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PROTOCOLO DE

CIRUGIA
MAXILOFACIAL

CONECTADOS CON TU SONRISA

FUNDACION CONEXION IPS. NIT 900.436.223-2


Dirección: Carrera 14 # 18 Norfe- 40 Armenia QuindIo.
Sede: Carrera 14 # 12-48 Parque Sucre Armenia QuindIo.
Tel6fonos: 7466606- 7311 161- 7454030- 7453745
3.1.8 sustitutos y membranas Si es necesarlo
3.1.9 Campos Quirürgicos. Gula QuirCrgica
3.2 Acomodación y Preparación del Paciente
3.2.1 Ubicaciôn del Paciente en unidad.
3.2.2 ColocaciOn de Gorro
3.2.3 Retiro de prótesis dentales
3.2.4 Enjuague oral.
3.2.5 Lavado extraoral
3.26 Colocación de Campos Quirargicos.
3.3 Acto QuirUrgico:
3.3.1 Anestesia del Paciente, local o sedaciOn.
3.3.2 incision, diseño del colgajo.
3.3.3 reparo del colgajo
3.3.4 marcación del sitia del imp!ante (Gufa quirürgica)
3.3.5 Secuencia de fresado.
3.3.6 ColocaciOn del implante, tomillos de cobertura. Registro de torque
3.3.7 Reposición y sutura del colgajo
3.3.8 medicaciOn e indicaciones postoperatorias.
3.4 Post operatorlo
3.4.1 Llarnadas a las 24, 72 horas y registro.
4.4.2 Control p.o.p 8 dias.
4.4.3 Retiro de Sutures.
4.4.4 Control radiográfico .
4.4.5 4rneses colocaciOn Del tomillo.de cicatrizaciOn
4.4.6 RemisiOn al rehabilitador.
INDICADORES '•,.

4.1 Indicador de éxito: # implañtesfallidosf # implantes colocados.


BIBUOGRAFIA
5.1 Cirugia avanzada en implantes, J. Balaron, C. Colme ero, Edit Ergon,
5.2 Dental Implants Charles Babbush W B Saundres company 2004 '
5.3 Comtemporary implants in dentistry, niosby Charles 2009.
5.4 Soft Tissue and Esthectic Considerations in implant therapy, Anthony C Sciar, tessence books,
5.5 lncognitas Biológicas de un irnplantólogo imaginarlo, Antonio Roberto Bellota, ntina 2008.
5.6 Gingival Zenith positions and levels of the maxillary antenor dentition, SthepI Chu, Jocelyn HP,
Journal of compilation 2009. 1 wiley periodical, volumen 21 N 22009.
3.2.3 Retiro de prótesis dentales (Si es necesario)
3.2.4 Enguaje oraL
3.2.5 Lavado extraoral
3.26 Colocaciôn de Campos QuirOrgicos.
3.3 Acto QuirUrgico:
3.3.1 Anestesia del Paciente, local o sedación.
3.3.2 Incision, diseflo del colgajo.
3.3.3 Reparo del colgajo.
3.3.4 AdaptaciOn del lecho receptor.
3.3.5 Contorneo y adaptaciOn del injerto.
3.3.6 Colocaciôri y fijaciôn del injerto
3.3.7 Recubrimiento del injerto
3.3.7 ReposiciOn y suture del colgajo
3.3.8 Medicaciôn e indicaciones postoperatorias.
3.4 Post operatorio
3.4.1 Llamadas a las 24, 72 horas y registro.
3.4.2 Dieta blanda o liquida minimo durante tres dies
3.4.3 óontrol p.o.p 8 dIas.
3.4.4 Retiro de Suturas.
3.4.5 Control radiográfico
3.4.6 De 4 a 6 meses colocaciOn deLimplante
/
4. 1NDICADORES J I 7
4.1 !ndicador de éxito: # injertas fa!Iidos/ # injertos cc!ocdos.,
BIBLIOGRAFIA (
5.1 20 years of reconstruction of alveolar ridges in implants surgery, 2 edition, E , Daniel,
quintessence, 2009.
5.2 injertos Oseos en implahtolóia, téèriica. aplicacionél clinicas. Hernáñd Federico,
Quintessence 2006.
1
1 1 . .

5.3 Dimensional chances of the alveolar ridge contour alter defferent socket
techniques Zurh F Journal of clinical penodontology, 2008
5.4 Ingenieria tisutar en periodontologia, peiiodontology 2000, volumen 152007.
5.5 Tissue engineering applications in maxillofacial sugery and periodontics. S uel Lynch,
Robert Marx, quintessence 2002.
1.3.2 ABSCESOS (cIE-10:K122)

CONIENIDOS

DEFINICION Co!ecdón localizada de pus en un tejido


Ocasionado por degeneración tisular asocia o
A multiplicadón bacteriana.

CARACIERISTICAS ° Deformación de contorno bien delimitada.


CLINICA.S ° Ftucwante a Ia palpación.
SIGNOS Y SINTOMAS °Zona eritematosa relacionada.
o Dientes relacionados muestran pruebas de
Vitahdad negativas.
°AdenopatIas regionales dolorosas.

HALLAZGOS 0 Procesos cariosos con compromise de cam ra.


RADIOGRAFICOS ° Lesiones apicales.
• Periodonlitis apical crónica (CIE-10:K053).
• FrcWras dentales y/o alveolares.
°Trauma mandibular.

PROCESO. 1. IDENTIFICACION DE LA ALTERACIOI1: las


DIAGNOSTICO caracterIsticas clinicas descntasantenormnte
Facilitan su identificación. El paciente consulta
Por Ia tumefacción presente.
DESARROLLO DE LA ALTERACION:
Generalmente previo a Ia colección de pu s, el
Paciente refiere dolor espontáneo y seve . La
Tumefacción presenta un crecirniento ten Do por
Lo que este es Un proceso infecdoso ,cr6t iico.
Es importante conocer el tratamiento
Farmacológico previO e identificar como €te
Pudo modificar laevolución normal de Ia
Enfermedad.
REEXAM1NAION DE LA ALTERACIO : Ia
Colecdón de pus tiene forma de domo bi n
Delimitado, Ia cual fluctCia a Ia palpación, y
Presenta un dolor entre leve y moderado at
Examen. Se dbe buscar el origen de Ia
Infección, examinando las estructuras de tales
Adyacentes y d1niendo su estado pulpa
(Ver guIa de terapia pulpar). En case de
Abscesos orofadales, es importante delin r el
Espaclo aponeurótico comprornetido par
Establecerel_nesgo_presente. ____
DIAGNOSTICO DEFINflIVO: La attera ion
Debe cumplir con Ia mayoria de criterios
alnicos expuestos iricluyendo et origen
Odontogénico de Ia lesiOn. para realizar el
Diagnostico.

DIAGNOSTICO CAUSAS ODONTOGENICAS


DIFEREIMIAL °Procesos infecciosos localizados en Ia piel
Como infecciOn por estafilococos.
°Respuesta a Ia presencia de cuerpo extra o en
Piel 0 picadura de insecto.
• Quistes de desarrollo odOntogénico.
o Sialodenitis.

MANE3O DRENA3E DE LA ACUMULACIONPURULI PITA


CLINICO Establezca una via de drenaje para el mate lal
PUrutenta. Se sugiere que solo en nivel I, s
Realice el. drenaje de absoesos dentoalveok ires
Y submucosos.
Drenajes mas complejos debenser emitido a
Niveles de atenciOn supenôres.
ANESTECIA
Litilice técnicas tronculares 010 mas alejaclo at
Sitlo .de Ia infecciOn Si Ia situaciOn to permi e.
INCISION
Con una hoja de bisturl numero 15 realice Lina
Incision de aproximadamente un centfmetr ) de
ExtensiOn y5 milImetros de profundidad, coja
Un sitio en declive donde Ia gravedad perr ita Ia
Eliminación del contenido purutento. Ubiqi. ta
IncisiOn en mucosa sana. Evite hacer Ia incisi6n
Donde se observa Ia pi:istula, en Ia sima d Ia
DeformaciOn de contomo, pues Ia mucosa se
Encueritra atrofiada en este punto y Ia
CicatrizaciOn puede verse afectada, porque et
Tejido lesionado se encuentra hipoxico y c n
Posibilidades de necrosarse.
Al hacer Ia indsiOn intraoral se debe tene,
Espedal atenciOn con el nervio mentonian a,
Vasos palatinos, y conductos de excreciOr
Glandular.
DEBRIDAMIENTO
Con el desbridamiento Se pretende romper las
Bandas fibrosas que dificultan Ia salkia de
Microorganismos y fragmentos titulares ___
Necrosados. Hay además un benefido
Sintomático puesto que con Ia descompr ion
Cede pardalmente el dolor. Se suele reaWj ar
Con una pinza hemostática curva paralela a los
Accidentes anatómicos se debe realizar ur la
Complete exploración de todos y cada und de
Los espacios afectados, de forma suave y en
Todas las direcdones, para romper las p0 bles
Tabicaciones del absceso.
4. Realice una presiOn leve en :la :base det a
Para fadlitar el drenaje.
S. Lave dentro de Ia lincis16nwn suero fisiol 5gico
V espere a que Ia colecdOn ide pus termir e de
Salir.
Si la cotecciOri de pus es extensa y se
Considere que va a haber un drenaje. p0 erior
Inserte un dren de tipo PEN-ROSE tela d
Caucho dentro de la indsiOn y manténgal en
PosidOn con un puntâ simple de sutura. Fio
Deben utilizarsé gasas coma drenajes, ya que
Impiden el drenaje y son un reservorio d
Gérmenes.
Cite a cohtroles diarios para reatizar lava los
Dentro ide la cavidad a través del .dren.
S. Evatué Ia evoluciOn del procesc; cuando
Observe resOlUdOn con ausenda de exu do
Purulento retire el dren.
Cite a controtes diarios para realizar lavaclos
Dentro de Ia cavidad a travds del dren.
Evalué Ia evoluciOn del proceso; cuando
Observe resoluciOn con ausencia deex ado
Purulento retire el dren.

ELIMINACION DEL FOCO ODONTOGEN9


Despues de eliminar los signos y (0 sIntorpas,
Realice Ia exodoncia del diente causal,
Apticando los conceptos expuestos I
Anteriormente en relaciOn con Ia técnica I
Anestésica. Tenga en cuenta que antes d
Macer la exodoncia no debe liacer cotecci$Sn de
Pus en la zona, para evitar la dispersiOn (4e1
Exudado en el proceso alveolar. Despues ide Ia
Exodonda, irrigue abundantemente con
SoluoOn sauna, para etiminar cornpletamnte
Los restos de pus.
I
MANEJO 1. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
FARMACOLOGICO PRIMERA ELECCION: Arnoxidlina capsólas
500 mg, VO, c/8 horas, par una sernana.
SEGUNDA ELECCION: Clinclamicina, 3C ) mg,
VO, c18 horas, par unasemana.
ftRcERA ELECQON: Azitromidna, 50( mg
VO, cj24 horas, par tres dIas.
2. TERAPIA ANALGESICA XXX0)0000(

cOMPLICAcIONES DRENAJE ESPONTANEO; Formación d


Cicatrices en forma de estrella en Ia piel le
DifIdi :rEparadón.
SEPSIS: Compromiso sistémico que prc luce
Dbilitamiento, adinamia, fiebre, sudorai iOn.

/ \

..L3.3pERIcoRoNrns
ONTENIDOS

DEF.INICION proceso infecdosO agudo que af&ta los tejid is


Blandosdrcundantes a Ia corona de un diente en
ErujxiOn.

ARACERISTKAS SIGNOS
CLINICAS °Presencia dediente semierupcionado o a
Proceso de erupdOn.
0 Deforrnación de contorno de los tejidos!bi mdos
Circulantes, eritema.
o Presenciaode irritantes locales (placa, cálc J10,
Cuerpos extrailos).
°Exudadode surco.
o Limitación de la fundOn (Thsnios, dificult d
Para cTr), fiebre.
stoMAS
°Dolor constante de tipo opresivo
• Imposibilidad de cerrar per Ia deformack 1 de
contomo y el dolor causado..
°Dificultad para deglutir
• Malestar general
• Dolor a Ia p lpaciOn
HALLAZGOS °Diente en proceso de erupdón.
RADIOGRAFIcOS °Zona radiohidda retadonada con ia coron del
Diente
o Perdida ôsea como producto de enferme ad
Periodontal.

ETIOLOGIA °Acurnulo de dendritus placa bacteriana itre


El tejido .blando y Ia corona del diente en
Erupdón.
o Lesion periodontal (pericoronitis)
o Acumulo de pus airededor de Ia corona cli
Diente._(Absceso_pericoronat).

DIAGNOSTICO °Diagñóstico basado sok. en. critezios dInic s.


DIFERENCIAL ° Diagnostico diferendai: QUISTES DE
ERUPUON (CIE40:090).

MANE30 CLINICO I. INSTRUMENTACIONDRENA)E


o :pjda al padente que haga un enjuague con
Clorhexidina.
o Elimine todos los irritantes locates pr€ ientes
o Drene el material puru!erto por surco
o Haga Un lavado abundante con suero
FisioiOgico.
o Si se observa un absceso franco en Ia zona
Retrodistal re lice una indsiOn
Anteropostériôr párà drenar el materi t
Purulento.
o En caso de terceros molares, extraig el
Mtagonista
2s INSTRUcc ONES
Wleinsbucciones at padente en técnic is de
Higiene espedficas :pata Ia zona afectad i,
Cornc en el usOdé jenngas con agjas
Anguladas, asI corno enjuagues orales
Antimicrobianos.
3. REMISION
o No intente remover el diente comproi neddo
Porque Ia aria no tendrIa efecto f se
Puecle favorecer ia diseminación de Ia
Infección a otros espacios.
°Remita a nivel U 0111
MANE30 TEAl ANTI BIOTICA
FARMACOLOGICC) °Amoxidlina taps. 500mg c18 tioras por 6 dfas
Amoxal-R va
°Amöxiãlina + Aado Oãvulanico Qavutin R
Tab 500mg 8 horas por 7 dIas. VO.
o Para padentes alérgicos a ia penidlina:
Clindámidna Cap 300mg l6 horas por 7 dias
0 AzitiOflhidna Tab 500mg c/24 horas pc r 3
DIasVO.
TERAPIA ANALGESIA
i;buprofeno grageas 600mg c/8 horas VO

0 P1ICAQONES °Diseminadón deja infección a espados


Aponeurótcos. como por ejemplo el
Submandibular o el faringeo lateral.
° Compromiso severode la infecdón;
Sepsis. .7 " 7
OFal1asehIa nutrición del padente ;pueden
Aumentar la :poSibiIidd de diseminadón d B Ia
infecaón y posteriormente complicacione.

n
'- -
Protocolo de Toma de Biopsias

El dlagnóstico de algunas lesiones de Ia cavidad oral y region máxilofacial puede realizarse con
base en una historia clmnica y un examen cilnico exhaustivo. Dada Ia variada naturaleza de las
lesiones orales y las caracteristicas clinicas que muchas de eflas compatten r cuando no se puede
Uegar a un diagnOstico por medlo de Ia historla cllntca, o par im*genes, se hace necesarla Ia
toma de una muestra de tejido con el objetivo de realizar el estudio histológico, histoquImico o
molecular, con el fin de establecer diagnOsticos definitivos que permitan formular planes de
tratamlento adecuados.
Definición
Biopsla Se denomina a un ptcedimiento qumnrgico que busca tomar un fragmento de tejido de
un organismo viva para ser analizado y definir su composldón histológica con mlras a dar un
diagnostico definitivo y establecer un plan de tratamiento.
Es importarite desarrollar un abordaje sistemático en Ia evaluación de tin paciente con una lesión
en Ia regiOn oral y maxilofacial, estos pasos incluyen:
Historia dInica del paciente:Definiendo antecedentes y condiciones sistémicas
Una adecuada histona clinica puede mostrar factores predispônentes en el proceso de la
enferrnedad o factores que alteren el manejo del paclente.
Historia de Ia lesion especifica.
Tiempo de evoluciOn de La lesión, Cambios de tamaio y vetocidad de los cambios, cambios en las
caracterIsticas clInicas de Ia lesiOn, sintomatologIa 'asdciada: Flébre, naUs, anorexia, dolor 1
anestesia, sabor u olor desagradable, dIsfagia, inflamadón .o dolor ganglios linfticos.
Examen clinico: IocalizaciOn, tamafio, caracteristicas de Ia iesión en cuanto a \color,
consisténda, forma, textura.
4 Examenes complementanos imagenes diagnosticas como radiografias intra o extraorales,
tomografi'as en 31).
DefiniciOn de una impresiOn diagnostica
Con base en Ia impresión diagnostica y a los resultados delos exárnenes de laboratorio se
procederá a Ia toma de La biopsia, Ia cUai puede ser: •
Biopsia incislonal En caso de lesiones ampilas mayores de 1 cm.
Lesiones de apariencia mabgna
Lesiones de dificil acceso
Biopsia excislonal
Lesiones de apariencia benigna
Les,ones menores a 1 cm. (apr)irnadamente)
Lesiones pigmentadas o vasculares menores
Biopsia por aspiración
Cantenido liqtiido a en pIanos profUndos
Instrumental
Jeringa de anestesia aguja larga o corta segán IocalizaciOn
Bistur( Bard Parker # 3 y hoja de bisturI 15
Tijeras de tejidos
Pinzas de Allison
Pinzas de Adson con y sin garra
Plnzas hemostáticas
Portaguja
Tijeras de material
Sutura
Frasco para Ia muestra
Liquido fijador formal al 10%.
Procedimlento
- Medidas locales de asepsia y antisepsia
Anestesia local con et anestésico de elección segin concliciones sistémicas del padente, Ia
técnica anestésica etegida debe cumplir con el prindpio de no api/car el anestécico dentro de Ia
lesion o en zonas muy cercanas a Ia lesion, ya que puede distorsionar cilnicamente la anatomla
de Ia zona y sus caracterIsticas histológicas at examen microscópico.
- incision y retiro del esoédmen de Pa 3&6n o Total (biopsia excistonal), o o Parcial (biopsia
Incisional)
con márgenes de tejido sano, se sugiere que el diseflo de Ia incision sea en forma de etipse, y
con profundidad adecuada; disecciOn por pianos y enucleaciOn de Ia lesiOn. Igualmente Se debe
evitar traumatismos excesivos sobre Ia muestra y en to posibie no tomar la muestra de zonas
centrates necrOticas. Si Pa lesiOn es extensa, se deben tomar varias muestras en diferentes zonas,
marcando cada una de eflas.
- Biopsia por aspiración en el caso que este Indicada.
- En los casos de biopsias de tejidos duros, diseñar el colgajo mucoperiostico que garantice Un
adecuado acceso a Ia lesiOn siguiendb !os principios quirc!rgicos, realizar Ia toma de tejido con e!
instrumento adecuado
El tejido obtenido debe ser sufidente para poder ser procesado y analizado.
- Sumergir inmedlatamente Pa muestra en una soluclOn de formol 10 % en tin frasco con tapa
cerrado hermético y marcado con los datos del paciente y Ia fecha
- Hemostasia
- Sutura con soda 3-0 ountos smpieSsi se requiere
- Evolucionar historia cilnica con descripciOn quirárgica y solicitud de estudio histopatolagico
- Entregar y explicar hoja de indicadonés postquirCirgicas
- Medlcación analgésica:

-Acetaminofén, via oral, 500 mg cada 6 horas por 3 dias o


-Ibuprofeno, vIa oral, 400 rng cada 6 horas par 3 dias
MedicaclOn antibiOtica: (en casos requeridos)
Amoxidlina, via oral, 500 mg, cada 8 horas por 7 dIaso
Cefalexina, via oral, 500 mg, cada 6 horas por 7 dias o
En pacientes alOrglcos as Ia penicilina:
-Clindarnicina via oral, 300 mg, cada 6 horas, por 7 dIas o
-Azitromicina, vIa oral, 500mg dia par 3 dias.
- El operador Ilena el formato de Hoja de remislOn at serviclo de patologIa, en caso de lesiones
grandes adjuntar at informe un esquema de Ia lesiOn, con los lugares de procedencia de cada
muestra.
- Entregar espédmen qulrürgico, hoja de remislOn al serviclo de patologla y exámenes
complementarios que se consideren necesarios at servicio de medios diagnostico, donde será
recibido y orocesado por el personal de patologia
- Realizar control postquirórgico 8 dIas después
- PronOstico y seguimiento:
Dependiente de diagnostico histopatológico.

9. BIBUOGRAFfA
GAY-ESCODA, C. Tratado de Cirugia Bucat. Tomo 1. Ed. Argon 2004
GOLDEN, D. Oral mucosal biopsy procedures, excisional and incisionaL Dental Clinics of North America. Vol 38.
No. 2. 1994.
HUPP, 1. Contemporary Oral and Maxillofacial surgery. Mosby S ed. 2008
MartIn A I Fundamentos de diagnostico Editorial Méndez Mexico DF 2006
MARTINEZ, 3. cirugia Oral y Maxilofacial. Ed. Manual Moderno. 2009.
MELROSE, R.J. Do's and Don'ts of oral soft tissue biopsy In dental practice. CDA JOURNAL October 1991, p.
39-42
GUIA DE MANEJO DE IMPLANTES DE OSEOINTEGRACION.
DEFINICION: implante se define como un aditamento que se coloca en el cuerpo, en este caso
en los maxilares con el fin de mejora Ia funciOn masticatoria, y Ia estética del paciente.
OBJETIVO: Constituir una gula que suministre al profesional una orientaciOn que le brinde Ia
posibilidad de dar una atenciôn segura a sus pacientes en lo relacionado con iriplantes de
oseointegración
POBLACION OBJETO: Pacientes mayores de 16 aflos a quienes por diferentes razohes les falte
uno o mas dientes que comprometan su funciôn masticatoria y estética
1. SELECCION DEL PACIENTE: Todos los pacientes que consuiten por implantes o a quienes
se les sugiera el uso de implantes de óseo integraciôn como parte de tratamieôto deberán
cumplir con el siguiente protocolo:
1.1 Edad: debe se mayor de 16 años, si no ha alcanzado Ia mayorIa de edad debe asistir con un
acudiente mayor de edad.
1.2 Historia Clinica: Debe diligenciarse completamente. especial interés en cbmpromisos
sistémicos, a quienes se les mandarán tomar los siguientes exámenes:
1. Cuadro hemático
2.Ptt-pt-INR
Glicernia basal
Parciat de orina
BUN creatinina -
CTX pelipeptido terminal: cuandose sospecha desorden óséo 0 cuando toma bifofonatos.
lnterconsulta siempre que se considere que no se tiene control medico actual de Ial patologia o
amente pre-medicaciôn o exámenes adicionales medicos.
Se deben además excluir para este tratamiento pacientes con retraso mental, slndromes
convulsivos severos, antecedente de manejo con bisfosfonatos endovenosos, displasia
ectodérmica. At examen cinico se 4ebe tener especial énfasis en Ia oclusión dl paciente,
espacio desdentado, clase esquelética, estado periodontal y maloclusiones asociaias. De aIR
contemplar Ia necesidad de interconsultas a ortodoncia, periodoncia, ciwgIa, y rehabilitaciôn. La
Historia Clinica debe tener un anexo en donde en Ia descripción quirUrgica se debn consignar
obligatoriamente los siguientes datos: Marca del lmplante, Tpo de Implante, Longitud del
lmplante, Diámetro del Implante y Conexión del Implante, además Lote y Nümero cet Implante,
en lo posible si este trae stiker autoadhesivos este debe pegarse junto con Ia nota quirUrgica
b. lmagenes Diagnosticas: Se solicitarán como parte del diagnóstico inicial, que permitan evaluar
el hueso sobre el que se colocará el implante, Ia vecindad de estructuras anatoóiicas como
nervio dentario inferior, seno maxilar, piso de fosas nasales. Estas imágenes van en diferentes
grados de compljidad desde una radiografla periapical hasta una tomografla.
2 ESTUDIO PREQIJIRURGICO 2.1 Interconsultas, contestadas y resueltas
2.2 Modelos de estudio
2.3 Encerado de diagnostico.
2.4 Gula radiográfica (Si es necesarlo).
2.5 Tomografia con resultados.
2.6 Contemplar o descartar necesidad de injertos.
2.7 Escogencia de implantes y alternativas
2.8 E!aboracián de gula quirürgica. (si es necesaria)
2.9 Consentimiento informado.
2.10 PremedicaciOn del paciente, (Si es necesario)
2.11 Propuesta de tratamiento de rehabilitación

3. PROCED1M1ENTO QU1RURGICO.:
3.1.1 Torna o suspension de medicamentos
3.1.2 Consentimiento informado flrmado.
3.1.3 Buen estado de Salud
3.1.4 Instrumental QuirUrgico, Unidad OdontolOgica.
3.1.5 Consola quirUrgica y pieza de mano
3.1.6 bandeja quirürgica y accesorios
3.1.7 Insumos, (suturas, agujas, aneste4;a, gases, etc.)
H:

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