Cuestionario Higiene Oral y Alimentación Saludable 2023 IOS - Formularios de Google

12/1/23, 10:13 Cuestionario de Salud Oral y Alimentación
Cuestionario de Salud Oral y

Alimentación
*Obligatorio
(2 preguntas)
Identificación de la vivienda
1. 1. ¿Cuántos personas viven en su vivienda? (inclúyase en la respuesta)
2. 2. ¿Cuál es la dirección de su vivienda?
Descripción Se realiza a cada uno de los miembros de la familia, solo con

de la fines de trabajo académico. (7 Preguntas)
Persona
3. ¿Cuál es su numero de Documento de Identidad (DNI o similar)? *
4. 1. ¿Cuántos años cumplidos tiene?
5. 2. ¿Cuál es su sexo?
Marca solo un óvalo.
Mujer
Hombre
https://docs.google.com/forms/d/14XVDOmoHN7JM5-ZGMwxqLO4P8bSlFFMRbLzSlgb8gSc/edit 1/18
6. 3. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? (p. Ej.: Diabetes, Hipertensión, etc.) si es

afirmativa marque "Otros" e indique
No
Otro:
7. 4. ¿Tiene alguna discapacidad física y/o mental?, si es afirmativa marque "Otros"

e indique cuál:
No
Otro:
8. 5. ¿Cuál es su estado civil o conyugal?
Soltero(a)
Casado(a) / Conviviente
Viudo(a)
Divorciado(a) / Separado(a)
9. 6. ¿Cuál es el Grado de Instrucción que ha culminado? indique el mas alto. (solo

para mayores de 18 años)
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior no universitaria
Superior Universitaria
Posgrado (Especialidad, Maestría, Doctorado)
Conocimientos respecto a la Higiene Oral (6 Preguntas)

Higiene Oral
10. Indique su acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones:
Marca solo un óvalo por fila.
Totalmente
En De Totalmente
en
desacuerdo acuerdo de acuerdo
desacuerdo
1. Una
higiene
inadecuada
produce
que me
sangren las
encías.
2. Si me
sangran las
encías,
debería
dejar de
cepillarse
los dientes.
11. 3. ¿Por qué cree que debemos cepillarnos los dientes?
Selecciona todos los que correspondan.
Para evitar caries dental y enfermedad de las encías.

Para evitar mal aliento.
Para tener los dientes blancos.
Por obligación (Dentista, padres,profesores,familia,esposo).
Por hábito (costumbre)
12. 4. ¿Cómo reconoce que hay que cambiar el cepillo dental?
Por el deterioro de las cerdas.

Por el tiempo de uso.
Lo decide mi Mamá/Papá
No lo reconozco.
13. 5. Si tiene más de 12 años de edad, responda: ¿Cuánta cantidad (ppm) de Flúor
debe tener la pasta dental según edad?
Pasta
Mayor
Menor sin No sé
o igual
a 600 Fluor (ni
a 1000
ppm F (0 ppm idea)
ppm F
F)
Niños
Adultos
14. 6. ¿Con qué frecuencia utiliza los siguientes implementos para su higiene oral?
A
Siempre Nunca
veces
Cepillo
Dental
Pasta Dental
Enjuague
Bucal /
Colutorios
Hilo Dental
Cepillo
Interproximal
Limpiador de
Lengua
Limpiador de
Prótesis
(9 Preguntas)
Práctica de Higiene Oral
15. 7. ¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes/prótesis dental?
1 vez al día
2 veces al día
3 ó más veces al día
Algunas veces a la semana
No se cepilla los dientes
16. 8. ¿Cuánto tiempo aproximadamente se cepilla los dientes/prótesis dental?
Menos de 1 minuto
1 - 2 minutos
Más de 2 minutos
No sé el tiempo aproximado
17. 9. ¿Se cepilla los dientes antes de dormir?
Nunca
A veces
Siempre
18. 10. ¿Con qué frecuencia cambia/renueva su cepillo dental?
Entre 1-3 meses
Entre 4-6 meses
Más de 6 meses
19. 11. ¿Cuánta cantidad de pasta dental utiliza?
Toda la longitud de las cerdas del cepillo dental.
La mitad de la longitud de las cerdas del cepillo dental.
Tamaño de una arveja.
Tamaño de un grano de arroz.
No utilizo ninguna pasta dental con el cepillo dental.
20. 12. ¿En qué momento utiliza el hilo dental?
No utilizo
Antes del cepillado dental
Después del cepillado dental
21. 13. ¿Cuándo fue la última vez que acudió al dentista?
Menos de 6 meses.
Entre 6 a 12 meses.
Más de 12 meses.
Nunca he visitado al dentista.
22. 14. Si visitó al dentista, recuerda: ¿Por qué razón/motivo visitó al dentista la
última vez?
Para una revisión rutinaria (chequeo/control).
Para un tratamiento restaurador (curación, ortodoncia, prótesis, etc.)
Para un tratamiento preventivo (limpieza dental, flúor, sellantes)
Por dolor o emergencia.
23. 15. ¿Cuándo fue la última vez que se realizó una limpieza dental (profilaxis) en el
consultorio dental?
Menos de 6 meses.
Entre 6 a 12 meses.
Mas de 12 meses.
Nunca me he realizado
Conocimientos sobre Alimentación Saludable (10

Alimentación
Preguntas)
Saludable
24. 16. ¿Sabe qué es la nutrición?
Es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del

organismo.
Es el conjunto de procesos/hábitos relacionados con la alimentación de los

seres humanos.
Es el proceso en el cual el organismo incorpora, transforma y utiliza los

nutrientes contenidos en los alimentos. con el objetivo de beneficiar al organismo y
su metabolismo
Es el proceso en el cual el organismo asimila alimentos y líquidos para el

funcionamiento del cuerpo.
No lo sé.
25. 17. ¿Sabe qué es una alimentación saludable?
Es todo tipo de alimento sin importar que sea procesado o natural.
Es aquella alimentación variada con alimentos preferentemente en estado

natural o con procesamiento mínimo.
Es el consumo de diferentes tipos de alimentos, eliminando las grasas de la

dieta diaria.
Es ingerir alimentos que te brinden los nutrientes que necesitas para

mantenerte sano y tener energía.
No lo sé.
26. 18. La proporción de alimentos en un plato balanceado debe contener:
½ cereales, ¼ verduras y ¼ alimentos de origen animal.
1/3 cereales, 1/3 verduras y 1/3 alimentos de origen animal.
¼ cereales, ½ verduras y ¼ alimentos de origen animal.
¼ cereales, ¼ verduras y ½ alimentos de origen animal.
No lo sé.
27. 19. ¿Sabe qué cantidad de agua debe ser consumida por una persona en un día?
6 a 8 vasos (2 lt. aprox)
4 vasos (1 lt.)
2 vasos (500 ml.)
1 vaso (250 ml.)
28. 20. ¿Sabe en qué productos alimenticios está presente el flúor?
Sal de mesa/cocina, chocolate y vino.
Agua, pimienta y vinagre.
Sal de mesa/cocina, tomate y canela.
Sal de mesa/cocina, pescado y té filtrante.
No lo sé
29. 21. ¿Sabe cuál de las siguientes loncheras es saludable?
Pan, huevo, tomate y gaseosa.
Pan con jamonada y jugo procesado.
Papa con queso, manzana y agua.
Pan con mantequilla o queso y jugo procesado.
No lo sé.
30. 22. ¿Sabe en qué momento deben consumirse las frutas y verduras?
Frutas Verduras
Desayuno
Almuerzo
Cena
Entre
comidas
31. 23. ¿ Sabe qué alimentos nos ayudan a crecer y reparar los tejidos del cuerpo
(músculos, nervios, piel, uñas, etc.)?
Alimentos de origen animal como huevos, sangrecita y carnes.
Los alimentos de origen vegetal como frutas y verduras.
Carbohidratos (papa, yuca, fideos)
Alimentos ricos en azúcares como chocolates o caramelos.
No lo sé
32. 24. ¿Sabe qué alimentos son fuente de carbohidratos y brindan energía?
Huevos, lentejas y trigo.
Menestras (arvejas, habas, garbanzos, etc.).
Yuca, bisteck y sangrecita.
Habas, harina y pollo.
No lo sé
33. 25. ¿Sabe a cuánto equivale una porción adecuada de carbohidratos?
15 gramos
30 gramos
50 gramos
No lo sé
(10 Preguntas)
Actitudes de Alimentación Saludable
34. Indique su acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones:
Totalmente
En De Totalmente
en
desacuerdo acuerdo de acuerdo
desacuerdo
26. El consumir
de 6 a 8 vasos de
agua al día es
saludable
27. El consumo
de pescado
mantiene una
alimentación
balanceada .
28. La inclusión
de frutas, 3 veces
al día, en la
alimentación es
recomendable.
29. El disminuir
el consumo de
azúcar en la
alimentación
evita
enfermedades
crónicas
(diabetes, caries
dental, obesidad,
entre otras)
30. Consumir
menestras
acompañado de
un cereal(arroz o
quinua),
porciones de
alimento de
origen animal
(hígado,
pescado, entre
otros) y con
ensalada de
verduras es
saludable.
31. El consumo
de carnes no
procesadas en
una cantidad
moderada (max.
70 gr diarios) y
de preferencia
magras es
recomendable
para nuestra
salud
32. El consumo
de arroz, pan y
fideos debe ser
moderado para
evitar el riesgo
de enfermedades
cardiovasculares.
33. Consumir
medio plato de
vegetales al día
en el almuerzo y
cena todos los
días es
considerado
saludable.
34. El consumo
de sal yodada y
fluorada es
recomendable en
la alimentación.
35. El consumo
moderado de
productos ultra-
procesados (p.
ej. gaseosas,
golosinas, etc)
ayuda a
disminuir el
riesgo de
enfermedades
cardiovasculares.
(6 Preguntas)
Prácticas de Alimentación Saludable
35. 36. ¿Cuántas comidas principales y meriendas consumes en un día?
1 - 2 comidas
3 comidas
4 comidas
De 5 a más comidas
36. 37. ¿Cuántos litros (vasos) de agua toma usted al día?
Menos de 1L (1 ó 2 vasos)
Hasta 1L (4 vasos)
Hasta 2L (6 a 8 vasos)
Más de 2L (más de 8 vasos)
37. 38. ¿Usted adiciona azúcar en sus bebidas o jugos naturales?
Sí
No
38. 39. ¿Actualmente, está consumiendo algún suplemento vitamínico?
Sí, por prescripción médica.
Si, por automedicación.
No consumo.
39. 40. *Esta pregunta solo será respondida por la madre/padre*. En caso de tener
un niño menor de 3 años: ¿Usa biberón?
Sí, solo agua.

Si, con bebidas azucaradas.
Si, con leche endulzada.
Si, con leche sola.
No usa.
40. 41. ¿Con qué frecuencia consume los siguientes alimentos ?
3 veces
2 veces 1 vez 1 vez
a la 1 vez
Nunca Diariamente a la por cada 2
semana al mes
semana semana semanas
o más
Frutas
Verduras
Arroz, fideos
Papa, camote,
yuca
Derivados
lacteos
(leche,yougurt)
Huevos
Gaseosas
Golosinas,
postres, tortas,
galletas
Carne de Res
Carne de
Cerdo
Carne de pollo
Pescado
Autopercepción de su salud bucal
41. 42. ¿Cómo describiría su salud bucal? Diría usted que es:
Excelente
Muy Buena
Buena
Regular
Mala
42. ¿Cuántas vacunas contra el COVID 19 me he colocado?
Ninguna
1 dosis
2 dosis
3 dosis
4 dosis
43. Alguna persona (que viva en mi misma casa) ha tenido COVID 19?
Si
No
44. Seguiré usando la mascarilla en lugares donde no sea obligatorio su uso?
Si
No
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12/1/23, 10:13 Cuestionario de Salud Oral y Alimentación

Cuestionario de Salud Oral y

1. 1. ¿Cuántos personas viven en su vivienda? (inclúyase en la respuesta)

2. 2. ¿Cuál es la dirección de su vivienda?

Descripción Se realiza a cada uno de los miembros de la familia, solo con

3. ¿Cuál es su numero de Documento de Identidad (DNI o similar)? *

4. 1. ¿Cuántos años cumplidos tiene?

Marca solo un óvalo.

6. 3. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? (p. Ej.: Diabetes, Hipertensión, etc.) si es

Marca solo un óvalo.

7. 4. ¿Tiene alguna discapacidad física y/o mental?, si es afirmativa marque "Otros"

Marca solo un óvalo.

8. 5. ¿Cuál es su estado civil o conyugal?

Marca solo un óvalo.

9. 6. ¿Cuál es el Grado de Instrucción que ha culminado? indique el mas alto. (solo

Marca solo un óvalo.

Posgrado (Especialidad, Maestría, Doctorado)

Conocimientos respecto a la Higiene Oral (6 Preguntas)

10. Indique su acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones:

Marca solo un óvalo por fila.

11. 3. ¿Por qué cree que debemos cepillarnos los dientes?

Selecciona todos los que correspondan.

Para evitar caries dental y enfermedad de las encías.

12. 4. ¿Cómo reconoce que hay que cambiar el cepillo dental?

Selecciona todos los que correspondan.

Por el deterioro de las cerdas.

Marca solo un óvalo por fila.

Marca solo un óvalo por fila.

15. 7. ¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes/prótesis dental?

Marca solo un óvalo.

3 ó más veces al día

Algunas veces a la semana

No se cepilla los dientes

16. 8. ¿Cuánto tiempo aproximadamente se cepilla los dientes/prótesis dental?

Marca solo un óvalo.

17. 9. ¿Se cepilla los dientes antes de dormir?

Marca solo un óvalo.

18. 10. ¿Con qué frecuencia cambia/renueva su cepillo dental?

Marca solo un óvalo.

Entre 1-3 meses

Entre 4-6 meses

19. 11. ¿Cuánta cantidad de pasta dental utiliza?

Marca solo un óvalo.

Toda la longitud de las cerdas del cepillo dental.

La mitad de la longitud de las cerdas del cepillo dental.

Tamaño de una arveja.

Tamaño de un grano de arroz.

No utilizo ninguna pasta dental con el cepillo dental.

20. 12. ¿En qué momento utiliza el hilo dental?

Marca solo un óvalo.

Antes del cepillado dental

Después del cepillado dental

21. 13. ¿Cuándo fue la última vez que acudió al dentista?

Marca solo un óvalo.

Nunca he visitado al dentista.

Marca solo un óvalo.

Para una revisión rutinaria (chequeo/control).

Para un tratamiento restaurador (curación, ortodoncia, prótesis, etc.)

Para un tratamiento preventivo (limpieza dental, flúor, sellantes)

Por dolor o emergencia.

Marca solo un óvalo.

Conocimientos sobre Alimentación Saludable (10

24. 16. ¿Sabe qué es la nutrición?