SOLICITUD DE FECHA: 7/17/2023

SEGURO COLECTIVO
Ramos:
AV. Tamanaco con Av. Naiguatá. Edificio Centro Empresarial Horizonte. H.C.M. ✘
Urb. El Rosal. Chacao, Estado Miranda . RIF G-20008701-3 Bs. 6.000.000,00 (EXCESO I)
Inscrita en la Superintendencia dela Actividad Aseguradora bajo el N° 48 Servicios Funerarios ✘ Exceso:
Capital Suscrito y Pagado: 986.364.995,22
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
Vida ✘

Accidentes Personales ✘

1. TIPO DE INCLUSIÓN
INCLUSIÓN DE TITULAR INCLUSIÓN DE MODIFICACIONES
FAMILIARES
2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
RAZON SOCIAL: N° DE R.I.F.:
SEGUROS HORIZONTE, S.A. G-20008701-3
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
JOSÉ VICENTE RAMÍREZ SOYANO V- 8.884.810
DIRECCIÓN DE COBRO: TELÉFONO (Indique código de área):
AV. TAMANACO CON AV. NAIGÜATA EDIF. CENTRO EMPRESARIAL HORIZONTE, URB. EL ROSAL
(0212) 905-1228
CHACAO, EDO. MIRANDA
ACTIVIDAD COMERCIAL, PROFESIONAL O INDUSTRIAL: INGRESO PROMEDIO ANUAL:
SEGURO
3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: N°. C.I. O PASAPORTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
V E
ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
S C V D

TELÉFONO LOCAL: DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: FECHA DE INGRESO:

Cód. Área: xxxx N° xxxx
TELÉFONO DE OFICINA: PROFESIÓN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Cód. Área: xxxx N° xxxx
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO: INGRESO PROMEDIO ANUAL:

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA

FECHA DE SELECCIONE EL RAMO
N° C.I. O
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENT EDAD SEXO
PASAPORTE H.C.M. SERV. FUNER
O

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)

CEDULA DE FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD % DE DISTRIBUCIÓN
IDENTIDAD NACIMIENTO

6. DECLARACION DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)

¿ ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CÓNYUGE TIEMPO DE GESTACIÓN: ¿USTED FUMA?. DE SER AFIRMATIVO, DESDE
EMBARAZADA? CUANDO
SI NO

¿GOZA DE BUENA SALUD? EN CASO DE NEGATIVO, ESPECIFIQUE: ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE, DESCRIBA?
SI NO

7. SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD SI NO TRATAMIENTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta,
Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013 SH-GSU-FO-0007 (12/2015)

TRANSTORNO DE LA SANGRE: Diabete, Anemia,

Colesterol Alto.
Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático,
Adenomas Benignos en mamas o similar.

Yo, el Asegurado Titular, declaro:

a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud, que la información que suministro es verdadera, amplia,
completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el
riesgo a correr por el seguro solicitado. En caso que se compruebe fraude o declaración falsa será NULA la reclamación presentada,
cesando la responsabilidad del Asegurador.
d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me

han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse

a mi persona.

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FIRMA DEL PROPUESTO Huella Dactilar Pulgar

ASEGURADO TITULAR Derecho

8. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDO

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA Y POR LO TANTO, NO TIENE
RELACIÓN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES
DERIVADAS DE OPERACIONES ILÍCITAS PREVISTAS EN LA “LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y EL
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO”.
De acuerdo a lo establecido en el artículo 40 de las normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento
al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora publicadas el 13 de junio del 2011 en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela con el numero 39.694

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FIRMA TOMADOR
Huella Dactilar Pulgar
Derecho
JOSÉ VICENTE RAMÍREZ SOYANO

9. INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

1.- TIPO DE INCLUSIÓN Marque con una equis (x) el tipo de inclusión que corresponda:
* Inclusión de Titular
* Inclusión de Familiares
* Modificaciones
2.- DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Razón Social, número del registro de identficación fiscal (R.I.F.),
representante legal, número de cédula del representante lega, dirección de cobro, teléfono, actividad a la que se dedica e
ingreso anual).

3.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan ( Apellidos y nombres, cédula de identidad o pasaporte, lugar y
fecha de nacimiento, estado civil, dirección de habitación, teléfono local, dirección de la empresa donde trabaja, fecha de
ingreso de la institución donde trabaja, teléfono de la oficina, profesión u oficio, actividad económica, descripción de la
actividad:independiente, empleado o socio e ingreso promedio anual)

4.- DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Parentesco, apellidos y nombres, cédula de identidad o pasaporte,

fecha de nacimiento, edad, sexo) seleccione el ramo en el que desea incluir al familiar H.C.M.o Servicio Funerario).

5.- BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y nombres, parentesco, cédula de identidad o pasaporte,
fecha de nacimiento, edad).
% de Distribución: indicar el porcentaje (%) que desea distribuir entre el o los beneficiarios en caso de muerte natural o
accidental del Asegurado Titular. El resultamo de la sumatoria de estos renglones debe ser siempre igual a 100%

6.- DECLARACIÓN DE SALUD Indique sin obviar la información que se solicita, de manera detallada.

7.- ¿SUFRE O HA SUFRIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD? indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Enfermedad: Sistema cardiovascular, Transtorno de la Sangre u
otros, en caso de ser afirmativo (s) indique el (los) tratamiento (s). Asimismo deberá firmar y colocar huella dactilar del
pulgar derecho, en señal de haber proporcionado los datos correctamente.

8.- DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS Deberá firmar y colocar la huella dactilar del pulgar derecho, en señal de que el dinero utilizado para el pago de la prima de
seguro proviene de una fuente lícita.
9.- INSTRUCTIVO DE LLENADO Lea cuidadosamente el presente instructivo de llenado, a fin de proporcionar toda la información solicitada de manera
corecta, a maquina o letra molde, en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negro), en forma legible sin
enmendaduras ni tachaduras.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013 SH-GSU-FO-0007 (12/2015)