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AGENCIA DD MM AAAA
FECHA DE VINCULACIN
INDIQUE CON UNA (X) LOS VCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO
FAMILIAR COMERCIAL LABORAL PERSONAL
TOMADOR - ASEGURADO
TOMADOR - BENEFICIARIO
ASEGURADO - BENEFICIARIO
1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE ACTIVIDAD:
ASALARIADO ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA PENSIONADO INDEPENDIENTE ACTIVIDAD ECONMICA:
POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RUCURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO
2. PERSONA JURIDICA
TELEFONO:
DATOS SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCION CIUDAD
FAX:
TIPO DE ACTIVIDAD
PBLICA INDUSTRIAL CONSTRUCCIN OTRA:
EMPRESA: ECONMICA:
PRIVADA COMERCIAL AGRCOLA
MIXTA TRANSPORTE CIVIL
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIN
(EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIN) :
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE INDENTIFICACION NUMERO % PARTICIPACION
6. DOCUMENTOS REQUERIDOS
ATENCIN DONDE SE ENCUENTRE 24 HORAS DEL DIA, TODOS LOS DAS DEL AO
Para conocer las condiciones especficas bajo las cuales se prestar el servicio debe dirigirse al Clausulado que le fue entregado junto con la pliza.
Para tener acceso a las coberturas de la pliza o resolver inquietudes, debe comunicarse a las lneas de atencin al cliente: en Bogot 5934433 y desde el resto del pas 018000919538; tambin puede dirigirse a cualquiera de las
24 oficinas a nivel nacional, consultelas en www.laequidadseguros.coop
7. FIRMA Y HUELLA
FIRMO COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTIENDO Y ACEPTADO TODO LO ANTERIOR. ADEMS DECLARO QUE LA INFORMACIN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES.
8. INFORMACIN ENTREVISTA
TRABAJADORES INDEPENDIENTES
Durante el ao 2011 fui trabajador(a) independiente, no obtuve
ASALARIADOS NO OBLIGADOS PERSONAS NATURALES DE MENORES INGRESOS
ingresos brutos totales superiores a 3.300 UVT, y mi patrimonio bruto
Durante el 2011 fui trabajador(a) asalariado(a), por lo menos el 80% de mis Durante el 2011 no fui asalariado(a) ni trabajador(a) independiente, segn
no excede los 4.500 UVT. Mis ingresos se encuentran debidamente
ingresos brutos se originaron de una relacin laboral legal y reglamentaria y los lo descrito anteriormente, y adems, no obtuve ingresos brutos superiores
facturados y de los mismos un 80% o mas se originaron de
mismos no superaron los 4.073 UVT. a 1.400 UVT y mi patrimonio bruto no excede los 4.500 UVT.
honorarios, comisiones y servicios sobre los cuales se aplico
retencin en la fuente.
En constancia de lo anterior firmo en la ciudad de ______________ a los _____________ das de mes de _____________________________ del ao ________________
SUS-097
01/2012