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OAiz Endodoncista -
UniClEO
Rep. 19-4256
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A) Referidas at uso de anestésicos locales:
Interrupcién de la funcién sensitiva (sensacién de hormigueo) generalmente de forma
temporal, ulceracién en la mucosa, aparicién de hematomas y alteraciones generalmente
transitorias bloqueo de la apiculacién temporomandibular, crisis vaso-vagal con
sistente en sudoracién fria, sensacién de mareo, bajada de tensién arterial e incluso
lipotimia.
En el de existir alguna alergia conocida a los anestésicos debe avisar siempre al
profesional.
Si hubiera alguna alergia descanocida pueden praducirse alteraciones del tipo ulicaria,
edema de glotls e incluso shock anafilâctico, que necesitarian otros medios de
reanimacién.
Yo,.................................................................................................................................................
Como paciente iy como su
representante legal en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO:
Que la Dra.....................................................................................................................me
ha explicado. en términos asequibles, que necesito una cirugia periapical en eI/Ios
diente/s....................................... y me han sido expuesto los posibles riesgos generales
contenidos en las hojas informativas adjuntas, permitiéndome realizar todas las
observaciones y preguntas para aclarar mis dudas,
C.C de
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