ANEXO 7

FICHA DE REGISTRO DEL CANDIDATO

CONSIDERACIONES PARA EL LLENADO:

La persona deberá completar la ficha teniendo en cuenta lo siguiente:
• Llenar la información con letra imprenta, clara y legible
• Marcar con una X donde corresponda

I. DATOS GENERALES

I.1 Datos Personales

PALMA CARVALLO WILLIAM Fecha de 24 / 12 / 1965

Nombre(s) y apellidos Edad 58
ANTONIO Nacimiento día/ mes/ año

Distrito:
Tipo de Documento DNI ( ) N°
CHICLAYO
de Identidad (marcar Carné de Extranjería (X) Sexo según
Lugar de Provincia: M (X)
con aspa y escribir el 002719576 RENIEC (marcar
nacimiento CHICLAYO F()
número del Pasaporte ( ) con aspa)
Departamento:
documento) Otro ( )
LAMBAYEQUE

Estado civil
Nacionalidad PERUANO Soltero(a) ( X ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )
(marcar con aspa)

Declarativos

Calle, Av., Mz., Lote: CALLE NACIONALISMO - LAS BRISAS

Distrito: CHICLAYO
Domicilio Actual
Provincia: CHICLAYO
Departamento: LAMBAYEQUE

Teléfono casa 958574495 Teléfono celular 958574495 Email willianpalma@gmail.com

Se encuentra Tipo de Por deficiencia ( )

Persona con
registrado en el Sí ( ) discapacidad Especificar:
Discapacidad (marcar Sí ( ) No (X)
CONADIS No (X) (marcar con un aspa Por limitación ( )
con aspa)
(marcar con aspa) y especificar) Especificar:

Datos de contacto
Nombres y apellidos: YULIKA PALMA
adicional o en caso
Celular: 923689842
de emergencia
Teléfono fijo: ------------------
(consignar datos de
Correo electrónico: ------------------------------
un familiar o amistad)

Idioma o lengua Durante sus

materna con el que primeros años de
CASTELLANO
aprendió a hablar en Habla alguna lengua vida en su entorno
Sí ( ) Sí ( )
su niñez originaria (marcar con familiar se hablaba
(Especificar) (Especificar)
aspa, de marcar SI, alguna lengua
No ( X ) No ( X )
Idioma o lengua en el especificar cuál) originaria (marcar
CASTELLANO con aspa, de marcar
que se comunica
SI, especificar cuál)
Opcionales, en caso decida voluntariamente contestar los campos a continuación:

Autoidentificación
étnica (marcar con un
Quechua ……………………………………….….… ( )
aspa, si por su
Aimara …………………………………………..…… ( )
origen, cultura o
Pueblo originario de la Amazonía …..……............ ( )
antepasados,
Afrodescendiente/afroperuano(a)…....….............. ( )
considera que
Mestizo(a) …………………………..…………...….. ( )
pertenece a uno de
Otro (especificar)……………………………….
los siguientes
Ninguno ……………………………………….......…. ( )
pueblos originarios o
grupos, o a inguno)

Población desplazada de su lugar de origen ………………..……………… ( )

Marcar con un aspa Víctimas de violencia de género ……………………………..………………. ( )
si, considera que Víctimas de violencia familiar ………………………………………………… ( )
pertenece a alguno Víctimas de violencia política …………………………………………………. ( )
de los siguientes Víctimas de esterilización forzada ……………………………………………. ( )
grupos de personas o Población originaria de los Andes o Amazonía………………..………….... ( )
a ninguno (si Población afroperuana ….………………………..………………………….. ( )
considera que Población penitenciaria ………………..………………………………………. ( )
pertenece a más de Población LGTBI+ ……………………………………………………………… ( )
uno, marcar el Persona con discapacidad ……………………………………………………...( )
principal). Otros grupos de población en situación de vulnerabilidad……………......... ( )
Ninguno…………………………………………………………………………… ( )

Heterosexual …………………………………….. ( )
Lesbiana …………………………………………..( )
Autoidentificación por Gay ………………………………………………. ( )
orientación sexual Bisexual/Pansexual……………………………….( )
(marcar con aspa) Asexual ……………………………………..……..( )
Intersexual …………………………………..…….( )
Otro (especificar) ………………………………....

Hombre …………………………………….….….. ( X )
Autoidentificación por Mujer ……………..…………………………….…. ( )
identidad de género Hombre trans/ trans masculino ….……….......... ( )
(marcar con aspa) Mujer trans / trans femenino ……………........... ( )
Otro (no binario, queer) ………………………..... ( )

I.2 Datos Laborales

Actualmente se Centro de Labores INDEPENDIENTE

encuentra
RUC del Centro de Labores -----------
trabajando
(marcar Cargo o puesto que desempeña OFICIAL
conaspa) Actividad económica en la que se desempeña CONSTRUCCIÓN CIVIL

Diaria ( ) Monto Percibido:

Sí ( X )
Semanal ( ) Monto Percibido:
Remuneración actual
Quincenal ( ) Monto Percibido:

Mensual ( ) Monto Percibido:

0 / 3
Tiempo de labores en la empresa Horas a la semana que trabaja 48 horas
año /mes(es)

No ( ) 0 / 0
Tiempo de desempleado
año /mes(es)

Última remuneración percibida Diaria ( ) Monto Percibido:

Semanal ( ) Monto Percibido:

 Quincenal ( ) Monto Percibido:

Mensual ( ) Monto Percibido:

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Trabajadores de

SI ( )
Construcción Civil (marcar con aspa)
NO ( X )
(Solo para aquellos vinculados al sector construcción)

II. ESTÁNDAR DE COMPETENCIA LABORAL QUE LE INTERESA CERTIFICAR (*)

Centro de Certificación de Competencias Laborales SENCICO

ECL2-Moldear con madera estructuras de hormigón en suelo considerando las

Estándar de Competencia Laboral (**)
indicaciones del jefe inmediato y la normatividad vigente.

Particularidad (de corresponder) NO APLICA

Asociado al Perfil Ocupacional (de corresponder) ENCOFRADO CON MADERA EN EDIFICACIONES

III. EXPERIENCIA LABORAL

20 / 0
Experiencia laboral total
año(s) / mes(es)

Experiencia específica en el Estándar de Competencia Descripción del Estándar de Competencia Laboral:

Laboral, que desea certificar ECL2-Moldear con madera estructuras de 1 / 0
(Si se evaluará en más de un Estándar de Competencia Laboral, agregar
hormigón en suelo considerando las indicaciones año(s) / mes(es)
una fila debajo para detallar la descripción del otro estándar y el tiempo:
años/meses) del jefe inmediato y la normatividad vigente.

Consignar experiencia laboral, iniciando por el trabajo actual o último realizado. La experiencia laboral debe estar vinculada al estándar o
estándares de competencia laboral, que desea certificar:

Centro de Labores INDEPENDIENTE

JUNIO / 2022 JUNIO / 2023

Inicio de la actividad laboral Término de la actividad laboral
mes / año mes / año

Cargo o puesto OFICIAL

- Armar y montar encofrado de cimientos y sobrecimientos.

Funciones o tareas que realiza(ó)
- Armar y montar encofrado de columnas.

Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral (marcar con aspa) Sí ( X ) No ( )

IV. ESTUDIOS

INCOMPLETO
NIVEL EDUCATIVO COMPLETO
(Señale último ciclo INSTITUCIÓN CARRERA
ALCANZADO (Marque con aspa)
o año aprobado)

Superior Universitaria

Superior Técnico(***)

Técnico(****)

Secundaria X IE. LICEO CARLOS A.

Primaria

Sin estudios

V. REFERENCIAS LABORALES (OPCIONAL)

Nombres y Apellidos ----------------------------

Cargo o puesto ----------------------------

Empresa/Entidad ----------------------------
Teléfono fijo/celular ---------------

Correo electrónico ----------------------------

VI. DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS LABORALES (*****)

Acepto participar en la evaluación de competencias laborales, de acuerdo a la orientación recibida por parte del Centro de
Certificación de Competencias Laborales.

SI ( X )

NO ( )

VII. AUTORIZACIÓN DE DATOS PERSONALES EN LA PÁGINA WEB DEL MTPE (******)

Autorizo que mis datos personales sean publicados en la página web del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo,
conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales N° 29733.

SI ( X )

NO ( )

(***) Carreras de 03 años en entidades de formación que otorguen título profesional técnico
(****) Carreras menores a 03 años en entidades educativas.
(*****) Marcar con una (X) en uno de los recuadros de SI o NO, según corresponda.
(******) Marcar con una (X) en uno de los recuadros de SI o NO, según corresponda.

Así también, declaro que los datos indicados en el presente formato y la documentación adjunta correspondiente son
verdaderos, sujetos al principio de veracidad y fiscalización posterior, establecida en la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General y las sanciones previstas en los artículos pertinentes del código penal.

15, de_______________
______ junio del ______
2023

____________________________
Firma del candidato/a(*******)
Nombre(s) y Apellidos: PALMA CARVALLO WILLIAM ANTONIO
DNI/Pasaporte/CE u otro: 002719576