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.. SUB REGIÓN DE SALUD CHOTA
PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 1
PLAN DE ATENCIÓN l~TEGRAL DE SALUD DE LA NIÑA ONIÑO "
Apellidos Nombres Sexo: MC:=J F • Edad: e
Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia
1 1 F Nac:
••
Codigo único de identidad o ONI G.S.IRh
1 1 1 1
Grado de Instrucción Centro Educativo Cod . Afiliación : SIS ( ) Otro ( l Teléfono Domicilio
1 1 1 1 1
Nombre y Apellidos de la Madre Edad Identificación (DNI) Grado de Instrucción Estado civil de la Madre Ocupación
1 e=] 1 1 1 11 11
Nombre y Apellidos de la Padre Edad Identificación (DNI) Grado de Instrucción Estado civil del Padre Ocupación
1 17 1 1 1 11 11
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño Edad DNI

11 1
Problemas y 1
Necesidades 1
Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Activfdad
Nº Prestaciones de salud
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Atención del Recién Nacido ~

1 Control de Crecimiento y
desarrollo del niño.

MMN
Administración de
2 Micro nutrientes
Vitamina "A"
(suplemento)
Otros

3 Sesión de estimulación temprana

4 Consejería Nutricional

5 Administración de vacuna

Anemia
6 Tamizaje
Parasitosis

Atención odontológica
Aplicación de barníces y/o
Salud sellantes
7
Bucal Tto. Recuperativo
(obturaciones y/o exodoncias)

8 Visita Familiar Integral

'

9 Atención de patologías prevalentes

10 Sesiones demostrativas

11 Otras
 1
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-~- SUB REGIÓN DE SALUD CHOTA
,.) PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 1
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PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIÑA O NIÑO

Apellidos Nombres Sexo: MC:J FO Edad: e
Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia
1 1 1 F Nac:
••
Codigc único de identidad o ONI G.S.IRh
1 1 i 1
Grado de Instrucción Centro Educativo Cod . Afiliación: SIS { ) Otro ( ) Teléfono Domicilio
1 1 1 1 1
Nombre y Apellidos de la Madre Edad Identificación (0NI) Grado de Instrucción Estado civil de la Madre Ocupación
1 e=] 1 1 1 11 11
Nombre y Apellidos de la Padre Edad Identificación (0NI) Grado de Instrucción Estado civil del Padre Ocupación
1 11 1 1 1 11 11
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado de: niño Edad DNI

11 1
Problemas y 1
Necesidades 1
Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad
Nº Prestaciones de salud
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Atención del Recién Nacido

1 Control de Crecimiento y
desarrollo del niño.

MMN
Administración de
2 Micro nutrientes
Vitamina "A"
(suplemento)
Otros

3 Sesión de estimulación temprana

4 Consejería Nutricional

5 Administración de vacuna

Anemia
6 Tamizaje
Parasitosis

Atención odontológica
Aplicación de barnices y/o
Salud sellantes
7
Bucal Tto. Recuperativo
(obturaciones y/o exodoncias)

8 Visita Familiar Integral

9 Atención de patologías prevalentes

10 Sesiones demostrativas

11 Otras
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... 1 2
1 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO

Establecimiento de Salud: 1
Fecha
1 1 1 1 1
,,
1
Nº H.C.:

DATOS GENERALES
~
-
Antecedentes Personales :
1. Antecedentes Perinatales : 1.3 Nacimiento 3.Patológicos si no
1.1 Embarazo Normal CJ Complicado CJ Edad Gest. al nacer (sem) CJ TBC
••
Pato/ogia(s) durante la gestación: Peso al nacer (gr):
Talla al nacer (cm)
Perímetro cefálico
§
SOBA/ Asma
Convulsiones
lnfecciónes
§§
Control Prenatal: Si c:=i CJ Respiración y llanto al nacer: Hospitalizaciones
••
Nº CPN D N° de embarazo CJ Fue inmediato Si D No O Transfusiones sang.
• •g
Vacuna SR

Vacuna DT
•
D Madre protegida con dT
CJ APGAR 1 min D smD Cirugía

Prematuridad
•- -
1.2 Parto : Reanimación Si D No O
Asfixia

Sepsis
Alergia a medie.:
,__
,__
--
Parto Eutócico D Complicado CJ Patología Neonatal 1

Si D No c:::J Otros D
Complicaciones del parto Especifique: Especifique:

LJ
Lugar del parto
Hospitalización

2. Alimentación
Si
Tiempo de hospitalización 1:=J Antecedentes Familiares

Tuberculosis
•
Quién Si

CD
No

EESS
Atendido por:
D Domicilio CJ Primeros 6 meses :
Mixta D Artificial
LME D
D
VIH-SIDA .
Diabetes
• CD

~I
Medico c::J Técnico c=J Inicio de la alimentación
Epilepsia
Alergia a medicinas
Profesional no medico CJ Familiar c=J complementaria D Violencia familiar

ACS c::J Otros c=J Suplemetación Fe

(< 2 años)
Si e=] No • Alcoholismo
Drogadicción
Hepat.B
Especificar Padre(P), Madre(M) ,Hno( H)
Abue/o/a(A).Otro(O)

ESQUEMA DE VACUNACIÓN VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO

EDAD Vacunas Dosis Edad Fecha CONTROU

Adminstra®n MJC!'Onutrienete$
EDAD TEST FECHA
EDAD
z BCG Unica <24 hrs VrtA Sulfato Ferroso MMN
a: ( 2do día) Atenc . lnt. . .. ./. . ../. ..
HVB Unica <12 hrs.
z
(7mo dia) Atenc. /ni. ... ./. .. ../. .
o::: (15 días) Atenc. lnt. ../. ..../. ..
1º 2m
(21 días) Atenc. lnt. ..l. ../. ..
Pentavalente 2º 4m (1 mes) TOP ... ./. . ../. ..
3º 6m (2 meses) TOP .. ../. . ../. ..
(3 meses) TOP .. ../. . ../. . .
1º 2m
IPV (4 meses¡ TOP ... l. . . l. .
2º 4m (5meses) TOP ... /. .. ../. ..

,.."' APO 3º 6m (6 meses) TOP .. / . ../. ..

V
o (7 meses) TOP .. ./ ../. ..
Rotavirus*
1º 2m '; (8 meses) TOP ... ./ .. ../. ..
2º 4m v (9 meses) TOP .. ../. . ..l. .
1º 2m (10 meses) TOP . ./ .. ../. ...
Neumococo• (11 meses) TOP ... ./ .. ../. ..
2º 4m
(12 meses) TOP ..l. . ../. ...
1º 7m (13 meses) - ... ./ .. ../. .
Influenza
2º 8m (14 meses) TOP ... ./ . ..l. .

SPR 1o 1a
(15 meses) - .. ./ .l.
(16 meses) TOP ./. .. / ...
Antiamarilica Unica 15m
,..ni o
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(17 meses) - . ./. . ../. ...
Neumococo 3º 1a ~ (18 meses) TOP .l. . ./
o
1er Ref. DPT
(19 meses) - I . ../. ..

1º 1a 6m (20 meses) TOP ... ./. . ../. ..

2da Dosis SPR 2º 1a6m (21 meses) - ... ./. ./ ... .
(22 meses) TOP ... ./ .. ../. ..
1erRef.APO 1º 1a6m
(23 meses) - ... ./. .. ../. .. .
2do Ref. DPT 2º 4a (24 meses) TOP ../. .. / ..
"'
,:j'
2do Ref. APO 2º 4a (25 meses)
-
.

.. ./. .. . / .

Tamizaje <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(26 meses) - ... / . ../. .
(27 meses) TOP ... ./.. . / .. .
Descarte Anemia (28 meses) - .. ../. .. / ..
111
Descarte parasitosis N
o
(29 meses) - ... ./ .. ../. ...
(30 meses) TOP .. ../. . ../.
TABLA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Y NIÑA
EDAD NIÑO NIÑA
(31 meses)
- .. ../. . / . . .
(32 meses) - ... ./ . ../. .
(33 meses) TOP ... ./. . . .l. .
Ganancia de peso por Ganancia de peso (34 meses) ... .I .. ../. ..
Edad meses mes Ganancia de talla por mes por mes Ganancia de talla por mes (35 meses) - .l. .l.
(36 meses) PB .. / ... ../. ...
0a 3 m 1000 gr/mes 3.8 cm/mes 870 gr/mes 3.6cm/mes (39 meses) PB ../. . ../. . .

2.0 cm/mes 142 meses\ PB l. . ./

3a6m 500gr/mes 2.0cm/mes 500grlmes 111
s:t (45 meses) PB ... ./..../. ..

1.5 cm/mes o
6a9m 330 gr/mes 1.5cm/mes 330 gr/mes 148 meses\ PB / ... . ./ ...
1.3 cm/mes
g (51 meses) PB ... ./ .. ../. ..
9a 12 m 230 gr/mes 1.2cm/mes 230 gr/mes
(54 meses) PB ... ./ .. ../. ..
12 a 18m 220gr/mes 1.1 cm/mes 220 gr/mes 1.1 cm /mes PB
157 meses\ ... ./. . ../. ..
18 a 24 m 220gr/mes 09 cm/mes 220 gr/mes 1.0 cm/mes 5a Único TA .. ../. . ../.
6a Único TA ... ./ . ../. ..
24 a 36 m 180gr/mes 0.8 cm/mes 200 gr/mes 0.8 cm /mes Único TA .. 1 . ../. ..
7a
8a Único TA ./. . ../. .
36 a 59m 170gr/mes 0.6 cm/mes 180 gr/mes 0.6 cm/mes
9a Único TA ../. . ../. ..
 ....

.. Nombres yApellidos:

HCL : Nº CUI o DNI : Cod . SIS :

CONSULTA
Fecha Hora: Edad:
Descarte de signos de peligro · (marcar los hallazgos)
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS: PARA TODAS LAS EDADES :

§ §
No quiere mamar ni succion a No pu ede beber o tom ar el pecho Emaciación visible grave
Convulsiones C onvulsiones Pi~I vuelve muy lentamente
Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vo mita todo Envenenamiento
Fiebre o temperatura baja Estridor en repos o / tiraje subcostal Palidez palma r intenso
Rigidez de nuca
Pústulas muchas y extensas
Letárgico o comatoso

ANAMNESIS: Motivo de consultas

1. Motivo de consulta:

Fomia de Inicio: Tiempo de enfermedad: Evaluación de la Alimentación Si No

1 Tº 1
PA 1
FC FR 1. ¿El niño esta recibiendo Lactancia Materna Exclusiva?
Peso Talla PC 2¿La consistencia de las comidas es adecuada según la edad?
General: 1 ¿La cantidad de alimento es adecuada según laedad?
Cabeza: 4.¿La frecuenciade la alimentación es adecuada según la edad?
Cuello: 5.¿ Consume diariamente alimentos de origen animal?
Examen 6.¿Consume diariamente frutas yverduras?
Tórax:
físico
Abdomen: ?.¿Consume menestras varias veces ala semana?
Columna Vertebral: 8. ¿Añade sal yodada ala comida familiar?
Génito Urinario: Observaciones:
Extremidades:
Neurológico:
Piel yAnexos:
1. Diagnóstico Nosológico oSindrómico 2.Diagnóstico Nutricional 3. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor
1. P/E T/E P/T O- 30 meses 3-4 años
2. Desnutrición Normal
3.
Ganancia inadecuada de peso Riesgo para el desarrollo
Diagnóstico 4.
5. Normal Trastorno del Desarrollo

6. Sobrepeso Deficit del desarrollo

Factores determinantes de la salud y nutrición: Obecidad

Tratamiento

Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador:

Referencia (lugar y motivo)

Exámenes
Auxiliares

Proxima Cita
Atendido por:
Observación Colegio profesional/DNI
Firma y Sello
1
 Nombres y Apellidos:

HCL: Nº CUI o DNI : Cod. SIS :

CONSULT
Fecha Hora: Edad:
Descarte de signos de peligro . (marcar los hallazgos)
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS : PARA TODAS LAS EDADES :

§ §
No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación visible grave
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente
Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo/ tiraje subcostal Palidez palmar intenso
Rigidez de nuca
Pústulas muchas y extensas
Letárgico o comatoso

ANAMNESIS: Motivo de consultas

1. Motivo de consulta:

Fonna de Inicio: Tiempo de enfermedad: Evaluación de la Alimentación Si No

1 Tº 1
PA 1
FC FR 1. ¿El niño esta recibiendo Lactancia Materna Exclusiva?
Peso Talla PC 2¿La consistencia de las comidas es adecuada según la edad?
General: 3. ¿La cantidad de alimento es adecuada según la edad?
Cabeza: 4.¿La frecuencia de la alimentación es adecuada según la edad?
Cuello: 5.¿Consume diariamente alimentos de origen animal?
Examen Tórax: 6.¿Consume diariamente frutas yverduras?
físico
Abdomen: ?.¿Consume menestras varias veces ala semana?
Columna Vertebral: 8. ¿Añade sal yodada ala comida familiar?
Génito Urinario: Observaciones:
Extremidades:
Neurológico:
Piel y Anexos:
1. Diagnóstico Nosológico oSindrómico 2. Diagnóstico Nutricional 3. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor
1. P/E T/E P/T O• 30 meses 3 -4 años
2. Desnutrición Normal
3.
Ganancia inadecuada de peso Riesgo para el desarrollo
Diagnóstico 4.
5, Normal Trastorno del Desarrollo
6. Sobrepeso Deficit del desarrollo
Factores determinantes de la salud y nutrición: Obecidad

Tratamiento

Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador:

Referencia (lugar y motivo)

Exámenes
Auxiliares

Proxima Cita
Atendido por:
Observación Colegio profesional/DNI
Firma y Sello
1
 1

''

GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS

NIÑAS: PESO/LONGITUD (< 2 años) y PESO /TALLA (2 a< 5 años)
Mediana y desviación estándar

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ _ _ __
Talla (cm)
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
31 3
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- TALLA DE LA MADRE EG (RN)
30 -- -- 30
29
28
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Fecha Edad Peso (kg) Longitud/Talla P/T T/E P/E . 2
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45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Longitud (cm)
 GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS
NIÑAS: LONGITUD/EDAD(< 2 años), TALLA/EDAD (2 a< 5 años) y PIESO/EDAD (<5 años)
Mediana y desviación estándar

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ __ __

Edad (años y meses)

1 AÑO 2AÑOS 3AÑOS 4AÑOS 5AÑOS
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
125

120 --t--,-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+--+-1----+---+-+-+-+-+--+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+-+-+---l-ll-l-+-+---l-l'--l,...--l'.---+--4-1---+--1--- 120

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4 4
3 3
2 2

3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
1 AÑO 2AÑOS 3AÑOS 4AÑOS 5AÑOS
!Edad (años y meses)
 GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL - NIÑA> DE 5 AÑOS

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ _ __

Edad (años)
5 6 7 8 9 10

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Edad (años)
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22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 6 48 50 O
Date:
Gestational age (weeks)
Perímetro cefálico eara la edad Niñas (Í ~) Organización
~~]I Mundial de la Salud
Puntuación Z (Nacimiento a 5 años)

Patrones de crecimiento infantil de la OMS

 GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS
NIÑOS: PESO/LONGITUD (< 2 años) y PESO /TALLA (2 a < 5 años)
Mediana y desviación estándar

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ _ _ __

Talla (cm)

45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 ..... ·3 30
..... TALLA DE LA MADRE EG (RN)
29 -- ..... TALLA DEL PADRE
29
28 -- -
- Fecha Edad Peso (kQ) LonQitud/Talla P/T T/E P/E
28
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1

45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Longitud (cm)
I
 GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS
NIÑOS: LONGITUD/EDAD(< 2 años), TALLA/EDAD (2 a< 5 años) y PESO/EDAD (<5 años)
Mediana y desviación estándar

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ _ _ __

Edad (años y meses)

1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4AÑOS 5AÑOS
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120 --+-+--i-+-+---+-+---+-----i Longitud: medido echado Talla: medido de pie ::=::==t=!~=:!=:!==!:=!=!=:!=:!=::!~=:=:t=t::!;::::~:t=!:~=:=_,,~4-=2- 120
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1AÑO 2AÑOS 3AÑOS 4AÑOS 5AÑOS
Edad (años y meses)
 GRÁFICA DE CRECIMIENTO OMS
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL - NIÑO > DE 5 AÑOS

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ HC: _ _ _ _ _ _ __

Edad (años)
5 6 7 8 9 10

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Edad (años)
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22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 6 48 50 O
Date:
Gestational age (weeks)
Perímetro cefálico para la edad Niños
~·¿
(ffe~I Organización
~
Mundial de la Salud
;
I
 EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA Y EL NIÑO H. CL.: ..... .... .... ... .... ...... .. ... ..... .. .....

FECHA:
EDAD: RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m 14m 16m 18m 20m 22m 24m 27m 30m 33m 36m
1. ¿El niño está recibiendo Lactancia Materna? (Explorar)
2. ¿La técnica de LM es adecuada? (Explorar y observar)
3. ¿LaFecuencia de LM es adecuada? (Explorar y evaluar)
4. ¿El niño recibe leche no materna?) (Explorar)
5. ¿El niño recibe aguitas? (Explorar)
6. ¿El niño recibe algún otro alimento? (Explorar)
7. ¿La consistencia de la preparación es adecuada según la edad? (Explorar)
8. ¿La cantidad de alimento es adecuada según la edad? (Explorar)
9. ¿La frecuencia de la alimentación es adecuada según la edad? (Explorar)
1O. ¿Consume alimentos de origen animal? (Explorar)
11 . ¿Consume frutas y verduras? (Explorar)
12. ¿Añade aceite, mantequilla o margarina a la comida del niño? ~

13. ¿El niño recibe los alimentos en su propio plato?

14. ¿Añade sal yodada a la comida familiar?
15. ¿Su niña o niña está tomando suplemento de hierro?
16. ¿Su niña o niño ha recibido suplemento de vitamina "A"?
17. ¿Su niña o niño esta recibiendo? multimicronutrientes?
18. ¿Es el niño beneficiario de algún Programa de Apoyo?
Social? Si ( ) No ( ) Especificar:
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TEST PERUANO DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DEL NIÑO HC. Nº:
ACTIVIDAD 1 MES 2 MESES 1 3 MESES 1 4 MESES 1 5 MESES 1 6 MESES J 7 MESES t 8 MESES 1 9 MESES { 10 MESES l 11 MESES f 12 MESES l 15 MESES l 18 MESES l 21 MESES 1 24 MESES 1 30 MESES
SENTADO SIN APOYO SENTADO EN EL SUELO

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JUEGO
JUEGA CON SUS MANOS

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JUEGA CON SUS COGEYGOLPEAOSJETOS

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(7· A)
SUJETO DE U MANO

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JUEGA CON OTROS

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APELLIDOS Y NOMBRES: N° HCL·

Establecimiento de Salud _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
H.CI. Nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha _ _ _ _ _ _ __
Nombre del Niño (a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Edad _ _ _ _ _ fecha de Nacimiento _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre del Familiar/acompañante _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Procedencia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Observaciones _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FACTORES DE RIESGO
Preguntas que se debe hacer a toda madre entrevistada en busca de factores de riesgo.
PREGUNTAS SI NO
1) ¿Los padres son parientes cercanos? (grado de consanguinidad).
2) ¿Alguien en la familia tiene alteraciones físicas, mentales o del desarrollo?
3) ¿Se controló el embarazo?
4) ¿Presentó algún problema de salud durante el embarazo? Por ejemplo
infecciones, sangrados, convulsiones, presión alta o se hinchó.
5) ¿Tomó la mamá alguna medicina durante el embarazo?
6) ¿Durante el embarazo le tomaron radiografía a la madre?
7) ¿Al nacer el niño demoró en llorar? Se puso morado.
8) ¿El niño se puso muy amarillo en los primeros días de vida?
9) ¿El niño nació antes de los 7 meses de embarazo?
¿Cuánto tiempo antes?
10) ¿El niño tuvo bajo peso al nacer? (<2,500 gr).
11) ¿El niño nació por cesárea? ¿Por qué?
12) ¿El parto fue atendido fuera de un establecimiento de salud?
¿Dónde?
13) ¿El parto fue atendido por personal no profesional?
14) ¿El niño se queda sin estímulo de un adulto muchas horas del día?
15) ¿El niño juega con la madre o la persona que lo cuida?
¿Con quién?
16) ¿El niño presentó alguna infección del sistema nervioso central:
meningitis, encefalitis?
¿Cuál?
17) ¿El niño presentó alguna lesión cerebral por golpe o caída?
18) ¿El niño alguna vez ha estado destruido o ha estado con bajo peso?
19) ¿El niño presenta alguna malformación congénita?
20) ¿El niño alguna vez ha convulsionado?
 HC. Nº: ....... .... ........... ................... .

3Años
TEST ABREVIADO (TA)
1 (L) Nombra animales (de 8 menciona 5) .
SI NO EP
2 (L) Nombra colores (rojo, azul, amarillo).
3 (C) Copia una Cruz.
4(C) Construye torre de 8 cubos.
5(M) Se para en un pie 1O segundos a mas.

N ______ D______

4Años
TEST ABREVIADO (TA)

1 (M) Verbaliza su nombre y apellido. SI NO EP

2(M) Conoce la utilidad de objetos (cuchara,
lápiz, tijera , jabón).
3 (C) Copia circulo .
4 (C) Abotona y desabotona (usar estuche) .
5 (L) Camina en punta de pies seis pasos o más.

N ______ D______

E~ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15 18 21 24
MESES
AREA
12 16 22 27 28 32 43 46 48 52 57 58 64
COORDINACIÓN 4 8 13 17 23 29 35 39 44 49 59 65 68 75
6 7 47
SOCIAL 11 20 21 30 34 45 50 54 61 70 73
1 8
2 7 12 17 21 30 33 40 45 50 54 66 69 72
LENGUAJE 15 20 55 60 61
10 67 70 74
3 18 24 36 41 51 56 62
MOTORA 9 14 26 31 37 42 53 63 71
5 19 25

EXAMEN BUCODENTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ro ....
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EXAMENES BUCO DENTALES

Examen Nº 1 2 3 4 1 2 3 4

Fecha
Oclusión Normal !Anormal Normal !Anormal Normal !Anormal Norm al !Anormal e.e .o. C .P.O . e.e.o. C P.O. e.e .o. C.P.O. e.e.o. C.P.O.
TOTAL
Higiene Buena Reg. Mala Buena Reg. Mala Buena Reg Mala Buena Reg. Mala

Encías Sana Enf. 0bs. Sana Enf. 0bs Sana Enf 0bs. Sana Enf. 0bs. Cariaradas

Labios Sana Enf. 0bs. Sana Enf. 0bs. Sana Enf 0bs. Sana Enf. 0bs. Perdidas

Carrillos Sana Enf. Obs. Sana Enf. 0bs. Sana Enf. Obs. Sana Enf. 0bs. Extrae. lndic.

Uso de Cepillo Sana Ocas Nunca Hab Ocas Nunca Hab Ocas Nunca Hab Ocas Nunca Obturadas

OBSERVACIONES: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/
1
.
 ••

FICHA DE EVALUACION DEL DESARROLLO

NOMBRES Y APELLIDOS : .......... ... ... .......... .... .... . ... ................................ Nº HC: ................ .. ; ................ .

5AÑOS TEST ABREVIADO (TA)

SI NO EP
1 . (M) Salta cuerda con los pies juntos
2 . (C) Agrupa objetos por color, forma y tamaño
3 . (C) Hace torres de 1 O cubos
4 . (A) Expresa sus opiniones. organiza juegos
5 . (A) Copia un Cuadrado
6 . (A) Conoce su nombre, dirección y número de teléfono

6AÑOS TEST ABREVIADO <TA)

SI NO EP
1. (M) Salta Alternado los pies
2 . (M)Abre y cierra las manos alternadamente
3. (C) Moldea la figura humana en plastilina
4 . (C)Recorta la figura de un animal o persona sin desviarse mas de½ cm .
5 . (C)Cuenta de 1 O hacia atrás
6 . (A)Sabe que lugar ocupa en su familia
7 . (A)Sabe si es mañana o tarde
8 . (A)Escucha y responde preguntas
9. (A) Se relaciona con compañeros y adultos
1 O. (A) Habla sobre si mismo.

TEST ABREVIADO (TA)

?AÑOS SI NO EP
1. (M) Atrapa una pelota a 2 m. de distancia
2. (M) Corre con movimientos coordinados sin caerse
3 . (M)Marcha sin perder el ritmo
4 . (C)Cuenta de 2 en 2 y de 5 en 5
5 . (C)Lee un cuento y el que le escucha le entiende
6 . (C)Cuenta en 5 minutos el contenido de un programa televisivo
7 . (A) Dibuja un hombre o una mujer por lo menos 16 detalles
8 . (A) Realiza tareas asignadas
9. (A) Suma y resta números de una sola cifra
1 O. (A) Hacer amigos

TEST ABREVIADO (TA)

BAÑOS SI NO EP
1. (M) Abre la puerta usando la llave
2. (M) Ensarta hilo y clava
3. (M) Guiña el ojo
4 . (C) Lee Párrafos cortos
5. (C) Define palabras sin referirse solo a su uso
6 . (C) Dice tres palabras que rimen
7 . (A) Está aprendiendo la operación de "pedir prestado y de llevar" en la suma y la resta
8 . (A) Responde adecuadamente a situaciones planteadas
9 . (A) Muestra interés en actividades propias de niño y niña

TEST ABREVIADO (TA)

9AÑOS SI NO EP
1 . (M) Se eleva y se mantiene sobre la punta de los pies durante un minuto
2 . (M) Lanza la pelota y da en un blanco a 1.5 mt. de distancia
3. (M) Monta bicicleta sin caerse
4. (C) Comprende lecturas
5 . (C)Lee párrafos extensos
6 . (C) Forma frases con tres palabras
7. (A) Tiene un buen sentido del humor
8 . (A) Conoce el día, mes y año
9. (A) Se auto evalúa
1O. (A) Gasta dinero adecuadamente
11 . (A) Participa en actividades escolares

Edad de evaluación 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años

Fecha de evaluación
Resultado de evaluación
 FICHA MI - V iolencia Familiar y
rato Infanti l

DISA:...................................................................................................................................................... ESTABLECIMIENTO: ............................................................................................................................................. ..

SERVICIO: D Emergencia D Pediatría D Gíneco-Obtetricia D CRED Otros:...................................... .
NOMBRE YAPELLIDO DEL USUARIO: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ..
EDAD: ........................................................ SEXO: • Masculino • Femenino H. CL.: .................................................................................................... .
DIRECCIÓN: ......................................................................................................................··································:···.. ········ .. ··.............................................................................................................................................................. ..

Lea al Paciente:
Debido a que la Violencia Familiar es dañina para la salud de las personas, en todos los programas de salud estamos
preguntando a los pacientes si actualmente están en esta situación, para participar con ellos en la solución de su
problema, por favor, conteste a estas preguntas:
Pregunte:
Si es adulto (a): Si No
¿Alguna vez un miembro de su familia
le insulta, le golpea, le chantajea o le obliga
•
¿Quién?....................................................................................... .
•
a tener relaciones sexuales?
Si es padre o madre de familia: Si No
¿Su hijo es muy desobediente? • •
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea? • •
Marque con un aspa (X), todos los indicadores de maltrato que observe ...

Físico O Retraimiento. O Intento de suicidio.

O Hematomas, contusiones O Llanto frecuente. O Uso de alcohol, drogas,
inexplicables. O Exagerada necesidad de ganar, tranquilizantes o analgésicos.
O Cicatrices, quemaduras. sobresalir. Sexuales
O Fracturas inexplicables. O Demandas excesivas de atención. O Conocimiento y Conducta sexual
O Marca de mordeduras. O Mucha agresividad o pasividad inapropiadas (niños).
O Lesiones de vulva, perineo, recto, etc. frente a otros niños. O Irritación, dolor, lesión y hemorragia
O Laceraciones en boca, mejillas, O Tartamudeo. en zona genital.
ojos, etc. O Temor a los padres o de llegar al O Embarazo precoz.
O Quejas crónicas sin causa física: hogar. O Abortos o amenaza de
cefalea, problemas de sueño O Robo, mentira, fuga, desobediencia, O Enferm. de transmisión sexual.
(mucho sueño, interrupción del agresividad. Negligencia
sueño). O Ausentismo escolar. O Falta de peso o pobre patrón de
O Problemas con apetito. O Llegar temprano a la escuela o crecimiento.
Enuresis. (Niños). retirarse tarde. O No vacunas o atención de salud.
Psicológico. O Bajo rendimiento académico. O Accidente o en(. muy frecuentes.
O Extrema falta de confianza en O Aislamiento de personas. O Descuido en higiene y a liño.
si mismo. O Falta de estimulación del desarrollo.
O Tristeza, depresión o angustia. O Fatiga, sueño, hambre.

FECHA: .............................................. DERIVADO POR: ................................................................................................................................. FIRMA: ............................................................................ .

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL CASO: ............................................................................................................................................................................................. ..

,J/3
 NEUMONÍA
FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

l. DATOS GENERALES: FECHA:!,____ __ ___ __ __._ ....__ __,

l. Historia Clínica N º ~ - - - - - - - - - - - ~ 2. Dirección de Salud: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

3. R E D : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Estab. de Salud: H osp. ( ) C.S. ( ) P.S. ( ) 5. Nombre del Estab. de Salud: _ _ _ _ _ _ _ __

11. DATOS PERSONALES:

1. Nombres y Apellidos del n i ñ o : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Edad: <2m( ) 2m-l1m() 1 - 2 años ( ) 1- 4 ( )
3. Nombre del acompañante: _____________________ Parentesco: _ _ _ _ _ _ __

4. Dirección: Referencia: _ _ _ _ _ _ __

111. CUADRO CLÍNICO: escriba "SI", si está presente el signo o síntoma descrito, caso contrario coloque un guión

ler Control 2do Control 3er Control (alta)

PRIMERA Visit. Domic. ( ) Visit. Domic. ( ) Visit. Domic. ( )
l. EVALUACIÓN CLÍNICA CONSULTA Estab. Salud ( ) Estab. Salud ( ) Estab. Salud ( )

FECHA
PESO
Tº axiar/ rectal
Free. Resp. x minuto
Tiempo de enfermedad
Tos *
Respiración rápida *
Tira_je subcostal *
Sibitancias
Crepitantes *
Signos de alarma:
- Niño está letárgico o comatoso *
- Ha tenido convulsiones *
No puede lactar ni tomar líquidos *
- \'omita todo *
Estridor en reposo *
2. EXÁMENES AUXILIARES
Radiografía de tórax * Informe:
Hemograma * Informe:
3. CLASIFICACIÓN: N( )NG( )EMG( ) N( )NG( )EMG( ) N( )NG( )EMG( ) N( )NG( )EMG( )
4. DIAGNÓSTICO (S)

5. HOSPITALIZACIÓN *
6. EVOLUCIÓN **
7. CONDICIÓN DE ALTA**
8. RESP. DE LA ATENCIÓN

** : En evolución indicar: Favorablc(F), Estacionario (E) o Desfavorable (P)

*** : Condición de alta, anotar: Curado(C), Transferido (T), Ignorado (1) o Fallecido (F)

IV. TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS DOSIS /VEZ Nº DE VECES AL DÍA FECHA DE FECHA DE

INICIO TÉRMINO
CONTRIMOXAZOL 20/100 Tab.
CONTRIMOXAZOL 40/200 Susp.
PENISILINA PROCAINICA
CLORANFENICOL 250 MG SUSP.
PARACETAMOL JBE
SALBUTAMOL SUS
OTROS ESPECIFICAR
 H. CL.: ....... ......... .. .. ....................

GUÍA PARA VISITA DOMICILIARIA DE LAS EDAS

(antes de usar la presente guía leer el instructivo del manual para el Diagnóstico del comportamiento de las EDAS y la intervención Preventiva para su control pag. 102)

Nombre del Entrevistado (a): _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Motivo de la visita : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Nombre del Paciente Edad

Ficha Familiar
Domicilio Actual

PREGUNTAR O MOSTRAR: marcar cada respuesta SI o NO VISITAS

Terapia de Rehidratación Oral : ¿Cómo trata usted a su niño cuando tiene diarrea? 1 2 3 4
1.- Si responde : Le doy más líquido : 1 Punto
2.- Si responde : Continúo dando igual o más comida . 1 Punto
3 .- ¿Cómo utiliza esto? (mostrar 1 sobre de SRO)
1 Punto
Debe responder: Lo disuelvo en 1 litro de agua hervida fría

VISITAS
VERIFICAR
Practicas preventivas para evitar la diarrea en el hogar: 1 2 3 4

4 .- Eliminación correcta de excretas : Letrina= 2

Usa letrinas o pozo adecuadamente Entierra= 2
o entierra las heces ninguno= 2

5.- El silo/letrina está lejos de la fuente de agua . Si= 1

6.- Los animales domésticos están dentro del corral/ o no tienen . Si= 1
APLICAR PRUEBA:
7.- Lavado de manos : Para lavarse las manos después de hacer la caca dispone de:
Saca agua de un depósito con una jarra Si= 1
Agua en un depósito con caño Si= 2
No dispone de agua para lavarse las manos . No= O
VERIFICAR :
8.- Niños menores de 5 años tienen las manos lavadas y las uñas limpias
y recortadas / no hay niños . Si= 1

APLICAR PRUEBA:
9.- Consumo de agua apta para beber:
El agua para beber procede de depósito de agua hervida o Hervida= 1
agua clorada (considerar UNA sola respuesta) ó clorada

10.- Guarda agua en la casa en depósitos adecuados Dentro= 3

Fuera= 2
(Considerar UNA o DOS respuestas) :
VERIFICAR :
11 .- Desinfección del agua . VERIFICAR:
Cloro residual (mínimo 0.4 ppm) en depósitos de almacenamiento de agua
dentro de la casa . Si= 1

VERIFICAR:
Manipulación de alimentos:
12.- Se lava las manos y la tabla de picar antes de cocinar. Si= 1
13.- Guardar los alimentos y utensilios limpios y protegidos . Si= 1
14.- Lava las verduras con agua segura , a chorro . Si= 1

VERIFICAR:
15.- Si aplican limpieza húmeda para disminuir el polvo
16.- Si las ventanas se encuentran cerradas , dificultando la ventilación
17.- Donde se ubica la cocina : Afuera= 1 Adentro pero en ambiente separado Si= 1
Adentro en el único ambiente =O

PUNTAJE TOTAL:
HORA Y FECHA DE LAS VISITAS

FAMILIAR CAPACITADO: (Madre , Hermana (o)

FIRMA ... .................. .... ... ........... .... ... .... ... .. HUELLA DIGITAL. ...... .... ... .. ..

¿Hay otros enfermos con diarreas? Si D No D

¿Fam ilia con buenas prácticas
en saneamiento intradomicil iario?
Si D No D
 ACTIVIDADES INTEGRALES DE LA VISTA DOMICILIARIA

EDAD ASISTE AL ESTABLECIMIENTO

IDENTIFICAR NOMBRE (S)
(A.M . Fecha) Si (fecha) No (Programar)

Niños, MEF para inicio y/o continuación de Vacunas (PAi) 1 c

Niños, para inicio y/o continuación control CREO 1 e
- Lactancia materna exclusiva menor de 6meses Si No
- Alimentación Complementaria mayor 6 meses Si No

Niños, con desnutrición y/o otras enfermedades . Si No

Verificar buenas prácticas en Salud Bucal

(Tenencia de cepillo de dientes, cepillado de dientes).

Captación de adolescente en riezgo

Captación y seguimiento de Gestantes para CPN

Captación de puérpera y R .N . de parto domiciliario

Mujeres en Edad Fértil para PLANIF. FAMILIAR/ RAP

Identificación de signos de Violencia familiar

(en la mujer, niño y otros) .

INSTRUCTIVO Nº 1 INSTRUCTIVO N º 1
INTERVENCIÓN DE SANEAMIENTO INTRADOMICILIARIO A TRAVÉS DE LA VISITA DOMICILIARIA: ACTIVIDADES INTEGRALES DE LA VISITA DOMICILIAR IA:
- FAMILIA CON BUENAS PRÁCTICAS EN SANEAMIENTO INTRADOMICILIARIO (S .I.D.)
Se da este calificativo a aquellas viviendas que luego de recibir más de 3 visitas alcanzan una calificación total mínima de 11
puntos. Intervenciones preventivas a las viv iendas de las localidades de riesgo
La 1 º visita es de aproximación, reconocimiento y empatía con la familia, permite observar, dialogar, conocer su cultura mediante la estrategia de visitas domiciliarias casa por casa aplicando la
sanitaria. guía de intervención integral. Cada vivienda debe recibir tres visitas
La 2º visita es de ampliación del plan, metodología , forlT)a de transmitir conocimiento y cambio de prácticas más saludables. domiciliarias como mínimo para conseguir cambios de comportamiento
La 3º y 4º visita es de calificación, seguimiento y monitoreo que permite definir si la familia tiene buenas prácticas en y de saneamiento intra domiciliario adecuado.
Saneamiento intra domiciliario.
Se debe realizar educación sanitaria y captación de:
- TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL:
Conservación . Pregunta que permite conocer la percepción que tiene respecto a las diarreas y actitudes en cuanto al 1. Niños sin vacunar y sin control Crecimiento y Desarrollo.
tratamiento de las mismas. Permite conocer la prevalencia del T.R.O . 2 . Adolescentes y mujeres gestantes sin control prenatal.
No ingresa a calificación para SID adecuado. pero es de aplicación obligatoria . 3. Identificar niños con desnutrición y otras enfermedades prevalente
- ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS DE LA VISITA DOMICILIARIA: de la zona (parasitosis, malaria , dengue y otras) .
A través de pregunta - observación y averiguación captar anotar y confirmar la asistencia al Establecimiento y su ingreso al 4 . Mujeres sin método de planificación familiar.
programa respectivo. 5 . Educación Sanitaria sobre medidas preventivas del manejo de la
diarrea en el hogar.
-ATENCIONES POR ENF. DIARREICA REALIZADA A LA FAMILIA POR EL ESTABLECIMIENTO, POSTERIORES A LA 6 . Reconocimiento de signos de alarma de la Neumonía.
A LA VISITA DOMICILIARIA (SID ADECUADO) : 7 . Promover las buenas prácticas de salud bucal.
Permite conocer la calidad de intervención en saneamiento para reducir los Episodios de Eda intra domiciliario ETAs a 8 . Identificación del adolescente en riesgo .
veces. 9 . Identificación de signos de violencia familiar (mujer, niño y otros) .
Diagnostico con INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
Si la atención por Eda se da en otro Establecimiento de Salud (Hospital , Otros) . deberán ser anotados obligatoriamente.
•

FICHA DE MONITOREO DOMICILIARIO A NIÑAS/NIÑOS SUPLEMENTACIÓN

PREVENTIVA CON HIERRO/ MULTIMICRONUTRIENTES

DATOS GENERALES
Establecimiento de salud :
Responsable del estableciento de salud :
Responsable de la visita domiciliaria:
Fecha de inicio de la suplementación : Dosis:
Nº H.C.: - Nº orden cuaderno control:
Nombre del Niño /Niña :
Edad : Fecha de Nacimiento:
Nombre de la persona responsable del niño (a):
Parentesco con el niño (a): ·

CONTROL DE VISITAS
1 Nº Visita . 1 1 í 2
1
3 1
1 Fecha Visita 1 1 1 1

SUPLEMENTO Visita 1 Visita 2 Visita 3

1:- ¿En qué momento del día le da el suplemento de hierro a su niño o niña?
a) Entre comidas (cuánto tiempo antes o después)
b) Junto con las comidas
e) No le da (Escribir el porqué)
2.- ¿Cómo le da el suplemento de hierro?
a) Sólo el suplemento de hierro
b) Le da acompañado con : (indicar con qué le da)
3.- ¿Comparte el suplemento de hierro con otros de sus niños/as?
a) Si
b) No
4.- Muéstreme el suplemento de hierro: (Observar el suplemento y anotar el volumen restante)
a) Es el que le dieron en el establecimiento de salud .
b) Es otro:

5.- ¿Donde guarda el suplemento de hierro?

a) Adecuadamente (en caja, lugar fresco, bien cerrado, protegido de la luz)

b) En forma no adecuada.
6.- ¿Su niño/a tiene algún malestar luego de tomar el suplemento de hierro?
a) No
b) Si , cuál/es?
7.- ¿Ha seguido dándole el suplemento de hierro a pesar del malestar?
a) Si
b) Dejó de darle el suplemento de hierro
e) Lo Suspendió por un tiempo

ALIMENTACIÓN
1.- ¿Qué comió el niño el día de ayer, desde que se despertó hasta que se acostó? Anotar la cantidad
HORA Preparaciones (V1) HORA Preparaciones (V2) HORA Preparaciones (V3)
 2.- Anote qué alimentos comió ayer el niño: Visita 1 Visita 2 Visita 3
a) Lactancia materna (Nº de mamadas)
b) Hígado (de pollo o de res)
c) Sangrecita
d) Bofe o bazo
e) Pescado (fresco, enlatado o seco salado)
f) Carnes rojas (res, chancho, etc.)
g) Carnes blancas (pollo)
h) Menestra (frejoles, lentejas, arvejas, habas).
i) Verduras de color verde oscuro (espinaca, acelga)
j) Frutas naturales (naranja, mandarina, limón, piña, mango, papaya)
k) Pan, galletas, fideos, preparaciones con harina de trigo.
1) Leche,queso,huevos.
3.- Anote el número de veces a la semana que el niño consume:
a) Hígado, sangrecita, bazo, bofe, pescado, carnes.
b) Frejoles, lentejas, arvejas, habas, pallares, garbanzos, chocho.
4.- Anote el tipo de preparaciones consumidas:
a) Tipo puré o mazamorra
b) Segundos
c) Licuados
d) Sopas o caldos
5.- Cuando su niño está enfermo:
a) Le da de comer igual, menos o más que cuando está sano?
b) Usted evita darle algunos alimentos ¿Cuáles?
6.- Participa usted en algún programa de apoyo alimentario?
a) No
b) Si, cuál?
7.- Ha participado Usted en sesiones educativas?
a) Sesiones demostrativas
b) Charlas
c) Orientación y consejería alimentaria
d) Otros (especifique)

RECOMENDACIONES/ OBSERVACIONES:
VISITANº 1

Nombre y firma del personal que reallzó la visita.

VISITANº 2

Nombre y firma del personal que realizó la visita.

VISITANº 3

Nombre y firma del personal que realizó la visita.