Código:

FORMATO SSTMA-PR7-FO-4
Revisión:
R02
CONSTANCIA DE ENTREGA, LECTURA E INTERPRETACION Emisión:
DE RESULTADOS DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL 21 – 04 – 2022
Pagina:
1 de 1

Yo, …………………………………………. identificado con DNI/CE Pasaporte N° ………………. con el cargo de

………………………………. en el área de construcción, Proyecto Entrega de once intervenciones I.E 14037
Santiago Requena Castro / Catacaos.

Dejo constancia que recibí una copia completa de mi examen médico, además que he sido informado por
el medico ocupacional de la empresa, sobre mi estado de salud, me explico, interpreto y entendí los
diagnósticos, las RECOMENDACIONES y/o RESTRICCIONES, demás resultados y me brindo la orientación
medica respectiva.

Además, me comprometo a seguir las recomendaciones, indicaciones médicas y en el caso fueran

necesarios realizar los controles médicos que me soliciten para conservar mi estado de salud y presentar
los resultados en los plazos establecidos al médico ocupacional de la empresa EMR INGENIERIA Y
CONSTRUCCION E.I.R.L.

Piura 11-04-2022

FIRMA DEL COLABORADOR

 Resolución ministerial N° 312-2011-MINSA: “Protocolos de Exámenes Medico ocupacionales y Guías de

Diagnostico de los Exámenes Médicos Obligatorios por Actividad”
 DECRETO SUPREMO N° 001-2021-TR: Decreto Supremo que modifica diversos artículos del
reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad en el Trabajo, aprobado por Decreto Supremo
N° 005-2022-TR y sus modificatorias