–3% de los linfomas, generalmente no Hodgkin) y son difíciles de diagnosticar antes de la operación (el
diámetro del apéndice puede ser de 2.5 cm o más).105,106 En la mayoría de los casos el tratamiento incluye una apendicectomía.
Adenocarcinoma
Para las lesiones detectadas incidentalmente debe realizarse una vigilancia sistemática del peritoneo, y debe documentarse una puntuación del índice
de cáncer peritoneal si la enfermedad está presente.103 En ausencia de enfermedad metastásica, generalmente es apropiada una hemicolostomía
derecha aunque algunos abogan por dicha colostomía derecha sólo para tumores de 2 cm o más.104 Access Provided by:
Linfomas
Los linfomas apendiculares son raros (1–3% de los linfomas, generalmente no Hodgkin) y son difíciles de diagnosticar antes de la operación (el
diámetro del apéndice puede ser de 2.5 cm o más).105,106 En la mayoría de los casos el tratamiento incluye una apendicectomía.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma primario del apéndice es una neoplasia rara, con tres subtipos histológicos principales: adenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma de colon, y adenocarcinoide. El modo de presentación más común para el carcinoma apendicular es la apendicitis aguda. Los
pacientes también pueden presentar ascitis o una masa palpable, o la neoplasia se puede descubrir durante un procedimiento quirúrgico por una
causa no relacionada. El tratamiento recomendado para todos los pacientes con adenocarcinoma del apéndice es una hemicolectomía derecha
formal. Los adenocarcinomas apendiculares tienen una propensión a la perforación temprana, aunque no están claramente asociados con un peor
pronóstico. La supervivencia general a 5 años es de 55% y varía según la etapa y el grado. Los pacientes con adenocarcinoma apendicular tienen un
riesgo significativo de neoplasias sincrónicas y metacrónicas, aproximadamente la mitad de las cuales se originará en el tracto gastrointestinal.
Mucoceles apendiculares y neoplasias mucinosas del apéndice
El término mucocele apendicular describe en términos generales un apéndice lleno de moco que podría ser secundario a patologías neoplásicas o no
neoplásicas (hiperplasia de la mucosa, quistes simples o de retención, cistoadenomas mucinosos, cistoadenocarcinoma mucinoso). La forma más
común de presentación es incidental; sin embargo, la presentación con apendicitis ocurre en un tercio de los casos.107,108 En las imágenes de corte
transversal se encuentra a menudo una masa quística de baja atenuación, redondeada y bien encapsulada, en el cuadrante derecho, y rasgos como
irregularidad de la pared y engrosamiento de los tejidos sugieren un proceso neoplásico. Es importante valorar cuidadosamente en las imágenes en la
valoración inicial la presencia de ascitis, enfermedad peritoneal y escalonamiento de la superficie del hígado. No se puede establecer un diagnóstico
confiable utilizando sólo imágenes, y se recomienda realizar una escisión quirúrgica sin rotura capsular.109 La importancia del manejo cuidadoso de
un mucocele y el evitar su rotura nunca serán lo suficientemente atendidos porque la diseminación intraperitoneal de las células neoplásicas en el
desarrollo posterior de seudomixoma peritoneo es casi segura en casos de adenocarcinoma.110,111 Al sospechar una neoplasia mucinosa del apéndice
es imperativo examinar sistemáticamente el peritoneo y documentar un índice de cáncer peritoneal si hay mucina presente. Las biopsias para
examinar el contenido de células epiteliales, células neoplásicas y mucina pueden ser útiles.
En los casos en que se encuentra un quiste homogéneo sin nodularidad o signos de diseminación, la escisión laparoscópica es aceptable, siempre que
se ubiquen grapas a través de la base del ciego para evitar un margen positivo. La muestra debe colocarse en una bolsa de plástico y retirarse con
cuidado a través de una pequeña incisión. En ausencia de afección mesentérica o peritoneal, es suficiente una apendicectomía con linfadenectomía
apendicular concurrente, ya que las probabilidades de afección de los ganglios linfáticos son bastante bajas. Si la diseminación peritoneal es evidente
en la exploración es importante obtener biopsias y documentar la carga de la enfermedad peritoneal. Una apendicectomía es aceptable si el paciente
tiene una apendicitis aguda, pero no se recomienda la reducción de volumen subóptima. Además, los cánceres colorrectal, ovárico y de endometrio,
pueden coexistir en el contexto de mucoceles apendiculares y es importante el examen cuidadoso de las estructuras intraabdominales.
Cuando no concuerdan la histología de la lesión primaria y la del peritoneo, generalmente se le da prioridad a la histología peritoneal. Por ejemplo, si
los pacientes tenían una neoplasia en el apéndice pero un adenocarcinoma en el peritoneo, se consideraría que el paciente tenía una enfermedad de
adenocarcinoma (AJCC M1b). La reciente 8a. edición del AJCC y el consenso de clasificación de PSOGI 2016 han dado como resultado una clasificación
orientada al tratamiento de neoplasias mucinosas del apéndice, las cuales se resumen en el cuadro 30–4.112
Cuadro 30–4
8a. edición del AJCC y consenso de clasificación PSOGI 2016, de neoplasia mucinosa del apéndice
ENFERMEDAD PERITONEAL EN EL
LESIÓN PRONÓSTICO TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Neoplasia mucinosa apendicular de Confinada en el apéndice Curación excelente Apendicectomía de margen negativo,
bajo grado (LAMN, Low-grade rara vez se necesita ileocecostomía
appendiceal mucinous neoplasm)
LAMN Mucina acelular periapendicular
CAPÍTULO 30: El apéndice, Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga Excelente-bajo riesgo Apendicectomía de margen negativo,
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diseccionando a través de la pared (t4a) de recurrencia resección de mucina acelular
o adyacente a los órganos (t4b)
adenocarcinoma (AJCC M1b). La reciente 8a. edición del AJCC y el consenso de clasificación de PSOGI 2016 han dado como resultado una clasificación
orientada al tratamiento de neoplasias mucinosas del apéndice, las cuales se resumen en el cuadro 30–4.112
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Cuadro 30–4
8a. edición del AJCC y consenso de clasificación PSOGI 2016, de neoplasia mucinosa del apéndice
ENFERMEDAD PERITONEAL EN EL
LESIÓN PRONÓSTICO TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Neoplasia mucinosa apendicular de Confinada en el apéndice Curación excelente Apendicectomía de margen negativo,
bajo grado (LAMN, Low-grade rara vez se necesita ileocecostomía
appendiceal mucinous neoplasm)
LAMN Mucina acelular periapendicular Excelente-bajo riesgo Apendicectomía de margen negativo,

diseccionando a través de la pared (t4a) de recurrencia resección de mucina acelular
o adyacente a los órganos (t4b)
LAMN Células epiteliales periapendiculares Excelente-alto riesgo de Apendicectomía de margen negativo,

diseccionando a través de la pared (t4a) recurrencia vigilancia peritoneal con laparoscopia
o adyacentes a los órganos (t4b) para segunda revisión vs. HIPEC
LAMN Células epiteliales distantes o mucina Excelente-alto riesgo de Apendicectomía de margen negativo,
acelular (M1a) recurrencia omentectomía, HIPEC
Carcinoma perineal mucinoso de bajo
grado
Neoplasia mucinosa apendicular de El manejo es idéntico a una LAMN, con riesgo de estratificación como se muestra arriba pero con un pronóstico
alto grado (HAMN, high-grade ligeramente peor
appendiceal mucinous neoplasm, rara)
Adenocarcinoma mucinoso Confinado al apéndice Muy bueno Hemicolectomía derecha
Adenocarcinoma mucinoso Diseminación peritoneal Bien diferenciado: muy Cirugía citorreductora e HIPEC, con
Carcinoma perineal mucinoso de alto bueno quimioterapia sistémica para histologías
grado con o sin células selladas en Moderadamente de alto grado
forma anillo diferenciado: bueno
Mal
diferenciado/histología
de la célula sellada en
forma de anillo:
10 años de
supervivencia para 10–
20%
Adenocarcinoma (no mucinoso, Tratamiento idéntico a las histologías mucinosas, con un uso más extenso de la quimioterapia sistémica
incluyendo histología de células
caliciformes)
Adenoma serrado (raro) Confinado al apéndice Excelente-curativa Apendicectomía
Adenoma (raro) Confinado al apéndice Excelente-curativa Apendicectomía
Tomado de American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., Eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a. Ed. Springer New York, 2017 y Carr NJ, Cecil TD,
Mohamed F, et al. A Consensus for Classification and Pathologic Reporting of Pseudomyxoma Peritonei and Associated Appendiceal Neoplasia: The Results of the
Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) Modified Delphi Process. Am J Surg Pathol. 2016 Jan;40(1):14–26.
Síndrome de seudomixoma peritoneal
Los pacientes con neoplasias mucinosas apendiculares desarrollan diseminación peritoneal que conduce al síndrome de seudomixoma peritoneal
Adenoma (raro) Confinado al apéndice Excelente-curativa Apendicectomía
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Tomado de American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., Eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a. Ed. Springer New York, 2017 y Carr NJ, Cecil TD,
Mohamed F, et al. A Consensus for Classification and Pathologic Reporting of Pseudomyxoma Peritonei and Associated Appendiceal Neoplasia: The Results of the
Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) Modified Delphi Process. Am J Surg Pathol. 2016 Jan;40(1):14–26.
Síndrome de seudomixoma peritoneal
Los pacientes con neoplasias mucinosas apendiculares desarrollan diseminación peritoneal que conduce al síndrome de seudomixoma peritoneal
(PMP, pseudomyxoma peritonei). Esto también puede ocurrir en tumores primarios gástricos, ováricos, pancreáticos y colorrectales.111 Los pacientes
con este síndrome pueden tener un pronóstico variado que va de curativo a paliativo. La cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica (HIPEC, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) se consideran el tratamiento estándar para pacientes con síndrome PMP de
primarios apendiculares.113,114,115
La detección temprana y el tratamiento de la enfermedad peritoneal limitada son favorables y se prefieren en lugar de un extenso desarrollo de
mucina intraperitoneal. La técnica quirúrgica consiste en peritonectomías parietales y viscerales, y la administración intraperitoneal de quimioterapia
(generalmente la mitomicina) hipertérmica (42 °C [108 °F]) en el abdomen. Anteriormente considerada una cirugía mórbida, los centros de alto
volumen y las prácticas estandarizadas han hecho que la morbilidad y la mortalidad sean similares a cualquier procedimiento GI abierto importante.
Esta técnica también se puede realizar por laparoscopía cuando la enfermedad se detecta temprano y su volumen es bajo.
REFERENCIAS
1. Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix coeci, incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts. Phil Trans .
1735;39:329–342.
2. McBurney C. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y State Med J . 1889;50:6 and Clostridium
difficile colitis: relationships revealed by clinical observations and immunology. World J Gastroenterol. 2013;19:5607-5614.
3. Mohammadi, M, Song, H, Cao, Y: Risk of lymphoid neoplasms in a Swedish population-based cohort of 337,437 patients undergoing
appendectomy. Scand J Gastroenterol 2016;51:583–589. [PubMed: 26652908]
4. Sahami S, Kooij IA, Meijer SL, Van den Brink GR, Buskens CJ, Te Velde AA. The link between the appendix and ulcerative colitis: clinical relevance
and potential immunological mechanisms. Am J Gastroenterol . 2016;111(2):163–169. [PubMed: 26416189]
5. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Current problems in surgery. Appendicitis. Curr Probl Surg . 2005;42:688–742. [PubMed: 16198668]
6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol .
1990;132(5):910–925. [PubMed: 2239906]
7. Song H, Abnet CC, Andrén-Sandberg A, Chaturvedi AK, Ye W. Risk of gastrointestinal cancers among patients with appendectomy: a large-scale
Swedish register-based cohort study during 1970-2009. PLoS One . 2016;11(3):e0151262. [PubMed: 26959234]
8. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology . 2000;215(2):337–348. [PubMed: 10796905]
9. Burkitt DP. The aetiology of appendicitis. Br J Surg . 1971;58(9):695–699. [PubMed: 4937032]
10. Arnbjornsson E, Bengmark S. Obstruction of the appendix lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta Chir Scand .
1983;149(8):789–791. [PubMed: 6666496]
11. Lau WY, Teoh-Chan CH, Fan ST, Yam WC, Lau KF, Wong SH. The bacteriology and septic complication of patients with appendicitis. Ann Surg .
1984;200(5):576–581. [PubMed: 6486906]
12. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE Jr, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis—revisited. Ann Surg . 1990;211(2):165–
171. [PubMed: 2405791]
13. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ .
1994;308(6921):107–110. [PubMed: 8298378]
14. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg . 2004;91(1):28–37. [PubMed: 14716790]
11. Lau WY, Teoh-Chan CH, Fan ST, Yam WC, Lau KF, Wong SH. The bacteriology and septic complication of patients with appendicitis. Ann Surg .
1984;200(5):576–581. [PubMed: 6486906] Universidad Nacional Autonoma de Mexico
Access Provided by:
12. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE Jr, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis—revisited. Ann Surg . 1990;211(2):165–
171. [PubMed: 2405791]
13. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ .
1994;308(6921):107–110. [PubMed: 8298378]
14. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg . 2004;91(1):28–37. [PubMed: 14716790]
15. Acharya A, Markar SR, Ni M, Hanna GB. Biomarkers of acute appendicitis: systematic review and cost-benefit trade-off analysis. Surg Endosc .
2017;31(3):1022–1031. [PubMed: 27495334]
16. Anderson SW, Soto JA, Lucey BC, et al. Abdominal 64-MDCT for suspected appendicitis: the use of oral and IV contrast material versus IV contrast
material only. AJR Am J Roentgenol . 2009;193(5):1282–1288. [PubMed: 19843742]
17. Smith MP, Katz DS, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain—suspected appendicitis. Ultrasound Q . 2015;31(2):85–
91. [PubMed: 25364964]
18. Yun SJ, Ryu CW, Choi NY, Kim HC, Oh JY, Yang DM. Comparison of low- and standard-dose CT for the diagnosis of acute appendicitis: a meta-
analysis. AJR Am J Roentgenol . 2017;208(6):W198–W207. [PubMed: 28301209]
19. LOCAT Group. Low-dose CT for the diagnosis of appendicitis in adolescents and young adults (LOCAT): a pragmatic, multicentre, randomised
controlled non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol . 2017;2(11):793–804. [PubMed: 28919126]
20. Keyzer C, Zalcman M, De Maertelaer V, et al. Comparison of US and unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of having acute
appendicitis. Radiology . 2005;236(2):527–534. [PubMed: 16040910]
21. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory
findings. Radiology . 2004;230(2):472–478. [PubMed: 14688403]
22. Barger RL Jr, Nandalur KR. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the detection of appendicitis in adults: a meta-analysis. Acad
Radiol . 2010;17(10):1211–1216. [PubMed: 20634107]
23. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an
open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet . 2011;377(9777):1573–1579. [PubMed: 21550483]
24. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as
primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg . 2009;96(5):473–481. [PubMed: 19358184]
25. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized
controlled trial. World J Surg . 2006;30(6):1033–1037. [PubMed: 16736333]
26. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. The NOTA Study (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis): prospective study on the efficacy and
safety of antibiotics (amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant abdominal pain and long-term follow-up of
conservatively treated suspected appendicitis. Ann Surg . 2014;260(1):109–117. [PubMed: 24646528]
27. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC
randomized clinical trial. JAMA . 2015;313(23):2340–2348. [PubMed: 26080338]
28. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of
controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg . 2017;265(5):889–900. [PubMed: 27759621]
29. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute
appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ . 2012;344:e2156. [PubMed: 22491789]
30. Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg . 2013;8(1):3.
[PubMed: 23294512]
31. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendicitis. Arch Surg .
2010;145(9):886–892. [PubMed: 20855760]
controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg . 2017;265(5):889–900. [PubMed: 27759621]
Access Provided by:
29. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute
appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ . 2012;344:e2156. [PubMed: 22491789]
30. Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg . 2013;8(1):3.
[PubMed: 23294512]
31. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendicitis. Arch Surg .
2010;145(9):886–892. [PubMed: 20855760]
32. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg . 2006;141(5):504–
506; discussion 506–507. [PubMed: 16702523]
33. Stahlfeld K, Hower J, Homitsky S, Madden J. Is acute appendicitis a surgical emergency? Am Surg . 2007;73(6):626–629; discussion 629–630.
[PubMed: 17658102]
34. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg .
2005;242(3):439–448; discussion 448–450. [PubMed: 16135930]
35. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, et al. Laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients. Surg Endosc . 2001;15(4):387–392.
[PubMed: 11395821]
36. Wei HB, Huang JL, Zheng ZH, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison. Surg Endosc .
2010;24(2):266–2699. [PubMed: 19517167]
37. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, et al. Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy. Am J Surg .
2004;188(6):813–820. [PubMed: 15619505]
38. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for
complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery . 2010;147(6):818–829. [PubMed: 20149402]
39. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg .
2007;246(5):741–748. [PubMed: 17968164]
40. Ciftci AO, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, Hicsonmez A. Comparative trial of four antibiotic combinations for perforated appendicitis in children. Eur
J Surg . 1997;163(8):591–596. [PubMed: 9298911]
41. Schropp KP, Kaplan S, Golladay ES, et al. A randomized clinical trial of ampicillin, gentamicin and clindamycin versus cefotaxime and clindamycin
in children with ruptured appendicitis. Surg Gynecol Obstet . 1991;172(5):351–356. [PubMed: 1902992]
42. Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of
prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg . 2007;31(1):86–92. [PubMed:
17180556]
43. St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD, et al. Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for
perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg . 2010;45(1):236–240. [PubMed: 20105610]
44. Dixon MR, Haukoos JS, Park IU, et al. An assessment of the severity of recurrent appendicitis. Am J Surg . 2003;186:718–722; discussion 722.
[PubMed: 14672785]
45. Lai HW, Loong CC, Chiu JH, Chau GY, Wu CW, Lui WY. Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass. World J Surg .
2006;30(3):352–357. [PubMed: 16479354]
46. Rashid A, Nazir S, Kakroo SM, Chalkoo MA, Razvi SA, Wani AA. Laparoscopic interval appendectomy versus open interval appendectomy: a
prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2013;23(1):93–96. [PubMed: 23386160]
47. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, Choy JS, Chung MH. Is there truly an oncologic indication for interval appendectomy? Am J Surg .
2015;209(3):442–446. [PubMed: 25543294]
48. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med .
45. Lai HW, Loong CC, Chiu JH, Chau GY, Wu CW, Lui WY. Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass. World J Surg .
2006;30(3):352–357. [PubMed: 16479354] Universidad Nacional Autonoma de Mexico
Access Provided by:
46. Rashid A, Nazir S, Kakroo SM, Chalkoo MA, Razvi SA, Wani AA. Laparoscopic interval appendectomy versus open interval appendectomy: a
prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2013;23(1):93–96. [PubMed: 23386160]
47. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, Choy JS, Chung MH. Is there truly an oncologic indication for interval appendectomy? Am J Surg .
2015;209(3):442–446. [PubMed: 25543294]
48. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med .
2015;372(21):1996–2005. [PubMed: 25992746]
49. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children:
guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis . 2010;50(2):133–164. [PubMed: 20034345]
50. Siribumrungwong B, Chantip A, Noorit P, et al. Comparison of superficial surgical site infection between delayed primary versus primary wound
closure in complicated appendicitis: a randomized controlled trial. Ann Surg . 2017;267(4):631–637.
51. Tander B, Pektas O, Bulut M. The utility of peritoneal drains in children with uncomplicated perforated appendicitis. Pediatr Surg Int .
2003;19:548–550. [PubMed: 12883855]
52. Toki A, Ogura K, Horimi T, et al. Peritoneal lavage versus drainage for perforated appendicitis in children. Surg Today . 1995;25(3):207–210.
[PubMed: 7640447]
53. Ceci F, Orsini S, Tudisco A, et al. Single-incision laparoscopic appendectomy is comparable to conventional laparoscopic and laparotomic
appendectomy: our single center single surgeon experience. G Chir . 2013;34(7-8):216–219. [PubMed: 24091177]
54. Coomber RS, Sodergren MH, Clark J, Teare J, Yang GZ, Darzi A. Natural orifice translumenal endoscopic surgery applications in clinical practice.
World J Gastrointest Endosc . 2012;4(3):65–74. [PubMed: 22442743]
55. Strickland AD, Norwood MG, Behnia-Willison F, Olakkengil SA, Hewett PJ. Transvaginal natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES):
a survey of women’s views on a new technique. Surg Endosc . 2010;24(10):2424–2431. [PubMed: 20224999]
56. Akl MN, Magrina JF, Kho RM, Magtibay PM. Robotic appendectomy in gynaecological surgery: technique and pathological findings. Int J Med
Robot . 2008;4(3):210–213. [PubMed: 18613274]
57. Chiarugi M, Buccianti P, Decanini L, et al. “What you see is not what you get.” A plea to remove a ‘normal’ appendix during diagnostic laparoscopy.
Acta Chir Belg . 2001;101(5):243–245. [PubMed: 11758109]
58. Wang HT, Sax HC. Incidental appendectomy in the era of managed care and laparoscopy. J Am Coll Surg . 2001;192(2):182–188. [PubMed:
11220718]
59. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision in incidental appendectomy. Surg Gynecol Obstet . 1990;171(1):95–98. [PubMed: 2193415]
60. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics . 1996;98(4 pt 1):680–685. [PubMed:
8885946]
61. Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care . 1992;8(3):126–128. [PubMed:
1614900]
62. Lee SL, Stark R, Yaghoubian A, Shekherdimian S, Kaji A. Does age affect the outcomes and management of pediatric appendicitis? J Pediatr Surg .
2011;46(12):2342–2345. [PubMed: 22152878]
63. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med . 2000;36(1):39–51.
[PubMed: 10874234]
64. Colvin JM, Bachur R, Kharbanda A. The presentation of appendicitis in preadolescent children. Pediatr Emerg Care . 2007;23(12):849–855.
[PubMed: 18091591]
65. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA . 2007;298(4):438–451. [PubMed:
17652298]
63. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med . 2000;36(1):39–51.
Access Provided by:
[PubMed: 10874234]
64. Colvin JM, Bachur R, Kharbanda A. The presentation of appendicitis in preadolescent children. Pediatr Emerg Care . 2007;23(12):849–855.
[PubMed: 18091591]
65. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA . 2007;298(4):438–451. [PubMed:
17652298]
66. Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg . 2006;202(3):401–406. [PubMed:
16500243]
67. Nomura O, Ishiguro A, Maekawa T, Nagai A, Kuroda T, Sakai H. Antibiotic administration can be an independent risk factor for therapeutic delay
of pediatric acute appendicitis. Pediatr Emerg Care . 2012;28(8):792–795. [PubMed: 22858754]
68. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Ann Surg . 2006;243(1):17–27.
[PubMed: 16371732]
69. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev . 2010;
(10):CD001546.
70. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes
and Clinical Trials Committee systematic review. J Pediatr Surg . 2010;45(11):2181–2185. [PubMed: 21034941]
71. Chen C, Botelho C, Cooper A, Hibberd P, Parsons SK. Current practice patterns in the treatment of perforated appendicitis in children. J Am Coll
Surg . 2003;196(2):212–221. [PubMed: 12595049]
72. Bufo AJ, Shah RS, Li MH, et al. Interval appendectomy for perforated appendicitis in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 1998;8(4):209–
214. [PubMed: 9755912]
73. Weber TR, Keller MA, Bower RJ, Spinner G, Vierling K. Is delayed operative treatment worth the trouble with perforated appendicitis in children?
Am J Surg . 2003;186(6):685–658; discussion 688–689. [PubMed: 14672780]
74. Nadler EP, Reblock KK, Vaughan KG, Meza MP, Ford HR, Gaines BA. Predictors of outcome for children with perforated appendicitis initially
treated with non-operative management. Surg Infect (Larchmt) . 2004;5(4):349–356. [PubMed: 15744126]
75. Svensson JF, Patkova B, Almström M, et al. Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in
children: a pilot randomized controlled trial. Ann Surg . 2015;261(1):67–71. [PubMed: 25072441]
76. Ein SH, Langer JC, Daneman A. Nonoperative management of pediatric ruptured appendix with inflammatory mass or abscess: presence of an
appendicolith predicts recurrent appendicitis. J Pediatr Surg . 2005;40(10):1612–1615. [PubMed: 16226993]
77. Lopez ME, Wesson DE. Medical treatment of pediatric appendicitis: are we there yet? JAMA Pediatr . 2017;171(5):419–420. [PubMed: 28346592]
78. Minneci PC, Mahida JB, Lodwick DL, et al. Effectiveness of patient choice in nonoperative vs surgical management of pediatric uncomplicated
acute appendicitis. JAMA Surg . 2016;151(5):408–415. [PubMed: 26676711]
79. Tanaka Y, Uchida H, Kawashima H, et al. Long-term outcomes of operative versus nonoperative treatment for uncomplicated appendicitis. J
Pediatr Surg . 2015;50(11):1893–1897. [PubMed: 26259556]
80. Steiner Z, Buklan G, Stackievicz R, et al. Conservative treatment in uncomplicated acute appendicitis: reassessment of practice safety. Eur J
Pediatr . 2017;176(4):521–527. [PubMed: 28210834]
81. Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR. Risk factors associated with perforated appendicitis in elderly patients presenting
with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg . 2007;77(8):662–666. [PubMed: 17635280]
82. Young YR, Chiu TF, Chen JC, et al. Acute appendicitis in the octogenarians and beyond: a comparison with younger geriatric patients. Am J Med
Sci . 2007;334(4):255–259. [PubMed: 18030181]
83. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, et al. Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Am Surg . 2006;72(6):474–480. [PubMed:
80. Steiner Z, Buklan G, Stackievicz R, et al. Conservative treatment in uncomplicated acute appendicitis: reassessment of practice safety. Eur J
Pediatr . 2017;176(4):521–527. [PubMed: 28210834] Universidad Nacional Autonoma de Mexico
Access Provided by:
81. Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR. Risk factors associated with perforated appendicitis in elderly patients presenting
with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg . 2007;77(8):662–666. [PubMed: 17635280]
82. Young YR, Chiu TF, Chen JC, et al. Acute appendicitis in the octogenarians and beyond: a comparison with younger geriatric patients. Am J Med
Sci . 2007;334(4):255–259. [PubMed: 18030181]
83. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, et al. Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Am Surg . 2006;72(6):474–480. [PubMed:
16808197]
84. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999;78(9):758–762.
[PubMed: 10535336]
85. Bree RL, Ralls PW, Balfe DM, et al. Evaluation of patients with acute right upper quadrant pain. American College of Radiology. ACR
Appropriateness Criteria. Radiology . 2000;215(suppl):153–157. [PubMed: 11037420]
86. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of
fetal loss. J Am Coll Surg . 2007;205(4):534–540. [PubMed: 17903726]
87. Cohen-Kerem R, Railton C, Oren D, Lishner M, Koren G. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention. Am J Surg .
2005;190(3):467–473. [PubMed: 16105538]
88. Giuliano V, Giuliano C, Pinto F, Scaglione M. Chronic appendicitis “syndrome” manifested by an appendicolith and thickened appendix presenting
as chronic right lower abdominal pain in adults. Emerg Radiol . 2006;12(3):96–98. [PubMed: 16404625]
89. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane
Database Syst Rev . 2003;(2):CD001439.
90. Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, Schein M, Wise L. Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patients
indicates that the incision should be closed primarily. Surgery . 2000;127(2):136–141. [PubMed: 10686977]
91. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, Gunzler D, Salloum R, Monson JR. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis
of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Ann Surg . 2010;252(6):895–900. [PubMed: 21107099]
92. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg . 2006;72(2):162–166. [PubMed: 16536249]
93. Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970
appendectomies. Dis Colon Rectum . 1998;41(1):75–80. [PubMed: 9510314]
94. Turaga KK, Pappas SG, Gamblin T. Importance of histologic subtype in the staging of appendiceal tumors. Ann Surg Oncol . 2012;19(5):1379–1385.
[PubMed: 22302267]
95. McGory ML, Maggard MA, Kang H, O’Connell JB, Ko CY. Malignancies of the appendix: beyond case series reports. Dis Colon Rectum .
2005;48(12):2264–2271. [PubMed: 16258711]
96. Deans GT, Spence RA. Neoplastic lesions of the appendix. Br J Surg . 1995;82(3):299–306. [PubMed: 7795991]
97. Rutledge RH, Alexander JW. Primary appendiceal malignancies: rare but important. Surgery . 1992;111(3):244–250. [PubMed: 1542852]
98. Moertel CG, Dockerty MB, Judd ES. Carcinoid tumors of the vermiform appendix. Cancer . 1968;21(2):270–278. [PubMed: 4952505]
99. Rorstad O. Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol . 2005;89(3):151–160. [PubMed:
15719376]
100. Carr NJ, Sobin LH. Neuroendocrine tumors of the appendix. Semin Diagn Pathol . 2004;21(2):108–119. [PubMed: 15807471]
101. Tang LH, Shia J, Soslow RA, et al. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix.
Am J Surg Pathol . 2008;32(10):1429–1443. [PubMed: 18685490]
102. Pham TH, Wolff B, Abraham SC, Drelichman E. Surgical and chemotherapy treatment outcomes of goblet cell carcinoid: a tertiary cancer center
99. Rorstad O. Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol . 2005;89(3):151–160. [PubMed:
15719376] Access Provided by:
100. Carr NJ, Sobin LH. Neuroendocrine tumors of the appendix. Semin Diagn Pathol . 2004;21(2):108–119. [PubMed: 15807471]
101. Tang LH, Shia J, Soslow RA, et al. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix.
Am J Surg Pathol . 2008;32(10):1429–1443. [PubMed: 18685490]
102. Pham TH, Wolff B, Abraham SC, Drelichman E. Surgical and chemotherapy treatment outcomes of goblet cell carcinoid: a tertiary cancer center
experience. Ann Surg Oncol . 2006;13(3):370–376. [PubMed: 16485156]
103. Yan TD, Brun EA, Sugarbaker PH. Discordant histology of primary appendiceal adenocarcinoid neoplasms with peritoneal dissemination. Ann
Surg Oncol . 2008;15(5):1440–1446. [PubMed: 18299936]
104. Varisco B, McAlvin B, Dias J, Franga D. Adenocarcinoid of the appendix: is right hemicolectomy necessary? A meta-analysis of retrospective chart
reviews. Am Surg . 2004;70(7):593–599. [PubMed: 15279181]
105. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol . 1999;26(3):324–337. [PubMed: 10375089]
106. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the appendix: clinical and CT findings with pathologic correlation.
AJR Am J Roentgenol . 2002;178(5):1123–1127. [PubMed: 11959713]
107. Raijman I, Leong S, Hassaram S, Marcon NE. Appendiceal mucocele: endoscopic appearance. Endoscopy . 1994;26(3):326–328. [PubMed:
8076556]
108. Hamilton DL, Stormont JM. The volcano sign of appendiceal mucocele. Gastrointest Endosc . 1989;35(5):453–456. [PubMed: 2792684]
109. Stocchi L, Wolff BG, Larson DR, Harrington JR. Surgical treatment of appendiceal mucocele. Arch Surg . 2003;138(6):585–589; discussion 589–
590. [PubMed: 12799327]
110. Smith JW, Kemeny N, Caldwell C, Banner P, Sigurdson E, Huvos A. Pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin. The Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center experience. Cancer . 1992;70(2):396–401. [PubMed: 1319813]
111. Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg . 1998;85(10):1332–1339. [PubMed: 9782010]
112. Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F, et al. A consensus for classification and pathologic reporting of pseudomyxoma peritonei and associated
appendiceal neoplasia: the results of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) Modified Delphi Process. Am J Surg Pathol .
2016;40(1):14–26. [PubMed: 26492181]
113. Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ, et al. Pseudomyxoma peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Ann Surg .
1994;219(2):112–119. [PubMed: 8129481]
114. Stewart JHt, Shen P, Russell GB, et al. Appendiceal neoplasms with peritoneal dissemination: outcomes after cytoreductive surgery and
intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Ann Surg Oncol . 2006;13(5):624–634. [PubMed: 16538401]
115. Sugarbaker PH. New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome? Lancet Oncol .
2006;7(1):69–76. [PubMed: 16389186]

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Universidad

Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 30: El apéndice

Fadi S. Dahdaleh; David Heidt; Kiran K. Turaga

EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA

Signos y síntomas de la apendicitis

TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE TASA DE PROBABILIDAD DE INTERVALO DE

Fiebre 1.64 0.89–3.01 0.61 0.49–0.77

≥15 7.20 4.31–12.00 0.66 0.56–0.78

El punto de McBurney. 1 = espina ilíaca superior anterior; 2 = ombligo; x = punto de McBurney.

El punto de McBurney. 1 = espina ilíaca superior anterior; 2 = ombligo; x = punto de McBurney.

Año 2004 2005 2006 2007 2008

Año 2004 2005 2006 2007 2008

Efectividad CT NR NR NR 94% (CI: NR CT es más precisa en el único estudio que informó

CI = intervalo de confianza; CT = tomografía computarizada; NR = no reportado; US = ultrasonografía.

Imágenes por resonancia magnética.

Configuración del quirófano.

Configuración del quirófano.

Ileítis terminal de Crohn Apendicectomía si la base no está inflamada

Torsión ovárica Manejo conservador con destorsión y ooforopexia

Ileítis terminal de Crohn Apendicectomía si la base no está inflamada

Diverticulitis de Meckel Resección segmentaria del intestino delgado y anastomosis primaria

Apendicitis en adultos mayores

Apendicitis crónica o recurrente

RESULTADOS Y CURSO POSOPERATORIO

Apendicitis del muñón

A y B . Vista crítica apendicular.

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NET o carcinoides)

Carcinomas de células caliciformes

Mucoceles apendiculares y neoplasias mucinosas del apéndice

LAMN Mucina acelular periapendicular Excelente-bajo riesgo Apendicectomía de margen negativo,

LAMN Células epiteliales periapendiculares Excelente-alto riesgo de Apendicectomía de margen negativo,

Adenocarcinoma mucinoso Confinado al apéndice Muy bueno Hemicolectomía derecha

Adenoma serrado (raro) Confinado al apéndice Excelente-curativa Apendicectomía

Adenoma (raro) Confinado al apéndice Excelente-curativa Apendicectomía

Síndrome de seudomixoma peritoneal

9. Burkitt DP. The aetiology of appendicitis. Br J Surg . 1971;58(9):695–699. [PubMed: 4937032]

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