Vamos a dar un vistazo a las consecuencias que tiene la nutrición fetal en la vida

Tanto la baja de peso como el exceso de peso pueden dar varias alteraciones en la vida
Esa programación se llama epigenética

Los genes determinan las características biológicas del ser humano los 23 pares estos
determinan nuestras características determinar diferencias de las personas de acuerdo de
Herencia
pero se sabe que existe una interacción entre el medio ambiente Y estos genes, o sea Si
bien es cierto tenemos genes que determinan muchas características vamos a saber que
existen sobre todo a nivel fetal una relación entre el medio ambiente y la expresión genética,
ya pero la expresión de estos genes puede ser influenciada por El medio ambiente en
etapas de la vida principalmente en la etapa fetal, es así que Estos factores pueden influir
en la Concepción en el nacimiento en la niñez y en la adolescencia, donde más se tiene
influencia en la etapa fetal
 un ejemplo de cambios en la expresión genética y el medio ambiente es por ejemplo de
esta plasticidad que se tiene por ejemplo una planta que es expuesta al sol desarrolla hojas
pequeñas porque no necesitan ya que tienes sol a la disposición, una planta Qué tiene
escasa cantidad de sol va aumentar su superficie para aumentar mayor la captacion de sol
porque expresa diferentemente sus genes

La genética en la habilidad del organismo en este caso a nivel fetal para desarrollarse de
diferente forma dependiendo de las condiciones ambientales o situaciones
hay estudios que indican que los eventos ocurridos en la vida temprana juegan un rol
importante en la susceptibilidad en la edad adulta a ciertas enfermedades crónicas. o sea lo
que te pasa a nivel fetal te va te va a marcar de por vida e incluso son susceptibles de
Herencia
el epigenoma determinan la sensibilidad a factores ambientales
 estas etapas como ya les mencioné pueden ocurrir en la etapa prenatal en la etapa
postnatal pero les e dicho que principalmente ocurre en la etapa prenatal. a la izquierda
vemos por ejemplo que la prematuridad afecta el crecimiento prenatal en la etapa de la
infancia , adrenarquia También y en el inicio de la pubertad son las etapas que se han
identificado donde se desarrollan estos cambios epigenéticos.
de hecho se sabe que el crecimiento fetal tiene que ver con el peso al nacer se sabe que la
etapa de la infancia tiene que ver con la talla adulta con la talla final del paciente pero
también con la talla adulta, por los genes de los padres, por eso se dice que es
sumamente importante la nutrición en esta etapa de la infancia, Y en la juventud temprana.

los cambios que se producen son más o menos así acá ocurre este desarrollo fetal,
cuando hay deprivación de nutrientes en la etapa fetal la etapa fetal es como QUE prepara
la organismo Para una falta de aporte en la etapa adulta, Entonces sí ese niño tiene
desnutrición fetal provocado por la desnutrición materna ocurren cambios epigenéticos que
preparan al niño para esa condición o para una condición de falta de nutrientes y Esta
preparación o cambio cpcn éticos hacen que este niño está adulto ya se defienda ante la
escasez de nutrientes, si un niño en la etapa fetal tiene una adecuada nutrición también sus
genes se adaptan a ese ambiente de tal forma que en la edad adulta está preparado para
esas condiciones de adecuada nutrición, el problema que pasa que genera enfermedades
Es que muchos niños que nacen que tienen problemas de nutrición a nivel fetal pueden
cambiar el medio ambiente,O sea el medio ambiente no es tan hostil osea la madren tuvo
aqui desnutricion materna y el niño se desarrollo y entra a un ambiente de bastantes
nutrientes pero el niño no estaba adaptado a esto.Al haber Este cambio este niño tiene
cambios metabólicos por ejemplo este niño que nació en ambiente de desnutrición pero
vivió en un ambiente de bastantes nutrientes va a tener un mecanismo ahorrador que la
poca comida que ingiere la ahorra la guarda tiene tendencia a gastar menos energía su
gasto metabólico disminuye porque porque su genética hace que subjetivamente día que
haya poca comida en el medio ambiente por eso es que su gasto metabólico es bajo, tiene
tendencia incluso a la inactividad física para qué para gastar menos, hay estudios que
demuestran que estos niños tienen tendencia al sedentarismo, ahorrar bastante y ahorrar
energia. Pero si el medio ambiente cambia ya en adulto come mejor comida tiene mejor
economía entonces esta programación que a tenido hace que este niño desarrolle
enfermedades porque va tener tendencia al sedentarismo gasto metabolico mas bajo y a la
vez va comer mas, va ver cambios metabolicos para incrementaar el apetito y esto va ser
que este chico desarrolle obesidad primero, obesidad de adulto y enfermedades
metabolicas relacionadas a la obesidad, entonces la condicion a nacer es sumamente
importante para cualquier persona

Estos niños que nacen con bajo peso esta debido uno a enfermedades , principalmente a la
condicion nutricional materna.
Es posible determinar la nutricion fetal.
Este niño que nacio con muy bajo peso si las condiciones ambientales son muy distintas
entonces esta condicion metabolica moderada o cambiada por la epigenetica va ser que
este niño desarrolle sobrepéso y obesidad
Hay estudios que desmuestran quer cuando el peso es mas bajo a nacer los niños dde
adulto tienen mas probabilidades de hacer enfermedades metabolicas como hipertension
diabetes sd metabolico

Los factores ambientales que provocan el crecimiento fetal son la nutricion materna,
determinada por la nutricion proteica.
Las mamas aparentemente pueden estar nutridas pero su ingesta de proteinas es bajo
incluso desde antes que tenga su bb.
La enfermedad que causa mas insuficiencia placentaria sera la preeclampsia y la ingesta
baja de calorias no solo de proteinas , esto provoca adaptaciones fetales intrauterinas, se
altera la produccion de algunas hormonas, las celulas beta se ha visto que cambian, hay
una distribucion diferente del flujo vascular, cambias algunas hormonas que tienen que ver
con la vasocontriccion con la vasodilatacion. Existe en general cambios en los organos se
ha visto que los niños con bajo peso desarrollan glomerulopatias en el adulto, estos son los
cambios que se profducen a nivel de la placenta. Todo esto conlleva a que el niño tenga
bajo peso al nacer y esto provoca en el higado en el pancreas cambios permanentes, en el
higado se altera la gluconeogenesis obviamente si tengo restriccion calorica materna este
feto se tiene que adpatar para producir mas glucosa, disminuye la captacion de glucosa
porque necesito la glucosa en sangre, se ha visto que baja la cantidad de celulas beta en el
recien nacido por lo tanto baja la secreción de insulina el musculo se ha visto que baja la
cantidad de musculo disminuye la sensibilidad de musculo y aumenta la oxidacion lipidica
En el adipocito se ha visto que disminuye la captacion de glucosa mediada por la insuliona
A nivel cardiovascular que ha visto que hay vasculogenesis angiogenesis y cambios en la
cantidad de cardiomiocitos
Esto con la edad y si hay obesidad va llevar a enferemdades como diabetes
cardiovasculares y cancer.
Las principales muertes en el mundo van a ser cancer y cardiovasculares todo es prevenible
desde aca.

Estas marcas epigeneticas como se producen??? regulan la expresion genica(las abren o

las cierran) estas regiones del genoma, a traves de varios mecanismos. Se ha visto que a
nivel fetal estos cambios provocan modificacion de las histonas, la metilacion del adn, la
intervencion de secuencias de pequeños ARN no codificantes.
Este es un efecto por ejemplo en el peso del recien nacido y la cantidad de glomerulos a las
edades de 17 años, cuantos menos peso tienen menos glomerulos va tener en su vida

Estos son efectos sobre el pancreas, se ha visto que el pancreas endocrino es uno de los
organos que mas se afectan, reduce el tamaño de páncreas reduce el numero de celulas
beta reduce la vascularizacion de los islotes disminuye el contenido de insulina de los
islotes. Todo esto se ha visto cuando hay desnutricion fetal.
Vemos aca que hay cambios en la proteina y estos mecanismos se alteran y provocan una
diferente expresion del gen.
Nuestros genes estan preparados para todo pero se programan a nivel fetal
Aca vemos metilacion de histonas y provocan cambios en la expresion genetica.

Los factores ambientales alteran la conformacion de la cromatina

Aca se hizo estudios donde se vee estos cambios en el ADN

ARN no codicantes
Pequeños arns que provocan silenciamiento genetico
Internfieren por complementariedad con secuencias de ADN Yarn CODICANTES
Estos son estudios al respecto como los factores ambientales interrelacionan con estos
genes
Esto es para explicar tanto los genes del padre y de la madre participan con estos genes, se
ha visto que estos cambios epigeneticos suelen ser hederables transmisibles.
Los cambios epigeneticos que nopsotros podamos tener suelen ser heredaros en varias
generaciones.
Hay estudios de esto por siacaso se ha demostrado esta interrelacion no es ficcion

Estos factores ambientales no solo son nutricionales por siacaso, en general es la salud
materna integral incluso el stress de la madre durante el embarazo se ha visto que provoca
cambios epigeneticos, no solo es la nutricion han hecho experimentos con animales, han
provocado stress a las ratitas embarazadas y han provocado trantornos psiquiatricos en los
hijos adultos.
El estilo de vida el grado de felicidad que tengan, aca tambien incluyen los disruptores
endocrinos todo esto influye en la etapa fetal y esto si hay alttertacion en este ambien va
llevar a lo que se llama conflictos postnatales para el medio ambiente
Muchso canceres enf coronariaria y desordenes psiquiatricos empiezan a nivel fetal.
Los factores que determinan estas alteraciones
Niños con bajo crecimiento intrauterino tienen un reparto de nutrientes al tejido adiposo
acelerando ganancia de peso durante la infancia
Los niños que nacen prematuros tmb se ha visto por ser prematuros tiene tmb resistencia
la insulina intolerancia a la glucosa en la edad adulta.

Estas son las enferemdades asociadas.

Enferemdad coronaria
Apoplejia
DM
Sd metabolico
Obesidad
osteoporosis
Esta es la verdadera curva real.
En los primeros tres meses el aumento de peso es muy pequeño, como ustedes saben en
esa epatapa es una etapa de formacion el feto no crece en el segundo trimetreste mes 456
ya comienza a crecer en el ultimo trimestre ya es cuando el feto crece es con el peso q
nace.
Entonces donde sera vulnerbale el feto, en los primeros meses no, en el segudno trimestre
el niño comienza a levbantar peso en el ultimo trimestre ya comeinza a ganar peso y se
prepara para salir y debe prepararse formando grasa porque hay la posibilidad que el niño
tenga falta de laxtancia materna osea nace con reservas es por eso que aumenta de peso
en el ultimo trismetre
Los factores que hacen aumentar peso son estas.
Condiciones maternas, tiene q ver con su estado nutricional tmb con los genes que tenga, el
genoma materno, con los cambios epigeneticos que haya tenido la madre, porque lka
expresión de este genoma va tener que ver también con el medio ambiente materno desde
la etapa fetal de la madre.
El estado materno en el momento del embarazo tiene que ver primero con la placenta con la
cantidad de sangre que puedo proveer al recién nacido y con la ingesta de nutrientes, a la
derecha el estado materno tiene que ver con la salud materna con la nutrición materna y
hay otros factores que son importantes se ha visto que hace mucho años el fumar provoca
bajo peso al nacer. La hipoxia cronica nosotros vivimos a 3300 metros a nivel del mar y se
ha visto que los niños que nacen en altura en promedio tienen un peso menor a los niños
que nacen a nivel del mar
A la izquierda los factores placentarios que tienen que ver a veces con enfermedades
placnetarias como la hipertension del embarazo hace que disminuya la irrigacion placentaria
baja el tamaño de la plabenta y esto provoca condiciones que afectas al crecimiento fetal
El ultimo factor es el feto mismo, osea el genoma que ya tienen el cual determina su
crecimiento fetal pero esto va estar influencia por factores maternos(la nutricion materna),
placentarios
Estas son las fases de crecimiento fetal
Hiperplasia
Hiperplasia e hipertrofia
hipertrofia

Como podria saber cual es el estado nutricional del feto??

Una forma sencilla es medir el peso al nacer y mas o menos sabria como a crecido el
feto(examen)
La otra forma seria medir en la etapa fetal el ritmo o velocidad del crecimiento con la
ecografia podemos calcular el peso fetal

Hace muchos años un pediatra hizo esta clasificacion

El dijo hay niños pequeños y hay niños grandes para la edad gestacional.
Duschenko iso estas tablas para determinar quienes tienen bajo peso al nacer normopeso
al nacer y elevado peso al nacer
Esta es la publicacion

De acuerdo a esto se calificaco como pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional.
Los que tiene problemas epigeneticos deben estar aca abajo
Estas son las demas curvas que se hicieron

Casi todas las curvas coinciden

Estos son otros estudios

En Perú se hizo estudios grandes comparados con el de lubchenco. Casi coincidian

Y actualmente se utilizan estas tablas para determinar el estado nutricional del feto
Se hizo un estudio global para elaborar estas tablas

Esta es la publicacion
Ellos utilizaron la antropometria por ecografia, 5 medidas por ultrasonido para determinar el
ponderado fetal

Las curvas de desarrollaron son estas para niñas

niños

niñas
El otro criterio que se utilizada es tener en cuenta el peso independiente de la edad
gestacional y se considera peso adecuado entre 2500 y 3999 el peso adecuado.
Mas de 4000 g se considera macrosomico}
Bajo peso se considera de 1500 a 2499
Muy bajo peso de 1000 a 1499
Extremadamente bajo peso al nacer 500 a 999

Retardo del crecimiento intrauterino

Dentro de esto tenemos 2 grupos los que son simetricos y los que son asimetricos.
Los simetricos queiere decir quee la falla o alteracion o el factor que a influenciado en este
retardo es algo que provoca alteracion desde el inicio por algo es simetrico, es simnetrico el
peso la talla y el perimtero cefalico
Y asimetrico es probablemente que la noxa o problema nutricional a sido en el ultimo
trimestre osea tardio y se caracteriza porque el peso es bajo y el perimetro cefalico y la talla
es normal
El niño desde el inicio no crece y afecta su peso su talla y su perimetro cefalico, pero si la
noxa o desnutricion es en el ultimo trimestre el niño desarrolla bien su talla perimetro
cefalico pero aca es donde no puede ganar peso no hay suficiente nutrientes, los problemas
nutricionales de la madre afectan generalemente el utlimo trimestre, osea el feto desarollara
adecuadamente la talla el perimetro cefalico pero el peso no.

Como se ve en este cuadro en el asimetrico el peso noma se altera.

La desnutricion materna entonces provoca un retardo de crecimiento asimetrico (examen)
Repasar las etiologias de este cuadro.
El rojo es normal, el verde es desde el inicio no crece puede ser un problema propido del
feto
En cambio en el crecimiento asimetrico vemos q en el ultimo trimestre se afecta el problema
seria tardio o problema nutricional de la madre.

La mayor parte es del crecimiento asimetrico y lo demas se debe repasar para el examen.
Bajo peso al nacer menos de 2500g

Esto es la cantidad de niños que se mueren solo por tener bajo peso. Vemos que los
cuidados perinatales hacen que se reduzca la mortalidad
Lo de blanco de mueren
Lo de azul es sobreviven con complicaciones

IQ se ha visto q se afecta
Problemas de aprendizaje
Problemas motores comportamiento audición asma
Complicaiones a corto plazo: problemas respiratorios hepaticos hiperbilirrubinemia
infecciones hemorragias intraventriculares retinopatia del prematuro alteraciones
electroliticas hipoglicemias
Complicaiones a largo plazo: diabetes insulinoresistencia hipertension ceguera, etc
PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL EMBARAZO

El problema del estado nutricional materno es importante porque de este depende un

indicador qué es el peso al nacer el cual es un indicador del estado nutricional del recién
nacido y que nos habla de su crecimiento fetal, uno de los factores más importantes es el
estado nutricional de la mujer embarazada esto, afecta en la mortalidad y morbilidad del niño.

Existen dos extremos, en medio tenemos el embarazo normal con peso normal y en los dos
extremos tenemos la desnutrición de la gestante y por otro lado la obesidad de la gestante.

La desnutrición materna es una agresión para el útero y provoca un menor desarrollo fetal, por
lo cual va haber una programación alterada de las diferentes vías metabólicas y esto va a tener
repercusión en el recién nacido de forma temprana y tardía lo cual es la manifestación oculta
de estas alteraciones y que incrementa los enfermedades y la mortalidad en la vida adulta.
¿Cómo se gana peso durante el embarazo? Fíjense esto; la línea más horizontal es para
recordar el crecimiento fetal en el que la mayor cantidad de peso ganado se da en el último
trimestre en cambio en la madre es distinto ya que la ganancia de peso va desde el primer
trimestre y el incremento del mismo es más o menos sostenido pero en realidad, es que la
madre gana peso en el segundo trimestre para prever este crecimiento y se activan algunas
hormonas que hacen que la madre gane peso, para proteger esta ganancia de peso del último
trimestre fetal; porque si la madre no gana peso, el feto tampoco; entonces es importante de
hecho, esta ganancia de peso se evalúa hasta ahora como el estado nutricional de la gestante.

La madre gana peso obviamente por el feto pero la mujer gestante no gana 3 kilos y medio
sino de 10 a 15 kilos, entonces dónde se van estos kilos; el feto representa sólo el 25% de la
ganancia total, la placenta el 5% y el líquido amniótico 6% o sea un tercio de la ganancia del
peso se va en el feto, la placenta y en el líquido amniótico o sea de los 12 kilos que gana, 4
kilos se van en el feto en el líquido amniótico, en la placenta y los 8 los restantes se van a otros
órganos como por ejemplo; al útero, a la mamá, líquido intersticial lo cual no es sólo líquido
sino también grasa subcutánea, aumenta la sangre y el tejido mamario; más o menos 9 kilos.
Pero de aquí todavía queda como 3 kilos el cual se va en grasa qué se acumula ya que esta es
la mejor reserva de calorías.

La importancia de esto es que los niños tengan un peso adecuado es decir que no pesen
menos de 2 kilos y medio es el peso bajo al nacer.
Se sabe que hay un ciclo intergeneracional de desnutrición materna, pues si un niño nace con
bajo peso ya está marcando un crecimiento infantil deficiente pues tarda en nivelarse en las
tablas normales un promedio de 4 a 5 años, esto afecta su desarrollo en general y afecta el
peso y la talla de la niña adolescente o mujer adulta y un indicador de este problema es la talla
de la mujer y una mujer con talla pequeña de hecho determina que el bebé tenga bajo peso
porque está programado genéticamente que el niño no puede ser muy grande yo que la madre
tiene talla corta peso bajo y el niño tiene que tener peso bajo es como un ciclo que se repite.

¿Cuáles son los factores que afectan la nutrición en el embarazo?

 Primero que sea adolescente el embarazo adolescente, aún es alto en el país;

entonces que la niña quede embarazada después de la menarquía hace que el niño
tenga desnutrición en el embarazo.
 De hecho las mujeres que se encuentran por debajo del peso corporal ideal, así sea
una mujer adulta si el peso está muy bajo esto afecta al recién nacido. De hecho si la
mujer tiene desnutrición toda su vida o antes del embarazo entonces de hecho lo
tendrá durante su embarazo.
 Obviamente la parte social y económica influye sobre todo en nuestro país.
 Entre mujeres con antecedentes de concepción muy frecuente con embarazos de tres
o más en dos años.
 Y mujeres que han tenido niños pequeños para la edad gestacional.
 También básicamente problemas dietéticos
 Que tengan enfermedades como; tuberculosis, problemas de malabsorción, trastornos
metabólicos, gastrointestinales; por los cuales no puede nutrirse adecuadamente.
Diabetes es otro problema que puede llevar tanto a la subnutrición como a la
sobrenutrición.
 El hecho de fumar también produce un retardo en el crecimiento intrauterino.
También personas con adicción a drogas o alcohol.
 Actualmente hay bastante de modas alimentarias a veces las personas tienen
alternativas alimentarias distintas por ejemplo vegetarianismo, que no lo hacen por
una cuestión sólo nutricional sino también de religión, ecológico ya que se ha visto que
el consumo de carne es perjudicial para la capa de ozono, la cantidad de agua que
requiere etc, y sobre todo en Europa se ha visto que son vegetarianos por estas
razones ecológicas, pero obviamente si esa persona no sustituye adecuadamente
algunas deficiencias que trae esta dieta van a tener problemas en el embarazo.
 Así también actualmente están habiendo enfermedades como la anorexia nerviosa
que es una patología psiquiátrica, una concepción alterada del cuerpo que
generalmente se da en adolescentes pero también en personas adultas que creen que
está en sobrepeso pero tiene un peso muy bajo y esas personas y se embarazan
obviamente van a hacer una desnutrición en el embarazo. Todos estos factores
condicionan alteraciones en el crecimiento fetal.

 La desnutrición materna disminuye el volumen del aporte sanguíneo a los órganos

llega menor cantidad de sangre, oxígeno y nutrientes.
 Al feto también afecta la edad materna ya sea menor a 17 años o mayor a 35 porque
muchas personas por razones económicas, profesionales, posponen su embarazo y la
edad es un factor de riesgo para desnutrición en el embarazo y complicaciones.
 De hecho la talla baja es un factor también importante, 5 centímetros de talla
materna puede modificar entre 100 y 150 gramos.
  El tabaquismo que puede provocar vasoconstricción en las arterias uterinas y esto
lleva hipoxia fetal y se ve a partir de 5 cigarrillos y no se sabe si con menos cigarrillos,
entonces lo mejor es no consumir.
 Cualquiera te la alteración placentaria como en la preeclampsia
 Problemas que afectan la alimentación y el estado nutricional de la madre, cuadros
de hiperémesis, náuseas, que ocurre generalmente en el primer trimestre,
enfermedades de pirosis, hiperacidez, reflujo y obviamente problemas económicos

El otro extremo del embarazo es la obesidad el cual es un problema también cada vez más
frecuente en nuestro país, pues tenemos problemas económicos, sociales y cada vez más de
obesidad, sobrepeso que puede causar problemas de infertilidad. La principal causa de
infertilidad es la obesidad le sigue problemas del útero, obstrucción de trompa pero la
principal causa es la obesidad.

La obesidad es causa de síndrome del ovario poliquístico, el 80% de las mujeres con síndrome
del ovario poliquístico son obesas; entonces es el factor principal y uno de sus características
es la anovulación es decir a infertilidad. Las tres características del ovario poliquístico son
anovulación, signos de hiperandrogenismo y formación de quistes en el ovario pero este
último no siempre está presente y esto se arregla bajando de peso.
  Cuando una mujer obesa se embaraza tiene más riesgo de desarrollar diabetes
gestacional he hipertensión inducida por el embarazo y esto se ve a partir de un índice
de masa corporal de 25, este índice mayor a 25 aumenta el riesgo de tener
preeclampsia e hipertensión en dos o tres veces y es muy alta.

 Otra alteración oculta porque no se sabe muchos mujeres que se embarazan con
obesidad pierden el embarazo tiene una alta tasa de abortos los cuales son por
malformaciones congénitas y es congénito porque sólo se pierde y no se sabe la
causa, la principal causa de pérdidas en la obesidad son malformaciones congénitas y
si este niño sobrevive llegan a ser, puede tener malformaciones congénitas el índice de
masa mayor a 25 aumenta 40 a 60% en especial los defectos del tubo neural. Cuando
hablamos de ácido fólico vimos de que las deficiencias de este aumenta el riesgo de
defectos del tubo neural y por ese motivo toda mujer que se quiere embarazarse le da
ácido fólico, también la obesidad aumenta este riesgo por lo tanto deberíamos decir
que toda mujer que quiere embarazarse debe estar con un índice de masa corporal
menor a 25.

RIESGOS PARA LA MADRE Y PARA EL RECIÉN NACIDO

RIESGOS PARA LAS MUJERES OBESAS

 Se sabe que la madre tiene mayor riesgo de desarrollar depresión y ansiedad durante
el embarazo la mujer tiene 1.4 veces más riesgo de desarrollar depresión o cuadros de
ansiedad.
 Diabetes gestacional ya dijimos por cada kilo de índice de masa corporal aumenta la
posibilidad de casi 1% si tengo un índice de masa de 26 mi posibilidad aumenten 0.82,
 si tengo 27 aumenta en casi 2%, si tengo 30 seria 5% o 4%; más la obesidad gestacional
está relacionado directamente con el índice de masa corporal de la gestante
 La hipertensión inducida por el embarazo tiene un OR de 2.5 a 3.5 en promedio
tienen riesgo de tres veces de desarrollar, hay muchos problemas todos prevenibles y
lo ideal es hacerle bajar de peso si una mujer se prepara para embarazarse debería
bajar de peso si tiene obesidad un embarazo prolongado tiene el doble de riesgo.

EN EL RECIÉN NACIDO

 En el recién nacido hay un aumento de riesgo de anomalías congénitas

principalmente del tubo neural,
 Aumenta dos a tres veces de riesgo de macrosomía es decir un niño que nace con más
de 4 kg aumenta el riesgo de diabetes, enfermedad cardíaca y obesidad en el niño
cuando ya es adulto
 Recuerden que cuando hablábamos de desnutrición fetal que también lleva estas
enfermedades, la obesidad de la madre también las produce o tenemos más riesgo,
dos veces más de riesgo de hacer retardo del crecimiento intrauterino un nacimiento
pretérmino o que el embarazo se prolongue aquí 1.5 veces de mayor riesgo de parto
pretérmino casi 2 veces más de riesgo de que el parto sea pretérmino espontáneo o
inducido que tenga que inducirse.

¿Cuáles son los mecanismos que provocan todas estas alteraciones?

 Primero se ha visto que tanto la leptina como el colesterol influyen en esta

complicación, la leptina es una hormona que se produce en las células adiposas, lo cual
tiene la función de la nivel hipotalámico de disminuir el apetito; pero sabemos que las
mujeres y varones con obesidad tiene la leptina incrementada y a su vez presenta
resistencia a la leptina; es decir este mecanismo no funciona en ellos porque no les
inhibe el apetito, de hecho siempre encontramos elevación de la leptina en personas
obesas.
 el colesterol por otro lado también está elevado en mujeres con obesidad; existe una
asociación del índice de masa corporal con el colesterol, cuando uno le detecta
colesterol alto a una persona le damos pastilla para el colesterol pero no tratamos la
causa que es el sobrepeso, obesidad y hay una relación directamente proporcional
entre el índice de masa corporal y el colesterol; entonces cuando encontramos el
colesterol alto debemos de tratar la causa que es bajar de peso.
Y la mujer gestante que causa el exceso de colesterol causa alteración o difusión en la
contractibilidad del útero y para eso hay estudios una paciente con colesterol alto le altera la
acción de la oxitocina, altera la concentración de calcio, cuando hay contracciones en el
embarazo disminuye la fuerza de contracción todo esto produce alteraciones durante el
trabajo de parto altera básicamente la contractibilidad uterina.

La leptina elevada también altera la contractibilidad uterina y también recuerden que el

cérvix uterino debe dilatarse para que el feto pase y es revisado por el médico ginecólogo; está
dilatación va de 0 a 10 centímetros para que el feto pueda descender por el canal del parto.
Entonces se ha visto que la leptina altera tanto la contractibilidad como la dilatación y hay
estudios que demuestran estas alteraciones entonces una persona con obesidad va a tener
problemas en el parto mismo.
Este es el tiempo de la labor de parto de acuerdo al índice de masa corporal son estudios
sencillos de hacer por ejemplo que miden el grado de obesidad, con el tiempo de labor de
parto y demuestra una relación clarísima de que a mayor índice de masa corporal hay mayor
tiempo de labor aunque aquí es el tiempo del período expulsivo desde que empieza la
dilatación.

Aquí vemos la duración mediana de labor de parto en mujeres nulíparas, vemos en las
columnas los diferentes rangos de índice de masa corporal y en las filas la dilatación de 4 a 10
cm; que indica el tiempo de hospitalización qué permanece con dolores y el trajín de parto y
vemos que una paciente con índice de masa normal tiene un tiempo de 5 horas en cambio una
mujer con índice de masa corporal mayor a 40 llega hasta 7 horas son 2 horas de diferencia lo
cual es significativo y también para las alas de trabajo de parto aquí tenemos la segunda etapa
sin anestesia pero no es significativa y en la que es con anestesia tampoco significativo pero en
general la dilatación si demora.
COMPLICACIONES EN LA MADRE

Pueden ser inmediatos y a largo plazo; inmediato

 riesgo de atonía uterina lo cual puede llevar a hemorragia, también problemas en la

producción de leche sobre todo en los primeros 60 a 72 horas después del embarazo
no hay leche y muchas mujeres se quejan. Por tanto se reducen la duración de la
estancia y se de nuestro lado de esas personas tienen ansiedad.

En los cambios a largo plazo también presenta ansiedad y la necesidad de bajar de peso, de
utilizar tratamientos hacer descarte para diabetes hipertensión, hay que hacer referencias y
tienen que pasar por un programas de reducción de peso después del parto es necesario
corregir.

Hay mujeres que aumentan de peso excesivamente durante el embarazo y luego no pueden
bajar

LA OBESIDAD EN EL PARTO POR CESÁREA

Estos son dos estudios entonces los que tenía un peso normal se les asignó el riesgo 1 y los que
tenían exceso de peso tenía un riesgo de 1.42 de cesárea a 2 veces más veces y en personas
con obesidad grado 2 incluso hasta 3 veces más detener que hacer cesárea.
En la cesárea las mujeres obesas tienen mayor riesgo de infección de la herida, hemorragias,
hospitalización prolongada, riesgos de endometritis, infecciones de endometrio, problemas
respiratorios; aumenta las complicaciones posoperatorias por infecciones de la herida luego
los pacientes vuelven al hospital.

Por estos motivos también son problemas asociados con la obesidad el parto instrumentado
porque el niño al tener más macrosomía para su nacimiento, debe estar indicado la cesárea
pero si no se detecta que estoy macrosomía va a ser un parto muy dificultoso y la mortalidad
perinatal aumento por IMC.

Entonces el tiempo de embarazo es un buen tiempo para mejorar el peso y hacer ejercicio si la
mujer hace obesidad incrementa el riesgo de hecho con mundo el embarazo se aumenta de
peso las mujeres y luego no pueden disminuir.
De hecho en el embarazo como se aumenta de peso las mujeres aumenta 10 a 12 kg y
muchas veces no pueden disminuir su peso es frecuente ver personas obesas y les
preguntamos desde cuándo son obesas y nos dicen que antes de embarazarse; la mujer
pesaba 55 kilos en su primer embarazo subió 15 kilos y después de eso sólo bajó a 65 kilos o
sea de lo que tenía 55 su peso se convirtió en 65 en el segundo embarazo le dijeron que suba
10 a 15 kilos entonces subió 15 kilos y peso 80 kg después bajó de peso a75 a70 entonces a
más embarazos más sube de peso la persona eso se ve frecuentemente y obviamente esto
incrementa el riesgo de obesidad en el recién nacido.

CAUSAS DE OBESIDAD

Las causas de obesidad en la mujer sabemos que son la falta de ejercicio, la genética,
alteraciones en el sueño, básicamente problemas nutricionales y el embarazo está como una
causa de obesidad porque en la práctica vemos justo como en el embarazo suben de peso y
luego ya no bajan de peso.
En cuanto los problemas asociados a la obesidad materna la mujer hace obesidad y luego no
baja de peso entonces tiene más riesgo de hacer enfermedades crónicas no transmisibles como
diabetes tipo 2, accidentes cerebrovasculares, infarto cerebral, cáncer, litiasis etc.

¿CÓMO SE MIDE EL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA?

Primero se mide si hay obesidad pregestacional y para ver eso utilizamos el índice de masa
corporal como la conocemos; en el cual menos de 25 es lo adecuado, menos de 18 ya es
desnutrición esto a la semana 10 y recordar que en las primeras semanas casi no hay cambio
de peso entonces al evaluar en este tiempo el peso de la madre casi nos está hablando de cuál
era su peso y talla pregestacional ya que muchas madres ya vienen a evaluarse embarazadas y
algunas vienen antes eso sería lo ideal; entonces lo adecuado se recomienda que sea entre 20
y 24.9. Obviamente si está entre 25 y 29.9 es sobrepeso, arriba de 30 es obesidad.

Entonces durante el primer trimestre estamos evaluando si la madre tiene normopeso,

sobrepeso, obesidad o desnutrición entonces; ¿cuánto debe de subir el índice de masa corporal
al final del embarazo? a un índice de masa entre 25 y 29 para cada etapa de la gestación hay
un índice de masa corporal adecuado si la madre está en esta curva la azul sería lo adecuado
sin embargo en las tablas de evaluación nutricional qué se usa en algunas posta sólo se utiliza
la ganancia de peso total está mal porque sólo serviría para una mujer que está en normopeso
y si la mujer está en sobrepeso esas tablas ya no servirían.
Esta imagen es la curva de ganancia de peso de la mujer embarazada entonces en el eje de las
abscisas está el tiempo gestacional y en el eje de las ordenadas está el porcentaje de peso para
la talla, este es otro método que se llama el método de Roso; entonces en este método se
calcula el porcentaje de peso para la talla lo calculan con índice de masa adecuado de 20 a 24.
Entonces al inicio del embarazo la mujer puede tener entre 95 y 110 de porcentaje de peso
para la talla

Por ejemplo calcular el peso para la talla adecuada para:

 Una mujer de 1.60cm entonces lo calculamos mediante el índice de masa corporal,

que es igual al peso entre la talla cuadrado, hallando un peso adecuado está entre el
rango de 51.2 a 61.4 kilos en promedio 56, entonces 56 sería el 100% de su peso y
Roso nos dice que una mujer debería pesar entre 95 y 110% y la mujer al final del
embarazo debería subir entre el 120% (que sería 67.2 kilos) hasta 130% (que sería 72.8
kilos), al final del embarazo entonces en conclusión una mujer que mide 1.60
centímetros debe de pesar al inicio del embarazo entre 52 y 61 kg y hemos puesto un
 promedio de 56 (100%) y al final del embarazo debería pesar entre 67.2 a 72 kg en
promedio.
 Le ponemos que pesa 60 kilos, entonces debería ganar 14 kg y si está en más de 72
sería sobrepeso y mucho más obesidad, si está menos de 67 sería desnutrición
materna.
 Y esta es una forma fácil de hallar, ahora si la madre con una talla de 1.60 cm y está
pesando 65 kilos ¿esta madre cuánto debería ganar? en las tablas dice que debe
aumentar a 10 kg en el embarazo y si eso pasara llegaría a 75 kg y estaríamos
provocando sobrepeso; entonces lo que deberíamos de hacer es que esta mujer debe
aumentar sólo 5 kilos en el embarazo porque ya está partiendo de exceso de peso,
con un índice de masa de 25.4; entonces como máximo debería aumentar 7 kilos
durante el embarazo los cuales debemos distribuirlos. Entonces no debe aumentar en
el primer trimestre, en el segundo trimestre puede aumentar 3 kilos y en el último
trimestre los 4 kilos restantes; así calculamos para que no tengan todos los problemas
que hemos mencionad.
 Ahora si la mujer parte de 70 kilos debería aumentar sólo dos kilos en el embarazo
entonces este problema lo vemos ahora en las mujeres que parten con sobrepeso y
obesidad.
 Y si pesa 80 kg le diríamos decirle que no se embarace porque sería de mucho riesgo,
si ya viene embarazada se le dice que no aumente de peso o lo mínimo posible ya
queda un modelo recomendación de bajar de peso durante el embarazo posiblemente
haya en el futuro entonces considerando todo esto se ha hecho estas tablas de
recomendaciones de aumento de peso durante el embarazo; entonces en el primer
trimestre es muy poco y en el segundo y tercer trimestre se aumenta más.

RECOMENDACIONES PARA LA GANANCIA DE PESO TOTAL EN EL EMBARAZO

Entonces se han hecho estas recomendaciones hace algunos años a mujeres que tengan bajo
peso es decir un índice de masa corporal menor de 18, la segunda columna es para un
embarazo único y el siguiente es para un embarazo gemelar.

 Entonces en un embarazo único la mujer debe aumentar más o menos 15 kilos en un

intervalo de 12 a 18 en un embarazo único, si tiene un peso normal es decir un índice
de masa corporal entre 18.5 y 24.9 debe aumentar más o menos 12 kilos y si es
gemelar debe aumentar más, ahora si la paciente está en sobrepeso debe mentar
entre 7 a 11 kg un promedio de 9 kilos. Entonces esta tabla nos dice cuánto debe
aumentar la paciente de acuerdo a su índice de masa corporal, ya no se mide sólo
cuánto de peso debe aumentar. Aunque aún no se está aplicando, si obesa cin un IMC
más de 30 dice que debe aumentar 5 kilos; aunque a nosotros nos ha salido 2 pero no
 hay estudios suficientes entonces dice que por lo menos debe subir 5 kilos, entonces sí
pesaba 80 puede aumentar a 85 kg.

Entonces cómo le hacemos bajar de peso estas personas obviamente la dieta que es especial y
respetar las proteínas y las grasas porque ella me da aminoácidos esenciales, lo que se debe
bajar son los carbohidratos: dulces, harinas, porque ellos no traen muchos fruterías; dónde
está las vitaminas, oligoelementos son las frutas, verduras, carnes, lech, huevo.

Aquí tenemos cuántas calorías debe aumentar una persona embarazada de acuerdo al
trimestre: en el primer trimestre; dice que no debe de aumentarse las calorías, debe comer
igual y saludable y si come más que disminuye eso, en el segundo trimestre debe aumentar
más o menos 340 kilocalorías por el entonces cuánto es esto sabemos que la ingesta normal va
de 1500 a 2000 kilocalorías, entonces si la paciente comía 1700 kilocalorías aumentó a 340 y se
le sube a 2000 kilocalorías lo cual lo hace la nutricionista pero la indicación lo hace el médico y
en el tercer trimestre un incremento de 450 kilocalorías por día, esto es básicamente para
mujeres en normopeso en mujeres obesas no incrementar el número de calorías entonces la
distribución es con una disminución de carbohidratos, un aumento de proteínas a 20% y grasas
de 30 a 40%. Las mujeres con diabetes obesidad o resistencia a la insulina deben disminuir
carbohidratos es lo que hay que bajar, proteína se debe mantener aunque en el porcentaje se
va aumentar estos de las calorías totales. Es decir de las 2000 kilocalorías 400 gramos debe ser
de proteínas qué equivale más o menos a 100 gramos de proteína de 100 hasta 150 los cuales
se deben de mantener siempre, incluso en la mujer obesa la grasa se debe respetar también
grasas esenciales la mayoría orientadas a grasas poliinsaturadas.

Una tabla de ingesta calórica de mujeres embarazadas es nos da un cálculo de calorías por
peso, si tienen bajo peso tiene que ser de 36 a 40 kilocalorías por peso, entonces sí pesó 50
kilos se multiplica por 40 es igual; 2000 kilocalorías por día si está normopeso, 30 kilocalorías si
está en sobrepeso 24 y si está en obesidad 12 kilocalorías por día. Digamos sí pesa 80 kilos por
12 sería 960 kilocalorías que es bajo entonces hay que bajarla, si peso 75 kilos está en
sobrepeso por 24 es igual a 1800 calorías y en una mujer que tiene peso normal de 60 kilos
por 30 es igual a 1800 kilocalorías.
En el embarazo son de 1.1 gramos por kilogramo en el segundo y tercer trimestre el
requerimiento normales de un gramo por kilo, entonces hay que buscar alimentos que tengan
proteínas. Recuerden que el peso de la carne no significa el peso de proteínas que tenga
entonces una porción de carne de 100 gramos tiene más o menos de 20 a 30 gramos de
proteína nada más, entonces si una mujer pesa 60 kilos debe consumir 70 gramos y se debe
aumentar esto en otros alimentos para el bien del recién nacido y de la población en general.

LOS GRASAS SATURADAS esto es antes el estudio puré y se recomendaba menos del 10%
grasas animales luego evitar las grasas trans y las monoinsaturadas y poliinsaturadas es darle
por lo menos 10% sabemos que la DHA es sumamente importante para el desarrollo cerebral y
está más que todo en los pescados y aquí no tenemos.

También tenemos otros alimentos como el folato yodo y hierro son oligoelementos que se
deben suplementar en el embarazo ahora se tiene:

 yodo en la sal entonces no es necesario

 folato hay que darlo en pastillas y
  hay que darle hierro, calcio también aunque no es necesario. Darle basta de 1000 mg
por día que se da en cualquier edad porque, en la mujer ya embarazada tiene una
mayor absorción de este calcio;

 la vitamina A también es importante para el desarrollo de la visión fetal, hay

deficiencias en países subdesarrollados.
 El zinc también se debería de dar.

LACTANCIA

Se requieren aumento de calorías también de 650 kilocalorías y de estas la mujer ha

acumulado grasa qué ha sido de 150 a 170 gramos, entonces ya nos da ese requerimiento de
kilocalorías, la mujer ya tiene esas calorías diarias.

Por lo cual sólo necesitaría de 450 a 500 entonces una mujer en periodo de lactancia
necesitaría comer entre 400 y 500 calorías más no más de eso y se ha calculado las calorías
mínimas para la lactancia y es de 1500 calorías si consume menos a se puede desnutrir y aquí
ocurre los dos extremos que hay lugares tan pobres en los cuales no alcanza eso y también hay
mujeres con obesidad que consume incluso más que eso.
Esta es un cuadro de oligoelementos y macronutrientes en el embarazo o el requerimiento de
cada uno de estos durante el embarazo Entonces tenemos de proteínas de 0,80 aumenta a 1.1,
carbohidratos de 130 a 175 gramos por día la fibra se aumenta de 25 a 28 G por día, las grasas
esenciales aumenta también y las vitaminas la mayoría casi igual la vitamina de la E, la K, etc.
Un poquito más y en esto se basan las pastillas para el embarazo de vitaminas, le doy lo que lo
que debe incrementarse tiamina pero obviamente eso también se alcanza con una ingesta
alta de frutas verduras o rica en oligoelementos.

En cuanto a los minerales el calcio no debe aumentarse porque la madre provee una mayor
absorción de calcio en el embarazo, el fósforo tampoco, el magnesio un poco más, el hierro Sí
porque el requerimiento en la mujer no embarazada es de 8 y en la mujer embarazada es de
27 la cual nos alcance con la dieta por eso se le debe de dar un suplemento y por eso hay una
deficiencia de hierro y anemia en el embarazo, se debe incrementar zinc y yodo selenio
también y los demás casi no manganeso cromo todo está en base a guías de alimentación que
ha salido hace algunos años, entonces todo esto es para que el niño nazca sano sino que la
población nuestra población, los niños nazcan más sanos y reviertan este círculo que hemos
visto el círculo de la mala nutrición evitamos las enfermedades crónicas los evitamos también
los círculos intergeneracionales lo evitamos la obesidad.

PREGUNTAS:

El aumento de calorías durante la lactancia se debe mantener mientras dure la lactancia,

sobre todo la lactancia exclusiva de 6 meses; datos posteriores no hay no tengo pero
obviamente cuando el niño empieza la lactancia este requerimiento que vimos son
básicamente para la lactancia exclusiva, luego las grasas acumuladas se van bajando la mujer
va llegando a su normopeso y después las calorías va bajando de a poco y si aún hay la
lactancia debemos de tener un requerimiento un poquito alto para proveer de leche lactante

Esta guía habla de la nutrición en general Pero hay un capítulo de embarazo y lactancia les voy
a pasar XD.
 EVALUACION NUTRICIONAL EN NIÑOS

Como ustedes saben el niño tiene un proceso de crecimiento y desarrollo, que se inicia en
realidad desde la concepción y en realidad está presente en todas las etapas de la vida son
cambios físicos motores físicos incluso sociales.

Acá vamos a ver solamente la evaluación de crecimiento físico desde el nacimiento hasta que
termine el crecimiento o sea 18 años en el varón y a los 15 años en la niña las cuales son etapas
importantes porque están relacionadas a enfermedades o sea un niño con desnutrición tiene
más riesgo de enfermedades y un niño con sobrepeso también. hay etapas de crecimiento en
los niños 1 es el crecimiento rápido y a veces se detiene un poco, crece más o menos unos 4 o
5 cm por año, después existe una etapa de crecimiento rápido que es la pubertad y es donde
culmina el crecimiento, está determinado por factores genéticos, por factores epigenéticos por
la salud en general, se ha visto que no solamente la ausencia de enfermedad es necesario sino
también un ambiente adecuado, los niños que tienen una estabilidad familiar y espacios para
jugar influye en el crecimiento, y obviamente el aporte calórico que tenga el niño en esta etapa.
entonces podemos deducir que una de las etapas más importantes en el crecimiento es la etapa
de 0 a 5 años es por eso que las organizaciones de salud hace mucho hincapié en esta etapa,
todos los niños deben controlar su crecimiento y desarrollo por el estado por eso existe una
cartilla de crecimiento que está hasta los 5 años, en la pubertad de estos cambios están dado
principalmente por las hormonas y no tanto por los cambios nutricionales. Para la evaluación de
la etapa de los 0 a 5 años existe el CRED, pero lamentablemente médico dejo esta evaluación, y
lo dejo a otro personal.
 Actualmente todos estos
datos son sustituidos por
las tablas de crecimiento

En el niño el estado nutricional se mide

también por cuánto se gasta es decir
cuánto ingresa Y cuánto se gasta, es un
balance entre ingresos y pérdidas
calóricas sólo que acá las pérdidas
calóricas se van a ir en el metabolismo
basal 50%, actividad física,
termogénesis qué es más o menos
10%,estima entre 10 y 20% en los
primeros años, que básicamente es
tejido óseo y muscular.

El gasto por crecimiento en los primeros

semanas significa el treinta 35% del gasto
total, por ello si no tiene una ingesta
adecuada se va a afectar este factor, a
partir de los 12 meses de vida pasa a ser
el 2 a 3% del gasto total por ello es
importante el primer año y en la
pubertad también aumenta al 5% del
total.
 En general a la desnutrición se le llama subnutricion o déficit nutricional, el término malnutrición
también se aplica, pero algunos dicen que mal nutrición puede ser subnutrición o sobrenutrición, pero
en general se utilizan los términos de malnutrición y subnutrición para hablar del déficit del aporte
calórico. El tipo agudo significa que el niño está creciendo bien pero ocurre algo para que baje de peso
o no aumente de peso como debe ser, este factor se mide con déficit sin deterioro de talla,
generalmente es debido a enfermedades, lo primero que se afecta es el peso y si el evento que está
provocando la desnutrición se vuelve crónico entonces acá recién se afecta a la talla, si un niño está
bien nutrido la talla va a ser la respuesta de su nutrición y si el niño está desnutrido crónicamente la
tarea se afecta. pero también existe el niño que aparte de deficiencia crónica tiene deficiencias agudas
a estos niños se les llama crónico reagudizado, se afecta la talla y el peso.

BIEN DESN. AGUDA DESN. CRONICA

CALSIFICACION DE DESNUTRICION

Deficiencia aguda crónica

global

Mas importante
Para el niño en su primer mes de vida (0 a 30 días): para calcular el peso adecuado es: Él calcula
que se gana 25 g por día

𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑑í𝑎𝑠 𝑥 25 + 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑙 𝑛𝑎𝑐𝑒𝑟

Para el niño que tenía más de 3 meses a 12 meses:

𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 𝑥 0.5 + 4.5 𝑔

Para el niño de 1 año a 5 años:

𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑎ñ𝑜𝑠 𝑥 2 + 8 𝑘𝑔
Para el niño de 5 años a 14 años:

𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑎ñ𝑜𝑠 𝑥 3 + 3 𝑘𝑔

Su peso ideal para los 5 años es 18 kg, pero el niño pesa

15 kg, entonces el déficit es de 3, tras una regla se tres
simple: 18 es el 100% y 3 es el 16.6%, entonces 16% de
deficiencia.

Según Gómez sería una desnutrición leve. (10- <25%)

Por los problemas del peso ideal. Actualmente se utiliza la tabla de crecimiento y desarrollo,
para no memorizar esta fórmula, que parece que esta medio mal.

La tabla de crecimiento nos da curvas, percentil 3, 15, 50. ¿Cuál será el 100% del peso para los 5
años? En la tabla nos vamos al percentil 50 y dice 18.kg Para los 4 años su peso ideal sería 15.2
kg. Actualmente no se usan formulas, se utilizan tablas.

SOBREDESNUTRICION

10 % que
según Gómez
esta normal

DESNUTRICION

Si el niño tiene más de 5 años, uso las tablas para más de 5 años, me voy al percentil 50 y ese
sería el 100% calculado. Si tiene 7 años debería estar en 23 kg, ese sería el 100% y con la regla
de tres simple saco el déficit y lo pongo en la tabla de Gómez.

Sin embargo, en la práctica eso es histórico, ya no se utiliza. Se utiliza la misma tabla y digo: Si
está a menos de 3 desviaciones estándar, porque si le hallo el 10%, ese 10% que esta dentro de
lo normal, cae es este rango.

Solo se ve la curva, los que estén debajo del percentil 3 tienen desnutrición. Los que están por
encima están sobre nutridos.

Los que están en un percentil 15, pueden estar en riesgo.

Waterlow utiliza el peso adecuado para talla y de acuerdo a su deficiencia calcula el grado de
desnutrición (leve, moderada, severa).

La tabla de Waterlow dice que no es necesario utilizar ese porcentaje, utilicemos el puntaje Z,
que son las desviaciones estándar, estas a su vez coinciden con los porcentajes.
NORMAL: 1 desviación estándar (DE), que son variaciones, una desviación de la mediana, 2 DE
y 3 DE. Este es un cálculo matemático, estadístico de acuerdo a una mediana. Se evalúa un
población, a todos se les pesa, se les talla según corresponda y se saca el promedio y las
desviaciones normales y dices hasta una DE es normal, en realidad se dice hasta 2 DE que es
normal, entonces coincide con la clasificación de WATERLOW que decía que, si tiene de 1 a 2
que es leve, esto se llama solo de riesgo, en las tablas de crecimiento y desarrollo está en
amarillo. Algunos pediatras dicen que debe estar por encima, eso ha provocado obesidad en la
población. Si esta a una DE por encima o por abajo esta normal porque hay variaciones en le
crecimiento. Ej. si la genética es talla baja y si esta acá, va hacer obesidad. 2 DE se considera
normal, pero entre 1 y 2 Waterlow lo consideraba como leve, pero actualmente se considera en
riesgo, tanto en los dos parámetros (peso/talla y estatura/edad).

Si esta más de 2 DE, se considera que esta fuera del rango y se considera desnutrición y
Waterlow lo consideró como una desnutrición moderada y si esta mas de 3 DE, este niño estaría
con alteración severa. Esta tabla es para la relación peso para la talla , para cada talla el niño
debe tener un peso adecuado, esto nos habal de desnutrición aguda porque si esta alterado
quiere decir que el niño esta creciendo bien pero su peso está afectado. Para desnutrición
crónica es talla /edad.

Ej. Si el niño tiene 11 meses y talla 73cm, en la tabla ese niño debería pesar 9 kg, pero pesa 7 kg
y por regla de tres simple sale 77.7%, el déficit seria 22.3%. Ese niño tendría una desnutrición
aguda moderada 77% v.r.(70-79) o en percentil de 2 a 3.

Ahora solo se ve en la tabla: de 1 a 2: riesgo; 2 a 3: desnutrición; menos de 3: desnutrición

severa.
No es el único método para evaluar, acá tenemos un resumen. Acá esta el de Waterlow y se
utiliza actualmente, evalúa peso para la talla que es básicamente la desnutrición aguda. Cuando
se evalúa la talla para la edad se evalúa la desnutrición crónica. El otro método es el IMC (peso
entre la talla2), esta se ha utilizado para evaluar sobrepeso, pero también podría determinar
subnutrición. Si esta en un rango de 10 a p25, seria delgadez y si esta en un percentil menos de
10: riesgo; si esta menos de p3 seria desnutrición, también hay tablas de IMC.

INDICE NUTRICIONAL (IN): Ese que evalúa peso actual/talla actual, esta sobre peso en percentil
50 y talla en percentil 50, este se usa mas en lactantes, los primeros 2 años de vida, también
tiene su correlación. Se ha visto estos índices de Waterlow, el de Gómez no sirve mucho para
evaluar lactantes, en menos de 2 años. El IMC solo se evalúa a partir de los 2 años, en lactantes
se utiliza IN.
Un niño en desnutrición aguda donde la peso/talla va estar por debajo de los percentiles
adecuados. Si encontramos un niño asi en estas tablas de peso/talla.

Este mismo niño si lo ……CRISTIAN

Quiere decir que el niño estaba creciendo bien y algo hace que no esté con peso adecuado.
Ahora sí éste niña sigue así muy probablemente se afecte su talla y pasa una desnutrición
crónica
 el niño puede estar así como se ve en la imagen como una desnutrición aguda

Ahora el niño puede estar Incluso un percentil normal de peso para talla. aca puede estar en
un percentil 10 o 25.( la flecha roja inferior)

pero si la relacion talla peso, este niño estaba alto pero pierde peso,(flecha roja de arriba)
entonces a pear de estar en una talla adeucada y en un peso adecuado puede estar en
desnutricion aguda

ejm; si digamos este niño estaba creciendo bien tenia un peso normal pero por problemas
familiares falta de nutricion una enfermedad entonces deja de crecer perdon deja de ganar
peso entonces seria una desnutricion aguda
para la desnutricion cronica se usa la tabla de talla por edad. se ha visto que ante una
afectacion cronica del niño se va afectar la talla, este niño a PODIDO estar creciendo bien y
sufre de desnutricion, falta de alimentos y pierde talla y puerde seguir perdiendo talla por
desnutricion cronica

esta es la prevalencia de desnutricion

abajo esta la desnutricion aguda(naranja) lo de azul es la desnutricion cronica(azul) que es la

mas frecuente en aca que aparece despues de la lactancia. pero muy poco en la lactancia por
desinformacion de la lactancia
la desnutricion cronica se evalua por talla/edad. ahora si este niño tiene un percentil menos de
3 es probable que este niño este aca coincida con la flecha roja, porque recuerden que
primnero se afecta el peso y despues la talla, ambos deberian estar afectados,. si el niño tiene
peso adecuado y la talla baja ahi descartamos una enfermedad hormonal hipotiroidismo
deficiencia de hormona de creciemiento
asi son los niños con una desnutricion cronica

las tablas son basicas para ser esta evaluacion. la tabla de crecimiento infantil esencial para la
practica pediatrica y para la practica de evaluacion nutricional. ya que ayudan a determinar el
grado en que se cumplen las necesidades fisiológicas de hecho que estas son las que se utilizan
la antropometria.

hay pruebas tambirn sangre asi pero nadie a determinado ser mejor que la evaluacion de la
antopometria

Estas son las tablas reconocidas en forma historica ,se itilizo la tabla del año 77 del año 2000 y
la del 2006
La del año 77 que se adoptó según la oms tiene algunos problemas, fue que este época de los
años 77 hubo cambios sociales que incluyeron el cambio de lactancia de los niños, a partir del
77 las guerras los cambios sociales los padres fueron a las guerras y las madres tuvieron que
trabajar. Obviamente una madre que trabaja no puede lactar y comenzaron a ver leches
maternizadas.

Había pocos lactantes para ese estudio que fueron amamantados más de 3 meses.

Después de las guerras mundiales la madre ya vio que era productiva económicamente y
comenzó a aportar a la economía de la casa, entonces la madre comenzó a trabajar y eso
cambió el tipo de lactancia de los niños, los niños comenzaron a utilizar el tipo de leches
maternizadas. Parece que la industria le puso un poquito más de dulce a la leche maternizada
y los niños preferían más esa leche. Pero los niños eran lactados por esas leches maternizadas
por la actividad económica de las madres empezaron a trabajar y por eso se dio un problema
de lactancia.
Aca lo que se observo en estas tablas se observo que con esas leches se crecia mas y se
aumentaba de peso mas y se observo un aumento rapido en los 3 primeros meses. En otras
palabras las tablas estaban mal hechas el percentil 50 esta por encima de los valores reales tu
lo comparas a tu niño peruano con de la tabla norteamericana ya que estos niños
norteamericanos tomaban su leche maternizada entonces el peruanito siempre caia por
debajo del percentil 50 y caia digamos en percentil 25 era mas o menos el percentil 50 para
nosotros. todos los niños que utilizaban estas tablas caian por debajo.

hay una hipotesis que esto seria la causa de la obesidad que tenemos, les decian que los niños
estaban desnutridos y los sobrealimentaban. entonces esto se tuvo que arreglar. incluso para
lactantes alimentados con la leche artificial, la grafica de crecimiento no representaba con
precision el patron observada en los primeros meses.
aca esta con documento, que el año 93 la comunidad de expertos llamo la atencion que el
patron de creciemitno recomendado para esos tiempos adolecia de varios problemas tecnicos.
entonces se cambio y se tuvo que hacer otro

el año 2000 se llamo a un estudio universal donde se llamo para arreglar estos problemas.

se hablo una limitacion importante: basado en datos de lactantes alimentados

predominantemente con formulas cuyo patron de crecimiento dista notablemente del
crecimiento de lactantes amamantados. osea se dieron cuenta que habia diferencias
dijeron hagamos otra tabla, y hagamoslo no solo con los gringos y dijeron que iban a hacer en
eeuu oman noruega india ghana y brazil. dijeron hagamos un estudio real, y de hecho se hizo
en estos lugares para tener una poblacion adecuada.

tambien esos niños tenian que estar bien de salud

los niños no tenian que tener problemas economicos ambientales o de salud del niño, que la
madre siga la recomendacion de alimentacion que se le diga que es lactancia materna. que el
nacimiento del niño sea a termino (que no haya prematuridad) que sea embarazo unico que
haya ausencia de morbilidad y la madre no sea fumadora

se hizo estas curvas: percentil 50 el premodio, una desviacion estandar 2 desviacion estandar
que coincidian con percentiles 2.5 y 3 desviacion estandar. sabemos que la normalidad es 2
desviacion estandar, osea la mayoria va pesar asi o va tallar asi pero va ver una variacion que
probablemente obedesca a la genetica, etc. pero se considera una variacion normal y si sale de
esta variacion se considera alterada.
mas o menos lo que representa la curva de crecimiento es la curva de gauss donde hay un
promedio y donde se distribuyen los niños de acuerdo al percentil en que caen y se consideran
de 1 a 2 desviacion estandar riesgo menos de 2 desnutricion menos de 3 desnutricion severa

y se utiliza la famosa lista de colorcitos en la cartilla

en verde estaria la desviacion estandar de 0 a mas de 1 o menos de 1

en amarillo de 1 a 2

en rojo de 2 a 3

mas de 3 desnutricion severa

en resumen tenemos esto, se utiliza actualmente el indice zeta o desviacion estandar

para desnutricion global se utiliza el peso/edad

se considera exceso a percentil + de 2

normal de -2 a +2

y -2 desnutricion global

desnutricion cronica se utliza la talla/edad normal +-2 y desnutricion cronica -2 de 1 a 2 riesgo

peso/talla para desnutricion aguda ..> aca va ser clasificado en sobrepeso normal y aguda

en peru estamos muy mal. es un indicador economico politico inclusive. los politicos hablan
que la desnutricion cronica esta bajando es cierto esta bajando.

casi 28 porciento de los niños menores de 5 años eran desnutridos cronicos osea un tercio en
el 2007.

pero como ven la imagen se a ido mejorando. al año 2017 tenemos 12% 13% de desnutricion
cronica en el peru.

esto no es para todos iguakl

la nacional en celeste
la urbana verde

la rosado rural

para el año 2007 casi la mitad de los niños de zona rural desnutridos

para el año 2012 la zona rural habia densutrcion cronica en un 31.9 %

Casi la mitad de los niños de la zona rural están desnutridos 45.7% al año 2012 hay mucha
diferencia, en el Perú tenemos todos los mundos; primero, , tercer y cuarto hasta quinto
mundo; al año 2012 casi igual está en 31% no ha cambiado nada en 10 años, un tercio de los
niños rurales siguen en desnutrición y esto explica la migración la gente; se da cuenta de eso
no hay dinero y migra a las ciudades. Si hubiera mejores condiciones en esta zona y no hubiera
tanta desnutrición que es un indicador global, es un indicador físico, es un indicador social y
económico. Aquí las cosas están mal, bueno no tengo datos actuales pero imagino que la
desnutrición todavía sigue siendo muy alto en un 20%.

Aquí por países y nosotros nos preocupamos más si vamos a quedar la eliminatoria del
siguiente mundial; deberíamos de preocuparnos más de cómo vamos en desnutrición que
estamos a media tabla. Y eso que estamos en latinoamerica, ni que comparar con otros países,
estamos a media tabla. Muchos países latinoamericanos han mejorado muchísimo; Costa Rica
Colombia, México; claro hay países peores que nosotros por eso estamos a media tabla como
Panamá, El Salvador, Nicaragua; pero casi todos nos parecemos mucho. Ahora en
departamentos, hay departamentos como Huancavelica que tiene 50% de la población al año
2012 con desnutrición. Tacna, Moquegua; quizás por su mejor economía Lima misma, pero
Cusco; también aquí estamos a la mitad, a la media tabla esto denota un problema social y son
problemas que lamentablemente no podemos resolver depende de la economía nosotros sólo
valoramos, somos los indicados a llamar la atención y todo eso se hace con los métodos que
hemos visto.

En 2017 tenemos datos más recientes, Huancavelica tiene muchas zonas rurales y estás en
31% Cajamarca, Loreto, Cusco, Apurímac, Ayacucho, Huánuco; más de 20% o sea de 5 niños
uno tiene desnutrición, bueno algunos ya mejoraron.

Este es dato por buenas una relación urbano - rural donde vive si hay más concentración la
parte rural sea bastante afectado, cuando ustedes salgan hacer rotación hay indicadores que
tienen que hacer ahí trabajó sobre eso hay que hacer investigación.
Este es por quintil de riqueza, por nivel de economía la población más pobre tiene mayor
desnutrición y la población que está económicamente es mejor tiene menos desnutrición.

Porque se produce la desnutrición aquí estamos todos los factores ya

• desde el crecimiento fetal la madre desnutrida, el niño nace con bajo peso y ya tiene
desventaja, nace ya desnutridos; no hace de bajo peso.
• Después la lactancia es importante, por eso es que en nuestro país se recomienda la
lactancia hasta los 2 años en otros países es hasta un año, pero aquí hasta 2 años
porque es lo único que tienen de comer los niños.
Estas son tasas de desnutrición Crónica, a qué edad se empieza disparar se empieza a los 6 u 8
meses porque hasta esa edad lo protege la lactancia exclusiva, luego empieza a comer y no hay
que comer ese es el problema o tal hay pero lo que hay es poco nutritivo. Porque si ustedes
van al campo les dan lactancia a sus niños, con la papita que hay, con el chuño que hay; en la
selva, les dan café. Hay estudios importantes que hablan de ello.

Entonces hay estudios de lactancia en donde se muestra cómo se hace la lactancia en la selva y
es con lo que tienen: café, Yuca; y es que no hay con qué darles proteínas; la carne es costosa,
la gallina cuesta mucho y lo peor es que educación también porque en vez de darle proteínas
lo cambian por fideos y eso le dan, mate, agua, caldo; es un problema educativo.

Entonces, bueno aquí aparece el ministerio dice que por lo menos se debe dar lactancia hasta
los 2 años porque la leche es una buena fuente de grasas y proteínas; por eso acá en Perú se
recomienda dar lactancia hasta los 2 años porque la lactancia está muy mal, falta mucho de
Educación, las madres no saben que dar y todavía encima les dicen que la grasa es mala y no
les dan grasa a los niños; pero es muy buena para ellos hay que aumentarle aceite aunque sea;
entonces la educación influye mucho.

• Las enfermedades de los niños las diarreas la cual también es un problema social, los
médicos aprendemos que está provocado por rotavirus; pero en realidad es un
problema social. La gente vive hacinada y se contagia entre niños, porque no saben
dónde hacer sus deposiciones, no tienen un sistema sanitario adecuado. Si se infecta
un niño que tiene diarrea cada dos o tres meses obviamente no crecerá, un niño que
tiene resfríos al año 3 o 4 veces no crecen bien; decimos que se da por virus sincitial
respiratorio, etc; pero en realidad es porque hay hacinamiento y es un problema
social agua, desagüe, educación y como afecta; obviamente el niño no aprende bien es
un niño desnutrido. Estas son las consecuencias de la desnutrición no aprenden no
crecen, hay déficit en su desarrollo cognitivo, problemas de aprendizaje, no es una
persona productiva al 100% si todo estuviera estado correcto. Imagínense ustedes
están estudiando medicina por algo, pero hay personas que tienen todo esto y
obviamente no pueden ingresar a la universidad; tienen deficiencias cognitivas y no
son personas productivas, si tuviéramos más profesionales nuestro país mejoraría pero
no es así y encima de eso en la edad adulta encima la epigenética los ha marcado para
ser enfermedades crónicas Llueve sobre mojado y encima a veces de adulto hace
diabetes, hipertensión, problemas cardíacos y miren todas las consecuencias de la
mala nutrición desde el feto en los primeros años de vida.
Cómo evaluamos la nutrición en el niño hemos dicho pero como recomendados cuál es la
recomendación, cuánto de calorías deben de ingerir un niño. Estas son algunas de estas
fórmulas son difíciles no quiero que se las aprendan. La OMS mostró algo más sencillo. Cuál es
el requerimiento calórico por niños y dividió a los niños de 0 a 3 años, de 3 a 10 años y de 10 a
18 años. Por ejemplo en niños de 0 a 3 años, la constante por el peso menos 54 y luego de 3 a
10 años está la constante por el peso más 425; y así se calcula cuántas calorías debe consumir
un niño esto obviamente no se hace; la madre no está calculando cuánto debe consumir su
niño, el médico tampoco ni el pediatra.

Entonces esto debe entonces hacemos el cálculo de la cantidad de calorías éstos para hacer
metabolismo basal y luego se le debe multiplicar la actividad física del niño y aquí vemos por
cuánto se le debe multiplicar en niños y niñas y de acuerdo a la edad y de acuerdo a la
actividad física ligera, moderada o intensa. Antes todos los niños tenían actividad intensa o
moderada por lo menos pero ahora los niños son sedentarios también y si te excedes también
le provoca sobrepeso.

Tanto requiere de energía de una 4 años es de 100 kilocalorías por kilo es más fácil de hacer
100, , 70 obviamente a más pequeño más calorías por kilo y va más va creciendo y va
disminuyendo. Recuerda que el adulto tiene hasta 20 a 30 kcal/día pero cuando es pequeñito
es 100 calorías en kilocalorías basados en el cálculo va a salir 1000 calorías por día, lo
calculamos más fácil y esto si la pueden tener en el consultorio los pediatras sobre todo para
un adecuado será pe nutricional de esos niños.

Estos son los requerimientos ya en calorías, por ejemplo en niños pequeños va de 1000 a 1500
calorías casi igual que un adulto; una mujer que está haciendo dieta debe consumir lo mismo
que un niño hasta 7 años, 1500 calorías. Si requiere más a partir de 7 años deben de comer
casi igual que un adulto hasta 1600 hasta 2500 o hasta 2700 calorías para que se den cuenta
cuánto debe comer un niño y los adolescentes hasta 3000 calorías. Recuerden que se gasta
bastante en crecimiento entonces pues esa es la cantidad.

Esto es el consumo de proteínas

Las proteínas el adulto debe consumir de 0.8 gramos por kilo, el niño fíjense el primer mes 1.4
felizmente La leche le da eso; en promedio 0,7 a uno gramos por kilo. Esta es la cantidad de
proteínas pero los alimentos no es que sean puras proteínas; la quinua es muy proteica pero
de 100 gramos sólo 15 es proteínas, el resto de la quinoa es harina; de la carne No todo es
proteína solo el 20% de la carne es proteína, lo demás es agua; entonces hay que hacer ese
cálculo y así los frijoles también, las menestras dan del 10 al 15% de proteína, el mejor de los
casos la ventaja es que traen proteína y carbohidrato.

Creo que la mejor forma para calorías es este cuadro, este es de 100 a 40 de acuerdo a la edad
por kilo de peso; pero hay que ver también el peso adecuado. Habitualmente se toma el peso
que tiene el niño y ahora sí está desnutrido y obeso se puede variar.
Esto es Kilocalorías por día más o menos pero en esa tabla es excedido un poco aquí está
mejor; en los primeros años de 650 a 950 kcal por día, de 1 a 4 años 1,200, de 6 a 10 años 2000
kilocalorías (digamos que un niño a partir de los 5 años debe comer igual que un adulto) hasta
2500; aquí está la cantidad de kilocalorías por kilo y aquí está la cantidad de proteínas en el
niño 2 en el niño hasta 0.8 y de 14 g/día hasta 42 g por día de proteínas.

Otro punto importante son las grasas hasta los 6 meses más o menos el aporte de grasa debe
ser el 50% de la ingesta, claro de lactancia materna tiene de 50 a 55 porciento la es grasosa las
fórmulas también pero le ponen más azúcar. Hasta los 2 años el aporte de grasa es de un
tercio, un tercio de la comida de los niños debe ser grasa entonces dígame porque hay
desnutrición en zonas rural, ahí no hay grasa; no hay cuy, solo solo hay chuño o su papa, dónde
está la proteína. Mira cuánta grasa debe de comer y a veces los padres dicen dice que es mala
y no les dan a los niños. Un tercio de los alimentos debe ser grasa a las mamás se les dice que
le pongan aceite y dicen que no como mucho aceite pero mira cuánto debe de comer y eso
está en las carnes, el pescado.
Micronutrientes en donde no vamos a ahondar en esto porque hay tabla y podemos acceder a
cualquier tabla.
Aquí hay un ejemplo de cómo los alimentos principales y de cuánto deben de consumir de
acuerdo a su edad; carne , huevos, leche, queso, yogur, legumbres, hortalizas; esto es más o
menos un ejemplo de cómo debería distribuirse.
 Prevalencia de la
obesidad en el mundo,
que tiene que ver con
la economía. En EEUU
obesidad en
adeloscentes mas del
30% .

Mas sobrepeso y obesidad

en niños, esto va
aumentando.

Lactante = menor a 2
años
Dr. Pajuelo hizo estos estudios
Tesis en cusco

Obesidad 5%

Altos al inicio y luego cierra precozmente los

cartílagos.

Propenso a HTA

DESPUES EL DR. LEE TODA LA IMAGEN

La cantidad de grasa disminuye el
tamaño del pene “aparentemente”

Genu valgo: piernas desviadas por el

peso. Desde la rodilla hay una
abeducción.

Hiperinsulinismo:
acantosis nigricans

Ovario poliquístico tiene 3

caracteristicas: quistes en el
ovario, signo de
hiperandrogenismo (
dermatismo seborrea,
aumento de la vellosidad),
oligomenorrea.
 Sobrepeso y obesidad de la
infancia a la edad adulta y riesgo
de DM2.

Riesgo de padecer DM según la edad. La

adolescencia es mayormente
predisponente de padecer DM en la vida
adulta.
Mayor IMC es mayor
en los adolescentes,
entonces esto es un
factor.
Clasificación para adultos

Para niños, las curvas de índice corporal. SE RECOMIENDA

ESTA TABLA

En menores de 2 años no se recomienda sacar el

índice de masa, solo se saca el percentil de peso
talla y si esa en un exceso del 20% se considera
obesidad en etapa de lactancia.
Si tiene algunas características, por ejemplo trastorno
del SNC “obesidad talamica”.
Genes es una causa
Pintura de BOTERO

ANTES SE PENSABA QUE NIÑO GORDO ERA SANO

Estilo de vida causa

sedentarismo
CUANTO SE COME Y CUANTO SE GASTA

Sx del plato vacío XD

En Países desarrollados esta bajando la

obesidad por la información

Cáncer en relación con la obesidad

En vez de caramelo, fruta

Cambio en el
estilo de
alimentación a
toda la familia.

Fármacos no
se utiliza.

Cirugía en
casos
extremos.
Tratamiento familiar

Bebida azucarada es
lo peor.
 No es tan
mala la grasa
saturada

Evitar que
coman cada
rato.

Aumentar la
fibra.

Para todo niño

60 min de actividad
física

INDEPENDIENTEMENTE
SI APRUEBAN O JALAN
EL CURSO, AUNQUE LO
MAS PROBABLE ES
QUE JALEN.

EL NIÑO EN EL TV
 No se usa
fármacos

Metformina
en niños no
baja el peso, se
usa acantosis,
hiperinsulinem
ia

Este medicamento es un
anticonvulsivante que
disminuía el apetito y se
usaba en niño y adultos

Solamente en casos
severos y en casos
donde había un
desarrollo completo
(cirugía bariátrica)
Se puede comer, pero no
en forma diaria

La coca cola solo pa una

fiesta

Tiene que haber una

educación

Una galleta lo puedes

conservar, pero una fruta
no
 La propaganda es libre

El colegio debería enseñar

nutrición a los padres, pero
no se hace
Los cumpleaños, chizito.
Lo típico.

Se debe cambiar esto

Problema de salud publica,

lo que se debe de hacer es
solucionar todo esto
Los barrios no son
seguro, entonces
prefieren que los hijos se
queden en casa. Ocurre
el sedentarismo

Las chatarras cada vez se

hacen mas baratos, en
cambio los alimentos
saludables esta mas
caros. Además se guarda
la chatarra
La lactancia y la
educación.

OHHHH ME VENGO
NUTRICION 26/12/2020

La nutrición en un adulto depende de los alimentos y bebidas que consume, dentro de los
nutrientes tenemos los macronutrientes que dan mayor cantidad de calorías:

• los carbohidratos (dan mayor cantidad de calorías)

• las grasas
• las proteínas, estas dos últimas también son esenciales.

Micronutrientes, aportan elementos pequeños, que son indispensables para el metabolismo

y función humana.

También ingerimos agua, también hay alimentos sin contenido nutricional, fitoquímicos y
a esto se añade la radiación solar que nos da Vit D y algunos otros alimentos que no tienen
carga nutricional, pero son importantes como la FLORA INTESTINAL, los prebióticos y
probióticos.

Todo esto nos da un estado nutricional que sea adecuado (balance adecuado entre ingresos
y gastos)

DEFICIENTE: Cuando no hay suficientes ingresos o hay problemas de ingestión, absorción

o exceso de excreción como dan algunas enfermedades como el HIPERTIROIDISMO
donde se gasta más energía.

BANALCE EN EXCESO: Da la obesidad

¿Como se calcula el peso ideal? Se utiliza el índice de masa, uno de los mejores parámetros
para evaluar el estatus nutricional y han hecho estudios de muerte para ver cuál sería el
mejor peso y han visto que el peso adecuado en una persona, en toda la población es entre
20 y 25 o 26 inclusive, esta es una comparación entre personas que nunca fumaron y
fumaron.

Cuando baja el peso, a menor peso el riesgo de mortalidad aumenta, esto está hecho en
RR. Aumenta a 1.3 o 1.8 el riesgo de morir a partir de 17.5, estamos hablando de adultos.

El riesgo de morir también aumenta cuando el índice de masa aumenta, si aumenta a 30 el

riesgo aumenta en 1.1 veces a 32: 1,3 veces; y así a 1,4 y casi el doble de riesgo de morir
en una persona que tiene obesidad en grado de 3, un IMC de 42. Se puede calcular el
peso ideal con un IMC de: 22(mujeres) a 23(varones) x talla2. Siempre habrá variación
por eso el IMC se considera de 18,5 hasta 24,5, esto cambia con la edad.

En personas mayores de 65 años, esta curva se traslada ala derecha, cuando más mayor
más se traslada a la derecha, esto quiere decir que el peso de menor riesgo de muerte en
una persona mayor de 65 años esta aproximadamente en 27, eso es importante porque
en una persona mayor de 65 años tenemos que multiplicar por 26 o 27 x talla2. Entonces
a una persona mayor de 65 años no debemos llevarla a un rango de IMC normal que
conocemos.
El IMC con menor riesgo de muerte va entre 19 en varones a 26, es peor ser obeso que
bajo peso. En mujeres también. En rangos de 50-64 años vemos cómo se va jalando a la
derecha. En rangos más de 64 años se jala aún más a la derecha.

¿Cómo se mide el estado nutricional?

La mejor forma de medir sería el IMC, la ANTROPOMETRIA que es buena, es fácil, es

muy accesible solo se necesita pesar y tallar al paciente. Para la obesidad es importante
el perímetro abdominal, pero en general se usa el IMC.

Parámetros BIOQUIMICOS para medir la albumina o proteínas en sangre, pero estas

cambian en un estadio muy tardío de desnutrición.

También existe el examen CLINICO donde sabremos si esta desnutrido, ya no tiene grasa
subcutánea, etc. o esta obeso, tú lo examinas y lo vez con obesidad, aumento de la grasa
subcutánea, abdominal.

Otra forma para saber el riesgo de desnutrición que tenga o la causa del problema
nutricional que puede ser deficiencia o exceso, esta evaluar cuanto come un paciente, es
una entrevista.
Estas son distintas formas de evaluar la composición corporal: tisular, celular, molecular
y es una comparación entre ambas. Al centro tenemos tejido por porcentaje del peso y
vemos que lo que más pesa se reparte entre el sistema muscular que casi es un 20-30%,
la grasa 20% que es muy importante como reserva energética, el hueso es bajo menos del
5%, los órganos también tienen un peso y otros tejidos.

Si lo dividimos en nutrientes, el mayor peso es agua, más del 50% de nuestro peso es agua,
proteínas un pequeño porcentajes, las grasas casi se correlacionan con el tejido adiposo
porque es reserva; minerales, glucógeno que es una reserva energética y proteínas.

A la derecha: espacio extracelular, musculo, espacio intracelular, trabecular , cortical y

grasa también.

Obviamente cuando existe problemas de desnutrición lo primero que se afecta es ese

tejido adiposo (grasa) en cualquiera de las formas de clasificar, después de perder la
grasa empezamos a perder glucógeno y las proteínas, pero justo esta grasa es la primera
reserva energética, por tanto, si nos faltaría calorías perdemos esta grasa.
¿Cómo medimos los diferentes componentes de los tejidos y cuánta grasa y cuánto tejido
magro tiene?

La mejor forma es la densitometría, se usa mucho para osteoporosis, pero en realdad es

un excelente medidor de la cantidad de tejidos que tenemos en el cuerpo y lo puede
distribuir inclusive en grasa, tejido magro principalmente. Nos da por segmentos inclusive
cuanta grasa y tejido magro tenemos. Cada uno tiene su proporción. El porcentaje de grasa
sirve para medir obesidad de este paciente que va entre 19, la parte que menos grasa
tiene es la cabeza y la parte que más grasa contiene es el tronco y abdomen. Lo malo es
que no se utiliza para todos los pacientes. Si queremos saber desnutrición no lo mando a
hacer densitometría, de hecho, hay estudios y se dice que es la mejor forma, pero no
resulta practico ni útil.

Lo que más resulta es el IMC, que es el peso entre talla2 , esto es muy fácil de hacer, es
muy accesible y lo mínimo que tiene un centro es balanza, se prefiere las balanzas
mecánicas, las digitales tienden a descalibrarse, pero hay sistemas para ir calibrando cada
cierto tiempo, se debería calibrar para tener el dato exacto. Lo normal es de 18,5 a 24,
9. Menos de 18 está en bajo peso, más o igual que 25 está en sobrepeso y se clasifica
como pre-obesidad o sobrepeso 25 a 29,9. Obesidad 1 hasta 34,9. Obesidad 2 hasta 39,9
y Obesidad 3 o mórbida a partir de 40.

También hay una clasificación por perímetro abdominal, pero eso se usa para ver
sobrepeso, no para ver bajo peso. Más de 80 en mujeres se habla de riesgo metabólico,
hay un sobrepeso y más de 88 es más severa y en varones 94 a 102.

Esta es la correlación del IMC con la cantidad de grasa en mujeres y varones y está
demostrado que correlaciona, no es exacta la relación, siempre va haber alguien que se
salga por encima o por debajo. Los varones por ejemplo tienen más masa muscular
entonces ellos siempre tienen a estar bajo en esta relación, o sea el IMC de 25 indica un
porcentaje de kilos un poquito menor, pero esto sirve para demostrar que el IMC en la
mayoría de la población sirve. Va haber personas que se salgan obviamente, personas con
mucha musculatura, pero son los menos y uno clínicamente puede considerar eso, digo su
IMC ideal es 23 pero es musculoso y le pones 25 y le haces un cálculo más o menos de la
grasa, no existe una formula, pero para eso está la evolución clínica pero no es el común
de las personas, son poquititos los musculosos igual en mujeres entonces correlaciona. Ej.
sí un paciente tiene IMC de 30, más o menos tendrá el paciente 30kg de grasa corporal,
si sirve para medir la cantidad de grasa corporal.
Hay una forma para evaluar el grado de desnutrición en las personas que no se hace por
el IMC sino por una evaluación de la pérdida de peso en el tiempo, esto se usa sobre todo
en persona mayores. Se le pregunta cuanto peso a perdido en el lapso de los últimos 3
meses y se clasifica en leve, moderado y grave. Entonces si el paciente ha perdido peso
en el rango de un mes y ha perdido más del 5% se considera grave así sea persona obesa,
no sería desnutrido, pero algo está pasando que le está haciendo perder peso, es como
una evaluación de riesgo también para saber que existe algo que está haciéndole perder
peso rápidamente, esto podría correlacionarse con la desnutrición aguda que vimos en los
niños, perdidas rápidas de peso. Obviamente debe haber una enfermedad, sirve para
evaluar alguna enfermedad y en el lapso del 3 meses si perdió más del 15%, más que
clasificarlo es evaluar alguna enfermedad que este causando está perdida de peso, es
como un llamado de atención, está perdiendo peso el paciente, por algún motivo debe ser,
alguna enfermedad de hecho debe haber como una desnutrición aguda.
Existen varias formas de evaluar en esta última, evaluar la ingesta dietética, existen
varias formas, una es: recordatorio de 24 horas, esto se utiliza bastante en sobrepeso
porque el paciente tiene sobrepeso y hay que saber cuál es la causa, porque el paciente
dice y como normal, esa es una tendencia a no recordar los volúmenes altos o la comida
excesiva que comen los pacientes. Se hace una entrevista con el paciente y se hace un
recuerdo de las últimas 24 horas, que ha comido ayer, que desayuno y es fácil recordar
que tomo ayer, sin embargo, tiene una deficiencia porque tiene solo una muestra de un
día, pero tiene una ventaja que generalmente es exacta, paciente recuerda casi bien lo
que comió el día anterior. Recuerden que hay líquidos y sólidos, a veces suelen recordar
solo lo que les conviene. Doctor ayer comí solo una lechuga, pero con un adobe, hay que
tratar que el paciente cuente todo lo que comió. Se clasifica todo lo que comió porque los
componentes nutricionales, una carne por ejemplo vamos a ver la cantidad de la carne que
comió, para eso hay algunos método, uno es el visual (que tamaño de carne, que tamaño
era su plato, la desventaja que es un poco subjetivo), el otro es el 4D, maquetas
tridimensionales reales, le muestras al paciente, cuál de estas comió, eso acerca la
exactitud del dato, le muestras 3 cantidades de arroz y le dices ¿Cuánto comió?, se hace
una codificación y se ve una tabla. Por ej. come 200g de arroz, tengo que sacar cuanto de
carbohidratos tiene 200g o comí helado y así voy sacando a cuanto corresponde de
proteínas, de grasas y de carbohidratos y le saco un valor calórico. Para eso hay programas
en el mismo celular. También hay que preguntar la frecuencia de comidas, un recordatorio
de dietas. El recordatorio de 24 horas se altera porque si el día de ayer fue especial, no
es que todos los días coma así. Entonces se le dice como comiste hace 3 días, si es más
lejos del tiempo no va a ser exacto. Cuanto más cerca es más exacto. Todo eso se pone en
una base de datos: nutritools. Sale todo, se evalúa también cuanto calcio consume una
paciente, si consume más de 2 gramos de calcio, uno ve el requerimiento y si está en
requerimiento no necesita tomar pastillas de calcio, si las toma puede hacer litiasis renal.
Eso debe hacerse con todo como el magnesio y no dar por dar magnesol; si tiene poca
vitamina C en su alimentación entonces suplementar vitamina C; así debe ser, inclusive
para micronutrientes. Debemos indicar al nutricionista que haga un reporte de cuanto
consume. La cantidad de proteína que consumimos en Perú es muy baja, pero a todos
decimos baje la carne, no debe ser así.
Este es un reporte de varios días, inclusive es de un año. Con eso me doy cuenta porque el
paciente me está haciendo obesidad, el paciente cree que come poco, pero en calorías se
excede. Sirve porque el paciente se da cuenta de la situación de que come mucho. Cada
día es distinto, la tabla está en MJ que equivale a 1700-1800 kcal en promedio.

FORMAS DE EVALUAR CUANTO COME

• 2D: Usando fotografías, diciéndole cuánto come, cuanto del plato utilizas
• 3D: Más exacto mostrándole maquetas. La pierna de pollo no varía mucho, esto
sirve más que todo para el arroz

Dificultades del 2D: Ilusiones ópticas, el paciente cree que es poco lo que es mucho para
otros, tiene que ver mucho el consumo familiar, la mamá sirve arto. Ver la densidad
energética, el paciente dice: como poco y le preguntas: cuanta azúcar pones a tu refresco,
hay alimentos densamente energético como los helados que parece poco, pero tiene altas
cantidades de calorías. El tamaño de la porción, te dicen que comen normal. La edad y el
género. Las condiciones socioeconómicas, la información del paciente que te dice que come
natural: trigo, moraya, cuáquer y si pones en cantidad calórica, es sumamente alta. La
quinua no es alta en proteínas, tiene 15% y el resto 80% es carbohidrato. La cantidad de
fibra del Cuáquer es 10%, el resto es carbohidrato.

Estas son formas, al paciente se le da un sistema donde pone todo lo que va comiendo, se
le pide que mande fotos de cuanto están comiendo.
EVALUCIÓN BIOQUIMICA

Les decía que existe la determinación bioquímica, según análisis, pero resulta que es muy
tardío y generalmente se altera cunado el grado de desnutrición es muy severa. Incluso
en leve el grado de desnutrición esta avanzada, se puede medir la albúmina, sirve su está
por debajo de 2,5 es grave, salvo haya una condición o una enfermedad. Se puede medir
la prealbúmina, se mide el índice de creatinina que es metabolito del musculo y se usa para
función renal, pero creatinas muy bajas pueden estar relacionadas a falta de cantidad de
músculo y altera la prueba de depuración de creatinina, poco musculo y no elevan su
creatinina. Los linfocitos también son indicador de grado de desnutrición, menos de 800,
de 800 a 1000 se puede utilizar.

DESNUTRICION EN EL ADULTO

Podemos diferenciar 2 tipos de desnutrición: PRIMARIA porque no come adecuadamente,

en adultos casi no hay desnutrición primaria, en los niños hay porque no hay comida por
pobreza, el adulto casi no tiene este problema porque primero, su requerimiento calórico
baja, hay hasta mendigos gordos. en adultos la principal causa es la SECUNDARIA,
secundaria a otro problema, generalmente a enfermedades, problemas de mala absorción,
trastornos gastrointestinales, enfermedades crónicas (principal causa de desnutrición en
adultos), algunas condiciones hipermetabólicas, esto ocurre en hospitalizados: la cirugía,
la Re cirugía, infecciones crónicas, VIH, TBC, quemaduras porque se pierde un gran
cantidad de calorías porque al no tener la piel están expuestos. Dentro de todos los
pacientes hospitalizados el 25-50% tienen algún grado de desnutrición.

Otro grupo son los oncológicos, renales crónicos que están sobre todo están en
hemodiálisis porque generalmente esos paciente son diabéticos o hipertensos y además
de eso han sido pacientes obesos y conforme avanza la enfermedad van perdiendo peso,
pero algunos siguen siendo obesos y hacen daño renal y entran a diálisis, puede haber
obesidad con desnutrición. Cirrosis. La diabetes donde la causa fue el exceso de peso,
pero los diabéticos de muchos años y mal controlados pierden mucho peso y ustedes lo
ven totalmente caquécticos, pregúntele: Usted cuanto pesaba antes de su enfermedad,
te dirá que pesaba 90 kg y ahora pesa 40 kg sobre todo los pacientes que están
descompensados crónicamente, que no toman su mediación adecuadamente y hacen
desnutrición. EPOC, Alcoholismo, Ancianos y Estados Hipermetabólicos.

En general todos los que tengan enfermedad crónica porque activan factores
inflamatorios que son hipermetabólicos que les provoca mayor gasto energético y si el
paciente tiene una ingesta reducida esto lleva a desnutrición, las infecciosas y las crónicas
llevan a eso.

Se ha visto que todos los pacientes desnutridos crónicos a la vez tienen mayor riesgo de
sobre enfermarse, mayor riesgo de morbilidad, mayor riesgo de muerte y
hospitalizaciones prolongadas, es un problema de salud.

EPOC: Una enfermedad muy frecuente en lugares donde se fuma mucho, es la principal
causa, aquí en cusco fuman muy poco por eso la EPOC es muy frecuente por el humo de las
cocinas porque gran parte de la población rural cocina con leña. Es parte de las costumbres
y pobreza porque no tienen acceso al gas y a la electricidad, en pacientes con EPOC se ha
visto desnutrición. 20-70% de pacientes con EPOC hacen desnutrición y se asocia que
estos pacientes requieren mayor gasto de energía porque necesitan músculos accesorios,
la respiración es mediada por el diafragma que requiere energía, pero en el EPOC además
del diafragma se necesita la participación de músculos torácicos para la inspiración porque
le faltan aire a estos pacientes, eso aumenta el gasto energético y si el paciente tiene
baja ingesta de energía por edad u otro factor entonces el balance va a ser negativo y de
hecho hay estudios que indican que es un predictor de muerte en EPOC, hay estudios que
indican que el EPOC causa disminución de la ingesta calórica por disminución de la masa
muscular y aumento de la FR, mayor uso de esos músculos.

INSUFICIENCIA CARDIACA: De 10 a 25% de pacientes con IC hacen problemas

nutricionales, hay un término que es la caquexia cardiaca y estos pacientes disminuyen de
peso notablemente y se atribuye esta deficiencia a que existe una disfunción hepática.
Ellos no pueden bombear adecuadamente la sangre y esto provoca congestión hepática e
hipertensión portal y esta disfunción hepática afecta la capacidad de absorción de
nutrientes a nivel intestinal y desencadena enteropatía perdedora de proteínas por la
disfunción hepática que tiene.

La hipertensión portal(HTP) además causa algún otros problemas como reducción del
apetito, dispepsia por la HTP secundaria a la estasis venosa en la zona hepática y eso hace
que el paciente cada vez coma menos, inclusive la sensación de saciedad se altera y cada
vez estos pacientes tienen menos hambre, a todos estos pacientes hay que darles
suplemento. Los pacientes con IC grave muestran alteraciones metabólicas en el músculo
esquelético que no parece explicarse por la misma desnutrición parecen inermemente al
problema de que bajan el apetito y tienen signos de daño en tejido muscular.
El otro problema es que los pacientes cardiacos también se les indica que deben consumir
menos cantidad de sal y líquidos, ese es otro motivo, les bajan mucho la sal, alimentos que
tienen sal y bajan la cantidad de sodio, eso también contribuye a la Caquexia cardiaca, se
debe dar dietas de alta energía, pero debe seguirse limitando el sodio.

STROKE o ECV: Es una isquemia cardiaca provocada por una interrupción de la circulación
de una de las arterias. Se ha visto que 8-16% de pacientes con STROKE tienen
desnutrición calórico-proteica y esta aumenta con la cantidad de días que el paciente se
queda, a más días se queda, mas desnutrición va ha hacer, hay estudios que demuestran
que el 16% de pacientes con stroke tienen desnutrición y al alta inclusive aumentan, el
otro problema es que a veces no hay ingesta suficiente, los pacientes no pueden comer
por el STROKE como en la parálisis de un miembro superior, isquemias en regiones
frontales que les impide estar despiertos y son dependientes, hay que hacerlos comer y
el personal no se abastece e inclusive a veces nadie le da de comer estos son problemas
durante la hospitalización. Más de 21 días de stroke en un paciente, el 80% tiene
dificultad para comer, la mitad de pacientes se remiten a centros de rehabilitación porque
si el stroke si no se trató en las primeras horas, deja secuelas, no pueden caminar, no
pueden hablar y en otros países son mandados a centros de rehabilitación donde les
enseñan a caminar, hablar, etc., acá a veces los tenemos hospitalizados mucho tiempo y la
mitad están desnutridos. Muchos de ellos 30-45% tienen disfagia, no pueden deglutir por
tanto se desnutren.

Otros factores es que hay parálisis, afasia, alteraciones en el olfato, el gusto. Dejan de
tener gusto por la comida. Infecciones, el paciente hace ulceras y esta aumenta la
demanda metabólica, y el requerimiento calórico que a veces no se da el paciente, se
desnutren.

DEMENCIA: es una condición usual en paciente mayores, la demencia hace que el paciente
baje el apetito, baje el hambre, baje la sed, tienen problemas para masticar: dispraxia y
para deglutir y por tanto no comen, son dependientes, si nadie le da comida no comen. Se
altera el olfato, el gusto, no todo es por COVID sino por la edad. Algunos se olvidan de
comer.

Los procesos inflamatorios, se ha visto que concentraciones altas de FNT provocan

inflamación crónica y eso provoca pérdida de peso en los abuelitos. Se sabe que estos
pacientes alteran sus procesos de termorregulación, cardiovasculares, capacidad de
reducir y conservar la energía, esto les hace perder peso, sobre todo pacientes con
demencia mas avanza y es peor. ¿Qué hacemos? Ponle un sonda, pero rara vez logra los
objetivos médicos previstos y a veces les causa sufrimiento, daño de mucosas orales, etc.
Tampoco es ponerles un sonda, tratar de hacerlos comer es lo mejor.

FRACTURA DE CADERAS: Cada vez es mas frecuente porque las mujeres llegan a edades
mas avanzadas, gracias a al medicina la gente vive más, las enfermedades en su mayoría
se resuelven y llegan a mucha edad y no se preocupan por los huesos y la paciente llega a
osteoporosis, especialmente en mujeres porque ellas hacen menopausia, entonces si hay
una pequeña caída se fractura, nadie se da cuenta de tratar la osteoporosis. La mitad de
estos pacientes suelen ser desnutridos y una causa de fractura es la poca cantidad de
grasa que tiene el paciente. La grasa les protege, amortigua la caída y además de la
osteoporosis tiene sarcopenia, baja cantidad muscular, también tienen mas riesgo de
caerse y más riesgo de fracturarse.

INSUFICINECIA RENAL CRONICA: La prevalencia va entre en 30-76%, son múltiples,

depende de factores metabólicos, hormonales, inflamatorios y nutricionales, al paciente
se le ha dicho come poco toda la vida y en esta etapa hacen desnutrición.

De hecho, la acidosis metabólica crónica contribuye a la proteólisis muscular, reducción

de síntesis de albumina. Desarrollan hiperparatiroidismo secundario que debilita al hueso,
hay una enfermedad: la osteodistrofia renal, a esto se suma la diabetes, la depresión, poli
medicamentos y la inactividad física, van perdiendo cada vez musculo estos pacientes.

El desarrollo de la desnutrición calórico proteica eta asociado a citoquinas inflamatorias

que están aumentadas, es un factor de riesgo para morbimortalidad en pacientes que
están en diálisis y también afecta la desnutrición la función renal. Darle suplementos
mejora su estatus nutricional, estos deben recibir si o si suplementos nutricionales.

ARTRITIS REUMATOIDE: Tiene bastante desnutrición 26-71%, debida por la

imposibilidad de movimientos en las articulaciones pierden masa muscular y también
existe FNT aumentado en esto pacientes y se sabe que es un riesgo de desnutrición.
Ya vimos los factores de riesgo de obesidad : genéticos (sobre todo el receptor de
melanocortina 4), epigenéticos y factores medio ambientales (determinado por la cantidad,
tipo, frecuencia de alimentación), disrruptores endocrinos y la microbiota.

Este balance parece sencillo, pero está influenciado

por varios factores:

- La parte genética y epigenética influye en

ambos (ingesta y gasto).
- Costumbres de alimentación influyen en el
ingreso
- El sedentarismo influye en el gasto energético.
- Cada vez se gasta menos energía, veamos en el
siguiente cuadro.

Factores sociales y económicos

- Vida sedentaria, actividad estudiantil y trabajos sedentarios, el hacer deporte
es opcional, clases económicas bajas hacen menos deporte frente a las altas.
- Los alimentos más económicos son los que más engordan (arroz, azúcar),
carnes y verduras cuestan más.

- Se postula que los 2 componentes de

la patogénesis de la obesidad son:

1. Ruptura del equilibrio que genera

un aumento de grasa corporal.
2. La grasa ganada se defiende, tras
la perdida de peso hay alteración
hormonal y el cuerpo tiende a recuperar la grasa corporal. Por ello px con
sobrepeso dificultan más en bajar de peso ya que se ha visto que aumenta la
producción de grelina (hna del apetito), además bajan su metabolismo basal,
tienen frio, malestar , somnolencia. Esta defensa se ha visto que se mantiene hasta
años, al año estas siguen alteradas por ello es difícil bajar de peso.
- La obesidad se considera una enfermedad por que el exceso de grasa condiciona una
serie de alteraciones asociadas a otras enfermedades.
o Hay más riesgo de ACV
o >> concentración de colesterol (las pastillas solo funcionan mientras la toman,
sino baja de peso no hay mejoría de la dislipidemia, no solo consiste en hacer
dieta baja en grasa).
o Se afectan las articulaciones (rodilla, cadera, etc.), px se quejan de dolores, se
les da tratamientos para el dolor pero lo que se debe tratar es la causa.
o Infarto, diabetes, enfermedad vascular periférica, apnea del sueño.
- La obesidad es producto de la dieta y la vida sedentaria, está asociada a esteatosis
cardiaca donde se ve disfunción mitocondrial , problemas en la conductibilidad
cardiaca que provoca arritmias, a nivel visceral hay hipertrofia de tej. Adiposo (hígado
graso y acumulo s grasa en el musculo).
- Trastornos causados por la obesidad:
o Insulino resistencia
o Intolerancia a la glucosa
o Síndrome metabólico
o Dislipidemia (aumenta moléculas de LDL, principalmente las moléculas
pequeñas que son las más aterogénicos)
o Aumenta las apolipoproteínas p, que están relacionadas a infarto
o Disminuye el HDL
o Cambios hemodinámicos→ incrementa el vol. Sanguíneo, mayor riesgo de
infarto cerebral, aumenta PA, el grosor de la pared ventricular,HTA, HTP, IC
Izq. , falla de ventrículo derecho.
o Alteración del SNsimpatico , lo exacerba → genera HTA.
o Aumenta la actividad del sistema renina angiotensina.
o Hay alteraciones metabólicas (disfunción mitocondrial , que trae
consecuencias cardiovasculares y muerte súbita.)
- La grasa excesiva, por un lado se ha visto que causa HTA por aumento de citoquinas,
angiotensina debido a la obesidad. La expansión de la grasa genera transformación del
 estradiol y esto se relaciona a cáncer de mama y endometrio (entones cáncer también
es causa de obesidad).
- El incremento de peso genera osteoartrosis.
- El acumulo de grasa faringes genera apnea del sueño.
- En el hígado causa esteatosis.
- La dislipidemia genera aumento de glucosa y esto genera diabetes. La grasa acumulada
en el musculo genera resistencia y en las células beta también se ha visto acumulo de
grasa que causa disminución de la secreción de insulina.
- El exceso de adiposidad aumenta el exceso de adipoquinas, citocinas, resistencia a la
insulina y diabetes.
- Hay lipotoxicidad que genera hígado graso, cirrosis.
- Se genera compresión renal y aumenta el riesgo de HTA
- Genera incremento de la presión intra abdominal → se relaciona a reflujo
gastroesofágico , esófago de Barret y cáncer de esófago.
- Mayor riesgo de cáncer de endometrio, colon, entre otros.
- Mayor riesgo de caídas, no ven bien el suelo, sarcopenia.
- Está asociada a unas 20 enfermedades , entonces tratando la obesidad podríamos
disminuir o incluso curar estas enfermedades.

Riesgo relativo de problemas asociados a sobrepeso y obesidad.

- Está demostrado que a mayor peso hay mayor riesgo de obesidad.

MANEJO
- Es por índice de masa.
- Si está más de 25 (basta que tenga sobrepeso) y tiene una comorbilidad
(diabetes, HTA, etc.) → Px debe tener un manejo para bajar de peso:
o 1°: Cambios en el estilo de vida , bajando solo el 10% del peso ya se
tiene mejorías.
- Sí está entre 25 y 27
o Cambios en el estilo de vida y tratar los factores de riesgo
cardiovascular y comorbilidades. (debe perder por lo menos el 5% de su
peso)
- Sí está entre 27 y 35.
o A pesar que está en sobrepeso ya se debe considerar usar fármacos.
- Sí está entre > 35 y tiene una enfermedad:
o Debería ser referido para cirugía bariátrica.

o CIRUJIA BARIATRICA→ técnicas quirúrgicas orientadas a bajar de peso

▪ A. ya no se realiza
▪ B. es la gastrectomía en banda, es muy común se resecciona
gran parte del estomago , es una cirugía restrictiva, ya no hay
mucho estomago y la absorción también disminuye . La grelina
también disminuye. La cirugía bariátrica ha demostrado ser
bastante efectiva, no recuperan fácilmente el peso.
▪ C: Cirugía en Y de Roux, es restrictiva, se corta el estomago y se
hace un by pass de modo que se resecciona en yeyuno o ilion y
se anastomosa con la parte del estomago que queda, evitando
así que la comida pase por el estómago y gran parte del
intestino. Esta es la más efectiva, se baja 20 a 30 Kg; lo malo es
 que al provocar estas alteraciones anatómicas habrá problemas
en la absorción de algunos nutrientes como Vit. A, B 12.

- Si no hay comorbilidades y está en 30 :

o Debe enfocarse en perdida de peso.
- Este es un resumen:

- Enfermedades en las que bajar de peso ha demostrado mejorar la comorbilidad.

o Diabetes
o HTA
o Dislipidemia
o Enfermedad Cardiovascular
o Síndrome metabólico
o Hígado graso
o Osteoartrosis, sobre todo de rodilla.
o Cáncer, incluso en px que ya tienen cáncer se ha demostrado que disminuye la
progresión.
o Apnea de sueño
o Depresión , todavía falta más evidencia.
¿Qué es el estilo de vida y qué incluye como intervención?
- Incluye 3 aspectos:
o PLAN DE ALIMENTACIÓN
▪ Es muy complejo, el estado no da espacio para esto, el ministerio
debería orientar y designar más tiempo al personal de salud para que
realicen esto.
▪ Lo hará el nutricionista.
▪ Se debe evaluar cuanto ingiere el paciente para reducirle entre 500 a
550 calorías, evaluar donde está el exceso (Por ejemplo; Algunos
comen mucho en el desayuno o en la cena).
▪ Se ha visto que dar una recomendación estricta de lo que debe comer
el paciente en cada comida no tiene muchos resultados.
▪ Debe ser individualizado, se puede proponer la dieta mediterránea
pero resulta cara o DASH… Pero tiene que haber un acuerdo con el px
para que funcione.
▪ Una dieta muy sencilla es COMA LA MITAD → Que coma lo que quiera
(pavo, chicharrón, etc), pero solo la mitad.
▪ Existen dietas bajas en carbohidratos, altas en proteínas (solo carnes –
dietas cetocicas).
▪ Las dietas vegetarianas no son muy buenas para bajar de peso por que
se suele reemplazar la carne por algún carbohidrato como soya. En
realidad dependerá del paciente, algunos pacientes lo hacen por
cuestiones religiosas o ecológicas.
▪ Se necesita un team con experiencia, un nutricionista, ahora ya hay
coach especialistas en motivar a una buena alimentación.
o Actividad física
▪ Lo hace una persona entrenada en esto.
▪ Se recomienda más de 150 min por semana (actividad física aeróbica,
separada de 3 a 5 días por semana).
▪ Se considera ejercicio cuando: Uno no puede hablar claramente
(agitado) y/o que se incremente la FC en un 50% a la basal.
▪ Cambiar los hábitos sedentarios (uso de ascensor , dejar el carro, etc.).
▪ Se necesita de entrenadores especializados.
o Comportamiento
▪ Lo hará un psicólogo o incluso psiquiatras.
▪ Muchas personas no reconocen su obesidad (indican que están bien o
incluso que bajaron de peso)
▪ Básicamente son técnicas de seguimiento.
▪ Los pacientes deben comprar una balanza y estar monitorizados, se les
debe poner objetivos y educarlos.
▪ Se requiere educación a la familia también (es tipo alcohólicos
anónimos).
▪ Importante la reducción del estrés; de 10 personas con estrés , 8
comen más.
▪ Reestructurar conceptos cognitivos, algunas personas creen que estar
obeso es estar bien o que no está gordito. Son sus huesos los que son
gruesos.
▪ Existen retiros donde los motivan a comer sanos.
 ▪ Los resultados se obtienen solo si se toman todas estas medidas y sí
funcionan, sobre todo en personas jóvenes.
- Se necesita un equipo: Un nutricionista, trainer y un psicólogo.
- El medico debe saber hacer las 3.
- Los seguros de salud no incluyen estas evaluaciones.

- Algunas condiciones para perder peso:

o Se debe elegir alimentos que agraden al px. Por ejemplo: Le gusta el pollo a la
brasa, entonces se le indica que lo coma solo una vez por semana y sin papas o
quizá máximo 7 papas fritas.
- ¿Cuánto se debe bajar?
o Bajar 500 Kcal / día (el promedio de calorías está entre 1500 y 2000), entonces
se le quitaría unas 3500 cal por semana → Equivale a bajar medio kilo en una
semana.
o Es por esto que herba life funciona, ya que sus batidos traen menos calorías,
pero el efecto dura solo mientras lo tome.
o Rápidamente aparecen mecanismos compensatorios → se activan los
adipocitos, la grelina , el metabolismo basal baja y se tiende a guardar más
grasas.
o Se ha visto diferencia según las características genéticas, no todos bajan la
misma cantidad de kilos.

- Existen varios tipos de dietas.

o Lo que estas indican es que se baje la cantidad de calorías, que se respete la
proporción (50% carbohidratos, 15 – 20 % proteínas, 20 { 30% de grasas, pero
bajando la cantidad de calorías entre 1200 -1800Kcal).
o Indican que dentro de los carbohidratos se debe evitar los productos
procesados, buscar alimentos bajos en productos procesados, bajar 1kg por
semana, etc…. En realidad, existen muchos tipos de dietas.
o Otras indican bajar las cantidades, no almidones, no grasas, no azucares.
o Hay dietas que se pueden mantener por mucho tiempo, otras no.
o La dieta mediterránea: consiste en bajar la cantidad de carbohidratos,
aumentar las grasas, proteínas normales , comer bastante verdura , frutas,
granos enteros , legumbres, usar aceite de oliva, comer carne pocas veces al
mes (4 veces por mes), más pescado o aves (2v por semana), tomar vino con
moderación. Además, siempre disfrutar de la comida, comer entre amigos.
 o Dieta baja en carbohidratos (Adkins): Consiste en bajar los carbohidratos al
mínimo (< al 20%), aumentar las proteínas, aumentar las grasas. Es bastante
efectiva pero difícil de mantener en el tiempo ya que se debe vivir con esta
dieta por que lo que se busca es un cambio permanente. Causa un poco de
cetosis → se ha visto que tiene beneficios (mejora la función cardiaca.). Se le
puede dar grasas insaturadas y saturadas pero cero carbohidratos (máximo
100 a 125 g/ día).
o Dietas altas en proteínas
o Dietas basadas en el índice glicémico: No consumir nada en alimentos con
índice glicémico alto (como la quinoa).
o Dietas que solo bajan las bebidas azucaradas → Esto en pacientes que
consumen altas cantidades de estas. Se ha visto que en estos pacientes el
organismo trata de recuperar el azúcar de otros alimentos.
o Muchas no tienen base científica .

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

- Se debe contactar semanalmente a los pacientes y cada vez realizar una reunión
grupal.
- Se debe hacer una prescripción dietética pero de acuerdo al paciente.
- Actividad física, idealmente más de 180 incluso 200 a 300 min por semana.
- Control diario de la ingesta, algunos envían fotos diarias de lo que comen a sus
trainers.
- Es muy complejo.

FACTORES ASICIADOS A MANTENER A PERDIDA DE PESO

- Actividad física, medicamentos , entrevistas, grupos de terapia, alianzas terapéuticas,

bajar la depresión del paciente , evaluar la salud en genera, ver que el paciente esté
cómodo con la dieta por que sino no va a funcionar, que como desayuno (esto es
importante, algunos dicen simplemente no voy a comer nada y eso no está bien).
PREVENCIÓN

- Actualmente se está dando más importancia a la prevención primaria. Que las

personas con normo peso no aumenten de peso.
- En la 2ria , se busca evitar que lleguen a las complicaciones.
- 3ra: En px que ya tiene alguna comorbilidad.
-
https://pro.aace.com/sites/default/files/2020-
04/Individualizing%20Wt%20Loss%20Therapy_FINAL_v1x.pdf

- PREVENCIÓN PRIMARIA:
o Evitar ambientes obeso génicas, existen familias obeso génicas que tienen
tendencias a hacer engordar.
o Educación publica, tratamiento del medio ambiente, lugares de
entretenimiento (lugares donde se pueda hacer ejercicios).
o Se les debe hacer chequeos anuales, recomendarles una dieta.
- PREVENCIÓN SECUNDARIA:
o Si ya tiene sobrepeso, obesidad → prevenir la progresión, perder peso.
- PREVENCIÓN TERCIARIA :
o Se debe bajar de peso entre el 5 y 15% de su peso y ya se ven beneficios. →
mejora la fertilidad, reflujo gastroesofágico , apnea del sueño.

MEDICAMENTOS:

- Existen varios, la mayoría actúan sobre las vías del apetito (topiramato, fentermina,
bupropion), exenatide es el único que actúa a nivel intestinal .
-
- LORCASERINA. Se retiró hace 1 año, era efectivo, estimula las neuronas de la
proopiomelanocortina que da saciedad, pero hubo problemas de cáncer a largo plazo.

- Fentermina :
o Es el que más se está
utilizando, genera
respuestas anorexígenas,
estimula la liberación de
adrenalina, noradrenalina,
dopamina y serotonina .
o Se utiliza actualmente con
el topiramato que no se
conoce exactamente cual
es su mecanismo sobre el
apetito. Su uso está
aprobado para uso a corto
y largo plazo → reduce aprox 10% del peso corporal , el problema es que una
vez se deja el medicamento y no hubo cambios en el estilo de vida,
nuevamente sube de peso.
- BUPROPION :
o Este medicamento recién llegará al Perú.
- LIRAGLUTIDE:
o Análogo de GLP-1, que se produce a nivel intestinal y estimula a la celula beta.
Al ser un péptido , solo se usa vía subcutánea y el paciente se debe poner
todos los días (ya salió otra presentación semanal).
o Tambien disminuye el vaciamiento gástrico y el paciente pierde apetito, tiene
acción sobre el apetito mismo y también sobre el corazón, hígado.
o En EEUU se ha aprobado su uso para bajar de peso, en Perú aún no.
- Al comparar los medicamentos, el más efectivo es el Fentermin/Topiramato (hace
bajar hasta 12kg).
- ORLISTAD: Se utilizaba por que inhibe la absorción de grasa, pero probablemente no
funcione en nosotros porque consumimos más carbohidratos.
- Los medicamentos se pueden usar en forma segura hasta por 2 años , de ahí no se
sabe.
- Se debe considerar también que hay abandonos y efectos adversos (mareos, sequedad
de boca, estrés, ansiedad)

- - La cirugía puede hacer bajar hasta 20 a 30% (20 a 30kg) y se mantiene , el resultado
es mejor que los medicamentos. Se ha visto que a 20 años se mantiene la perdida del
25% del peso.
- Existen criterios para cirugía .
 - Se recomienda hacer la cirugía cando el índice de masa es > a 40.
- En paciente con índices de masa > a 35 y comorbilidad (diabetes). Se ha visto que en
estos pacientes se cura la diabetes.

PREGUNTAS:

- Cuando se baja de peso y el cuerpo quiere regresar al peso normal, la mejor manera
de evitar eso: Es hacer seguimiento, mantener la restricción calórica, darle el alimento
que extraña. Si el paciente se pierde es difícil. En caso el paciente esté bajando de peso
y esté yendo bien, pero comienza a fallar se le agrega fármaco (como 2da línea).
El exceso de grasa corporal que provoca una alteración en la salud y que constituye un riesgo
para la salud, esa es la definición de obesidad. es básicamente exceso de masa grasa.

Hay varias formas de medir como les dije la principal forma de medir el exceso de grasa y el
estado nutricional de una persona es la densitometría que se usa mucho para la densidad ósea
actualmente pero también puede medir la masa corporal y de hecho nos informa cuánta grasa
hay, incluso por sectores
Otra forma es la bioimpedancia qué es un equipo que a través de la electricidad de bajo grado
empieza por un punto y sale por el otro. La grasa es mala conductora de la electricidad, pero
tiene una relación con la conducción ósea, más grasa menor conducción y se hace un cálculo y
se estima la cantidad de grasa que tiene un cuerpo. Actualmente hay equipos tan pequeños
como éste que vemos acá, que son capaces de medir la grasa corporal en pequeñito portátil la
desventaja es que no es exacto como la densitometría.

También se puede medir con el clipper pero sólo se mide la grasa subcutánea pero es un
indicador pero no es totalmente confiable ahora seguimos usando para efectos prácticos el
índice de masa corporal que hay estudios que relacionan perfectamente este.

Esta es una el índice de masa corporal y cómo sabe la clasificación de índice de masa corporal
de menos de 25 es el adecuado desde 18.5 hasta 24.9; + de 25 es la clasificación de sobrepeso
hasta 30, obesidad grado 1 es 30 a 35, obesidad grado 1 2 y 3.
Existe este problema que si una persona tiene demasiada masa muscular este examen no
serviría porque esas personas tallan igual pesan igual, pero esta persona tiene gran cantidad
de masa muscular y esta es de masa grasa sin embargo como ya les comenté también el caso
de estas personas es raro y cuando se hace esta medición podemos tomar otros índices como
éste.

Se propuso hace tiempo medir la grasa corporal midiendo la cintura o el índice cintura cadera
porque la grasa corporal puede estar acumulada en forma central o en forma en las caderas
de estos el mejor es el índice de cintura porque el índice de cintura cadera también podría
variar, podría tener la paciente una cintura bastante ancha y la cadera también ancha Entonces
el índice no estaría tan elevado y por eso ya no se usa este índice. Lo que se usa y sólo el índice
de la cintura y dónde está la cintura y cómo se debe medir porque el peso y la talla es más
estando el paciente con ropa ligera sin zapatos se talla y se mide pero el índice de cintura es
variable porque es distensible.
Entonces se recomienda medir primero a la altura del ombligo pero en personas obesas el
ombligo va cayendo entonces se mide en una línea media entre el reborde costal y la cresta
ilíaca entonces se hace una línea y en la parte media se pone el centímetros debe ser medido
en ayunas porque el alimento puede extender un poco el abdomen y espiracion para que
relaje los músculos porque inspiración puede ir a quitar el aire que está acá y llevarla al toráx,
tiene algunas deficiencias en su metodología.

La relación entre el índice de cintura y el índice de masa ambas, entonces se puede usar
indistintamente actualmente se usa el índice de masa, la cintura también se hace es sencillo
porque sólo se requiere un centímetro Pero puede ser variable.
Recortes para el de cintura en los varones se ha propuesto que más se 94 se llama riesgo
metabólico no propiamente obesidad y la cintura más de 100 se pone como aumento de
riesgo o sea más de 94 de sobrepeso y más de 102 un signo de obesidad, en cambio en
mujeres es de 80 y 88. Pero esto también los grandes varía porque hay una variabilidad racial.

Pero eso también varía porque hay una variabilidad racial hay personas que son más
pequeñas, más grandes los caucásicos los gringos son más grandes. Entonces se ha comenzado
ver por grupos raciales las personas asiáticas tienden siempre a ser más delgados incluidos los
japoneses, los chinos. Entonces el mundo es amplio hay muchas razas y en cada raza han
hecho estudios la IDF es la federación internacional de diabetes la WHO es la Organización
Mundial de la Salud, estos son indicaciones produce los Estados Unidos con la AHA asociación
americana del corazón entonces cada uno hecho su medida y aquí nos han puesto a nosotros
en la cola, países de Sudamérica entonces se mantiene el rango de 94 centímetros en varones
y en algunas partes 102; en muchos países y en varones y en mujeres de 80 y 88 de mujeres se
mantiene esa clasificación y en poblaciones asiáticas se bajó un poco en varón 90, de mujeres
es 80 y en nuestros países se consideran 90 en varones y 80 y mujeres (porque nos parecemos
a los chinos dice XD)

Esto es una clasificación considerando ambos factores, recuerden que le definición de esto es
el riesgo para la salud; la obesidad por sí misma no es una enfermedad pero conlleva una serie
de enfermedades. Entonces se habla más bien de riesgo de comorbilidades entonces los que
tienen índice de masa en sobrepeso más índice de cintura de 102 en varones, mujeres más de
88 pero si tienen alguna comorbilidad entonces de acuerdo a este riesgo así tengas un
sobrepeso si tu cintura es muy elevada incrementa mucho el riesgo de comorbilidad aquí hay
un error. Pero el hecho es que así tenga sobrepeso y si tu circunferencia de la cintura es alto
tienes un alto riesgo de enfermedades.
También sea considerado el perímetro del cuello es qué es la circunferencia abdominal
confiere un riesgo independiente Incluso si el índice de masa está Entre 25 y 35. Entonces se
deben de medir ambos la circunferencia de cuello es importante pero sirve mucho para medir
el riesgo del síndrome de apnea de sueño cómo vamos a ver es una patología asociada a la
obesidad y se incrementa cuanto más grasa se acumula en el cuello y se mide el perímetro del
cuello y se dice que sí está más de 43 en varones y más de 38 mujeres el riesgo de apnea del
sueño es muy alto y el diagnóstico es un poco complicado porque hay que hacer una medición
nocturna, un equipo que se instale en la noche y me de cuántas veces hago apnea y es un poco
complicado hacer al paciente tendría que tener al paciente hospitalizado llevar el equipo a su
casa entonces a veces basta este perímetro para para saber que hay alta sospecha de apnea
del sueño él anda de sueño todo el día.

El apnea del sueño da muchas complicaciones es la principal causa del incremento del sueño
durante el día y es un síntoma muy común los pacientes dicen doctor tengo cansancio, tengo
sueño en el día; entonces los médicos se ponen a pensar en diversas enfermedades y en
realidad debería de pensar primero en cómo duerme y el paciente debería de decir que ronca y
se ahoga por las noches y algunos pacientes incluso no refieren esa molestia porque esa apnea
que presenta en la noche es una apnea intermitente que puede presentarse 10, 15, 20, 30
veces durante la noche a veces es imperceptible el paciente no la nota sólo sale de las fases
profundas del sueño y a salir a las fases superficiales el paciente no duerme bien ósea
aparentemente duerme toda la noche, pero ha estado saliendo varias veces a fases
superficiales. El sueño entonces el paciente tiene un pésimo sueño y en el día está con
cansancio malestar y los médicos están buscando otras enfermedades como hipotiroidismo
pero en realidad lo que tiene este paciente es un síndrome del apnea del sueño.

Estos son datos de la epidemiología y pongo esto porque en los Estados Unidos se hace un
buen seguimiento ellos hacen estudios qué se llama NANES en donde se hacen encuestas cada
año de la salud de su población y esta es la cantidad de obesidad que existía en los años en los
años 1985 y aquí vemos que la obesidad que era considerada con índice de masa corporal
mayor a 30, vemos que entre el 10 y el 14% en algunos estados y entre menor a 10 en otros
estados.

En el año 87 vemos que hay más zonas que tiene más obesidad cada con el paso de los años
hasta el año de 91 hay estados en donde hay más de 15% de obesidad o sea de 100 personas
de 15 a 20 y ya tenían obesidad; en el año 91 y en el 95 casi la mitad de Estados Unidos ya
tenían obesidad entre el 15 y 19%. En el año 97 algunos estados ya tenía más de 20% de
obesidad en el año 2000 casi la mitad de la población ya tenía más de 20%, en el año 2004 ya
habían estados que tenía más del 25% de personas que tenían obesidad o sea de 4 personas 1
ya tenía obesidad más o menos por el sur de Estados Unidos en esas zonas hay bastante
población negra
v
y el motivo debe ser por el incremento de alimentos que tienen eso no se ve mucho en
Europa.

Las tazas el sobrepeso no ha aumentado mucho entre el año 1960 y el 2012, en varones y
mujeres la obesidad es lo que aumentado o sea los que tenían sobrepeso han pasado obesidad
y los que tenían peso normal ha pasado a sobrepeso. Entonces fíjense el incremento de la
obesidad estaba entre el 10 y 16% en Global en los Estados Unidos y como a partir de los años
setenta se ha ido incrementando Y actualmente estamos hablando de una obesidad y más en
mujeres de más o menos un 30 a 33% de obesidad. Es decir de 10 personas 3-4 tiene obesidad
más de 30 de IMC se van a ver cuando vayan a los Estados Unidos y sobre todo población
negra en otros países
Miren en los Estados Unidos es el campeón en obesidad y le sigue un país muy parecido al
nuestro qué es México. Estados Unidos está bordando el 35% de pacientes con obesidad
México le sigue y los mexicanos que van a Estados Unidos se vuelven obesos y de hecho le
sigue a Estados Unidos y se ve mucho obesidad en México y nosotros somos muy parecidos a
México por qué es una mezcla de indígenas con con hispanos, los demás países no tanto por
ejemplo Corea tiene menos del 5% de obesidad, los países europeos van entre el 10 y el 15%
pueden ser el fenotipo que tiene pero también influye la alimentación estos países tienen una
alimentación de estilo mediterráneo si hay obesidad pero no tanto como Estados Unidos. Ellos
están bordeando el 35% a 30%, en Europa entre 10 y el 15% hay una diferencia marcada aquí
hay datos de Australia y Canadá que también están en porcentajes muy altos.

Cómo queda Perú en la tabla, no creo que clasificamos al mundial este año pero en obesidad si
vamos a ganar. Estos son datos antiguos del doctor pajuelo y el doctor zubiate entonces aquí
tenemos obesidad en el año 97 y aquí hay mucha variedad porque hay muchas desnutrición en
la selva sólo había dos o tres %, en la sierra 3 a 4% y en la costa del 10 al 20%. En Lima de 7
18% en el año 98 el doctor zubiate saca su tabla y vemos como la obesidad va aumentando.
En los últimos datos vemos como la obesidad y el sobrepeso en el año 2005 tenemos 14% de
obesidad ahora estamos más o menos en el 20% estamos más que Europa casi como los países
más obesos Europa de hecho para el año 2005 estábamos alrededor del 15% y de sobrepeso
30% de la población o sea de cada 3, 1 tiene sobrepeso y eso se ve todos los días y la gente
cree que no está en sobrepeso cree que está bien y la obesidad está en 14% Pero la fecha
estaremos rodeando el 20%. Esto va a traer de hecho los problemas que vamos a comentar

Obesidad

genéticamente tenemos una predisposición a acumular grasa porque es parte de la evolución,

nuestra especie se ha mantenido porque tenemos capacidad de almacenar grasa si no
hubiesemos muerto por ahí y no estaríamos acá. Entonces almacenamos grasa, de hecho al
almacenar grasa es un factor de supervivencia entonces Esta es una de las causas porque antes
en esa época la alimentación no era diaria se comía probablemente una vez al día o menos
inclusive cuando había comida cuando cazaba o encontraba comida sino cazaba imagínense
acá un hombre muy antiguo que viva aquí en cusco cuando llovía había producción pero en
época de sequía no había nada entonces probablemente cazaba pero no se comía a diario; es
como la vida ha cambiado mucho.

Los genes de tipo ahorrativo pero hay personas que tienen una mayor expresión de estos
alelos, hay personas y familias y razas que tienen mayor predisposición a subir de peso de
hecho.

Se han estudiado varios genes, el gen de la leptina; el receptor de la leptina, la

proopiomelanocortina, la proteína aguri; que son todas proteínas que están controladas
genéticamente hay un gen que les da una orden para su función y una alteración en estos de
hecho puede producir obesidad. Estos son proteínas que controlan el apetito, en El
hipotálamo que controlan el apetito; la propia melanocortina que es la que da saciedad una
falla en esto y No tendríamos sociedad y engordamos de estas mutaciones se ha visto que son
raras la que más se ha visto es la mutación en el receptor de la melanocortina 4 se altera y el
paciente tiene más apetito se ha visto que esta alteración existe en un porcentaje de 5 a 10%
es decir es el más importante que se ha encontrado, las demás son raras lo malo que es difícil
porque los estudios genéticos no son de todos los días pero se ha visto en otros estudios que
esto es la alteración más frecuente qué altera la saciedad, no tiene saciedad come come y no
no encuentra sociedad. Estos son otros genes pero solamente en eso ya se ha visto que hay
una alteración con frecuencia. Estos son otros genes pero solamente en eso ya se ha visto que
hay una alteración con más frecuencia.

Lo otro que provoca obviamente son las modificaciones epigeneticas que ya hablamos cuando
hablamos de la nutrición fetal, que había alteraciones, cambios epigenéticos provocados
principalmente por la desnutrición materna principalmente en el primer trimestre. Estos
cambios epigenéticos programan la expresión de los genes y los genes no cambian pero si se
puede programar su expresión, si una madre vive en un estado de desnutrición o tiene el
embarazo en desnutrición el feto carga esa desnutrición y hace un cambio en la expresión
genética, es como diría que voy a llegar un mundo donde no hay comida y cambia; tiene mayor
capacidad de almacenar grasa que otros niños. Entonces cambia el fenotipo de este niño en la
edad adulta está afectado como hemos visto los órganos se afectan cambian, iban a tener una
tendencia a guardar energía y pueden cambiar hasta su comportamiento los hace más
proclives al sedentarismo porque tienen que guardar energía y esto obviamente incrementa el
riesgo de obesidad dice que se puede revertir con donantes de metilo esto es un estudio.

También tiene relación con mayor obesidad en la descendencia esto ya no es por cambios
epigenéticos es por otras razones se alteran y la madre que tiene obesidad transfiere algunos
genes de este tipo al niño, también se ha visto cambios epigenéticos en las mujeres con
obesidad por si acaso y los hace sensibles a dieta y ejercicio es decir hace que como más que
hagan menos ejercicio y sean poco propensos a perder peso.
Entonces tenemos factores genéticos y epigenéticos y también factores ambientales pero los
factores ambientales dependen del estilo de alimentación, depende de cambios en la dieta y
su composición. O sea cambios en el medio ambiente la comida chatarra, la comida alta en
carbohidratos también se habla de toxinas ambientales (los disruptores endocrinos) las
infecciones, los cambios en la microbiota intestinal.

Tiene que ver con el tipo de alimentos mucha gente cree que comer naturales comer bien
pero a veces lo natural, la gente cree que comerse una quinua es saludable y está bien es un
buen alimento, pero tiene exceso de carbohidratos y el paciente dice que no come nada de
carne y come pura quinua y puro frijol. Pero la quinua tiene alta cantidad de carbohidratos
entonces tiene que ver mucho el tipo de alimento. También la cantidad del alimento es
síndrome del plato vacío que les decían a los niños a no dejar nada en el plato ( pobre tú que
me dejes come completo) Entonces el niño se acostumbra comer completo, de joven come
completo y de adulto come todo lo que haya de comida. Depende también de cuánto se sirve
y la abuela dice que le den comida no que está desnutrido y le dan el doble. El medio en el que
se consume si tengo una familia obesogénica así se denominan son familias que te sirven
harto y te sirven y te dicen que sí me quieres come todo y si no no me quieres no y lo
acostumbran eso a los niños y el adulto entonces, nos reuniones es mala educación dejar te
hace comer toda la frecuencia del alimento nos han enseñado de que es mejor comer cada 4
horas porque nos podemos desmayar y es falso. Come tu desayuno, a comer a media mañana
el almuerzo, a media tarde y en la noche; esto les hacen desde el colegio porque te manda
refrigerio para media mañana cuando en realidad no es necesario los niños aguantan bien y
sólo les acostumbramos a comer a cada rato los famosos snacks.

la cantidad importa y aquí vemos la cantidad de calorías que se sirve a través de los años en
los Estados Unidos antes más o menos unas 2000 calorías en los años 80, 2100 y en promedio
miren Cómo se ha incrementado Casi a 2500 - 2700 calorías y se ha determinado en estudios o
sea se come más definitivamente.
Los disruptores endocrinos, se ha hecho estudios que vinculan estos con la obesidad,
estimulan la lipogénesis, cambios en la secreción de insulina, cambios en la sensibilidad a la
insulina, el metabolismo hepático. Dónde están esos disruptores endocrinos están Bueno hay
muchos y los que más han asociado la obesidad son estos los compuestos perfluorados y el
bisfenol a Y estos están principalmente en insecticidas pero se utilizan bastante en la
conservación de alimentos la industria agrícola ya no es la que bueno es una industria acá
todavía comemos la fruta que se producen en el valle, pero en otros lugares ya todo esto ha
industrializado y para que se conserve una manzana le echa a una serie de compuestos para
proteger de que se malogre, Entonces estos ya traen compuestos perfluorados y el bisfenol A
a esa sobre todo en los plásticos que se calienta y se ha asociado a estos cambios entonces son
múltiples los factores.

Entonces obviamente la obesidad se produce por un disbalance se come más de lo que se

gasta y los factores que hacen Estos son múltiples.
 GUIAS DIETETICAS PARA ESTAR SANOS

La alimentación ha cambiado mucho en los últimos siglos, hace cuatro siglos la alimentación era muy tradicional se
comía lo que se producía en casa lo que se cultivaba, leche carne y queso.

En los años 1800 casi toda la comida de casa, a partir del año 1900 surge la industria alimentaria movimientos
migratorios, guerras, las mujeres se hacen cargo de la casa no tiene el tiempo para preparar las comidas tienen que
trabajar, se comienza a comercializar, aumenta la industria de alimentos procesados.
Después de las guerras, la mujer se convierte en un aporte económico para la familia, se crean comidas para llevar y
en el siglo 2021 se industrializa mucho más la comida.
Aparece la comida chatarra, otro cambio que se vio es que las porciones de comida se ampliaron, el tamaño de la
hamburguesa cambio..el tamaño de los paltos aumento
Más o menos una dieta americana típica, en base a esta dieta los carbohidratos son 50% las proteínas el 15% en las
grasas del 35% y en promedio la dieta americana está arriba de 2200 y 2500 calorías también ellos son más grandes
pero su dieta es baja en frutas vegetales por el precio costoso debido a la industrialización no había granjas también
es baja en granos enteros y alta en grasas saturadas y carbohidratos refinados. Por otro lado en Europa todavía se
mantiene la dieta mediterránea donde se come menos carbohidratos las proteínas en casi igual y se incrementa un
poco las grasas Y pase aceites de oliva, todavía se mantiene el consumo de frutas vegetales granos enteros y
legumbres, se usa mucho el aceite de oliva y se limita el consumo de carnes rojas pero se incrementa el consumo de
pescado aves y esto marca diferencias por ejemplo de obesidad, hay más obesidad en Estados Unidos qué en Europa.

Somos lo que comemos si comemos más va a haber tendencia a la obesidad como hemos visto también tiene factores
genéticos, si se come saludable es mejor, la comida peruana es muy obesogénica, esto aumentó el boom gastronómico
del Perú y finalmente conduce a obesidad y sus alteraciones.
A partir de esto aparecieron múltiples propagandas para bajar de peso pero esta información es falsa, no hay dieta
para limpiar el hígado no tiene sustento científico la gente se aprovecha de esto, las dietas cetogenicas si tienen bases
científicas pero se utilizan inadecuadamente, los batidos para bajar de peso y el famoso Herbalife funciona solamente
porque el aporte calórico baja.tiene menos calorías y al cambiarla por los alimentos obviamente bajas de peso.

Esta es una dieta que ya pasan del concepto nutricional a conceptos filosóficos fanáticos como las dietas macrobióticas
donde todo es integral lo malo es que la harina es una carga alta de carbohidratos, los veganos no solamente son
veganos por cuestiones nutricionales sino por cuestiones religiosas espirituales, razones ecológicas, pero hay lugares
como el nuestro donde se come muy poca carne, aunque existe una gran industria de carne que altera el sistema. hay
dietas ultra veganas en la que ni siquiera miran a los animales ni miel ni huevo lo que genera un problema de
alimentación porque van a tener muchas deficiencias sobre todo de vitamina b12, existen otros los frutarianos,
también es una mala dieta porque la fruta contiene fructosa, el cual en exceso se convierte en ácidos grasos y ácido
úrico. También ahí los licuarianos, creen que por licuarse se absorbe mejor, pero es falso. También ahí los crudistas,
no comen nada cocinado, lo único en lo que tendrán razón es que los teflones qué se utilizan mucho producen
disruptores endocrinos. También están los lactovegetarianos, los paleolíticos qué comen carnes cocinadas al fuego y
hortalizas crudas. También hay personas que creen que hacer dieta es quitar el pan, pero la reemplazan por otro

Los médicos han sacado guías para vivir mejor, esta guía sigue siendo válida para prevenir enfermedades endocrinas
metabólicas y cáncer lo que nos dice es que la base de una buena salud es la nutrición en primer lugar Y en segundo
lugar la actividad física en esta parte hablamos de prevención de enfermedades el sueño también y todo esto está en
base a evidencias, dormir menos de 6 horas provoca alteraciones metabólicas y cognitivas pero esto no es válido para
nosotros xd, okno al revés, hay relación de un inadecuado sueño con obesidad también está el período de relax o
descanso más o menos se dice 8 horas de trabajo 8 horas de sueño y 8 horas de relax pero la vida actual no permite
esto.

Respecto a la dieta se ha visto que las dietas altas en calorías están asociadas según estudios clínicos y epidemiológicos
al riesgo de cáncer aterosclerosis obesidad y diabetes o sea comer más está asociado a estas enfermedades entonces
en general hay que recomendar a la población a que coma menos y debemos predicar con el ejemplo. la mejor
prevención es hacer que las personas que tienen normopeso no pasen a sobrepeso. Las altas grasas saturadas también
se asocia cáncer aterosclerosis obesidad y diabetes la sal también es un problema está asociada a cáncer
ateroesclerosis y diabetes y obviamente la aterosclerosis está asociada hipertensión arterial, las comidas bajas en
fibras está asociado a cáncer de colon ateroesclerosis y diabetes, comidas bajas en antioxidantes que están en las
frutas y verduras también está asociada estas enfermedades.

Y el mecanismo por el cual está asociado es que estás alteraciones hay proliferación celular inflamación qué provoca
cambios en la flora intestinal apoptosis y la mayoría de ellas está asociada a la nutrición por ejemplo la resistencia a
la insulina esta sociedad de la esclerosis y diabetes y obesidad. También hay cambios genéticos que son inevitables
por ejemplo personas que se cuidan bien y a pesar de esto tienen cáncer.
Esta es una lista para la prevención del cáncer, ser lo más delgado o mejor dicho tener menos cantidad de grasa o
acercarse en lo más posible al índice de masa corporal adecuado, hay q sacar su índice de masa corporal, hacer ejercicio
como parte de la vida diaria, 20 minutos al día o 150 minutos a la semana, límite la ingesta de alta densidad calórica
como los azúcares, incremente las comidas de origen vegetal comer ensaladas limitar la ingesta de carnes rojas y sobre
todo carne procesada, salchicha tocino etcétera se ha visto que las carnes ahumadas tienen capacidad cancerígenas
tampoco quiere decir que le prohíbas la clave es disminuir al mínimo posible porque hay que recordar también que la
alimentación es un placer de la vida. Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, limitar el consumo de sal y aumentar
el consumo de granos enteros y a que su cáscara contiene fibra por ejemplo el arroz integral es un gran pero el arroz
que consumimos la gran mayoría ya no tiene cáscara, no es necesario tomar suplementos sino más bien que la comida
sea variada también se recomienda la lactancia materna y para los que ya tienen cáncer se recomienda lo mismo.

En los carbohidratos hay que observar el índice glucémico de los alimentos algunos tienen un índice glucémico más
alto es decir absorben más rápido la glucosa el índice glucémico significa con rápidamente ingresa la glucosa y
obviamente cuando es más fibra demora más, pero algunos alimentos tienen un índice glucémico más alto por ejemplo
el dulce rápidamente se absorbe.
Si yo como un pan con huevo bajo el índice glucémico del pan.

El índice glicémico de la quinua es alto

Se recomienda comer 28 gramos de fibra por día.

El otro tema es la cantidad de comidas por día, en este estudio se observó entre comer dos a seis veces por día, el que
comía dos comida desayuno y almuerzo, el que comía 6 veces al día, el estudio mostró que él es que comían menos
veces al día controlaban mejor su diabetes

Se ha visto que los que comen más veces están más asociados a sobrepeso y obesidad, en el Reino Unido también se
demostró que el comer frecuentemente snacks o comidas de media mañana está asociado a disminución de la grasa
en personas con peso normal y aumento de la grasa en personas con obesidad.

Los estudios en México se encontraron que 73% de la población comes next aparte de las comidas y comen más o
menos 1.5 snscks por día aparte de las comidas. Cada de snap tiene 300 calorías en promedio.en Brasil 74% de la
población consume snacks y su cantidad de calorías está en 23% de las calorías totales.

Las personas que comían dos veces al día disminuyeron sus terapias para la diabetes o sea el comer dos veces
controlaba la glucosa y necesitaba un menos cantidad de medicamentos en un 19%. Bajaron de peso también. Mejoró
la sensibilidad a la insulina bajó la hemoglobina glucosilada.
Se recomienda consumir granos enteros dentro de los carbohidratos porque además del almidón tiene esta cáscara
dónde está la fibra, tiene proteína y un poco de grasa tiene 43% de fibra incluso contiene algunos minerales como
hierro. el endosperma o almidón contiene mucho carbohidrato y tiene 0 de grasa y muy poco de fibra y minerales. Y
el corazón o germen del grano que también lo sacan en la industria contiene mucha grasa. entonces si lo guardas la
grasa tiende a deteriorarse malograr el grano por eso la industria saca la cáscara y el germen, por eso se recomienda
el consumo de granos enteros.
Estos son los granos que aún se consumen enteros las legumbres también como las lentejas que tienen una cáscara
pero siempre hay que medir.

Estos son los alimentos recomendados se dice que trates de consumir alimentos que tengan vitaminas, una buena
nutrición no es tomar suplementos de vitamina c calcio si no utilizar alimentos que contengan estos suplementos o
sea no medicalizar la nutrición, por ejemplo una naranja contiene vitamina c y calcio y otros nutrientes en cambio una
pastilla de vitamina c sólo contiene vitamina c, hay que recomendar fibras que también es bueno para la digestión y
juega un rol en la prevención de enfermedades, hay que recomendar frutas granos enteros vegetales y los flavonoides
fitoquimicos dentro de ellos están algunos alimentos que parece que tiene un rol en la prevención de enfermedades
incrementando la actividad de algunas enzimas de algunos procesos metabólicos eliminan radicales libres los cuales
son carcinogénicos obesogénicos, se encuentran en legumbres frutas y alimentos verdes brócoli coliflor,y los alimentos
que contienen vitaminas son antioxidantes ya que controlan la cantidad de radicales libres que están asociados al
cáncer diabetes obesidad y enfermedad cardiovascular.

Vitaminas A D C son antioxidantes.

Respecto a las grasas hay una recomendación de consumir grasas saturadas menos del 10% de las calorías totales esto
todavía está vigente pero parece que los datos que se tienen subirá un poco, probablemente suba 15 o 20% en los
próximos años,el total de la grasa debe ser menos el 30% del total de calorías o sea un tercio de lo que comemos
puede ser grasa de esta se deben utilizar más grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, el colesterol debe ser menos
de 300 mg por día los carbohidratos más o menos 55% de las calorías pero en general hay que bajarlo, consumir las
calorías para mantener el peso adecuado y bajar la ingesta de sal.
Los ácidos grasos es decir el Omega desde que se hicieron los estudios se observó que las poblaciones que consumían
alta cantidad de ácidos grasos como mega tenían menos infartos, te hicieron estudios en prevención primaria es decir
a la población se le daba omega y esperaban que hagan menos infartos y no han tenido resultados favorables porque
parece que hay otros factores adicionales en cambio en la población que ya tuvo infarto o sea en prevención
secundaria si se ha demostrado que disminuye la probabilidad de un re infarto. Paciente sin eventos cardiovasculares
se recomienda que consume preferiblemente en aceite de pescado dos veces por semana para tener un aporte de
Omega eso equivale a 500 mg de epa + d h a, pacientes con eventos cardiovasculares documentados o sea que ya
tuvieron un infarto,cardíaco cerebral se recomienda un gramo por día de aceite de pescado o sea a ellos se les
recomienda comer diario. también está aprobado su uso en pacientes con hipertrigliceridemia mayor de 500, qué se
debe agregar al tratamiento anti, todos a 4 gramos de epa y dha al día. En general hay datos de que comer pescado
por lo menos una vez a la semana disminuye eventos cardiovasculares, comer pescado dos a cuatro veces por semana
reduce el riesgo de isquemia cerebral en un 18%, comer pescado una dos veces por semana reduce muerte por evento
cardiovascular, todo esto son estudios no consensos.Reduce toda causa de mortalidad en un 17%.

En general actividad física reduce la mortalidad, disminuye enfermedades coronarias la hipertensión arterial, infarto
cerebral, diabetes, disminuye la posibilidad de cáncer de mama, cáncer de colon, depresión.
Prevención primaria de enfermedad cardiovascular estás guías son documentos que salieron publicados en esta revista
y dentro de lo que dice legumbres frutas granos enteros pescado,reemplazar las grasas saturadas de la dieta por
monoinsaturadas y poliinsaturadas, osea usar grasas de origen vegetal, una dieta que contenga bajas cantidades de
colesterol sodio y que la dieta sea saludable que tenga una cantidad razonable mínima de carnes procesadas
carbohidratos refinados mínimo posible y dulces lo mínimo posible, y finalmente dice que como parte de la dieta
rechazar grasas trans

.
Esta guía nos dice que los adultos deben disminuir factores estresantes, estas recomendaciones hay que revisarlas
cada 4 a 6 meses pero además dice que hay que considerar las influencias sociales y culturales de cada población y ver
la educación, potenciales barreras para adherirse a una dieta saludable también están los factores económicos porque
a veces las verduras y carnes saludables cuestan más o la población no sabe, estos factores deben ser revisados por
las poblaciones vulnerables como los obesos, se debe considerar si las personas viven en zona rural o no, en este caso
las personas que viven en zonas rurales tienen ventajas por que consumen alimentos más frescos y también se debe
considerar la edad del paciente porque hasta los 75 años se considera como factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular se dice que si no te dio infarto hasta los 75 es muy poco probable que te dé a más de 75, respecto a la
actividad física se recomienda 150 a 180 minutos a la semana pero debe haber facilidades para desarrollar esto cómo
dar lugares dónde se puede hacer ejercicio montar bicicleta, dar consejos de estilos de vida para mantener el peso o
bajar de peso y si el paciente tiene diabetes se debe fomentar un ambiente psicosocial favorable y disminuir la
depresión y estrés, dar soporte social para ayudar al control glicémico. en nuestro medio se dio demasiado realce a la
diabetes emotiva lo cual es un factor, pero no es más importante. Un paciente psicosocialmente tranquilo va a mejorar
su tratamiento y calidad de vida por que tomará su medicina etcétera. Dormir menos de 6 horas está relacionado a
una elevación de la presión arterial, se debe bajar la cantidad de sodio y que el paciente también tenga actividad física.
Felizmente acá no se fuma mucho, pero si fuera el caso hay que disminuir o quitar el tabaco, recuerden que esto es
prevención primaria es decir para todas las personas, deben hacer visitas al personal de salud. los adultos deben hacer
por lo menos 150 minutos de actividad física por semana de tipo moderado 75 minutos de ejercicio intenso. Para
pacientes que por algún motivo no puedan hacer ejercicio se debe escoger otro tipo de actividad física por ejemplo
de fuerza o Tai chi, disminuir el comportamiento sedentario que usen las escaleras y caminen.
Hacer más de 15 kilómetros por hora o que juegue tenis natación son actividades vigorosas serían 75 minutos a la
semana, actividad moderada es caminar rápidamente 5 kilómetros por hora o manejar bicicleta 5 kilómetros por hora
el baile también se considera un ejercicio esto se recomienda sobre todos los niños, yoga y natación recreacional, y
actividad sedentaria es escuchar clases o ver televisión.
En diabetes hay que educar mucho a la población ya que muchos piensan que comer el yacón alpiste es bueno, pero
en realidad no sirve, la nutrición adecuada puede prevenir la diabetes y de hecho disminuye el riesgo cardiovascular.
la terapia nutricional quizá sea el tratamiento más importante en la diabetes porque controla todos los factores y al
tener mejor glucosa previene complicaciones.

No hay una distribución ideal de los macronutrientes, pero se sugiere esta recomendación por la ADA. carbohidratos
complejos se refiere a granos enteros. Respecto al agua algunos estudios dicen que no es necesario como por ejemplo
en pacientes renales hay que tener cuidado y en vitaminas y minerales no es necesario usar suplementos como
cápsulas, pero si una dieta equilibrada.
El alcohol en las personas con diabetes no está prohibido siempre en cuando sea moderado es decir dos cervezas o
Dos copas de vino puede prescribirse.
 • Los antioxidantes son saludables para cualquier persona, pero tampoco existe evidencia de que mejore la
glucosa.
• Altos niveles de actividad física están asociada a un menor riesgo de muerte

ESTUDIO DIRECT, DIABETES REMISSION CLINICAL TRIAL:

Es un estudio que ha demostrado curar diabetes nutrición, se publicó hace 2 años y demostró que hacer una dieta
bastante estricta, a los pacientes se les daba una especie de batido en una lata dónde estaba exactamente calcular la
cantidad de calorías que debía comer el paciente, hubo mucho abandonó porque la gente no aceptaba este tipo de
intervención pero la población que hizo el estudio observa en la cantidad de peso que bajó, el 86% del grupo de estudio
bajo más de 15 kg en un año con este tipo de dieta, la comida era como un enlatado. se muestra un cuadro de remisión
de la diabetes es decir los pacientes que perdieron más de 15 kilos al año, fueron el 46%, de las personas que perdieron
más de 15 kilos un 86% dejaron de tener diabetes su glucosa era normal sin pastillas, de los que perdieron 5 a 10 kilos
un 57% dejaron de tener diabetes y los pacientes que perdieron 5 a 10 kg 34% dejaron de tener diabetes al año, y los
que perdieron menos de 5 kilos un 7% dejaron de tener diabetes. hay una relación directa entre la pérdida de peso y
la remisión de diabetes. además, en estos estudios vieron que la función de la célula beta mejoró. Posteriormente se
hizo un estudio de seguimiento a estos pacientes, se les quitaron las latitas y sólo continuaron con las
recomendaciones, bajo la cantidad de pacientes que habían perdido esa cantidad de peso a 35% es decir recuperar un
beso, de los pacientes que perdieron más de 15 kilos al año siguiente 70% seguía sin diabetes Y seguramente este
estudio cómo es reciente va a seguir dando resultados. En la cirugía bariátrica también se cura la diabetes, pero lapso
de 9 a 10 años otra vez aparece. En las personas que habían perdido 10 a 15 kilos 60% seguía sin diabetes a los 2 años,
es decir una pérdida moderada de peso parece ser más favorable
Si la presión arterial es normal se recomienda en estilos de vida saludable pero si el paciente ya está prehipertenso se
recomienda estilos de vida saludable no medicamentos ella cuando está en estadio 1 y 2 se recomienda medicamentos
además de los estilos de vida. La dieta dash es parte de un estudio que se hizo en una población de hipertensos donde
demostraron que la dieta dash disminuye la presión arterial, es con bajo sodio. Consiste en:
Quitar azucares
NO HAY CARBOHIDRATOS, O SON MUY BAJOS

EN QUE MEJORA?

SUMANDO TODO ESTO ES UN

MEJOR TRATAMIENTO, SE
PUEDE BAJAR HASTA
20MMHG, OSEA NI NUNGUN
MEDICAMENTO LO HACE, NI
EL MEJOR HIPERTENSIVO LO
HACE XD
Se recomienda que bajen de peso, se baja un milímetro de mercurio por un kilo. Dieta saludable, bajar el sodio e
incrementar la ingesta de potasio, hacer ejercicio, el aeróbico es mucho más, bajar el alcohol.

El mejor tratamiento de las dislipidemias es manejar los estilos de vida, se debe reducir las grasas trans y aumentar la
fibra, reducir el colesterol y usar fitoesteroles, todos tienen nivel de evidencia A, reducir el exceso de peso y alcohol,
azúcar. Recuerden que el LDL contiene apoliproteína, colesterol y triglicéridos. Los azúcares incrementan el LDL,
reducir la dieta trans e incrementar la actividad física.

Reducir las carnes procesadas industrializadas menos del 7% del total de calorías reduce el LDL en 8 a 10%, disminuir
la ingesta de colesterol, se recomienda no consumir más de 12 huevos por día, comer menos de 200 mg por día o sea
un huevo, bajar 4.5 kg reduce el LDL en 5 a 8%, aumentar la fibra en 510 cromos reduce el LDL en 3 a 5%, incrementar
fitoesteroles que están en granos frutas y vegetales en 2 gramos al día disminuye de 6 a 15% el LDL, entonces el efecto
acumulativo 20 a 30% de reducción de LDL. Entonces lo primero que hay que pensar en un paciente que tiene
colesterol alto es corregir la dieta. Hay que explicar al paciente que las pastillas no tienen efecto curativo. Pero si el
paciente ya tuvo un infarto hay que darle estatinas no debemos esperar que cambie el estilo de vida para bajarle el
colesterol. hacer son los cambios en el estilo de vida.

Básicamente la enfermedad renal crónica que es una enfermedad muy frecuente debe evaluarse en estos pacientes
la proteína ya que el exceso de proteína se ha visto que puede aumentar el daño renal en estos pacientes, el sodio
daña más y el potasio puede ser peligroso en estos pacientes ya que al no depurar potasio pueden hacer hiperkalemia,
estos pacientes deben recibir educación nutricional.
 REQUERIMIENTOS EN PACIENTES RENALES

AGUA

PACIENTES EN HEMODIALISIS

XQ ESTOS PACIENTES
TIENEDEN ABAJAR DE
PESO
 ESTADO NUTRICIONAL EN LOS ANCIANOS
La esperanza de vida es cada vez más elevada gracias a la medicina, antes era baja en
promedio 60 años o menos. Gracias a la medicina, a las vacunas, al tto de las enfermedades
infecciosas, a la disminución de las guerras la vida se ha prolongado.

- La edad de ADULTO MAYOR, se considera desde los 65 años.

-
- Al igual que en la vida de niños y adultos , el gasto energético está dividido en los
siguientes parámetros :
o 60% de Metabolismo basal (con la edad disminuye el metabolismo basal, pasa
a ser de 70 a 60%).
o La actividad física debería llevarse un 20 a 30 % . pero esta también disminuye
en ancianos porque tienen menos fuerza muscular, actividad sedentaria.
o 10 % por termogénesis
- El objetivo de llevar una buena nutrición en estos px es:
o Satisfacer las demandas nutricionales
o Ayuda a conservar la salud
o Previene enfermedades
o Complementa el tto de enfermedades crónicas
o En eventos agudos , facilita la recuperación.
- La composición corporal del ansiano varia
o Las barras celestes indican la cantidad de masa muscular por edades
o En la 1era columna jóvenes de 20 a 35 años
o En la 2da columna , adultos de 45 a 60 años
o En la tercera : Ancianos > 65 años
▪ En los jóvenes la composición corporal :: 50% es masa muscular y esta
va disminuyendo con la edad a un 30 . 40 y al final 25%
- Las necesidades energéticas en general disminuyen porque hay disminución del índice
metabólico → una persona mayor debe consumir menos calorías porque si consume
igual , tendrá tendencia a la obesidad .
- La masa muscular disminuye, el tejido adiposo aumenta , el índice metabólico
disminuye 2% por cada década aprox. A partir de los 40.
- Hay estudios que indican que las calorías ingeridas disminuyen.
- El gasto calórico por actividad disminuye bastante a mayor edad , tanto en varones
como en mujeres.
- El aporte calórico disminuye a partir de los 20 años , entre 20-40 años unos 2500
dependiendo de la persona, a los 40 continua disminuyendo y ya a los 60 disminuye
más.
- REQUERIMIENTOS
o Igual que cualquier otro grupo etario , necesitan hidratos de carbono (50%
aprox)
o Fibra 20 a 25g por día
o Grasas , sobre todo las saturadas y polinsaturadas
- Al najar el aporte calórico, se ha visto que también bajan el aporte de proteínas. Esto
suele ser un problema ya que las proteínas son estructurales , lo ideal seria que el
aporte sea permanente y no disminuya.
-
- Las proteínas en el adulto esta insuficiente porque:
o Hay cambios fisiológicos
o Esta en relación a circunstancias clónicas , si está hospitalizado, tiene
enfermedades su aporte proteico debe ser el adecuado
o El aporte debe se 1.2g/kg/día como mínimo , hasta 1.5g/kg/día. ( en la
población en general el aporte debe ser de 1g/kg/día) . Este aporte es seguro y
adecuado cuando hay buena función renal; cuando hay una alteración a nivel
renal el aporte debe bajar.
- El peso en el anciano puede enmascarar los problemas nutricionales :
o Un anciano puede estar en un IMC normal pero eso puede estar mal .
o En ancianos el IMC adecuado es mayor a 25 , debe estar entre 25 y 28 a partir
de los 65 años .
o El IMC Cambia porque disminuye la talla .
o Cuando un paciente baja de peso , lo que está bajando es masa muscular .
entonces, los ancianos aumentan la masa grasa pero disminuyen la muscular.
- Prevalencia de masa muscular de acuerdo a la edad :
o Menores de 70 años , la prevalencia de masa muscular baja va de 12 a 20%, las
mujeres siempre tienen mas grasa por ello en mujeres es mayor la baja de
masa muscular.
o A partir de los 70 años , la prevalencia aumenta : 20% en varones y 30% en
mujeres.
o De 75 a 80 , ambos superan el 30%
o >80 años , 40 a 50% tienen baja de masa muscular, el varón pierde mas masa
muscular.
o La piel se empieza a arrugar por disminución de la masa muscular.
o Hay formas de medir la masa muscular.
o Cuando baja mucho la masa muscular → SARCOPENIA , se puede evaluar por
la disminución de la fuerza muscular o el bajo rendimiento físico.
▪ Prevalencia de sarcopenia :: Alrededor de 30 -50% a partir de los 75
años.
▪ Puede haber sarcopenia en cualquier edad, pero principalmente en
ancianos.
▪ Hay sarcopenia también en diabéticos y obesos.
 ▪
▪ PX con sarcopenia tienen riesgo de resultados adversos , como
discapacidad física, cada vez pueden hacer menos cosas , eso lleva a
una mala calidad de vida y se relaciona a la muerte .
o La baja de masa muscular se complementa con la disminución de masa ósea,
ambas relacionadas a una disminución proteica y a la disminución de IGF-1.
o La disminución de masa muscular, aumenta el riesgo de caídas y por la
disminución de masa ósea, tiene alto riesgo de fractura, sobre todo de cadera .

o Hay una estratificación de la sarcopenia

▪ Presarcpenia
▪ Sarcopenia
▪ Sarcopenia severa

▪ La SARCOPENIA se determina por 2 pruebas :

▪ a. FUERZA DE PRENSIÒN DE LA MANO:: fuerza muscular en el
antebrazo, → se le da un pequeño aparato para generar fuerza y se
mide la fuerza muscular.
▪ b. VELOCIDAD DE LA MARCHA:: haciendo caminar al paciente , y se
mide el tiempo que tarde en camina una distancia.

▪
▪ La sarcopenia depende de:
• Edad
• Estado inadecuado de nutrición (reversible)
• Hay hnas que disminuyen en el etapa senil :. Eje GH – IGF-1,
TESTOSTERONA, DIHIDROEPIANDROSTERONA
• Sedentarismo (a los ancianos no se les puede hacer trotar, por
ello se les recomienda hacer ejercicios de fuerza). (reversible)
• HTA, obesidad, diabetes, todo esto favorece.
• Lesiones por radicales libres, si hay una alimentación pobre en
antioxidantes, vitaminas , también favorece.
• Regulación anómala de citoquinas catabólicas (HTA, diabetes,
obesidad → hay gran cantidad de citoquinas)
• Se ha demostrado que hay exceso de algunas enzimas que
degradan el musculo .
• Los pacientes ancianos tienen disminución de motoneuronas
alfa .
- FRAGILIDAD.
o Es una consecuencia de la sarcopenia, el paciente pierde peso, se agota , tiene
mucha debilidad , lentitud de actividades físicas, este paciente se vuelve frágil.

o El paciente ya depende de otras personas.

o Prevalencia de sarcopenia:

▪ La posibilidad de sarcopenia es menor en mujeres que en varones, o

sea son más fuertes en edades mayores .
▪ A los 70 la mujer tiene mayor perdida de masa muscular . pero a partir
de los 80 el varón tiene mayor perdida que la mujer .
▪ Esto genera un estado de discapacidad, necesitan alguien que les
atienda y generan un costo sanitario que lo asume generalmente la
familia → en otros lugares existen los asilos.
▪ EL costo es en millones de dólares.
▪ Ahora hay casas o clínicas donde cuidan a los ancianos , puesto que
ahora por los estilos de vida la gente trabaja más tiempo y no pueden
cuidar a los ancianos. Además, en algunos lugares también existe
 seguros privados para ancianos → según sus aportes , podrá ir a una
casa para pasar ahí sus últimos días de vida con personas
especializadas.
o El IMC muy bajo o muy alto , aumenta la fragilidad. (no es bueno ser delgado
ni obeso en la vejez).
o Un aporte bajo de nutrientes , sobre todo de proteínas aumenta el riesgo de
fragilidad .
o Cuando el aporte calorico es <21kcal/kg , aumenta el riesgo de fragilidad.
o En personas mayores se ve mucha carencia de vitaminas y esto aumenta el
riesgo de fragilidad. → a estos pacientes SÍ hay que darles suplemento de
vitaminas, sobre todo : A, E, D (se toma del sol, pero en personas mayores ,
disminuye la conversión de precursores a vitD, además se exponen menos al
sol y usan más bloqueadores).
o Niveles bajos de antioxidantes, se asocian a fragilidad y disminución de la
fuerza.
- ¿Qué hacer para mejorar su estado nutricional?
o En el mercado existen muchos suplementos para adultos mayores

o Este estudio demuestra que los suplementos no sirven para nada . → se

comparó y frente al grupo control con placebo, no se halló ninguna diferencia.
o Sin embargo, en otro grupo donde se evaluó ejericios versus control → ahí si
se vio aumento de la masa muscular, entonces todos los adultos deberían
ejercitarse, hay tipos de ejercicios especiales como el Tai-chi que son
movimientos lentos .
o Si se usa los suplementos y hacen ejercicios, ahí si hay beneficio ….. igual que
en los gimnasios donde les ofrecen sus suplementos de proteína.

- ¿Por qué las personas mayores tienen problemas de ingesta de proteínas, vitaminas,
etc?
o Porque tienen problemas de masticación y deglución, es un problema que no
se toma en cuenta.
 o Estos pacientes no tienen dentadura completa, tienen dentadura postiza o
incluso no la tienen.

o
- EVALUACIÓN NUTRICIONAL
o Debería hacerse a todo paciente mayor de 65 años y a poblaciones en riesgo
(ancianos con fragilidad, con enfermedades crónicas , que viven en acilos,
que dependen de servicios sociales, hospitalizados ) .
o ¿Cómo se hace?
▪ El IMC no sirve, por que
disminuye la talla , a
una persona con IMC
32 no se le puede decir
que está obesa, en todo
caso se debe tomar en
cuenta la disminución
de la talla y otros
parámetros.
▪ Debemos evaluar los
antecedentes alimentarios, datos bioquímicos, antropometría.
o Existen varios instrumentos para la evaluación nutricional de ancianos.

o
o MUST:
▪ Usa antropometría (IMC):
▪ Perdida de peso
▪ Infección aguda, como neumonía o DCV.
▪ LUEGO SE EVALUA EL RIESGO
- INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL GERIATRICO (GNRI)

o Es una formula, se necesita la albumina, el peso actual y el peso ideal. Según el

numero que salga determina el riesgo en el que se encuentra.
- TAMIZAJE DEL RIEDGO NUTRICIONAL 2002 (NRS2002)
 o Evalúa alteración de la perdida nutricional .
o Tiene un enfoque preventivo

- ANTROPOMETRIA
o También puede medir la
masa muscular midiendo l
perímetro de la
pantorrilla , tiene la
ventaja de que es hueso,
musculo y piel, entonces
podemos medir el
musculo.
o EL punto de corte es 30.5
cm.
- Exploración física
o Solo con explorar al paciente se ve atrofia muscular, no hay grasa subcutánea,
edema y otros signos. Si ya el paciente presenta dentadura en mal estado,
sequedad, candidiasis ya son signos clínicos de desnutrición.

- FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN LLEVAR A DESNUTRICIÓN. (el enfoque que tienen
los geriatras es preventivo)
o NO RELACIONADAS CON LA EDAD
▪ CA
▪ Insuficiencia criónica de algún órgano
▪ Enfermedad infecciosa → TB , SIDA
▪ Enfermedad con mala absorción
▪ OH crónico
▪ Enfermedades inflamatorias
o RELACIONADAS CON LA EDAD.
▪ Las condiciones sociales, ambientales
▪ Tener en cuenta que los pacientes ancianos hacen caso a todas las
recomendaciones, entonces no se les debe restringir toda la sal
(hiponatremia,) azúcar, (hipoglicemia) aun en diabetes, que
mantengan glucosas en 140 o menos de 200 es adecuado en ellos.
▪ Muchos dependen de otras personas para alimentarse
▪ Se debe evaluar la medicación de los pacientes, muchos causan
disgeusia, sabor metálico, disminuyen el apetito.
▪ En demencia, Alzheimer:: muchos px no recuerdan si comieron o no.
o Entonces como vemos el problema del adulto mayor es básicamente la
DESNUTRICIÓN.
 CLASE 24
Vómitos o no puede comer o tiene alguna patología que no permite comer como la pancreatitis,
en la que le dicen dieta NPO.

De la ración de la dieta se encarga la nutricionista.

El objetivo de la clase es determinar la indicación de la dieta: BLANDA O LIQUIDA Y QUE TIPO DE

DIETA SE SUMINISTRARA, Y CUANDO SE VA A SUMINISTRAR. Para ello necesitamos saber cuando
se debe indicar nutrición al paciente y saber que tipo de dietas existen.

ESTE ES EL RESUMEN DE LAS DIETAS (la consistencia no se va discutir en clase, solo discutiremos
el tipo de alimentación que hay):

Son básicamente 3:

- Oral: paciente come por la boca, dieta convencional que la prepara la nutricionista o
tambien puede ser una dieta especial: dar proteínas a 1 gr por kg o a 0.8; así se deja la
indicación. O dar calorías no más de 1700. En diabéticos es común que les digan dietas
hipoglucemicas, pero lo que se debe poner es la cantidad de calorías que necesita el
paciente y se calcula por el peso, a 20-25 cal /kg dependiendo del caso; es decir se debe
poner X calorías y la nutricionista ya se encarga de distribuir esas calorías en
carbohidaratos, lípidos, de acuerdo a las recomendaciones de distribución de los
alimentos. Esta seria una dieta oral modificada por cantidad de calorías, cantidad de
proteínas.
- Enteral: paciente probablemente no puede comer y se le suministra una dieta especial,
o si paciente puede comer tal vez necesita alguna dieta especial. Y si no puede comer
 tambien se puede usar esta via. Enteral deriva de enterocito, o digestivo. Se administra
por SONDA NASOGASTRICA.

Si el paciente no puede comer, esta con trastorno del sensorio, cuantos días podemos solo
pasar un suero o en cuantos ponerle una sonda; es decir paciente con DCV, le ponemos un
suero o una sonda; eso lo vamos a determinar en esta clase.

Cuando el paciente por A o B no puede colocarse una sonda, utilizamos las sondas
nasogástricas, nasoyeyunales, etc; si no esta indicado se debe pasar a la dieta de nutrición
parenteral, es decir dar nutrición por via EV. EV debemos elegir si será por via periférica o
vena central. En general cuando es nutrición parenteral se prefiere vena central, porque la
cantidad de nutrientes que trae estos preparados de nutrición parenteral es muy cargado
en aminoácidos, glucosa, etc y generalmente irritan la vena periférica. La vena periférica se
puede utilizar por 2 o máximo 3 diás; luego se debe buscar via central.

Nosotros indicamos la nutrición parenteral pero quien la hace realidad es el equipo de

nutrición parenteral que generalmente esta a cargo de UCI, los UCIologos hacen esto porque
a casi todos sus pacientes lo tienen con eta dieta y tienen bastante experiencia con ete tipo
de alimentación.

Primero voy a decidir que dieta dar al paciente:

Primero definir si el paciente esta bien nutrido o esta desnutrido, esto se puede hacer con
el IMC; si el paciente llega al hospital y esta desnutrido de hecho ya requiere un soporte
nutricional, es decir probablemente requiera una formula e incluso por sonda. Si el paciente
esta bien nutrido (IMC 24.23. hasta 27) debemos evaluar que riesgo tiene de desnutrirse;
entonces acá tenemos 2.

- Alto riesgo
 - No tiene riesgo de desnutrición: si no tiene riesgo, paciente aparentemente sano que
cae por ejemplo por covid, debemos preguntarnos: Podrá comer en los próximos 7 días
o puede comer los días que esta siendo hospitalizado? Si el paciente puede comer no
tendría riesgo nutricional, si esta en el 3er día y come normal no tiene riesgo nutricional.
Si vemos que al 3er -5to día el paciente ya no come por algún motivo, por ejemplo el
paciente de covid se hospitaliza y tiene IMC de 24 y el primer no come, segundo día no
come y solo esta con aporte de liquido o cloruro. Porque se espera de 3 a 5 días? Porque
recordemos que todas las personas tienen reservas energéticas: glucógeno, se agota en
10 horas; luego quedan grasas, si esta bien nutrido, no va atener problema y esa grasas
dará las calorías que necesitamos con la cetogenesis y se puede esperar 3 a 5 dias.
La dextrosa al 5% no aporta casi nada, es un chiste ponerle dextrosa al 5%. Solo cloruro
y líquidos para tener el agua suficiente y se espera. Si se ve que al 3er día el paciente ya
no esta comiendo, se considera ya de riesgo nutricional, así haya venido bien nutrido.
Entonces si al 3er día no come hay que hacerle ya soporte nutricional, que es importante
porque deviene en la evolución del paciente, es decir puede ser un paciente que recibe
todo el tratamiento que necesita (antibióticos,etc), pero si no hay soporte nutricional,
se ha demostrado que el paciente va a ir mal.

Para determinar si el paciente es bien nutrido o desnutrido, además del IMC se establece
tambien la evaluación que es la perdida de peso en los últimos meses.

O sea para calificar no solo se usa el IMC si no también la perdida de peso que tuvo en los últimos
meses. Se le pregunta cuanto peso ha perdido en los últimos 2 meses.

- Si ha perdido en el mes pasado menos del 5% se considera leve.

- Si se encuentra en moderado, pierde mas de 5% en 2 meses o mas del 10-15% en los
últimos 3 meses.
- Si pierde mas de eso se considera grave y pasa a pacientes desnutridos, pesar que tenga
un IMC normal. Por ejemplo paciente con IMC de 25 pero perdió peso en los últimos
meses, se considera desnutrido y pasa a soporte nutricional.

También se considera paciente con alto riesgo nutricional al paciente que tiene alguna patología,
por ejemplo su va a hacer alguna cirugía mayor ya se considera alto riesgo nutricional. Y se
debería dar aprte, si el problema se va a resolver rápido no hay problema, pero si no se va a
resolver en los 3 dias siguiente paciente debe pasar a soporte nutricional.

- Tumores digestivos: paciente en oncología, con cancer gástrico, este paciente ya entra
a alto riesgo nutricional y se le debe preguntar si bajo de peso en los últimos meses y si
es así este paciente entra en soporte nutricional.
- Nefropatías, pacientes con ERC, vimos que en desnutrición en el adulto hay muchas
enfermedades que llevan a desnutrición: EPOC ic NEFROPATIAS.
- Trastornos de la conducta alimentaria; anorexia nerviosa
- Traumatismo craneal si es grave su Glasgow estará disminuido, y probablemente el
paciente no este comiendo.
- Insuficiencia cardiaca, es una causa de desnutrición
- Embarazo
- Síndrome de intestino corto
- Epoc
- Cualquier neoplasia maligna: gástrica, hepática.
- Politraumatismos
- Alcoholismo
- Pancreatitis
- Paciente en adulto
- Ancianos, este ya tiene riesgo nutricional alto
- Sepsis
- Infecciones graves: covid, paciente con covid entra a alto riesgo nutricional. Se puede
esperar hasta 3 dias y si en mas de 3 dias no come, hay que darle soporte nutricional.
- Enfermedades inflamatorias intestinales
- Grandes quemados tienen altor riesgo
- Vih
QUÉ SE HACE:

Si son de alto riego nutricional, se debe ver si el aporte será suficiente en 3 dias, si no va a ser
hayq eu dar soporte.

COMO SE INDICA EL SOPORTE:

Hay que ver primero, se puede dar esto:

Nutrición enteral, y además hay que darle probablemente una formula. Antes se daba comida
licuada, agarraban seco de cordero, se licua y se daba, ahora ya no e hace eso, ahora hay
formulas especiales para alimentación enteral.
Como decidimos si va a ser una nutrición enteral o parenteral?

Primero hay que decir si intestino funciona o no funciona, si no funciona debe pasar a parenteral,
si funciona hay que dar nutrición enteral, pero sonda o via oral? Debemos elegir.

Si vemos que por via oral el paciente come por lo menos 2/3 del requerimiento, entonces
solamente seguimos con orales, así no coma todo. El paciente debe seguir con la dieta normal
que prepara la nutricionista.

Si el paciente no come los 2/3, ni la mitad, debe pasar a nutrición enteral por sonda, debemos
esperar 3 dias si es alto riesgo y 7 dias si es bajo riesgo (si no come todo y tienen bajo riesgo
nutricional ni tiene enfermedades se puede esperar hasta 7 dias) pero es poco estos pacientes;
si tiene covid por ejemplo, el hecho de tener una infección ya lo convierte en altor riesgo
nutricional, si esta hospitalizado generalmente tiene riesgo nutricional. Entonces esperamos al
3 er día, si no come ni las 2/3 partes, se le pone una sonda. No es que se debe esperar hasta 7
dias sin comer, se pierde tiempo.
No solo existe sonda, existe otro procedimiento quirúrgico: OSTOMIAS que significa apertura de
un órgano intestinal hacia la piel. Y puede ser gastrostomía (conducto entre piel y estomago),
yeyunostomía(de yeyuno a piel) o iliostomia (entre ilio y piel). Se puede hacer ello para darle
por allí la comida.

Como decido si colocar sonda o hacer ostomía? Es el TIEMPO.

Si vemos que el problema del paciente se puede resolver antes de 4 semanas, o si ya estamos
con el paciente todos los días y estamos ya 4 semanas, al primer tiempo se pone la sonda, si ya
estamos 1 mes con sonda, generalmente en 1 mes ya se resuelven los problemas por lo cual fue
hospitalizado. Este paciente no requiere ostomía, solo necesita sonda y se puede prolongar
hasta 6 semanas. Y que tipo de sonda se puede dar? Depende; nasogástrica, nasoduodenal o
nasoyeyunal, dependiendo si el estomago recibe. Si el estomago recibe se le da nasogástrica,
pero antes de tratar la alimentación por la sonda se mide cuanto residuo hay en el estomago;
entonces al colocar la sonda antes de darle se aspira con la jeringa y si hay residuo elevado >30%
de residuo que queda de la comida, es decir la comida no ha pasado por algún motivo, la
indicación será pasarle una sonda nasoyeyunal o nasoduodenal. Ahora porque no pasa? Puede
ser porque el estomago esta hipotónico, es decir no funciona bien. Muchas enfermedades como
la sepsis pueden llevar a hipotonía gástrica, no pasa; puede ser que haya una obstrucción.

Si el paciente esta mas de 4 semanas y no despierta por ejemplo en un TEC, DCV, STROKE no
puede comer ni va a comer. O puede ser que este despierto, pero no come, en un cancer gástrico,
la comida ya no pasa o le hicieron cirugía gástrica. Si ya el problema de alimentación es mas de
4 semanas, se debe retirar la sonda porque esta no puede estar de por vida porque tiene lesiones.
El contacto de la sonda con la mucosa nasal causa heridas, lesiones y necrosis; lo mismo pasa
en el esofago, causa lesiones y necrosis esofágica. Entonces una sonda no puede permanecer
mas de 4 semanas o 6 semanas. Si el paciente no puede comer todavía y esta con sonda y pasa
mas de 4-6 semanas, se debe realzar ostomia; generalmente esto se hace cuando el paciente
ya se va a de alta, los problemas se resuelven si es un tec todo ya se ha normalizado menos la
conciencia; entonces se propone a la familia una ostomía para alimentarlo. O si tiene un cancer
gástrico y le han sacado el estomago, se le hace una ostomía y se le manda a casa. Esto es para
mandarlo a casa, y se le enseña al paciente a alimentarlo por la ostomía. Por ejemplo en
problemas maxilofaciales si no se resuelve en 4 semanas, se debe hacer ostomía. Si tiene
lesiones esofágicas como en envenenamiento por cáusticos, eso causa esofagitis y no se puede
poner sonda; entonces hay casos en los que no se puede esperar 4-6 semanas, si hay lesión
habría que hacer una ostomía. Si se puede poner sonda es perfecto, si no se puede, se pone
ostomía.

La disfagia neurología es frecuente, no pueden deglutir, pasan la comida pero no pasa porque
no hay funcionamiento del esofago, hay enfermedades neurológicas que llevan a eso y se debe
hacer ostomía. Si tiene cirugía del tracto GI superior (estomago) se hace duodeno o
yeyunostomía.

Tambien existe la esofagostomia pero resulta un poco complicado, es mas fácil la gastrostomía.

Como ven la indicación es EL TIEMPO, este paciente debe recibir nutrición pero ya no puede
recibir por sonda y se debe hacer ostomía.

La sonda nasogástrica trae complicaciones, si esta mucho tiempo. En nutrición enteral por sonda,
si es corto plazo permanece la sonda. Si es largo plazo, si vemos que problema no se va a
resolver, de inicio se propone gastrostomía o yeyunostomía.
Entonces aquí están la lista de pacientes para indicación enteral. La indicación enteral es de
acuerdo a los tiempos de que el paciente no coma. Acá hay algunas indicaciones de nutrición
enteral.

- Si paciente tiene alto riesgo nutricional, genealmente los pacientes por tener estas
enfermedades tienen alto riesgo y se les debe dar nutrición enteral y se debe decidir si
es por via oral o por sonda. La diferencia será la cantidad que come el paciente: si come
menos de 2/3 partes es sonda y si come mas de 2/3 partes es oral.
- Las patologías: cancer, estenosis parcial de via digestiva, fistulas enterocutaneas,
pancreatitis, hepatopatías, sdr mala absorción, etc.

Indicaciones: es lo mismo, cuando hay patología quirúrgica, obviamente si hay gastrectomía se

usa sonda en el paciente, transplante hepático requiere sonda, esofagectomia, patoogias de
boca, cancer de via oral tumores cervicales, trauma maxilar, laringerctomia.
Otras enfermedades. Todas las enfermedades probablemente van a requerir porque
recordemos que esas condiciones causan un alto riesgo nutricional y si el paciente no come por
mas de 3 dias hay que dar soporte nutricional, ya sea por via oral o por sonda. Todas estas
patologías mencionadas contribuyen a alto riesgo nutricional.

Demencia, coma al 2do o 3er día ya se le instalara sonda, ACV, traumas, depresión (a veces al
hospitalizar duermen a estos pacientes y se debe poner sonda, si el paciente estará dormido 1
semana hay que poner sonda), estados hipermetabólicos, sepsis, renales o ancianos.

CONTRAINDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL:

No se usa cuando hay obstuccion intestinal, el intestino no funciona y se debe usar nutrición
parenteral.

Peritonitis aguda, cuando hay perforación intestinal por un cuadro de pancreatitis, apendicitis,
se rompe el tejido intestinal y el contenido fecal pasa al peritoneo y eso causa una infección.
Obviamente a estos pacientes no se da comida, debe pasar a nutrición parenteral.

Vómitos incoercibles, se podría intentar pasar una sonda hasta yeyuno pero a veces es la misma
sonda la que causa los vómitos y este paciente debe pasar a nutrición parenteral.
Diarreas intensas, nutrición parenteral

Isquemia intestinal , el intestino esta dañado y el aporte por via oral o sonda va a perjudicar la
isquemia.

Shock, si el shock es 1 dia no hay problema, si el paciente esta en shock 2 3 4 dias hay que dar
nutrición parenteral. Se ha visto que en el shock la absorción intestinal baja también.

Pancreatitis aguda grave, no debería darse nutrición, pero ahora los gastroenterólogos indican
que les dan nutrición enteral precoz, solo los dejan sin comida 1 o 2 dias. Pero hasta donde se
sabe al dar comida se estimula secreción pancreática y al estar destruido el pancreas la secreción
va al peritoneo, aumentando peritonitis. El paciente debe pasar a nutrición, se podría poner una
sonda que pase el duodeno, una sonda nasoyeyunal podría ser.

Fistulas gastrointestinales de alto debito, son complicaciones quirúrgicas que se da en resección

de colon por obstrucción, vólvulo sigmoides y hacen anastomosis, pero esta anastomosis hace
una fistula, es decir un conducto de la via intestinal a la piel por lo que pierde mucho liquido. La
fistula puede ser a cualquier nivel, ileal colonica, yeyunal, y a veces pierde mucho liquido por
allí. Por ello debe hacerse parenteral.

Si hay contraindicación de nutrición enteral, se debe dar nutrición parenteral.

Si el sistema digestivo esta funcionando, y el aporte puede cubrir las necesidades de por lo
menos las 2/3 partes, este paciente debe recibir nutrición oral, por dieta; si no hay que poner
sonda. Y si no puede recibir ni la sonda se va a dar nutrición parenteral. Parenteral puede ser
periférica si el problema va ser menos de 7 dias(dijo 2 3 dias pero se puede esperar hasta 7)
entonces se da una nutrición periférica. Pero si va a ser mas de 7 dias hay que buscar una vena
central, generalmente del cuello la vena yugular. Y se debe evaluar las complicaciones.
CONTRAINDICACIONES DE VIA PARENTERAL.

Recordemos que via parenteral es via periférica o via central. Obviamente si el estomago
funciona se debe usar el intestino.

Inestabilidad hemodinámica: si el paciente esta chocado, solo se da liquido no se da nutrición.

Pacientes incapaces de tolerar el volumen o cantidad de lípidos proteínas, carbohidratos

necesarios para cubrir los requerimientos. Se va evaluando y si el paciente tiene un problema
de cirrosis o IR, y el volumen será un problema tambien estaría contraindicado. Debe
posponerse.

Contraindicaciones de la nutrición periférica:

malnutrición grave, estrés metabólico, etc. En estos se debe buscar de frente via central porque
requiere grandes necesidades de nutrientes y electrolitos, el potasio es irritante por via
periférica.

Pacientes que requieran restricción de líquidos y la nutrición estará bien cargada, será
hiperosmolar debe usarse vías centrales.

Nutrición parenteral mas de 1 semana

Insuficiencia renal.
Este es el calculo de calorías, se da entre 20-25 cal por kilo. Se da 1 cal por hora por kg.

Calcular con un peso de 70 en 24 horas cuanto debe recibir: 1680.

Calcular las proteínas, depende del grado de estrés orgánico: ejm paciente quemado o séptico
dar 1.7-2 g /kg peso/día. En un quemado de 70 años: 119 gr.

En un paciente covid: 1.5 x 70 kg:

Si el paciente deambula hay que aumentar al valor 1.3. Si tiene cirugía traumatismo o sepsis, al
valor se multiplica x 1.6 para saber que cantidad de calorías: 1680x1.6=2688

Actualmente existe ya preparados para nutrición parenteral, masomenos esta es una

composición típica de estas formulas, deben contener casi todo porque se debe aportar casi
todo por via parenmteral. Contiene masomenos en 1L:
 - Dextrosa al 10 o 25%
- Se debe administrar 1 a 2 L por día
- Aminoácidos 3 – 8%
- Lípidos: 2.5 – 5%
- Electrolitos en milimoles (en la imagen)
- Y también se ponen elementos traza, otros minerales que son importantes
- También debe contener vitaminas.

Cuanto se sugiere que tenga el aporte de un paciente: 1-1.2 Kcal/kg/hora o 20-25 cal/kg/día.

Si paciente pesa 70 kg: 70 x 25: 1750

Dextrosa debe ser al 60-70%

Lípidos: 30-40%

Aminoácidos esenciales y no esenciales: gr/kg/día

- En pacientes hepáticos o renales dar: 1.2 – 1.5 gr/kg/día

- Falla hepática dar baja cantidad de proteínas porque estas aumentan encefalopatía
hepática.
- En problema renal que no esta aun en diálisis bajar a: 0.6 – 1
- Y en pacientes que estan en hemodiálisis: 1.2-1.5
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DEFICIENCIA DE NUTRIENTES:

Son consecuencias de no tener aporte adecuado de nutrientes:

- Paciente comienza perder peso o masa muscular: le falta calorías, proteínas o ambas
- Edema periferico: le falta tiamina y proteínas
- Glositis: vit b12 folato hierro riboflavina y tiamina
- Estomatitis o queliosis que son fisuras en el labio: niacina riboflavina, b12 folato
- Perdida de sensibilidad vibratoria y posición: b12
- Dermatitis: niacina

Todas estas vitaminas y micronutrientes deben estar los suplementos nutricionales, entonces
no es solo licuar y ar al paciente

- Si hace sangrados o equimosis: falta de vit c o vit K

- Dolor oseo: falta de vit D
- Hiperqueratosis, dermatitis, palidez de piel, etc
Tambien hay COMPLICACIONES DE LA SOBRENUTRICION PARENTERAL

- Alteraciones en la inmunidad
- Alteraciones en la cantidad de fosforo, magnesio, potasio
- Exceso de dar calorías o dextrosa puede causar hiperinsulinemia
- El exceso de líquidos y fluidos causa Insuf cardiaca
- Disfunción neuromuscular
- Exceso de aminoácidos puede dar azoemia, exceso de creatinina
- Retención de fluidos
- Hipercapnia por exceso de cantidad de calorías
- Alteraciones hepáticas
- Hiperinsulinemia e hiperglicemia.

Lo mas importante de la clase es la indicación: en el examen vendrá cuando doy soporte

nutricional, cuando indico que va a ser parenteral o enteral, cuando debe hacerse ostomía o
cuando permanece con sonda. Cuando debe indicar que la sonda debe estar en estomago o
en yeyuno. Esas son indicaciones que el medio debe hacer en cualquier lugar porque si no se
da soporte adecuado al paciente tiene mas riesgo de complicaciones.